Загрузил Илкин Алишанов

ИБ урология

Реклама
ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет им.
проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской
Федерации
Кафедра урологии, андрологии и сексологии ИПО
История болезни
ФИО : х
Возраст: 15.07.1946 г
Основной диагноз: ДГПЖ 2ст.
Сопутст. диагноз: ИБС. Гипертоническая болезнь III ст, риск 4, СН IIА ст. (III
ФК NYHA), Неустойчивая желудочковая тахикардия. Атеросклероз БЦА.
г. Красноярск, 2020 г.
Паспортная часть.
1.Дата и время поступления: 04.03.2020 г. 11:30
2.Ф. И. О. больного: э
3.Пол: мужской
4.Возраст: 15.07.1946 г. э
5.Место работы: Пенсионер
6.Домашний адрес: Красноярский край, э
7.Кем направлен: Поликлиникой по месту жительства.
8.Диагноз при поступлении: ДГПЖ 2ст.
9.Клинический диагноз основной: ДГПЖ 2ст.
10.Сопутствующие заболевания: ИБС. Гипертоническая болезнь III ст, риск
4, СН IIА ст. (III ФК NYHA), Неустойчивая желудочковая тахикардия.
Атеросклероз БЦА.
11.Название операции, дата её проведения: 05.03.2020г, "Трансуретральная
резекция простаты. ".
12.Исход болезни: Выздоровление .
ЖАЛОБЫ:
На затрудненное и болезненное мочеиспускание, ослабление струи мочи,
чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, ноктурию до 2-3 раз.
ANAMNESIS MORBI
Со слов больного, болен более 3 лет. Принимал альфа-АБ с умеренным
положительным эффектом. В связи с ухудшением состояния и нарастанием
клиники, обратился к урологу КП ККБ. Был обследован: ТРУЗИ простаты:
объем железы 66мл, узел 50-г, остаточной мочи 85мл. УЗИ почек: правая почка
103х53 мм, паренхима 15мм, левая почка 114х49, паренхима 15 мм, киста
правой почки 30мм. ПСА 7,22, биопсия простаты в ККОД - данных за
опухолевый процесс нет.
04.03.2020г госпитализован в отделение урологии ККБ. Запланировано
оперативное лечение в объеме Трансуретральной резекции простаты.
ANAMNESIS VITAE
Родился в Красноярском крае, г. Уяр, первым ребенком в семье из 3 детей. Рос
и развивался соответственно возрасту и полу. Получил высшее образование.
Семейное положение - женат. Материальное положение: удовлетворительные.
Живет в многоэтажном доме с удобствами. Питание полноценное, регулярное.
Перенесенные заболевания: простудные, детские инфекционные, ОНМК в
2013г в связи с атеросклерозом БЦА. ИБС, Гипертоническая болезнь III ст,
риск 4, СН IIА ст. (III ФК NYHA), Неустойчивая желудочковая тахикардия от
2016г.
Отрицает: туберкулез, кож-вен заболевания, онкологические заболевания,
сахарный диабет, язвенную болезнь желудка. Операции: нет. Гемотрансфузии:
не было. Наследственность: не отягощена. Аллергический анамнез: аллергия
на кавинтон.
Вредные привычки: прием алкоголя по праздничным дням, курит по 0.5 пачки в
день. Анамнез ВТЭ: В больничном листе не нуждается.
STATUS PRAESENS
Общий осмотр.
Состояние: ближе к удовлетворительному. Сознание: ясное. Положение:
активное.
Телосложение: нормостеническое. Вес 72 кг, рост 170 см, ИМТ 24,9.
Кожные покровы: бледно-розовой окраски, умеренно влажные. Конъюнктива
век розового цвета, склеры белого цвета. Пигментации, кровоподтеков,
красноты, расчесов, шелушения, сосудистых "звёздочек", телеангиоэктазий нет.
Оволосение по мужскому типу. Тургор кожи не снижен. Ногтевые пластинки
округлой формы, бледно-розового цвета.
Костно-мышечная система развита умеренно, без видимой деформации, тонус
нормальный, болезненности при движении и ощупывание нет. Движения в
полном объеме.
Подкожная клетчатка развита умеренно.
Щитовидная железа не видна, при пальпации безболезненна.
Периферические лимфатические узлы не визуализируются, при пальпации не
определяются.
Органы дыхания.
Осмотр: дыхание через нос не затруднено, охриплости, афонии нет.
Выделений из носа не наблюдается, обоняние сохранено. Болей у корня и
спинки носа, на местах проекции лобных и гайморовых пазух не отмечается.
Дыхание ритмичное, ЧД 16 в минуту.
Грудная клетка правильной формы. Левая и правая половины грудной клети
симметричны, выбуханий и западений нет, ключицы и лопатки расположены на
одном уровне. Обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте
дыхания.
Пальпация: болезненности при пальпации не отмечается. Эластичность грудной
клетки удовлетворительная. Эпигастральный угол 90°.
Голосовое дрожание проводится симметрично над всеми легочными полями.
Шум трения плевры не определяется.
