ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА Инфаркт миокарда отражает гибель (некроз) клеток сердечной мышцы (кардиомиоцитов) в результате ишемии. ИМ диагностируется если имеется клиническая картина ОКС и определяется повышение и/или снижение уровня биохимических маркеров некроза миокарда, предпочтительно сердечного тропонина. СПЕКТР ОКС ОБРАЩЕНИЕ ПОСТУПЛЕНИЕ БОЛИ В ГРУДИ РАБОЧИЙ ДИАГНОЗ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ (ОКС) ЭКГ БИОХИМИЯ ДИАГНОЗ С подъемом ST Повышение КФК-МВ, Тn Острый инфаркт миокарда (с Q; без Q) Без подъема ST Тропонин положительный Тропонин отрицательный Нестабильная стенокардия СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ И СУДЬБА ПАЦИЕНТА в острейшей и острой фазах ИМ находится в тесной зависимости от своевременности и качества оказания помощи Алгоритм принятия решений при подозрении на ОКС ПЕРВЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ КОНТАКТ 1. Необходимо оценить клиническую картину, насколько она похожа или не похожа на ОКС 2. Зарегистрировать и интерпретировать ЭКГ 3. Собрать анамнез предшествующих заболеваний и факторов риска 4. Необходимо оценить предшествующую терапию 5. Оценить сроки от начала заболевания, повторность приступов болей, длительность последнего болевого приступа, результаты попыток самостоятельного купирования приступа 6. Провести объективный осмотр КЛИНИКА Давящие, сжимающие боли за грудиной (ощущением дискомфорта), длящимися более 20-ти минут, не проходящими после приема нитроглицерина. Боль иррадиирует в левую руку, левое плечо, нижнюю челюсть слева. Чувство удушья, «страх смерти», тошнота, холодный пот, потеря сознания, снижение АД, нарушения ритма сердца. Вопросы, которые необходимо обязательно задать при обращении пациента по поводу боли в грудной клетке № Вопрос Ответ Вывод Примечание 1. Является ли боль в сердце давящей, сжимающей, жгучей, раздирающей, нестерпимой? ДА Вероятен ОКС Колющий, ноющий характер боли для ОКС, как правило, не характерен 2. Локализуется ли боль за грудиной или в левой половине грудной клетки, в области сердца? ДА Вероятен ОКС Точечная боль для ОКС, как правило, не характерна 3. Длится ли боль более 15-20 минут? ДА Вероятен ОКС 4. Принимали ли Вы нитроглицерин и прошла ли боль после приема препарата? НЕТ Вероятен ОКС 5. Сопровождается ли боль в груди одышкой, чувством нехватки воздуха, головокружением, холодным потом, чувством страха; был ли эпизод потери сознания? ДА Вероятен ОКС ЭКГ ПОКОЯ – ОСНОВНОЙ МЕТОД ОЦЕНКИ БОЛЬНЫХ С ОКС При подозрении на ОКС следует зарегистрировать ЭКГ в 12-ти отведениях в течение 10 минут с момента первого контакта с медицинским персоналом ЭКГ ДИАГНОСТИКА ПРИ ОКС СМЕЩЕНИЕ ST И ИЗМЕНЕНИЕ ЗУБЦА T Появление остро развившейся БЛНПГ Нормальная ЭКГ у больных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия Если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует искать другие возможные причины жалоб больного Зубцы Q не свидетельствуют о нестабильности состояния ЭКГ ПРИЗНАКИ НЕСТАБИЛЬНОСТИ Возникновение жизнеугрожающих аритмий и блокад ПАЦИЕНТЫ С БОЛЕВЫМ СИНДРОМОМ В ГРУДНОЙ КЛЕТКЕ ДЕЛЯТСЯ НА 2 ГРУППЫ: ОКС без подъема сегмента ST ОКС с подъемом сегмента ST АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ОКС БЕЗ ПОДЪЕМА ST ДЛЯ БРИГАД СМП 5 мин Осмотр больного, сбор анамнеза 5 мин Регистрация ЭКГ 3 мин Установление предварительного диагноза САД не ниже 90 мм рт ст Купирование болевого синдрома 1.Пероральный нитроглицерин по одной дозе под язык трехкратно с интервалом 3-5 минут до купирования боли, если не применялся до этого 2.