Паранеопластический синдром Артемьева А.А. 1.6.07 «а» группа Преподаватель: Вартанян Е.А. Паранеопластический синдром – комплекс клинических и лабораторных признаков онкологического заболевания, не связанных с ростом первичного новообразования и появлением метастазов. Обусловлен неспецифической реакцией организма и выделением опухолью биологически активных соединений. Кардиологические проявления ПНС Перикардит - воспаление серозной оболочки сердца. Полость перикарда - узкая щель, заполненная серозной жидкостью в количестве от 25-50 мл. Перикард обеспечивает 1. возможность свободного изменения величины, положения и конфигурации сердца 2. препятствует чрезмерному острому растяжению сердца (при физической нагрузке, гиперволемии) 3. фиксирует сердце в грудной полости, препятствует смещению сердца и перегибанию крупных сосудов, 4. способствует наполнению предсердий (за счет отрицательного внутриперикардиального давления, возникающего в систолу желудочков), 5. уменьшает трение между сердцем и соседними органами Эксудативный перикардит Этиология: Данные о частоте встречаемости разных этиологических форм перикардитов противоречивы. По данным Маргбургского регистра перикардитов за 1999-2001 годы среди 260 детально обследованных больных с инфекционными перикардитами, перикардиты • • • вирусной этиологии встречались в 30- 50% случаев, бактериальные перикардиты встречались значительно реже (510% случаев). В 35% случаев встречаются опухолевые поражения перикарда. Отмечается высокая встречаемость паранеопластического поражения, возникающего в отсутствии непосредственной опухолевой инфильтрации. Патогенез В полости перикарда накапливается воспалительная жидкость: экссудат с высоким содержанием белка (>30 г/л), высокой плотностью (>1018), высоким содержанием ЛДГ (>200ед/л), повышенным содержанием лейкоцитов, эритроцитов и других типичных для воспаления элементов, обусловленных продукцией цитокинов, ФНО и интерлейкинов. Перикардиальный выпот затрудняет наполнение кровью сердца с уменьшением ее притока и застоем прежде всего по большому кругу кровообращения. При выраженном ограничении наполнения желудочков и предсердий возникает застой в венах большого круга кровообращения, снижение сердечного выброса вплоть до полной остановки кровообращения (возникает тампонада сердца). Клиническая картина Симптомы, обусловленные накоплением выпота в перикарде, зависят от: 1) скорости накопления жидкости 2) объема выпота 3) свойств самого перикарда (его жесткости и способности к растяжению). При медленном накоплении выпота и сохраненной способности перикарда к растяжению При быстром накоплении жидкости (даже при 150-200 мл) в полости перикарда может накапливаться до 2 л может резко возрасти внутриперикардиальное жидкости с минимальным повышением давление и развиться тампонада («хирургическая внутриперикардиального давления тампонада»). («терапевтическая тампонада»). До накопления значительного выпота: • - или симптомы острого сухого перикардита (лихорадка, загрудинная боль, одышка); • - или бессимптомное течение вплоть до развития тампонады. Выпот может быть обнаружен случайно при рентгенографии грудной клетки. По мере накопления выпота загрудинная боль уменьшается и преобладают симптомы, связанные с увеличением объема сердца и сдавлением соседних органов. Жалобы больных: 1. дисфагия (при сдавлении пищевода), 2. кашель (при бронхотрахеальной компрессии), 3. одышка (при сдавлении легких с развитием ателектаза), 4. охриплость голоса (при сдавлении возвратного нерва), 5. диспепсический синдром: тошнота, чувство тяжести в эпигастрии и боли в правом подреберье. Объективное обследование При малом объеме выпота без повышения внутриперикардиального давления характерных изменений не выявляется. При большом выпоте отмечается: • вынужденное положение (сидя или лежа с высоким изголовьем); • набухание шейных вен; • отечность передней грудной стенки; • расширение границ сердца; • изменение очертания тупости при перемене положения тела; • ослабление, смещение верхушечного толчка вверх и внутрь от нижнелевой границы тупости (признак Жардена) или его исчезновение; • смещение вниз границы сердечной тупости: тупость занимает пространство Траубе, верхняя часть живота не участвует в