При перкуссии легких:
- данные сравнительной перкуссии: ясный легочный перкуторный звук,
одинаковый над симметричными участками лёгких
- данные топографической перкуссии:
а) высота стояния верхушек легких спереди: слева на 4 см выше ключицы,
справа на 4 см выше ключицы; сзади: справа на уровне остистого отростка VII
шейного позвонка, слева на уровне остистого отростка VII шейного позвонка;
б) ширина полей Кренига - 6 см;
в) определение нижних границ легких (в вертикальном положении больного):
Нижние границы легких
Линии
Парастернальная
Среднеключичная
Переднеподмышечная
Среднеподмышечная
Заднеподмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
Правое легкое
Левое легкое
V межреберье
VІ ребро
VІІ ребро
VІІ ребро
VІІI ребро
VІІI ребро
ІХ ребро
ІХ ребро
Х ребро
Х ребро
остистый отросток ХІ остистый отросток ХІ
грудного позвонка
грудного позвонка
Подвижность нижнего легочного края:
Топографическая
Справа
Слева
линия
вдох выдох сумма вдох
выдох сумма
Среднеключичная
2 см
2 см
4 см
Средняя подмышечная 3 см
3 см
6 см
3 см
3 см
6 см
Лопаточная
2 см
2 см
4 см
2 см
2 см
4 см
Пространство Траубе сохранено.
Аускультация: При аускультации над лёгкими определяется везикулярное
дыхание, проводится над всеми легочными полями; побочные дыхательные
шумы (хрипы, крепитация, шум трения плевры) не выслушиваются.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: Деформации грудной клетки не выявлено. Выпячивание сердечной
области не выявлено.
Верхушечный толчок не визуализируется.
Сердечного толчка и видимой пульсации сосудов нет.
При осмотре вен нижних конечностей их патологических изменений не
выявлено.
Пальпация сердечной области: Верхушечный толчок пальпируется в пятом
межреберье по левой среднеключичной линии, ограниченный, высокий,
умеренной силы и резистентности. Сердечный толчок пальпаторно не
определяется. Патологической пульсации и дрожания в области сердца не
определяется.
Топографическая перкуссия границ сердца:
Граница Относительной тупости
Абсолютной тупости
Правая В IV межреберье на 1 см кнаружи от В IV межреберье по левому
правого края грудины
краю грудины
Левая
В
V
межреберье
по На 1 см кнутри от левой
среднеключичной линии
границы ОСТ
Верхняя III ребро
IV ребро
Поперечный размер относительной сердечной тупости равен:
4см (справа)+10 см (слева)= 14 см
Конфигурация сердца: аортальная.
Ширина сосудистого пучка 5 см.
Аускультация сердца:
Тоны ритмичные, приглушены, тембр не изменен во всех точках
выслушивания, на верхушке сердца I тон громче II тона, на основании сердца II
тон громче I тона. Шумы не определяются. Шума трения перикарда нет. Ритм
сердца правильный. ЧСС – 85 уд/мин.
Исследование артерий: пульсация сонных, подключичных, плечевых,
бедренных, подколенных и задних большеберцовых артерий сохранена.
При пальпации стенки мягкие и эластичные.
Пульс: пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, равномерный,
частота 85 ударов в минуту, умеренного напряжения, полный. Капиллярный
пульс отрицательный.
Аускультация артерий: двойной тон Траубе, двойной шум ВиноградоваДюрозье при аускультации сонных и бедренных артерий не выслушивается.
Шумы не выслушиваются.
АД на левой верхней конечности – 130/80 мм.рт.ст., на правой верхней
конечности – 130/80 мм.рт.ст.
При осмотре вен нижних конечностей расширение вен нижней конечности не
обнаружено. При пальпации по ходу подкожных вен уплотнений нет.
Пальпация их безболезненная.
Органы пищеварения.
Полость рта: язык розового цвета, влажный, обложен белым налётом. Дёсны,
мягкое и твёрдое небо обычной окраски, геморрагий и изъязвлений нет. Запах
изо рта отсутствует.
При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренних поверхностей губ,
щёк, мягкого и твёрдого нёба розовой окраски; высыпания, изъязвления
отсутствуют. Зев не гиперемирован. Нёбные дужки хорошо контурируются.
Миндалины не увеличены.
Живот: правильной формы, симметричный; вздутий нет; видимая
перистальтика отсутствует. Коллатерали на передней поверхности живота и его
боковых поверхностях не выражены. Патологической перистальтики, рубцов и
других изменений кожных покровов не отмечается. Мышцы брюшной стенки
активно участвуют в акте дыхания. Подкожно-жировой слой развит умеренно.
Окружность живота на уровне пупка: 76 см.
Пальпация живота.
Поверхностная пальпация живота:
При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. При
исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо,
апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не
отмечается. Симптомы раздражения брюшины отрицательны.
Скользящая глубокая пальпация ободочной кишки по В.П. Образцову – Н.Д.
Стражеско: в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в
виде плотного безболезненного цилиндра толщиной 2 см, мягкая, подвижная,
эластичная, не урчит.
В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде плотного
безболезненного цилиндра толщиной 2 см, мягкая, подвижная, не урчит.
Восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде
плотных цилиндров шириной по 2-3 см по наружным краям прямой мышцы
живота справа и слева; поперечно-ободочная – цилиндр шириной 2-3 см
умеренной плотности.
