Задача 1 Беременная П, 29 лет, доставлена в акушерскую клинику машиной «скорой помощи» с жалобами на интенсивные боли в мезогастрии в течение часа. На диспансерном учете по беременности не состоит. Данная беременность II. I завершилась самопроизвольным выкидышем в 6 недель. Из сопутствующей патологии отмечает повышение артериального давления до 140/100 мм Hg в течение 8 лет. Не лечилась. Дату начала последней менструации назвать затрудняется. При поступлении: артериальное давление 150/100 мм Hg на обеих руках. Матка соответствует 33 неделям беременности, болезненна при осмотре в правых отделах, в гипертонусе. Сердцебиение плода 90 уд/мин. Отеки голеней. Готовность родовых путей 12 баллов. Дополнительные методы обследования 1 Общий анализ крови: эритроциты 4,1 х1012 в л, НЬ 122 г/л, тромбоциты 185*109 в л. Коагулограмма: АЧТВ 60 с, ТВ 20 с, фибриноген 15 г/л, РФМК 10х10-2 в л. Общий анализ мочи: р 1015, лейкоциты 2-4 п/зр, эритроциты 2-3 п/зр, белок 1 г/л., эпителий + 1. Диагноз. 2. Какие дополнительные диагностические процедуры потребуются для подтверждения диагноза? 3. Акушерская тактика. Эталон ответа к задаче 1 1. Беременность II 33 недели. Роды I. Нетяжелая преэклампсия на фоне хронической артериальной гипертензии. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Дистресс плода. ОАА. 2. УЗИ для подтверждения диагноза преждевременной отслойки плаценты; исследование рН артериальной крови новорожденного до первого вдоха для подтверждения диагноза внутриутробной гипоксии. 3. Экстренное абдоминальное родоразрешение. Задача 2 В акушерскую клинику доставлена первородящая енщина с жалобами на головную боль, головокружение, мелькание мушек перед глазами. При осмотре: общее состояние тяжелое, заторможена. Артериальное давление 170/110 мм Hg на левой руке и 160/100 мм рт ст на правой. Пульс 88 в / мин. Матка соответствует 35 неделям беременности, что согласуется с предполагаемым сроком, сердцебиение плода 140 ударов в мин. Отечность стоп, голеней, кистей, передней брюшной стенки. Готовность родовых путей оценена в 10 баллов. Дополнительные методы обследования 2 Общий анализ крови: эритроциты 4,4* 1012 в л, НЬ 128 г/л, тромбоциты 135х109вл. Биохимия крови: общий белок 56 г/л, билирубин 9,5 ммоль/л, креатинин 98 мкмоль/л, мочевина 8,8 ммоль/л, АЛТ 56 ЕД, ACT 34 ЕД. Общий анализ мочи: р 1018, лейкоциты 6-7 п/зр, эритроциты 3 - 4 п/зр, белок 7 г/л., эпителий + КТГ: нестрессовый тест реактивный, базальная ЧСП 140 в мин, вариабельность сердечного ритма 10 уд/мин. УЗИ: плод один, в головном предлежании, соответствует 35 неделям беременности, С/б (+), Дв (+), ДД (+), предполагаемая масса 2500 г, аномалий развития нет. Легкие плода «зрелой» эхоструктуры. Плацента 2 ст зрелости, расположена в теле матки спереди. Количество вод нормальное (ИАЖ 15 см). Шейка матки 1,5 см, ц/канал 4 мм. Допплерометрия плацентарного кровотока: Правая маточная артерия: С/Д 2,4, ИР 0,6; левая маточная артерия: С/Д 3,2, ИР 0,72, определяется дикротическая выемка; Артерия пуповины: С/Д 3,0, ИР 0,7. Исследование центральной гемодинамики: ударный объем 56 мл, минутный объем 4,9 л/мин, сердечный индекс 2,6 л/мин/м2, периферическое сосудистое сопротивление 1950 динхсхсм"5. 1 .Диагноз? 2.Акушерская тактика? Эталон ответа к задаче 2 1. Беременность 1-35 недель. Предстоящие I роды в головном предлежании. Тяжелая преэклампсия. 2. Тактика - принципы терапии В. В. Строганова - создание лечебно - охранительного режима, седативная терапия, быстрое и бережное родоразрешение. Лечебно - охранительный режим - затемненное помещение, спокойная обстановка, внушение беременной уверенности в благоприятный исход. Седативная терапия - седуксен (реланиум) 2 - 4 мг в/м или в/в, MgSO4- 25% 20 мл на 60 мл физиологического раствора в течение 20 мин - насыщающая доза и 80 мл 25% раствора в 400 мл физ. раствора в течение 8-10 часов -поддерживающая доза, постоянный мочевой катетер, контроль сухожильных рефлексов. Гипотензивная терапия -апрессин в/в 2,5 - 5 мг болюсом с последующей капельной инфузией 100 мг в 200 мл физиологического раствора. Клофелин в/в капельная инфузия 0,9 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы. Быстрое и бережное родоразрешение - консервативное родоразрешение путем индукции родов простагландинами или окситоцином с предварительной амниотомией. Задача 3 У повторнобеременной 31 года производился искуственный аборт при сроке беременности 9 недель. После удаления плодного яица произведена ревизия малой акушерской кюреткой. Заканчивая ревизию, кюретка ушла за пределы полости матки в области дна. Артериальное давление 110/70 мм Hg, пульс 86 в минуту, удовлетворительных свойств, ритмичный. Кожные покровы розовые, обычной влажности. При пальпации живот мягкий, безболезненный во всех отделах, симптомы Щеткина - Блюмберга, Воскресенского, Менделя отрицательные. Перистальтика выслушивается активная. Общий анализ крови (cito): эритроциты 3,2x1012 в л, НЬ 109 г/л, тромбоциты 185х109в л. СОЭ 25 мм/час. Время свертывания крови 8,5 минут. При ультразвуковом исследовании: матка (6,1x4,6x6,0 см) увеличена до 5 недель беременности, миометрий однородной эхогенности. М-эхо 8 мм, неоднородно. Правый яичник 3,1x2,0x1,5 см, расположен типично, с «желтым» телом диаметром 14 мм; левый яичник 2,8x1,9x1,6 см, расположен типично, обычной структуры свободной жидкости в малом тазу не более 50 мл. 1. Диагноз? 2. План веления? Эталон ответа к задаче 3 1. Искусственный аборт при беременности 9 недель Перфорация матки малой акушерской кюреткой без повреждения внутренних органов? 2. Учитывая отсутствие клиники повреждения внутренних органов необходимо проводить динамическое наблюдение - оценивать общее состояние, гемодинамические параметры, перитонеальные симптомы, производить термометрию. Данные фиксируются в историю болезни каждые 2-3 часа. Для лучшего сокращения матки показано внутривенное введение сокращающих средств (окситоцин 10 ЕД на 400 мл физиологического раствора). При появлении симптомов внутреннего кровотечения, перитонеальных симптомов, вздутия живота показана лапаротомия. Задача 4 У беременной 30 лет в 16 недель матка соответствует беременности сроком 22 недели. Женщина отмечает постоянную тошноту периодическую рвоту в утренние часы. Неожиданно без болей появились кровянистые выделения, с пузырьками, похожими на виноград. При осмотре в зеркалах: шейка цилиндрическая, наружный зев щелевидныи, из него кровянистые выделения. При бимануальном исследовании - матка округлая, мягкая, на осмотр повышением тонуса не реагирует; в области придатков с обеих сторон пальпируются тестовидное консистенции образования около 5 - 6 см в диаметре; наружный зев закрыт. Концентрация ХГЧ в сыворотке крови составляет 40 000 МЕ/мл. При ультразвуковом исследовании матка увеличена до 22 недель беременности, полость заполнена неоднородным эхопозитивным содержимым с большим количеством мелких округлых анэхогенных включений. В проекции обоих 1 яичников визуализируются многокамерные анэхогенные тонкостенные включения размерами справа: 6,5x4,9x5,3 см, слева: 5,9x4,8x3,8 см. Свободной жидкости в малом тазу нет. 1. Диагноз? 2. Лечение? Эталон ответа к задаче 4 1. Гестационная трофобластическая болезнь. Пузырный занос. 2. Необходимо провести вакуум-аспирацию содержимого полости матки с обязательным гистологическим исследованием. Во время и после операции показано внутривенное введение окситоцина. В послеоперационном периоде показана профилактическая монохимиотерапия метотрексатом в сочетании с фолиевой кислотой в течение 5 дней внутривенно. Контроль излеченности - 3 последовательных отрицательных анализа крови на ХГЧ, взятых с интервалом 1,5-2 недели. Обычно ХГЧ определяется до 9 - 11 недель после эвакуации пузырного заноса. В течение года контроль ХГЧ каждые 3 месяца. В течение года контрацепция КОК. Задача 5 Больная 58 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей. В детстве особых заболеваний не отмечает. Менструации с 15 лет, без особенностей, имела 1 беременность, которая закончилась родами. Постменопауза 10 лет. По данным бимануального исследования отмечено небольшое увеличение матки. Со стороны придатков особых отклонений нет. 1. Предполагаемый диагноз? 2. Какое может потребоваться обследование и лечение? Дополнительные методы обследования 5 УЗИ малого таза: матка увеличена до 5 недель, размеры - 73-54-62 мм, однородная, в правильном положении с четкими и ровными контурами, М-эхо неоднородное - 19 мм, с четкими контурами, яичники: левый - 15-12 мм; правый - 14 - 12 мм, свободной жидкости за маткой нет. Гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием полученного материала. Гистероскопия. Шейка матки взята на пулевые щипцы, произведено зондирование полости матки, длина полости матки по зонду 11 см. После расширения цервикального канала расширителями Hehar в полость матки введен тубус гистероскопа и вводится стерильный физиологический раствор. При осмотре выявлено: поверхность эндометрия неровная с папилломатозными разрастаниями серого цвета, сосудистый рисунок резко усилен, видны участки некроза и кровоизлияния, ткань при осмотре крошится и кровоточит. Протокол выскабливания цервикального канала и полости матки: В асептических условиях кюреткой №1 произведено выскабливание цервикального канала, затем кюреткой №6 произведено выскабливание полости матки. Соскоб из цервикального канала скудный, соскоб из полости матки обильный, крошкообразный. Гистологическое заключение: 1. в соскобе из цервикального канала кровь и обрывки цилиндрического эпителия 2. в соскобе из полости матки клетки высокодифференцированной аденокарциномы. Эталон ответа к задаче 5 1. Диагноз: подозрение на рак (аденокарциному) тела матки. 2. Обследование: УЗИ малого таза, гистероскопия, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием полученного материала. Задача 6 Повторнородящая (Б - 6, Р - 2, А - 4) 30 лет с регулярной родовой деятельностью в течение 5-и часов доставлена в родильное отделение. При осмотре: схватки по 50 - 60 сек., регулярные. Положение плода продольное, предлежит тазовый конец, прижат к плоскости входа вмалый таз. Сердцебиение плода глухое, аритмичное 80 - 100 уд/мин выслушивается слева выше пупка. Околоплодные воды излились 15 минут назад. При влагалищном исследовании: тонус мышц тазового дна сохранен, влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 7-8 см. Плодного пузыря нет. Подтекают околоплодные воды. Во влагалище определяется пульсирующая петля пуповины. Предлежит тазовый конец (пальпируются ягодицы, межягодичная щель, крестец), прижат к плоскости входа в малый таз. Таз емкий, мыс не достигаем, экзостозов нет. На КТГ: выраженные атипические вариабельные децелерации на фоне брадикардии. 1. Диагноз 2. Тактика ведения. 3. Ошибки ведения Эталон ответа к задаче 6 1. Беременность VI. Роды II. Продольное положение, первая позиция передний вид, тазовое (чисто-ягодичное) предлежание. Середина I периода родов. Дистресс плода. Выпадение петли пуповины. 2. Так как не готовы родовые пути, показано родоразрешение путем операции Большое кесарево сечение в нижнем сегменте. Показания: - выпадение петли пуповины при неготовых родовых путях - тазовое предлежание - дистресс плода Условия: - удовлетворительное состояние женщины - живой плод - безводный промежуток 15 минут 3. Необходимо было провести дородовую госпитализацию в ОПБ для решения вопроса о наиболее рациональном способе родоразрешения при тазовом предлежании и предупреждении возможных осложнений. Задача 7 Повторнобеременная 28 лет (в анамнезе 1 искуственны аборт и 2 самопроизвольных аборта) поступила в роддом в сроке 32 недель жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Шейка матки укорочена до 0,5 см., цервикальный канал свободно пропускает палец за внутренний зев, валик внутреннего зева сглажен. По данным КТГ: базальный ритм 130 уд/мин., вариабельный, нестрессовый тест реактивный, стрессовый - отрицательный. На токограмме - большие маточные сокращения через 10-12 минут. По данным УЗИ: предполагаемая масса плода 1900 гр., лёгкие плода «незрелой» эхострукткры, головное предлежание. 1. Диагноз. 2. Тактика ведения. Эталон ответа к задаче 7 1. Диагноз: Беременность - 32 недели. Угрожающие преждевременные роды в головном предлежании. 2. Тактика ведения: - учитывая срок гестации, данные УЗИ плода и КТГ в данной ситуации необходимо немедленно начать профилактику синдрома дыхательных расстройств плода (дексаметазон); параллельно необходимо проводить сохраняющую терапию, учитывая начинающуюся родовую деятельность, с применением токолитиков (партусистен, гинипрал) в режиме массивного или острого токолиза; - необходимо тщательное наблюдение за эффективностью проводимой терапии (КТГ, УЗИ, клинические данные) и соблюдение постельного режима. 2 Задача 8 Первобеременная 36 лет поступила в ОПБ 28 декабря. Первый день последней менструации 11 января (менструальный цикл регулярный). Размеры таза 25-28-31-20. Положение плода продольное. В дне матки определяется округлая плотная баллотирующая часть плода. ВДМ 40 см. Окружность живота - 105 см. С/б плода ясное - 140-150 в мин. По данным влагалищного исследования - незрелые родовые пути (ЗШМ -6 баллов). 