дыхании (признак Винтера); • отмечается притупление перкуторного звука и ослабленное дыхание с бронхиальным оттенком слева в подлопаточной области - при сдавлении легких перикардиальной жидкостью (признак Бамбергера-Пинса-Эварта). • отмечается увеличенная болезненная печень, асцит, отеки. Диагностика 1. Рентгенография ОГК 1. Быстрое увеличение тени сердца, 2. округление очертаний сердца (псевдомитрализация), 3. выбухание задних отделов сердечной тени 4. со смещением кзади контрастированного пищевода в правой косой проекции. При дальнейшем накоплении выпота: 1. симметричное увеличение размеров сердца, закрывающее легочные корни, 2. сглаженность дуг. При больших выпотах: 1. увеличение сердца вправо (с выпуклым наружу боковым контуром, который образует с диафрагмой острый угол) и влево (до левой боковой стенки). 2. Преобладание поперечного диаметра сердца (Т) над длинником (L) - T>L. 3. Укорочение и расширение сосудистого пучка. 4. Отсутствие застойных явлений в легких (чистые легочные поля). 5. Ослабление или отсутствие пульсации контуров сердца при рентгеноскопии. 2. ЭКГ ЭКГ-признаками экссудативного перикардита являются: • Низковольтная ЭКГ (кроме случаев, когда перикардиту предшествовали заболевания сердца, сопровождающиеся гипертрофией миокарда) • Преходящие изменения сегмента ST и зубца Т, исчезающие после перикардиоцентеза. Смещение сегмента ST чаще при быстром накоплении жидкости (как при гемоперикарде). • Уменьшение высоты зубца Р (при очень большом выпоте). • Нормальная ЭКГ (при небольшом выпоте, хроническом выпоте или хронической тампонаде). 3. ЭХО-КГ Эхокардиографическим признаком накопления выпота является появление свободного эхо-пространства между перикардом и эпикардом. 1. Вначале (при малом и умеренном выпоте) сзади - между задней стенкой левого желудочка и задним листком перикарда. 2. Затем (при умеренном и большом выпоте) сзади и спереди - между передней стенкой правого желудочка и париетальным перикардом. 3. При массивном выпоте жидкость выявляется сзади, спереди и за левым предсердием. Эхограмма в М-режиме достаточно чувствительна и позволяет выявлять небольшие выпоты в перикарде. 4. КТ и МРТ Компьютерная томография (КТ) и магнито-резонансная томография (МРТ) - ценные методы в визуализации выпота и его идентификации: по плотности выпота позволяют определить геморрагический или гнойный характер выпота, выявить выпот при микседеме и отличить эпикардиальный жир от выпота. Особенно ценны КТ и МРТ в диагностике локализованных выпотов, метастатических поражениях перикарда, внутрисердечных тромбозов и опухолей. Констриктивный перикардит характеризуется утолщением и Патогенез сращением листков перикарда (в 50% • После острого воспалительного случаев их кальцинацией), приводящим его процесса в перикарде образуются к сдавлению камер сердца и ограничению фиброзные спайки, развивается их диастолического наполнения. кальциноз, утолщение листков перикарда, облитерация полости перикарда. Этиология: • Ригидный утолщенный перикард 1. туберкулез, препятствует наполнению желудочков, 2. операции на сердце, что приводит к уменьшению ударного 3. облучение средостения, объема и повышению венозного 4. травма сердца, давления. ЦВД может достигать 250 мм 5. постинфарктный синдром Дресслера, водн.ст. Систолическая функция желудочков сохранена. 6. гнойная инфекция, Повышение системного венозного давления 7. опухоли (рак молочной железы, приводит к развитию застоя, увеличению лимфомы, лимфогрануломатоз) печени, появлению асцита и отеков, причем 8. другие (в том числе ревматоидный асцит может появляться раньше отеков артрит, СКВ, уремия, лекарственные) нижних конечностей. Клиническая картина Ранними жалобами больных являются: одышка при ходьбе, слабость, неспособность к физическим нагрузкам, диспепсические явления (тяжесть и боли в правом подреберье, метеоризм, запоры). На поздних стадиях развиваются: снижение аппетита, похудание, астения, боли в области сердца, асцит, отеки. Объективное исследование Классическая триада Бека, характерная для хронической компрессии сердца: высокое венозное давление, асцит, малое тихое сердце. • Одутловатость лица, шеи, акроцианоз. • Набухание и усиление пульсации шейных вен. • Симптом Куссмауля (набухание шейных вен