Большая кривизна желудка пальпируется
в виде ровного, гладкого,
безболезненного валика на 2 см выше пупка. Привратник не пальпируется.
Шум плеска справа от средней линии живота не определяется.
Перкуссия: при перкуссии передней брюшной стенки определяется
тимпанический звук, симптомов асцита не выявлено, притупления
перкуторного звука в отлогих местах нет.
Аускультация: выслушиваются характерные перистальтические кишечные
шумы. Патологических кишечных шумов нет.
Гепатобилиарная система.
Размеры печени по Курлову: Правая среднеключичная линия-10 см, передняя
срединная линия-8 см, левая реберная дуга-7 см.
Пальпация печени:
Нижний край печени на уровне нижнего края реберной дуги мягкий,
закругленный, безболезненный; поверхность печени гладкая.
Желчный пузырь пальпаторно не определяются. Симптомы Грекова-Ортнера,
Кера, Мерфи, Мюсси-Георгиевского отрицательные. Опухолевидных
образований в области поджелудочной железы нет.
Селезенка: пальпаторно не определяется. Верхняя граница селезенки по левой
среднеаксилярной линии - на IX ребре, нижняя - на XI ребре. Длина селезенки –
7 см, поперечный размер - 5 см.
Мочевыделительная система.
При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. При
скользящей пальпации по Образцову-Стражеско почки не пальпируются.
Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых
точек отсутствует. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.
При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не
выявлено. При перкуссии мочевого пузыря - тимпанический перкуторный звук.
Мочеиспускание затрудненное и болезненное, 5-6 раз в сутки. Дизурических
расстройства - странгурия, ноктурия.
Эндокринная система: щитовидная железа не визуализируется, при
пальпации не увеличена,
безболезненна.
Глазные
симптомы:
не
наблюдаются.
Нервно-психический статус: Общее состояние удовлетворительное,
сознание ясное, положение в постели активное, ориентируется в пространстве и
во времени. Речь не нарушена, дизартрии и заикания нет. Нарушений болевой,
температурной и тактильной чувствительности нет. Парезов, параличей и
фибриллярных подергиваний нет. Острота слуха в норме. Обоняние не
нарушено. Ригидности затылочных мышц нет. Симптомы Бабинского и
Россолимо отрицательные. Нарушений походки нет.
STATUS LOCALIS
При осмотре поясничной области патологических изменений не выявляется.
При скользящей пальпации по Образцову-Стражеско почки не пальпируются.
Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых
точек отсутствует. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон.
При пальпации области мочевого пузыря изменений и болезненности не
выявлено. При перкуссии мочевого пузыря - тимпанический перкуторный звук.
Диурез сохранен. Гематурию отрицает, НПО по мужскому типу, не изменены.
Per rectum: Перианальная область не изменена. Пальпаторно в подлежащих
тканях инфильтрации нет. Тонус сфиктера достаточный. Ампула прямой
кишки пустая, стенки её не нависают. При пальпации - патологических
образований в просвете не выявлено.
Предстательная железа умеренно увеличена, эластична, безболезненна.
Междолевая борозда сглажена.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании данных полученных при осмотре и клиническом обследовании
больного можно сформулировать предварительный диагноз: ДГПЖ 2ст.
Сопутст. диагноз: ИБС. Гипертоническая болезнь III ст, риск 4, СН IIА ст. (III
ФК NYHA), Неустойчивая желудочковая тахикардия. Атеросклероз БЦА.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ
ИССЛЕДОВАНИЯ
1. Общий анализ крови 26.02.2020
Эритроциты - 3,58 г/л
Гемоглобин - 110 г/л
Гематокрит - 33,2%
Лейкоциты - 10,84 г/л
Эозинофилы - 0,3%
Нейтрофилы - 76,9%
Лимфоциты - 14,9%
Моноциты - 8,2%
СОЭ - 21 мм/час
Заключение: Увеличение СОЭ, слабо выраженная анемия, лейкоцитоз,
нейтрофилез, снижен гематокрит.
2. Общий анализ мочи 26.02.2020
Цвет светло-желтый
Реакция кислая
Удельный вес - 1015
Прозрачная
Белок - отрицательно
Сахар - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские - единичные в поле зрения
Лейкоциты - 0-1 в поле зрения
Эритроциты - 0-1 в поле зрения
Заключение: Норма.
3. Биохимический анализ крови 26.02.2020
Общий белок - 70,9 г/л
Билирубин общий - 8,8 мкмоль/л
Билирубин прямой – 2,2 мкмоль/л
Глюкоза - 4,29 ммоль/л
Мочевина - 6,7 ммоль/л
Мочевая кислота- 360 мкмоль/л
Креатинин- 88 мкмоль/л
АЛТ - 16 Е/л
АСТ - 20,6 Е/л
холестерин – 5,14 ммоль/л
Триглицериды – 0,59 ммоль/л
Калий – 4,3 ммоль/л
Хлориды – 106 ммоль/л
Кальций - 2,37 ммоль/л
Натрий - 136 ммоль/л
Заключение: норма.
4. Коагулологическое исследование 26.02.2020
АЧТВ - 38 сек
Протромбин по Квику - 107%
Фибриноген - 3,55 г/л
Заключение: повышено АЧТВ.
