Диагностика и динамическое наблюдение за пациентами с глаукомой (2013) Межнациональное руководство по глаукоме.
advertisement
Межнациональный экспертный совет по проблемам глаукомы Россия, Азербайджан, Армения, Беларусь, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Молдова, Туркменистан, Узбекистан, Украина МЕЖНАЦИОНАЛЬНОЕ РУКОВОДСТВО ПО ГЛАУКОМЕ ТОМ 1 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Минск «АЛЬТИОРА – ЖИВЫЕ КРАСКИ» 2013 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 1 УДК 617.7 – 007.681(083.13) ББК 56.7 М43 Межнациональное руководство по глаукоме. Т. 1. М43 Диагностика и динамическое наблюдение за пациентами с глаукомой / Е. А. Егоров [и др.]. – Минск: «АЛЬТИОРА – ЖИВЫЕ КРАСКИ», 2013. – 110 с.: ил. ISBN 978-985-6831-81-5 Руководство издано и одобрено Межнациональным Экспертным советом по проблемам глаукомы. Руководство разработано на основе консенсуса всех авторов. Том 1 содержит информацию о традиционных, новых и перспективных методиках диагностики и динамического наблюдения за пациентами с глаукомой, применяющихся в настоящее время в наших странах. Руководство предназначено для обучающихся в системе послевузовского профессионального образования, студентам медицинских вузов, врачам общей практики и офтальмологам. УДК 617.7 – 007.681(083.13) ББК 56.7 Все права защищены. Никакая часть данного издания не может быть воспроизведена в любой форме и любыми средствами (копирование, размещение в печати и интернете, видео, публичные презентации и другое) без письменного разрешения авторского коллектива, принимавшего участие в написании данного руководства. Незаконное распространение результатов интеллектуальной деятельности либо иное нарушение, предусмотренное действующим законодательством, влечет за собой гражданско-правовую, административную и уголовную ответственность. При цитировании ссылка на руководство обязательна. ISBN 978-985-6831-81-5 © Межнациональный экспертный совет по проблемам глаукомы Россия, Азербайджан, Армения, Беларусь, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Молдова, Туркменистан, Узбекистан, Украина, 2013 © Оформление. «АЛЬТИОРА – ЖИВЫЕ КРАСКИ», 2013 2 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Авторский коллектив: Межнациональный экспертный совет по проблемам глаукомы Егоров Е. А. (Россия) Астахов Ю. С. (Россия) Ботабекова Т. К. (Казахстан) Жабоедов Г. Д. (Украина) Касимов Э. М. (Азербайджан) Куроедов А. В. (Россия) Бездетко П. А. Бржеский В. В. Веселовская З. Ф. Витовская О. В. Восканян Л. А. Головачев О. Г. Джумова М. Ф. Еричев В. П. Завгородняя Н. Г. Иванова Н. В. – председатель – зам. председателя – зам. председателя – зам. председателя – зам. председателя – ученый секретарь (Украина) (Россия) (Украина) (Украина) (Армения) (Грузия) (Беларусь) (Россия) (Украина) (Украина) Иманбаева С. С. Курилина Е. И. Куртов Б. К. Кушнир В. Н. Малаян А. С. Марченко В. Н. Оганесян А. А. Сидиков З. У. Ходжаев Н. С. (Кыргызстан) (Украина) (Туркменистан) (Молдова) (Армения) (Беларусь) (Армения) (Узбекистан) (Россия) Научные учреждения, принимавшие участие в подготовке руководства Россия Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Санкт-Петербургская государственная педиатрическая академия Медицинский учебно-научный клинический центр им. П.В. Мандрыка Кыргызстан Кыргызская государственная медицинская академия им. И.К. Ахунбаева Национальный госпиталь Кыргызской Республики Азербайджан Национальный центр офтальмологии им. З.А. Алиевой Узбекистан Республиканский специализированный центр микрохирургии глаза Армения Офтальмологический центр им. С.В. Малаяна Глазная клиника медицинского центра «КанакерЗейтун» Украина Национальный медицинский университет им. А.А. Богомольца Киевский городской офтальмологический центр Киевский медицинский университет Украинской ассоциации народной медицины Запорожская медицинская академия последипломного образования Министерства охраны здоровья Украины Крымский государственный медицинский университет имени С.И. Георгиевского Харьковский национальный медицинский университет Министерства охраны здоровья Украины Беларусь Белорусский государственный медицинский университет Грузия Департамент офтальмологии ООО «Нью Госпиталс» Казахстан Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней Молдова Государственный университет медицины и фармации им. Н.А. Тестемицану Туркменистан Международный медицинский центр им. С.А. Ниязова ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 3 Терминология и сокращения АТГ – аппланационный тонометр Гольдманна ВГД – внутриглазное давление ВГЖ – внутриглазная жидкость ГЗН – головка зрительного нерва ГКС – ганглионарные клетки сетчатки ГНД – глаукома нормального давления ГОН – глаукомная оптическая нейропатия дБ – децибел, логарифмическая единица уровней, затуханий и усилений (применительно к результатам САП) ДЗН – диск зрительного нерва ДКТ – динамический(ая) контурный(ая) тонометр(ия) ЗВКП – зрительные вызванные корковые потенциалы ИНВ – индекс нервных волокон (показатель GDxVCC) КГ – корнеальный гистерезис КЛСО – конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия КЧСМ – критическая частота слияния мельканий МД – среднее отклонение (показатель САП) НРП – нейроретинальный поясок ОГ – офтальмогипертензия ОКТ – оптический(ая) когерентный(ая) томограф(ия) ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома ПСД – паттерн стандартного отклонения (показатель САП) ПЭРГ – паттерн-электроретинография САКП – стандартная автоматическая коротковолновая периметрия (синий на-желтом) САП – стандартная автоматическая периметрия СНВС – слой нервных волокон сетчатки УБМ – ультразвуковая биомикроскопия УЗИ – ультразвуковые исследования ФАГ – флюоресцентная ангиография ФРР – фактор резистентности роговицы ЦТР – толщина роговицы в ее центральной зоне Э/Д – отношение максимального размера экскавации к диаметру диска зрительного нерва ЭОГ – электроокулография ЭРГ – электроретинограмма(ия) ЭФИ – электрофизиологические исследования 4 FDT (frequency-doubling technology) – метод автоматической периметрии с технологией удваиваемой частоты стимула GDx VCC – лазерный поляриметр с модулем роговичной компенсации Global – общие показатели (применительно к характеристикам ДЗН, параметр HRT) HRT (Heidelberg retina tomograph) – Гейдельбергский ретинальный томограф Nas. (nasalis) – назальный (применительно к структурным характеристикам ДЗН) HEP (Heidelberg edge perimeter) – Гейдельбергский контурный периметр ORA (ocular response analyzer) – пневмотонометр с электронно оптическим компенсатором регистрации роговичных деформаций Рсс – роговично-компенсированный уровень ВГД Pg – уровень ВГД, измеренный тонометром Гольдманна Pt – тонометрический уровень ВГД Po – истинный уровень ВГД SA (superior average) – показатель средней толщины СНВС в верхней полусфере ДЗН (параметр GDxVCC) Sup. (supperior) – верхний (применительно к структурным характеристикам ДЗН) TCA (topography change analysis) – прогрессивный топографический анализ (анализ динамических изменений по данным HRT) Tmp. (temporalis) – темпоральный (применительно к структурным характеристикам ДЗН) TA (trend analysis) – векторный анализ (анализ динамических изменений по данным HRT) ISNT (Inferior, superior, nasalis, temporalis) – нижний, верхний, назальный, темпоральный (правило оценки сохранности состояния НРП, применяемое при офтальмоскопии и используемое в результатах отчетов поляриметров GDxVCC) VFI (visual field index) – индекс поля зрения (показатель САП) WS (Waveform score) – показатель оценки качества корнеограммы (параметр ORA) ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ оглавление 1.1. Введение 1.2. Жалобы пациента 1.3. Исследование уровня внутриглазного давления и гидродинамики глаза 1.3.1. Тонометрия 1.3.1.1. Аппланационная тонометрия по Маклакову 1.3.1.2. Аппланационная тонометрия по Гольдманну 1.3.1.3. Транспальпебральная тонометрия 1.3.1.4. Индукционная тонометрия 1.3.1.5. Динамическая контурная тонометрия 1.3.1.6. Пневмотонометрия 1.3.2. Эластотонометрия 1.3.3. Тонография 1.3.4. Нагрузочные и разгрузочные пробы 1.3.5. Корреляции между показателями офтальмотонуса и системной гемодинамикой 1.4. Исследование толщины и биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза 1.4.1. Пахиметрия 1.4.2. Исследование вязко-эластичных свойств фиброзной оболочки 1.5. Биомикроскопия 1.5.1. Исследования с помощью щелевой лампы 1.5.2. Оптическая когерентная томография переднего отдела глаза 1.5.3. Ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза 1.6. Гониоскопия 1.7. Исследование глазного дна 1.7.1. Офтальмоскопия 1.7.2. Шкала определения вероятности глаукомного поражения 1.7.3. Цифровые методы исследования ДЗН и СНВС 1.7.3.1. Исследование глазного дна с помощью фундус-камеры 1.7.3.2. Гейдельбергская ретинотомография 1.7.3.3. Лазерная поляриметрия 1.7.3.4. Оптическая когерентная томография 1.8. Исследование поля зрения 1.8.1. Кампиметрия (исследование поля зрения на плоскости) 1.8.2. Кинетическая периметрия 1.8.3. Статическая периметрия 1.8.3.1. Критерии установления диагноза по данным статической автоматической периметрии 1.8.3.2. Оценка динамики изменений поля зрения при глаукоме 1.8.3.3. Стандартная автоматическая коротковолновая (синее-на-желтом) периметрия 1.8.4. Периметрия с удвоением частоты 1.8.5. Контурная периметрия 1.8.6. Микропериметрия (фундус-периметрия) 1.9. Ультразвуковые исследования глаза 1.10. Методы исследования кровообращения глаза 1.11. Флюоресцентная ангиография 1.12. Электрофизиологические исследования 2.1. Рекомендации по диагностике и динамическому наблюдению Список литературы Приложения 6 7 7 8 8 11 13 14 15 16 17 18 19 20 22 22 24 25 25 33 33 35 42 42 55 56 57 57 59 59 59 61 62 64 66 66 67 69 70 71 72 73 74 74 75 82 88 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 5 1.1. Введение Глаукома – большая группа хронических заболеваний глаза различного генеза, характеризующаяся повышением внутриглазного давления (ВГД) за пределы толерантного уровня, развитием глаукомной оптической нейропатии (ГОН) и снижением зрительной функции с возникновением типичных дефектов поля зрения. Развитию и прогрессированию глаукомы способствует ряд факторов с разной степенью значимости. Распознавание глаукомы на развитой и далеко зашедшей стадиях, как правило, не представляет затруднений. Особенности диагностики начальной стадии глаукомы вызваны главным образом двумя причинами: отсутствием точной границы между здоровьем и болезнью и относительностью всех нормативов, с которыми приходится иметь дело врачу. В отношении глаукомы, за редким исключением, нельзя утверждать, что глаз вчера был здоров, а сегодня болен. Ранняя (своевременная) диагностика имеет целью выявление глаукомы до развития атрофических процессов в диске зрительного нерва, слое нервных волокон сетчатки и появления типичных дефектов в поле зрения. Постановка диагноза глаукомы на начальной стадии должна базироваться на данных диагностических методик с учетом асимметричного характера клинических и морфофункциональных характеристик парных глаз и факторов риска развития заболевания (табл. 1). Таблица 1 Диагностические методики для врачей поликлинического звена, стационаров, глаукомных кабинетов и центров Стандартные Расширенный комплекс диагностических методик для диагностические врачей стационаров, глаукомных кабинетов и центров методики для врачей (дополнительно к стандартным) поликлинического звена Суточная тонометрия Тонография, эластотонометрия Исследование уровня ВГД по хронобиологическим схемам Биомикроскопия и(или) почасовая тонометрия Динамическая контурная тонометрия, индукционная Гониоскопия тонометрия, транспальпебральная тонометрия Офтальмоскопия Нагрузочные и(или) разгрузочные пробы Исследование морфометрических и биомеханических Периметрия свойств фиброзной оболочки глаза (пахиметрия, исследование вязко-эластичных свойств) Фотографирование (исследование) глазного дна с помощью фундус-камеры Гейдельбергская ретинотомография, и(или) лазерная поляриметрия, и(или) оптическая когерентная томография Компьютерная периметрия (САП, САКП, периметрия с удвоением частоты, контурная периметрия) Исследование кровообращения глаза, исследование перфузионного давления, флюоресцентная ангиография Ультразвуковые методы исследования Электрофизиологические методы исследования 6 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Обследование на глаукому должно быть комплексным, не растянутым во времени и проводиться в плановом порядке. Диагностика глаукомы на развитых стадиях не требует большого числа дополнительных обследований, так как при этом имеются манифестные клинические признаки глаукоматозного процесса. В случаях начальной глаукомы может возникать необходимость в дообследовании в условиях высококвалифицированных офтальмологических учреждений или специализированных глаукомных центров для уточнения диагноза или проведения дифференциальной диагностики с офтальмогипертензиями различной этиологии. Наиболее убедительным для постановки диагноза глаукомы является сочетание результатов нескольких методов исследования (например, тонометрия, офтальмоскопия и периметрия), а использование чувствительных и специфичных методик расширенного комплекса диагностики повышает вероятность выявления ранних признаков заболевания и признаков его прогрессирования. 1.2. жалобы пациента Глаукома – бессимптомное заболевание, у большей части пациентов оно обнаруживается на развитой и далеко зашедшей стадиях. Вместе с тем, существуют и отдельные субъективные жалобы, на которые необходимо обращать внимание при опросе пациента. Наиболее частыми жалобами больных глаукомой, в том числе и в самом раннем ее периоде, могут быть: жалобы на периодические затуманивания зрения, видение радужных кругов вокруг источников света, боли в глазах, головные боли, мелькание «мушек», быстрая утомляемость, а также частая смена очков для чтения, кажущееся увлажнение глаз и слезотечение. 1.3. Исследование уровня внутриглазного давления и гидродинамики глаза Тщательное измерение уровня ВГД является важной процедурой при мониторинге больных глаукомой. При измерении офтальмотонуса необходимо соблюдать следующие правила: следует расстегнуть тесный воротник или ослабить тесно завязанный галстук, избегать натуживания, задержки дыхания, сжимания век и надавливания на них в процессе измерения. Одиночное измерение уровня ВГД не является надежным способом диагностики и динамического наблюдения, т.к. происходит мгновенно, а результаты офтальмотонуса подвержены влиянию ритмичных колебаний. По результату однократной тонометрии, даже при получении величины уровня ВГД, которая на 2 - 4 мм рт.ст. превышает верхнюю границу нормы, нельзя устанавливать диагноз, если нет никаких других доказательств этого заболевания, особенно если тонометрия произведена другим лицом. При динамическом наблюдении целесообразно использовать один и тот же тонометр (тип тонометра), чтобы исключить ошибку метода и получить возможность корректного сравнения результатов измерений. При переходе от одного метода тонометрии к другому необходимо проводить базовое исследование офтальмотонуса. Помимо этого, следует помнить и о возможных ошибках измерений, связанных с субъективной оценкой результатов, с неточностью калибровки тонометров, с давлением на глазное яблоко оказываемым специалистом, а также связанных с отклонением параметров глаза от средних значений. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 7 1.3.1. тонометрия Измерение уровня ВГД может быть проведено путем пальпации – ориентировочным способом, который позволяет предположить его повышение или понижение. Пальпация является простейшим, всякому доступным и легко усвояемым методом исследования уровня офтальмотонуса. Имеются две вариации этого метода: а) непосредственной пальпации глазного яблока (после его анестезии), которым пользуются чаще всего на операционном столе и б) транспальпебральной пальпации – через веки. В этом случае больного просят спокойно закрыть глаза и смотреть вниз. Концы указательных пальцев обеих рук кладут на мягкую часть верхнего века, т.е. выше верхнего края хряща, пальцами производят попеременное надавливание и получают впечатление о степени твердости глаза (процедура напоминает исследование флюктуации). Всегда для сравнения необходимо произвести исследование и второго глаза. Для регистрации полученных результатов издавна, еще по предложению Боумена, принята трехбалльная система оценки офтальмотонуса. Результаты исследования записываются следующим образом: T-N – нормальное состояние ВГД; Т+1 – ясное уплотнение глаза в сравнении с нормой; Т+2 – значительное увеличение плотности глаза, но такое, при котором пальцами еще производится вдавление фиброзной оболочки и изменение формы глаза; Т+3 – столь сильное увеличение плотности, что даже интенсивное надавливание не производит вдавления глазного яблока, «глаз тверд как камень». Сомнительное повышение ВГД обозначается Т+?. Цифры с противоположным знаком (Т-1; Т-2; Т-3) – означают три степени понижения уровня ВГД. Конечно, метод пальпаторного исследования очень неточен, приблизителен и недопустим при научных или клинических исследованиях. И тем не менее он сохранит свое значение в офтальмологической практике для быстрой ориентировки в столь важном вопросе, как состояние офтальмотонуса. Инструментальные методы измерения уровня ВГД называются тонометрией, а приборы для измерения – тонометрами. Основной принцип тонометрии заключается в том, что под действием внешних сил (т.е. под действием тонометра) оболочки глазного яблока деформируются. Деформации роговой оболочки по форме могут быть в виде вдавления (импрессии) и сплющивания (аппланации). Для суточной тонометрии используются тонометр Маклакова, тонометр Гольдмана, динамический контурный тонометр Pascal или различные типы бесконтактных тонометров. Для скрининговых целей или для домашнего использования самим больным может быть рекомендован транспальпебральный тонометр типа ПРА-1 (Рязанский приборостроительный завод, Россия) и индукционный тонометр I-Care типа ТА01i (Tiolat, Финляндия). Утреннее измерение офтальмотонуса целесообразно проводить как можно в более ранние часы («у постели больного»). 1.3.1.1. Аппланационная тонометрия по Маклакову Данное исследование выполняют по методике, предложенной А.Н. Маклаковым (1884), суть которой заключается в установке на поверхность роговицы (после предварительно выполненной инстилляционной анестезии) стандартного грузика массой 10 г. Грузик имеет вид полого металлического цилиндра высотой 4 см, основание которого расширено и снабжено 8 площадками из молочно-белого фарфора диаметром 1 см с двух сторон. Перед измерением уровня ВГД эти площадки равномерно покрывают специальной краской (смесь колларгола и глицерина). Затем с помощью металлической ручки грузик опускают на роговицу широко раскрытого пальцами врача глаза пациента, лежащего на кушетке (рис. 1). ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Рис. 1. Техника выполнения аппланационной тонометрии по Маклакову. Под действием давления грузика роговица сплющивается и в месте ее контакта с площадкой грузика краска смывается. На площадке грузика остается кружок, соответствующий площади соприкосновения грузика и роговицы. Полученный отпечаток грузика переносят на предварительно смоченную спиртом бумагу. При этом чем меньше площадь кружка, тем выше уровень ВГД. Для перевода линейных величин в мм рт.ст. подготовлена измерительная линейка. Уровень ВГД, определенный таким образом, называется тонометрическим (Pt). В наборе имеются грузики массой 5; 7,5; 10 и 15 г. При выполнении тонометрии указанного вида следует помнить, что тонометр Маклакова не позволяет дифференцировать кольцо слезы от диаметра плоскости сплющивания роговицы, стеклянные или фарфоровые плоскости тонометра часто и быстро выходят из строя (трескаются и разбиваются), наконец, он плохо стерилизуется. В настоящее время создана и используется новая переводная линейка истинного уровня ВГД (Pо) для тонометра Маклакова грузом 10 г. Ее внедрение в отечественную офтальмологическую практику осуществит давно ожидаемый единый стандартизированный подход к оценке офтальмотонуса. Новая линейка, разработанная А.П. Нестеровым и Е.А. Егоровым, является также важным инструментом при контроле за практическими результатами измерения уровня ВГД, полученными с использованием зарубежных тонометров разных моделей (рис. 2). При анализе данных тонометрии учитывают абсолютные цифры уровня ВГД, суточные колебания, разницу офтальмотонуса между глазами и ортостатические колебания. Суточные колебания уровня ВГД, а также его асимметрия между парными глазами у здоровых лиц, как пра- ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 9 ПЕРЕВОДНАЯ ЛИНЕЙКА ДЛЯ ТОНОМЕТРА МАКЛАКОВА МАССОЙ 10 г. В ИСТИНОЕ ВНУТРИГЛАЗНОЕ ДАВЛЕНИЕ РО (мм рт.ст) Рис. 2. Пример переводной линейки истинного уровня ВГД для тонометра Маклакова грузом 10 г. вило, находятся в пределах 2 - 3 мм рт.ст. и лишь в исключительно редких случаях достигают 4 - 6 мм рт.ст. Чем выше исходный средний уровень ВГД, тем выше могут быть суточные колебания офтальмотонуса. Например, для пациентов с исходным нормальным уровнем офтальмтонуса 17 - 18 мм рт.ст. флюктуации не должны превышать 4 - 5 мм рт.ст., в то время как у пациентов с исходным уровнем 23 - 24 мм рт.ст. нормальные колебания могут быть 5 - 7 мм рт.ст. Для пациентов с псевдоэксфолиативной глаукомой характерен больший размах суточных флюктуаций (до 8 - 13 мм рт.ст.), а для больных с глаукомой нормального давления он может оставаться в пределах среднестатистических нормальных значений (до 5 мм рт.ст.). Основные типы колебаний уровня ВГД могут быть следующими: нормальный (прямой, падающий, утренний) – офтальмотонус утром выше, а вечером ниже; обратный (возрастающий, вечерний) – утром уровень ВГД ниже, а вечером выше; дневной – максимальное повышение офтальмотонуса диагностируется в 12 - 16 часов; двугорбая кривая – утром давление поднимается, к полудню достигает своего мак10 симума, затем падает и к 15 - 16 часам достигает своего минимума, после чего снова начинает повышаться до 6 часов вечера и постепенно снижаться в течение вечера и ночи; плоский тип – уровень ВГД в течение всех суток примерно один тот же; неустойчивые – колебания давления в течение суток. Максимальный уровень ВГД может наблюдаться в разное время суток. Повышение офтальмотонуса у больных с глаукомой обнаруживается на 3-й день в 30% случаев наблюдений, на 5-й день в 54%, на 7-й день в 75% и, наконец, на 10-й день в 82% случаев. Нельзя судить об уровне ВГД в течение суток по одному измерению в удобное для врача время. При подозрении на глаукому суточная тонометрия проводится без применения антиглаукоматозных гипотензивных средств. Общее количество измерений, как правило, должно составить не менее 3 утренних и 3 вечерних. Они могут проводиться дискретно, с перерывом в течение недели или 10 дней. Рекомендуется использование специальных хронобиологических схем (табл. 2). Ортостатические колебания в норме не превышают 4 мм рт.ст., а при глаукоме составляют от 5 до 13 мм рт.ст. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Таблица 2 Рекомендуемые схемы исследования циркадианной ритмики уровня ВГД в условиях поликлиники и(или) стационара1 Сутки I II III IV V Время измерения (часы, минуты) в условиях поликлиники в условиях стационара при работе кабинета в 2 смены схема 1 схема 2 схема 3 схема 4 6.30 6.30 9.00 9.00 12.10 11.00 14.00 11.40 17.50 15.30 19.00 14.20 22.20 20.10 17.00 7.40 10.00 7.40 9.40 13.20 15.00 12.10 12.20 19.00 16.40 15.00 21.10 17.40 8.50 11.00 8.50 10.20 14.30 16.00 13.20 13.00 20.10 17.50 15.40 22.20 17.40 9.50 12.00 9.50 11.00 15.30 17.00 14.30 13.40 21.10 19.00 16.20 23.30 19.00 – 13.00 – 11.00 18.00 16.40 23.30 Суточный мониторинг необходим для подбора местной гипотензивной терапии с учетом начала времени действия препарата, его максимального эффекта и вымывания, правильного назначения по времени комбинированной терапии для определения времени максимального действия, длительности и кратности инстилляций. При проверке эффектив- ности рекомендованного медикаментозного режима у больных с установленным диагнозом глаукомы суточная тонометрия производится с соблюдением следующих условий: уровень ВГД измеряется утром и вечером до инстилляции гипотензивных препаратов для определения уровня офтальмотонуса в конце действия капель. 1.3.1.2. Аппланационная тонометрия по гольдманну Тонометр предложен в 1957 году Хансом Гольдманном (Hans Goldmann) и Тео Шмидтом (Theo Schmidt). Несомненным достоинством этого прибора является высокая точность выполняемых измерений. По его результатам оцениваются показания других тонометров, что позволяет считать его «золотым стандартом» тонометрии. При тонометрии по Гольдманну измеряется аппланационная сила, необходимая для создания зоны сплющивания диаметром 3,06 мм (площадью 7,3542 мм2). Опытным путем было выяснено, что при такой аппланации силы роговичной жесткости и поверх- Допустимые отклонения ± 30 минут от указанного в таблице времени измерения; дни и точки измерения допускается менять местами. 1 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 11 ностного натяжения слезы уравновешиформы и размера полуколец, и при изваются. Преимуществом тонометра являбытке или недостатке флюоресцеина, что ется минимальная компрессия роговицы приводит к их утолщению или истончению, (менее 3 г) за счет введения в систему соответственно (рис. 4). противовеса. Датчик тонометра заключен Уровень ВГД, измеренный тонометром в центр пластмасГольдманна, блисового цилиндра зок к значениям диаметром 7 мм. истинного давлеВыдвинутый в ния. Правильное направлении глаисследование тоза цилиндр соенометром Гольддиняется через манна возможно рукоятки с измепри сферичной и рительным приастигматической бором. Тонометр роговице. Вместе монтируется на с тем астигматизм щелевой лампе. более 3 дптр моИсс ледование жет внести сущепроизводится в ственную ошибку положении пацив результаты изента сидя. В глаз мерения. В таких пациента инстилслучаях предлалируется местный гается учитывать анестетик и расРис. 3. Результат правильного исследования. средние показатвор флюоресце- Флюоресцеиновые метки при аппланационной тели тонометрии, ина натрия. Под тонометрии по Гольдманну. Мениск слезы, окру- ориентируясь на контролем щеле- жающий аппланируемую поверхность роговицы данные, полученвой лампы призму и окрашенный флюоресцеином, проявляется яр- ные отдельно по тонометра осто- ким зеленым цветом под светом кобальтового его плоскому и рожно совмеща- фильтра. крутому меридиют с поверхноанам. Более точстью роговицы ный метод требуисследуемого пациента. При контакте тоет вращения призмы тонотметра на 430 от главной оси астигматизма. Это положение нометра с роговицей за счет встроенной в обозначено специальной красной линией наконечник двойной призмы изображение на держателе призмы. Если не учитывать зоны аппланации выглядит как два полустепень астигматизма более 3 дптр, то кольца (рис. 3). возникает ошибка в измерениях, равная Визуализируются эти два флюоресци2 - 3 мм рт.