Черкашина

Современные подходы к
лечению острой коронарной
патологии
Черкашина А.Л.
Структура и анализ причин смертности населения за
2011-2012 г.г.
Всего
Причины смерти по основным классам заболеваний:
1
1.1.
1.2.
абс. число, из них
2011
2012
17309
16981
8574
8799
острый инфаркт миокарда
783
737
повторный инфаркт миокарда
318
308
ЦВБ, в т.ч.
4985
4623
ишемический инсульт
2032
1901
нетравматическое внутримозговая гематома
597
591
субарахноидальное кровоизлияние
150
131
Болезни системы кровообращения всего, в т.ч.:
ИБС, в т.ч.
ИТОГО по всем причинам
33545
32063
Заболеваемость по Иркутской области за 2012 год
болезни системы
кровообращения
ишемические болезни
сердца
из них:
стенокардия
из нее: нестабильная
стенокардия
острый инфаркт
миокарда
повторный инфаркт
миокарда
другие формы острых
ишемических болезней
сердца
всего
вперв
ые
На Д учете
505 522
74603
218 215
100193
16994
54870
57307
8189
30290
6047
4888
2288
2508
2508
199
561
561
52
773
773
348
Определение
Острый коронарный
синдром
Любая группа клинических признаков,
свидетельствующих о недавнем
обострении заболевания,
позволяющих заподозрить
инфаркт миокарда
или нестабильную стенокардию
Острый коронарный синдром
без  ST на ЭКГ
●нестабильная стенокардия
● ИМ без  ST на ЭКГ
Острый коронарный синдром
c  ST на ЭКГ
ИМ с  ST на ЭКГ Г
P.Theroux, XX Конгресс ЕКО, Вена, 1998
Стратегия лечения острого инфаркта
миокарда
Уменьшить работу сердца
вазодилатация
нитраты
Открыть
окклюзированную
артерию
Тромболизис
ангиопластика
Препятствовать
ремоделированию
постельный режим
контроль АД
b-блокаторы
Предотвратить
ретромбоз
Антитромбоцитарные
и антикоагулянтные
лекарства
Лечение осложнений
Ингибиторы АПФ
Braunwald E, ed. Atlas of Heart Diseases. 1996
ЭКОНОМИЯ ВРЕМЕНИ
=
СОХРАНЕНИЕ МЫШЦЫ
Нормальная
ткань
Ишемия
Некроз
Некроз
быстро
распространяется как
фронт
волны
от
эндокарда к эпикарду.
15 мин. 40 мин.
3ч
≥6ч
Arntz. Fibrinolyse News 2003; 1:
5.
Основой лечения острого ИМ
является коронарная
реперфузия!
Все больные ИМпST должны быть безотлагательно
обследованы для уточнения показаний и
противопоказаний к восстановлению коронарного
кровотока.
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК



Некроз зоны миокарда в бассейне
окклюзированной артерии формируется
через 4-6 часов
Размер ИМ напрямую влияет на ФВ
ЛЖ
Функция ЛЖ – самый важный фактор,
определяющий ранний и отдаленный
прогноз и выбор тактики



Время от начала болевого приступа
Прогноз больного (степень риска)
Риск тромболитической терапии
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных
острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
электрокардиограммы. М., 2007
12
30d-Mortality (%)
10
8
Первичная PCI
6
4
2
Тромболизис
Huber et al. Eur Heart J 2005; 26: 1063-1074
0
0
1
4
6
5
7
Время от начала симптомов до лечения (часы)
2
3
8

Время до начала лечения:
Догоспитальный тромболизис - 15-30
минут
 Первичное ЧКВ - 1-4 часа


Годовая летальность возрастает
на 7,5% при задержке времени на
каждые 30 минут !!!
Kalla K et al. Circulation 2006; 113:23982405
Время
от начала ангинозного приступа не
превышает 12 часов,
ЭКГ
отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как
минимум в 2-х последовательных грудных отведениях
или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется
блокада ЛНПГ
Введение
тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках
истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных
отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным
вверх зубцом T).
Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым
инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК
Противопоказания к фибринолитикам
Рекомендации Европейского
кардиологического общества
Абсолютные
Относительные
• Геморрагический инсульт или
инсульте неизвестного характера в
анамнезе
• Ишемический инсульт <6 мес
• Новообразование или
повреждение ЦНС
• Крупная травма, операции или
повреждение головы <3 нед
• Ж-кишечное кровотечение <1 мес
• Геморрагический диатез
• Расслаивающая аневризма аорты
• ПНМК >6 мес
• Непрямые антикоагулянты
• Беременность и 1 нед после родов
• Пункция сосудов, не поддающихся
прижатию
• Травматичная реанимация
• Рефрактерная гипертензия
(САД >180)
• Тяжелое заболевание печени
• Инфекционный эндокардит
• Активная пептическая язва
Eur Heart J 2003; 24: 28-66
Российские рекомендации по ИМ с  ST 2007 г.
Тромбо- (фибрино-) литики
Аспирин + клопидогрел
Стрептокиназа
• возможно применение без антикоагулянтов
• возможно сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч
• предпочтительнее сочетание с п/к эноксапарином
или фондапаринуксом до 8 суток*
Алтеплаза
• сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч
• предпочтительнее сочетание с п/к эноксапарином
до 8 суток*
Тенектеплаза
• сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч
• предпочтительнее сочетание с п/к эноксапарином
до 8 суток*
Проурокиназа
рекомбинантная
(Пуролаза)
• сочетание с в/в инфузией НФГ 48 ч
* если нет  риска кровотечений и выраженного нарушения функции
почек
Лечение ОИМ бригадой СМП
национальные рекомендации, ВНОК, 2007
1. Купирование болевого синдрома
- морфин 2- 4 мг каждые 5 минут по
потребности.
2. Аспирин 250 не покрытый
кишечнорастворимой оболочкой,
разжевать
3. Клопидогрель – нагрузочная доза 300 мг
болным до 75 лет
4. Тромболизис
5.Антикоагулянт: НФГ или НМГ
6. Нитраты внутривенно 10 мкг/мин или
повторно сублингвально нитроспрей
7. Ингаляция кислорода
8. Бетаадреноблокатор - при отсутствии
противопоказаний