5.УЗИ почек и мочевого пузыря 25.02.2020
Почки:
Правая почка визуализируется
Расположена обычно
Контур четкий, ровный;
Размеры 10,3х5,3 см
Паренхима
Толщина в средней трети - 1,5 см; дифференциация паренхима - почечный
синус, кортико - медуллярная четкая, эхогенность нормальная
Почечный синус с гиперэхогенными эхосигналами.
Левая почка визуализируется
Расположена обычно
Контур четкий, ровный;
Размеры 11,4х4,9 см
Паренхима
Толщина в средней трети - 1,5 см; дифференциация паренхима - почечный
синус, кортико - медуллярная четкая, эхогенность нормальная
Почечный синус с гиперэхогенными эхосигналами.
Собирательная система почек не расширена с обеих сторон
Конкременты - не выявлены
Дополнительные образования: выявлены - по передней поверхности верхнего
сегмента правой почки определяется киста размером 3,0 см.
Дыхательная подвижность сохранена
Паранефральное пространство без изменений
Мочевой пузырь
Наполнен недостаточно, стенки не утолщены, просвет свободен
Объем до/после мочеиспускания 135/85 см3
Заключение: Киста верхнего сегмента правой почки. Уродинамика не
нарушена с обеих сторон. Остаточная моча. ИВО.
6. УЗИ предстательной железы 25.02.2020
Предстательная железа
Размеры ширина 5,1см , толщина 4,4 см, длина 5,4 см.
Объем 66,65 см3 обычно
Форма выступает в просвет мочевого пузыря
Контуры ровные;
Структура диффузно - неоднородная
Кальцинаты определяются единичные
Узловые образования определяются в проекции переходных зон массой 50 гр
Хирургическая капсула и очаговые образования не визуализируются
Простатическая уретра не изменена
Шейка мочевого пузыря сглажена
Семенные пузырьки визуализируется
толщина: справа 1,0 см, слева 1,0 см.
Контуры ровные, структура однородная
Заключение: ДГПЖ в/пузырный рост - II ст. Хронический простатит.
Остаточная моча 85см3. ИВО.
7. Кровь на реакцию Вассермана 26.02.2020
Результат отрицательный.
Кровь на антитела к ВИЧ 26.02.2020
Результат отрицательный.
Кровь на гепатиты
Результат отрицательный.
8. ЭХОКГ 22.02.2020
Аорта:
Состояние: склероз. Ао: 3,9 см.
Кальциноз кольца: есть (1-2 степень)
Отделы: Восходящий 3,9 см, дуга 2,5см, нисходящий градиент 4 мм рт.ст,
брюшной кровоток: магистральный
Состояние створок: кальциноз 1 степень, открытие - 2,0 см.
Градиент давления: макс. 6 мм рт. ст., регургитация 0-1 степень.
Левое предсердие
Характеристика: не расширено, В-режим, 4,0х5,1 см.
Образования в полости: нет.
Правое предсердие
Характеристика: не расширено, В-режим, 3,8х4,9 см.
Образования в полости: нет.
Полость левого желудочка
Характеристика: не расширена.
Сократимость миокарда - удовлетворительная. Участок гиперкинезии - не
выявлен. Межжелудочковая перегородка утолщена, диастола 1,2 см. Задняя
стенка ЛЖ утолщена, диастола 1,1-1,2 см.
Митральный клапан
Кальциноз кольца: есть 1 степень.
Противофаза есть
Состояние створок: кальциноз 1 степень
Градиент давления: регургитация 1 степень.
Диастолическая функция ЛЖ - нарушена по 1 типу.
Трикуспидальный клапан
Противофаза есть
Состояние створок: регургитация 1-2 степень.
Полость правого желудочка
Характеристика: не расширена.
Размер М режим = 2,3 см
Межпредсердная перегородка: норма
Легочная артерия: Уровень кольца: не расширена, диаметр 2,2 см градиент
давления 4 мм рт.ст. Уровень ствола: не расширена, регургитация 1 ст.
Признаки легочной гипертензии СДЛА: 35 мм рт. ст.
Заключение: Склероз аорты с кальцинозом кольца и створок АоК 1 ст.
Минимальная аортальная недостаточность. Аорта умеренно расширена в
области корня и восходящего отдела. Кальциноз кольца и створок МК 1ст.
Митральная недостаточность 1ст. Расширение полости ЛП. Гипертрофия
стенок ЛЖ. Диаст. функция ЛЖ нарушена по 1 типу. Недостаточность ТК 1-2
ст. Минимал. легочная гипертензия СДЛА 35 мм рт. ст.
ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ:
На основании жалоб: На затрудненное и болезненное мочеиспускание,
ослабление струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря,
ноктурию до 2-3 раз.
данных анамнеза заболевания: Со слов больного, болен более 3 лет.
Принимал альфа-АБ с умеренным положительным эффектом. В связи с
ухудшением состояния и нарастанием клиники, обратился к урологу КП ККБ.
Был обследован: ТРУЗИ простаты: объем железы 66мл, узел 50-г, остаточной
мочи 85мл. УЗИ почек: правая почка 103х53 мм, паренхима 15мм, левая почка
114х49, паренхима 15 мм, киста правой почки 30мм. ПСА 7,22, биопсия
простаты в ККОД - данных за опухолевый процесс нет.