ст. При проектировании прирующих полукольца выше и ниже горибора показатель толщины роговицы в ее зонтальной линии. Для правильного изоптической зоне был принят за 520 мкм. мерения указатель давления тонометра Таким образом «тонкие» и «толстые» ровыставляется таким образом, чтобы конец говицы занижают или завышают покаверхнего полукольца совпадал с началом затели давления. При отечной роговице нижнего и эта фигура напоминала «леили в случае наличия рубцов, обычно жащую» букву S. Данные офтальмотонуса происходит занижение истинного уровня считываются с ручки тонометра, а его поВГД. При проверке различных экземпляказатели, умноженные на 10, эквиваленты ров тонометров Гольдманна обнаружена уровню ВГД в мм рт.ст. Устранимые ошибразница в их показателях на 2 - 3 мм рт.ст. ки измерения возникают при децентрации Тонометр требует систематической калидатчика, что легко заметить по изменению 12 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ идеальное положение уменьшить аппланацию децентрация кверху усилить аппланацию Рис. 4. Различные положения датчика на роговице. бровки. Подробная инструкция по применению этого вида тонометрии представлена на сайте http://www.opt.indiana. edu/r iley/HomePage/new_Goldmann_ tonometry/2Goldmann_Tonometry.html 1.3.1.3. транспальпебральная тонометрия Измерения офтальмотонуса проводится с помощью специально разработанных транспальпебральных тонометров (Государственный приборный завод, Рязань, Россия). Приборы предназначены для транспальпебральной тонометрии, несомненным преимуществом которой является отсутствие непосредс твенного контакта с роговицей пациента. Принцип действия основан на обработке функции движения штока в результате его свободРис. 5. Методика выполнения измереного падения и взаи- ния транспальпебральным тонометром модействия с упругой ИГД-02 «ПРА». поверхностью верхнего века. При измерении уровня ВГД в момент падения штока создается кратковременная компрессия глаза за счет его деформации через веко в области склеры (рис. 5). Тономе т р ТГДц-01 «ПРА» калиброван в соответствии с международными принципами и позволяет получать результаты в мм рт.ст., соответствующие истинному ВГД. Индикатор ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 13 ИГД-02 «ПРА» ориентирован на использование в отечественной офтальмологии, где более распространенным является тонометрический уровень ВГД, соответствующий измерениям по методу Маклакова с использованием груза массой 10 г. Измерение офтальмотонуса возможно в положении лежа и сидя, что существенно экономит время при обследовании и облегчает проведение тонометрии больным с патологией позвоночника, дыхательной системы и ожирением, уменьшает риск ошибок, связанных с горизонтальным положением тела у больных гиперстенического телосложения. При регистрации результатов в поле оценки предусмотре- на ориентировочная индикация высокого (26 мм рт.ст., символ «0») или нормального (26 мм рт.ст., символ «1») уровней ВГД. Каждое измерение производится в течение не более 3 секунд. Для получения более достоверных показателей существует возможность статистической обработки данных до 10 проведенных подряд операций и регистрации усредненного результата. Оптимальным является последовательное трехкратное транспальпебральное измерение уровня ВГД с последующим расчетом среднего значения, имеющего высокий коэффициент корреляции с тонометрией по Гольдманну или Маклакову. 1.3.1.4. индукционная тонометрия Методика инДанный вид тонодукционной тонометрии стал возмометрии жен после внедрения в клиническую Перед началом практику специработы тонометр альных тонометров включают, после i-care ТА01i (TIOLAT, короткой паузы на Финляндия) (рис. 6). дисплее появится Принцип дейнадпись «LoAd» – ствия прибора осноприбор готов к уставан на индукционновке измерительном методе оценки ного наконечника. упругости при мгноОдноразовый измевенном ударе марительный наконечленького легкого ник извлекают из наконечника по ценстерильного картру роговицы. Изтриджа и помещамерение, как и при ют в измерительное транспальпебральной тонометрии, не Рис. 6. Внешний вид i-care ТА01i (TIOLAT, устройство тонометра металлической требует использо- Финляндия). иглой вниз. Тонометр вания местной анесо вставленным наконечником переводят стезии, поскольку занимает всего 0,1 сев вертикальное положение. Активация кунды, а корнеальный рефлекс возникает тонометра производится однократным нав среднем через 0,2 секунды. Диапазон жатием кнопки запуска измерения. Измеизмерений составляет от 1 до 99 мм рт.ст., рительный наконечник намагничивается, предел допускаемой погрешности измересовершив несколько коротких быстрых ния в диапазоне от 5 до 30 мм рт.ст. – не перемещений вперед-назад. Прибор готов более ± 2,8 мм рт.ст. 14 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ к проведению измерения, когда на дисплее появляется значение «00». Чтобы получить точные результаты измерения при правильном расстоянии, необходимо обеспечить четкий упор прибора ко лбу пациента, для чего с помощью поворотного колеса настройки упора для лба производится его установка в нужное положение. Пациент должен смотреть прямо перед собой на указанную точку. Предварительного использования местных анестетиков не требуется. Тонометр подносят к глазу пациента так, чтобы центральный желоб прибора находился строго горизонтально, а расстояние от глаза до передней части муфты составляло 4 - 8 мм, т.е. примерно было равно длине муфты. Для выполнения измерения нужно слегка нажать кнопку запуска измерения, стараясь избежать дрожания тонометра. Кончик наконечника должен коснуться центральной части роговицы. Программное обеспечение прибора настроено на выполнение серии из шести измерений. После каждого правильного измерения прибор подает один короткий звуковой сигнал. При завершении серии измерений на дисплее вслед за знаком «Р» появится значение офтальмотонуса. При неправильном выполнении измерения тонометр дважды издаст звуковой сигнал, и на дис- плее появится код сообщения об ошибке. Для получения более точных значений требуется выполнить шесть измерений подряд. После такой серии измерений прибор выдает рассчитанный результат уровня ВГД и показатель отклонения (при расчете уровня офтальмотонуса программа отбрасывает минимальное и максимальное значения и вычисляет среднее арифметическое четырех измерений). После шестого измерения на дисплее появится буква «Р», за которой идет значение уровня ВГД. Если буква «Р» мигает, это означает, что стандартное отклонение в измерениях превышает нормальное. «Р_» (черточка внизу) – стандартное отклонение при разных измерениях имеет немного больший показатель, чем нормальное, но влияние на результат едва ли является существенным. «Р–» (черточка посередине) – стандартное отклонение при разных измерениях явно больше нормального, но воздействие на результат, возможно, является несущественным. При показателях уровня ВГД, превышающих 19 мм рт.ст., рекомендуется выполнить новое измерение. «Р–» (черточка вверху) – стандартное отклонение при разных измерениях значительно, рекомендуется выполнить новое измерение. 1.3.1.5. динамическая контурная тонометрия Исследования проводятся при помощи специально разработанного тонометра Pascal (Ziemer Ophthalmic Systems, Швейцария). Динамический контурный тонометр (ДКТ) измеряет уровень ВГД с помощью пьезодатчика, расположенного внутри наконечника прибора, который при контакте образует единый контур с роговицей (рис. 7 а, б). Радиус кривизны контура составляет 10,4 мм (32,5 Д при пересчете на кератометрические данные), механическое воздействие на глазное яблоко при измерении менее 1 г. Прибор производит 100 измере- ний в секунду в течение всего сердечного цикла, а затем выдает среднее значение офтальмотонуса в диастолу. Важным отличием от других тонометров является отсутствие аппланации, поэтому свойства роговицы теоретически не влияют на показания прибора. Многочисленные сравнительные клинические исследования подтверждают отсутствие влияния свойств роговицы (в том числе и после эксимерлазерных операций) на показания прибора. Также было продемонстрировано, что результаты ДКТ не зависят от степени гидратации роговицы. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 15 Рис. 7 а, б. Внешний вид тонометра Pascal (Ziemer Ophthalmic Systems, Швейцария) (а) и пример проведения измерения (б). 1.3.1.6. пневмотонометрия Одним из распространенных в настоящее время методов измерения офтальмотонуса является пневмотонометрия. Для применения в клинической практике используются разнообразные модели пневмотонометров («пуф-тономтеров»). Пневмотонометрия является бесконтактным вариантом аппланационной тонометрии, не требующей анестезии и специальной стерилизации. Специальный датчик в пневмотонометре измеряет деформацию роговицы под действием на нее слабой струи воздуха. Современные модели пневмотонометров синхронизированы с сердечным ритмом, т.к. ранее было установлено, что без синхронизации различие измерений в систолу и диастолу может находиться в диапазоне от 1 до 3 мм рт.ст. Данные измерений офтальмотонуса при использовании пневмотонометрии хотя и коррелируют с данными, полученными при аппланационной тонометрии по 16 Маклакову и Гольдману, однако в целом дают менее точные результаты вследствие низкой воспроизводимости результатов. Этот метод может быть использован при рубцово-измененной, отечной или неровной роговице, а также при наличии воспалительных заболеваний глаз, когда нужно исключать контакт с поверхностью глаза. Измерение офтальмотонуса с применением пневмотонометра имеет свои особенности. При очень плотной (твердой, крепкой) роговице цифры давления будут выше, а при чрезмерно тонкой (мягкой, рыхлой) – ниже, чем оно есть на самом деле. Бесконтактные тонометры предназначены в первую очередь для скринингового обследования больших групп населения и не должны использоваться для наблюдения за больными с глаукомой. В таблице 3 приведены коэффициенты повторяемости основных типов тонометров, используемых в клинической практике. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Таблица 3 Коэффициенты повторяемости измерений офтальмотонуса по данным разных методик Типы тонометрии Корреляция (r) Ро – Pt по Маклакову 0,96 ВГД по тонометру Pascal – ВГД по Гольдманну 0,81 ВГД по Гольдманну – Pt по Маклакову 0,72 ВГД по Гольдманну – Ро по Маклакову 0,74 ВГД по тонометру Pascal – Pt по Маклакову 0,69 ВГД по тонометру Pascal – Ро по Маклакову 0,72 Таблица 4 Корреляция между разными методиками тонометрии Тип тонометрии Коэффициент повторяемости Тонометр Гольдманна Динамический контурный тонометр Тонометр Маклакова Бесконтактный тонометр 1,7–2,5 1,9–3,2 2,9 3,2 1.3.2. эластотонометрия Последовательное измерение уровня ВГД грузами массой 5; 7,5; 10 и 15 г. называется эластотонометрией. Методика эластотонометрии и трактовка полученных результатов Повторная тонометрия с применением возрастающих грузов тонометра Маклакова приводит к постепенному повышению цифр офтальмотонуса при каждом последующем измерении. Нормальные глаза дают при такой тонометрии лишь небольшое равномерное повышение уровня ВГД при каждом измерении. При этом повышение офтальмотонуса при измерении от минимального (5,0 г) до максимального груза (15,0 г) колеблется в пределах 7 - 12 мм рт.ст. При глаукоме размах эластотонометрических кривых может не достигать минимума или превышать максимум. Соответственно этому получаются укороченные или удлиненные эластокривые, а вместо равномерного постепенного повышения кривые образуют выраженный из- лом (рис. 8). Наличие такого излома кривой, при котором высота офтальмотонуса, полученная с применением большего груза, оказывается не выше, а равной или даже более низкой, чем результаты изменения меньшим грузом, также могут рассматриваться как симптом глаукомы даже в тех случаях, когда общий подъем кривой не выходит за пределы нормального. В зависимости от размаха и от конфигураций эластотонометрических кривых установлено четыре основных типа, представленных на рисунке 3: укороченный тип (с размахом менее 7 мм рт.ст.); с высоким началом (выше 21 мм рт.ст.); удлиненный тип (с размахом больше 21 мм рт.ст.); с изломанной конфигурацией (независимо от общей высоты подъема кривой). Следует отдавать отчет, что эластотонометрия не заменяет, а дополняет другие методы диагностики и может применяться наряду с ними. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 17 45 5 7,5 10 15 45 5 7,5 10 15 45 5 7,5 10 15 45 5 7,5 10 15 45 40 40 40 40 40 35 35 35 35 35 30 30 30 30 30 25 25 25 25 25 20 20 20 20 20 15 1 15 2 15 15 3 4 5 7,5 10 15 15 5 Рис. 8. Типы эластокривых по С.Ф. Кальфа (1 – кривая здорового глаза; 2 – кривая укороченного типа; 3 – кривая с высоким началом; 4 – удлиненный тип привой; 5 – эластокривая с изломом). Цит. по Самойлов А. Я. Диагностика глаукомы (в кн. Руководство по глазным болезням) / Под ред. В.Н. Архангельского // М.: «Медгиз». – 1960. – т.II. – кн.2. – С.577-601. 1.3.3. тонография Методика исследования гидродинамики глаза (тонография) Метод позволяет получать количественные характеристики продукции и оттока из глаза ВГЖ. В настоящее время тонография применяется с целью оценки результатов проводимого лечения. При тонографии измеряют: коэффициент легкости оттока (С) камерной влаги; минутный объем (F) водянистой влаги и истинный уровень ВГД (Ро), а также коэффициент Беккера (КБ). Исследование может быть проведено по упрощенной схеме (по А.П. Нестерову): в этом случае уровень ВГД дважды последовательно измеряют с использованием груза массой 10 г. Затем устанавливают груз массой 15 г чистой площадкой на центр роговицы на 4 мин. После такой компрессии переворачивают измерительный цилиндр и вновь измеряют уровень ВГД грузом 15 г. Все дальнейшие расчеты про- водятся с помощью тонограммы (таблица 5, в приложении). В настоящее время также распространена методика электронной тонографии. Электронная тонография позволяет получить более точные данные о показателях гидродинамики глаза. Метод заключается в проведении продленной тонометрии (4 мин) при помощи специального прибора (электронного тонографа). На дисплее тонографа исследователь считывает данные об истинном внутриглазном давлении (Р0) затем, по специальным таблицам вычисляет основные показатели гидродинамики глаза. При тонографических исследованиях наибольшее значение имеют данные уровня ВГД (P0 норма – от 10 до 21 мм рт.ст.); коэффициента легкости оттока (норма для пациентов старше 50 лет – более 0,13). Другие показатели: F – не более 4,5 и КБ – не более 100 (табл. 6). Таблица 6 Показатели гидродинамики глаза в норме Показатель Истинное внутриглазное давление (P0) Минутный объем водянистой влаги (F) Коэффициент легкости оттока (C) 18 Диапазон значений Среднее значение 10,48–21 мм рт.ст. 14–16 мм рт.ст. 1,1–4,0 мм3/мин 2,0 мм3/мин 0,14–0,56 мм3/мин/мм рт.ст. 0,2–0,3 мм3/мин/мм рт.ст. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 1.3.4. нагрузочные и разгрузочные пробы Эти пробы основаны на создании определенных условий, способствующих возникновению колебаний уровня ВГД. Здоровый глаз сохраняет соответствующую ему величину офтальмотонуса, колебания которого обычно не превышают 5 мм рт.ст. Если же колебания выходят за пределы среднестатистических, это свидетельствует о характерной для глаукомы лабильности. При пробах применяют тонометрический, тонографический, кампиметрический, ангиоскотометрический, адаптометрический и ретинотонометрический виды контроля. При нагрузочных пробах можно более четко выявить недостаточно ясные в обычных условиях симптомы путем временного повышения уровня ВГД. Разгрузочные пробы применимы в тех случаях, когда уровень ВГД, тонографические показатели, величина слепого пятна, относительных скотом, ангиоскотом или состояния темновой адаптации близки к верхней границе нормы или несколько превышают ее. При этом типе проб используют средства, в определенной степени улучшающие состояние пациентов. Водно-питьевые или позиционные пробы используются для косвенной оценки легкости оттока ВГЖ. Для этого пациента просят выпить определенное количество жидкости (обычно 0,5 литра) за короткий промежуток времени (обычно за 5 мин), затем укладывают на живот с закрытыми глазами на 30 - 40 мин и измеряют уровень ВГД в течение первого часа. Если уровень ВГД повышается на 5 мм рт.ст., пробу считают положительной. Пробу также расценивают как положительную, если размеры слепого пятна увеличиваются по вертикали на 5 град. и более либо площадь пятна возрастает на 33%. Особое внимание следует уделять вакуум-компрессионным пробам, определяющим устойчиовсть ДЗН к повышенному уровню ВГД. Помимо водно-питьевой вакуум-компрессионной пробы, используют периметрические и ретинотомографиче- ские пробы, а также пробу с определением зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП). В первом случае в условиях мезопического зрения под очками специальной маски, которую надевает пациент, уровень компрессии повышается на 45 мм рт.ст. (соответствует повышению офтальмотонуса на 5 мм рт.ст.), и на этом фоне производят периметрические исследования. В случае с использованием конфокальной офтальмоскопии после дозированного повышения уровня ВГД на 10 мм рт.ст. проводится томография ДЗН при помощи Гейдельбергской ретинальной томографии, по результатам которой можно судить о критериях нормальной или пониженной устойчивости ДЗН к нагрузке (если экскавация при нагрузке увеличивается более чем на 40 мкм). Наконец, при использовании пробы с ЗВКП ее расценивают как отрицательную (–) или сомнительную (±), если показатели ЗВКП остаются нормальными до и после нагрузки (латентность не изменяется или увеличивается незначительно – на 1–2 мс; амплитуда не изменяется или уменьшается на 1 - 2 мкВ). Пробу расценивают, как слабоположительную (+), если после нагрузки латентность незначительно увеличивается (до 3 мс) либо амплитуда уменьшается (до 3 мкВ). В данном случае стойкость стабилизации находится под сомнением (проба должна быть повторена). Пробу расценивают как положительную (++), если латентность увеличивается после нагрузки существенно (на 4 мс) либо амплитуда снижается (на 4 мкВ). Пробу расценивают как резко положительную (+++), если латентность увеличивается (≥ 5 мс) либо амплитуда снижается (на 5 и более мкВ). Такой результат пробы может свидетельствовать о том, что глаукома является нестабилизированной, а проводимое лечение – недостаточным. Особым достоинством вакуум-компрессионной пробы с контролем ЗВКП является объективность ее результатов и возможность ее проведения при низкой остроте зрения. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 19 Для прогнозирования течения глаукомного процесса также предложены различные разгрузочные (функциональные) пробы, основанные на определении состояния зрительных функций. Методика наиболее известной из них, т.н. глицероаскорбатного теста, заключается в том, что пациенту предварительно исследуется острота зрения, выполняется тонометрия (тонография) и периметрическое исследо- вание. Затем пациент принимает глицероаскорбат из расчета 1,5 г глицерина и 0,1 г аскорбиновой кислоты на 1 кг массы тела, а через 1,5 - 2 часа, на высоте действия препаратов, исследования повторяются. Проба считается положительной, если показатели улучшаются. В таблице 7 приведены рекомендованные дозы глицерина в зависимости от веса больного. Таблица 7 Пропорции массы тела пациента и количества глицерина Вес пациента (кг) Объем глицерина (мл) 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 60 66 72 78 84 90 96 102 108 114 120 Цит. по Борискиной Л. Н. Определение толерантного внутриглазного давления при глаукоме и его клиническое значение // Дисс. канд. мед. наук. – Куйбышев, 1985. – 139 с. Пожилые больные с целью предупреждения ортоклиностатических реакций должны предупреждаться о необходимости избегания резких изменений положе- ния тела. Видом разгрузочной пробы при глаукоме является также известная проба с инстилляцией гипотензивного препарата. Исследования показали, что антиглаукомные препараты при закапывании в конъюнктивальный мешок вызывают понижение уровня ВГД в здоровом глазу на 2 - 4 мм рт.ст., а у больных глаукомой – на 5 - 20 мм рт.ст. 1.3.5. Корреляции между показателями офтальмотонуса и системной гемодинамикой Для интегральной оценки офтальмотонуса следует различать: • статистическую норму уровня ВГД; • индивидуальную норму офтальмотонуса; • понятие толерантного уровня ВГД; • уровень давления «цели»; Статистическая норма истинного уровня ВГД (P0) составляет от 10 до 21 мм рт.ст., тонометрического уровня 20 ВГД (Pt) – от 12 до 25 мм рт.ст. Индивидуальная норма – показатель офтальмотонуса, измеренного один или несколько раз в период отсутствия глаукоматозного процесса. Толерантный уровень ВГД – термин, введенный в клиническую практику А. М. Водовозовым в 1975 году. Он относится непосредственно к глаукоматозному ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ процессу и обозначает уровень офтальмотонуса, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока. Толерантный уровень ВГД определяется при помощи специальных разгрузочных функциональных проб. Термин «давление цели» был введен в практику только в последнее время. «Давление цели» определяется эмпирически, с учетом всех факторов риска, имеющихся у данного конкретного больного, и так же, как толерантный уровень офтальмотонуса, не должно оказывать повреждающего действия на глазное яблоко. Определение «давления цели» и его контроль является результатом детального обследования каждого конкретного больного, для чего предложено несколько различных тестов (глицероаскорбатный, вакуум-компрессионный, ретинотомографический и др.). Исследования по распределению уровней ВГД в пределах статистического ряда установили, что средняя величина тонометрического уровня ВГД здоровых людей составляет 19,9±0,03 мм рт.ст., а все пространство статистической нормы (Pt) можно разделить на три зоны: зона высокой нормы – от 23 до 26 мм рт.ст. (6,5% обследованных); зона средней нормы – от 19 до 22 мм рт.ст. (72,2%) и зона низкой нормы – ниже 18 мм рт.ст. (20,3%) (табл. 8). Таблица 8 Распределение уровней ВГД в норме Уровень ВГД Pt (мм рт.ст.) Po (мм рт.ст.) Процент в здоровой популяции Зона высокой нормы 23–26 17–22 6,5 Зона средней нормы 19–22 13–16 72,2 Зона низкой нормы 16–18 9–12 21,3 Целью лечения глаукомы является достижение такого уровня ВГД, при котором не происходит распада зрительных функций с учетом других факторов риска. В повседневной практике принято, что «давление цели» достигается снижением исходного уровня ВГД не менее чем на 30%. Ниже приведена таблица ориентировочных показателей для определения толерантного уровня ВГД у больных глаукомой с учетом возраста и диастолического давления в плечевой артерии (табл. 9). Следует обратить внимание, что уровень ВГД у больных глаукомой на фоне лечения не должен превышать его толерантный уровень (Р0 tl). Низкое артериальное давление в сочетании с высоким уровнем ВГД является более значимым фактором риска, чем отдельно рассматриваемое артериальное давление. Известно, что при АДдиаст. меньше 55 мм рт.ст. риск развития глаукомы увеличивается в 3 - 5 раз. Вместе с тем, установлена четкая взаимосвязь между как частотой, так и прогрессированием глаукомы и уровнем перфузионного давления (АДдиаст. – ВГД). Перфузионное давление – физиологический показатель, характеризующий уровень кровоснабжения тканей глаза, во многом определяющий состояние микроциркуляции в зрительном нерве и внутренних оболочках глаза. При разнице между диастолическим артериальным давлением и ВГД менее 50 мм рт.ст. глаукомная оптическая нейропатия развивается в 2 раза чаще, а при разнице менее 30 мм рт.ст. – в 4 раза чаще. Суточные колебания уровня перфузионного давления могут быть более значимым фактором риска прогрессирования глаукомы, чем суточные колебания офтальмотонуса. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 21 Таблица 9 Определение толерантного уровня ВГД у больных первичной глаукомой с учетом возраста и диастолического давления в плечевой артерии АД диастолическое (мм рт.ст.) 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 105 110 115 120 14,7 15,1 15,4 15,8 16,1 16,5 16,8 17,2 17,5 17,9 18,2 18,6 18,9 19,3 19,6 14,6 15,0 15,3 15,7 16,0 16,4 16,7 17,1 17,4 17,8 18,1 18,5 18,8 19,2 19,5 14,5 14,9 15,2 15,6 15,9 16,3 16,6 17,0 17,3 17,7 18,0 18,4 18,7 19,1 19,4 14,4 14,7 15,1 15,4 15,8 16,1 16,5 16,8 17,2 17,5 17,9 18,2 18,6 18,9 19,3 14,3 14,6 15,0 15,3 15,7 16,0 16,4 16,7 17,1 17,4 17,8 18,1 18,5 18,8 19,2 14,1 14,5 14,8 15,2 15,5 15,9 16,2 16,6 16,9 17,3 17,6 18,0 18,3 18,7 19,0 14,0 14,4 14,7 15,1 15,4 15,8 16,1 16,5 16,8 17,2 17,5 17,9 18,2 18,6 18,9 13,9 14,3 14,6 15,0 15,3 15,7 16,0 16,4 16,7 17,1 17,4 17,8 18,1 18,5 18,8 13,8 14,1 14,5 14,8 15,2 15,5 15,9 16,2 16,6 16,9 17,3 17,6 18,0 18,3 18,7 13,7 14,0 14,4 14,7 15,1 15,4 15,8 16,1 16,5 16,8 17,2 17,5 17,9 18,2 18,6 13,5 13,9 14,2 14,6 14,9 15,3 15,6 16,0 16,3 16,7 17,0 17,4 17,7 18,1 18,4 Возраст (годы) 1.4. Исследование толщины и биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза Большое значение в ранней диагностике и мониторинге приобретает оценка корреляции между прочностными характеристиками глаза (ригидность, толщина роговой оболочки, вязко-эластичные свойства), уровнем офтальмотонуса и ста- диями заболевания. В современной клинической практике важное значение придается методикам пахиметрии и методике исследования вязко-эластичных свойств глаза. 1.4.1. пахиметрия Пахиметрия – метод измерений толщины роговой оболочки в одной или нескольких точках. Исследование толщины роговицы производится двумя основными методами: оптическим и ультразвуковым (контактные и иммерсионные). Исследование толщины роговицы необходимо для коррекции показателей тонометрии и про- 22 гноза возможного прогрессирования глаукомы. Средняя толщина роговицы в оптической зоне (ЦТР) у отдельных индивидуумов варьируется в широком диапазоне, средний показатель у женщин – 551 мкм, а у мужчин – 542 мкм. Суточные колебания показателей ЦТР в среднем составляют около 6 мкм. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ В настоящее время, в соответствии с показателями пахиметрии, ЦТР принято классифицировать на: «тонкие» (≤520 мкм), «нормальные» (>521 и <580 мкм) и «толстые» (≥581 мкм). В то же время, принято условное дополнительное деление «тонких» и «толстых» роговиц на «ультра- тонкие» (441–480 мкм) и «ультратолстые» (601–644 мкм). В таблице 10 представлены ориентировочные корректирующие показатели для трактовки взаимоотношений между ЦТР и уровнем офтальмотонуса. Таблица 10 Корректирующие показатели для определения уровня ВГД 1 ЦТР (мкм) Корректирующий показатель (мм рт.ст.) 405 7 425 6 445 5 465 4 485 3 505 2 525 1 545 0 565 –1 585 –2 605 –3 625 –4 645 –5 665 –6 685 –7 705 –8 1 У пациентов с «тонкой» роговицей требуется к полученным результатам тонометрии добавлять указанные значения, а пациентов с «толстой» роговицей – вычитать. Увеличение толщины роговицы на 100 мкм приводит к завышению уровня ВГД (по Гольдманну) примерно на 2,5 мм рт.ст. Поправочные показатели плохо работают в клинической практике в связи с тем, что установленная зависимость является нелинейной, а более выраженное влияние имеют биомеханические свойства роговицы, а не ее толщина. Их нельзя применять у детей, при отеке и при дистрофиях роговицы, а также после рефракционных вмешательств на роговице. Установлено уменьшение влияния толщины роговицы в ее оптической зоне для следующих видов тонометрии: пневмотонометр – тонометр Гольдманна – тонометр Маклакова. Также необходимо учитывать крайние отклонения ЦТР от среднестатистической популяционной нормы, особенно при подозрении на глаукому нормального давления или в случаях с офтальмогипертензией. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 23 1.4.1. Исследование вязко-эластичных свойств фиброзной оболочки Исследование вязко-эластичных свойств глаза – метод двунаправленной аппланации роговицы струей воздуха. Прогибаясь внутрь под воздействием воздушной струи и возвращаясь к первоначальному положению, роговица дважды проходит стадию относительного уплощения, при этом определяется величина давления в обеих точках аппланации. Оценка биомеханического ответа роговицы происходит на основании различий давления в момент прямого и обратного прохождения точки аппланации и вычисления таких показателей, как корнеальный гистерезис (КГ) и фактор резистентности роговицы, т.е. упругие свойства всей фиброзной оболочки глаза (ФРР). Исследования проводятся на специальном приборе (Ocular Response Analyzer, ORA) – пневмотонометре с электронно-оптическим компенсатором регистрации роговичных деформаций. Помимо указанных показателей, ORA позволяет рассчитывать показатель роговично-компенсированного уровня ВГД, который практически не зависит от биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза (Corneal-Compensated Intraocular Pressure, IOPcc), и показатель офтальмотонуса, аналогичный результату тонометрии по Гольдманну (Goldmann-Correlated Intraocular Pressure, IOPg). Качество корнеограммы определяется показателем Waveform Score (WS), который может варьироваться от 0 до 10. При WS > 5 исследование считается достоверным, а при WS > 7 – высокодостоверным. В таблице 11 представлены значения биомеханических показателей фиброзной оболочки глаза в различных возрастных группах. Установлено, что у пациентов с глаукомой значения КГ и ФРР ниже, чем у здоровых лиц, что является свидетельством изменений физических свойств роговой оболочки при ПОУГ (табл. 12). На рисунке 9 (в приложении) представлены результаты исследования вязко-эластичных свойств глаза у пациента с глаукомой. Таблица 11 Значения биомеханических показателей фиброзной оболочки глаза в различных возрастных группах, M±σ Возрастной интервал ФРР, мм рт.ст. КГ, мм рт.ст. 18–44 12,4±2,5 11,7±1,9 45–59 11,8±1,9 11,2±1,5 60–74 11,1±1,9 10,6±1,4 75–90 10,3±1,7 10,1±1,2 Таблица 12 Значения биомеханических показателей фиброзной оболочки глаза при компенсированной глаукоме у пациентов в возрасте от 45 до 75 лет, M±σ Стадия глаукомы 24 IOPcc, мм рт.ст. ФРР, мм рт.ст. КГ, мм рт.ст. начальная 16,1±1,9 10,8±2,1 10,7±1,8 развитая 16,0±1,9 10,6±2,0 10,6±1,7 далеко зашедшая 15,6±1,7 10,0±1,9 10,2±1,5 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 1.5. биомикроскопия Метод биомикроскопии глаза прочно вошел в повседневную офтальмологическую практику и широко используется для ранней диагностики, проведения дифференциального диагноза, наблюдения за динамикой патологического процесса и суждения о природе заболевания. Био- микроскопия глазного яблока является обязательным методом при комплексном обследовании больного с подозрением на глаукому, а также в процессе динамического наблюдения за пациентами с установленным диагнозом. 1.5.1. Исследование с помощью щелевой лампы Конъюнктива При биомикроскопии конъюнктивы может понадобиться проведение дифференциальной диагностики застойной инъекции, характерной для глаукомы, с цилиарной, встречающейся при воспалениях роговой и сосудистой оболочки. Следует оценивать локализацию и характеристики гиперемии. Отличительной особенностью цилиарной и смешанной инъекции является преобладание перикорнеальной локализации и синеватый оттенок гиперемии. В сомнительных случаях при выраженной гиперемии однократная инстилляция адреналина может помочь для уточнения характера инъекции. При осмотре бульбарной конъюнктивы обращают внимание на состояние конъюнктивальных и эписклеральных сосудов. Стойкое повышение офтальмотонуса может сопровождаться воронкообразным расширением и извитостью передних цилиарных артерий непосредственно перед местом прободения склеры (симптом Ремизова-Армеева или симптом «кобры», рис. 10). Выраженная инъекция передних цилиарных артерий с развитием последующей компенсаторной гиперемии всего сосудистого бассейна бульбарной конъюнктивы характерна для резкого повышения офтальмотонуса (острый/подострый приступ глаукомы). Застойная инъекция также возникает при нарушении кровообращения глаза в результате сдавливания вортикозных вен и может сопровождаться хемозом. Отечная конъюнктива с выраженной гиперемией встречается при вторичной глаукоме с высоким уровнем офтальмотонуса. Расширение эписклеральных сосудов может быть при повышении эписклерального венозного давления при синдроме Стерджа-Вебера, при наличии артериовенозных анастомозов и тиреоидной офтальмопатии. Локальная цепь расширенных эписклеральных сосудов (сентинеловы сосуды) может быть признаком новообразования в глазном яблоке. При глаукоме также характерно новообразование мелких сосудистых веточек, окружающих лимб и прорастающих в бессосудистую зону (рис. 11). У больных глаукомой приходится наблюдать своеобразные изменения, получившие название симптома эмиссария. Эмиссарии – склеральные отверстия, через которые передние цилиарные артерии входят в глаз, а вены выходят. Принято различать полный и неполный симптом эмиссария, причем первый встречается чаще. Неполный симптом эмиссария выражается в увеличении размеров склерального отверстия в 2-3 раза. При биомикроскопии оно имеет вид сероватого округлого пятна, в центре которого (иногда эксцентрично) находится передний цилиарный сосуд. Иногда рядом с расширенным эмиссарием находятся небольшие скопления пигмента, перенесенного сюда оттекающей камерной влагой. При полном симптоме эмиссария над расширенным склеральным отверстием возникает приподнятость, вздутие, подушечка конъюнктивы. Ее возникновение объясняется отслоением конъюнктивы от склеры вы- ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 25 Рис. 10. Ампулообразное расширение передних цилиарных артерий перед входом в эмиссарий (симптом «кобры»). Рис. 11. Новообразование мелких сосудистых веточек вокруг лимба с прорастанием в бессосудистую зону. 26 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ текающей через эмиссарий внутриглазной жидкостью (рис. 12). При обследовании на щелевой лампе также следует обратить внимание на сосуды («ашеровские» или «водяные» вены). Они представляют собой отрезки пути от Шлеммова канала до конъюнктивальных, подконъюнктивальных и передних цилиарных вен. Длина «водяной» вены колеблется от 0,1 до 1 см и больше; шири- на – между 0,01 и 0,1 мм. «Водяная» вена сливается с обычной конъюнктивальной веной, причем она может быть видима еще на большом протяжении как прозрачная лента. При глаукоме они претерпевают ряд изменений: заполняются кровью и становятся более инъецированными. Описаны положительный и отрицательный феномены стеклянной палочки (рис. 13 а–в). Рис. 12. Симптом эмиссария (полный). а б в Рис. 13 а–в. Положительный (а, б) и отрицательный (в) феномены стеклянной палочки. Цит. по Трутневой К.В. Диагностическое значение «водяных» вен при глаукоме // «Глаукома»: Учен. записки. – М.: – 1964. – С. 217–225. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 27 В первом случае сдавление отводящего (получающего) сосуда за местом впадения в него «водяной» вены стеклянной палочкой приводит к полному его обесцвечиванию вследствие выталкивания эритроцитов. При отрицательном феномене такое же сдавление отводящего сосуда вызывает заполнение блокированного сосуда кровью. При глаукоме, как правило, наблюдается отрицательный феномен. Положительный феномен «стеклянной палочки» указывает, что в шлеммовом канале давление выше, чем в области отводящих кровеносных сосудов. При отрицательном феномене давление в шлеммовом канале выше давления в отводящих кровеносных сосудах, но на небольшую величину. При глаукоме, как правило, наблюдается отрицательный феномен, тогда как в глазах, не пораженных глаукомой, встречаются оба вида феномена (положительный и отрицательный). Биомикроскопия глаза помогает врачу в выборе метода терапевтического лечения или способа оперативного вмешательства. Так, например, при местном применении некоторых антиглаукомных препаратов, например аналогов простагландинов или простамидов, также характерно развитие гиперемии конъюнктивальных сосудов различной степени вплоть до появления петехиальных кровоизлияний. При отмене препарата гиперемия проходит (рис. 14). Тяжелая Легкая Средняя Нет/следы Рис. 14. Выраженность гиперемии при применении аналогов простагландинов. Длительное применение местных гипотензивных препаратов может сопровождаться снижением продукции слезной жидкости, развитием реакций гиперчувствительности и аллергии, проявляющихся явлениями папиллярного и фоллику28 лярного конъюнктивитов. При наличии фильтрационных подушек необходимо обращать внимание на их ширину, высоту, толщину стенки, степень васкуляризации и кистозных изменений. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Роговица Эпителиальный отек в виде микроцист свидетельствует о значительном, чаще остром, повышении офтальмотонуса. Единичные или множественные горизонтальные разрывы десцеметовой мембраны (полосы Хааба) сопровождают увеличение диаметра роговицы при врожденной глаукоме. Такие же, но вертикальные дефекты свидетельствуют о перенесенной родовой травме. Патологические изменения эндотелия роговицы, перечисленные ниже, могут служить признаками различных, в том числе вторичных, форм глаукомы: • веретено Крукенберга (скопление на эндотелии роговицы, преимущественно в центральном ее отделе, пигмента из радужки в форме вертикально расположенного столбика) встречается при пигментной глаукоме (рис. 15); Рис. 15. Веретено Крукенберга. • отложения псевдоэксфолиаций (белковых комплексов) при псевдоэксфолиативном синдроме обнаруживаются на эндотелии роговицы, а также на капсуле и в связочном аппарате хрусталика, в зоне зрачкового края радужки и угла передней камеры глаза; • эндотелиальные преципитаты характерны для увеальной глаукомы; • мелкоочаговые помутнения глубоких слоев центральной зоны роговицы (guttatae) – для эндотелиальной дистрофии Фукса. Характерно для начальных стадий, далее развивается отек роговицы вплоть до буллезной кератопатии; • хаотичные мелкие дефекты эндотелия, окруженные неотчетливыми ореолами, или несколько вакуолеобразных изменений с плотными помутнениями вокруг в десцеметовой оболочке полосы из измененных эндотелиальных клеток при задней полиморфной дистрофии роговицы. Эти клетки, принимающие черты эпителиальных, могут покрывать трабекулярную сеть, что в 10–15% случаев приводит к развитию глаукомы; ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 29 • серый цвет заднего коллагенового слоя при иридокорнеальном эндотелиальном синдроме. Синдром включает эссенциальную атрофию радужки (прогрессирующая атрофия, дефекты в радужке, изменение формы зрачка и периферические передние синехии), синдром Чендлера (изменения заднего коллагенового слоя роговицы при диффузном отеке), синдром Когана-Рииза (атрофия радужки, эндотелиопатия и отек роговицы, невус радужки). Передняя камера При глаукоме оценивают глубину передней камеры. В норме в области зрачка она составляет 2,75–3,5 мм. В зависимости от глубины различают глубокую камеру (при артифакии, миопии высокой степени), средней глубины и мелкую или щелевидную при закрытоугольной глаукоме; передняя камера также может отсутствовать. Следует обращать внимание на равномерность ее глубины. Глубокая камера в центре и мелкая по периферии может быть признаком зрачкового блока вследствие задних синехий. Необходимо также проводить сравнительную оценку глубины камеры на обоих глазах. Косвенную оценку ширины угла передней камеры проводят по методу Ван Херика: за щелевой лампой узкой световой щелью освещают периферию роговицы под углом 600 максимально близко к лимбу. Как правило, исследование начинают с освещения непрозрачной области лимба, плавно переводя световую щель к роговице до момента появления полоски света на периферии радужки. Визуализируют световую полосу оптического среза роговицы, полосу света на поверхности радужки и расстояние от внутренней поверхности роговицы до радужки (рис. 16). Рис. 16. Схема оценки ширины угла передней камеры по методу Ван Херика. О ширине угла передней камеры судят по отношению толщины оптического среза роговицы (ОСР) к расстоянию «роговица-радужка» (РРР). Данный тест позволяет проводить косвенную оценку УПК и не может служить альтернативой гониоскопии (табл. 13). Для дифференциальной диагностики 30 первичной и вторичной глаукомы необходимо оценить прозрачность влаги передней камеры глаза, наличие воспалительных клеток, эритроцитов, фибрина, стекловидного тела. Все признаки воспалительной реакции необходимо фиксировать перед назначением местной (гипотензивной) терапии. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Таблица 13 Состояние УПК и интерпретация полученных результатов по методу Ван Херика Градация Соотношение ОСР к РРР Клиническая интерпретация 4 1 : 1 или более Низкая вероятность узкого угла. УПК ≈ 35–450 3 1 : 1/2 Низкая вероятность узкого угла. УПК ≈ 20–450 2 1 : 1/4 Возможность узкого угла. УПК ≈ 200 1 1 : < 1/4 0 1:0 Возможность закрытого угла. УПК ≈ 100 УПК закрыт. около 00 Радужная оболочка Осмотр радужной оболочки следует проводить до расширения зрачка. Отмечают гетерохромию, атрофию стромы и зрачковой каймы радужки, трансиллюминационные дефекты, пигментные новообразования и отложения псевдоэксфолиаций. При вторичной неоваскулярной глаукоме или в терминальных стадиях возможно обнаружение сети мелких новообразованных сосудов на поверхности радужки или по краю зрачка. Следует обращать внимание на признаки перенесенной травмы, такие как дефекты сфинктера, иридодонез, на наличие базальной колобомы, следов лазерной иридэктомии. Степень пигментации радужки отмечают до назначения местной гипотензивной терапии (в частности, аналогов простагландина F2α). Характерные скопления рассыпанного по поверхности радужной оболочки пигмента при глаукоме лежат в глубине крипт радужной оболочки, особенно ближе к ее корню. У лиц со светлым или комбинированным цветом радужек такие изменения визуализируются лучше (рис. 17). При осмотре зрачка следует учесть, что его размер может изменяться под влиянием местной терапии. Так, медикаментозный миоз указывает на применение миотиков. Степень деструкции пигментной каймы зрачкового края радужной оболочки и распыление пигмента по поверхности радужки может служить косвенной оценкой продолжительности и степени повышения офтальмотонуса. Признаки атрофии стромы радужной оболочки обычно определяются лишь в более продвинутых стадиях болезни. Во время острого приступа или после него можно наблюдать развитие очаговой (сегментарной) дистрофии стромы радужки. В одном из секторов радужки появляется обесцвечивание и истончение переднего пограничного слоя. Трабекулы здесь раздвинуты, крипты очень широки. Участок дистрофии имеет четкие границы, его поверхность запорошена мелкими глыбками пигмента, которые как бы прикрывают зону «облысения». Указанные изменения лучше выявляются на темноокрашенных радужках, они не исчезают и не прогрессируют. Констатация очаговой дистрофии помогает в проведении дифференциальной диагностики между первичной и вторичной глаукомой – при остром приступе вторичной глаукомы дистрофия не развивается. Отложения псевдоэксфолиаций свидетельствуют о наличии псевдоэксфолиативного синдрома (рис. 18). Изменение формы и расположения зрачка могут наблюдаться при различных формах вторичной глаукомы, при закрытоугольной глаукоме как следствие секторальной атрофии радужки. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 31 Рис. 17. Проникновение пигментных гранул в строму радужной оболочки. Рис. 18. Псевдоэксфолиации на зрачковом крае и передней капсуле хрусталика. 32 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Хрусталик Биомикроскопия хрусталика наиболее информативна в состоянии мидриаза. Наряду с прозрачностью, размерами и формой отмечают отложения псевдоэксфолиаций, скопления пигмента, факодонез, сублюксацию и дислокацию хрусталика. В большинстве случаев отложения псевдоэксолиативного материала на капсуле хрусталика могут быть обнаружены при выполнении мидриаза. Различают сублюксацию и дислокацию (вывих) хрусталика. При сублюксации происходит ослабление или частичный разрыв цинновых связок. Хрусталик дрожит при движении глаза, но сохраняет правильное положение в задней камере. Для дислокации характерны нарушение целости цинновых связок (полное или на значительном протяжении) и смещение хрусталика. При этом он может оказаться в передней камере, стекловидном теле или, оставаясь в задней камере, сместиться в ту сторону, где сохранились цинновы связки. При наличии интраокулярной линзы отмечают ее тип и положение, а также состояние задней капсулы. Вывих хрусталика в переднюю камеру, в стекловидное тело и подвывих хрусталика могут осложняться факотопической глаукомой. При факоморфической глаукоме чаще выявляют одностороннюю набухающую катаракту. При биомикроскопии хрусталика в таком случае наблюдаются неравномерное помутнение, водяные щели и напряженная капсула хрусталика, а также мелкая передняя камера, бомбаж периферии радужки, узкий или закрытый угол. Белые отложения в виде небольших пятен на передней капсуле хрусталика часто обнаруживают при факолитической глаукоме, обусловленной появлением мелких дефектов в капсуле хрусталика, через которые в камеры глаза выходят крупные белковые молекулы и макрофаги с хрусталиковым веществом, забивающие трабекулярные щели и поры. 1.5.2. Оптическая когерентная томография переднего отдела глаза Бесконтактная методика, создающая высокоразрешающие изображения переднего отрезка глаза, превосходящая возможности ультразвуковых приборов. ОКТ может с максимальной точностью измерить толщину роговицы (пахиметрия) на всем ее протяжении, глубину передней камеры глаза на любом интересующем отрезке, измерить внутренний диаметр передней камеры, а также с высокой точностью определить профиль угла передней камеры и измерить его ширину. Метод информативен при анализе состояния угла передней камеры у пациентов с короткой передне-задней осью глаза и большими размерами хрусталика, с целью определения показаний к оперативному лечению, а также для определения эффективности экстракции катаракты у пациентов с узким УПК. Также ОКT переднего отрезка может быть чрезвычайно полезна для анатомической оценки результатов операций по поводу глаукомы и визуализации дренажных устройств, имплантируемых во время операции (рис. 19). 1.5.3. ультразвуковая биомикроскопия переднего отрезка глаза Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) – метод диагностики для прижизненного исследования структур переднего сегмента глаза в реальном масштабе времени, основанный на отражении ультразвуковой волны от структур глаза с преобразованием ультразвуковых сигналов в электрические, формирующие видеоизображение. Разрешающая способность УБМ при аксиальной плоскости сканирования со- ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 33 Рис. 19 а, б. Томограммы переднего отрезка глаза пациента с глаукомой с правильно расположенным дренажным устройством (а) и устройством, частично упирающимся в радужку (б). ставляет 40 мкм, при использовании датчиков – 50–80 МГц. При применении УБМ используется чашечка-векорасширитель, заполненная специальным медицинским гелем. Непрозрачные среды не являются препятствием для качественного и детального проведения УБМ. УБМ подходит для определения патологических процессов в области роговичного лимба, угла передней камеры, цилиарного тела, радужки и мелких инородных тел в переднем отделе глаза. УБМ может быть использована а для установления причин послеоперационной гипертензии по состоянию одного или нескольких акустических признаков дренажной системы, участвующих в фильтрации внутриглазной жидкости после антиглаукомных операций различных типов (рис. 20, в приложении). С помощью УБМ выделено 3 (три) основных анатомотопографических типа строения иридоцилиарной зоны в зависимости от вида клинической рефракции (рис. 21 а–в). Гиперметропический тип б в Рис. 21 а–в. Основные анатомотопографические типы строения иридоцилиарной зоны: а – гиперметропический, б – миопический, в – эмметропический. 34 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ характеризуется выпуклым профилем радужки, малым иридокорнеальным углом (17±4,05 град.), характерным передне-медиальным прикреплением корня радужки к цилиарному телу, обеспечивающим клювовидную форму УПК с узким входом (0,12 мм) в бухту угла и очень близким расположением радужки к трабекулярной зоне. При таком анатомо-топографическом типе возникают благоприятные условия для механической блокады УПК тканью радужки, а его блокада может произойти как от незначительного повышения уровня давления в задней камере, так и от увеличения толщины радужки при расширении зрачка. Миопические глаза с обратным профилем радужки, иридокорнеальным углом (36,2±5,25 град.), большой площадью контакта пигментного листка радужки с цинновыми связками и передней поверхностью хрусталика имеют предрасположенность к развитию пигментного дисперсного синдрома. Такое строение иридоцилиарной зоны может спровоцировать выход гранул пигмента в переднюю камеру в результате механического воздействия зонулы и передней поверхности хрусталика на пигментный листок радужки, например, при зрачковых реакциях. Эмметропические глаза – наиболее часто встречающийся тип, характеризующийся прямым профилем радужки со средней величиной УПК 31,13±6,24 град., глубиной задней камеры 0,56±0,09 мм, относительно широким входом в бухту УПК – 0,39±0,008 мм, передне-задней осью 23,92±1,62 мм. При такой конструкции иридоцилиарной зоны нет явной предрасположенности к нарушению гидродинамики. Также при использовании метода УБМ доказано, что факоэмульсификация катаракты с имплантацией внутрикапсульной ИОЛ способствует изменению пространственных соотношений структур переднего сегмента глаза путем достоверного увеличения глубины передней камеры, расширения УПК, формирования пространства между радужкой и ИОЛ, устраняет асимметрию в топографии структур иридоцилиарной зоны, выявленную до операции. Кроме этого, УБМ может быть использована для определения неустановленных причин сужения или закрытия УПК на одном глазу и при подозрении на наличие циклодиализной щели. Применение обоих методов – ОКТ и УБМ – не исключает необходимости выполнения традиционной гониоскопии. 1.6. гониоскопия Под гониоскопией следует понимать изучение угла передней камеры (УПК), недоступного непосредственному наблюдению. Исследование УПК при целом ряде заболеваний, в том числе и при глаукоме, имеет большое значение. Осмотр УПК необходимо проводить при постановке диагноза, при решении вопроса о дальнейшей тактике лечения (терапевтическое, лазерное или хирургическое), а также в послеоперационном периоде. В настоящее время гониоскопия является одним из базовых диагностических методов исследования при глаукоме. Как было сказано выше, без гониоскопии возможно проведение лишь косвенной оценки ширины иридокорнеального угла. Известно, что свет, отражаемый структурами угла передней камеры, падает на границу раздела двух сред «слезная пленка – воздух» под углом 460, полностью отражаясь от нее в строму роговицы. Этот оптический эффект препятствует возможности прямой визуализации угла передней камеры. Гониоскоп, помещенный на поверхность роговицы, устраняет эффект отражения, а щелевидное пространство между гониоскопом и роговичным эпителием заполняется слезой пациента, физиологическим раствором или прозрачным гелем. Следующие типы гониоскопов получили наибольшее распространение в клинической практике: • трехзеркальный гониоскоп Гольдманна содержит внутри 3 зеркала, рас- ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 35 положенные под углами 590, 670 и 730 (классическая схема). Одно зеркало предназначено для визуализации УПК, два других используются для осмотра периферических отделов сетчатки, а центральная оптическая часть гониоскопа позволяет осматривать задний полюс глазного дна; • четырехзеркальные гониоскопы Ван Бойнингена и Цейсса содержат внутри 4 зеркала, расположенные под одинаковыми углами (62,50 или 670). Четырехзеркальный гониоскоп удобен тем, что обеспечивает осмотр всей окружности УПК без дополнительного вращения на глазу пациента; • гониоскоп М.