Пациенты с ОКС должны быть
госпитализированы в ПИТ минуя приемное
отделение.
ЭКГ- при поступлении, при возобновлении
симптомов,через 90 мин после ТЛТ, а также
через 6-9 часов,24 часа и перед выпиской из
стационара.
Анализ на тропонин немедленно и повтор
через 6-9 часов при неубедительном первом
результате.




ЭХОКГ всем пациентам с ОКС
У пациентов без рецид. болей, нормальной ЭКГ,
отр .тропонин-тестом,низким уровнем риска –
проведение неинвазивных стресс-тестов .
Нитраты при рецидивирующей стенокардии
и/или с признаками СН.
Бета-блокаторы при Killip не более ≥ III
класса. По показаниям- ивабрадин.







Аспирин 75-100мг+Клопидогрель или
брилинта
ИПП
Гепарин или НМГ(клексан, арикстра)(не
рекомендуется сочетать гепарины (НФГ и
НМГ)
ИАПФ при ФВ≤40% ,СН,СД,АГ
Статины(целевой уровень ХС ЛПНП
◄1,8ммол/л)
При ОИМ и СН и ФВ≤35% традиционная
терапия + эплеренон
ЛФК
Что не следует рутинно использовать
при ОИМ
• лидокаин для профилактики желудочковых
аритмий
• соли магния
• глюкозо-калиевую смесь с инсулином
(“поляризующая” смесь)
• блокаторы кальциевых каналов
• в/в эналаприлат в первые 24 часа ИМ
(возможно, кроме случаев рефрактерной
гипертензии)
Eur Heart J 2003; 24: 28-66. JACC 2004; 44: 671-719
Летальность в первые 30 дней
14
12
11,5
10
7,3
8
5
6
3,3
4
2
0
Без лечения
Госпит ТЛТ
N. Danchin, ESC Congress, 2007
ПЧКВ
Догоспит ТЛТ
Выбор лечебной тактики в отношении больных с ОКСпST (1)
Когда предпочтительна инвазивная тактика и когда
тромболизис?
ТЛТ = ТБКА
0
3Хч.
ТЛТ хуже ТБКА
6 ч.
Восстановление кровотока
не целесообразно
12 ч.
24 ч.
Восстановление коронарного кровотока целесообразно
только в первые 12 часов
Пациентка 64 г. ОИМ. Окклюзивный тромбоз ПКА.
Реканализация и стентирование ПКА с полным
восстановлением кровотока.
ДО
ПОСЛЕ
ДМПП
после
до
после
2500
2210
2325
2000
1500
1000
908
813
383
500
0
2011г.
2012г.
415
ККГ
стенты
экстр. стент.
ЛЕТАЛЬНОСТЬ ПРИ ОИМ в РСЦ
за 2012 год.


ИМ (I21) – 502, умерших – 22,
летальность – 4,4 %.
Все ИМ - (I21, 22) – 616,
летальность – 6,5 %.


В случае, если ЧКВ невозможна в
течение 2 часов после
возникновения клинической
симптоматики, необходимо как
можно раньше начать введение
фибринолитика
Через 3 часа после этого больного
следует направить на ККГ
ИМ без подъема - в любые
сроки, желательна
медикаментозная стабилизация
 ИМ с подъемом –
максимальная отсрочка – 40сут3 мес



Больные с сердечно-сосудистыми
заболеваниями (в т.ч. и при неотложных
состояниях), как правило, получают
терапевтическую помощь(отсутствие
кардиологических отделений в стационарах)
Больные с ОКС проходят лечение в
неспециализированных отделениях
реанимации, где реаниматологи, как правило,
не имеют специализацию по кардиологии
(летальность достигает при ИМ 30%)



Низкое качество оказания неотложной
помощи на догоспитальном этапе.
Больные, перенесшие ИМ или нестабильную
стенокардию практически никогда не
направляются на коронарографию
СМЕРТНОСТЬ ОТ СЕРДЕЧНОСОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В МАЛЫЗ
ГОРОДАХ И СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ РФ
ВЫШЕ НА 20%, ЧЕМ В КРУПНЫХ
ГОРОДАХ РФ.
СМП
Острый коронарный
синдром
ЭКГ в течение 10 мин
ПСО
ОКС
с подъемом ST
ТЛТ
РСЦ или ПСО
РСЦ
ОКС
с подъемом ST
ПИТ ЧКВ
ОКС
без подъема ST
ПИТ
По показ.- в РСЦ