на вдохе). • Усиление набухания шейных вен при нажатии на область печени (гепатоюгулярный феномен). • Отсутствие ортопноэ (больной предпочитает лежать низко). • Втяжение области верхушки сердца в систолу. • В поздних стадиях выраженное истощение, увеличение живота, отеки ног. • Тоны сердца приглушены или глухие. • Трехчленный ритм на верхушке за счет дополнительного тона (перикард-тона или тона броска, который возникает в результате резкого прекращения наполнения желудочков в диастолу). • Мерцательная аритмия. • Артериальное давление снижено. • У 1/3 больных определяется парадоксальный пульс. • Печень и селезенка увеличены: нарушается диастолическое наполнение сердца, что сопровождается появлением выраженных признаков застоя в большом кругу кровообращения Диагностика Ренгенография ОГК 1. 2. 3. 4. 5. 6. Отложение извести по контуру сердца («панцирное сердце»). Экстраперикардиальные спайки с плеврой и диафрагмой. Размеры сердца могут быть нормальными или увеличенными. Увеличение левого предсердия (выявляется примерно у 1/3 больных). Легочные поля прозрачны, явления венозного застоя отсутствуют. Плевральный выпот (приме 60% больных). Эхокардиография 1. Утолщение и снижение подвижности листков перикарда. 2. Парадоксальное движение межжелудочковой перегородки. 3. Уменьшение диастолического и ударного объемов желудочков. 4. Систолическая функция желудочков в пределах нормы. 5. Пролабирование митрального клапана вследствие уменьшения левого желудочка при интактных клапанно-хордальных структурах. 6. Ограничение движения задней стенки левого желудочка, участки кальциноза. 7. Расширение нижней полой вены. КТ и МРТ грудной клетки Обнаруживают кальцинированный и утолщенный перикард Синдром верхней полой вены (Кава-синдром, СВПВ) – это симптомокомплекс, развивающийся вследствие нарушения кровообращения в системе верхней полой вены и затруднения оттока венозной крови от верхних отделов туловища. Диагностический алгоритм может включать проведение: рентгенографии ОГК, венокаваграфии, КТ и МРТ грудной клетки, УЗДГ, медиастиноскопии, торакоскопии с биопсией. Классическими признаками синдрома верхней полой вены служат: При синдроме может быть 1. цианоз; предпринята эндоваскулярная 2. одутловатость головы, шеи, баллонная ангиопластика и верхних конечностей, стентирование, тромбэктомия, верхней половины грудной резекция ВПВ, обходное клетки; шунтирование, паллиативное 3. расширение подкожных вен; удаление опухоли с целью 4. одышка, охриплость голоса, декомпрессии средостения. 5. кашель и др. Неинфекционный эндокардит (Небактериальный тромбоэндокардит; асептический, или марантический эндокардит) Неинфекционный эндокардит - формирование стерильных тромбоцитарных и фибриновых тромбов на клапанах сердца и прилежащем эндокарде вследствие травмы, локальной турбулентности кровотока, наличия циркулирующих в крови иммунных комплексов, васкулита и состояния гиперкоагуляции. Этиология: 1. Катетеризация 2. СКВ (поражения Либмана-Сакса: тромбоцитарные массы и фибрин разрастаются на створках клапанов по линии их смыкания) 3. ДВС 4. Муцинпродуцирующий метастазирующий рак у этих больных тромботические легких, желудка и поджелудочной железы поражения клапанов выражены сильнее и 5. хронические инфекционные болезни способны привести к тяжелой тромбоэмболии (туберкулез, пневмония и остеомиелит) мозга, почек, селезенки, брыжейки, конечностей и коронарных артерий. Подобные вегетации формируются преимущественно на исходно измененных клапанах при ревматических или врожденных пороках сердца. На первом месте по частоте поражения находится митральный клапан, на втором - аортальный, реже поражаются оба клапана. Клиническая картина Сами вегетации не вызывают клинических проявлений. Симптомы бывают следствием эмболии и зависят от пострадавшего органа (мозг, почка, селезенка). Иногда обнаруживают лихорадку и шум в сердце. Диагностика Следует заподозрить неинфекционный эндокардит, когда у хронического больного развиваются симптомы, предполагающие артериальную эмболию. Проводят серию бактериологических исследований крови и эхокардиографию. Отрицательные бактериологические анализы и выявление клапанных вегетации подтверждают диагноз. Исследование эмболических фрагментов после эмболэктомии