М. Краснова состоит из наклонной стеклянной четырехгранной призмы, заключенной в футляр из органического стекла. Передняя часть футляра предназначена для контакта с поверхностью глазного яблока и соответствует ей по форме. Она сделана по типу сферической контактной линзы. В центре этой склеральной части имеется отверстие, где помещена роговичная часть призмы. Она предназначена для контакта с роговицей, в связи с чем имеет специальное сферическое углубление с диаметром 10,5 мм и радиусом кривизны 8,5 мм. Роговичная часть призмы переходит в склеральную кривизну. Изображение угла передней камеры видно через основание призмы, обращенное к наблюдателю. Для осмотра всего угла прибор необходимо поворачивать вокруг его продольной оси. Методика гониоскопии После стерилизации гониоскопа и ин- стилляционной анестезии голову пациента плотно фиксируют за щелевой лампой. Установку гониоскопа желательно производить после ориентации щелевой лампы на глаз пациента для облегчения центровки прибора. Пациента просят смотреть прямо. Осветитель отводят в сторону. При пользовании гониоскопами с гаптической частью ее вначале вводят за веки. Гониоскоп с гаптикой следует вводить до фиксации головы за щелевой лампой, после предварительной настройки лампы на исследуемый глаз. Контактную поверхность гониоскопа приводят в соприкосновение с роговицей исследуемого глаза. В этой позиции гониоскоп удерживают пальцами одной руки (чаще левой) на протяжении всего исследования. Вторая рука управляет щелевой лампой. Однозеркальные гониоскопы обычных типов позволяют видеть в каждый момент только противолежащий участок иридокорнеального угла. Для осмотра УПК на всем протяжении необходимо вращать гониоскоп вокруг его продольной оси. Как правило, при скриннинговом осмотре достаточно исследовать только нижний и верхний участок угла передней камеры. Опознавательные зоны угла Зоны УПК рассматривают в узком оптическом «срезе», поскольку при диффузном освещении в широком пучке света детали УПК сглаживаются. К опознавательным зонам угла относят переднее пограничное кольцо Швальбе, вырезку, трабекулу, шлеммов канал (ШК), склеральную шпору, цилиарное тело и корень радужки (рис. 22). Рис. 22. Схематическое изображение угла передней камеры. Опознавательные зоны: 1– переднее пограничное (кольцо Швальбе); 2 – вырезка; 3 – трабекула; 4 – шлеммов канал; 5 – склеральная шпора; 6 – лента цилиарного тела; 7 – периферия корня радужки. 36 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Различают следующие опознавательные зоны УПК: 1. Переднее пограничное кольцо Швальбе. Различные степени покатости пограничного кольца Швальбе распознаются по направлению узкого пучка света. Часть переднего пограничного кольца Швальбе имеет вид пологого возвышения роговицы с постепенно спускающимся в сторону центра роговицы склоном и с более крутым склоном, идущим в сторону УПК. Пограничное кольцо выражено в различной степени и не так прозрачно, как роговица. 2. Вырезка – более или менее выраженное углубление в месте перехода заднего склона переднего пограничного кольца Швальбе к корнеосклеральной трабекуле. Здесь, особенно в нижних отделах УПК, находят скопление пигмента. Его количество варьирует в зависимости от возраста и характера патологического процесса в глазу. 3. Корнеосклеральная трабекула – просвечивающая треугольная призматическая полоска меняющейся окраски, большей частью бледно-серая, желтоватая до белой. Степень мутности трабекулы может варьировать в зависимости от возраста или заболевания глаза. 4. Шлеммов канал (склеральный синус) в большинстве случаев представляется в виде серой тени, лежащей примерно в середине трабекулы, и больше выделяется при узкой щели. При просачивании в ШК крови он отсвечивает красным цветом. Данное явление возможно при повышении давления в эписклеральных венах выше уровня офтальмотонуса, чаще – при компрессии эписклеральных вен гаптической частью гониоскопа. Также наблюдается при гипотонии глаза и при патологическом повышении давления в эписклеральных венах (каротидно-кавернозный анастомоз, синдром Стерджа-Вебера). 5. Склеральная шпора – довольно резкая белая линия, отграничивающая трабекулу от полоски цилиарного тела. Склеральная шпора, или заднее пограничное кольцо Швальбе, – не одинаковой ширины и не всегда одинаково светла. Ее цвет зависит от плотности покрывающей шпору ткани. 6. Полоска (лента) цилиарного тела серо-коричневого цвета, слегка блестит. Иногда на ней определяют неправильную циркулярную исчерченность. С возрастом, а также при глаукоме она становится матово-серой, рыхлой и более узкой. Кроме того, на ней также могут наблюдаться патологические отложения в виде пигмента и эксфолиаций. 7. Периферия корня радужки. У корня радужки образуются две или три циркулярно расположенные складки. Последняя складка («борозда Фукса») является периферической частью корня радужки. Обычно циркулярные складки более или менее выражены. Но иногда, как вариант физиологической нормы, они могут и отсутствовать. В нормальных условиях периферия корня радужки занимает различное положение в отношении корнеосклеральной стенки: она может располагаться непосредственно и напротив шпоры, и напротив ШК, и напротив переднего пограничного кольца Швальбе. Эти различные положения периферии корня радужки не всегда означают наличие патологических изменений УПК. На рисунке 23 представлен пример угла передней камеры здорового человека. У некоторых лиц можно увидеть идущие поперек полоски цилиарного тела тонкие волоконца гребенчатой связки. Она состоит из волокон радужки, которые тянутся от ее корня к трабекуле приблизительно в области склеральной шпоры и доходят до области ШК. Если гребенчатая связка не является патологическим признаком, то образование гониосинехий или передних синехий в области УПК наблюдается при первичной и вторичной глаукоме и может быть связано с воспалительными процессами. Можно наблюдать спаянность корня радужной оболочки с полосой цилиарного тела, склеральной шпорой, трабекулой, кольцом Швальбе и роговицей. В зависимости от этого гониосинехии разделя- ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 37 Рис. 23. УПК в норме. ются на цилиарные, трабекулярные и корнеальные. По сравнению с гребенчатой связкой, гониосинехии, как правило, более плотные, широкие и могут частично закрывать иридокорнеальный угол. Формы угла передней камеры Ширина УПК определяется расстоянием между корнем радужки и передним пограничным кольцом Швальбе (вход в бухту угла), а также взаиморасположением корня радужки и корнеосклеральной стенкой. При определении формы УПК необходимо пользоваться узкой щелью, стремясь получить оптический срез тканей, образующих угол. При этом можно наблюдать, как в области вырезки происходит раздвоение падающего пучка света с образованием так называемой «вилки». Форма угла определяется по степени закрытия радужной оболочкой опознавательных зон угла и по степени отстояния корня радужной оболочки от вилки. Последним признаком целесообразно пользоваться в случаях, когда опознавательные зоны бывают нечетко выраженными, стушеванными. Следует учесть, что правильная оценка ширины УПК при гониоскопии возможна только в том случае, если пациент смотрит прямо перед собой, а гониоскоп расположен по центру роговицы. Изменяя положение глаза или наклон гониоскопа, можно увидеть все опознавательные зоны даже при узком угле. Существует несколько систем, определяющих степень ширины УПК. В отечественной офтальмологии получила распространение схема Ван Бойнингена (табл. 14). Таблица 14 Классификация УПК по Ван Бойнингену Градация УПК Ширина УПК (град.) 38 Широкий 450 Средний 20–450 Доступность зон угла осмотру Видны все зоны, корень радужки расположен на самых задних границах цилиарного тела Корень радужки на уровне средних или передних частей цилиарного тела ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Широкий или открытый угол в форме канавки или тупого клюва – видны все указанные выше опознавательные зоны. Полоса цилиарного тела обычно представляется широкой. Широкий УПК чаще встречается при миопии и афакии. Угол средней ширины в форме тупого или острого клюва – видны указанные выше образования без передней части цилиарного тела, полоса которого почти полностью прикрыта корнем радужки. Большая часть трабекулярной зоны открыта. Угол средней ширины встречается гораздо чаще других форм. Узкий угол. При наличии узкого угла опознавательные зоны можно видеть лишь до склеральной шпоры. Полоса цилиарного тела и склеральная шпора прикрыты корнем радужной оболочки. Иногда оказывается частично прикрытой и зона корнеосклеральной трабекулы. Узкий угол чаще всего наблюдается у пациентов с гиперметропической рефракцией. Закрытый угол. Закрытый угол характеризуется тем, что радужная оболочка прикрывает все его зоны и прилежит вплотную к переднему пограничному кольцу Швальбе. При этом корень радужной оболочки касается места раздвоения пучка света – «вилки», последняя как бы упирается в ткань радужной оболочки (рис. 24). Закрытая форма угла является патологической и встречается при остром приступе глаукомы, в случае блокады зон угла опухолью радужной оболочки и т.п. Часто при осмотре узкого или закрытого УПК не- обходимо решение вопроса, носит ли его блокада функциональный или органический характер. Важным диагностическим признаком является степень пигментации шлеммова канала и трабекулы, развивающаяся вследствие оседания пигментных гранул, поступающих в водяную влагу при распаде пигментного эпителия радужки и цилиарного тела. Интенсивность пигментации увеличивается с возрастом и выражена в большей степени у лиц с густопигментированной радужкой. Часто отложение пигмента носит сегментарный характер с преимущественной локализацией в нижнем секторе. При скоплении пигмента в самом шлеммовом канале говорят об эндогенном или внутреннем характере пигментации (рис. 25). При этом пигмент визуализируется как однородная светло-коричневая полоска, расположенная внутри канала. При отложении пигмента на самой трабекуле со стороны передней камеры (экзогенная или внешняя пигментация) отмечают слегка выступающую темно-коричневую или черную пигментную цепочку или коврик (рис. 26). При сочетании обоих типов пигментации говорят о ее смешанном характере (рис. 27). А. П. Нестеров предлагает оценивать степень пигментации трабекулярного аппарата в баллах от 0 до 4 (табл. 15). Таблица 15 Характеристики пигментации трабекулы Градация (баллы) Характеристики 0 Отсутствие пигмента в трабекуле 1 Слабая пигментация в задней части трабекулы 2 Интенсивная пигментация в задней части трабекулы 3 Интенсивная пигментация всей трабекулярной зоны 4 Интенсивная пигментация всех структур передней стенки УПК ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 39 Рис. 24. Закрытый угол передней камеры. Рис. 25. Эндогенная пигментация УПК. 40 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Рис. 26. Экзогенная пигментация УПК. Рис. 27. Смешанная пигментация УПК. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 41 В здоровых глазах пигментация чаще появляется в среднем и пожилом возрасте, и выраженность ее по приведенной шкале оценивается в 1–2 балла. В норме в УПК изредка могут встречаться кровеносные сосуды. Это ветви передних цилиарных артерий или артериального круга цилиарного тела, ориентированные либо радиально по радужке, либо идущие змеевидно вдоль цилиарного тела. Новообразованные тонкие сосуды, идущие по поверхности радужки через склеральную шпору к трабекуле, носят патологический характер. Новообразованные сосуды при гетерохромном циклите Фукса – тонкие, ветвистые и извитые. Для сосудов при неоваскулярной глаукоме характерен прямой ход по поверхности цилиарного тела, через склеральную шпору к трабекуле, с множественным ветвлением в зоне последней. Считается, что сокращение миофибробластов в этих сосудах может приводить к развитию синехий. Гониоскопическая проба с корнеокомпрессией (проба Форбса) позволяет решить, в какой степени корень радужки фиксирован к фильтрующей зоне и в ка- кой мере он поддается репозиции. Проба Форбса может быть проведена в рамках обычной гониоскопии с помощью гониоскопа без гаптической части. Наблюдая за углом передней камеры (обычно за верхним его сектором), довольно сильно надавливают гониоскопом на роговицу. Появляющиеся складки задней пограничной пластинки при еще более сильном давлении несколько разглаживаются, и наблюдение за углом передней камеры становится возможным. Жидкость передней камеры при этом оттесняется к периферии и отдавливает прикорневую часть радужки назад. Если синехии выражены нерезко, то при отхождении корня радужки назад открывается большая часть фильтрующей зоны; если же синехии обширные, то экскурсия корня незначительна или отсутствует. Гониоскопия позволяет видеть результаты антиглаукомных оперативных вмешательств и их осложнения в особом аспекте – состоянии камерного угла. Благодаря этому появляется возможность уточнить, какое именно хирургическое вмешательство следует предпочесть. 1.7. исследование глазного дна Актуальность детальной характеристики изменений ДЗН при глаукоме обусловлена существующими трудностями диагностики этого заболевания в условиях амбулаторного звена и большинства глазных стационаров, где при отсутствии современных приборов и росте случаев глаукомы с нормальным давлением оценка состояния ДЗН остается единственной возможностью в диагностике. 1.7.1. офтальмоскопия Альтернативой сложным и дорогостоящим методам исследования глазного дна при глаукоме является офтальмоскопическая оценка структур диска зрительного нерва и слоя нервных волокон сетчатки. Наиболее оптимальным методом определения изменений структуры ДЗН и СНВС является стереоскопия: • непрямая офтальмоскопия на щелевой лампе с линзами 60, 78 или 90 Д; • прямая офтальмоскопия на щелевой 42 лампе через центральную часть линзы Гольдманна или Ван Бойнингена. Перед обследованием для повышения эффективности осмотра необходимо расширить зрачки мидриатиками короткого действия (тропикамид, циклопентолат, фенилэфрин). Противопоказанием к мидриазу является закрытый угол передней камеры, острый приступ глаукомы или перенесенный приступ на парном глазу. Следует помнить, что высокодиоптрийные ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ плюсовые линзы делают изображение ДЗН меньше. Для того чтобы полученные линейные величины можно было соотнести с размерами ДЗН, используют специальные коэффициенты перерасчета: при увеличении линзы в 60 Д полученный результат умножают на 1; при использовании линзы 78 Д – на 1,1; а при применении линзы 90 Д – на 1,3. Целесообразно проводить исследование глазного дна в бескрасном свете или со светом различной интенсивности. При исследовании глазного дна следует обращать внимание на: размер и форму ДЗН; размер, форму и степень побледнения (розовый или деколорирован) НРП; размер экскавации относительно размера ДЗН, конфигурацию (характер височного края: пологий, крутой, подрытый) и глубину экскавации (мелкая, средняя, глубокая); показатель Э/Д; степень выраженности перипапиллярной хориоретинальной атрофии; расположение сосудистого пучка и связанные с этим симптомы «прокола» и запустевание т.н. опоясывающего сосуда ДЗН; кровоизлияния на ДЗН; диаметр артериол сетчатки и состояние СНВС. Для глаукомы характерны атрофические изменения в ДЗН. Клинически они проявляются в деколорации (побледнении) атрофических участков диска, в расширении и деформации его экскавации. В начальной стадии глаукомы четких различий между физиологической и глаукоматозной экскавацией не существует. Постепенно происходит уменьшение ширины НРП. Истончение может быть равномерным по всей окружности, локальным краевым или сочетанным. Обычно принимают во внимание форму и относительный размер экскавации, ее глубину, характер височного края. Размер ДЗН не является постоянной величиной, и этот факт является одним из важнейших при существующем алгоритме диагностического поиска. Размеры ДЗН широко варьируются у разных индивидов и популяций: от 0,8 мм2 до почти 6,0 мм2, то есть примерно 1:7. Среднестатистические размеры ДЗН находятся в пределах от 1,9 до 2,8 мм2. К малым размерам ДЗН относят диски площадью меньше 1,5 мм2, к средним – от 1,51 до 2,5 мм2, к большим > 2,51 мм2. Размер ДЗН практически не зависит от рефракции глаза при условии, что рефракционные отклонения находятся в пределах от –5 до +5 Д. При миопии он может слегка (на 1,2±0,15%) возрастать с увеличением каждой диоптрии аметропии. Чем больше ДЗН, тем больше Э/Д и НРП. Большая экскавация в большом ДЗН может быть физиологической, в то время как маленькая экскавация при очень маленьком ДЗН может говорить о глаукоматозном повреждении зрительного нерва. В этом случае офтальмоскопическая диагностика представляет особенные затруднения (рис. 28). ДЗН имеет форму слегка вытянутого в вертикальном направлении овала с вертикальным диаметром, превышающим горизонтальный на 7–10%. В глазах с высокой степенью миопии ДЗН имеет существенно более овальную и вытянутую форму, а также, как правило, более косой врез, чем у любых других групп пациентов. Размер НРП коррелирует с площадью ДЗН: чем больше площадь диска, тем больше НРП. В здоровых глазах НРП имеет характерную конфигурацию, что определяется вертикально овальной формой ДЗН и горизонтально овальной формой экскавации. Для определения характеристик НРП рекомендуется использовать правило ISNT (Inferior-нижний, Superior-верхний, Nasalis-назальный, Temporalis-темпоральный) (рис. 29). Характеристика формы НРП крайне важна при установлении ранних глаукоматозных повреждений ДЗН до развития дефектов в поле зрения, выявляемых при периметрическом исследовании. Физиологическая форма НРП в норме ассоциирована с диаметром артериол сетчатки, которые существенно шире в нижне-темпоральной аркаде, чем в верхне-темпоральной. Кроме этого, правилу ISNT соответствуют морфологические особенности решетчатой пластинки с большими порами и относительно меньшим количеством промежуточной соединительной ткани в ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 43 Небольшой ДЗН Средний ДЗН Большой ДЗН Рис. 28. Примеры физиологических экскаваций в ДЗН различной площади (экскавация обозначена красным цветом). По данным компьютерной ретинотомографии – HRT 3 (а, б, в) и данным офтальмоскопии (г, д, е). Цит. по Hoffmann E., Bowd C., Boden C., Weinreb R. Ophthalmology. – 2005. – Vol. 112. – №.12. – P. 2149–2156. Рис. 29. Правило оценки сохранности НРП в норме. Цит. по Jonas J.B., Gusek G.C., Naumann G.O.H. Optic disc, cup and neuroretinal rim size, configuration and correlations in normal eyes // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1998. – Vol. 29. – №7. – P. 1151–1158. 44 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ нижнем и верхнем квадрантах по сравнению с темпоральным и назальным секторами и особенности распределения т.н. «тонких» и «толстых» нервных волокон зрительного нерва сразу же за глазным яблоком таким образом, что тонкие волокна соответствуют височной части нерва. В глазах с начальными или умеренно выраженными глаукоматозными повреждениями потеря ткани НРП наблюдается преимущественно в нижне- и верхне-височных секторах ДЗН. В глазах с развитой глаукоматозной атрофией повреждение НРП более заметно с височной стороны по горизонтальному меридиану. При далеко зашедшей глаукоме остатки НРП располагаются главным образом в назальном секторе, причем в верхне-носовом квадранте располагается его более сохранная часть, чем в нижне-носовом. Такая очередность повреждений коррелирует с ранними периметрическими изменениями в верхне-назальном квадранте и остающимся при почти абсолютной глаукоме островком видения в нижне-височной части поля зрения. Установленные изменения подтверждают необходимость особо тщательного осмотра НРП в нижне- и верхневисочных секторах ДЗН. Впрочем, следует помнить о том, что потеря ткани НРП, как правило, распространяется диффузно во всех секторах ДЗН. Секторальное прогрессирующее побледнение НРП является типичным признаком повреждения зрительного нерва при глаукоме (рис. 30). Рис. 30. Секторальное прогрессирующее побледнение НРП в нижнетемпоральном отделе ДЗН. Следует помнить, что побледнение НРП может быть более выраженным (и диффузным) в глазах с неглаукомной нейропатией, но при глаукоме такие изменения носят выраженный секторальный характер. При глаукоме общее побледнение ДЗН складывается из бледности экскавации и собственно НРП и увеличивается ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 45 при прогрессировании заболевания главным образом за счет увеличения бледности экскавации. Локальное сужение НРП часто остается незамеченным, если оно замаскировано крупными сосудами. В таких случаях рекомендуется обращать внимание на симптом «прокола» края ДЗН («прокол штыком», bayoneting). Ретинальный сосуд под прямым углом входит в ДЗН у самого его края, что подтверждает отсутствие НРП в этом секторе (рис. 31). Рис. 31. Симптом «прокола» края ДЗН в нижне- и верхне-темпоральных его секторах В отдельных случаях можно наблюдать сосуды, повторяющие контур экскавации (симптом «опоясывающих» сосудов). Опоясывающие сосуды – это маленькие ветви центральной артерии или вены сетчатки, повторяющие контур экскавации по ее дну, выходящие через темпоральный сектор ДЗН и имеющие отношение к питанию макулярной области сетчатки. Этот 46 симптом был впервые описан Herschler J., Osher R.H. (1980), по мнению других исследователей, не является специфичным для больных с глаукомой и наиболее характерен для «блюдцевидной» формы экскавации, но встречается, по мнению авторов, в 54% случаев у пациентов с высоким уровнем офтальмотонуса (рис. 32). ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Рис. 32. Сосуды, повторяющие контур экскавации. Так же как ДЗН и НРП, экскавация подвержена индивидуальной вариабельности. Обычно физиологическая экскавация ДЗН имеет горизонтально-овальную форму: горизонтальный диаметр длиннее вертикального примерно на 8%. Сочетание горизонтально расположенного овала экскавации и вертикально расположенного овала ДЗН объясняет конфигурацию НРП, у которого в норме самые широкие части находятся в нижнем и верхнем секторах диска, а самые узкие – в височном и назальном секторах (правило ISNT, см. выше). Увеличенная физиологическая экскавация при большом размере диска чаще имеет округлую форму. В норме экскавация на обоих глазах симметричная. При этом в 96% случаев соотношение Э/Д находится в пределах 0,2 ДД. Более выраженные изменения должны вызывать подозрение. А.П. Нестеров и Е.А. Егоров (1978) выделили четыре основных типа глаукоматозной атрофии зрительного нерва: 1) прогрессирующая темпоральная экскавация, 2) «блюдцевидная» экскавация, 3) экскавация с выемкой у верхнего или нижнего полюса и 4) экскавация с перекрытием (рис. 33). При первом типе экскавация постепенно расширяется преимущественно в темпоральную сторону, а также в верхне- и нижнетемпоральном направлениях. При этом не следует забывать, что изменения могут затрагивать и носовую сторону, пусть и в меньшей степени. Встречаются ситуации, когда сосудистый пучок остается в центре, а экскавация «окружает» его со всех сторон. Отличить этот тип экскавации от физиологических изменений весьма затруднительно. В части случаев при расширении экскавации ее дно может сохранять розовую окраску, при этом центральная ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 47 Рис. 33 а–г. Клинические разновидности глаукоматозной экскавации ДЗН (а – прогрессирующая темпоральная экскавация, б – блюдцевидная, в – экскавация с выемкой у нижнего полюса, г – экскавация с перекрытием). бледная часть ДЗН значительно меньше по размеру всей экскавированной его части. По мнению А.П. Нестерова и Е.А. Егорова (1978), «окрашенная» экскавация часто бывает плоской, а при прогрессировании глаукоматозного процесса становится бледной или серой вместе с увеличением глубины. Экскавация с выемкой у одного из полюсов ДЗН (наиболее часто нижне- или верхнетемпоральный секторы) характеризуется очерченным прорывом, доходящим до самого его края. Такие из48 менения сопровождаются дугообразной скотомой и (или) выраженной назальной «ступенькой» при выполнении периметрии. Экскавация с перекрытием может быть обнаружена только стереоскопическими методами или при выполнении стереофотографирования, которое теперь практически не выполняется. Сущность ее заключается в атрофических изменениях ткани в глубине ДЗН при сохранении целостности пограничной мембраны Эльшнига, отделяющей его от стекловидного ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ тела. Ветви центральной артерии и вены сетчатки при этом не смещены к стенкам экскавации, а перекидываются через нее. Расширение экскавации при глаукоме обычно происходит во всех направлениях, однако чаще всего – в вертикальном направлении («вертикальный компонент экскавации») за счет истончения НРП в верхнем и нижнем секторах ДЗН, что связано с особенностями решетчатой пластинки. Кроме площади, при офтальмоскопии описывается глубина экскавации. В норме глубина экскавации зависит от площади экскавации и косвенно – от размеров диска. Чем больше экскавация, тем она глубже. При глаукоме глубина экскавации зависит от уровня ВГД и типа глаукомы. Доказано, что самые глубокие экскавации наблюдаются в глазах с высоким уровнем ВГД. Самая маленькая экскавация встречается в глазах с ПОУГ в сочетании с миопией высокой степени и при возрастной (сенильной) атрофической ПОУГ. На дне глубокой экскавации можно видеть сероватые точки – отверстия в решетчатой пластинке склеры. В норме глубокая экскавация встречается редко и решетчатую пластинку можно видеть только в центральной ее части. На глаукоматозный характер экскавации указывает обнажение решетчатой пластинки в верхней и нижней зоне экскавации (рис. 34). В клинической практике наибольшее распространение получила рекомендация Armaly M.F., Sayegh R.E. (1969) измерять отношение максимального размера экскавации к диаметру ДЗН (Э/Д) – зависит от размеров ДЗН и экскавации. Колебание значений Э/Д в пределах от 0,0 почти до 0,9 объясняется высоким уровнем индивидуальной вариабельности в здоровой популяции. Учитывая доказанную корреляцию между площадью ДЗН и экскавацией, меньшее значение Э/Д будет присуще маленькому размеру ДЗН и, соответственно, большее – при больших дисках. Необычно большое значение показателя Э/Д может быть физиологичным в глазах с большой площадью ДЗН, в то время как среднестатистическое значение Э/Д (0,4–0,6) в норме не типично для глаз с маленькими дисками. Однократное исследование ДЗН обычно не позволяет сделать окончательные выводы о наличии или отсутствии глаукоматозных изменений в связи с большой вариабельностью его строения и возрастными особенностями. Однако следует учесть, что размер Э/Д от 0,0 до 0,3 следует относить к нормальным размерам, от 0,4 до 0,6 – к группе относительного увеличения в пределах возрастных изменений для лиц старше 50 лет, а больше 0,6 – к группе повышенного риска развития глаукоматотозной атрофии. При обследовании пациента с повышенным уровнем ВГД следует придерживаться принципа: чем больше экскавация, тем больше вероятность, что она глаукоматозная. Офтальмоскопически видимая зона перипапиллярной атрофии (ППА) может быть представлена бета (β)- и альфа (α)зонами (рис. 35). Происхождение β-зоны связано с атрофией пигментного эпителия сетчатки и хориокапилляров и в норме наблюдается лишь в 15–20% случаев. α-зона характеризуется истончением хориоидеи и может сопровождаться очагами как гипер-, так и гипопигментации (наблюдается в норме). В норме α- и β-зоны наиболее развиты и чаще всего располагаются в височной полусфере ДЗН (более выражен нижний височный, а затем верхний височный сектор). В назальной области они выражены менее всего. Следует дифференцировать α- и β-зоны от миопической склеральной дуги (гребня, серпа), обнаруживаемой в глазах с высокой степенью миопии, и от нижней склеральной дуги, обнаруживаемой в ДЗН с косым врезом. При глаукоме обе зоны значительно увеличены. Размеры обеих зон и частота встречаемости β-зоны коррелируют с переменными характеристиками, указывающими на серьезность глаукоматозного повреждения зрительного нерва, такими как повреждение НРП, уменьшение диаметра ретинальных сосудов, снижение визуали- ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 49 Рис. 34. Обнажение решетчатой пластинки в верхней и нижней зоне экскавации. Рис. 35. Выраженная перипапиллярная атрофия с зонами бета (β) и альфа (α). 