1. Диагноз. 2. План обследования. 3. План родоразрешения. Эталон ответа к задаче 8 1. Диагноз: - Беременность - 41 - 42 недели. Предстоящие первые роды в тазовом предлежании в 36 лет. Крупный плод. 2. План обследования: - УЗИ плода: - плод в чистоягодичном предлежани. Предполагаемый вес плода — 4200 гр. БПР- 100 мм. В области шеи пуповина. Плацента локализуется по передней стенке. Количество вод в норме. - данные лабораторной диагностики анализов крови и мочи, обследования терапевта и данные ЭКГ без особенностей. 3. План родоразрешения: учитывая предлежание плода, ПВЦ наличие незрелых родовых путей при сроке гестапии 41-42 недели у первобеременной женщины возрастом 36 лет целесообразнее вьшолнить плановое кесарево сечение по совокупности относительных показаний. Задача 9 В женскую консультацию обратилась первобеременная с жалобами на слабое шевеление плода в течение последних трех дней. Срок гестации на момент обращения 36-37 недель, дно матки ну уровне между пупком и мечевидным отростком. Окружность живота 78 см, ВСДМ - 30 см. Сердцебиение плода глухое, ритмичное. Предлежит головка, прижата к входу в малый таз. Матка при осмотре в нормальном тонусе. При осмотре отмечается небольшая пастозность голеней. Общая прибавка веса за беременность составила 10 кг. А/Д - 120/80 мм. рт. ст. При влагалищном исследовании - ЗШМ - 12 баллов. 1. Предварительный диагноз. 2. Какие методы исследования наиболее информативны в данной ситуации, и почему? Дополнительные методы обследования 9 УЗИ: плод один в головном предлежании без видимых аномалий развития, С/б (+), Дв (+), ДД (+), БПР 90 мм - 36 нед., ОЖ - 286 мм - 32 нед, ДБ-65 мм 65 мм - 32 нед. РМП - 2380 гр. Плацента спереди в теле матки III степени зрелости, вод - норма, шейка матки 31 мм, канал закрыт. Допплерометрия: Маточные артерии: PI - 1,26 - правая - дикротическая выемка PI- 1,01 -левая Артерия пуповины - 1,19 Заключение: Ассиметричная форма ЗВРП. Нарушение ФПК КТГ: Базальный ритм 120 - 122 уд/мин, вариабельность снижена - 3 - 4 уд/мин, осцилляции - больше 6 в 1 мин, акцелераций - нет, децелераций - нет, нестрессовый тест ареактивный, стресстовый тест - положительный. Эталон ответа к задаче 9 1. Предварительный диагноз: Беременность - 35 - 36 недель. Предстоящие первые роды в головном предлежании. Внутриутробная задержка роста плода (ВЗРП)? Угрожающая гипоксия плода? 2. Какие методы исследования наиболее информативны в данной ситуации, и почему?: В данной ситуации наиболее информативными методами дополнительной диагностики состояния плода будут являться КТГ и проведение УЗИ плода с допплерометрией фетоплацентарного кровотока. КТГ позволит оценить состояние плода на данный момент на основании уровня базального ритма, вариабельности, данных нестрессового и стрессового тестов. УЗИ плода позволит выявить отсутствие или наличие ВЗРП, а также её формы. Проведение же доплерометрии фетолацентарного кровотока позволит выявить уровень его нарушения и построить на этих данных тактику и срок родоразрешения. Задача 10 Повторнобеременная 28 лет (в анамнезе 1 искуственны аборт и 2 самопроизвольных аборта) поступила в роддом в сроке 32 недель жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Шейка матки укорочена до 0,5 см., цервикальный канал свободно пропускает палец за внутренний зев, валик внутреннего зева сглажен. По данным КТГ: базальный ритм 130 уд/мин., вариабельный, нестрессовый тест реактивный, стрессовый - отрицательный. На токограмме - большие маточные сокращения через 10-12 минут. По данным УЗИ: предполагаемая масса плода 1900 гр., лёгкие плода «незрелой» эхострукткры, головное предлежание. 1. Диагноз. 2. Тактика ведения. Эталон ответа к задаче 10 1. Диагноз: Беременность - 32 недели. Угрожающие преждевременные роды в головном предлежании. 2. Тактика ведения: - учитывая срок гестации, данные УЗИ плода и КТГ в данной ситуации необходимо немедленно начать профилактику синдрома дыхательных расстройств плода (дексаметазон); параллельно необходимо проводить сохраняющую терапию учитывая начинающуюся родовую деятельность, с применением токолитиков (партусистен, гинипрал) в режиме массивного или острого токолиза; - необходимо тщательное наблюдение за эффективностью проводимой терапии (КТГ, УЗИ, клинические данные) и соблюдение постельного режима. Задача 11 Беременная 25 лет, поступила в отделение патологии беременных в сроке 39 недель. Жалобы на одышку при физическом напряжении, слабость, кровохаркание, перебои в сердечной деятельнсти. Срочно консультирована терапевтом: расширение границ сердца вверх и право, "хлопающий" 1 тон сердца и тон открытия митрального клапана над верхушкой, акцент 2 тона над легочной артерией, диастолический шум над верхушкой сердца. 1. Диагноз? 2. Возможные осложнения? 3. Обследование и тактика врача? Дополнительные методы обследования 11 КТГ: базальный ритм ЧСП - 140 уд/мин амплитуда асцилляций -6-9 уд/мин частота осцилляции - более 6 в мин акцелераций - 3 децелерации - нет НСТ реактивный УЗИ: Плод один в головном предлежании без видимых аноомалий развития размеры соответствуют 39 неделям беременности, С/б (+), Дв (+) > 3, ДЦ (+) < 30", ПМП - 2692 гр. Легкие плода "зрелые". Плацента спереди справа III степени зрелости. Вод норма. Биофизический профиль плода 8 баллов. Допплерометрия: PI - Man - 1,09, Мал - 0,98; АП - 0,92; СМА - 1,76. Эталон ответа к задаче 11 Диагноз: Беременность 39 недель. Сопутствующие заболевания: Порок сердца - стеноз митрального клапана. Недостаточность кровообращения П-Ш. Дополнительное обследование: 1. общеклиническое, лабораторное и функциональное (ЭКГ, ФКГ ЭхоКГ) обследование матери для решения вопроса о степени недостаточности кровообращения. 2. Перинатальное обследование: КТГ, УЗИ плода с определением биофизического профиля плода, допплерометрическое исследование маточно-плацентарно-плодового комплекса. 3 Материнская заболеваемость и смертность меньше при влагалищном родоразрешении, чем при кесаревом сечении. Кесарево сечение проводится по акушерским показаниям. Провести оценку зрелости шейки матки. Если шейка матки имеет неудовлетворительную оценку (менее 8 баллов по шкале Голубева) начать предродовую подготовку препаратами простагландинов ( динопрост, Простин-Е2 и др). Повторное влагалищное исследование для оценки шейки матки через 24 часа; при неудовлетворительной оценке - повторить курс мизопростола. Перед родами проведение лечения сердечной недостаточности. При небольшой одышке и отеках достаточно постельного режима, дигоксина (0,25 - 2 раза в день) и ограничение соли. Проводится также лечение аритмии в зависимости от ее вида и степени выраженности (из специфических медикаментозных средств используют чаще верапамил (0,04 - 3 раза в день за 30 минут до еды), пропранолол, при неэффективности - хинидин, прокаинамид, при низком АД вводятся холинэргические средства - мезатон). Даже если плод, в связи с сердечной недостаточночтью у матери испытывает дистресс, родоразрешение, осуществленное до проведения эффективной терапии, будет подвергать мать серьезной опастности. При возникновении отека легких: кислород через мазку, морфин 5 мг в/в, быстрая дигитализация (в/в дигоксин 0,25 - 0,5 мг, затем каждые 3-4 ч по 0,25 мг под контролем ЭКГ), фуросемид 10 - 40 мг в/в, введение растворов калия, Фовлеровская позиция. После полного раскрытия маточного зева - наложение акушерских щипцов. Задача 12 Пациентка 35 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. П\м - 07.08. 96 г. Дата поступления - 21.10.96 г. Настоящая беременность протекала с тошнотой и рвотой. 10.10.96 г. без видимой причины появились кровянистые выделения из влагалища, продолжались один день. 16.10 и 20.10 они повторились и были более обильными. Вмешательства, направленные на прерывание беременности, отрицает. Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые несколько бледные, t -нормальная, PS - 80 уд/мин., АД - 140/90 - 150/90 мм рт. ст. Сердце и легкие без патологии. При осмотре на зеркалах - слизистая шейки матки цианотичная. При бимануальном исследовании - матка соответствует 14 нед. беременности, своды свободны, придатки увеличены, несколько болезненны. 1. Диагноз? 2. Обследование? 3. Тактика ведения? Дополнительные методы обследования 12 Концентрация ХГЧ в сыворотке крови составляет 30 000 МЕ/мл. При ультразвуковом исследовании матка увеличена до 14-15 недель беременности, полость заполнена неоднородным эхопозитивным содержимым с большим количеством мелких окрыглых анэхогенных включений. В проекции обоих яичников визуализируются многокамерные анэхогенные тонкостенные включения размерами справа: 7,5x4,9x5,3 см, слева: 6,9x4,8x3,8 см. Свободной жидкости в малом тазу нет. Эталон ответа к задаче 12 Предполагаемый диагноз: Пузырный занос? Беременность 10 - 11 недель. Многоплодие? Начавшийся самопроизвольный аборт? Предлежание хориона? На основании: а) матка не соответствует сроку беременности - по п/м срок беременности 10-11 недель, по данным обследования - 14 недель б) повторяющиеся кровянистые выделения в) увеличение и болезненность придатков г) явления токсикоза Для проведения дифференциального диагноза необходимо дополнительное обследование: анализ крови на хорионический гонадотропин (при пузырном заносе количество его резко повышается), УЗИ (могут быть выявлены элементы пузырного заноса в виде гомогенной мелкозернистой массы и отсутствие плода, а также лютеиновые кисты яичников; с высокой степенью достоверности можно диагностировать многоплодную беременность, предлежащие или отслойку хориона). Тактика ведения. Необходимо провести вакуум-аспирацию содержимого полости матки с обязательным гистологическим исследованием. Во время и после операции показано внутривенное введение окситоцина, В послеоперационном периоде показана профилактическая монохимиотерапйя метотрексатом в сочетании с фолиевой кислотой в течение 5 дней внутривенно. Контроль излеченности - 3 последовательных отрицательных анализа крови на ХГЧ, взятых с интервалом 1,5 - 2 недели. Обычно ХГЧ определяется до 9 11 недель после эвакуации пузырного заноса. В течение года контроль ХГЧ каждые 3 месяца. В течение года контрацепция КОК. Задача 13 Повторнородящая 30 лет, находится в родах 12 часов. Первыйпериод родов сопровождался слабостью родовой деятельности ввиду чего было назначено родоусиление путем в/в капельного введения окситоцина. Отмечалась бурная родовая деятельность, излились светлые околоплодные воды. Внезапно у роженицы появился сильный озноб отмечено повышение t до 39°, цианоз лица, затрудненное дыхание. А/Д - 85/60 мм рт.ст., PS - 110 уд/мин., слабого наполнения. КТГ: БЧСС - ПО уд/мин, стрессовый тест — положительный. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода в узкой части полости малого таза, вставление правильное. 1. Диагноз? 2. Тактика врача? Эталон ответа к задаче 13 Диагноз: II период вторых родов осложнения: слабость родовой деятельности эмболия околоплодными водами операции и пособия: в/в капельное введение окситоцина Тактика врача: 1. Родоразрешение путем операции - наложение полостных акушерских щипцов. Показания: шоковое состояние роженицы, острая гипоксия плода. Условия: полное открытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, живой плод, правильное вставление головки, головка в узкой части малого таза. 2. ИВЛ с давлением в конце выдоха 5 см. водного столба смесью 50% О2 и воздуха 3. Одновременно начинают противошоковую терапию: - интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия (до стабилизации систолического давления 90-100 мм рт.ст. и ЦВО до 50-100 мм. вод. ст,): плазмозамещающие растворы - Полиглюкин, Реополиглюкин, Рондекс - в/в или струйно, при повышении давления переходят на капельное введение растворов, раствор глюкозы 5% - 400 в/в капельно - введение вазоактивных веществ - р-р адреналина гидрохлорида 0,1% - 0,5 п/к или р-р норадреналина гидрохлорида 0,02% - 1,0 развести в 400 мл 5% р-ра глюкозы и вводить в/в капельно с 10 - 15 капель, для достижения терапевтического эффекта (АД 100 мм.рт.ст.) скорость увеличить до 20 -6- капель - внутривенное фракционное или капельное введение кортикостероидных препаратов (преднизолон) 4. Контроль ДВС: - время свертывания по Ли-Уайту - определение уровня фибриногена в крови: быстрое выявление по Мочабели и/или определение концентрации фибриногена по Мочабели с высушиванием. Задача 14 Роженица 28 лет, повторнородящая с нормальныим размерами таза, поступила на родоразрешение с регулярной родовой деятельностью. АД -170/110 мм рт.ст., выраженные отеки. Через 2 часа после поступлениея -припадок эклампсии. Сердцебиение плода 145 уд/мин, глуховатое. Влагалищное 4 исследование: плодного пузыря нет, раскрытие маточного зева полное. Головка в узкой части малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. 1. Диагноз? 2. Ошибки ведения? 