также помогает в постановке диагноза. Нефрологические проявления ПНС Паранеопластическая нефропатия - поражение почек, не связанное прямо с массой опухоли и сдавлением ею или метастазами, но вызываемое продукцией опухолевыми клетками опухолевых антигенов, факторов роста, цитокинов. После широкого внедрения в практику биопсии почки с применением современных методов изучения состава обнаруживаемых на базальной мембране клубочка иммунных комплексов стали описывать паранеопластическую нефропатию. Критериями, позволяющими отнести поражение почек к паранеопластической нефропатии, являются: 1. Возникновение клиникогистологической ремиссии после радикального хирургического удаления опухоли или полной ремиссии вследствие химиотерапии. 2. Рецидив опухоли сопровождается возобновлением (обострением) гломерулонефрита, т. е. протеинурия прямо коррелирует с активностью опухолевого процесса. Опухоль является источником антигенов, которые могут вызывать продукцию специфических антител с образованием циркулирующих иммунных комплексов, которые затем откладываются в тканях, включая почки. Опухолевые антигены с высокой аффинностью к компонентам БМ могут связываться с капиллярной стенкой клубочков и формировать иммунные комплексы in situ. Среди опухолевых антигенов, участвующих в образовании иммунных депозитов, идентифицированы опухолевый эмбриональный антиген, почечный антиген RTE. Нефротический синдром У пациентов с нефротическим синдромом злокачественные новообразования разной локализации выявляются в 10 раз чаще, чем в общей популяции, вероятность паранеопластической этиологии нефротического синдрома еще более повышается у лиц старшей возрастной группы. Установлена идентичность антигенных свойств компонентов иммунных комплексов базальных мембран клубочков и отдельных детерминант опухоли . Наиболее часто паранеопластическая нефропатия по типу нефрита развивается при 1. бронхогенном раке легкого, 2. раке желудка, 3. толстой кишки, 4. лимфогранулематозе, 5. лимфомах. Симптомы НС: 1. Массивная протеинурия (выше 50 мг*кг/сут или выше 3,5 г/сутки) 2. Генерализованные отеки 3. Гипопротеинемия 4. Гипоальбуминемия(менее 20 г/л) 5. Гиперлипидемия (ХС выше 6,5 ммоль/л) Мембранозный гломерулонефрит заболевание, характеризующееся поражением клубочков нефрона с развитием нефротического синдрома и почечной недостаточности. Более 40% всех случаев нефротического синдрома у взрослых обусловлено данной патологией. Этиология 1. Злокачественные новообразования (хронический лимфолейкоз, рак легкого и кишечника, лимфомы) 2. Инфекционные заболевания (в анамнезе нередко имеются эпизоды вирусного гепатита (В, С), туберкулеза, сифилиса) 3. Прием лекарственных препаратов. (НПВС, препараты золота, каптоприл, D-пеницилламин) • Осмотр и сбор анамнеза: Жалобы на слабость, боль в пояснице, утомляемость. В анамнезе: перенесенные инфекционные заболевания, либо пациент состоит на учете в онкологическом диспансере. Кожа бледная, сухая. Отеки в области лица, шеи и конечностей. • Лабораторные исследования: ОАК: умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ, БхАК: гипоальбуминемия, гиперлипидемия с резким ростом уровня холестерина, фосфолипидов и креатинина. ОАМ: протеинурия (до 20-30 г/сут), могут определяться единичные лейкоциты и эритроциты. • Гистологическое изучение: увеличение толщины или удвоение базальной гломерулярной мембраны, дистрофия эпителия канальцев. Иммуногистохимическое исследование выявляет отложения иммунных комплексов в области клубочка и в канальцах. Клеточная пролиферация мезангия отсутствует или выражена очень слабо. • Ультразвуковая диагностика: На начальных этапах развития по данным УЗИ почек изменения обычно отсутствуют. При длительном течении возможно увеличение органов в размере, нарушение дифференцировки мозгового и коркового слоя, появление склеротических процессов. • Паранеопластические гломерулопатии хорошо поддаются лечению ГКС и цитостатиками. • Для симптоматического лечения применяют петлевые диуретики, которые снимают периферические отеки + иАПФ (нефропротекторы) • Своевременное и радикальное удаление опухоли приводит к быстрому уменьшению признаков нефротического синдрома. Амилоидоз почек Амилоидоз как основу нефротического синдрома обычно