04.03.2020г госпитализован в отделение урологии ККБ. Запланировано
оперативное лечение в объеме Трансуретральной резекции простаты.
данных анамнеза жизни: Перенесенные заболевания: ОНМК в 2013г в связи с
атеросклерозом БЦА, ИБС, Гипертоническая болезнь III ст, риск 4, СН IIА ст.
(III ФК NYHA), Неустойчивая желудочковая тахикардия от 2016г.
данных объективного исследования: При осмотре поясничной области
патологических изменений не выявляется. При скользящей пальпации по
Образцову-Стражеско почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в
области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом XII
ребра отрицательный с обеих сторон. При пальпации области мочевого пузыря
изменений и болезненности не выявлено. При перкуссии мочевого пузыря тимпанический перкуторный звук. Диурез сохранен. Гематурию отрицает, НПО
по мужскому типу, не изменены. Предстательная железа умеренно увеличена,
эластична, безболезненна. Междолевая борозда сглажена.
данных инструментальных и лабораторных исследований: По УЗИ
предстательной железы(ДГПЖ в/пузырный рост - II ст. Хронический
простатит. Остаточная моча 85см3. ИВО), УЗИ почек и мочевого пузыря (Киста
верхнего сегмента правой почки. Уродинамика не нарушена с обеих сторон.
Остаточная моча. ИВО), общему анализу крови(увеличение СОЭ, слабо
выраженная анемия, лейкоцитоз, нейтрофилез, снижен гематокрит.),
ЭХОКГ(Склероз аорты с кальцинозом кольца и створок АоК 1 ст.
Минимальная аортальная недостаточность. Аорта умеренно расширена в
области корня и восходящего отдела. Кальциноз кольца и створок МК 1ст.
Митральная недостаточность 1ст. Расширение полости ЛП. Гипертрофия
стенок ЛЖ. Диаст. функция ЛЖ нарушена по 1 типу. Недостаточность ТК 1-2
ст. Минимал. легочная гипертензия СДЛА 35 мм рт. ст.).
Можно поставить следующий диагноз: ДГПЖ 2ст.
Сопутст. диагноз: ИБС. Гипертоническая болезнь III ст, риск 4, СН IIА ст. (III
ФК NYHA), Неустойчивая желудочковая тахикардия. Атеросклероз БЦА.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Доброкачественную гиперплазию простаты необходимо дифференцировать с:
1. Рак простаты. По клиническим проявлениям данные заболевания
похожи, но их можно дифференцировать. Например, при раке присутствуют
боли в промежности и костях таза, при ДГПЖ этих симптомов нет. Также при
ректальном исследовании при ДГПЖ простата увеличена, мягкой
консистенции, эластична, с ровными контурами, а при раке простаты - плотной,
каменистой консистенции, контуры не четкие, бугристые.
Наличие метастазов - еще один из основных признаков отличия
злокачественной и доброкачественной опухолей. Также проведение
гистологического исследования и определения ПСА помогут в
дифференцировке данных заболеваний. ТРУЗИ является одним из основных
методов, при помощи которых можно дифференцировать рак простаты и
ДГПЖ.
2. Хронический простатит. В отличии от простатита, при ДГПЖ
отсутствуют
боли ноющего характера в промежности, крестце,
иррадиирующая в наружные половые органы. Также при простатите во время
проведения ректального исследования можно выявить пастозность,
болезненность, но при этом увеличения размеров железы не наблюдается.
Общие анализы мочи и крови также помогут провести дифференциальную
диагностику данных заболеваний, благодаря наличию признаков воспаления:
увеличения СОЭ, лейкоцитоза, обнаружения лейкоцитов в анализе мочи. Также
один из методов дифференцировки - УЗИ: при ДГПЖ будет определяться
признаки гипертрофии железы, а при простатите диффузные изменения
плотности органа.
3. Туберкулез предстательной железы. Для туберкулеза предстательной
железы характерны: наличие туберкулеза любой локализации в анамнезе;
признаки туберкулезного поражения других органов; нарушения
мочеиспускания (учащение, затруднение, задержка мочеиспускания),
незначительные болевые ощущения в промежности; при ректальном пальцевом
исследовании определяется бугристая с западаниями поверхность
предстательной железы, уплотнения выше нее; в моче может обнаруживаться
микобактерия туберкулеза; при ультразвуковом исследовании обнаруживаются
полости и очаговые изменения плотности ткани предстательной железы. В
отличие от клиники туберкулеза предстательной железы в клинике,
наблюдаемой у больного, отсутствуют анамнестические данные, говорящие о
наличии туберкулеза, отсутствуют признаки туберкулезного поражения других
органов; отсутствуют боли в промежности; при ректальном пальцевом
исследовании предстательная железа умеренно увеличена, умеренно
болезненна, имеет выпуклую ровную поверхность, равномерную мягкоэластическую консистенция; при ультразвуковом исследовании отмечаются
УЗИ-признаки доброкачественной гипертрофии предстательной железы,
папилломы мочевого пузыря, парауретральных кальцинатов.
ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ
1) Стол №15
2) Режим: стационарный
3)Альфа-адреноблокаторы: Доксасозин 4 мг
Rp: Tab. Doksazozini 0,004 N 10
D. S: Внутрь по 1 таблетке в день.
4)Антиандроген: Финастерид 5 мг
Rp.: Tab. «Finasteride» 0,005 N 30
D.S. По 1 таб. 1 раз в сутки.
5)Ингибитор АПФ: Периндоприл 4мг.
Rp.: Tab. Perindoprili 0,004 N 10
D.S. Внутрь по одной таблетке 1 раз в сутки.
6)Антиаритмик: Амиодарон 200мг.
Rp.: Tab. Amiodaroni 0,2 N 60
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.
7)Статины: Аторвастатин
Rp.: Tab. Atorvastatini 0,02 N 30
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день вечером.
8) Антиагрегант: Кардиомагнил 75 мг.
Rp.: Tab. «Cardiomagnyl» 0,075 N 50
D.S. По 1 таб. 1 раз в сутки.
9) Противоопухолевые гормональные средства: Депостат 20мг
Rp.: Sol. «Depostat» 10% - 0,2 ml
D. t.d. N 15 in amp.
S. Внутримышечно 1 раз в неделю.
10) НПВС при болях: Кетопрофен 50мг
Rp.: Ketoprofeni 0,05
D.t.d. N10 in caps.
S. Внутрь 1-3 раза во время еды.
ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ
Пациент э находится на лечении в отделении урологии с 04.03.2020 с
диагнозом: ДГПЖ 2ст. Сопутст. диагноз: ИБС. Гипертоническая болезнь III ст,
риск 4, СН IIА ст. (III ФК NYHA), Неустойчивая желудочковая тахикардия.
Атеросклероз БЦА.
Пациент обратился с жалобами на затрудненное и болезненное
мочеиспускание, ослабление струи мочи, чувство неполного опорожнения
мочевого пузыря, ноктурию 2-3 раза.
Из анамнеза: Со слов больного, болен более 3 лет. Принимал альфа-АБ с
умеренным положительным эффектом. В связи с ухудшением состояния и
нарастанием клиники, обратился к урологу КП ККБ. Был обследован: ТРУЗИ
простаты: объем железы 66мл, узел 50-г, остаточной мочи 85мл. УЗИ почек:
правая почка 103х53 мм, паренхима 15мм, левая почка 114х49, паренхима 15
мм, киста правой почки 30мм. ПСА 7,22, биопсия простаты в ККОД - данных за
опухолевый процесс нет.
По данным обследования показано оперативное лечение в плановом порядке.
Планируется операция: Трансуретральная резекция простаты.
Об
объеме
оперативного
лечения,
осложнениях
предупрежден.
Информированное согласие получено. На переливание крови согласие
получено.
Абсолютных противопоказаний к операции не выявлено.
Группа крови : 0 (I), Rh+. Кровопотеря не планируется
Премедикация.
Дата 05.03.2020г.
В\м за 30 мин до операции:
Sol. Trimeperidini 2% - 1,0ml
Sol. Atropini 0,1% - 0,5 ml
Sol. Chloropiramini 1,0 ml
Sol. Ceftriaxoni 1g
ПРОТОКОЛ ОПЕРАЦИИ
Дата начала операции: 05.03.2020,
Время начала операции:10:45
Дата окончания операции: 05.03.2020,
Время окончания операции: 11:00, Продолжительность: 15 минут.
Оценка интраоперационной кровопотери: 100мл
Срочность: плановая
Анестезия - спинальная анестезия.
Трансуретральная резекция простаты.
После обработки НПО в уретру введен Инстиллагель. В мочевой пузырь
беспрепятственно заведен резектоскоп 26 СН.
Объем мочевого пузыря доведен до 30 мл. Слизистая светло-розовая,
гиперемирована в области внутреннего отверстия уретры, треугольника Льето.
Устья мочеточников щелевидные, расположены обычно, из обоих выброс
светлой мочи.
Внутреннее отверстие уретры и простатический отдел уретры сдавлены
боковыми и средней долями простаты. Произведена трансуретральная резекция
ткани простаты объемом около 50 мл, резецированные ткани направлены на
гистологическое исследование. Гемостаз петлей шариковым электродом.
Сфинктер тоничен. При компрессии передней брюшной стенки струя мочи
удовлетворительная.
Резектоскоп извлечен. В мочевой пузырь свободно установлен ирригационный
катетер Фоллея 20 СН, баллон раздут на 40 мл. Груз 200г. Контроль
обеспечения методов хирургической безопасности выполнен в полном объеме.
Диагноз: ДГПЖ 2ст.
ДНЕВНИК КУРАЦИИ
Дата: 7.03.20г.
7.03.20г.
Общее состояние: удовлетворительное.
Назначения:
Жалобы на дискомфорт в области уретры 1) Стол №15
из-за катетера.
2) Режим: Стационарный
Дыхательная система: ЧДД 16 в мин., 3)Rp: Tab. Doksazozini 0,004 N 10
перкуторно: ясный легочный звук, D. S: Внутрь по 1 таблетке в день.
аускультативно: везикулярное дыхание, 4) Rp.: Tab. «Finasteride» 0,005 N 30
хрипов нет.