50 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ зации пучков нервных волокон сетчатки, и периметрическими дефектами. Большая β-зона, окружающая весь ДЗН (halo glaucomatosus), часто сочетается с выраженной степенью мозаичности глазного дна, небольшой экскавацией, относительно низкой встречаемостью геморрагий на ДЗН и выявляемыми локальными дефектами СНВС. В отличие от глаукомы, неглаукоматозное повреждение зрительного нерва не ведет к увеличению площади ППА. На рисунке 36 представлен пример изменений β-зоны ППА в темпоральном секторе ДЗН (левый глаз) у пациента с развитой стадией глаукомы нормального давления. Рис. 36 а, б. Увеличение β-зоны ППА у пациента с развитой стадией ГНД (обозначено стрелками). Период наблюдения 2006–2012 гг. На представленном выше рисунке следует обратить внимание на значительное расширение β-зоны ППА во всей темпоральной полусфере ДЗН, свидетельствующее о прогрессировании ГОН. Чувствительность НРП к глаукоматозному повреждению частично зависит и от расстояния до места локализации центрального сосудистого пучка. Чем больше это расстояние, тем более выражена потеря ткани НРП (рис. 37). При наличии темпоральной цилиоретинальной артерии у пациентов с глаукомой наблюдается более длительное сохранение центрального зрения (и темпорального участка НРП), чем в аналогичной ситуации, но без цилиоретинальной артерии. В глазах с необычной формой НРП следует обратить внимание на место локализации центрального сосудистого пучка и аномалии в форме ДЗН. Чем больше расстояние до места выхода центрального сосудистого пучка, тем большая зона ППА отмечает- ся при глаукоме по сравнению с нормой. При осмотре отдельных сосудов на ДЗН также следует обращать внимание на те участки сосуда, которые образуют угол, в особенности по типу «ружейного штыка» – характерного глаукомного поражения. Кровоизлияния на границе ДЗН в виде штрихов и мазков являются признаком глаукоматозной атрофии зрительного нерва и выявляются в 4–7% случаев. Диагностическая важность геморрагий на ДЗН основана на высокой специфичности данного признака, поскольку он крайне редко встречается в норме. Уровень специфичности данного признака для ранней диагностики глаукомы достигает 99%. Частота встречаемости этого признака возрастает от начальной до развитой стадии заболевания и вновь уменьшается при далеко зашедшей стадии. Как правило, кровоизлияние исчезает произвольно в срок от 2 недель до 6 месяцев (рис. 38). ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 51 Рис. 37. Смещение сосудистого пучка с одновременным истончением НРП у больных глаукомой. Первое исследование Повторное исследование Рис. 38. Локализация геморрагии на ДЗН при динамическом наблюдении Цит. по Susanna R., Medeiros F.A. The optic nerve in glaucoma // Rio de Janeiro: «Cultura Medica». – 2006. – 392 p. 52 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ На начальной стадии глаукомы геморрагии, как правило, расположены в верхне- и нижневисочных секторах ДЗН. Геморрагии ассоциированы с локальными повреждениями СНВС, изменениями НРП (прорывами экскавации) и локальными периметрическими изменениями. По наличию геморрагий можно сделать предположение о прогрессировании ГОН. Наиболее часто геморрагии в области ДЗН встречаются при глаукоме с нормальным давлением. Через 6–8 недель после кровоизлияния в области ДЗН часто обнаруживаются очаговые дефекты в СНВС, указывающие на очаговый тип повреждения ДЗН. Диффузное сужение сосудов сетчатки описывается как при глаукоматозных, так и при неглаукоматозных оптических нейропатиях, при этом при глаукоме диаметр сосуда уменьшается совместно с уменьшением площади НРП, ухудшением визуализации СНВС и увеличением дефектов в поле зрения. Также полезно оценить четкость визуализации сосудов сетчатки. В норме ретинальные сосуды залегают в слое нервных волокон сетчатки. При диффузной потере ткани этого слоя сосуды покрыты только внутренней пограничной мембраной (рис. 39), в результате чего отмечается лучшая визуализация и более четкий рисунок крупных сосудов сетчатки, что является важной характеристикой при диагностировании повреждений зрительного нерва (рис. 40). В норме визуализация слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) в различных зонах неравномерно распределена. Если разделить глазное дно на восемь условных секторов, то область наибольшей визуализации этого слоя будет располагаться в нижнем височном секторе, за которым следуют верхний височный, верхний носовой и нижний носовой секторы. Меньше всего он визуализируется в верхнем, нижнем, горизонтальном височном и горизонтальном назальном секторах. Визуализация СНВС снижается с возрастом. Эти данные коррелируют с возрастным снижением числа волокон зрительного нерва (ежегодная потеря составляет около 4000–5000 волокон). При глаукоме (>20% случаев) диагностируются клиновидные, а не веретенообразные дефекты СНВС, достигающие границ ДЗН или направленные в его сторону. Будучи резко выражены, они могут иметь широкое основание c височной стороны. Поскольку локальные дефекты в слое нервных волокон сетчатки не наблюдаются в норме, они почти всегда являются признаком патологического процесса. Это особенно важно учитывать в случаях с подозрением на глаукому и (или) офтальмогипертензию, когда наличие подобных дефектов указывает на повреждение даже при отсутствии изменений поля зрения. При прогрессировании заболевания частота обнаружения повреждений СНВС заметно возрастает, но при далеко зашедшей стадии глаукомы из-за выраженной гибели нервных волокон во всех секторах глазного дна – вновь снижается. При глаукоме нормального давления очаговые дефекты в СНВС обнаруживаются чаще, чем при других формах глаукомы. По частоте встречаемости очаговых дефектов СНВС в разных секторах глазного дна на первом месте располагается нижний височный сектор, за которым следует верхний височный сектор. В назальном секторе глазного дна аналогичные повреждения выявляются гораздо реже. В тех областях глазного дна, где физиологически СНВС более тонкий, очаговые дефекты обнаружить гораздо сложнее, чем в областях с большей его толщиной. Кроме очаговых дефектов в СНВС, при глаукомном повреждении зрительного нерва наблюдается диффузное поражение нервных волокон сетчатки, которые офтальмоскопически гораздо сложнее определить. Полезным в этом плане является использование следующей переменной – «последовательность секторов глазного дна соотносительно с наилучшей визуализацией слоя нервных волокон» (рис. 41). ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 53 Рис. 39. Схематическое изображение изменений диффузной потери ткани над ретинальным сосудом (а – норма, б – глаукома). Цит. по Susanna R., Medeiros F.A. The optic nerve in glaucoma // Rio de Janeiro: «Cultura Medica». – 2006. – 392 p. Рис. 40. Симптом «обнажения» ретинальных сосудов. 54 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Рис. 41. Локализация изменений СНВС в нижневисочном секторе. Цит. по Hoyt W.F. et al. Funduscopy of nerve fiber layer defects in glaucoma // Invest. Ophthalmol. – 1973. – Vol. 12. – P. 814 – 829. Эти детали лучше просматриваются при использовании бескрасного или синего фильтров. Таким образом, при осмотре глазного дна больных глаукомой необходимо проводить качественную и количественную оценки: Качественная оценка ДЗН: • контур НРП, его отсутствие (краевая экскавация) или тенденция к его прорыву к краю; • деколорация атрофических участков ДЗН; • кровоизлияния на поверхности ДЗН; • характеристики перипапиллярной атрофии; • сдвиг и обнажение сосудистого пучка. Количественная оценка ДЗН: • отношение максимального размера экскавации к диаметру ДЗН (Э/Д); • соотношение НРП к диску; • асимметричность установленных изменений. Большинства из приведенных симптомов в отдельности недостаточно для постановки правильного диагноза. Правильное решение может дать только комплексная оценка состояния ДЗН и перипапиллярной сетчатки. Для документирования состояния ДЗН и СНВС удобно использовать цветные фотографии, а при отсутствии фундус-камеры можно использовать схематические рисунки (офтальмоскопия с зарисовкой). 1.7.2. Шкала определения вероятности глаукомного поражения (Disk damage likelihood scale, DDLS) Для решения вопросов, существует ли глаукомное поражение и прогрессирует ли оно в диагностике, удобно использовать шкалу определения вероятности глаукомного поражения по состоянию ДЗН (Disk Damage Likelihood Scale, DDLS) (рис. 42). ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 55 Стадия по шкале DDLS Изменение размеров НРП (соотношение размеров НРП к ДЗН) Стадия по шкале DDLS ДЗН <1,5 мм 2 ДЗН 1,5–2,0 мм 2 ДЗН >2,0 мм 2 0а ≥0,5 ≥0,4 ≥0,3 0а 0б 0,4–0,49 0,3–0,39 0,2–0,29 0б 1 0,3–0,39 0,2–0,29 0,1–019 1 2 0,2–0,29 0,1–0,19 <0,1 2 3 0,1–0,19 <0,1 0 в секторе <45° 3 0 в секторе от 46° до 90° 0 в секторе от 91° до 180° 0 в секторе от 181° до 270° 0 в секторе >270° 4 <0,1 0 в секторе <45° 5 0 в секторе <45° 0 в секторе от 46° до 90° 0 в секторе от 91° до 180° 0 в секторе от 181° до 270° 0 в секторе >270° 6 7а 7б 0 в секторе от 46° до 90° 0 в секторе от 91° до 180° 0 в секторе от 181° до 270° – Цит. по: Spaeth G.L., Henderer J., Liu C. et al. The Disk Damage Likelihood Scale (DDLS): reproducibility of a new method of es Vol.100.- №1.- P.181-186. Примеры 4 5 6 7а 7б – timating the amount of optic nerve damage caused by glaucoma // Trans. Am. Ophthalmol. Soc.- 2002.- Рис. 42. Шкала определения вероятности глаукомного поражения по состоянию ДЗН. Цит. по Spaeth G.L., Henderer J., Liu C. et al. The Disk Damage Likelihood Scale (DDLS): reproducibility of a new method of estimating the amount of optic nerve damage caused by glaucoma // Trans. Am. Ophthalmol. Soc. – 2002. – Vol. 100. – №1. – P. 181 – 186. Данная шкала содержит информацию о размерах ДЗН, а также о размерах экскавации и месте ее расположения. В основе шкалы лежит принцип приоритетности размеров НРП по отношению к экскавации. Особенностью данной шкалы является другая классификация размеров ДЗН (малые <1,5 мм2, средние от 1,5 до 2,0 мм2, большие >2,0 мм2), отличающаяся от общепринятых в настоящее время. ДЗН, которые по данной шкале относятся к 4-й категории, являются патологическими. В глаукомных ДЗН, как правило, поражение локализуется в нижне- и верхне-темпоральных секторах. При этом отмечается побледнение в секторах, где произошла наибольшая потеря СНВС. Установлено, что при развитых стадиях глаукомы ДЗН по шкале DDLS не может соответствовать градации 0. В то же время нельзя полностью исключать вероятность глаукомы при нормальном показателе соотношения размеров НРП к ДЗН, равном, например, 0,5. На практике это обнаруживается при динамическом наблюдении. Появление дефектов полей зрения не наступает, как правило, до тех пор, пока изменение ДЗН по шкале не достигает градации 3. Если регистрируются 0–2 стадии, то есть возможность подождать с назначением лечения и проводить дополнительное мониторирование. При обнаружении изменений, соответствующих 3–7-й стадиям по шкале, лечение обязательно. 1.7.3. цифровые методы исследования дзн и снвс Кроме клинических методов обследования ДЗН и СНВС, сегодня все чаще используются методы, позволяющие провести детальную (количественную) оценку его морфометрической структуры. К ним относятся фундус-фотографирование, 56 конфокальная лазерная сканирующая офтальмоскопия (гейдельбергская ретинотомография, HRT), лазерная поляриметрия с функцией роговичной компенсации (GDx VCC) и оптическая когерентная томография (ОСТ). ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 1.7.3.1. исследование глазного дна с помощью фундус-камеры Фундус-фотографирование – технология фотографирования глазного дна при помощи специальных камер. Технология фотографирования имеет особое значение для выявления и мониторинга пато- логии ДЗН и сетчатки, т.к. обеспечивает постоянную информацию о состоянии ДЗН и сетчатки глаза. В этой связи небольшие изменения с течением времени могут быть обнаружены на раннем этапе (рис. 43). Рис. 43. Результат фотографирования глазного дна пациента с развитой стадией глаукомы с использованием фундус-камеры. Результаты исследования каждого пациента хранятся в базе данных, и состояние глаза можно сравнить при последующих визитах. Технология фундус-фотографирования имеет ряд ограничений. Зачастую невозможно выполнить каче- ственный снимок пациенту с частично измененными оптическими средами и узким зрачком. Помимо этого, для технологии фундус-фотографирования требуется обучение пациента и врача. 1.7.3.2. гейдельбергская ретинотомография Гейдельбергская ретинотомография – технология получения реалистичных изображений высокой степени разрешения, основанная на методе сканирования тканей специально сфокусированным лазер- ным лучом. Ретинотомографы оснащены компьютерными программами, которые способствуют получению изображения, формированию и хранению базы данных, восстановлению и проведению количе- ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 57 ственного анализа. Стереометрические параметры высчитываются автоматически после нанесения контурной линии вдоль ДЗН. Компьютерное обеспечение рассчитывает 13 абсолютных значений, определяющих такие показатели, как площадь ДЗН, площадь и объем НРП, глубина и объем экскавации и состояние перипапиллярной сетчатки (рис. 44, в приложении). Также производится подсчет 9 относительных показателей, которые соотносятся с результатами предыдущих измерений, и сохранность т.н. правила ISNT (см. выше). Помимо вышеуказанных параметров, программа рассчитывает взаимоотношения площади НРП к размеру ДЗН (Мурфильдский регрессионный анализ) и показатель вероятности глаукомы, учитывающий ширину и глубину экскавации, угол наклона НРП, а также горизонтальную и вертикальную кривизну перипапиллярного СНВС. Преимуществом компьютерных ретинотомографов является возможность динамического слежения за происходящими изменениями в ДЗН и точное позиционирование таких дефектов, что подтверждается данными векторного анализа (рис. 45, в приложении) и анализа топографических изменений (рис. 46, в приложении). Следует помнить, что прогрессивный анализ становится доступным после проведения третьего исследования (в хронологической последовательности). Применение Гейдельбергской томографии совместно с другими диагностическими методиками (например, электрофизиологические методы, или методы исследования кровообращения глаза) достоверно повышает вероятность выявления ранних признаков заболевания и признаков его прогрессирования. Для Гейдельбергских ретинотомографов дополнительно предлагается специальная насадка, позволяющая проводить конфокальную микроскопию роговицы, лимба и склеры в непосредственной близости от лимба, на клеточном уровне в режиме реального времени in vivo. В ходе исследования специальный колпачок контактирует с исследуемой поверхностью, в то время как исследователь анализирует ее состояние, в ручном режиме изменяя глубину сканирования. Такие исследования могут быть полезными при различных заболеваниях и травмах роговицы, различной степени изменения цинновых связок, а также при оценке зоны оперативного лечения больных глаукомой. На рисунке 47 представлены примеры визуализации переднего отрезка глаза при использовании дополнительной насадки к Гейдельбергскому ретинальному томографу. Рис. 47 а, б. Конфокальная микроскопия: а – визуализация лимбального сосуда (видны эритроциты); б – оценка состояния цинновых связок. 58 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 1.7.3.3. лазерная поляриметрия Лазерная поляриметрия проводит качественную и количественную оценку состояния глаукомной нейропатии, объема ППА, толщины СНВС в зоне ДЗН в динамике. Поляриметр – это софокусный лазерный офтальмоскоп со встроенным эллипсометром для измерения суммарной задержки света, отраженного от сетчатки. При наложении фотографий глазного дна на карту СНВС, полученную при помощи поляриметра, отмечается полное совпадение с топографией пучков нервных волокон, различаемых фундус-изображением. Такая точная локализация позволяет оценить степень поражения при прогрессировании глаукомы. Для оценки полученных результатов используется нормативная база данных. В распечатке полученных результатов помимо толщины СНВС парных глаз и их асимметрии, представлена информация о едином коэффициенте, отражающем состояние толщины СНВС обоих глаз (nerve fiber index, NFI). Значения данного показателя ниже 30 (отн. ед.) как правило, соответствуют норме, пограничные находятся в диапазоне от 30 до 60, а глаукоме соответствуют цифры выше 60. На рис. 48–50 (в приложении) представлены результаты исследования СНВС у пациентов с разными стадиями глаукомы по данным лазерной поляриметрии. 1.7.3.4. оптическая когерентная томография Оптическая когерентная томография (ОКТ) – бесконтактная неинвазивная технология, которую используют для исследования морфологии переднего и заднего отрезков глаза in vivo. Она позволяет выявить, записать и количественно оценить состояние сетчатки, зрительного нерва, а также измерить толщину и определить состояние слоев роговицы, исследовать состояние радужной оболочки и УПК у больных глаукомой. Действие ОКТ основано на принципе низкокогерентной интерферометрии. Осевое разрешение от 3 до 10 мкм обеспечивает наиболее полное из всех вышеперечисленных методов исследования и отображения тканевых микроструктур. Высокая разрешающая способность ОКТ позволяет хорошо различить СНВС и измерить его толщину. Полученные показатели автоматически обрабатываются встроенной программой, сравниваются со стандартными нормативными значениями или значениями, полученными во время предыдущих исследований, что позволяет выявлять как локальные дефекты, так и диффузную атрофию. На рисунках 51 и 52 представлены результаты ОКТ пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы. 1.8. исследование поля зрения Поле зрения является одной из важнейших базовых функций организма, определение которой входит в обязательный минимум функциональных исследований, необходимых для постановки диагноза. Поле зрения – это область пространства, воспринимаемая глазом при неподвижном взоре. До настоящего времени не описан какой-либо единственный, универсальный метод, дающий ответ о наличии у пациента начальной стадии первичной открытоугольной глаукомы. Существуют разнообразные способы ранней диагностики заболевания. Большая их часть направлена на выявление кардинальных признаков глаукомы. Специфические изменения поля зрения являются одним из них. К настоящему времени требования клинической практики применительно к глаукоме значительно ограничили число таких методик. Основные из них будут охарактеризованы ниже. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 59 Рис. 51. Результаты пациента с начальной стадией глаукомы (правый глаз). Красным цветом обозначен участок глазного дна в проекции нижнего полюса ДЗН, в котором диагностировано статистически значимое истончение СНВС. Рис. 52. Результаты пациента с начальной стадией (правый глаз) и развитой стадией (левый глаз) глаукомы. Красным цветом обозначены участки глазного дна в разных проекциях ДЗН (верхнего и нижнего полюсов), в которых диагностированы статистически значимые истончения СНВС. 60 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Периметрия – метод исследования поля зрения с использованием движущихся (кинетическая периметрия) или неподвижных стимулов (статическая периметрия). Первый из них основан на способности зрительного анализатора реагировать на появляющийся в пределах видимого поля движущийся объект. Такой объект замечается тем раньше, чем шире поле зрения. Второй подход заключается в количественном определении порога дифференциальной световой чувствительности в каждом из тестируемых участков сетчатки путем предъявления неподвижных объектов (стимулов) строго дозированной величины и яркости. 1.8.1. Кампиметрия (исследование поля зрения на плоскости) Рис. 53. Типы глаукомных скотом. А – Зейделевская скотома при начальной глаукоме; Б – Бъеррумовская скотома при развитой глаукоме; В – кольцевая скотома; Г – скотома, связанная с периферией. Цит. по Самойлову А.Я. Диагностика глаукомы (в кн. Руководство по глазным болезням) под ред. В.Н. Архангельского // М.: Медгиз. – 1960. – т. II. – кн. 2. – С. 577–601. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 61 Кампиметрия относится к наиболее простым и старым методам исследования поля зрения. Особенно широкое распространение кампиметрия получила после публикации работ, установивших с ее помощью связанные со слепым пятном (местом выхода зрительного нерва) скотомы в парацентральном поле зрения. Для проведения кампиметрии требуется ровная черная поверхность размером 2×2 м с равномерным освещением. Пациента усаживают на расстоянии 1 м от этой плоскости с закрытым неисследуемым глазом и просят фиксировать метку в виде светлого кружка или креста в центре данной поверхности. Затем тестовый объект в виде белого (серого) кружка диаметром 3–5 мм2 на длинной темной палочке ведут от периферии к центру в разных меридианах и отмечают мелом или булавкой место появления метки. Так повторяется несколько раз в различных направлениях, в результате чего строится карта центрального поля зрения для глаза. Полученные таким образом границы поля зрения пересчитывают в угловые градусы. Для этого следует измерить расстояние от точки фиксации до отметки мелом в сантиметрах и разделить его на 100. Это тангенс угла, под которым пациент видит объект. Затем по логарифмическим таблицам нужно найти значение соответствующего угла по его тангенсу. С помощью кампиметрии можно обсле- довать лишь часть поля зрения человека (центральное поле зрения), находящееся в пределах 300 во всех направлениях. Появляющиеся уже в начальной стадии глаукомы характерные увеличения слепого пятна – скотомы, связанные со слепым пятном, – имеют вертикально вытянутую и слегка загнутую на концах серповидную форму. Слепое пятно – проекция в пространстве ДЗН – относится к физиологическим скотомам. Оно расположено в височной половине поля зрения на 12–80 от точки фиксации. Его размеры по вертикали 8–90 и по горизонтали 5–80. К физиологическим скотомам относятся и лентовидные выпадения в поле зрения, обусловленные сосудами сетчатки, расположенными впереди ее фоторецепторов, ангиоскотомы. Они начинаются от слепого пятна и прослеживаются на кампиметре в пределах 300 поля зрения. Ангиоскотомы повторяют ход основных сосудистых пучков, отходящих от верхнего и нижнего краев ДЗН. При использовании более мелких подвижных объектов (<2 мм2) можно отчетливо уловить ангиоскотомы, соответствующие ходу отдельных крупных сосудов, и проследить их ход на значительном расстоянии от слепого пятна. При начальной глаукоме ангиоскотомы бывают значительно шире, чем в норме; особенно расширены ангиоскотомы на серый цвет (рис. 53). 1.8.2. кинетическая периметрия Кинетическая периметрия была первым вошедшим в клиническую практику периметрическим методом. Основной ее целью является исследование периферических границ поля зрения, до некоторой степени возможно также выявление крупных участков полной или частичной утраты светочувствительности (абсолютных и относительных скотом), в частности определение границ слепого пятна. Исследование проводится последовательно в нескольких (чаще – в 8) меридианах путем плавного перемещения тестового объекта 62 по поверхности периметра от периферии к центру до момента, когда его замечает испытуемый (рис. 54). Важным условием получения надежных результатов является постоянная фиксация взора испытуемого на центральной метке, а также стабильная скорость перемещения тестового объекта (порядка 20 в 1 с). Исследование выполняют без очков, чтобы исключить влияние на его результаты краев очковой оправы. Применяется преимущественно ручная периметрия, хотя в современных компьютерных ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Рис. 54. Результаты кинетической периметрии пациентов с разными стадиями глаукомы. Цит. по Самойлову А.Я. Диагностика глаукомы (в кн. Руководство по глазным болезням) под ред. В.Н. Архангельского // М.: Медгиз. – 1960. – т. II. – кн. 2. – С. 577–601. периметрах, подробно описываемых в следующем разделе, имеются программы кинетической периметрии. В отдельных учреждениях ручная периметрия проводится с помощью периметров типа Ферстера (например, ПНР-2-01), представляющего собой дугу черного цвета, вращающуюся относительно центра для установки в необходимом меридиане, по которой перемещают тестовый объект в виде кружка белого или другого цвета на конце стержня черного цвета. Более удобны проекционные периметры. В России производится дуговой периметр – анализатор проекционный поля зрения АППЗ01 (модификация выпускавшегося ранее ПРП-60). Ряд зарубежных фирм предлагают полушаровые периметры (типа Гольдманна). Проекционные, особенно полушаровые, периметры обеспечивают стандартизацию яркости фона и тестового объекта, что несколько повышает точность исследования. Кроме того, путем использования тест-объектов нескольких размеров (и (или) уровней яркости – на полушаровых периметрах) удается полу- чить более полную, комплексную оценку состояния границ поля зрения. Эта методика – так называемая квантитативная (количественная) периметрия – позволяет, по существу, определить границы нескольких срезов «острова поля зрения» на разных уровнях от его основания. Однако при этом в несколько раз увеличивается продолжительность исследования. В настоящее время у больных глаукомой кинетическая периметрия имеет ограниченное значение, обеспечивая преимущественно контроль за состоянием границ поля зрения. В большинстве случаев данным методом удается определять уже существенные изменения в начальной стадии или при прогрессировании заболевания. В отношении ранней диагностики глаукомы или выявления нерезких явлений прогрессирования болезни ручная кинетическая периметрия существенно уступает статической и должна использоваться только как вспомогательный метод либо в условиях, когда проведение компьютерной статической периметрии остается недоступным по тем или иным причинам. