Загрузил Норьега Мохауки

Питание ЧМТ

Реклама
Искусственное питание у пострадавших с
сочетанной черепно-мозговой травмой
А.П. Шакотько, С.С. Петриков, А.А. Рык
Актуальность
 Высокая летальность у пострадавших с
сочетанной травмой
 Трудоспособный возраст 20-55 лет
 Выраженный катаболизм в остром периоде
сочетанной травмы, приводящий к белково энергетической недостаточности
травматическое
повреждение
воспалительная
реакция
катаболизм
сердечно –
сосудистая реакция
метаболическая
реакция
белково –
энергетическая
недостаточность
Диагностика белково-энергетической недостаточности
Степени
питательной
недостаточности
Лёгкая
Средняя
Тяжёлая
Альбумин, г/л
35-30
30-25
<25
Общий белок, г/л
60-55
55-50
<50
1800-1500
1500-800
<800
Дефицит массы, %
от идеальной
массы тела (рост100)
11-10%
21-30%
>30%
Индекс массы
тела, кг/м2
19-17,5
17,5-15,5
<15,5
Азот мочевины г/с
5
10
>15
Трансферрин, г/л
2,0-1,8
1,8-1,6
<1,6
Лимфоциты,
клеток в мл3
Уровень катаболизма (г/сут) в остром периоде
сочетанной ЧМТ
Сочетанная ЧМТ
45
Баланс азота (г/с)
40
39,5
35
30
30,1
25,7
25
22,5
20
16,1
15
22,8
27,8
22
18,6
22,7
18,6
16,8
13,5
11,9
10
5
сутки
0
3
4
5
6
7
8
9
10 11
Сроки от момента травмы
12
13
14
15
16
Энергопотребность у пострадавших с СЧМТ
(ккал/сутки)
непрямая калориметрия
Энергопотребность, ккал
4000
уравнение Х-Б
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
сутки
0
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
Сроки от момента травмы
13
14
15
16
Недостаточность питания
• ↑ риск инфекции
• ПОН
• ↑ время в ОРИТ
• ↑ время ИВЛ
• ↓ заживления ран
• ↑ пролежни
• ↑↑ стоимость лечения
• ↑ смертность
ESPEN Cuidelines.Clin.Nutr,2009
Избыточное питание
• Гипергликемия
• ↑ потребления О2
• ↑ продукции СО2
• вздутие живота
• гипокалиемия
• гипонатриемия
• диарея
ESPEN Cuidelines.Clin.Nutr,2006
• парез ЖКТ
• Ранее начало нутритивной терапии в первые 2448 часов
• Ранний переход на энтеральное питание
• Интенсивная терапия кишечной недостаточности
• Парентеральное питание при невозможности
энтерального
• Парентеральное и энтеральное питание должны
содержать: глутамин, аргинин, омега-3 жирные
кислоты
Абсолютные противопоказания к
искусственному питанию
1.
2.
3.
4.
Шок, рефрактерный период
Выраженная ишемия кишечника
Кишечная непроходимость
Тяжелая гипоксемия, гиповолемия,
ацидоз, гиперлактатемия
5. Септический шок
6. Этические соображения
Рекомендации Российского, Европейского и Американского сообщества
парентерального и энтерального питания по субстратному
обеспечению больных ОРИТ
RSPEN
ESPEN
ASPEN
Энергия, ккал/кг
25-35
20-25
20-35
Аминок-ты, г/кг/сут
1-2
1-1,5
1-2
Глюкоза, г/кг/сут
до 6
До 5
До 7
Жиры, г/кг/сут
1-1.5
1-1,8
(не более 2)
1-1,5
Жидкость,
мл/кг/сут
30-40
20-40
30-40
RSPEN- Российская Ассоциация парентерального и энтерального питания
ESPEN-Европейская Ассоциация парентерального и энтерального питания
ASPEN- Американская Ассоциация парентерального и энтерального питания
Это важно!!!
Планирование и начало искусственного
питания
Clinical Nutrition xxx (2016) 1e12
ESPEN guideline on ethical aspects of artificial nutrition and
hydration
Christiane Druml a, *, Peter E. Ballmer b, Wilfred Druml c, Frank Oehmichen d,
Alan Shenkin e, Pierre Singer f, Peter Soeters g, Arved Weimann h, Stephan C.
Bischoff i
Каждый человек нуждается в питании и воде, чтобы жить.
Пока человек может есть и пить, чтобы покрыть потребности в
питании и желает сделать так, нет необходимости для
вмешательства.
Проблемы возникают, когда человек не может
есть и пить или ему не хватает питательных
веществ или жидкостей.