D.S. По 1 таб. 1 раз в сутки.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС – 92 5) Rp.: Tab. Perindoprili 0,004 N 10
уд/мин, АД 134/72 мм.рт. ст.: тоны D.S. Внутрь по одной таблетке 1 раз в
сердца – приглушены.
сутки.
Желудочно-кишечный
тракт:
язык 6) Rp.: Tab. Amiodaroni 0,2 N 60
влажный; живот: не вздут, участвует в D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.
акте дыхания. при пальпации мягкий, 7) Rp.: Tab. Atorvastatini 0,02 N 30
безболезненный: Симптомы раздражения D. S. По 1 таблетке 1 раз в день вечером
брюшины отрицательные; перистальтика 8) Rp.: Tab. «Cardiomagnyl» 0,075 N 50
кишечника выслушивается; шум плеска D.S. По 1 таб. 1 раз в сутки.
не определяется.
9) Rp.: Sol. «Depostat» 10% - 0,2 ml
Мочевыделительная система: Симптом
XII ребра отрицательный с обеих сторон.
Боли
при
мочеиспускании
нет,
мочеиспускание через катетер.
Температура тела 36,7°С.
Отеки - нет, Стул: не было
Дата: 10.03.20г.
Общее состояние: удовлетворительное.
Жалобы на дискомфорт в области уретры
из-за катетера.
Дыхательная система: ЧДД 17 в мин.,
перкуторно: ясный легочный звук,
аускультативно: везикулярное дыхание,
хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС – 85
уд/мин, АД 130/74 мм.рт. ст.: тоны
сердца – приглушены.
Желудочно-кишечный
тракт:
язык
влажный; живот: не вздут, участвует в
акте дыхания. при пальпации мягкий,
безболезненный: Симптомы раздражения
брюшины отрицательные; перистальтика
кишечника выслушивается; шум плеска
не определяется.
Мочевыделительная система: Симптом
XII ребра отрицательный с обеих сторон.
Боли
при
мочеиспускании
нет,
мочеиспускание через катетер.
Температура тела 36,6°С.
Отеки - нет, Стул: не было
D. t.d. N 15 in amp.
S. Внутримышечно 1 раз в неделю.
10) Rp.: Ketoprofeni 0,05
D.t.d. N10 in caps.
S. Внутрь 1-3 раза во время еды.
Дата: 11.03.20г.
Общее состояние: удовлетворительное.
Жалоб не предъявляет.
Дыхательная система: ЧДД 18 в мин.,
перкуторно: ясный легочный звук,
аускультативно: везикулярное дыхание,
хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС – 82
уд/мин, АД 126/76 мм.рт. ст.: тоны
сердца – приглушены.
Желудочно-кишечный
тракт:
язык
влажный; живот: не вздут, участвует в
акте дыхания. при пальпации мягкий,
безболезненный: Симптомы раздражения
11.03.20г.
Назначения:
1) Стол №15
2) Режим: Стационарный
3)Rp: Tab. Doksazozini 0,004 N 10
D. S: Внутрь по 1 таблетке в день.
4) Rp.: Tab. «Finasteride» 0,005 N 30
D.S. По 1 таб. 1 раз в сутки.
5) Rp.: Tab. Perindoprili 0,004 N 10
D.S. Внутрь по одной таблетке 1 раз в
сутки.
6) Rp.: Tab. Amiodaroni 0,2 N 60
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.
7) Rp.: Tab. Atorvastatini 0,02 N 30
10.03.20г.
Назначения:
1) Стол №15
2) Режим: Стационарный
3)Rp: Tab. Doksazozini 0,004 N 10
D. S: Внутрь по 1 таблетке в день.
4) Rp.: Tab. «Finasteride» 0,005 N 30
D.S. По 1 таб. 1 раз в сутки.
5) Rp.: Tab. Perindoprili 0,004 N 10
D.S. Внутрь по одной таблетке 1 раз в
сутки.
6) Rp.: Tab. Amiodaroni 0,2 N 60
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.
7) Rp.: Tab. Atorvastatini 0,02 N 30
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день вечером
8) Rp.: Tab. «Cardiomagnyl» 0,075 N 50
D.S. По 1 таб. 1 раз в сутки.
9) Rp.: Sol. «Depostat» 10% - 0,2 ml
D. t.d. N 15 in amp.
S. Внутримышечно 1 раз в неделю.
10) Rp.: Ketoprofeni 0,05
D.t.d. N10 in caps.
S. Внутрь 1-3 раза во время еды.
брюшины отрицательные; перистальтика
кишечника выслушивается; шум плеска
не определяется.
Мочевыделительная система: Симптом
XII ребра отрицательный с обеих сторон.
Боли
при
мочеиспускании
нет,
мочеиспускание через катетер.
Температура тела 36,6°С.
Отеки - нет, Стул: не было
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день вечером
8) Rp.: Tab. «Cardiomagnyl» 0,075 N 50
D.S. По 1 таб. 1 раз в сутки.
9) Rp.: Sol. «Depostat» 10% - 0,2 ml
D. t.d. N 15 in amp.
S. Внутримышечно 1 раз в неделю.
10) Rp.: Ketoprofeni 0,05
D.t.d. N10 in caps.
S. Внутрь 1-3 раза во время еды.
Дата: 12.03.20г.
Общее состояние: удовлетворительное.
Жалоб не предъявляет.