описывают у пациентов с миеломой, лимфогранулематозом и раком почки. Клиническая картина паранеопластического амилоидоза определяется поражением почек и в большинстве случаев проявляется типичным нефротическим синдромом. Патогенез паранеопластического Обычно этот синдром является первым амилоидоза остается неясным. признаком паранеопластического Имеется ряд фактов, которые могут амилоидоза, хотя у части пациентов служить основанием для признания вначале наблюдается прямой связи между опухолью и протеинурическая стадия, которая очень амилоидозом. быстро (в течение 1–1½ лет) сменяется Так, в некоторых случаях внутри стадией, что следует карциномы обнаруживается амилоид — нефротической считать особенностью в миеломатозных узлах, паранеопластического амилоидоза. опухолевых узлах при Присоединение нефротического лимфогранулематозе. синдрома ухудшает состояние Прямая взаимосвязь между опухолью и пациентов. амилоидозом подтверждается описанными случаями регрессии Назначение ГКС при клинических проявлений амилоидоза после радикального удаления опухоли. паранеопластическом амилоидозе могут ускорить развитие почечной недостаточности. Макропрепарат «Большая сальная почка» Системный амилоидоз (синдром Любарша-Пика) Этиология: множественная миелома, рак почки. Клинические симптомы являются результатом отложений амилоида в различных органах (сердце, мышцы, язык, кожа, желудочно-кишечный тракт); обычно не пораженными остаются печень, селезенка, почки и надпочечники. Симптоматология : 1. Прогрессирующая макроглоссия с увеличивающимися затруднениями жевания и речи. 2. Увеличение отдельных регионарных или всех (системное) лимфатических узлов. 3. Образование ксантом на коже и слизистых оболочках 4. Экхимозы и пурпура в области пораженной кожи. 5. Боль в мышцах и суставах, общая мышечная слабость, расстройства походки. 6. Болезненное припухание и покраснение кончиков пальцев. Восковидная бледность ладоней. 7. Запор или диарея с абдоминальными спазмами, иногда кровавая рвота или кровавый стул. 8. Гипопротеинемия, протеинурия. Белок Бенс-Джонса в моче. 9. Положительная проба Bennhold с краской конгорот или положительная проба Marchionini—John (витальная окраска амилоида кожи краской конгорот). Белок Бенс-Джонса - агрегаты легких цепей иммуноглобулинов, усиленно синтезирующиеся плазматическими клетками при развитии моноклональной гаммапатии. (иммуноглобулинопатии, парапротеинемии) - неоднородная группа заболеваний, которые характеризуются моноклональной пролиферацией клеток В-лимфоидного ряда, секретирующих иммуноглобулины. Тубулоинтерстициальный нефрит (синдром Фанкони) - острое или хроническое При этом клинические проявления негнойное воспаление стромы и тубулоинтерстициального нефрита канальцев почек, обусловленное коррелировали с увеличением гиперергической иммунной экскреции реакцией. с мочой N-ацетил-b-Dгликозаминидазы, Наблюдается при раке: который является чувствительным 1. Брохногенном маркером повреждения канальцев 2. ЖКТ почек независимо от его причин. 3. Миеломной болезни Также большую чувствительность имеет определение экскреции с мочой b2-микроглобулина. Клнические признаки тубулоинтерстициального нефрита проявляются снижением относительной плотности мочи, нарушением ацидификации и другими канальцевыми дисфункциями. Гемолитико-уремический синдром (болезнь Гассера) - наиболее распространенная разновидность тромботической микроангиопатии - состояния, характеризующегося множественным тромбообразованием с закупоркой гиалиновыми тромбами сосудов мелкого калибра. Проявляется сочетанием неиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопенией и острой почечной недостаточности. Часто встречается после химиотерапии, но может быть и как ПНС. В основе гемолитико-уремического синдрома может лежать активация тромбоцитов иммунными комплексами Клиническая картина В период разгара превалируют проявления гемолитической анемии, тромбоцитопении и ОПН: 1. бледность и иктеричность кожного покрова, склер и слизистых оболочек; 2. пастозность век, голеней; 3. кожный геморрагический синдром в виде петехий или экхимозов, 4. в тяжелых случаях - снижение диуреза (олигурия или анурия). Тяжесть и продолжительность дизурии зависит от степени и глубины повреждения почек.