3. Тактика врача? Дополнительное обследование: 14 КТГ: БЧСС- 145 уд/мин амплитуда осциляций - 6 - 10 уд/мин частота осциляций - более 6 /мин акцелераций - нет децелерации - вариабельные Анализ мочи: белок 0,5 г/л Эталон ответа к задаче 14 Диагноз: II период вторых родов, эклампсия. Ошибки ведения: недооценка тяжести состояния роженицы, ведение тяжелых форм гестоза должно включать предотвращение судорог (магнезиальную терапию) и снижение чрезмерно повышенного АД. Дополнительное обследование: КТГ, анализ мочи. Тактика врача: 1 .Родоразрешение путем операции - наложение полостных акушерских щипцов. Показания: приступ эклампсии во II периоде родов, гипоксия плода. Условия: полное открытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря,живой плод, правильное вставление головки, головка в узкой части малого таза. 2. Одновременно начинают противосудорожную терапию: Сернокислый магний 1 г/мин в/в до 4 - 5 г (16 - 20 мл 25% раствора в течение 4-5 минут). Поддерживающая доза сульфата магния - 2 г/ч в виде внутривенной капельной инфузии (80 мл 25% раствора (20 г) в 500 мл 0,9% раствора NaCl или в 400 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 50 мл/ч - 16 капель/мин). Если судороги не прекращаются, дополнительно ввести в/в 5 - 10 мг седуксена. Иметь в готовности инструменты для интубации пациентки на случай дыхательной депрессии и глюконат кальция 10 мл 10% раствора для в/в введения если проявится токсическое действие сернокислого магния. 3. Гипотензивная терапия: Гидралазин (апрессин) 5 мг болюсом в/в с последующей капельной инфузией 100 мг в 200 мл 0,9% р-ра хлорида натрия. Магнезиальная терапия продолжается в течение 24 - 48 часов после родов. Гипотензивная терапия при диастолическом АД выше 110 мм рт.ст. (таблетки нифедипина 0,01). Задача 15 Первородящая 20 лет. В анамнезе 2 искусственных аборта. В родах 8 часов, утомлена. Схватки через каждые 5-6 минут по 25-30 сек, слабые, умеренно болезненные. Околоплодные воды не изливались. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в 1 мин. Головка плода прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейк матки сглажена, открытие маточного зева 4-5 см, края средней толщины, плохо растяжимые. Плодный пузырь цел, плоский. Предлежит головка плода, плотно прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере таза, малый родничок слева спереди. 1. Диагноз. 2. План ведения. Эталон ответа к задаче 15 Диагноз: Беременность 3-я, 1 период 1 родов в головном предлежании, первая позиция передний вид. Первичная слабость родовой деятельности. Плоский плодный пузырь. Диагноз слабости родовой деятельности устанавливают на основании; ■ недостаточной маточной активности; ■ замедленной скорости сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева; ■ длительного стояния предлежащей части во входе малого таза и замедленного продвижения при соответствии с размерами таза; ■ увеличенной продолжительности родов; ■ утомления роженицы и нередко внутриутробного страдания плода. Диагноз слабости родовой деятельности следует ставить при динамическом наблюдении за роженицей в течение 2-3 ч. При Мониторном наблюдении диагноз можно установить уже через 1-2 ч. В дифференциальном отношении важно исключить патологический прелиминарный период, дистоцию шейки матки, дискоординированную родовую деятельность, клиническое несоответствие между размерами таза и головкой плода. При установлении диагноза первичной слабости родовых сил необходимо приступить к ее лечению. В I периоде родов, при отсутствии противопоказаний, поведение роженицы должно быть активным, ей следует вставать, ходить. Необходимо контролировать функцию мочевого пузыря и кишечника. Прежде всего, где это возможно, необходимо устранить причины, вызывающие слабость родовых сил, при многоводии и маловодий и наличии зрелости шейки матки, или при раскрытии маточного зева на 4-5 см, вскрывают плодный пузырь. При утомлении роженицы следует предоставить ей отдых путем дачи акушерского медикаментозного наркоза при отсутствии срочных показаний к родоразрешению (острая гипоксия плода, угроза образования акушерских свищей и др.). Для лечебного акушерского наркоза с успехом используют раствор натрия оксибутирата 20% (ГОМК). Для премедикации вводят раствор промедола (2% - 1 мл) или раствор пипольфена (2,5% - 1 мл), раствор димедрола (1%-1 мл) внутримышечно или внутривенно. ГОМК вводят внутривенно медленно из расчета 50-65 мг на 1 кг массы тела (в среднем 4 г сухого вещества) через 15-20 мин после премедикации. Сон наступает через 3-8 мин после введения ГОМК и продолжается обычно в течение 2 - 3 ч. Вопрос назначения акушерского наркоза решается совместно акушером-гинекологом и анестезиологом, осуществляет его- врач-анестезиолог. Нередко достаточно предоставления роженице отдыха, чтобы после ее пробуждения восстановилась нормальная родовая деятельность. Если после предоставления лечебного сна-отдыха родовая деятельность не восстановилась, через 1 - 2 ч показано назначение утеротонических средств. Внутривенное введение окситоцина. Для внутривенного введения 1 - 2 мл окситоцина (5-10 ЕД) разводят в 500 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида и вводят капельно, начиная с 6 - 8 капель/мин, постепенно увеличивая количество капель каждые 15-30 мин на 5 - 10 капель до получения эффекта (но не более 40 капель/мин) Для капельного введения окситоцина целесообразно использовать специальные дозирующие перфузоры (насосы). Если введение окситоцина, в достаточной дозе, в течение 2 ч не усиливает сокращения матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, то дальнейшая или повторная инфузия его нецелесообразна. При этом можно поставить вопрос о кесаревом сечении. Задача 16 Женщине 28 лет при задержке менструации на 4 недели в гинекологическом отделении было произведено выскабливание полости матки с целью прерывания беременности по желанию пациентки. При гистологическом исследовании соскоба обнаружена децидуальная реакция без ворсин хориона. После выскабливания состояние больной оставалось удовлетворительным, пульс - 76 уд. в мин., АД - 110/60 мм Hg , температура - 36,8° С. Кровянистые выделения из половых путей продолжаются. 1. Предварительный диагноз. 2. План дальнейшего обследования. 3. Лечебные мероприятия. Дополнительные методы обследования 16 Кровь на ХГ * 180000 мМЕ/мл УЗИ: Матка незначительно увеличена (68x43x58) в правильном положении с четкими ровными контурами, однородной эхоструктурой: М-эхо - 4 -5 мм неоднородное. Левый яичник 38x23 мм, не изменен, правый яичник 26x14 мм, не изменен. Рядом с правым яичником лоцируется плодное яйцо 5 соответствующее 5 нед. 1 дн. беременности. За маткой - незначительное количество свободной жидкости. Заключение: прогрессирующая правосторонняя внематочная беременность. OAK: Эр - 4х1012/л, НЬ - 130 г/л, Ц.п. - 0,9, L - 6х109/л, П - 3%, С - 60%, Э -4%, Б -1%, Л - 30%, М - 2%. СОЭ - 15 мм/час. Ht -. 39%. Св. - 6'. Биохимический анализ крови: Глюкоза-5,1 ммоль/л Общ. липиды - бг/я Общ. Холестерин - 4,2 ммоль/л Общ. Белок - 80 г/л Общ, Билирубин - 19,4 мкмоль/л, прямой - 4,1, непрямой - 15,3. Общий анализ мочи: Цвет - сол - жел, плотность - 1011, прозрачная, рН -5,0, белок — нет, сахар - нет, ацетон - нет. Микроскопия: эпит. - нет, лейкоциты — до 5 в п. зр., Эр. - нет, Цил. - нет, слизь - нет, бактерии - нет. Мазок на флору: U - эпит. - 10 - 15 в п. зр., лейкоциты - 15-20 в п. зр., флора - гр +, бацилл., эритр. - до 10 в п.зр. С - эпит. - 15 -2 0 в п. зр., лейкоциты - 20-25 в п.зр. эритр. - до 50 п. зр., флора - гр + бацилл. V - эпит. - 15 - 20 в п. зр., лейкоциты - 25 - 30 в п. зр., эритр. - до 50 в п.зр., флора - гр + бацилл. GN, Trich - не обнаружено. Эталон ответа к задаче 16 1. Прогрессирующая внематочная беременность. 2. Кровь на ХГ, УЗИ ОМТ TVS, OAK, ОАМ, Биохимия крови, мазки на ГН и флору, лапароскопия. 3. При возможности эндоскопической операции - органосохраняющая операция. При невозможности - лапаротомия, на операционном столе решить вопрос о возможности сохранения трубы. Задача 17 Больная 17 лет, поступила в стационар 15 июля с жалобами на боли в левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку возникли резко, утром 15 июня в левой подвздошной области, затем над лоном. Тошноты, рвоты не было. Последняя, нормальная менструация с 28 мая по 3 июня. Объективно: состояние удовлетворите л ьное, кожа и слизистые нормальной окраски, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезнен в левой подвздошной области. Перитониальных симптомов нет. При бимануальном влагалищном исследовании матка не увеличена, плотная, безболезненная. Придатки справа не увеличены, безболезненные. Слева придатки увеличены, без четких контуров, область их пальпации болезненная. Своды свободные, глубокие. Задний и левый боковой свод умеренно болезнен. 1. Диагноз. 2. Дифференциальный диагноз. 3. План ведения. Дополнительные методы обследования 17 УЗИ; Матка не увеличена (58x33x50) в правильном положении с четким; ровными контурами, однородной эхоструктуры. М-эхо 7-8 MМ соответствует середине менструального цикла. Правый яичник 38х23 мм, не изменен, левый яичник 46x24 мм, незначительно увеличен, изменен за счет гйпоэхогенного включения несколько неоднородного с гиперэхогенными контурами (гематома?). В области левых придатков наличие свободной жидкости в умеренном количестве. Заключение: апоплексия левого яичника. Кровь на ХГ - 4 мМЕ/л. Общий анализ крови: Эр. - ЗхЮ12/л, Нв - 105 г/л, Ц.п. - 0,75, Лейкоциты * 4,1х109/л, Формула: п - 5%,с - 69%, э - 4%, б - 1%, л - 18%, м - 3%. СОЭ -16 мм/ч, Свер. - 9 мин. Общий анализ мочи: Цвет - сол.-жел., плотность - 1011, прозрачная, рН -5,0, белок - нет, сахар - нет, ацетон - нет. Микроскопия: эпит. - нет, лейкоциты - до 5 в п.зр., Эр. - нет, Цил. - нет, слизь - нет, бактерии - нет. При пункции заднего свода получена кровь Эталон ответа к задаче 17 1. Апоплексия яичника. 2. Диф. диагностика: - Внематочная беременность - Острый сальпингоофорит - Острый аппендицит 3. Дополнительные методы диагностики: - УЗИ ОМТ - Кровь на ХГ - Пункция заднего свода - OAK, OAM - Диагностическая лапароскопия 4.Тактика: Оперативное лечение. Эндоскопический доступ: выявление источника кровотечения, гемостаз с помощью электрокоагуляции, при неэффективности - наложение швов. При невозможности эндоскопического доступа - лапаротомия. Выявление источника кровотечения, иссечение краев разрыва, ушивание разрыва яичника Задача 18, 72 Больная 46 лет поступила в стационар в связи с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5 С. Менструальная функция не нарушена 12-ый день менструального цикла. В анамнезе 2-е срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. В течении последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37,5 С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия доставлена в стационар бригадой СП. При осмотре состояние средней тяжести, пульс 120 в 1 минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот вздут, резко болезненный при пальпации во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК; в малом тазе пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, общими размерами 12x14x18 см; отдельно матку и придатки пропальпировать не удаётся; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные. 1. Какой диагноз наиболее вероятен? 2. Врачебная тактика и объём оперативного вмешательства? 3. Каковы основные направления этиотрогшой и патогенетической терапии а послеоперационном периоде? УЗИ малого таза: матка в правильном положении, отклонена влево увеличена до 5-6 недель, эхогенность снижена, эхо структура неоднородна. М-эхо 8 - 9 мм, неоднородное. В полости визуализируется ВМС, расположена правильно. Справа в области придатков лоцируется овальное образование с несколько нечеткими контурами 73х66 мм "сложной" эхоструктуры, неоднородное. Левый яичник увеличен (54x43) мм, с несколько нечеткими контурами, измененной эхоструктуры, сниженной эхогенности. Расположен по ребру матки, впечатление, что подпаян к ней. За маткой и в области правых придатков незначительное количество свободной жидкости. Заключение: УЗ-ые признаки метроэндометрита на фоне ВМС. Аднекстумор справа. Увеличение левого яичника. Признаки спаечного процесса в малом тазу. Эталон ответа к задаче 18 6 1. Диагноз: Острый метроэндометрит на фоне ВМС, острый двухсторонний аднексит, аднекстумор, пельвиоперитонит. Эрозия шейки матки. Кольпит. 2. Врачебная тактика и объём оперативного вмешательства? Учитывая предварительные диагнозы больной показано проведение ультразвукового исследования органов малого таза. Оперативное лечение, сроки и метод которого будет определён результатами динамического наблюдения. В этот период следует провести максимально возможное обследование больной, включающее в себя: Анализы крови: на группу крови и Rh-фактор, RW, Hb-s антиген, ВИЧ, ан. крови клинический, биохимический (сахар, ПТИ, общ. белок, общ. биллирубин, ACT, AJTT) Анализ мочи общий; Мазок на флору; Посев на УГИ; ЭКГ; Больной показан стол №0 и наблюдение дежурного персонала (АД, пульс, температура, диурез, симптомы раздражения брюшины), удаление ВМС. С момента поступления в стационар больной следует назначить инфузионную терапию, включающую антибиотикотерапию (цефалоспорины), метрогил в течении ближайших 3 суток. При эффективности проводимой терапии (нормализация показателей крови, температуры, субъективного состояния) продолжить антибиотикотерапию до 10- 14 дней. В стадии ремиссии провести цитологическое исследование, кольпоскопию шейки матки. При неэффективности инфузионной терапии учитывая возраст больной показана: лапаротомия, экстирпация матки с придатками, дренирование брюшной полости. 