формула Харриса – Бенедикта:
ОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 × МТ) + (5 × Р) – (6,8 × В)
ОО (женщины) = 655 + (9,5 × МТ) + (1,8 × Р) – (4,7 × В),
где
МТ – масса тела, кг; Р – длина тела, см; В – возраст.
ФРЭ = ОО x ФА x ТФ x ФП x ДМТ
Фактор повреждения:
Небольшие операции 1,1
Переломы костей 1,2
Большие операции 1,3
Перитонит 1,4
Сепсис 1,5
Тяжелая политравма 1,6
Черепно-мозговая травма 1,7
Ожоги (до 30 %) 1,6
Ожоги (30-50 %) 1,8
Ожоги (50-70 %) 1,9
Ожоги (70-90 %) 2,0
Фактор активности:
Постельный режим 1,1
Палатный режим 1,2
Общий режим 1,3
Температурный фактор:
t тела - 38 0С 1,1
t тела - 39 0С 1,2
t тела - 40 0С 1,3
t тела - 41 0С 1,4
Дефицит массы тела:
от 10 до 20% - 1,1
от 20 до 30% - 1,2
Более 30% - 1,3
формула Харриса – Бенедикта:
ОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 × 80) + (5 ×180) – (6,8 × 36)=2307 ккал
ФРЭ = ОО x ФА x ТФ x ФП x ДМТ
ФРЭ = 2307 x 1,1 x 1,1 x 1,6 x ДМТ= 4466
ФРЭ = 2307 x 1,1 x 1,2 x 1,6 x ДМТ= 4872
Фактор повреждения:
Небольшие операции 1,1
Переломы костей 1,2
Большие операции 1,3
Перитонит 1,4
Сепсис 1,5
Тяжелая политравма 1,6
Черепно-мозговая травма 1,7
Ожоги (до 30 %) 1,6
Ожоги (30-50 %) 1,8
Ожоги (50-70 %) 1,9
Ожоги (70-90 %) 2,0
Фактор активности:
Постельный режим 1,1
Палатный режим 1,2
Общий режим 1,3
Температурный фактор:
t тела - 38 0С 1,1
t тела - 39 0С 1,2
t тела - 40 0С 1,3
t тела - 41 0С 1,4
Дефицит массы тела:
от 10 до 20% - 1,1
от 20 до 30% - 1,2
Более 30% - 1,3
Энергопотребность у пострадавших с СЧМТ
(ккал/сутки)
непрямая калориметрия
25 ккал/кг (ESPEN)
Энергопотребность, ккал
4000
уравнение Х-Б
35 ккал/кг (RSPEN)
3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
сутки
0
2
3
4
5
6
7
8
9 10 11 12
Сроки от момента травмы
13
14
15
16
Энергопотребность пострадавшим с тяжелой
сочетанной травмой НАДО ИЗМЕРЯТЬ!!!
Потребность в белках
1.0-2.0 г/кг/сутки
АМ (г/сут)= 714,9 х 0,033=23,5
БА (г/сут)= 80/6,25 - 23,5 - 4= -14,7
Б(0)=(23,5+4)х6,25= 171,8 (г)
Путь введения
Энтеральный
Per os
Зондовое
• Желудок
• Двенадцатиперстная
кишка
Парентеральный
Центральный
венозный катетер
Периферический
катетер
Энтеральное питание
 Per os начало 24-48 часов (лечебное питание в ЛПУ
- стандартная диета), при выраженном катаболизме
показано: высокобелковая диета, «Сипинг», либо
добавление парентерального питания
 Зондовое начало 24-48 часов
• Желудок (назогастральный либо орогастральный
зонд)- стандартные, пептидные,
иммуномодулирующие, специализированные смеси
• Двенадцатиперстная кишка (назодуоденальный
зонд) при невозможности кормления через
желудок установка на 3-5 сутки
Парентеральное питание
 Центральный венозный катетер начало 24-48 часов
(операции на ЖКТ, парез кишечника,
множественные переломы костей таза с массивной
забрюшинной гематомой, выраженный катаболизм,
стартовая терапия с переходом на энтеральное
питание) использовать смеси «ВСЕ В ОДНОМ»
строго соблюдать требования АСЕПТИКИ
высокий риск развития осложнений
 Периферический катетер (умеренный катаболизм,
предоперационная подготовка) использование 3-5
дней (минимальный риск развития осложнений)
ЖКТ надо подготовить!!!