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 63 1.8.3. статическая периметрия Метод количественной статической периметрии заключается в определении световой чувствительности в различных участках поля зрения с помощью неподвижных объектов переменной яркости. Исследование проводится с помощью компьютеризированных приборов, обеспечивающих выполнение исследования в полуавтоматическом режиме; такой модификации метода было дано название компьютерной или статической автоматической периметрии (САП). В настоящее время на медицинском рынке представлены компьютерные периметры нескольких производителей (например, Humphrey и Octopus). Выпускаемые компьютерные периметры имеют обычно набор из 25–30 программ, в соответствии с которыми осуществляется процесс исследования. При этом программой задается локализация исследуемых точек в поле зрения, размер, яркость и последовательность предъявления применяемых тест-объектов. Программы реализуют определенные стратегии исследования, основными из которых являются пороговая и надпороговая (скрининговая); возможна также их комбинация. Пороговая стратегия заключается в определении порога световой чувствительности в каждой исследуемой точке поля зрения; она является наиболее точной, но требует больших затрат времени и длительного напряжения внимания пациента, что не всегда выполнимо. При надпороговой стратегии регистрируется факт снижения световой чувствительности относительно ожидаемого ее уровня (среднестатистического или рассчитываемого на основе измерения светочувствительности в небольшом числе точек у конкретного пациента). Использование подобной стратегии позволяет значительно сократить продолжительность исследования, однако точность его также намного снижается. Серийно выпускаемый в России статический автоматический периметр «Периком» осуществляет исследование только 64 по надпороговой стратегии; прибор определяет скотомы как абсолютные и относительные, которые, в свою очередь, подразделяются на 2 уровня: зона абсолютных скотом заливается черным цветом, депрессии – штриховкой, более жирной для второго класса и тонкой – для первого. Новый, более информативный тип печатного отчета «Перикома» обозначает абсолютные скотомы квадратиками черного цвета, скотомы 1 и 2-го классов – желтым и красным цветами, норму – зелеными квадратиками (рис. 55, в приложении). Второй тип распечатки прибора представляет данные в виде выделенных областей с каждой из выявленных скотом. Такой тип печатного отчета подобен наглядной полутоновой шкале импортных анализаторов поля зрения. При глаукоме в качестве стандартных используют пороговые программы для исследования центральной области поля зрения (30-2 или 24-2 на периметре Humphrey либо программы 32 или G1 на периметре Octopus). На рисунках 56–58 (в приложении) приведены примеры полей зрения пациентов с разными стадиями глаукомы, выполненные на периметре Humphrey. Подготовка пациента Исследование проводят монокулярно. При исследовании центрального поля зрения у пациентов старше 40 лет используют пресбиопическую корригирующую линзу, соответствующую возрасту. При аметропии вносят поправку, равную ее сферическому эквиваленту. Линзу следует располагать достаточно близко к глазу пациента, чтобы ее края не ограничивали поле зрения и не создавали ложных скотом. Ложные скотомы бывают также связаны с наличием птоза и (или) выстоящих надбровных дуг. В таких случаях глазную щель можно расширить при помощи полоски лейкопластыря. Встроенная видеокамера позволяет точно позиционировать глаз пациента, а также измерить диаметр зрачка. Оптимальным является ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ размер зрачка 3,5–4 мм. При очень узком зрачке – менее 2 мм – в отдельных случаях могут применяться слабые мидриатики. Однако наличие мидриаза также является нежелательным, так как сопровождается повышением показателей светочувствительности, что может приводить к ошибочным заключениям. При первом исследовании пациента его необходимо тщательно проинструктировать и провести пробный тест, чтобы уменьшить роль «эффекта обучения». Оценка правильности выполнения теста Существует ряд показателей, позволяющих оценить качество выполнения периметрического теста пациентом. Ошибки могут быть ложно-позитивными, когда пациент дает ответ без предъявления стимула, реагируя на звук проекционного механизма, и ложно-негативными, когда пропускается более яркий тест-объект в той точке, где ранее пациент видел менее яркий стимул. Наличие большого числа (20% и более) ошибок того или иного рода указывает на низкую надежность полученных результатов. Кроме того, ведется постоянная регистрация и запись отклонений направления взора. При большой их амплитуде и частоте данные недостоверны. Оценка результатов Распечатка результатов теста содержит большой объем информации, характеризующей состояние центрального поля зрения. Схемы с нанесенными числами демонстрируют количественные показатели светочувствительности и их отклонения от возрастной нормы. Эти схемы демонстрируют вероятность наличия тех или иных отклонений в норме; чем меньше вероятность отклонения, тем интенсивнее штриховка соответствующего символа. Наряду со схемами, распечатки содержат также ряд суммарных показателей (индексов), дающих общую количественную характеристику состояния центрального поля зрения (там, где названия индексов на двух периметрах различаются, первым приведено название для Humphrey, вто- рым, после знака «/» – для Octopus, Kowa). 1. MD – mean deviation (среднее отклонение) – отражает среднее снижение светочувствительности. 2. PSD – pattern standard deviation (паттерн стандартного отклонения) / LV – loss variance (дисперсия потери светочувствительности) – характеризует выраженность локальных дефектов. 3. SF – short term fluctuation (краткосрочные флюктуации, только у приобора Humphrey) – говорит о стабильности (повторяемости) измерений светочувствительности в точках, которые проверялись дважды в ходе исследования. SF>7,0 дБ рассматривается как признак ненадежности полученных результатов. 4. CPSD – corrected PSD / CLV – corrected LV – скорректированные с учетом величины краткосрочных флюктуаций значения PSD / LV (см. п. 2). (При использовании алгоритмов SITA Standard и SITA Fast индексы CF и CPSD не указываются). На периметре Humphrey оценивается вероятность наличия данной величины индексов в норме. Например, запись «MD -9,96 дБ р<0,5%» указывает, что снижение индекса MD на 9,96 дБ встречается реже, чем в 0,5% (то есть реже, чем у 1 из 200 здоровых лиц). Суммарные индексы, особенно первые два из них, используются преимущественно в научных исследованиях, а также у отдельных пациентов при оценке динамики изменений. Распечатка периметра Humphrey содержит также результат GHT–Glaucoma Hemifield Test (глаукомного теста полуполей, сравнения верхнего и нижнего полуполей по 5 соответственным участкам) в виде сообщений: GHT within / outside normal limits (в пределах / за пределами нормы) или GHT borderline (на пограничном уровне). Распечатка периметра Octopus включает кумулятивную кривую дефектов Бебье, на которой последовательно отложена светочувствительность всех точек от наибольшей к наименьшей. Данная кривая, если она равномерно снижена ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 65 относительно кривой нормы, указывает на наличие общего (диффузного) снижения светочувствительности. При наличии же локальных дефектов левый край кривой остается на нормальном уровне, в то время как правый край резко отклоняется книзу. Критерии диагностики глаукомы В клинической практике выработаны критерии диагностики глаукомы по дан- ным исследования центрального поля зрения на стандартных автоматических периметрах. Все критерии должны обязательно быть подтверждены при повторных исследованиях. Кроме того, для их применения должна быть исключена сопутствующая неврологическая и ретинальная патология, способная вызывать изменения поля зрения. 1.8.3.1. Критерии установления диагноза по данным статической автоматической периметрии Значимыми критериями для установления диагноза глаукомы считаются следующие нижеперечисленные: • патологический глаукомный тест полуполей (GHT) – при двух последовательных проверках поля зрения; • наличие трех точек со снижением светочувствительности, имеющей вероятность р<5%, или хотя бы для одной из этих точек р<1%, при отсутствии смыкания этих точек со слепым пятном (указанные изменения также должны иметь место при двух последовательных проверках поля зрения); • повышение вариабельности (скорректированного стандартного отклонения) паттерна центрального поля зрения (CPSD), имеющей вероятность р<5% при нормальном в остальных отношениях поле зрения (также должно наблюдаться при двух последовательных проверках поля зрения). По мере прогрессирования глаукомы изменения в центральном поле зрения на- растают и могут выявляться уже не только с помощью компьютерной статической периметрии, но и при кампиметрии, и при тщательном исследовании соответствующих участков поля зрения методами кинетической периметрии. Часто обнаруживаются характерные дефекты в области, расположенной в 10-20° от точки фиксации (так называемой зоне Бьеррума), в виде очаговых или дугообразных скотом, которые могут сливаться со слепым пятном. Несколько реже имеет место изолированное расширение слепого пятна либо мелкие скотомы в пределах 10° от точки фиксации. Может наблюдаться так называемая «назальная ступенька», которая проявляется в виде скотомы в верхненосовых (реже – нижненосовых) отделах центрального поля зрения, строго ограниченных горизонтальным меридианом. Подобная горизонтальная граница нередко отмечается и у дугообразных скотом в зоне Бьеррума. 1.8.3.2. оценка динамики изменений поля зрения Одним из важнейших признаков прогрессирования глаукоматозного процесса служит отрицательная динамика поля зрения. Для ее оценки в большинстве периметров, в том числе в стандартных периметрах, содержатся специальные программы. Достаточно обоснованное суждение о характере изменений поля зрения обеспечивает сравнение не ме66 нее трех, а лучше 5–6 последовательных измерений (учитывая субъективность исследования, в том числе «эффект обучения»). В таблице 16 приведены результаты изменений поля зрения (показатель MD) по данным статической автоматической периметрии применительно к динамике глаукомного процесса. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Таблица 16 Критерии прогрессирования ГОН по данным статической автоматической периметрии Изменения показателя MD в течение года Динамика зрительных функций <0,04 дБ/год Стабилизированная ≥0,05 ≤ 2 дБ/год Медленно прогрессирующая ≥2 дБ/год Быстро прогрессирующая Цит. по Волкову В. В. Типичные для открытоугольной глаукомы структурно-функциональные нарушения в глазу – основа для построения ее современной классификации // Вестн. офтальмол. – 2005. – № 4. – С. 35–39. Для обеспечения возможности сравнения все исследования должны проводиться строго по одной и той же программе. После первого исследования рекомендуется выполнить повторное с небольшим временным интервалом. В дальнейшем повторные исследования целесообразно проводить 2 раза в год, а при впервые выявленной глаукоме (смене схем лечения) рекомендуется проведение 6 исследований в течение первых двух лет наблюдений (3 раза в год). На рисунках 59–61 (в приложении) приведены несколько результатов исследования поля зрения, выполненных с использованием стандартной автоматической периметрии и применением анализа прогнозирования изменений (VFI – visual field index, индекс поля зрения) у пациентов со стабилизированной, медленно и быстро прогрессирующей глаукомой. 1.8.3.3. Стандартная автоматическая коротковолновая (синее-на-желтом) периметрия От обычной периметрии стандартную автоматическую коротковолновую периметрию (САКП) внешне отличает только использование желтой окраски фона и стимулов синего цвета. Однако указанные условия стимуляции позволяют выделить и изолированно оценить функцию так называемых «синих» колбочек, а также соответствующих им ганглиозных клеток и вышележащих отделов зрительных путей. В программе исследования могут быть использованы наборы стимулов 30-2; 24-2 и 10-2. САКП обеспечивает наиболее раннее выявление изменений поля зрения при глаукоме, позволяя регистрировать минимальные нарушения пороговой светочувствительности, не выявляемые при САП. Кандидатами для обследования с помощью этого метода являются пациенты с офтальмогипертензией, подозрением на глаукому и начальной стадией заболева- ния. Вместе с тем метод весьма чувствителен к расфокусировке, помутнениям оптических сред глаза и поэтому имеет несколько меньшую специфичность, чем САП. Повышенная вариабельность результатов затрудняет оценку прогрессирования глаукомы. Кроме того, не внедрены алгоритмы, сокращающие время исследования, поэтому САКП требует значительных затрат времени, что ограничивает ее использование в практике. В среднем пороговый тест САКП занимает примерно на 15% больше времени, чем обычный тест полного порога. На рисунках 62 и 63 приведены результаты исследования поля зрения пациента с начальной стадией глаукомы, выполненные с помощью САП и САКП в части, касающейся исследования светочувствительности сетчатки (в дБ), и серошкального изображения этих результатов. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 67 Рис. 62. Результаты САП пациента с начальной стадией глаукомы (объяснение в тексте). Рис. 63. Результаты САКП того же пациента (объяснение в тексте). Распечатка данных САКП практически полностью повторяет схему распечатки результатов САП. В заголовке справа от индексов достоверности указывается тип и размер стимула – V по Гольдманну, голубой и желтый цвет фона. Серая шкала ре68 зультатов исследования выглядит всегда темнее, чем при обычном исследовании, поскольку цифровое значение порогов чувствительности к голубому стимулу существенно ниже, чем к белому. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 1.8.4. периметрия с удвоением частоты Периметрия с удвоением частоты (frequency doubling technology perimetry, FDT) основана на оптической иллюзии, заключающейся в том, что черно-белая решетка, изменяющая окраску черных полос на белую, а белых – на черную с определенной частотой, создает иллюзию наличия вдвое большего числа полос. Контраст решетки последовательно изменяется до момента, когда ее замечает испытуемый. Так же, как при обычной статической периметрии, используются надпороговая и пороговая стратегии. Надпороговое исследование занимает всего 35 секунд, а пороговое – 3,5–4 минуты. Скорость исследования, а также слабая зависимость от расфокусировки и размеров зрачка позволяют использовать метод и прибор для скрининговых исследований на глаукому. Показана высокая чувствительность и специфичность метода в диагностике глаукомы, хорошее соответствие получаемых результатов данным обычной статической периметрии. На кафедре офтальмологии ВмедА им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, Россия) разработана и прошла апробацию компьютерная программа периметрии с удвоением частоты. При анализе результатов следует обращать внимание на количество условных квадратов серого и черного цветов: норма – все квадраты белые, допускается один серый; подозрение на глаукому – от двух до восьми серых квадратов; глаукома – больше восьми серых квадратов или хотя бы один черный. На рисунке 64 представлены результаты этой пороговой периметрии, установившей прогрессирование глаукомы. Рис. 64 а,б. Результаты пороговой периметрии пациента с глаукомой, подтверждающие прогрессирование заболевания за период с 2008 (а) по 2012 (б) гг. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 69 1.8.5. контурная периметрия Контурная периметрия (flicker-defined form, FDF) относится к новым методам исследования. Метод позволяет выявлять ранние, т.н. «допериметрические» изменения зрительного нерва. Для ее выполнения предложены специальные контурные периметры нового поколения (Heidelberg Edge Perimeter, HEP). HEP предназначены для проверки как центрального, так и периферического зрения. Они предлагают полный набор стандартных тестов: иссле- дование в 10°, 24° и 30° от точки фиксации, а также контроль периферии до 60°. В случае проведения т.н. «контурного» исследования пациенту предъявляют круговые стимулы размером 5°, состоящие из черно-белых точек, которые мерцают в противофазе на фоне других черно-белых точек. Мерцание создает иллюзорный край контура, который пациент воспринимает как серый очаг или круг средней яркости (рис. 65). Рис. 65. Принцип контурной периметрии. На рисунках 66 и 67 представлены результаты стандартной автоматической и контурной периметрии пациента с подозрением на глаукому, выполненных с помощью периметра HEP. В цифровой части печатного отчета следует обратить вни- мание на характеристики стандартного отклонения (MD) и паттерн стандартного отклонения (PSD), имеющие отрицательные значения при использовании контурной периметрии. Рис. 66. Данные САП пациента с подозрением на глаукому, полученные на периметре HEP. 70 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Рис. 67. Данные контурной периметрии того же пациента, полученные на периметре HEP (объяснение в тексте). У пациентов с начальной стадией глаукомы установлена корреляция между функциональными дефектами, полученными при выполнении контурной периметрии, и данными, обнаруженными при использовании Гейдельбергской ретинотомографии и оптической когерентной томографии. Общее с Гейдельбергскими ретинотомографами программное обеспечение позволяет воспроизвести карту структурно-функциональных изменений, которая указывает локализацию поражения СНВС и НРП, совместно с зоной периметрических изменений (рис. 68, в приложении). Подобный совместный отчет был предложен впервые и отличается высокой достоверностью динамики ранних, характерных для глаукомы изменений. Отсутствие ожидаемой корреляции этих показателей позволяет усомниться в объективности полученных данных или пересмотреть предполагаемый диагноз. 1.8.6. микропериметрия (фундус-периметрия) Микропериметрия – это одна из новых диагностических методик, которая может быть предложена в качестве таковой при диагностике глаукомы. Исследование проводится с использованием специального прибора – микропериметра. Прибор позволяет сочетать функциональные исследования перипапиллярной, парамакулярной и макулярной зон сетчатки в нескольких меридианах по цветному цифровому изображению глазного дна. Исследование нескольких зон возможно вследствие изменяемого расположения точки фиксации. Количественные выражения функциональной активности сетчатки отображаются в децибелах (дБ). Повторное исследование позволяет автоматически определять порог светочувствительности сетчатки точно в тех же самых точках, что и при базовом измерении. Микропериметры могут быть использованы для выявления скотом в центральном поле зрения, определения и стабильности фиксации у пациентов с глаукомой и макулярной патологией. В отличие от традиционных автоматических периметров результаты микропериметрии представляются инвертированными относительно горизонтальной оси, поэтому для проведения сравнения с данными других видов периметрии требуется их обратная реверсия. К достоинствам прибора следует отнести возможность получения достоверных результатов благо- ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 71 даря наличию контроля проекции стимула посредством функции «активного слежения за движениями глаза» без предварительного использования мидриатиков. Яркость фона микропериметра соответствует таковой периметра Octopus. Проведенные ранее исследования установили, что перипапиллярная фундус-периметрия определяет ранние глаукоматозные изменения посредством точного количественного выражения световой чувствительности сетчатки. Так, например, анализ ретинограмм пациентов с начальной стадией глаукомы показал снижение чувствительности перипапиллярной области сетчатки до 2–6–8 дБ в меридианах от 10 до 3 часов, что соответствует верхне-носовому сектору ДЗН. У пациентов с развитой стадией глаукомы обнаружено снижение чувствительности перипапиллярной области сетчатки до 2–4–6 дБ в меридианах от 10 до 6 часов, что соответствует верхне-носовому и нижне-носовому секторам ДЗН. У лиц с подозрением на глаукому световая чувствительность сетчатки составляет 4–6–8 дБ в меридианах от 12 до 2 часов (верхний вектор ДЗН). На рисунках 69–71 (в приложении) представлены результаты фундус-периметрии пациентов с начальной, развитой и далеко зашедшей стадиями глаукомы. Приведенные выше данные свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности современных методов периметрии и их большой практической значимости для диагностики и динамического наблюдения за пациентами с глаукомой. Несмотря на субъективный характер, использование компьютерной техники обеспечивает высокую точность метода, что позволяет считать его одним из ведущих в диагностике глаукомы. 1.9. ультразвуковые исследования глаза Ультразвуковое исследование глаза (УЗИ) – дополнительный высокоинформативный инструментальный метод. Как правило, УЗИ должно предшествовать традиционное анамнестическое и клинико-офтальмологическое обследование пациента. К методам УЗИ относятся одномерная эхография, которая позволяет измерять размеры глазного яблока, его отдельные анатомические элементы и структуры; двухмерная эхография, позволяющая получать пространственную ориентацию исследуемых тканей глаза; ультразвуковая биомикроскопия (УБМ), позволяющая получать количественную и качественную информацию о структуре переднего сегмента глаза; трехмерная эхография, позволяющая получать объемное изображение глаза, анатомических элементов орбиты и сосудистой системы данного региона; энергетическая допплерография, анализирующая потоки крови; импульсно-волновая допплерография, позволяющая судить о скорости и направлении 72 кровотока в конкретном сосуде, наконец, ультразвуковое дуплексное сканирование, позволяющее одновременно оценивать состояние сосудистой стенки и регистрировать гемодинамические показатели. Наиболее информативным методом оценки состояния водянистой влаги глаза, хрусталика и стекловидного тела является двухмерная эхография. При глаукоме метод полезен для обнаружения послеоперационных осложнений в виде отслойки сосудистой оболочки, гифемы и задней отслойки стекловидного тела. Не менее полезным методом является ультразвуковая биомикроскопия, которая способствует визуализации передней и задней камер глаза, оценке пространственных взаимоотношений роговицы, цилиарного тела и его отростков, радужки и капсулы хрусталика, оценке состояния хирургически сформированных путей оттока после антиглаукомных операций. При применении ультразвукового дуплексного сканирования установлено уменьшение потока и снижение систолической и конечной ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ диастолической скорости кровотока в глазничной артерии, длинных и коротких задних цилиарных артериях. Методы УЗИ, анализирующие состояние кровотока, могут быть использованы для детальной оценки эффективности проводимого лечения больных глаукомой и прогнозирования течения заболевания. 1.10. методы исследования кровообращения глаза Согласно современным представлениям роль повышенного уровня ВГД в патогенезе глаукомы не ограничивается лишь механическими факторами на уровне ДЗН. Развитие заболевания неизменно сопровождается рядом гемодинамических нарушений. Исследование кровообращения глаза сводится к изучению условий циркуляции крови в сосудистой системе с количественной оценкой этого процесса. Методы исследования кровообращения глаза основаны на прямом наблюдении за сосудами сетчатки и в меньшей степени сосудистой оболочки при различных методах офтальмоскопии как с применением красителя (флюоресцентная ангиография, ФАГ), так и без него. Так как сосудистый фактор вызывает в глазу самую различную патологию, то знание индивидуальных данных об объеме внутриглазного кровотока пациента, его изменениях и дефиците может быть важным ориентиром при терапевтическом лечении с использованием современных антиглаукомных препаратов с различной направленностью распределения крови между различными оболочками сосудистой сети глаза. Прямых методов измерения кровотока в глазу не существует. О глазной гемодинамике судят косвенно – по глазоорбитальному пульсу (офтальмоплетизмография, офтальмосфигмография, офтальмодинамометрия) и скорости движения крови по сосудам (допплерография). Офтальмоплетизмография – вспомогательный метод исследования, регистрирующий объемный пульс глаза. Метод информативен при диагностике окклюзионно-стенотических процессов в системе плечеголовного ствола в рамках алгоритма, включающего различные методы исследования глазного кровотока. Основными показателями, которые опре- деляет офтальмоплетизмография, являются систолический прирост пульсового объема переднего сегмента (СППО, мм3); величина СППО в пересчете на площадь всего глазного яблока с учетом индивидуальной величины преднезадней оси глаза (показатель – ПО, мм3); суммарная величина объемов крови, протекающих во время сердечного цикла через системы цилиарных и ретинальных сосудов за 1 минуту (показатель – МО, мм3); анакрота – время нарастания объема глаза в течение одного сердечного цикла (сек.); катакрота – время уменьшения объема глаза в течение одного сердечного цикла (сек.); отношение анакроты к катакроте. Возможно выполнение офтальмоплетизмографии с компрессионной нагрузкой. Установлено, что по мере прогрессирования заболевания происходит значительное падение гемодинамики: на начальной стадии – не менее, чем на 15%, по сравнению с нормой. Различие показателей у пациентов с развитой и начальной стадиями, как правило, недостоверно. В то же время III ст. и терминальная глаукома отличаются существенным, более чем двукратным по отношению к норме падением объемных показателей кровотока. Офтальмосфигмография – это метод исследования изменений кровенаполнения глаза в течение сердечного цикла, основанный на непрерывной регистрации изменений объема глазного яблока. Метод информативен при диагностике окклюзионно-стенотических процессов в системе брахиоцефальных артерий. Офтальмодинамометрия – метод измерения давления в глазной артерии, позволяющий регистрировать пульсацию сосудов глазного яблока, измерять уровень ВГД при его дозированном повышении. С помощью офтальмодинамометрии можно анализировать отклонение систолическо- ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 73 го и диастолического давления в глазной артерии от среднестатистических норм, межокулярную асимметрию, отношение давления в глазной артерии к системному давлению и перфузионное давление. 