3. Каковы основные направления этиотропной, патогенетической терапии в послеоперационном периоде? Антибиотики широкого спектра действия. Антибиотики парентерально: (одна из комбинаций) 1) цефалоспорин III-IV поколения + доксициклин; 2) тикарциллин /клавуланат (или пиперациллин тазо-бактам) + доксициклин (или макролид); 3) фторхинолон + метронидазол (или линкозамид); 4) имипенем (или меропенем) + доксициклин (или макролид); 5) гентамицин + линкозамид; Задача 19 Повторнородящая 33 лет с доношенной беременностью регулярняя родовая деятельность началась 6 часов назад, воды излились 3 часа назад. В анамнезе 2 нормальных родов и 7 искусственных абортов. Таз 25-28-30-20 см. Высота дна матки 40 см. Окружность живота 110 см. Схватки потужного характера через 1,5-2 мин по 55 - 60 сек, интенсивные. Признак Вастена положительный. Сердцебиение плода приглушенное, ритмичное 160 уд. в минуту. Шейка сглажена, раскрытие полное, плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. КТГ:БЧСС- 155 уд/мин амплитуда осциляций - 1 - 3 уд./мин частота осциляций - более 6 /мин акцелераций - нет децелерации - нет 1. Диагноз? 2. Тактика ведения? Эталон ответа к задаче 19 Диагноз: Беременность десятая 40 недель. Второй период вторых родов в головном предлежании. Клинический узкий таз. Крупный плод Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Тактика ведения: Оценить предполагаемый вес плода по формуле Жордания (ВДМ х ОЖ). В данном случае он равен 4110 г. Учитывая наличие признаков клинического несоответствия между размерами плода и таза матери (отсутствие продвижения предлежащей части при полном раскрытии маточного зева и хорошей родовой деятельности, потуги при высоко стоящей головке, положительный признак Вастена), показано закончить роды операцией кесарево сечение в экстренном порядке. Задача 20 Первородящая 30 лет, в сроке 37 недель проводится родоозбуждение в/в окситоцином по поводу гестоза второй половины беременности. АД -165/110 мм рт. ст., белок в моче 3,2 г/л, отеки голеней. Через 3 часа от начала в/в введения океитоцина на КТГ отмечаются поздние децелерации до 90-80 ударов, продолжительностью до 1 минуты. При влагалищном исследовании: шейка сглажена, раскрытие маточного зева 1,5 -2 см, края средней толщины, податливые. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов нет. 1. Диагноз? 2. Ошибки ведения? 2. Тактика ведения? Эталон ответа к задаче 20 Диагноз: Беременность первая 37 недель. Первый период первых родов в головном предлежании. Тяжёлая преэклампсия. Дистресс плода. Амниотомия. Родовозбуждение внутривенно окситоцином. Ошибки: учитывая тяжелую преэклампсию, противосудорожная и гипотензивная терапия показана с начала родовозбуждения. Тактика ведения: учитывая появление тяжёлых поздних децелераций при неготовых родовых путях, показано родоразрешение путём операции кесарево сечение в экстренном порядке. С учётом тяжёлой преэклампсии, показана противосудорожная и гипотензивная терапия. В/в ввести нагрузочную дозу (4 - 6 г) 16-24 мл 25% раствора сульфата магния в течение 20 минут. Затем перейти на поддерживающую дозу -2 г/час, развести 80 мл 25% раствора в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия, скорость введения 50 мл/мин. Необходимо продолжить противосудорожную терапию в течении не менее 48 часов после операций. Гипотензивная терапия-апрессин начать 5 мг в/в под контролем ДАД, каждые 15-20 мин увеличивать дозу на 5 мг до достижения эффекта (максимально до 20 мг). Задача 21 Повторнобеременная 28 лет (в анамнезе 1 искусивенный аборт и 2 самопроизвольных аборта) поступила в роддом в сроке 32 недели с жалобами на схваткообразные боли внизу живота. Шейка матки резко укорочена, цервикальный канал свободно проходим для 1 пальца за внутренний зев. По данным КТГ при поступлении: базальный ритм 130 в минуту, вариабельный, нестрессовый тест реактивный, стрессовый - отрицательный. На токограмме - большие маточные сокращения через 10-15 минут. 1. Клинический диагноз? 2. Дополнительные методы обследования? 3. Тактика ведения? Дополнительные методы обследования 21 УЗИ. Плод один в головном предлежании без видимых аномалий развития. Сердцебиение плода - (+), движения - 3 эпизода, дыхательные движения <30 сек. Фетометрия: БПР - 8,3 см (32 нед.) ДБ - 6,1 см (32 нед.) ОЖ - 27 см (32 нед.) Предполагаемая масса плода - 1900 г. Эхоструктура лёгких -незрелые. Плацента спереди 3 степени зрелости. Количество околоплодных вод -норма. Шейка матки укорочена - 19 мм, цервикальный канал расширен до 8 мм. Заключение: удовлетворительное развитие плода. Угроза преждевременных родов. КТГ в динамике: базальный ритм 135 в минуту, вариабельный, нестрессовый тест реактивный, стрессовый - отрицательный. На токограмме — большие маточные сокращения через 20 - 25 минут. Эталон ответа к задаче 21 Диагноз: Беременность третья 32 недели. Начинающиеся преждевременные роды. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез. Дополнительные методы обследования: УЗИ, КТГ в динамике. Тактика ведения: Уложить беременную на левый бок, наблюдать в течение 2-3 часов. При отсутствии эффекта (продолжающиеся схваткообразные боли внизу живота, прогрессирующие сглаживание и раскрытие шейки матки), начать токолитическую терапию в/в капельно партусистеном с 1 мкг/мин – 2 мкг/мин - 3 мкг/мин, увеличивая дозу каждые 30 минут до достижения эффективной. При отсутствии эффекта - дозу вводимых медикаментов снизить. 7 Параллельно, с учётом незрелых лёгких плода, провести профилактику синдрома дыхательных расстройств глюкокортикоидами (кортизол): по 12 мг в/м через 12 часов № 3. Задача 22 Повторнобеременная 29 лет (Б-6, Р-2, А-4,) доставлена в акушерское отделение с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в сроке беременности 36 недель. Дважды в 33 и 35 недель находилась в стационаре по поводу кровянистых выделений. Оба раза самовольно покидала стационар. Объективно: слизистые бледные, температура нормальная, пульс - 80 в мин, АД 110/60 мм рт ст. Со стороны внутренних органов патологических изменений не выявлено. ОЖ-92 см. Размеры таза нормальные. Головка плода определяется в правой подвздошной области. КТГ: БЧСО132-134 уд/мин, нестрессовый тест нереактивный. Выделения из половых путей умеренные кровянистые. При осмотре в зеркалах: наружний зев щелевидный, закрыт, во влагалище сгустки крови. 1. Диагноз? 2. Дополнительные методы обследования? 3. Тактика ведения? Дополнительные методы обследования 22 УЗИ. Плод один в косом положении, головка справа внизу без видимых анолмалий развития. Сердцебиение плода - (+), движения - 3 эпизода, дыхательные движения - больше 30 сек. Фетометрия: БПР- 8,8 см(36 нед.) ДБ - 7,0 (36 нед.) ОЖ - 30,4 см (35 нед.) Предполагаемая масса плода - 2550 г. Эхоструктура лёгких - зрелые. Плацента спереди , III степени зрелости, нижний край плаценты перекрывает внутренний зев на 4,5 см. Количество околоплодных вод - норма. Цервикальный канал закрыт. Заключение: Удовлетворительное развитие плода. Косое положение плода. Предлежание плаценты. Эталон ответа к задаче 22 Диагноз: Беременность 36 недель. Косое положение плода. Предлежание плаценты. Отслойка плаценты. Дистресс плода. Отягощенный акушерскогинекологический анамнез. Дополнительные методы обследования: УЗИ Тактика ведения: 1. В случае подтверждения на УЗИ предлежания плаценты и прекращения кровянистых выделений, удовлетворительном состоянии беременной и плода, возможна выжидательная тактика и пролонгирование беременности в условиях стационара. 2. В случае продолжающихся выделений, нарастании анемизации беременной, ухудшении состояния плода - показано экстренное родоразрешение путём операции кесарево сечение. Задача 23 В ОПБ поступила по направлению ЖК первобеременная 18 лет сроке гестации 28-29 нед. Жалоб при поступлении не предявляет. Из Д-книжки - в анализах мочи - Л-10-12-14 в п/зр., Эр - 0 в п/з, бактерии-++++. Со слов беременной, заболеваний почек в анамнезе нет. 1. Предварительный диагноз. 2. Необходимые методы обследования и их цель. 3. Дальнейшая тактика ведения беременной. 4. Влияние на плод и оценка внутриутробного состояния плода. 5. Возможные осложнения беременности. Дополнительные методы 23 КТГ: базальный ритм ЧСП -145 уд/мин амплитуда асцилляций -6-9 уд/мин частота осцилляции - более 6 в мин акцелераций - 3 децелерации - нет НСТ реактивный Заключение: удовлетворительное состояние плода. УЗИ: Плод один в головном предлежании без видимых аномалий развитая, размеры соответствуют 28 - 29 неделям беременности, С/б (+), Дв (+) > 3, ДД (+) < 30", ПМП - 1250 гр. Легкие плода "переходные". Плацента сзади I степени зрелости. Вод норма. Биофизический профиль плода 8 баллов. УЗИ почек: Почки расположены в типичном месте с четкими ровными контурами. Правая почка: 105x49 мм, паренхима - 18 мм, однородная, лоханка - 17 мм. Левая почка: 100x47 мм, паренхима - 17 мм, однородная, ЧЛК не расширен. Общий анализ мочи: Уд. вес - 1012, цвет - соломенно - желтый, Л - 18 - 24 в п/зр., Эр - 5 - 7 в п/зр., бактерии - ++++, белок - нет. Анализ мочи по Нечипоренко: Л - 19,0 х 10 , Эр - 4,0 х 10 . Анализ мочи на активные лейкоциты - 46%. Посев мочи: Escherichia coli. Эталон ответа к задаче 23 1. Предварительный диагноз. Беременность I 28 - 29 недель. Бактериурия. Гестационный пиелонефрит? 2. Необходимые методы обследования и их цель: Общий анализ мочи в двух последовательных пробах или однократно катетером. При исследовании мочи, собранной без катетеризации - предварительно необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов. Анализ мочи по Нечипоренко позволяет провести количественный анализ осадка мочи и выявить лейкоцитурию и определить наличие бактериурии. Культуральное исследование мочи позволяет определить бактериурию превышающую 100 или более тысяч микроорганизмов в 1 мл мочи, идентифицировать возбудителя и определить чувствительность микробной флоры к антибиотикам и антибактериальным препаратам. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря применяется широко у беременных с инфекцией мочевыводящих путей, при этом возможно выявление структурных изменений почек, расширение ЧЛК (преимущественно справа), аномалии строения почек, наличие взвеси в мочевом пузыре. Таким образом, основная цель различных методов исследования - определение источника и возбудителя инфекционного процесса мочевыводящих путей, установление тяжести течения и основного клинического диагноза, что позволяет выбрать правильную тактику лечения, дальнейшего наблюдения за течением беременности. 3. Дальнейшая тактика ведения беременной: Рекомендуется назначать лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам. При отсутствии результатов бак. посева -короткий курс лечения амоксициллином по 250 - 500 мг через 8 часов 3 суток, цефалоспоринами (цефтибутен 400 мг через 24 часа, цефалексин 250 -500 мг через 6 часов 3 суток) или нитрофуранами (нитрофурантоин по 100 мг через 6 часов 3 суток), растительные уросептики. Контроль анализов мочи. 4. Влияние на плод и оценка внутриутробного состояния плода. Развитие и состояние плода оценивают по данным УЗИ (фетометрия, биофизический профиль плода), КТГ. Бессимптомная бактериурия и «немой» пиелонефрит не оказывают прямого влияния на развитие и состояние плода при условии их своевременного выявления и лечения. 5. Возможные осложнения беременности: При отсутствие лечения возможно развитие острого пиелонефрита. Беременные имеют повышенную частоту абортов и мертворождений. Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза. Задача 24 У первобеременнои 26 лет диагностирован вирусный гепатит В. 1. Как и где вести беременность и роды. 2. Источник заражения. 3. Лечение. Эталон ответа к задаче 24 1. Как и где вести беременность и роды: При выявлении острого гепатита В -госпитализация и лечение в инфекционном отделении. При бессимптомном течении хронического гепатита с наличием HBsAg госпитализации не требуется. Роды вести через естесственные родовые пути, желательно в индивидуальном родзале или во II акушерском отделении. 2. Все жидкие ткани тела больных вирусным гепатитом В следует рассматривать как источник заражения. Инфицирование гепатитом В происходит почти исключительно при контакте с жидкими тканями больного: кровь, сперма, шеечно-влагалищный секрет, когда вирус проникает через дефекты в эпителиальных покровах. В развитых странах наиболее важным путем передачи вируса являются половые контакты, парентерально во время трансфузий. Для персонала, участвующих в приеме родов, рекомендуется ношение масок, перчаток, очков. Передача плоду может 8 осуществляется: трансплацентарно, в родах (основной путь передачи), после родов, через грудное молоко или молозиво. Изоляция новорожденных от матерей, носителей HBsAg не требуется, разрешается кормление грудью, но при трещинах сосков грудное вскармливание целесообразно прекратить. 