Эффективность применения траватана при лечении первичной

Фармакотерапия
Ильина С.Н., Чернова И.И., Карпович Н.В., Логош С.М.
ГрГМУ, Гродно
Эффективность применения
траватана при лечении
первичной глаукомы
Аннотация
На протяжении многих десятилетий выбор наиболее рационального гипотензивного медикаментозного лечения глаукомы является одной из сложных и важных проблем офтальмологии. Это обусловлено как значительным распространением заболевания, так и высоким
процентом инвалидности среди больных глаукомой. По данным ряда авторов, около 1,7%
населения в возрасте после 40 лет страдают глаукомой, в большинстве стран мира глаукома
приводит к необратимой слепоте в 5-33% случаев. Кроме того, несмотря на значительные достижения в разработке новых лекарственных препаратов, уровень инвалидности и слепоты
от глаукомы в последние 30 лет практически не изменился. В последние годы огромный интерес привлекают препараты, относящиеся к группе простагландинов F2а. Улучшая увеосклеральный путь оттока водянистой влаги вследствие воздействия на различные подклассы простагландиновых рецепторов, они в значительной степени снижают внутриглазное давление.
К этой группе препаратов относится новый, самый современный препарат, являющийся синтетическим аналогом простагландина F2а, высокоселективным агонистом простагландиновых
FP- рецепторов – Траватан (травопрост).
„ АКТУАЛЬНОСТЬ
Первичная глаукома является одной из основных причин ведущей
к потере зрения. По данным ВОЗ, общее количество больных глаукомой
в мире превысило 100 млн., ежегодно регистрируется около 600 тыс.
новых случаев слепоты в результате заболевания глаукомой. Несмотря
на постоянное совершенствование диагностических и лечебных возможностей современной офтальмологии частота слепоты от глаукомы
в мире за последние десятилетия практически не изменилась и составляет 14-15% от общего числа слепых [1, 2, 3]. По данным Е.С. Либман
(2004), уровень первичной инвалидности вследствие глаукомы увеличился с 0,7 (1997 г.) до 2,0 (2002 г.) на 10000 взрослого населения [5].
Факторами риска развития ПОУГ считают наличие глаукоматозных изменений на парном глазу; возраст; расу; псевдоэксфолиации;
«Офтальмология в Беларуси» № 3 (03), 2009
53
Эффективность применения траватана при лечении первичной глаукомы
Пути нормализации
внутриглазного
давления включают в
себя медикаментозную
терапию,
хирургические
вмешательства и как
последнее звено
– энергетические
воздействия.
миопию >4 дптр.; сосудистые факторы – локальные геморрагии на
ДЗН, атрофию склерального кольца; системные – заболевания ЦНС,
сердечно-сосудистые заболевания, вазоспазм (мигрень, болезнь Рейно), системную гипотонию, низкое перфузионное давление, гиперхолестеринемию, наследность и СД [6].
Эти факторы риска, т.е. факторы вероятности появления глаукоматозного поражения и его прогрессирования, реализуясь через механизм заболевания, приводят к глаукомотозному поражению, т.е. к потере нервных клеток и прогрессирующему нарушению зрения.
В основе развития ПОУГ лежат два ведущих фактора – повышение
ВГД и сосудистая дизрегуляция. Следствием этого являются ишемия и
механическое повреждение поверхностных волокон ДЗН, хроническое
давление на клетки сетчатки и их гибель. Происходит остановка аксоплазматического тока, на фоне ишемии нарушается информационный
поток о состоянии жизнедеятельности клетки, сохранности ее трофики.
Ишемия заднего полюса ЗН, нервной ткани, высокочувствительной к
нарушению питания, приводит к гибели ганглиозных клеток. Снижение
кровяного давления тоже может вызывать ишемию.
Ауторегуляционные процессы приводят к попыткам организма самостоятельно восстановить питание ишемизированных клеток, при
этом включаются энергетические резервы клетки, определенные структуры клетки сгорают, высвобождая необходимую для жизнедеятельности энергию. Этот процесс сопровождается появлением свободных
радикалов, увеличением продукции глутамата, избыток которого приводит к гибели ганглиозных и глиарных клеток.
