Подготовила студентка 45 группы 5 курса лечебного факультета Кайзер Эльвира Олеговна Варикозное расширение вен пищевода возникает как осложнение портальной гипертензии и иногда является первым ее симптомом. Согласно определению, варикозное кровотечение это кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода или желудка при эндоскопическом обследовании или наличие крупных варикозных вен и крови в желудке, при отсутствии других причин кровотечения. Портокавальные анастомозы (по А. Н. Максименкову) 1 – анастомозы между венами желудка (портальная система) и венами пище-вода (кавальная система); 2 – анасто-мозы между левой желудочносальни-ковой веной и левой надпочечниковой веной; 3 – анастомозы между нижней брыжеечной веной и поясничными венами; 4 – анастомозы между правой яичковой веной и подвздошноободоч-ной веной; 5 – анастомозы между ниж-ней брыжеечной веной (верхней прямокишечной веной) и средней прямо-кишечной веной Временем острого эпизода кровотечения являются первые 48 часов после поступления пациента, при отсутствии симптомов клинически значимого кровотечения в период между 24 и 48 часами. Возникновение кровотечения после 48 часов рассматривается как его ранний рецидив. У примерно трети пациентов с варикозным расширением вен пищевода возникает кровотечение из них. У половины больных оно останавливается самостоятельно, но каждый его эпизод может привести к летальному исходу в 3050 % случаев. Тактика ведения больного при кровотечении из варикозно-расширенных вен пищевода: Раннее введение вазоактивных препаратов, в условиях России это октреотид, болюсно в дозе 50 mcg и затем инфузия со скоростью 50 mcg в час. Даже если это и не приведет к стойкой остановке кровотечения, то его временное прекращение или даже уменьшение сделает работу эндоскописта на относительно «сухом» поле легче. Введение октреотида должно продолжаться до 5 дней с целью предупреждения раннего рецидива кровотечения, в том числе и после эндоскопического гемостаза. Экстренная эндоскопия с лигированием варикозно-расширенных вен пищевода (при отсутствии – склеротерапией). При остановке кровотечения должна быть продолжена эррадикация вен пищевода, с частотой вмешательств 2 раза в неделю. Зонд Блэйкмора - полезное дополнение к склеротерапии. При продолжающемся кровотечении или его рецидиве в острую фазу – зонд Блэйкмора с продолжением инфузии вазоактивных препаратов. При неэффективности или не доступности всего вышеперечисленного хирургическое лечение. Не надо забывать о восстановлении объема циркулирующей крови, борьбе с энцефалопатией и декомпенсацией функций печени, также о профилактическом назначении антибиотиков. Способы достижения гемостаза при активном кровотечении из вен пищевода фармакологические баллонная тампонада хирургические эндоскопические Медикаментозная терапия Терлипрессин – синтетический аналог вазопрессина. Дозировка 2 mg каждые 4-6 часов (внутривенно), в течение 24-48 часов. Соматостатин повышает сопротивление в артериях внутренних органов и снижает портальный кровоток и портальное давление. Он вводиться болюсно в дозе 250 mcg с последующей внутривенной инфузией со скоростью 250-500 mcg в час. Октреотид (синтетический аналог соматостатина ), известный у нас как сандостатин, вводиться внутривенно со скоростью 25-50 mcg в час (иногда сначала назначается болюсно в дозе 50 mcg) до 5 суток. Баллонная тампонада Данный метод лечения широко описан, наиболее известный тип баллона в России это зонд Блэйкмора. В случае правильной установки баллона кровотечение останавливается в 60-90 % случаев, но очень часто возобновляется после его извлечения. Максимальное время нахождения баллона в пищеводе не должно превышать 24 часов. Хирургическое лечение Прошивание ВРВ пищевода и желудка, деваскуляризация желудка Портокавальное шунтирование Эндоваскулярные вмешательства Эндоскопическое лигирование ВРВ пищевода Эндоскопическое склерозирование ВРВ пищевода Противопоказания для хирургического вмешательства Противопоказанием к оперативному лечению служит наличие прогрессирующей желтухи и явлений гепатита. Если при циррозе печени с варикозным расширением вен пищевода решение вопроса о выборе метода операции представляет известные трудности, то еще сложнее оно становится при кровотечении из вен пищевода: с одной стороны, массивная кровопотеря вследствие гипоксемии может привести к развитию печеночной комы, опасность которой увеличивается в зависимости от продолжительности кровотечения, с другой — тяжесть хирургического вмешательства на фоне кровопотери также может усугубить печеночную декомпенсацию. Существенное значение в решении вопроса об операции имеет время, прошедшее от начала кровотечения. Не менее сложен выбор метода операции при кровотечении из вен пищевода. Эндоскопическое лечение Склеротерапия Используются