3. Лечение: Специфического лечения не существует. Рекомендуется постельный режим, обогащенная белком диета, избегать медикаментов с гепатотоксическим действием. Всем новорожденным этих женщин должен быть введен иммуноглобулин (Гепатект в дозе 20МЕ (0,4 мл) в/м на 1кг массы, но не менее 2,0 мл), с последующей вакцинацией (Engerix В, Recombivax HB). Вакцинация проводится в 4 этапа. 1 вакцинация в период 12-24 часов жизни. Вторая вакцинация в 1 месяц. Третья - в 2 месяца. Четвертая вакцинация в 12 месяцев жизни одновременно с противокоревой вакциной. (Приказ МЗ РФ № 226/79 от 03.06.96.). Задача 25 Первобеременная 38 лет, курит. Масса до беременности 48 кг, рост 165 см. поступила в ОПБ с жалобами на уменьшение двигательной активности плода в последние три дня. Срок беременности на момент поступления 32 -33 недели. ВС ДМ на два поперечных пальца выше пупка. Положение плода продольное, предлежит головка, подвижна над входом в "малый таз. С/б плода глухое 128 - 130 ударов в минуту. 1. Перечислите методы диагностики внутриутробного состояния плода и определите цели каждого метода. 2. Тактика ведения беременной. Дополнительные методы обследования 25 УЗИ плода: плод один в головном предлежании без видимых аномалий развития, С/б (+), Дв (+), ДД (+), БПР - 71 мм - 28 нед., ОЖ – 239 мм - 28 нед, ДБ-62 мм - 32 нед. РМП - 1450 гр. Плацента спереди в теле матки I степени зрелости, вод - норма, шейка матки 31 мм, канал закрыт. Допплерометрия: Маточные артерии: PI - 1,53 - правая + дикротическая выемка PI- 1,53 -левая + дикротическая выемка Артерия пуповины – нулевой диастолический кровоток. Заключение: Ассиметричная форма ЗВРП. Нарушение ФПК. КТГ: Базальный ритм 145 уд/мин, вариабельность снижена - 3 - 4 уд/мин, осцилляции - больше 6 в 1 мин, акцелераций - нет, децелераций - нет, нестрессовый тест ареактивный, стресстовый тест - положительный. Эталон ответа к задаче 25 1. Возрастная беременная с вредными привычками, исходным дефицитом массы тела угрожаема по развитию ЗВРП. В первую очередь целесообразно провести КТГ, т.к. необходимо оценить состояние плода для исключения дистресса, что может потребовать немедленного родоразрешения. Вторым важным методом исследования является УЗИ с целью диагностики ЗВРП, ее формы и степени тяжести, т.к. на это указывает несоответствие ВСДМ со сроком беременности. УЗИ наряду с КТГ позволяет оценить биофизический профиль плода. Допплерометрия полезна с целью оценки маточноплацентарного и плодово-плацентарного кровотока и исключения критических цифр индексов сосудистого сопротивления. 2. При наличии признаков явно угрожающих жизни плода - немедленное родоразрешение путем кесарева сечения. При их отсутствии - целесообразно пролонгировать беременность под тщательным контролем за состоянием плода: ежедневно КТГ (нестрессовый тест, контрактильный тест), допплерометрия и УЗИ 1 раз в неделю (биофизический профиль, фетометрия), оценка двигательной активности плода. Оценить степень риска возможного развития СДР у новорожденного (ультразвуковая оценка зрелости легких плода, пенный тест). При необходимости провести профилактику СДР. При отсутствии динамики роста плода, ухудшении состояния по данным обследования - родоразрешение. Задача 26 Повторнобеременная, первородящая 25 лет. Переднее затылочное вставление. Роды продолжаются 8 часов. Во II периоде родов, продолжавшемся 30 минут, замедлилось с/б плода до 110-120 ударов в минуту. Родился мальчик с тугим обвитием пуповины вокруг шеи. При рождении тонус снижен, рефлексы угнетены, дыхание редкое, кожа цианотична, с/б 100 уд/мин. 1. Оценка новорожденного по Апгар. 2. Возможные причины асфиксии. 3. Реанимационные мероприятия. Дополнительные методы обследования 26 УЗИ плода: : плод один в головном предлежании без видимых аномалий развития, С/б (+), Дв (+), ДД (+). Размеры соответствуют доношенной беременности. РМП - 4450 гр. Плацента спереди в теле матки III степени зрелости, вод - норма. В области шеи визуализируются петли пуповины. Заключение: удовлетворительное развитие плода. Обвитие пуповины вокруг шеи. КТГ: Базальный ритм 120 уд/мин, вариабельность снижена - 3 - 4 уд/мин, осцилляции - больше 6 в 1 мин, акцелераций - 6, децелераций - при каждом сокращении матки (ранние), стресстовый тест - реактивный. Заключение: компрессия пуповины. Эталон ответа к задаче 26 1. Оценка новорожденного по Апгар. Учитывая, что каждый из пяти перечисленных признаков шкалы Апгар оцениваются в 1 балл, то в целом оценка новорожденного равна 5 баллам. 2. Возможные причины асфиксии. Вероятной причиной асфиксии новорожденного явилось тугое обвитие пуповины вокруг шеи. 3. Реанимационные мероприятия. Реанимационные мероприятия проводят в соответствии с приказом МЗ РФ № 372. Они заключаются в следующем. Поместить ребенка на обогреваемый столик, насухо вытереть кожу. Отсосать содержимое из носо- и ротоглотки. Начать ИВЛ 100% кислородом при помощи маски. Через каждые 10-15 сек. оценивают дыхание и ЧСС. При снижении ЧСС ниже 60 в мин. и отсутствии самостоятельного дыхания показана интубация трахеи и проведение ИВЛ эндотрахеально, непрямой массаж сердца и введение адреналина 0,1 - 0,3 мл раствора 1:10000 эндотрахеально или в вену пуповины. Задача 27 Больная 35 лет поступила в онкогинекологическое отделение с жалобами на контактные выделения из половых путей, начавшиеся около 3 месяцев назад. При бимануальном осмотре была обнаружена миома матки больших размеров 14 - 15 нед., бугристая, ограниченно подвижная, безболезненная при пальпации. Была выполнена надвлагалищная ампутация матки без придатков. При обследовании был выявлен рак шейки матки. 1. Ошибки при первичном лечении больной. 2. Дальнейшая тактика ведения. Эталон ответа к задаче 27 1. Ошибки при первичном лечении больной: больная была недообследована не выполнено раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. 2. Дальнейшая тактика ведения больной: показана релапаротомия, экстирпация шейки матки, аднексэктомия с обеих сторон, лимфаденэктомия, лучевая терапия. Задача 28 Больная 70 лет жалуется на ациклические кровянистые выделения из половых путей. Менопауза в 50 лет. Живот ппри пальпации мягкий, безболезненный. В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки ярко розовая, сочная, выделения слизистые. Бимануально: матка несколько больше нормы, плотная, подвижная, безболезненная. Правые придатки не определяются. В области левых придатков пальпируется плотная бугристая опухоль, подвижная 8 на 8 см. 1. Диагноз. 2. План обследования. 3. Лечение Дополнительные методы обследования 28 9 УЗИ органов малого таза: матка не увеличена (48х38х47 мм) в правильном положении, с четкими ровными контурами, несколько неоднородной эхоструктуры. М-эхо неоднородное, 12 мм, с четкими контурами.Правый яичник (28x15 мм), без "зрелых" фолликулов. В области левых придатков лоцируется округлое однокамерное образование диаметром 85x82 мм с четкими ровными контурами, неоднородной эхоструктуры (гипоэхогенное с гиперэхогенными включениями). В малом тазу определяется около 70 -100 мл свободной жидкости. Заключение: Кистома левого яичника. Патология эндометрия. Диагностическая гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Гистологическое заключение: Умеренная железистая гиперплазия эндометрия. Эталон ответа к задаче 28 1. Диагноз: Опухоль яичников гормонопродуцирующая или рак яичников 2. Предполагается обследование: - УЗИ органов малого таза - диагностическая гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала 3. Лечение зависит от данных обследования. При обнаружении доброкачественной опухоли (гормонопродуцирующей) объем оперативного вмешательства: ампутация матки с придатками без резекции большого сальника. В случае рака яичника - специальное комбинированное лечение: ампутация матки с придатками и резекцией большого сальника, далее - химиотерапия. Задача 29 Больная 30 лет обратилась к гинекологу с просьбой выбора метода контрацепции. Из анамнеза: менструации с 13 лет, через 28 - 30 дней по 5 дней обильные болезненные. Половая жизнь регулярная в браке. Было две беременности, закончившиеся родами. Последние роды 4 месяца назад. Продолжает грудное вскармливание, менструации отсутствуют. Соматически здорова. Гинекологические заболевания отрицает. Гинекологический статус без особенностей. 1. Назовите наиболее приемлемые методы профилактики нежелательной беременности в данном случае. 2. Когда необходимо начать применение методов контрацепции после родов? 3. Сравните эффективность разных методов контрацепции. Эталон ответа к задаче 29 1. Данной пациентке можно порекомендовать: - ВМС, - мини-пили, - барьерные методы контрацепции, - спермициды. 2. Половая жизнь возобновляется через 6-8 недель после родов. С этого времени и применяются спермициды и барьерные контрацептивы. Прием «мини-пили» необходимо начать через 3 месяца после родов. ВМС вводится через 4 недели после родов до возобновления половой жизни или в любое время при уверенности в отсутствии беременности. 3. По эффективности следует отдать предпочтение «мини-пили» или внутриматочным средствам. Задача 30 Пациентка 19 лет обратилась в женскую консультацию с просьбой выбора метода контрацепции. Из анамнеза: менструации с 14 лет, регулярные, через 30 дней 3 - 4 дня. Половая жизнь с 15 лет, нерегулярная. В браке не состоит. Беременность одна, прервана искусственным абортом. Перенесла острую восходящую гонорею, пролечена. Соматически здорова. Гинекологический статус без особенностей. 1. Предложите наиболее рациональный метод контрацепции в данном случае. 2. Обоснуйте показания к его применению. Эталон ответа к задаче 30 Данной пациентке можно рекомендовать КОК в сочетании с презервативом, т.е., так называемый, «двойной голландский метод». Обоснование: - оральные контрацептивы надежно предохраняют от беременности, но не защищают от ИППП. - Презерватив предохраняет от ИППП (женщина живет половой жизнью с 15 лет, в браке не состоит, уже перенесла острую восходящую гонорею) Задача 31 Больная 32 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в нижних отделах живота и умеренные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: менструации с 14 лет, установились сразу через 28 дней по 3-4 дня, безболезненные, умеренные. Последняя - 3 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Всего было 4 беременности, две из которых закончились нормальными родами, две - искусственными абортами без осложнений Считает себя беременной, беременность желанная. Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс - 72 в мин., АД -110/70. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотична, шейка матки цилиндрической формы, укорочена. Выделения из цервикального канала темные, кровянистые. Бимануально: тело матки увеличено до 11 - 12 недель беременности мягковато подвижно, безболезненно. Шейка матки длиной около 3 см, наружный зев пропускает кончик пальца. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна. 1. Диагноз. 2. Дополнительные методы обследования. 3. План лечения. 4. Прогноз. Дополнительные методы обследования 31 УЗИ: Матка увеличена до 12 недель беременностти полости матки плодное яйцо с эмбрионом. КТР соответствует 12 неделям, С\б(+), Дв (+). Аномалий пячяития не выявлено. Хорион с участком отслойки по нижнему полюсу плодного яйца размером 10x15 мм. Шейка матки 35 мм, канал закрыт. Заключение: начавшийся самопроизвольный выкидыш при беременности 11 - 12 недель. Эталон ответа к задаче 31 1. Диагноз: «Угрожающий выкидыш при беременности 11-12 недель» 2.УЗИ 3. План лечения: - госпитализация с целью обследования, а также создания физического психического и полового покоя, - седативные препараты (н-ка валерианы, пустырника), - витаминотенрапия (токоферол, фолиевая кислота). 4. В большинстве случаев прогноз благоприятный Задача 32 Больная 45 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на значительные кровянистые выделения из половых путей в течение 10 дней появившиеся после задержки очередной менструации на 2 месяца. Из анамнеза: менструации с 15 лет, регулярные, через 30 дней по 5 - 6 дней В 10 последние 1,5-2 года интервалы между регулами удлиннились и составляют от 30 до 45 дней, а длительность кровотечения - до 7 - 14 дней. Последняя нормальная менструация более двух месяцев назад. Половая жизнь с 20 лет в браке. Было две беременности, закончившиеся нормальными родами. Дважды лечилась у гинеколога по поводу аднексита. В течение последних 10 лет от беременности не предохраняется и не беременеет. Оъективно: жалуется на общую слабость, утомляемость. Бледновата. В зеркалах: во влагалище умеренное количество темной крови. Слизистая шейки матки бледная, розовая, без видимых изменений. Бимануально: матка в правильном положении, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, безболезненны. Параметральная клетчатка мягкая. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительное обследование. 3. Дифференциальный диагноз. 