Для вмешательства в этот патогенетический механизм необходимо
воздействовать на звенья регуляции ВГД, регуляции регионарного сосудистого тонуса и регуляции системной гемодинамии.
Интегральная оценка офтальмотонуса предполагает знание статистической нормы ВГД, его индивидуального уровня и включает в себя
также понятие толерантного давления и давление цели. Толерантное
давление обозначает уровень офтальмотонуса, не оказывающий повреждающего действия на внутренние структуры глазного яблока,
определяется оно при помощи разгрузочных функциональных проб.
Давление цели определяется эмпирически с учетом всех факторов риска, имеющихся у конкретного больного, и так же, как толерантное, не
должно оказывать повреждающего действия на глазное яблоко. Оно является результатом детального обследования больного.
Давление цели определяется исходя из доказанного в исследованиях факта, что снижение ВГД на 25% устраняет риск прогрессирования
глаукомы на 45%.
Требования к препаратам для гипотензивной терапии глаукомы: это
достаточная гипотензивная эффективность, хорошая переносимость,
безвредность и комфортность. При этом эффективное лечение подразумевает контроль ВГД на оптимальном (индивидуальном) уровне с минимальным числом препаратов, 24-часовой контроль ВГД, отсутствие длительного ускользания эффекта, минимальное системное воздействие,
минимум побочных эффектов хорошую переносимость. Гипотензивное
действие препарата может быть результатом реализации нескольких
механизмов: улучшения оттока камерной влаги, улучшение оттока ка54
Фармакотерапия
мерной влаги и снижение ее секреции, а также только снижение секреции камерной влаги. К числу препаратов, улучшающих отток камерной
влаги, относятся м-холиномиметики (пилокарпин 1-2%) и селективные
агонисты FP-рецепторов (Ксалатан 0,005%, Траватан 0,004%).
Эпоха простагландинов началась в начале XX века, после открытия
вещества, вызывавшего сокращение гладкой мускулатуры матки. В 40-е
годы это вещество было выделено из спермы животных и получило название простагландин. В 60-е годы фармакологические эффекты простагландинов были глубоко изучены, в 1982 г. за проведение этих исследований группа ученых была удостоена нобелевской премии. В 80-х
годах простагландины стали широко внедряться в медицинскую практику, и первой сферой их применения стала гинекология.
Простагландины являются ненасыщенными жирными кислотами,
синтезируемыми в организме из арахидоновой кислоты, обнаруживаемыми во всех тканях организма и имеющими множество биологических эффектов. Наиболее распространенными в организме человека
являются простагландиты PgD, E и F. Свой эффект они оказывают через
простагландиновые DP-, EP- и FP-рецепторы. Эти эффекты разнообразны: бронходилатация и бронхоконстрикция, вазодилатация и вазоконстрикция, сокращение миометрия и т.д.
В офтальмологии широко используются препараты простагландинов, воздействующие на FP-рецепторы. Они представляют собой пролекарства, неактивные вне глаза. При прохождении через роговицу гидролизуются находящимися там ферментами (как правило, эстеразами)
и переходят в активную форму. В активной форме они связываются с
FP-рецепторами цилиарного тела. Активация FP-рецепторов приводит
к повышению активности металлопротеиназ. Они разрушают белки (например, коллаген), которые находятся в экстрацеллюлярном матриксе
цилиарного тела. В результате облегчается отток внутриглазной жидкости между мышечными волокнами цилиарного тела, т.е. увеосклеральный отток. Следствием этого является снижение ВГД.
Первый препарат простагландинов для использования в офтальмологии появился в 1994 г. Сегодня семейство применяемых в офтальмологии
аналогов PgF2 (включает в себя такие препараты, как изопропил (Унопрост), биматопрост, латанопрост (Ксалатан) и травопрост (Траватан).
„ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Селективный агонист FP-рецепторов Траватан применялся в группе
из 24 пациентов (40 глаз): 10 больных – с впервые диагностированной
глаукомой, 14 больных с ПОУГ ранее получали гипотензивную терапию,
которая не давала стабильного и эффективного снижения ВГД. Возраст
пациентов – от 44 до 76 лет. По стадии глаукомы пациенты разделились
следующим образом: 1-я стадия – 21 глаз, 2-я стадия – 15 глаз, 3-я стадия
– 4 глаза. Высокое ВГД (более 32 мм. рт. ст.) – 3 глаза, умеренно повышенное (ВГД от 26 до 32 мм. рт. ст.) – 21 глаз и низкое (ВГД менее 26 мм.