При сохранении боли после приема нитроглицерина показано в/в введение наркотических анальгетиков - препарат выбора морфин Прием ацетилсалициловой кислоты 250 мг , разжевать Клопидогрель 300мг (пациентам старше 75 лет 75 мг) Введение нефракционного гепарина в/в 60-70МЕ/кг (максимум 4000ЕД) Симптоматическая терапия осложнений Транспортировка в ПСО или в РСЦ в соответствии со Схемой маршрутизации АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ФЕЛЬДШЕРА СМП НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ОКС С ПОДЪЕМОМ ST 5 мин Осмотр больного, сбор анамнеза 5 мин Регистрация ЭКГ 3 мин Установление предварительного диагноза в/в введение наркотических анальгетиков - препарат выбора морфин Нитроглицерин в/в капельно 10-200мкг/мин при отсутствии возможности сублингвально 0,4 мг Прием ацетилсалициловой кислоты 250 мг , разжевать Клопидогрель 300мг (пациентам старше 72 лет 75 мг) Введение нефракционного гепарина в/в 60-70МЕ/кг (максимум 4000ЕД) Тромболитическая терапия Симптоматическая терапия осложнений Транспортировка в ПСО или в РСЦ в соответствии со Схемой маршрутизации МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОКС, С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST, ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ЧКВ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ с подъемом сегмента ST Время от ПМК* до ЧКВ менее 120 мин. Немедленная госпитализация в РСЦ на первичное ЧКВ Неуспешная реперфузия Немедленная госпитализация в РСЦ в сроки 2-24 ч. на спасительное ЧКВ Время от ПМК* до ЧКВ более 120 мин. При ОКСспST ТЛТ проводится преимущественно на догоспитальном этапе не позднее 10 мин. с момента установки диагноза Успешная реперфузия Перевод в РСЦ в сроки не позднее 48 ч. На отсроченное ЧКВ Маршрутизация в ПСО МАРШРУТИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ С ОКС, БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST, ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ЧКВ ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ без подъема сегмента ST ОКСбпST очень высокого и высокого риска Госпитализация в РСЦ ОКСбпST промежуточного и низкого риска доступность в РСЦ менее 2-х часов Маршрутизация в РСЦ доступность в РСЦ более 2-х часов Маршрутизация в ПСО ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ И ВЫБОР МЕТОДА РЕПЕРФУЗИИ Все больные с ОКС должны быть незамедлительно госпитализированы в специализированные блоки или отделения кардиореанимации (БРИТ/ОРИТ) стационаров Транспортировка осуществляется НА НОСИЛКАХ! ТРАНСПОРТИРОВКА информировать стационар о прибытии больного с ОКС. Это позволяет сократить время оказания помощи в стационаре на мин. и сократить время оказания тромболитической терапии пациенту. БЛОК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСНАЩЕНИЕ: • Центральная подача кислорода • Прикроватные мониторы с центральной станцией, позволяющими круглосуточно контролировать основные параметры, характеризующие жизненно-важные функции организма (ЭКГ, А/Д, ЧД, температуру, сатурацию, пульсоксиметрию) , снабженные звуковой тревогой. • Аппарат для регистрации ЭКГ. БЛОК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ОСНАЩЕНИЕ: • Шприцевые дозаторы для осуществления в/венного введения препаратов аппараты •ИВЛ, •Кардиостимуляторы, позволяющие проводить временную эндокардиальную стимуляцию в различных режимах. •Наборы для катетеризации центральных вен, •Наборы для интубации трахеи. БЛОК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ ЗАДАЧИ: • Экстренная диагностика • Определение тактики ведения больного с острым коронарным синдромом • Интенсивное лечение с реанимационным пособием • Проведение по показаниям тромболитической терпаии • Суточное наблюдение за ЭКГ и показателями гемодинамики • Полноценный уход за пациентами БЛОК ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ • • • • • • Койка, инфузомат, монитор подготовлены заранее! Продолжается комплекс терапевтических мероприятий, начатых на этапе СМП Проводится контрольная запись ЭКГ Берется кровь на основной спектр клинико-биохимических показателей. Непрерывный контроль за данными мониторинга витальных функций, объеме выделяемых и вводимых жидкостей. Приготовление препарата для ТЛТ ТРОМБОЛИЗИС • Процесс растворения тромба в сосуде. • Единственный неинвазивный метод с высокой степенью доказательности, приводящий к реканализации. ТРОМБОЛИЗИС КОМУ • Диагноз ОКС с элевацией St (<12 часов); ПОКАЗАНИЯ • • • Отсутствие условий для проведения ЧКВ (90 минут от первого контакта с пациентом). • Ангинозный приступ >20 минут от его развития(в первые 12 часов); подъем сегмента ST на 1 мм в 2-х и более соответствующих отведениях от конечностей и/или подъем сегмента ST на 2 мм в 2-х и более последовательных грудных отведениях ; Впервые возникшая полная блокада ЛНПГ при наличии болевого синдрома ВРЕМЯ-ЗАВИСИМЫЙ ЭФФЕКТ • Наибольшая польза бывает получена, если тромболизис был начат в течение первых 6 часов от начала инфаркта, хотя определенная польза может быть получена и до 12 часов. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ТРОМБОЛИЗИСУ АБСОЛЮТНЫЕ Геморрагический инсульт Ишемический инсульт в течение последних 6 месяцев Злокачественные новообразования Подозрение на расслаивающуюся аневризму аорты Черепно-мозговая травма или нейрохирургическое вмешательство на головном или спином мозге в течение последних 3 недель Недавнее (до 1 мес) кровотечение из желудочно-кишечного тракта или мочеполовых путей Аллергические реакции на стрептокиназу в анамнезе. Кровотечения, геморрагические диатезы ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ Транзиторная ишемическая атака в течение последних 6 месяцев Артериальная гипертензия более 180/100 мм рт ст ( ТЛТ проводится после нормализации показателей гемодинамики). Реанимационные мероприятия длительностью более 10 минут. Хирургические вмешательства в течение последних 3 недель Беременность Пункция магистральных сосудов в течение последнего месяца Тромбоз глубоких вен нижних конечностей Острый перикардит Инфекционный эндокардит Печеночная недостаточность Стрептококковая инфекция в течение последних 3 месяцев Язвенная болезнь желудка и 12 ПК в фазе обострения, доказанная ФГДС или медицинскими документами Предшествующее лечение стрептокиназой давностью от 6 дней до 6 месяцев (другие препараты не противопоказаны) Прием непрямых антикоагулянтов ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ТРОМБОЛИЗИСА ЭВОЛЮЦИЯ ТРОМБОЛИЗИСА СТРЕПТОКИНАЗАаллергенна, не селективна к фибрину АКТИЛИЗЕ«золотой стандарт» Фибринселективность не аллергенна МЕТАЛИЗЕэквивалентна алтеплазе. высокая фибриспецифичность ПРОДОЛЖИТЕЛЬНАЯ ВНУТРИВЕННАЯ ИНФУЗИЯ ОДНОКРАТНЫЙ БОЛЮС 5-10 СЕКУНД ОСЛОЖНЕНИЯ ТЛТ Кровотечения (желудочно-кишечные, из слизистых рта и носа, из мочевыводящих путей Геморрагический инсульт Аллергические реакции Реокклюзия коронарной артерии Артериальная гипотензия Лихорадка, сыпь, озноб ОСОБЕННОСТИ УХОДА ПОСЛЕ ТЛТ • Минимизация манипуляций, приводящих к травматизации кожных покровов и слизистых • Избегание в/м в/к п/к иньекций • Щадящий уход за полостью рта, носа, кожных покровов • Термически, механически и химически щадящая пища ОСОБЕННОСТИ НАБЛЮДЕНИЯ ПОСЛЕ ТЛТ • Контроль за гемодинамическими показателями • Возникновением и распространением подкожных гематом, особенно в месте пункции сосудов • Изменением психического статуса • Изменением цвета физиологических отправлений