4. Тактика врача. Дополнительные методы обследования 32 Общий анализ крови: Эр - 3,6 х 1012/л, НЬ - 102 г/л, Л-7,8х109, П-2% С -60%, Э - 1%, Б - 1%, Л - 30%, М - 7%. СОЭ - 15 мм/час. УЗИ: Матка в правильном положении, не увеличена (63х40х54) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М - эхо - 17 - 18 мм, неоднородное, ячеистой структуры. Правый яичник (33x20), не изменен. Левый яичник (39x22), не изменен. Жидкости в малом тазу нет. Заключение: нельзя исключить патологию эндометрия. Результат гистологического исследования: в соскобе из цервикального канала кровь, обрывки однослойного цилиндрического эпителия; из полости матки эндометрий в фазе пролиферации, железы кистозно расширены. Эталон ответа к задаче 32 1. Женщина находится в возрасте пременопаузы. Нарушения менструальной функции у нее можно связать с дисфункцией яичников, то есть с ановуляцией. Предполагаемый диагноз: «Дисфункциональное маточное кровотечение. Осложнение: постгеморрагическая анемия». 2. OAK, УЗИ ОМТ, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки 3, Данное состояние необходимо дифференцировать с: - нарушенной маточной беременностью, - аденокарциномой матки. - фибромиомой матки. 4. С целью немедленной остановки кровотечения, а также уточнения диагноза больной показано раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. После получения результатов гистологического исследования (железистая гиперплазия эндометрия) с целью регуляции менструального цикла рекомендовать прием КОК в течение 6 месяцев, противоанемическое лечение. Задача 33 Больная 15 лет поступила в гинекологический стационар с жалобами на кровянистые выделения из влагалища после задержки менструации на 3 месяца и продолжающиеся в течение 12 дней. Из анамнеза: менархе в 13,5 лет. Менструации нерегулярные, обильные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Больна хроническим тонзиллитом, страдает частыми простудными заболеваниями. Объективно: рост 170 см, вес 52 кг. Кожа и слизистые бледные. АД - 110/70 мм рт.ст., пульс 82 в мин. Гемоглобин 90 г/л, гематокрит - 28%. Живот мягкий,безболезненный. Ма -2, Р-3, Ах-3, Ме-2. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Ректальное исследование: матка обычных размеров, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены. Выделения из влагалища умеренные кровянистые. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительное исследование. 3. Тактика врача. Дополнительные методы обследования 33 Общий анализ крови: Эр - 2,9 х 1017л, НЬ - 100 г/л, Л-6,8х109, СОЭ - 19 мм/час. Тромбоциты 88%О УЗИ: Матка в правильном положении, меньше возрастной нормы 37х22х34) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М- эхо 4 мм, однородное. Правый яичник (43x29). Левый яичник (49x22). Оба яичника изменены за счет множества мелких фолликулов. Жидкости в малом тазу нет. Заключение: Мультифолликулярные яичники. Эталон ответа к задаче 33 Диагноз: Ювенильное кровотечение. Осложнение: постгеморрагическое кровотечение. Дифференциальный диагноз: - заболевания, связанные с нарушениями свертываемости крови» - нарушенная маточная беременность. Дополнительное исследование: - УЗИ. - коагулограмма, определение содержания тромбоцитов в крови. Тактика врача: - гормональный гемостаз с помощью КОК (ригевидон), начиная с 2 таблеток в сутки и постепенно снижая дозу до 1 таблетки. После остановки кровотечения продолжить прием препарата до 21 дня, При длительном кровотечении гемостаз можно провести чистыми эстрогенами (микрофоллин, прогинова) с последующим переходом на гестагены (дюфастон). - гормональную терапию проводить на фоне общеукрепляющего лечения, включающую лечение анемии. - с целью регуляции менструального цикла рекомендовать прием КОК в контрацептивном режиме еще в течение 2-3 месяцев либо ЗГТ. - девочка должна находиться на диспансерном наблюдении не только у детского гинеколога, но и у педиатра в связи с хроническим тонзиллитом и частыми простудными заболеваниями. Необходимо постараться ликвидировать дефицит массы тела, обратив внимание на полноценность питания, закаливающие процедуры, регуляцию труда и отдыха, достаточный ночной сои» пребывание на свежем воздухе. Задача 34 Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодические боли внизу живота, больше слева. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое срочных родов и два искуственных аборта без осложнений. Больная лечилась амбулаторно по поводу синдрома тазовых болей. Гинекологический статус: влагалище без особенностей, шейка матки не эрозирована, наружный зев щелевидный. Матка в правильном положении, не увеличена, округлой формы, плотной консистенции, подвижная, безболезненная при пальпации. Справа придатки не определяются, слева пальпируется овоидной формы образование размером 10x12 см с гладкой поверхностью, тугоэластической, местами плотноватой консистенции, подвижное, безболезненное. Своды глубокие. Выделения слизистого характера. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительное обследование. 3. Дифференциальная диагностика 4. Тактика врача женской консультации. Дополнительное обследование 34 УЗИ органов малого таза; матка не увеличена (58х35х53 мм) в правильном положении, с четкими ровными контурами, несколько неоднородной эхоструктуры. М-эхо 6-7 мм, с четкими контурами. Правый яичник (38x25 мм), не изменен. В области левых придатков лоцируется округлое многокамерное образование диаметром 112x92 мм с четкими ровными контурами, неоднородной эхоструктуры (гипоэхогенное с гиперэхогенными включениями). Жидкости в малом тазу нет. Заключение: Кистома левого яичника. ЭГДС: без особенностей. Расширенная кольпоскопия: многослойный плоский эпителий без признаков атипии, при применении проб равномерное окрашивание всех участков влагалищной части шейки матки. 11 Эталон ответа к задаче 34 Предполагаемый диагноз: Кистома левого яичника Дополнительное обследование: УЗИ, ЭГДС, расширенная кольпоскопия Дифференциальный диагноз: с беременностью, воспалительным процессом левых придатков. Тактика врача женской консультации: плановая госпитализация больной для хирургического лечения. Задача 35 Больная 30 лет поступила в гинекологическое отделение по направлению врача женской консультации, где наблюдалась по поводу кисты правого яичника размером 6x8 см. От операции отказалась. Предьявляет жалобы на резкие боли внизу живота, появившиеся внезапно после физической нагрузки. Состояние удовлетворительное. Пульс - 85 ударов в минуту. АД - 130/85 мм рт.ст. Температура нормальная. Язык влажный, не обложен. Живот правильной формы, при дыхании щадит нижнюю половину. В правой подвздошной области, слабо выраженные симптомы раздражения брюшины. В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки розовая, выделения слизистые, скудные. Симптом «зрачка» (++). Бимануально: тело матки нормальных размеров, несколько отклонено влево, чувствительно при пальпации. Справа от матки определяется туго-эластичное образование размером 8x10 см, округлое, резко болезненное при пальпации при попытке смещения. Слева придатки без особенностей, своды глубокие. 1. Предварительный диагноз. 2. Дополнительные методы обследования. 3. Дифференциальный диагноз. 4. Тактика врача. Дополнительное обследование 35 Общий анализ крови: Эр.- 4,3x10 " /л, Нв - 123 г/л, Л-8х109, СОЭ - 8 мм/час, Тромб- 250 х109 /л. УЗИ: органов малого таза: матка не увеличена (54х37х53 мм), в правильном положении, несколько отклонена влево с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М-эхо 8-9 мм, с четкими контурами. Левый яичник (34x21 мм), не изменен. В области правых придатков лоцируется округлое однокамерное образование диаметром 100x86 мм с четкими ровными контурами, анэхогенное с гиперэхогенными вкючениями. Жидкость за маткой в незначительном количестве. Заключение: Киста правого яичника с кровоизлияниями? Эталон ответа к задаче 35 1. Предварительный диагноз: Перекрут ножки опухоли яичника. 2. OAK, УЗИ ОМТ 3. Дифференциальный диагноз: с внематочной беременностью, гнойно-мешотчатым образованием придатков, раком яичника. 4. Диагностическая лапароскопия с переходом на оперативное лечение -удаление кистомы правого яичника. Задача 36 Больная 58 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на кровянистые выделения. Постменопауза - 10 лет, АД - 150/90 мм рт.ст. Масса тела92 кг, рост -150 см. Гинекологический статус: наружные половые органы и слизистая влагалища с явлениями возрастной инволюции, слизистая влагалища легко ранима, шейка матки не эрозирована, симптом «зрачка» отрицательный, из канала шейки матки скудные кровянистые выделения. Матка не увеличена, придатки не определяются, параметрии свободные. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительные методы диагностики. 3. Тактика врача. Дополнительные методы исследования 36 Общий анализ крови: Эр.- 2,Зх1012 /л, Нв - 86 г/л, Л-12х109, СОЭ - 35 мм/час, Тромб.-150х109 /л. Рентгенография грудной клетки: патологии не найдено. УЗИ органов малого таза: матка не увеличена (58x39x56 мм), в правильном положении, с четкими ровными контурами, несколько неоднородной эхоструктуры. М-эхо неоднородное, 16 - 17 мм, с четкими контурами. Правый яичник (28x15 мм), без "зрелых" фолликулов. Левый яичник (26x14 мм), без "зрелых" фолликулов. Заключение: Патология эндометрия в постменопаузе. Диагностическая гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием полости матки и цервикального канала. Гистологическое заключение: в соскобе из цервикального канала кровь, обрывки однослойного цилиндрического эпителия; в полости матки -умеренно дифференцированная аденокарцинома. Эталон ответа к задаче 36 1. Предполагаемый диагноз: Рак тела матки. 2. Дополнительные методы диагностики: ЛАК, УЗИ ОМТ, Рентгенография грудной клетки 3. Тактика врача: госпитализация для гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки с последующим гистологическим исследованием полученного материала. Ори наличии атипичных элементов в соскобах из цервикального канала и полости матки или только полости матки решать вопрос об оперативном лечении в необходимом объёме с последующей лучевой терапией. Задача 37 Больная 46 лет ооратилась к урологу с жалобами на частое мочеиспускание. Патологии со стороны мочевыделительной системы найдено не было. Рекомендована консультация гинеколога. Менструации с 12 лет, регулярные, по 3 - 4 дня. В течение последнего года -удлиннились до 7 8 дней и стали очень обильными. Половая жизнь с 18 лет, в браке. Беременности 2 (Р-1,А-1). Объективно: состояние удовлетворительное, пульс 88 ударов в минуту. АД -120/60 мм. рт. ст. Кожные покровы и видимые слизистые розовые. Живот мягкий безболезненный. На 2 см. выше лона пальпируется верхний полюс плотного безболезненного бугристого образования, исходящего из малого таза. Мочеиспускание учащенное, безболезненное. Частые запоры по 2 - 3 дня. В зеркалах: влагалищная часть шейки матки деформирована старыми разрывами, с участками белого цвета, имеется выворот цервикального канала. Выделения слизистые, умеренные. Бимануально: матка увеличена до 14 недель беременности, из ее передней стенки исходит узел 8 см. в диаметре. Придатки не определяются, область их безболезненна. 1. Диагноз. 2. Дополнительное обследование. 3. План лечения. Данные дополнительного обследования 37 Общий анализ крови:: Эр - 4,7 * 10%, НЬ -126 г/л, ЦП - 0,9, Л-5,8 х 109 л П - 2%, С - 60%, Э -1%, Б -1%, Л - 30%, М - 6%. СОЭ - 8мм\час. Тромбоциты - 260х 109/л, Сверт. - 4", 0(1) Rh(-) RW № 67 - отр., ВИЧ - отр., Hbs - отр.. Общий белок - 65 г/л Билирубин -17 ммоль/л Общий анализ мочи: уд. вес - 1018, цвет - соломенно-желтый, лейкоцитов - 3 *• 4 в п/зр ЭКГ: ритм синусовый, ЧСС - 88 уд/мин. Колыюскопия: лейкоплакия шейки матки на 3 и 9 часах. Эктропион. 12 УЗИ ОМТ: матка увеличена до 14 - 15 недель беременности за счет множества узлов миомы: интерстициальных в теле спереди и сзади диаметром до 3 см., субсерозного спереди диаметром 86 мм, субмукозного в В/3 полости матки диаметром 1,5 см. М-эхо вне узла 6-7 мм, неоднородное. Полость матки деформирована узлом миомы. Яичники не изменены. Жидкости в малом тазу нет. Заключение: множественная миома матки 14-15 недель с субмукозным и субсерозным ростом некоторых узлов. Гистероскопия: цервикальный канал не изменен, полость матки расширена, деформирована узлом миомы диаметром 1,5 см. в В/3, исходящим из задней стенки матки на широком основании. Эндометрии однороден. Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. Гистологическое исследование: в соскобе из цервикального канала кровь, обрывки однослойного цилиндрического эпителия; из полости матки -эндометрий в фазе пролиферации, железы не расширены. Эталон ответа к задаче 37 1. Диагноз: Миома матки Осложнения: Нарушение функции соседних органов. Меноррагия Деформация и лейкоплакия шейки матки. 2. План обследования: - OAK, OAM. - Гр, Rh, RW, ВИЧ, Hbs - Общий белок, билирубин -ЭКГ -УЗИ ОМТ - Кольпоскопия - Гистероскопия - Раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. 3. Показана экстирпация матки без придатков. Задача 38 Больная 48 лет, поступила с жалобами на ациклические кровянистые выделения в течение последнего года. Рост 155 см. Вес 112 кг. Страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без выраженных изменений. Из цервикального канала - значительные кровянистые выделения со сгустками. Бимануально: матка в правильном положении, несколько больше нормы, подвижна, безболезненна. Придатки не увеличены, область их безболезненна при пальпации. Параметральная клетчатка мягкая. 