рт. ст.) – 16 глаз. Всем пациентам назначали Траватан 0,004% по 1 капле в
20.00 ежедневно. Ранее назначенные гипотензивные средства отменялись. Перед началом лечения все пациенты проходили визометрию, гониоскопию, тонографию, офтальмоскопию, тонометрию по Маклакову.
Еженедельно в одно и тоже время проводилась тонометрия.
«Офтальмология в Беларуси» № 3 (03), 2009
55
Стимуляция FPрецепторов вызывает
гипотензивный
эффект, а стимуляция
ЕP-рецепторов – боль,
зуд и воспаление.
Одним из главных
преимуществ Траватана
является то, что он –
высокоселективный
полный агонист FPрецепторов.
Цель работы
Оценить
гипотензивный
эффект аналога
простагландина
Траватана у
больных первичной
открытоугольной
глаукомой.
Эффективность применения траватана при лечении первичной глаукомы
„ РЕЗУЛЬТАТЫ
При лечении Траватаном (монотерапия): при 1-й стадии: давление
цели (19-20 мм. рт. ст.) было достигнуто в 100% случаев, снижение ВГД
от исходного уровня составило 4-15 мм. рт. ст.; при 2-й стадии: давление
цели достигнуто в 60% случаев (9 глаз из 15), снижение ВГД на 5-9 мм.
рт. ст. от исходного уровня. В 40% случаев (6 глаз) произошло снижение
ВГД на 2-3 мм. рт. ст.); при 3-й стадии: давление цели достигнуто у одного
пациента, снижение ВГД на 9-10 мм. рт. ст.
Больным с глаукомой, у которых не было достигнуто давление цели,
назначено комбинированное лечение. Целевое давление было достигнуто у них при сочетании: Траватана с бета-блокаторами на 3 глазах и
Траватана с Фотилом на 2 глазах.
При применении Траватана конъюнктивальная гиперемия легкой
степени имело место у 5 пациентов, средней – у 3 пациентов, зуд и жжение испытали 2 пациента, затуманивание зрения – 1 пациент. У одного
пациента гиперемия оказалась настолько выраженной, что он отказался от дальнейшего участия в исследовании.
Показатели визометрии, периметрии и состояния глазного дна за
время исследования не претерпели статистически значимых изменений.
„ ВЫВОДЫ
1. Применение препарата Траватан отличается выраженной клинической эффективностью, ВГД снижается на 30% и дает стабильный контроль давления в течение суток и более длительно.
2. При применении Траватана в виде монотерапии или комбинированного лечения в 90% случаев было достигнуто целевое давление.
3. Препарат эффективен у большого числа больных глаукомой, безопасен, хорошо переносится и удобен в применении.
„ ЛИТЕРАТУРА
1. Малеванная О.А. Оценка эффективности системы диспансерного наблюдения у больных
первичной открытоугольной глаукомой // Проблемы укрепления здоровья и профилактика заболеваний. Научно-практическая конференция: Материалы – СПб. – 2004. – С. 175.
2. Нестеров А.П. Актуальные вопросы медикаментозного лечения глаукомы // Офтальм.
журн. – 1995. – №3. – С. 129-132.
3. Нестеров А.П. Глаукомная оптическая нейропатия // Вестник офтальмологии – 1999. – №4.
– С. 3-6.
4. Нестеров А.П., Егоров Е.А. Медикаментозное гипотензивное лечение глаукомы // Клиническая фармакология и терапия. 1994; 3(2): 86-8.
5. Либман Е.С. и соавт. Эпидемиологические аспекты медико-социальной проблемы глаукомы. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация, 2004; (3): 30-40.
6. Kats J., Sommer A. Risk factors for primary open-angle glaucoma // Am. J/ Prev. Med. – 1998. –
Vol. 4. – P. 110-114.
7. Weinreb R.N. Compliance with medical treatment of glaucoma // J. Glaucoma. – 1992. – V.1. – P.
134-136.
56