1.11. флюоресцентная ангиография Метод флюоресцентной ангиографии (ФАГ) основан на витальном контрастировании сосудов переднего сегмента глаза и глазного дна. Метод ФАГ, при котором оценивается состояние микроциркуляции в переднем отделе глаза, указывает на удлинение временных параметров гемодинамики в лимбе и сосудах перилимбальной зоны, появление микрозон ишемии радужки, увеличивающихся по площади и глубине поражения вплоть до образования аваскулярных полей по мере прогрессирования ГОН, появление микроаневризм, в т.ч. и с проницаемостью. При анализе результатов ФАГ заднего от- резка глаза установлено, что повышение уровня ВГД приводит к задержке хориоидального заполнения и замедлению циркуляции крови в хориоидее, ДЗН и сетчатке. У больных глаукомой отмечается генерализованное уменьшение капиллярной сети ДЗН и перипапиллярной хориоидальной сети. Установлено, что наиболее чувствительными к повышенному уровню ВГД, по данным ФАГ, являются сосуды преламинарной области, менее – сосуды перипапиллярной хориоидеи, значительно меньше – сосуды основных отделов сосудистой оболочки, наименьшая чувствительность – в системе ретинальных сосудов. 1.12. электрофизиологические исследования В последние годы показана роль электроретинографических исследований в диагностике патологических состояний сетчатки, протекающих клинически бессимптомно и сопутствующих оптической нейропатии. В этой связи, наряду с общеизвестными клиническими, физиологическими и психофизическими методами, с помощью которых получают данные о функции зрительного анализатора на всем протяжении зрительного пути от сетчатки до центральных отделов, предложено использовать специальные электрофизиологические методы исследования (ЭФИ). ЭФИ позволяет оценить функциональное состояние клеток сетчатки по их потенциалам. Наиболее известным и простым методом является исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ). КЧСМ – это показатель мельканий света в секунду, при котором наступает субъективное ощущение слияния предъявляемых стимулов, а глаз воспринимает источник как непрерывно светящийся. При действии на глаз прерывистого свето74 вого раздражителя возникает неприятное ощущение мелькания. Если же перерывы сделать частыми, то возникает впечатление ровного немигающего света. Исследование КЧСМ в центральной и периферической зонах сетчатки позволяет получить комплексную информацию о локализации патологического процесса. Изменения значений КЧСМ обычно невелики по абсолютной величине. Условием точности измерения КЧСМ является получение ее значений с малой вариабельностью. Анализ причин погрешности измерений КЧСМ показал, что наибольший вклад в погрешность вносит сама методика измерений. Применение метода КЧСМ вместе с другими позволяет диагностировать глаукому на ранней стадии. Электроретинография (ЭРГ) применяется для количественной оценки функционального состояния нейронов сетчатки (фоторецепторов, биполярных и амакриновых клеток и клеток Мюллера) и более точного определения локализации патологического процесса. Электроретинограмма представляет собой графическое ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ отображение изменений биоэлектрической активности мембран клеточных элементов сетчатки, в ответ на световое раздражение меняющих свою полярность на деполяризацию или гиперполяризацию. При диагностике и мониторинге глаукомы оценивают общую и локальную ЭРГ. При глаукоме, по данным ЭРГ, отмечено вовлечение в патологический процесс макулярной зоны уже на ранней стадии, а также последовательное поражение внутренних слоев сетчатки и ганглионарных клеток. Электроокулография (ЭОГ) – это метод, регистрирующий постоянный потенциал глаза, который отражает непрерывно протекающие в сетчатке обменные процессы. Под влиянием адекватных раздражителей в здоровом глазу и при патологических процессах в сетчатке, пигментном эпителии и хориоиде наблюдают характерные изменения постоянного потенциала глаза. ЭРГ и ЭОГ дополняют друг друга, представляя целостную картину функциональных нарушений периферических отделов зрительной системы. С помощью паттерн-электроретинографии (ПЭРГ) оценивают функцию ганглиозных клеток и зрительного нерва со зрительной корой. Для регистрации ПЭРГ используется структурированное изобра- жение шахматного поля, которое изменяется во времени (смена черных клеток на белые и наоборот) с некоторой постоянной частотой. Состояние ганглиозных клеток сетчатки отображает N95-компонент паттерн ПЭРГ, амплитуда которого уменьшается при развитии ГОН (рис. 72, в приложении). Установлено, что заболевание может быть диагностировано в тот момент, когда поражено не более 5% ганглиозных клеток, а клинические признаки болезни еще не выражены. В отличие от ЭРГ, отражающей активность коры головного мозга, зрительные вызванные корковые потенциалы (ЗВКП) представляют собой суммарный ответ больших популяций нейронов коры головного мозга на синхронный поток импульсов под действием раздражителя. ЗКВП отражают электрическую активность макулярной области, а величина ЗКВП пропорционально уменьшается с увеличением скотом в поле зрения. При оптической нейропатии глаукоматозного генеза и заболеваниях зрительного нерва в первую очередь применяются методики ПЭРГ и ЗВКП. Вместе с тем, ПЭРГ имеет и ряд ограничений, связанных с необходимостью высокой остроты зрения вдаль, прозрачностью оптических сред глаза и др. 2.1. рекомендации по диагностике и динамическому наблюдению В данном разделе представлены отдельные рекомендации, касающиеся динамического наблюдения за пациентами с глаукомой. Тонография в случае симптоматической или эссенциальной двусторонней гипертензии проводится однократно для подтверждения гиперсекреции и отсутствия нарушения оттока ВГЖ на обоих глазах. Нагрузочные пробы для исследования решуляции уровня ВГД информативны в дифференциальной диагностике офталь- могипертензии и глаукомы. Фундус-контроль (ретинотомография, поляриметрия, когерентная томография проводятся при первичной консультации офтальмолога. В дальнейшем применяются по необходимости повторно не реже 1–2 раза в год. Компьютерная периметрия проводится при первичной консультации офтальмолога. В дальнейшем применяется по необходимости повторно не реже 1–2 раза в год. В учреждениях, не оснащенных компью- ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 75 терными периметрами, центральное поле зрения исследуют методом кампиметрии. Исследование толщины роговицы позволяет более правильно интерпретировать данные тонометрии глаза. Данные тонометрии в глазах с роговицей, имеющей толщину в центре более 580 мкм, нуждаются в коррекции в сторону понижения. Тонометрический уровень ВГД (Pt) 26–28 мм рт.ст. на таких глазах во многих случаях может расцениваться как вариант нормы. Пациенты с ЦТР менее 520 мкм нуждаются в коррекции тонометрических показателей в сторону повышения (подобное можно отнести и к пациентам с миопией выше 6 Д). Частота повторных обследований индивидуальна и зависит от причины гипертензии, степени повышения уровня ВГД и наличия или отсутствия факторов риска развития глаукомы. При симптоматических и эссенциальных гипертензиях с невысоким уровнем ВГД рекомендуется проводить обследование один раз в 6 месяцев, а при длительном, свыше 1 года, стабильном течении – 1 раз в год. Пациенты с установленными факторами риска требуют проведения обследований не реже 1 раза в 3 месяца (табл. 17–22). Таблица 17 Алгоритм динамического наблюдения за пациентами с подозрением на глаукому и подтвержденной офтальмогипертензией где закрывается скобка? ДостиРиск жение перехода давления ОГ в «цели» глаукому1 Временной инНеобходиПродолтервал между мость смеВременной жительисследованины тактики интервал между ность ями (уровень лечения исследованиями контроля ВГД, состояние (смена (уровень ВГД)2 (месяцы) ДЗН, периметерапии) трия)2 Да Низкий <6 Нет Не используется отдельно 12–24 месяца Да Высокий >6 Нет Не используется отдельно 6–12 месяцев 1–3 месяца 6–12 месяцев 1–3 месяца 3–6 месяцев Нет Низкий Любой Да, поиск «давления цели» Нет Высокий Любой Да, поиск «давления цели» Включает критерии: возраст, объем суточных флюктуаций уровня ВГД, ЦТР, КГ, ФРР, структурные параметры ДЗН (размер ДЗН, толщина СНВС, состояние НРП, показатель вертикального компонента экскавации, «показатель вероятности глаукомы», «индекс нервных волокон», показатели Мурфильдского регрессионного анализа в темпоральной полусфере, состояние светочувствительности сетчатки, семейный анамнез, рефракцию, уровень артериального давления и показатели ночного снижения АД. 1 В ситуации, когда мы имеем дело с впервые выявленным повышенным уровнем ВГД, измерения должны проводиться с регулируемым интервалом от 1 дня до 1 месяца. 2 76 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Таблица 18 Алгоритм динамического наблюдения за пациентами с установленным диагнозом глаукома ПродолДостижение Риск прогрес- жительдавления ность сирования 1 «цели» заболевания контроля (месяцы) Временной Необхоинтервал Временной димость между исслеинтервал смены между иссле- дованиями тактики дованиями (уровень ВГД, лечения состояние (уровень (смена 2 ДЗН, перимеВГД) терапии) трия)2 Да Нет (достигнута стабилизация) >6 Да Медленный (низкий) <6 Вероятно, Не используда ется отдельно 3–6 месяцев Да Быстрый (высокий) Любой Да, поиск Не использу«давления ется отдельно цели» 1–3 месяца Да Неопределенный <6 Да, поиск «давления цели» 3–6 месяцев Нет Медленный (низкий) <6 Да, поиск Не использу«давления ется отдельно цели» 3–6 месяцев Нет Быстрый (высокий) Любой Да, поиск Не использу«давления ется отдельно цели» 1–3 месяца Нет Неопределенный Любой Да, поиск Не использу«давления ется отдельно цели» 3–6 месяцев Нет 1–3 месяца 1–3 месяца 6–12 месяцев Неопределенный риск прогрессирования может быть ограничен временным промежутком, и является следствием неопределенности вектора развития болезни при впервые выявленной глаукоме либо в первые 6 месяцев после смены предыдущей тактики лечения. 1 В ситуации, когда мы имеем дело с впервые выявленным повышенным уровнем ВГД, измерения должны проводиться с регулируемым интервалом от 1 дня до 1 месяца. 2 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 77 Таблица 19 Критерии диагностики первичной открытоугольной глаукомы1 ВГД>21 мм рт.ст. (по Гольдманну) ВГД≤21 мм рт.ст. (по Гольдманну) Состояние диска зрительного нерва ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЙ Подозрение на глаукому Начальная нормальноПОУГ. го давления Глаукома (ГНД). ГНД Врожденные аномалии Поле зрения НОРМАЛЬНЫЙ Норма Состояние диска зрительного нерва НОРМАЛЬНЫЙ НОРМАЛЬНОЕ Артефакт. Другие приПодозрение чины измеПОУГ. на ПОУГ. ПОДОЗРИнения поля Глаукома Глаукома ТЕЛЬНОЕ зрения. ГНД ГНД Исключить: малый ДЗН, диффузное снижение светочувПодозрение Подозрение ствительнона ПОУГ. на ПОУГ. ПАТОЛОГИсти Глаукома Глаукома ЧЕСКОЕ ГНД ГНД ПОДОЗРИТЕЛЬНЫЙ ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ Подозрение Офтальмона ПОУГ. гипертензия ПОУГ с высоким ВГД Начальная ПОУГ. ПОУГ с высоким ВГД Офтальмогипертензия. Артефакт. Артефакт Подозрение Врожденна ПОУГ. ные аномаПОУГ с лии ДЗН. высоким Подозрение ВГД на ПОУГ. Начальная ПОУГ ПОУГ с высоким ВГД Артефакт. Другие причины ПОУГ с высоким ВГД ПОУГ с высоким ВГД Адаптировано из стандартов, рекомендованных Европейским глаукомным обществом. Цит. по Terminology and guidelines for glaucoma. European Glaucoma Society, 3rd ed. // Savona: «Dogma». – 2008. – 184 p. 1 78 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Таблица 20 Алгоритм диагностики с использованием основных высокотехнологичных методов исследования Найденные изменения в: ВГД, СНВС, НРП, ПЕРИМЕТРИЯ ВГД, СНВС, НРП Изменения Предполагаемый диагноз отсутствуют в: Предлагаемая тактика – Глаукома Лечение ПЕРИМЕТРИЯ Начальная глаукома ВГД, СНВС НРП, ПЕРИМЕТРИЯ Начальная глаукома/возрастные изменения ВГД, НРП СНВС, ПЕРИМЕТРИЯ Начальная глаукома/возрастные изменения Лечение Лечение / регулярное динамическое наблюдение Лечение / регулярное динамическое наблюдение ВГД, ПЕРИМЕТРИЯ ВГД СНВС НРП ПЕРИМЕТРИЯ СНВС, ПЕРИМЕТРИЯ НРП, ПЕРИМЕТРИЯ СНВС, НРП Патология, не связанная с глаукомой, либо высокие Назначение анпоказатели ЦТР, КГ/ФРР, тиглаукомного либо высокая гиперметро- лечения по резульСНВС, НРП пия, либо глаукома (часто татам повторного при небольших размерах обследования ДЗН, < 1,6 мм2) Лечение / регулярСНВС, НРП, Начальная глаукома / высоное динамическое ПЕРИМЕТРИЯ кие показатели ЦТР, КГ/ФРР наблюдение Назначение анВозможно, глаукома нортиглаукомного мального давления или ВГД, НРП, лечения по резульанатомические особенноПЕРИМЕТРИЯ татам повторного сти строения ДЗН обследования Назначение анВозможно, глаукома тиглаукомного (в ДЗН больших размеров, > ВГД, СНВС, лечения по резульПЕРИМЕТРИЯ 2,6 мм2) или анатомические татам повторного особенности строения ДЗН обследования Назначение анПатология, не связанная с тиглаукомного глаукомой, либо глаукома ВГД, СНВС, НРП лечения по резуль(часто при небольших разтатам повторного мерах ДЗН, < 1,6 мм2) обследования Глаукома (часто при неВГД, НРП больших размерах ДЗН, Лечение 2 < 1,6 мм ) Назначение антиглаукомного Глаукома либо анатомичелечения по резульВГД, СНВС ские особенности ДЗН татам повторного (например, ямка ДЗН) обследования ВГД, Глаукома нормального Лечение ПЕРИМЕТРИЯ давления ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 79 Таблица 21 Алгоритм диагностического исследования при использовании статической автоматической периметрии1 ПОВТОРИТЬ 1-e ОБСЛЕДОВАНИЕ (через 3–6 мес.) НОРМА ПАТОЛОГИЯ «ЭФФЕКТ ОБУЧЕНИЯ» ЛУЧШЕ КИНЕТИЧЕСКАЯ ПЕРИМЕТРИЯ ПО ГОЛЬДМАННУ НИЗКАЯ ДОСТОВЕРНОСТЬ ЛУЧШЕ ОПРЕДЕЛИТЬ СТАДИЮ ХУЖЕ ФЛЮКТУАЦИЯ ПОРАЖЕНИЯ ПРОВЕРИТЬ ПОКАЗАТЕЛИ ДОСТОВЕРНОСТИ ПОКАЗАТЕЛИ ДОСТОВЕРНОСТИ В НОРМЕ НАБЛЮДЕНИЕ СТАБИЛЬНО ХУЖЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ КАТАРАКТЫ ПРОВЕРИТЬ И РАССМОТРЕТЬ ВОПРОС О КАЧЕСТВЕ ЖИЗНИ ПОКАЗАТЕЛИ ДОСТОВЕРНОСТИ НИЗКИЕ РАННЯЯ ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР ЧЕРЕЗ 12 МЕС. ДАЛЕКО ЗАШЕДШАЯ ПОВТОРНЫЙ ОСМОТР ЧЕРЕЗ 6 МЕС. В НОРМЕ ДИАМЕТР ЗРАЧКА ПОВТОРИТЬ ПОЛЕ ЗРЕНИЯ БЕЗ ИЗМЕНЕНИЙ МЕНЬШЕ ПРОГРЕССИРОВАНИЕ ПОРАЖЕНИЯ. ОЦЕНИТЬ СТЕПЕНЬ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ До того, как расценить дефекты поля зрения как истинные, их следует подтвердить при двух последовательных исследованиях (включая первичное). Сроки повторных осмотров являются только рекомендациями ИЗМЕНИТЬ ТЕРАПИЮ СРОКИ НАБЛЮДЕНИЯ ИНДИВИДУАЛЬНО Адаптировано из стандартов, рекомендованных Европейским глаукомным обществом. Цит. по Terminology and guidelines for glaucoma. European Glaucoma Society, 3rd ed. // Savona: «Dogma». – 2008. – 184 p. 1 80 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ С учетом результатов, отражающих заболеваемость глаукомой в зависимости от возраста пациентов, возможно рекомен- довать комплекс скрининговых обследований в здоровой популяции в следующем порядке (табл. 22). Таблица 22 Рекомендованная периодичность профилактических осмотров в разных возрастных популяциях 40–50 лет 51–55 лет 56–60 лет 61–65 лет 66–70 лет 71–75 лет 76–80 лет ВГД1 1 раз в 3 года 2 раза за весь период 2–3 раза за весь период 1 раз в год 1 раз в год 2 раза в год 2 раза в год ДЗН 1 раз в 3 года 1–2 раза 2–3 раза за весь за весь период период 1 раз в год 1 раз в год 2 раза в год 2 раза в год Периметрия 1 раз в 3 года 1–2 раза 1–2 раза 1–2 раза 1–2 раза за весь за весь за весь за весь период период период период 1 раз в 2 года 1 раз в 2 года Возможно применение транспальпебральной тонометрии, пневмотонометрии и/или индукционного тонометра I-Care. 1 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 81 список литературы Авербах М.И. Главнейшие формы изменений зрительного нерва // М.: «Медгиз». – 1946. – 126 с. Авербах М.И. Офтальмологические очерки // М.: «Медгиз». – 1949. – 788 с. Аветисов С.Э., Петров С.Ю., Бубнова И.А. и др. Влияние центральной толщины роговицы на результаты тонометрии (обзор литературы) // Вестн. офтальмол. – 2008. – № 5.- С. 3–7. Аветисов С.Э., Новиков И.А., Бубнова И.А. и др. Исследование биомеханических свойств роговицы с помощью двунаправленной аппланации: новые подходы к трактовке результатов // Вестн. офтальмол. – 2008. – № 5. – С. 22–24. Аветисов С.Э., Еричев В.П., Антонов А.А. Транспальпебральная тонометрия: сравнительная оценка // Глаукома. – № 3. – С. 45–48. Аветисов С.Э., Бубнова И.А., Антонов А.А. К вопросу о нормальных значениях биомеханических параметров фиброзной оболочки глаза // Глаукома. – 2012. – № 3. – С. 5–11. Азнабаев Б.М., Алимбекова З.Ф., Мухамадеев Т.Р., Габбасов А.Р. Лазерная сканирующая томография глаза: передний и задний сегмент // М.: «Август Борг». – 2008. – 221 с. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении внутриглазного давления в нормальной популяции // Клин. офтальмол. – 2001. – № 2. – С. 38–40. Алексеев В.Н., Малеванная О.А. О качестве диспансерного наблюдения при первичной открытоугольной глаукоме // Клин. офтальмол. – 2003. – № 3. – С. 119–122. Алексеев В.Н., Литвин И.Б. Влияние толщины роговицы на уровень внутриглазного давления и прогноз при первичной открытоугольной глаукоме // Клин. офтальмол. – 2008. – № 4. – С. 130–132. Антонов А.А. Офтальмотонометрия. Пособие для врачей, интернов, клинических ординаторов / Под ред. В.П. Еричева // М.: «Эй Би Ти Групп». – 2009. – 30 с. Антонов А.А. Значение биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза в диагностике и мониторинге глаукомы // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2011. – 24 с. Арутюнян Л.Л. Роль вязко-эластических свойств глаза в определении давления цели и оценке развития глаукоматозного процесса // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2009. – 24 с. Архангельский В.Н. Морфологические основы офтальмоскопической диагностики // М.: «Медгиз». – 1960. – 176 с. Астахов С.Ю., Ткаченко Н.В. Конфокальная микроскопия как метод оценки фильтрационной зоны у пациентов с глаукомой, перенесших гипотензивные вмешательства // Клин. офтальмол. – 2010. – № 1. – С. 23–26. Астахов Ю.С., Даль Н.Ю. Акопов Е.Л. Оценка изменений диска зрительного нерва при вакуум-компрессионной нагрузке при помощи Гельдельбергского ретинального томографа (первое сообщение) // Клин. офтальмол. – 2003. – № 2. – С. 70–72. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л. Оценка изменений глубины экскавации диска зрительного нерва при помощи Гельдельбергского ретинального томографа (HRT II) при вакуум-компрессионной нагрузке // Всероссиск. научн. конф. «Глаукома: проблемы и решения»: Сб. ст. – М.: 2004. – С. 28–30. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л., Нефедова Д.М. Сосудистые факторы риска первичной открытоугольной глаукомы // Клин. офтальмол. – 2008. – № 2. – С. 68–70. Астахов Ю.С., Устинова Е.И., Катинас Г.С. и др. О традиционных и современных способах исследования колебаний офтальмотонуса // Офтальмол. ведомост. – 2008. – № 2. – С.7–12. Астахов Ю.С., Потемкин В.В. Толщина и биомеханические свойства роговицы: как их измерить и какие факторы на них влияют // Офтальмол. ведомост. – 2008. – № 4. – С. 36–43. Астахов Ю.С. Методы исследования кровообращения глаза (в кн. Офтальмология. Национальное руководство) / Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди // М.: «ГЭОТАР-Медиа». – 2008. – С. 115–122. Астахов Ю.С., Акопов Е.Л., Потемкин В.В. Сравнительная характеристика современных методов тонометрии // Вестн. офтальмол. – 2008. – № 5. – С.11–14. Астахов Ю.С., Даль Н.Ю. Гониоскопия. Пособие для врачей, интернов, клинических ординаторов // М.: «Эй Би Ти Групп». – 2009. – 32 с. Астахов Ю.С., Нефедова Д.М., Акопов Е.Л., Гозиев С.Д. Значение мигрени как фактора риска развития первичной открытоугольной глаукомы // Офтальмол. ведомост. – 2010. – № 2. – С.11–16. Бакбардин Ю.В., Кондратенко Ю.Н. Тонометрические, тонографические и гониоскопические методы исследования // Киев. – НПФ «Талан». – 1997. – 34 с. Балалин С.В., Фокин В.П. О роли внутриглазного давления в диагностике и лечении первичной открытоугольной глаукомы // Клин. офтальмол. – 2010. – №4. – С.113–115. Балашевич Л.И., Качанов А.Б., Никулин С.А. и др. Влияние толщины роговицы на пневмотонометриче- 82 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ ские показатели внутриглазного давления // Офтальмохирургия. – 2005. – №1. – С.31–33. Балашевич Л.И. Методы исследования поля зрения (учебное пособие) // М.: «Дом печати «Столичный бизнес». – 2009. – 52 с. Басинский С.Н. Эссенциальная глазная гипертензия // Всероссийск. школа офтальмол., 5-я: Сб. научн. труд. – М. – 2006. – С.51–56. Бикбов М.М., Габдарахманова А.Ф., Оренбуркина О.И. и др. Влияние толщины роговицы на показатели внутриглазного давления у больных глаукомой (обзор литературы) // Вестн. офтальмол. – 2008. – №5.– С. 7–10. Бирич Т.А. Первичная открытоугольная глаукома (современный взгляд на этиопатогенез, клинику и лечение) // Минск: «Аверсэв». – 2007. – 360 с. Бобр Т.В., Рожко Ю.И. Функциональная активность сетчатки при компенсированной глаукоме // ARS Medica. – 2011. – № 16. – С. 52–55. Борискина Л.Н. Определение толерантного внутриглазного давления при глаукоме и его клиническое значение // Дис... канд. мед. наук. – Куйбышев, 1985. – 139 с. Ботабекова Т.К., Булгакова А.А., Алдашева Н.А., Чуйкеева Э.К. Морфометрические показатели внутриглазных структур при закрытоугольной глаукоме // «HRT Клуб Россия – 2009»: Сб. статей. – М. – 2009. – С. 113–117. Важенков С.Н., Акопян А.И., Якубова Л.В., Шамшинова А.М. Осцилляторные потенциалы ритмической электроретинограммы у больных первичной открытоугольной глаукомой // Офтальмология. – 2008. – № 4. – С. 34–38. Важенков С.Н. Роль осцилляторных потенциалов в изучении механизмов нарушения зрительных функций при глаукомной оптической нейропатии // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2010. – 24 с. Ван-Бойнинген Е. Атлас гониобиомикроскопии // М.: «Медицина». – 1965. – 164 с. Васина М.В., Егоров Е.А. Влияние толщины роговицы на уровень внутриглазного давления в здоровой популяции // Всероссийск. школа офтальмол., 5-я: Сб. научн. труд. – М. – 2006. – С.71–73. Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме // Волгоград: «БИ». – 1991. – 160 с. Волков В.В., Журавлев А.И. Диск зрительного нерва при глаукоме // Офтальмол. журн. – 1982. – № 5. – С. 272–276. Волков В.В., Сухинина Л.Б., Устинова Е.И. Глаукома, преглаукома, офтальмогипертензия // Л.: «Медицина». – 1985. – 216 с. Волков В.В., Журавлев А.И., Сухинина Л.Б. Структурно-логические схемы дифференциальной диагностики глаукомы, преглаукомы, офтальмогипертензии // СПб., 1992. – 64 с. Волков В.В. Глаукома при псевдонормальном давлении // М.: «Медицина». – 2001. – 352 с. Волков В.В. Внутриглазное давление (ВГД) и стабилизация глаукомы // Съезд офтальмол. России, 8-й: Тез. докл. – М. – 2005. – С. 143–144. Волков В.В. Значимость различных факторов риска в частоте возникновения открытоугольной глаукомы // «Глаукома и др. пробл. офтальмол.»: Сб. научн. тр. – Тамбов. – 2005. – С. 9–16. Волков В.В. Глаукома открытоугольная // М.: ООО «Медицинское информационное агентство». – 2008. – 352 с. Волков В.В. Офтальмотонус и открытоугольная глаукома // Съезд офтальмол. России, 9-й: Тез. докл. – М. – 2010. – С. 140. Волков В.В. Простая глаукома (этиопатогенез и диагностика, часть 1) // М.: ООО «Типография Эй Би Ти Групп». – 2011. – 36 с. Волков В.В. Простая глаукома (этиопатогенез и диагностика, часть 2) // М.: ООО «Типография Эй Би Ти Групп». – 2011. – 36 с. Джарулла-заде Ч.Д., Гасанова Л.А. Информативность оптической когерентной томографии (ОКТ) в ранней диагностике глаукомы парного глаза // Oftalmologiya. – 2010. – № 3. – С. 53–55. Дронов М.М., Коровенков Р.И. Глазное давление в норме и при патологии: Кн. 1: Анатомо-физиологические характеристики // СПб.: «Нестор-История». – 2011. – 204 с. Егоров Е.А. Фото- и стереофотографические методики изучения глазного дна // Воен.-мед. журн. – 1977. – № 5. – C. 46–47. Егоров Е.А., Васина М.В. Влияние толщины роговицы на уровень внутриглазного давления среди различных групп пациентов // Клин. офтальмол. – 2006. – № 1. – С. 16–19. Егоров Е.А., Обруч Б.В. Сканирующая лазерная поляриметрия (в кн. Офтальмология. Национальное руководство) под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди // М.: «ГЭОТАР-Медиа». – 2008. – С. 155–158. Егоров Е.А., Романенко И.А. Исследование уровня внутриглазного давления тонометром i-care, с уче- ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 83 том центральной толщины роговицы, в сравнении с тонометром Гольдмана // Съезд офтальмол. России, 9-й: Тез. докл. – М. – 2010. – С. 146. Еремина М.В. Биомеханические свойства роговицы при первичной открытоугольной глаукоме // Вестн. офтальмол. – 2008. – № 5. – С. 16–19. Еричев В.П. Периметрия. Пособие для врачей, интернов, клинических ординаторов // М.: «Эй Би Ти Групп». – 2009. – 33 с. Золотарев А.В., Карлова Е.В., Николаева Г.А. Роль трабекулярной сети в осуществлении увеосклерального оттока // Клин. офтальмол. – 2006. – № 2. – С. 67–69. Золотарев А.В. Микрохирургическая анатомия дренажной системы глаза // Самара. – 2009. – 72 с. Илларионова А.Р., Пилецкий Н.Г. Исследование достоверности показаний тонометра для измерения внутриглазного давления через веко (ТГДц-01 «ПРА») // Клин. офтальмол. – 2006. – № 2. – С. 55–56. Кански Дж. Клиническая офтальмология. Систематизированный подход (глава 13) (перевод с английск.) / Под. ред. В.П. Еричева // М.: «Логосфера». – 2010. – 104 с. Качан Т.В. Пути повышения информативности ультразвуковой биомикроскопии в диагностике глазной патологии // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – Минск, 2010. – 22 с. Качан Т.В., Марченко Л.Н. Изменение показателей внутриглазного давления после эксимерлазерной коррекции аномалий рефракции // Офтальмология. Восточн. Европа. – 2011. – № 4. – С. 28–33. Киселева Т.Н., Гавриленко А.В., Сашнина А.В., Куклин А.В. Ультразвуковые методы диагностики нарушений кровообращения в артериях глаза при атеросклеротическом поражении сонных артерии (пособие для врачей) // М.: 2008. – 24 с. Комаровских Е.Н., Лазаренко В.И., Ильенков С.С. Ранняя диагностика первичной открытоугольной глаукомы // Красноярск.: ООО РПБ «Амальгама». – 2001. – 164 с. Краснов М.М. Клиностатическая проба для ранней диагностики глаукомы // Вестн. офтальмол. – 1963. – № 1. – С. 26–28. Кунин В.Д. Исслелование кровоснабжения глаз и его значении в диагностике, лечении и прогнозе первичной открытоугольной глаукомы и ее разновидностей // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2003. – 48 с. Курзаева Н.