различные типы склерозантов, причем их эффективность в целом сходна. Как правило, вводиться 1-2 мл склерозанта в каждую точку (в зависимости от размера вены), но не более 20 мл за сеанс. Препарат может вводиться как в саму вену, так и рядом с ней, чаще всего применяется комбинированная техника. В большинстве случаев склерозант вначале вводиться в точку вены, которая служит источником кровотечения, а затем систематически инъецируется в каждый венозный столб, начиная с гастро-эзофагиального соединения до средней трети пищевода. Прокол стенки вены иглой может вызвать дополнительное кровотечение, в этом случае рекомендуется провести аппарат в желудок таким образом «тампонируя» им вену на 1-2 минуты. Применение баллонной тампонады после склеротерапии улучшает ее результаты. Лигирование Эндоскопическое лигирование варикозных вен пищевода основывается на странгуляции варикозных узлов эластичными о-образными лигатурами. Сначала аппарат со специальной насадкой на конце (в виде короткой прозрачной трубки, на которой надеты латексные кольца) подводиться вплотную к вене, включается отсос, и участок вены всасывается внутрь трубки (всасывание должно проводиться до превращения поля зрения в «красное пятно»). Затем кольцо сбрасывается с трубки и пережимает засосанный участок вены. Первое кольцо накладывается на кровоточащую область, затем на каждый венозный ствол, начиная с гастро-эзофагиального соединения, а затем в проксимальном направлении по спирали. Гемостаз достигается в до 90 % случаев. При лигировании реже встречаются осложнения, более низкая смертность и требуется меньше сеансов эндоскопии для достижения результата. Одним из недостатков лигирования может служить плохая видимости в условиях активного кровотечения из-за нахождения устройства для лигирования на конце аппарата. Шунтирующие операции Типы прямых портокавальных шунтов 1 – нижняя полая вена; 2 – воротная вена. Селективная чрезселезеночная декомпрессия пищеводножелудочных варикозов путем создания дистального спленоренального анастомоза Эффективность операции авторы объясняли: Ø адекватной декомпрессией гастроспленальной сосудистой территории, достичь чего можно только при наличии преимущественного оттока крови из неё через короткие желудочные и диафрагмально-селезёночные вены; Ø обеспечением нормальной перфузии печени и, таким образом, сохранением метаболических процессов, которые в ней происходят; Ø постоянством венозной гипертензии в кишечном русле. Дистальный спленоренальный шунт (по Warren) 1 – нижняя полая вена; 2 – короткие желу-дочные вены; 3 – левая желудочная вена; 4 – селезеночная вена; 5 - левая почечная вена; 6 – верхняя брыжеечная вена. TIPS Трасъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование заключается в создании искусственного внутрипеченочного канала между печеночной веной и крупным стволом воротной вены и установке в него металлического саморасправляющегося стента. Эта методика позволяет практически всегда остановить кровотечение, в том числе и рефракторное к другим видам терапии. Процедуру выполняют под местной анастезией, ее этапы включают: пункцию яремной вены, проведение катетера в среднюю печеночную вену, пункцию воротной вены (иглой проведенной по катетеру), расширение пункционного канала баллоном (по установленному через иглу проводнику), постановку стента. Основным недостатком методики является практически неизбежное развитие печеночной энцефалопатии, высокая ее сложность и малая доступность в условиях нашей страны. Деваскуляризирующие операции К ним относятся: пересечение пищевода (с помощью циркулярного сшивающего аппарата, т.е. с одновременным наложением анастомоза) деваскуляризация гастро-эзофагиального соединения (пересечение пищевода, сленэктомия и перевязка перегастральных и переэзофагиальных вен). Эти вмешательства эффективно останавливают кровотечение, но не устраняют причину портальной гипертензии, что ведет к быстрому рецидиву варикозного расширения вен пищевода. Наиболее эффективным среди нешунтирующих вмешательств является операция, разработанная M. Sugiura. Она требует одновременно трансторакального трансабдоминального доступа и включает в себя пересечение и сшивание пищевода в нижней трети, обширную деваскуляризацию пищевода и желудка от левой нижней легочной вены до верхней половины желудка, спленэктомию, селективную ваготомию и пилоропластику. Послеоперационная летальность, по данным автора, составила 4,9%, десятилетняя выживаемость у пациентов с циррозом печени - 72%, повторные варикозные кровотечения отмечены только у 1,5% больных, лишь 5,2% имели рецидив варикоза. Вместе с тем следует отметить, что подобных уникальных результатов другими клиниками не получено.и Операция Sugiura 1 – деваскуляризация; 2 – пересечение и сшивание пищевода; 3 – пилоропластика; 4 – спленэк-томия.