Дыхательная система: ЧДД 19 в мин.,
перкуторно: ясный легочный звук,
аускультативно: везикулярное дыхание,
хрипов нет.
Сердечно-сосудистая система: ЧСС – 75
уд/мин, АД 122/70 мм.рт. ст.: тоны
сердца – приглушены.
Желудочно-кишечный
тракт:
язык
влажный; живот: не вздут, участвует в
акте дыхания. при пальпации мягкий,
безболезненный: Симптомы раздражения
брюшины отрицательные; перистальтика
кишечника выслушивается; шум плеска
не определяется.
Мочевыделительная система: Симптом
XII ребра отрицательный с обеих сторон.
Боли
при
мочеиспускании
нет,
мочеиспускание через катетер.
Температура тела 36,6°С.
Отеки - нет, Стул: не было
12.03.20г.
Назначения:
1) Стол №15
2) Режим: Стационарный
3)Rp: Tab. Doksazozini 0,004 N 10
D. S: Внутрь по 1 таблетке в день.
4) Rp.: Tab. «Finasteride» 0,005 N 30
D.S. По 1 таб. 1 раз в сутки.
5) Rp.: Tab. Perindoprili 0,004 N 10
D.S. Внутрь по одной таблетке 1 раз в
сутки.
6) Rp.: Tab. Amiodaroni 0,2 N 60
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день.
7) Rp.: Tab. Atorvastatini 0,02 N 30
D. S. По 1 таблетке 1 раз в день вечером
8) Rp.: Tab. «Cardiomagnyl» 0,075 N 50
D.S. По 1 таб. 1 раз в сутки.
9) Rp.: Sol. «Depostat» 10% - 0,2 ml
D. t.d. N 15 in amp.
S. Внутримышечно 1 раз в неделю.
10) Rp.: Ketoprofeni 0,05
D.t.d. N10 in caps.
S. Внутрь 1-3 раза во время еды.
Этапный эпикриз
Больной, э, находится с 04.03.2020г в отделении урологии ККБ с диагнозом:
ДГПЖ 2ст.
Сопутст. диагноз: ИБС. Гипертоническая болезнь III ст, риск 4, СН IIА ст. (III
ФК NYHA), Неустойчивая желудочковая тахикардия. Атеросклероз БЦА.
При поступлении предъявлял жалобы на: затрудненное и болезненное
мочеиспускание, ослабление струи мочи, чувство неполного опорожнения
мочевого пузыря, ноктурию до 2-3 раз.
При обследовании было выявлено: По УЗИ предстательной железы(ДГПЖ
в/пузырный рост - II ст. Хронический простатит. Остаточная моча 85см3. ИВО),
УЗИ почек и мочевого пузыря (Киста верхнего сегмента правой почки.
Уродинамика не нарушена с обеих сторон. Остаточная моча. ИВО), общему
анализу крови(увеличение СОЭ, слабо выраженная анемия, лейкоцитоз,
нейтрофилез, снижен гематокрит.), по ЭХОКГ(Склероз аорты с кальцинозом
кольца и створок АоК 1 ст. Минимальная аортальная недостаточность. Аорта
умеренно расширена в области корня и восходящего отдела. Кальциноз кольца
и створок МК 1ст. Митральная недостаточность 1ст. Расширение полости ЛП.
Гипертрофия ЛЖ. Диаст. функция ЛЖ нарушена по 1 типу. Недостаточность
ТК 1-2 ст. Минимал. легочная гипертензия СДЛА 35 мм рт. ст.).
Было проведено плановое оперативное вмешательство - Трансуретральная
резекция простаты, обезболивающее спинальная анестезия; абсолютных
противопоказаний к операции не выявлено.Операция прошла успешно,
послеоперационный период без осложнений.
Получает консервативную терапию:
 Доксасозин 4 мг по 1 таблетке в день.
 Финастерид 5 мг по 1 таблетке в день.
 Периндоприл 4мг по 1 таблетке в день.
 Амиодарон 200мг по 1 таблетке в день.
 Аторвастатин 20мг по 1 таблетке в день вечером.
 Кардиомагнил 75 мг по 1 таблетке в день.
 Депостат 20мг - внутримышечно 1 раз.
 При болях Кетопрофен 50мг 1-3 раза во время еды.
Рекомендации:
 Диета: Исключение из рациона раздражающих продуктов, включение
продуктов богатых клетчаткой.
 Соблюдение режима, активный образ жизни.
 Наблюдение у уролога.
 Санаторно-курортное лечение (Усть-Качка, Дубки).
 Медикаментозное лечение:
1. Альфа-адреноблокаторы: Доксасозин 4 мг по 1 таблетке в день.
2. Антиандроген: Финастерид 5 мг по 1 таблетке в день.
3. Ингибитор АПФ: Периндоприл 4мг по 1 таблетке в день.
4. Антиаритмик Амиодарон 200мг по 1 таблетке в день.
5. Статины: Аторвастатин 20мг по 1 таблетке в день вечером.
6. Антиагрегант: Кардиомагнил 75 мг по 1 таблетке в день.
7. Противоопухолевые средства: Депостат 20мг - в/мышечно 1 раз.
8. НПВС При болях Кетопрофен 50мг 1-3 раза во время еды.
Скачать