С., Коновалова Н.А. Динамика течения первичной глаукомы и ее использование в прогнозе эффективности диспансеризации // «Глаукома: проблемы и решения»: Сб. научн. статей. – М. – 2004. – С. 422–423. Куроедов А.В., Городничий В.В. Компьютерная ретинотомография (HRT): диагностика, динамика, достоверность. – М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза». – 2007. – 236 с. Куроедов А.В., Огородникова В.Ю., Романенко И.А. Характеристики структурно-функциональных изменений зрительного анализатора больных глаукомой на фоне проводимого лечения // Офтальмол. ведомост. – 2009. – № 1. – С. 38–50. Куроедов А.В., Городничий В.В., Огородникова В.Ю. и др. Офтальмоскопическая характеристика изменений диска зрительного нерва и слоя нервных волокон при глаукоме (пособие для врачей) // М.: «Дом печати «Столичный бизнес». – 2011. – 48 с. Курышева Н.И. Глаукоматозная оптическая нейропатия: патогенез, клиника, новые подходы к лечению // Вестн. офтальмол. – 2001. – № 6. – С. 45–49. Курышева Н.И. Офтальмоскопическая характеристика диска зрительного нерва и ретинального слоя нервных волокон сетчатки при глаукоме // Вестн. офтальмол. – 2005. – № 4. – С. 46–49. Курышева Н.И. Глаукомная оптическая нейропатия // М.: «Медпресс-информ». – 2006. – 136 с. Курышева Н.И. Псевдоэксфолиативный синдром и его глазные проявления (учебно-методическое пособие) // М.: ФГОУ ИПК ФМБА России. – 2011. – 80 с. Лисочкина А.Б., Нечипоренко П.В. Микропериметрия – преимущества метода и возможности практического применения // Офтальмолог. ведомост. – 2009. – № 1. – С. 18–22. Листопадова Н.А. Об изучении информативности диагностических признаков в оценке состояния диска зрительного нерва при глаукоме // «Физиолог. и патолог. внутригл. давления»: Сб. научн. тр. – М.: «2 МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова». – 1982. – С. 83–86. Листопадова Н.А. Глаукомная нейропатия зрительного нерва: ранняя и дифференциальная диагностики, особенности клиники и лечения // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2000. – 54 с. Лоскутов И.А. Роль нарушений микроциркуляций в сосудах глаза в патогенезе глаукоматозной нейропатии // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – М., 2002. – 42 с. Максимов И.Б. Методы исследования органа зрения (в уч. Глазные болезни) / Под ред. В.Г. Копаевой // М.: «Медицина». – 2002. – С. 129–152. Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., Смирнова Т.В. Морфофункциональная оценка зрительного нерва при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы // «Глаукома: реальность и перспективы»: Сб. 84 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ научн. статей. – М. – 2008. – С.170–174. Маринчев В.Н. О критериях компенсации глаукомы // Вестн. офтальмол. – 1971. – № 6. – С. 19–22. Масленников А.И. О суточных колебаниях внутриглазного давления // Вестн. офтальмол. – 1905. – № 3. – С. 237–257. Матненко Т.Ю., Лебедев О.И., Подворная Н.А. Ультразвуковое исследование регионарной гемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой // «Офтальмол. на рубеж. веков»: Сб. научн. статей. – СПб. – 2001. – С. 190–191. Мачехин В.А., Манаенкова Г.Е., Бондаренко О.А. Возможности лазерной сканирующей ретинотомографии (HRT-II) в ранней диагностике глаукомы // «HRT Клуб Россия – 2004»: Сб. статей. – М. – 2004. – С. 126–129. Мачехин В.А. Ретинотомографические исследования диска зрительного нерва в норме и при глаукоме // М.: Издательство «Офтальмология». – 2011. – 334 с. Мосин И.М. Оптическая когерентная томография (в кн. Клиническая физиология зрения: Очерки) / Под. ред. Шамшиновой А.М. // М.: «Т.М. Андреева». – 2006. – С. 785–858. Морозова Н.В., Волков В.В., Астахов Ю.С., Соколов В.О. Вакуум-компрессионная проба с контролем зрительных вызванных корковых потенциалов для оценки стабилизации глаукомы псевдонормального давления // Клин. офтальмол. – 2002. – № 2. – С. 56–59. Мустафина Ж.Г., Краморенко Ю.С., Егоров Е.А., Добрица Т.А. Глаукома // Алматы: «Карина». – 1995. – 184 с. Насникова И.Ю., Харлап С.И., Круглова Е.В. Пространственная ультразвуковая диагностика заболеваний глаза и орбиты (клиническое руководство) // М.: «Изд. РАМН». – 2004. – 176 с. Национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей (изд. 2-е) / Под ред. Егорова Е.А., Астахова Ю.С., Щуко А.Г. // М.: «ГЭОТАР-Медиа». – 2011. – 280 с. Нестеров А.П. Первичная глаукома // М.: «Медицина». – 1973. – 264 с. Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. Физиология и патологи // М.: «Наука». – 1974. – 381 с. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Клинические особенности глаукоматозной атрофии зрительного нерва // Вестн. офтальмол. – 1978. – № 1. – С. 5–8. Нестеров А.П., Егоров Е.А. О патогенезе глаукоматозной атрофии зрительного нерва // Офтальмол. журн. – 1979. – № 7. – С. 419–422. Нестеров А.П. Первичная глаукома // М.: «Медицина». – 1982. – 288 с. Нестеров А.П., Черкасова И.Н., Абакумова Л.Я. и др. Глаукома и гипертензия глаза: дискриминантный анализ группы диагностических признаков // Вестн. офтальмол. – 1983. – № 4. – С. 6–10. Нестеров А.П. Глаукома // М.: «Медицина». – 1995. – 256 с. Нестеров А.П. Глаукома // М.: ООО «Медицинское информационное агентство». – 2008. – 360 с. Нероев В.В., Шамшинова А.М. Электрофизиологические методы исследования (в кн. Офтальмология. Национальное руководство) / Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди // М.: «ГЭОТАР-Медиа». – 2008. – С. 159–175. Олвэрд У.Л.М., Лонгмуа Р.А. Атлас по гониоскопии (перевод с английск.) / Под ред. Т.В. Соколовской // М.: «ГЭОТАР-Медиа». – 2010. – 120 с. Панина Н.Б. О нормах внутриглазного давления // «Глаукома и др. забол. глаз»: Сб. тр. – Л. – 1991. – С. 7–12. Потемкин В.В. Толщина роговицы как фактор риска первичной открытоугольной глаукомы // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2009. – 24 с. Резвых С.В. Роль ЭФИ-методов в ранней диагностике глаукомы // Глаукома. – 2011. – № 2. – С. 58. Ремизов М.С., Армеев А.А. Симптом «кобры» в клинике глаукомы // Вестн. офтальмол. – 1970. – № 2. – С. 44–48. Ри Д.Дж. Глаукома / Под. ред. В.П. Еричева // М.: «ГЭОТАР-Медиа». – 2010. – 472 с. Романенко И.А. Оптимизация диспансерного наблюдения больных глаукомой // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2011. – 24 с. Роженцов В.В. Оценка точности измерения критической частоты слияния мельканий // Вестн. офтальмол. – 2009. – № 3. – С. 22–24. Роженцов В.В. Обучение измерению критической частоты световых мельканий // Офтальмология. – 2011. – № 4. – С. 41–43. Романенко И.А. Оптимизация диспансерного наблюдения больных глаукомой // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2011. – 24 с. Руководство по диагностике и лечению глаукомы в Республике Беларусь / Под ред. Марченко Л.Н., Батютовой А.В., Лагойской Н.Ю. // Минск. – 2011. – 183 с. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 85 Самойлов А.Я. Диагностика глаукомы (в кн. Руководство по глазным болезням) / Под ред. В.Н. Архангельского // М.: «Медгиз». – 1960. – т.II. – кн.2. – С. 577–601. Свирин А.В., Кийло Ю.И., Обруч Б.В., Богомолов А.В. Спектральная оптическая когерентная томография: принципы и возможности метода // Клин. офтальмол. – 2009. – № 2. – С. 50–53. Симакова И.Л., Черкасова Д.Н. Новый метод морфометрических исследований диска зрительного нерва при глаукоме // «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспект.»: Мат. – М. – 1999. – С. 79–82. Симакова И.Л. Диагностика структурных и функциональных нарушений при открытоугольной глаукоме (учебно-методическое пособие) // СПб.: «ВмедА». – 2008. – 28 с. Симакова И.Л., Волков В.В., Бойко Э.В. Сравнение результатов разработанного метода периметрии с удвоенной пространственной частотой и оригинального метода FDT-периметрии // Глаукома. – 2009. – № 1. – С. 5–11. Симакова И.Л. Периметрия с удвоенной пространственной частотой как основа скрининга на глаукому и мониторинга глаукоматозного процесса // Автореф. дис. … д-ра мед. наук. – СПб., 2010. – 44 с. Страхов В.В., Алексеев В.В., Корчагин Н.В. Офтальмоплетизмография с минимальной компрессионной нагрузкой в норме и при первичной открытоугольной глаукоме // Вестн. офтальмол. – 2009. – № 3. – С. 34–38. Сухинина Л.Б. Периметрия, центральное поле зрения и методы его исследования // СПб.: «ВмедА». – 2005. – 40 с. Тахчиди Х.П., Иванов Д.И., Бардасов Д.Б. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике, выборе тактики и послеоперационном наблюдении у пациентов с закрытоугольной глаукомой со зрачковым блоком // Глаукома. – 2006. – № 3. – С. 54–61 Тахчиди Х.П., Кишкина В.Я., Семенов А.Д., Кишкина Ю.И. Флюоресцентная ангиография в офтальмохирургии // М.: Изд. ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». – 2007. – 312 с. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии переднего сегмента глаза // М.: Изд. ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза». – 2007. – 128 с. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Овчинникова А.В. Ультразвуковая биомикроскопическая оценка хирургически сформированной фильтрационной системы у пациентов после лазерной десцеметогониопунктуры при декомпенсации офтальмотонуса в ранние сроки после непроникающей глубокой склерэктомии // Офтальмохирургия. – 2007. – № 4. – С. 57–63. Тахчиди Х.П., Ходжаев Н.С. Ультразвуковые методы исследования глаза (в кн. Офтальмология. Национальное руководство) / Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди // М.: «ГЭОТАР-Медиа». – 2008. – С. 123–135. Трутнева К.В. Диагностическое значение «водяных» вен при глаукоме // «Глаукома»: Учен. записки. – М. – 1964. – С. 217–225. Узунян Д.Г. Ультразвуковая биомикроскопия в оценке эффективности непроникающей глубокой склерэктомии // Автореф. дис. … канд. мед. наук. – М., 2007. – 24 с. Устинова Е.И. Методы ранней диагностики глаукомы // Л.: «Медицина». – 1966. – 192 с. Устинов С.Н. Исследование центрального и периферического поля зрения в ранней диагностике глаукомы (обзор литературы) // Глаукома. – 2002. – № 1. – С. 42–48. Филиппова О.М. Транспальпебральная тонометрия: новые возможности регистрации внутриглазного давления // Глаукома. – 2004. – № 1. – С. 54–56. Хадикова Э.В. Ортостатические колебания офтальмотонуса в норме и при глаукоме // Вестн. Оренбургск. Гос. универ. – 2004. – № 13 (спец.). – С. 45–46. Харлап С.И. Кровоснабжение глаза при атеросклеротических поражениях сонных артерий по данным ультразвуковых методов исследования // Визуализация в клин. – 1996. – № 9. – С. 1–7. Шамшинова А.М., Волков В.В. Функциональные методы исследования в офтальмологии // М.: «Медицина». – 2004. – 432 с. Шамшинова А.М., Казарян А.А., Куроедов А.В. Электроретинограмма при глаукоме // Глаукома. – 2006. – № 2. – С. 3–8. Шишкин М.М., Евсютина Н.Н., Ружникова О.В. Микропериметрия – один из возможных методов ранней дигностики глаукомной оптической нейропатии // Офтальмология. – 2007. – № 4. – С. 13–17. Шпак А.А., Качалина Г.Ф., Педанова Е.К. Сравнительный анализ результатов микропериметрии и традиционной периметрии в норме // Вестн. офтальмол. – 2009. – № 3. – С. 31–34. Шпак А.А. Спектральная оптическая когерентная томография высокого разрешения: Атлас // М. – 2011. – 44 с. Щуко А.Г., Ржохина Т.С., Урнева Е.М., Алпатов С.А. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике скрытых ранений склеры // Офтальмохирургия. – 2007. – № 4. – С. 64–66. Шульпина Н.Б. Биомикроскопия глаза // М.: «Медицина». – 1974. – 264 с. Щуко А.Г., Алпатов С.А., Малышев В.В. Оптическая когерентная томография глаза (в кн. Офтальмоло- 86 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ гия. Национальное руководство) / Под ред. С.Э. Аветисова, Е.А. Егорова, Л.К. Мошетовой, В.В. Нероева, Х.П. Тахчиди // М.: «ГЭОТАР-Медиа». – 2008. – С. 141–146. Asia-Pacific glaucoma guidelines // Sidney: «South-East Asia glaucoma interest group». – 2004. – 92 p. Asrani S., Zeimer R., Wilensky J. et al. Large diurnal fluctuations in intraocular pressure re an independent risk factor in patients with glaucoma // J. Glaucoma. – 2000. – Vol. 9. – № 2. – P. 134–142. Bengtsson B., Heijl A. A long-term prospective study of risk factors for glaucomatous visual field loss in patients with ocular hypertension // J. Glaucoma. – 2005. – Vol. 14. – № 2. – P. 135–138. Broadway D.C., Nicoleta M.T., Drance S.M. Optic disk appearances in primary open-angle glaucoma // Surv. Ophthalmol. – 1999. – Vol. 43. – Suppl. 1. – P. 223–243. Edgar D.F., Rudnicka A.R. Glaucoma identification and co-management // Oxford: «Butterworth Heinemann». – 2007. – 197 p. Garway-Heath D.F., Rudnicka A.R., Lowe T. et al. Measurement of optic disc size: equivalence of methods to correct for ocular magnification // Br. J. Ophthalmol. – 1998. – Vol. 82. – № 6. – Р. 643–649. Glaucoma diagnosis: structure and function (ed. Weinreb R.N., Greve E.L.) // Amsterdam: «Kugler Publication». – 2004. – 162 p. Glaucoma screening (ed. Weinreb R.N., Healey P.R., Topouzis F) // Amsterdam: «Kugler Publication».– 2008. – 150 p. Glaucoma. Basic and clinical course // San Francisco: «American Academy of Ophthalmology». – 2008. – 258 p. Higginbotham E.J., Lee D.A. Clinical guide to glaucoma management // Oxford: «Butterworth Heinemann».2004. – 607 p. Hitchings R.A., Spaeth G.L. The optic disc in glaucoma II: correlation of the appearance of the optic disc with the visual field // Br. J. Ophthalmol. – 1977. – Vol. 61. – № 1. – P. 107–113. Heijl A. Patella V.M. Essential Perimetry. The field analyzer primer (3rd ed.) // Jena: Carl Zeiss Meditec. – 2002. – 164 p. Herndon L.W., Choudhri S.A., Cox T. et al. Central corneal thickness in normal, glaucomatous, and ocular hypertensive eyes // Arch Ophthalmol. – 1997. – Vol. 115. – № 9. – Р. 1137–1141. Hoyt W.F., Frisen L., Newman N.M. Funduscopy of nerve fiber layer defects in glaucoma // Invest. Ophthalmol. – 1973. – Vol.12. – № 11. – P.814–829. Intraocular pressure (ed. Weinreb R.N., Brandt J.D., Garway-Heath D., Medeiros F.) // Amsterdam: «Kugler Publication». – 2007. – 128 p. Jonas J.B., Mardin C.Y., Grundler A.E. Comparison of measurements of neuroretinal rim area between confocal laser scanning tomography and planimetry of photographs // Br. J. Ophthalmol. – 1998. – Vol.82. – № 4. – P. 362–366. Jonas J.B., Gusek G.C., Naumann G.O.H. Optic disc, cup and neuroretinal rim size, configuration and correlations in normal eyes // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. – 1998. – Vol. 29. – № 6. – P. 1151–1158. Kass M.A., Heuer D.K., Higginbotham E.J. et al. The ocular hypertension treatment study (OHTS) // Arch. Ophthalmol. – 2002. – Vol. 120. – № 6. – P.701–713. Leske M.C., Heijl A., Hussein M. et al. Factors for glaucoma progression and the effect of treatment. The Early Manifest Glaucoma Trial (EMGT) // Arch. Ophthalmol. – 2003. – Vol. 121. – № 1. – P. 48–56. Miglior S., Pfeiffer N., Torri V. et al. European Glaucoma Prevention Study (EGPS) Group, Predictive factors for open-angle glaucoma among patients with ocular hypertension in the European Glaucoma Prevention Study // Ophthalmology. – 2007. – Vol. 114. – № 1. – P. 3–9. Mills R.P., Budenz D.L., Lee P.P. et al. Categorizing the stage of glaucoma from pre-diagnosis to end-stage disease // Am. J. Ophthalmol. – 2006. – Vol. 141. – № 1. – P. 24–30. Nesterov A., Bunin A., Katsnelson L. Intraocular pressure. Physiology and pathology // M.: «Mir Publishers». – 1978. – 448 р. Primary open-angle glaucoma. Preferred practice pattern. Limited revision // San Francisco: «American Academy of Ophthalmology». – 2010. – 54 p. Spaeth G.L., Henderer J., Liu C. et al. The Disk Damage Likelihood Scale (DDLS): reproducibility of a new method of estimating the amount of optic nerve damage caused by glaucoma // Trans. Am. Ophthalmol. Soc.– 2002. – Vol. 100. – № 1. – P. 181–186. Susanna R.Jr., Weinreb R.N. Answers in glaucoma // Rio de Janeiro: «Cultura Medica». – 2005. – 336 p. Susanna R., Medeiros F.A. The optic nerve in glaucoma // Rio de Janeiro: «Cultura Medica». – 2006. – 392 p. Terminology and guidelines for glaucoma. European Glaucoma Society, 3rd ed. // Savona: «Dogma». – 2008. – 184 p. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 87 приложения Таблица 5 Таблица основных показателей тонографии D2 P0 5,4_ 50,9 5,6_ 45,6 5,8_ 41,0 6,0_ 36,0 6,2_ 32,7 6,4_ 28,8 6,6_ 25,5 6,8_ 22,3 7,0_ 19,5 7,2_ 17,3 7,4_ 15,4 7,6_ 13,6 7,8_ 11,8 8,0_ 10,0 8,2_ 8,3 8,4_ 6,8 8,6_ 5,6 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,08 3,27 636 0,05 1,78 912 0,05 1,55 820 0,04 1,06 915 0,04 0,91 818 0,04 0,75 720 0,04 0,62 638 0,03 0,37 743 0,03 0,29 650 0,03 0,22 577 0,03 0,16 513 0,03 0,11 453 0,03 0,05 393 0,04 – 250 0,04 – 209 0,04 – 170 0,05 – 112 0,20 8,18 254 0,11 3,92 415 0,10 3,10 410 0,09 2,39 407 0,09 2,04 363 0,08 1,50 360 0,08 1,24 319 0,07 0,86 319 0,07 0,67 279 0,06 0,44 288 0,06 0,32 257 0,07 0,25 194 0,07 0,13 169 0,08 – 125 0,09 – 92 0,09 – 76 0,10 – 56 0,31 12,68 164 0,21 7,48 217 0,18 5,58 228 0,15 3,99 244 0,15 3,41 218 0,14 2,63 206 0,13 2,02 196 0,11 1,35 203 0,10 0,95 195 0,10 0,73 173 0,10 0,54 154 0,11 0,39 124 0,11 0,19 107 0,12 – 83 0,14 – 59 0,14 – 49 0,15 – 37 0,62 25,36 82 0,36 12,82 127 0,30 9,30 137 0,24 6,38 153 0,23 5,22 142 0,20 3,76 144 0,18 2,79 142 0,15 1,85 149 0,14 1,33 139 0,14 1,02 124 0,14 0,76 110 0,15 0,54 91 0,16 0,29 74 0,17 – 59 0,19 – 44 0,19 – 36 0,21 – 27 0,61 21,72 75 0,45 13,95 91 0,36 9,58 102 0,32 7,26 102 0,27 5,08 107 0,24 3,72 106 0,20 2,46 112 0,18 1,71 108 0,18 1,31 96 0,19 1,03 81 0,20 0,72 68 0,22 0,39 54 0,22 – 46 0,25 – 33 0,25 – 27 D2-D1 0,6 0,7 0,69 21,39 59 0,53 14,10 69 0,45 10,22 73 0,36 6,77 80 0,31 4,81 82 0,25 3,08 89 0,23 2,19 85 0,23 1,68 75 0,24 1,3 64 0,25 0,90 54 0,27 0,49 44 0,28 – 36 0,31 – 27 0,31 – 22 0,72 19,15 51 0,58 13,17 56 0,46 8,46 63 0,38 5,89 67 0,31 3,81 72 0,29 2,76 67 0,29 2,12 60 0,30 1,62 51 0,32 1,15 43 0,34 0,61 35 0,35 – 29 0,37 – 22 0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 0,74 16,79 44 0,55 10,34 52 0,46 7,13 55 0,38 4,67 59 0,35 3,33 56 0,35 2,56 49 0,36 1,94 43 0,39 1,40 35 0,41 0,74 29 0,42 – 24 0,43 – 19 0,66 12,41 44 0,56 8,68 46 0,46 5,66 49 0,42 3,99 46 0,42 3,07 41 0,43 2,32 36 0,47 1,69 29 0,49 0,88 24 0,50 – 20 0,80 15,04 36 0,66 10,23 39 0,56 6,89 40 0,50 4,75 39 0,50 3,65 35 0,52 2,81 31 0,55 1,98 25 0,57 1,03 21 0,57 – 18 0,78 12,09 33 0,65 7,99 34 0,60 5,70 33 0,60 4,38 29 0,61 3,29 25 0,63 2,27 22 0,64 1,15 18 0,93 14,42 27 0,77 9,47 29 0,70 6,65 28 0,70 5,11 25 0,73 3,94 21 0,74 2,66 18 0,74 1,33 16 Пример пользования таблицей: диаметр кружка сплющивания до компрессии для груза 15,0 г составляет 6,0 мм (D1). После четырехминутной компрессии грузом 15,0 г он (для того же груза) равен 6,3 мм (D2). В крайнем левом вертикальном столбце таблицы находим, что для D1, равного 6,0 мм, Po составляет 36,6 мм рт. ст. Разница диаметров двух кружков 6,3 мм – 6,0 мм = 0,3 мм (D2–D1). На пересечении горизонтальной полосы, в которой располагается D1 = 6,0 и Po = 36,6 с вертикальным столбцом таблицы, соответствующим разнице D2 – D1 = 0,3 мм, находим значение остальных тонографических показателей, расположенных сверху вниз в следующем порядке: С = 0,15; F = 3,99; Po/С (КБ) = 244. 88 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Рис. 9. Результаты исследования вязко-эластичных свойств глаза у пациента с первичной открытоугольной глаукомой II В ст. на правом глазу (IOPg – 28,3 мм рт. ст., IOPcc – 26,0 мм рт.ст., КГ – 11,3 мм рт. ст., ФРР – 15,1 мм рт. ст.) и подозрением на глаукому на левом глазу. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 89 Рис. 20. Результаты УБМ, позволяющие оценить состояние переднего отрезка глаза. 90 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Рис. 44. Печатный отчет Гейдельбергского ретинального томографа (HRT 3) cо значениями парных глаз пациента. Правый глаз – здоров, левый глаз – начальная стадия глаукомы. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 91 Рис. 45. Векторный тип анализа HRT, подтверждающий быстро прогрессирующий характер ГОН у пациента с развитой стадией глаукомы за период с 2006 по 2009 гг. и медленно прогрессирующий характер ГОН на фоне проведенного хирургического лечения за период с 2009 по 2012 гг. Красный цвет линий обозначает совокупные морфометрические характеристики ДЗН, зеленый и синий – отдельные сектора ДЗН. 92 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Рис. 46. Топографический (кластерный) тип анализа HRT, подтверждающий быстро прогрессирующий характер ГОН того же пациента. Красным цветом программа автоматически обозначает участки депрессии НРП и СНВС, подтверждающие прогрессирование ГОН и значительно сократившиеся после проведенного хирургического лечения, нормализовавшего уровень ВГД. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 93 Рис. 48. Печатный отчет лазерного поляриметра (GDx), подтверждающий начальную стадию глаукомы на левом глазу. Индекс NFI левого глаза – 33, правого – 23. 94 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Рис. 49. Печатный отчет лазерного поляриметра (GDx), подтверждающий развитую стадию глаукомы на левом глазу. Индекс NFI левого глаза – 45, правого – 3. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 95 Рис. 50. Печатный отчет лазерного поляриметра (GDx), подтверждающий далеко зашедшую стадию глаукомы на левом глазу. Индекс NFI левого глаза – 98, правого – 21. 96 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ ГРАДАЦИИ ЯРКОСТИ 102 НОРМА 0 СКОТОМА 1 0 СКОТОМА 2 1 АБС. СКОТОМА КОЛИЧЕСТВО 103 ОБЪЕКТОВ 16.12.2010 16:55 – 17:00 99.0 0.0 0.0 1.0 42% ГРАДАЦИИ ЯРКОСТИ 39 НОРМА 2 СКОТОМА 1 10 СКОТОМА 2 52 АБС. СКОТОМА КОЛИЧЕСТВО 103 ОБЪЕКТОВ 16.12.2010 16:41 – 16:54 37.9 1.9 9.7 50.5 15% Рис. 55. Печатный отчет периметра Периком (СКТБ ОП «Оптимед», Россия), иллюстрирующий данные пациента с далеко зашедшей стадией на правом глазу. Абсолютные скотомы обозначены черными квадратиками, скотомы 1-й и 2-й степени – желтым и красным цветами соответственно, норма – зеленым. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 97 Рис. 56. Периметрический отчет пациента, выполненный с использованием компьютерного периметра Humphrey (модель 745i, стратегия SITA-Standard, тест 24-2, стимул белого цвета, размер пятна 0,430 Goldmann III), указывающий на начальную стадию глаукомы. Показатель MD = – 6,56 дБ 98 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Рис. 57. Периметрический отчет пациента, выполненный с использованием компьютерного периметра Humphrey (модель 745i, стратегия SITA-Standard, тест 24-2, стимул белого цвета, размер пятна 0,430 Goldmann III), указывающий на развитую стадию глаукомы. Показатель MD = – 10,18 дБ. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 99 Рис. 58. Периметрический отчет пациента, выполненный с использованием компьютерного периметра Humphrey (модель 745i, стратегия SITA-Standard, тест 24-2, стимул белого цвета, размер пятна 0,430 Goldmann III), указывающий на далеко зашедшую стадию глаукомы. Показатель MD = – 15,31 дБ. 100 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Рис. 59. Результаты САП пациента со стабилизированной глаукомой. В центральной части рисунка представлен специальный график (индекс поля зрения), характеризующий изменение полей зрения в динамике и прогноз на ближайшие 5 (пять) лет. Под графиком отображено его цифровое значение. В данном случае он равен – 0,1±0,8%/год, что соответствует стабилизированной динамике глаукомного процесса. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 101 Рис. 60. Результаты САП пациента с медленно прогрессирующей глаукомой. В центральной части рисунка представлен специальный график (индекс поля зрения), характеризующий изменение полей зрения в динамике и прогноз на ближайшие 5 (пять) лет. Под графиком отображено его цифровое значение. В данном случае он равен – 1,8±1,9%/год, что соответствует медленно прогрессирующей динамике глаукомного процесса. 102 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Рис. 61. Результаты САП пациента с быстро прогрессирующей глаукомой. В центральной части рисунка представлен специальный график (индекс поля зрения), характеризующий изменение полей зрения в динамике и прогноз на ближайшие 5 (пять) лет. Под графиком отображено его цифровое значение. В данном случае он равен – 2,5±1,0%/год, что соответствует быстро прогрессирующей динамике глаукомного процесса. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 103 Рис. 68. Совместный печатный отчет Гейдельбергского ретинального томографа и контурного периметра, подтверждающий специфические зоны поражений, характерные для глаукомы. На верхней части рисунка представлены данные HRT 3, в его средней – результаты контурной периметрии, в нижней части – собственно карта структурно-функциональных изменений. 104 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Рис. 69. Результаты фундус-периметрии (микропериметрии) пациента с начальной стадией глаукомы. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 105 Рис. 70. Результаты фундус-периметрии (микропериметрии) пациента с развитой стадией глаукомы. 106 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ Рис. 71. Результаты фундус-периметрии (микропериметрии) пациента с далеко зашедшей стадией глаукомы. ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 107 Рис. 72 а – г. Паттерн-ЭРГ при глаукоме: а – при подозрении на глaукому; б – при I ст. глаукомы, в – при II ст. глаукомы, г – при III ст. глаукомы. Обращает на себя внимание прогрессирующее снижение амплитуды компонента N95 от стадии к стадии, а также увеличение его латентности. 108 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ 109 Производственно-практическое издание Егоров Евгений Алексеевич Астахов Юрий Сергеевич Ботабекова Турсунгуль Кобжасаровна Межнациональное руководство по глаукоме ТОМ 1 Диагностика и динамическое наблюдение за пациентами с глаукомой Ответственный за выпуск: А. В. Куроедов Корректор: Т. М. Давидюк Подписано в печать 28.01.13. Формат 60х90 1/8. Бумага GOLDEN SUN Гарнитура OfficinaSansC. Печать офсетная. Усл. печ. л. 14. Уч.-изд. л. 14,1. Тираж 1000. Заказ 7712. Издание выпущено по заказу Межнационального экспертного совета по проблемам глаукомы Россия, Азербайджан, Армения, Беларусь, Грузия, Казахстан, Кыргызстан, Молдова, Туркменистан, Узбекистан, Украина Издатель и полиграфическое исполнение ИП «АЛЬТИОРА – ЖИВЫЕ КРАСКИ» ЛИ № 02330/0548520 от 16.06.2009 ЛП № 02330/0150479 от 25.02.2009 Ул. Сурганова, д. 11, 220072, г. Минск Тел./факс: +375 172 949094 110 ДИАГНОСТИКА И ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ЗА ПАЦИЕНТАМИ С ГЛАУКОМОЙ