• Декомпрессия верхних и нижних
отделов ЖКТ
• Ингибиторы протонной помпы
• Ферментные препараты
• Прокинетики
• Дробное введение энтеральных
смесей по 30-50 мл
• Контроль отделяемого по зонду
Выбор энтеральных смесей
• Олигомерные смеси (пептиды) 2-3 дня
• Стандартные смеси +
иммуномодулирующие смеси
• Смеси с высоким содержанием белка +
энергией
• Специализированные смеси (по
показаниям)
• Контролировать скорость введения (не
более 1,5 мл/кг)
Выбор парентеральных смесей
•
•
•
•
•
Использовать «все в одном»
Глутамин - 0,2-0,4, г/кг/сут
Омега-3 - 0,1-0,2 г/кг/сут
Витамины
Контролировать скорость введения (не
более 1,0 мл/кг)
Безопасность смешанного искусственного питания у пострадавших с тяжелой
сочетанной черепно- мозговой травмой
А.П. Шакотько*, З.Г. Марутян, А.Ю. Кинишемова, Е.В. Клычникова, Е.В. Тазина, А.А. Рык
ГБУЗ «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы»
6 (3)
2017
Концентрация триглицеридов в сыворотке крови у пострадавших
с СЧМТ
(нормальное значение - 1,71 ммоль/л или менее)
ммоль/л
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
1,67
1,53
1,48
точка 1
точка 2
точка 3
1,51
точка 4
Отношение PaO2/FiO2 у пострадавших с СЧМТ
мм.рт.ст
400
350
300
363
357
333
352
250
200
150
100
50
0
точка 1
точка 2
точка 3
точка 4
Концентрация глюкозы в сыворотке крови
у пострадавших с СЧМТ
(нормальное значение - 4,5 - 11 ммоль/л)
ммоль/л
9,6
10
10,2
8,9
7,8
5
0
точка 1
точка 2
точка 3
точка 4
Главный ВОПРОС?
• Какое количество белка и энергии (в
сутки) необходимо для пациентов?
• Сколько белка и энергии (в сутки)
безопасно для пациента?
Пострадавший возраст 28 лет. Рост 168 см.
Идеальная масса тела 68 кг
ОО (мужчины) = 66,5 + (13,7 × 68) + (5 ×168) – (6,8 × 28)=1647 ккал
ФРЭ = 1647 x 1,1 x 1,1 x 1,6 x ДМТ= 3188ккал
ФРЭ = 1647 x 1,1 x 1,2 x 1,6 x ДМТ= 3478ккал
25 х 68= 1700 ккал
35 х 68= 2380 ккал
Непрямая калориметрия – 1977 ккал
ИМТ 68 кг
68х1,5гр=102 г/с
68х2гр=136 г/с
68х1гр=68г/с
З3- сутки с момента травмы
ИМТ 68 кг
123,7/68 = 1,8 г/с
Азот мочевины = 481,3ммол/л х 0.033=15,8 г/с
Б(А)= 50г/с\6,25-15,8-4=-11.8 х 25= -295
Б(0)=15,8+4х6,25=123,7 г/с
Непрямая калориметрия 2233 ккал
8-сутки с момента травмы
Азот мочевины = 2462,7ммол/л х 0.033= 81,2 г/с
Б(А)= 70г/с\6,25-81,2-4=-74 х 25= -1850
Б(0)=81,2+4 х 6,25= 532,5 г/с
Непрямая калориметрия – 1700-4800 ккал в сутки
Азот мочевины = 537,3ммол/л х 0.033= 17,7 г/с
Б(А)= 70г/с\6,25-17,7-4= -10,5 х 25= -262,5
Б(0)= 17,7 +4 х 6,25= 135,6 г/с
Непрямая калориметрия – 1900-2170 ккал в сутки
ИМТ 68 кг
68х1,5гр=102 г/с
12сутки с момента травмы
68х2гр=136 г/с
68х1гр=68г/с
123,7/68 = 1,8 г/с
135,6 / 68 = 1,9 г/с
17 сутки с момента травмы
ИМТ 68 кг
123,7/68 = 1,8 г/с
135,6 / 68 = 1,9 г/с
130 / 68 = 1,9 г/с
Азот мочевины = 511,2ммол/л х 0.033= 16,8 г/с
Б(А)= 100г/с\6,25-16,8-4= -4,8 х 25= -120
Б(0)= 16,8 +4 х 6,25= 130 г/с
Непрямая калориметрия – 2100-2500 ккал в сутки
Заключение
1. Индивидуальный подход
2. Антропометрия
3. Непрямая калориметрия
4. Начинать с 10-15 ккал/кг/сутки
5. Продолжать 20-25 ккал/кг/сутки
6. Контроль азота мочевины
7. Контроль массы тела
8. Контроль вводимой энергии
9. Скорость введения питательных смесей
10. Профилактика гнойно-септических осложнений
11. Терпение
Спасибо за внимание!
Скачать