1. Что может быть причиной кровотечения? 2. План обследования 3. Диагноз заключительный и план лечения. Данные дополнительного обследования 38 УЗИ ОМТ: матка незначительно увеличена (68х45х57 мм), в парвильном положении, с четкими ровными контурами, несколько неоднородной эхоструктуры. М-эхо неоднородное, 12 мм, с нечеткими контурами. Правый яичник (38x15 мм), не изменен Левый яичник (38x19 мм), не изменен. Жидкости в малом тазу нет. Заключение: Патология эндометрия. УЗИ органов брюшной полости: без патологии. Гиетероцервикография: форма и контуры шеечного канала не изменены. Имеется деформация полости матки, неоднородная структура контрастирования с неровными зубчатыми краями в области дна матки. Гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки: При шстероцервикоскопии изменений в цервикальном канале не выявлено. Полость матки расширена, эндометрий с участками истончения, в области дна участок утолщения эндометрия с полипозными изменениями и кистозно расширенными железами. При выскабливании полости матки -длина полости матки по зонду - 7 см., стенки матки шероховаты, соскоб -"обильный". Гистологическое исследование соскоба: - из цервикального канала - патологии не найдено - из полости матки - низкодифференцированная аденокарцинома. При исследовании смежных органов и регионарных лимфатических умов Эталон ответа к задаче 38 1. Гиперплазия эндометрия, ДМК, аденокарцинома тела матки? 2. План обследования: - цитологическое исследование мазков с поверхности эктоэндоцервикса и аспирата полости матки - цитогормональное исследование влагалищных мазков - гистероцервикография - гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки - УЗИ органов брюшной полости и ОМТ обследование состояния смежных органов: цистоскопия, ретророманоскопия, хромоцистоскопия, радиоизотопная рентгенография» экскреторная урография обследование состояния регионарных лимфоузлов: рентгеноконтрастная лимфография, изотопная лимфография (по показаниям) - рентгенография грудной клетки - активное выявление первичномножественных опухолей - клинические и биохимические анализы крови и мочи Задача 39 Первородящая Р., 22 лет, поступила в клинику с хорошей родовой деятельностью, начавшейся 8 ч назад. Роды в срок. Данные анамнеза: в детстве болела корью и коклюшем, взрослой - гриппом. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 4 недели. Половая жизнь с 20 лет. Настоящая беременность первая. Наблюдалась в женской консультации регулярно, патологических отклонений не было. Объективно: женщина правильного телосложения, рост - 145 см, масса тела - 52 кг. Общее состояние удовлетворительное, отеков нет. АД - 115/70115/80 мм рт. ст., пульс удовлетворительных качеств, частота - 80 в 1 мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Окружность живота - 98 см, высота стояния дна матки - 28 см. Размеры таза: 23-26-28-18 см. Окружность лучезапястного сустава (индекс Соловьева) - 14,5 см. Ромб Михаэлиса вытянут сверху вниз (боковые углы тупые, верхний и нижний - острые). Положение плода продольное, предлежит голова, прижатая ко входу в малый таз. Признак Вастена отрицательный. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, частота -140 уд./мин. Схватки хорошей силы, продолжительностью 30 с через 4-5 мин. Ориентировочная масса плода по данным ультразвукового исследования (УЗИ) - 2700 г. Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище нерожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева на 9 см. Плодного пузыря нет. Предлежащая голова плода прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов - в правом косом размере, малый родничок - слева спереди. Мыс крестца достижим, Диагональная конъюгата - 11 см. 1. Диагноз. 2. Клинические признаки, на основании которых установлен диагноз. 3. Значение индекса Соловьева при определении размеров таза. Чему он равен? Как с его учетом определяют ориентировочный размер истинной конъюгаты? Расчет истинной конъюгаты у роженицы. 4. Прогноз и план ведения родов. Эталон ответа к задаче 39 13 1. Роды первые срочные, первый период. Общеравномерносуженный таз, 1-2 степени сужения. 2. Общеравномерносуженный таз установлен на основании наружного тазоизмерения, при котором обнаружено, что все наружные размеры таза уменьшены по сравнению с нормальными на одинаковую величину (на 2 см). В пользу общеравномерносуженного таза свидетельствуют также правильное телосложение и низкий рост (145 см) женщины, ромб Михаэлиса, вытянутый сверху вниз (боковые углы тупые, верхний и нижний - острые). Степень сужения таза устанавливается на основании размера истинной конъюгаты. У роженицы Р. истинная конъюгата равна 9 см, что соответствует 1 -2 степени сужения таза. 3. При подозрении на наличие узкого таза большое значение имеет измерение окружности запястья (индекс Соловьева) как показателя толщины костей. Окружность запястья измеряется сантиметровой лентой, проходящей ниже шиловидных отростков лучевой и локтевой костей предплечья. При нормальной толщине костей окружность запястья равна 14-15 см, а толщина костей таза (лобкового симфиза и крестца) - 9 см, и для определения величины истинной конъюгаты надо из размера наружной конъюгаты вычесть 9. У женщин с тонкими костями окружность запястья бывает менее 14 см, а толщина симфиза и крестца соответственно 8 см. При вычислении истинной конъюгаты у этих женщин надо от размера наружной конъюгаты вычесть не 9, а 8 см. У женщин с толстыми, массивными костями окружность запястья больше 15 см, а для получения у них ориентировочного размера истинной конъюгаты надо от размера наружной конъюгаты вычесть не 9, а 10 см. У роженицы Р. индекс Соловьева равен 14,5 см, значит, кости у нее нормальной толщины. Для определения ориентировочного размера истинной конъюгаты надо от величины наружной конъюгаты - 19 см вычесть 9, тогда истинная конъюгата будет равна 9 см. 4. Прогноз родов зависит от степени сужения таза, клинического соответствия между головой плода и тазом женщины и силы родовой деятельности. Учитывая 1-2 степень сужения таза у роженицы Р., отсутствие несоответствия между плодом и тазом роженицы (плод некрупный, массой 2700 г, признак Геннеля - Вастена отрицательный), молодой (22 года) возраст первородящей, достаточно активную родовую деятельность (за 8 ч родовой деятельности шейка матки сгладилась, открытие маточного зева 9 см), удовлетворительное состояние роженицы и плода, правильное вставление головки плода, прогноз родов можно считать относительно благоприятным, роды - через естественные родовые пути. Роды следует вести активно-выжидательно. Следует вести наблюдение за активностью родовой деятельности, продвижением головы плода, мочеиспусканием, не допуская переполнения мочевого пузыря. Контроль за состоянием роженицы и плода. Задача 40, 81 Роженица Ф., 28 лет, повторнородящая, поступила в клинику с начавшейся родовой деятельностью. Роды в срок. Схватки начались 9 ч назад. Данные анамнеза наследственность не отягощена. Детство прошло в тяжелых матертиально-бытовых условиях. Менструация началась с 15 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 30 дней. Имела две беременности: первая беременность закончилась рождением живого ребенка массой 2700 г, вторая - мертворожденного ребенка массой 2900 г. Первые и вторые роды длительные. Данные анамнез: в детстве была болезненным ребенком, ходить начала с 2 лет, взрослой перенесла пневмонию и грипп. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через 28 дней. Половая жизнь с 20 лет. Муж здоров. От первой беременности на втором году замужества родилась девочка массой 2700 г. Две последующие беременности закончились медицинским абортом без осложнений. Четвертая беременность 3 года назад закончилась самостоятельными срочными родами, которые длились 23 ч. Новорожденный массой 2850 г умер на вторые сутки после рождения. Настоящая беременность пятая, женскую консультацию посещала регулярно, осложнений не было. Объективно: Рост-150 см, масса тела - 54 кг, голова большая, четырехугольной формы. Зубы редкие с поперечными желобками. Грудь впалая, реберные четки, нижние конечности укорочены, искривлены в виде X. Отеков нет. Живот большой, отвислый, кожа живота дряблая. АД -120/80-120/85 мм рт. ст., пульс-76 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,7 °С. Со стороны внутренних органов (сердца и легких) отклонений от нормы не обнаружено. Мочится самостоятельно. Данные акушерского исследования: Окружность живота - 104 см, высота стояния дна матки над лобком - 38 см. Размеры таза: 26-26-31-18 см. Положение плода продольное, спина - справа, мелкие части - слева. Предлежащая часть - голова малым сегментом во входе в малый таз. Признак Вастена голова вровень с симфизом. Сердцебиение плода 140 в минуту. Ориентировочная масса плода - 3950 г. Данные влагалищного исследования: влагалище свободное, шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет (10 часов), подтекают воды в небольшом количестве с примесью мекония. Голова -малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов - в поперечном размере входа в малый таз ближе к мысу крестца. На передней теменной кости пальпируется большая родовая опухоль. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата - 11,5 см. Дополнительные измерения: индекс Соловьева-14 см; высота лобкового симфиза - 4 см; размеры выхода малого таза - поперечный- 11 см, прямои-10,5 см; лобковый угол тупой; ромб Михаэлиса значительно деформирован,почти треугольной формы за счет уменьшения верхней половины ромба. Показатели крови и мочи без изменений. 1. Диагноз. 2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз. 3. План ведения этих родов. 4. Особенности биомеханизма родов при диагностируемой форме таза. Эталон ответа к задаче 40 1. Беременность 5, 3 срочные роды, второй период. Плоскорахитический таз (I степень сужения). Асинклитическое вставление головы плода (передний асинклитизм Негеле). Преждевременное излитие вод (безводный промежуток 10 ч). Отягощенный акушерский анамнез. 2. Плоскорахитический таз установлен на основании наружного тазоизмерения, при котором обнаружено, что размер между передневерхними остями подвздошных костей (26 см) равен размеру между гребнями этих костей, что характерно для плоскорахитического таза, у которого крылья подвздошных костей бывают сильно развернутыми, приближая эти размеры друг к другу. Для плоскорахитического таза характерно также уменьшение прямого размера входа в малый таз и увеличение размеров выхода, что имеет место у роженицы Ф. У нее сужены наружная (18 см против 20 см в норме) и диагональная (11,5 см против 12,5-13 см в норме) конъюгаты, а прямой размер выхода (10,5 см против 9,5 в норме) увеличен. Косвенно диагноз подтверждается данными анамнеза (в детстве была болезненным ребенком, ходить начала с 2 лет) и общего обследования, дающими сведения о перенесенном рахите (голова большая, четырехугольная, зубы редкие, с поперечными желобками, грудь впалая, реберные четки, нижние конечности укорочены, искривлены в форме буквы X). 1 степень сужения таза установлена на основании размера истинной конъюгаты, которая вычислена с учетом индекса Соловьева (18-9=9 см) и по диагональной конъюгате с учетом высоты лобкового симфиза (11,5-1,5=10 см). При истинной конъюгате, равной 9-10 см, степень сужения 1. Асинклитическое вставление определено при влагалищном исследовании: стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз ближе к мысу крестца, т. е. во вход в малый таз вставляется передняя теменная кость (отсюда и название: передний асинклитизм). Диагноз преждевременное излитие вод- установлен из данных обследования, отягощенный акушерский анамнез - на основании рассказа женщины о последних родах 3 года назад, которые, хотя и закончились самопроизвольно, но длились 23 ч и ребенок умер на вторые сутки, по-видимому, из-за родовой травмы. 3. На данном этапе, учитывая сомнительный признак Вастена, преждевременное излитие вод, отягощенный анамнез (ребёнок 2850 умер на 2 -е сутки предположительно от травмы), достаточно крупные размеры данного плода 3950, узкий таз 1 степени сужения предпочтительней закончить данные роды операцией кесарево сечение. 4. У роженицы Ф диагностирован плоскорахитический таз. Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе: а) продолжительное высокое стояние головы плода стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз, наступившее из-за чрезвычайно суженного прямого размера входа в малый таз, препятствующего быстрому опусканию головы; б) небольшое разгибание головы при вступлении ее во вход в малый таз, способствующее вставлению головы в суженный прямой размер входа в малый таз бипариетальным поперечным размером; в) асинклитическое вставление головы (передний асинклитизм), возникающее чаще в связи с наличием отвислого живота; г) «штурмовые» роды, завершающиеся очень быстрым изгнанием плода после длительного вставления головы во вход в малый таз. Это создает опасность глубокого разрыва промежности и внутричерепного кровоизлияния у плода. Задача 41 Роженица Н., 29 лет, переведена в клинику из районного родильного дома по поводу затянувшихся (до 23 ч) срочных родов. Воды излились 2 ч назад при почти полном раскрытии маточного зева, после чего сразу начались слабые, непродолжительные, малопродуктивные потуги. Продвижение головы 14 замедлилось, потуги стали еще слабее. Данные анамнеза: в детстве перенесла корь и скарлатину, будучи взрослой ничем не болела. Условия труда и быта удовлетворительные. Менструация с 13 лет, умеренная, безболезненная, продолжительностью 3-4 дня через 28 дней. Замужем с 23 лет, муж здоров. Беременность четвертая. Первая на втором году замужества закончилась срочными родами живого плода массой 3500 г, вторая - медицинским абортом без осложнений, третья - 3 года назад срочными родами, продолжающимися, со слов роженицы, более суток, во время которых родился живой мальчик массой 3900 г. Начиная с 12 недель настоящей беременности находилась под наблюдением в женской консультации. Беременность протекала без осложнений. Прошла физио-, психопрофилактическую подготовку к родам. Объективно: состояние роженицы при поступлении удовлетворительное. Температура тела - 36,6 °С. Рост-162 см, масса тела - 79 кг. Телосложение правильное. Кожа и видимая слизистая оболочка нормальной окраски. Отеков нет. Пульс-78 в 1 мин, правильный, АД -120/80- 125/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Окружность живота-114 см, высота стояния дна матки над лобком- 36 см. Матка овоидной формы. Размеры таза: 26-29-32-21 см. Положение плода продольное, спина - слева, мелкие части плода- справа. Предлежащая часть голова, большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд./мин, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Ориентировочная масса плода- 4100 г. Потуги короткие, слабые, не эффективные. Роженица утомлена, беспокойна, мочится самостоятельно. Моча прозрачная, соломенножелтого цвета. Индекс Соловьева - 15 см; лобковый угол - 100°; размеры выхода таза: поперечный - 11,5 см, прямой - 10,5 см; крестцовый ромб имеет правильную форму, продольный размер - 11 см, поперечный- 10 см: прямой размер головы - 12 см; длина полуовала плода, измеренная тазомером, равна 26 см (ориентировочная длина плода - 52-54 см); размер Цангемейстера - 21 см; признак Генкеля - Вастена сомнительный. Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Голова плода большим сегментом стоит во входе в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере входа. Стреловидный шов слегка отклонен к мысу крестца, немного ниже опущена правая теменная кость, на которой определяется небольшая родовая опухоль. Емкость таза хорошая. Экзостозов нет. Показатели крови и мочи без патологических отклонений.1. Диагноз. 2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз. 3. Значение размера Цангемейстера и признака Генкеля-Вастена. Какие нужны условия для их определения? Значение этих симптомов для прогноза родов Н. 4 Клинически и анатомически узкий таз, 5. План дальнейшего ведения этих родов. Эталон ответа к задаче 41 1. Беременность 4, 3 срочные роды. Крупный плод. Асинклитическое вставление головы (передний асинклитизм). Клинически (функционально) узкий таз. Вторичная слабость родовой деятельности. 2. Диагноз асинклитического вставления головы плода установлен на основании влагалищного исследования, при котором обнаружено внеостевое стояние стреловидного шва. Стреловидный шов отклонен ближе к мысу крестца (в норме стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от мыса и симфиза, т. е. лежит по ости таза - синклитически). Диагноз передний асинклитизм (Негиле) поставлен из-за стояния стреловидного шва ближе к мысу и более низкого опущения передней теменной кости. Клинически узкий таз предполагается в связи с наличием крупного плода (масса -4100 г, длина - 52-54 см, прямой размер головы- 12 см), затяжные (до 23 ч) роды у повторнородящей женщины, неправильное (асинклитическое) вставление головы плода, отсутствие продвижения головы при полном раскрытии маточного зева и своевременном излитии околоплодных вод, сомнительный признак Вастена и Цангеймейстера. Вторичная слабость родовой деятельности подтверждается затяжным течением родов с преимущественным ослаблением родовых сил во втором периоде родов. 3. Для выявления клинического несоответствия между головой плода и тазом роженицы пользуются признаком Генкеля - Вастена, размером Цангемейстера и ультразвуковым исследованием. Условием для их определения является фиксированная голова плода во входе в малый таз, полное раскрытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, хорошая родовая деятельность. Размер Цангемейстера измеряется тазомером в положении роженицы стоя или лежа на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату и запоминают ее размер, затем, не сдвигая пуговку задней бранши тазомера, пуговку передней передвигают с лобкового симфиза на наиболее выдающуюся точку предлежащей головы плода. Это и будет размер Цангемейстера. Если он меньше наружной конъюгаты на 3 см, прогноз родов хороший, если больше прогноз плохой, если цифры одинаковые - прогноз родов сомнительный, свидетельствует о наличии незначительного несоответствия. Признак Генкеля Вастена определяется в положении роженицы лежа на спине. Ладонь руки исследующий располагает на поверхности лобкового симфиза и скользит нею кверху по направлению к предлежащей голове. Если передняя поверхность головы находится выше плоскости симфиза, признак Генкеля - Вастена положительный, размеры головы плода не соответствуют размерам таза, прогноз родов неблагоприятный, роды самостоятельно закончиться не могут. Если передняя поверхность головы находится на одном уровне с симфизом, признак Генкеля - Вастена «вровень», исход родов сомнительный. Если передняя поверхность головы находится ниже плоскости симфиза, признак отрицательный, прогноз родов хороший, роды обычно заканчиваются самостоятельно. У роженицы Н. размер Цангемейстера равен 21 см, наружная конъюгата -20,5 см, т. е.- прогноз родов сомнительный. Признак Генкеля - Вастена у Н. сомнительный, т. е. роды могут закончиться самостоятельно при хорошей родовой деятельности, хорошей способности головки к конфигурации. 4. Анатомически узким тазом считается такой таз, в котором по сравнению с нормальным уменьшены все размеры, или некоторые размеры, или только один из главных размеров таза на 2 см или более. Функционально, или клинически, узким тазом называют такой таз, который представляет затруднение и препятствие для рождения плода т.е. несоответствие размеров головки плода размерам таза. Функционально узкий таз может быть при анатомическом его сужении, при нормальных размерах таза и крупном плоде и при неправильном вставлении головы (разгибательное, асинклитическое и пр.). У роженицы Н. таз анатомически является нормальным, а клинически - узким (крупный плод, асинклитическое вставление головы). Незначительно выраженный асинклитизм, наблюдающийся у Н., в большинстве случаев не препятствует, а способствует конфигурации головы и приспособлению ее к прохождению по родовому каналу. Под действием силы схваток и потуг голова, по-видимому, сможет в достаточной степени изменить свою форму и станет продвигаться. По мере опускания в полость малого таза асинклитизм, как правило, ликвидируется. Лечение надо начать с усиления родовой деятельности, при этом следует усилить наблюдение за состоянием нижнего сегмента матки, мочеиспусканием и сердцебиением плода. 5. На данном этапе родов есть основания предполагать, что при наличии достаточной родовой деятельности возможно самостоятельное родоразрешение. Это предположение основывается на наличии признаков, указывающих на отсутствие явного клинического несоответствия между размерами головы и входа в малый таз: установление головы большим сегментом во вход в малый таз, сомнительный признак Генкеля - Вастена, размер Цангемейстера на 0,5 см меньше размера наружной конъюгаты. Если в течение 2-3 ч не разовьется хорошая родовая деятельность и не последует продвижение головы, следует ставить вопрос об оперативном родоразрешении: кесарево сечение. От врача и акушерки, ведущих роды с клинически узким тазом, требуются разумное терпение и внимательное наблюдение за роженицей для своевременного распознавания и лечения осложнений, возможных при родах с узким тазом (разрыв матки, образование пузырно-влагалищных свищей, внутриутробная гипоксия плода и т.д). Задача 42 Больная 7 лет поступила в клинику с жалобами на кровянистые выделения из половой щели в течение последних 4 дней. Общее состояние удовлетворительное, питание пониженное. Физическое развитие соответствует 10-летнему возрасту. Половая формула - Ma2Ax0PiMei. Co стороны сердца и легких изменений нет. Пульс 82 уд/мин. АД - 90/70 мм рт. ст. Живот выпячен в нижнем отделе, в брюшной полости определяется свободная жидкость. Наружные половые органы развиты правильно. Выделения из влагалища кровянистые, скудные. При ректальном исследовании - матка не увеличена, безболезненная. Справа от матки определяется образование размером 12x10x8 см, бугристое, ограниченно подвижное, малоболезненное. Слева придатки без особенностей. 1. Предварительный диагноз. 2. Дополнительные методы исследования. 3. Тактика ведения. Эталон отаета к задаче 42 1. Гормонопродуцирующая опухоль яичника справа. Преждевременное половое созревание. 2. Уточнение диагноза с помощью УЗИ. Полное клиническое обследование для оперативного лечения. 3. Оперативное лечение: удаление придатков матки справа, с экстренным гистологическим исследованием. 15 Задача 43 Больная 5 лет обратилась к детскому гинекологу с жалобами на сильный зуд и жжение в половых органах, густые белые выделения. Из анамнеза: выделения и зуд появились через неделю после окончания курса лечения антибиотиками. Физическое и половое развитие соответствуют возрасту. При осмотре наружных половых органов - наружные половые органы развиты правильно, отмечается выраженный отек и гиперемия вульвы, творожистые выделения. Ректально не осмотрена. 1. Предварительный диагноз. 2. Необходимое обследование. 3. План лечения. Эталон ответа к задаче 43 1. Вульвовагинит (кандидозный?). 2. а. Бактериоскопия выделений из влагалища: прямая микроскопия препарата после добавления 10% КОН в. Бактериологическое исследование с. анализы крови и мочи, кал на я/г, обследование на дисбактериоз кишечника. 3. Общая (флуконазол - 150 мг, однократно) или местная (2% крем миконазола) антимикотическая терапия. Факторы риска: лечение антибиотиками, стероидами, иммуносупресантами, сахарный диабет и глюкозурия, ожирение, ношение плотного облегающего белья. Задача 44 Больная 15,5 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильное кровотечение из половых путей, слабость, головокружение. Из анамнеза состоит на учете по поводу хроническог тонзилита. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, нерегулярные, умеренные, безболезненные. Заболела 8 дней назад, когда после 2 месячного перерыва появились умеренные кровянистые выделения. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость и головокружение. Объективно: общее состояние средней тяжести, пульс - 100 в мин., АД - 95/50 мм рт. ст. Кожные покровы и слизистые бледные. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Половая формула - Ма2. 3Ax2P2Mei. Специальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке по женскому типу, девственная плева не нарушена. Ректальное исследование - тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются. Анализ крови - Нв -55 г/л, Эр. - 2,7 х 1012. 1. Поставьте диагноз. 2. С какими заболеваниями надо дифференцировать? 3. Тактика ведения. 4. Рекомендации по дальнейшему ведению. Эталон ответа к задаче 44 1. Дисфункциональное маточное (ювенильное) кровотечение. 2. Нарушения в системе гемостаза, гормонопродуцирующие опухоли яичников, беременность, органические поражения ЦНС. 3. Остановка кровотечения - гормональный гемостаз (эстрогены, эстроген-гестагенные контрацептивы). Противоанемическое лечение. 4. А. Оценить возможные причины ановуляции: низкая масса тела, стресс (физический, психологический), опухоль гипофиза, функция щитовидной железы, с их последующим устранением. В. Рассмотреть необходимость гормональной регуляции менструального цикла: гестагены, комбинированные оральные контрацептивы, препараты заместительной гормональной терапии. Задача 45 Беременная 23 лет, срок беременности 32 недели доставлена в акушерский стационар с жалобами на боли в пояснице больше слева, озноб повышение температуры до 39 ° . Матка при осмотре тонизируется, положение плода продольное, предлежит головка сердцебиение плода ясное ритмичное 140 уд. в мин. Выделений из половых путей нет. Отеков нет. А/Д 120/80. Влагалищное исследование: вход во влагалище нерожавшей женщины, ёмкое, шейка матки сформирована, отклонена кзади, длиной 3 см. предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достигается, экзостозов нет, выделения слизистые, светлые. 1. Диагноз 2. Дополнительное обследование, тактика ведения больной, лечение? Эталон ответа к задаче 45 Диагноз: беременность 32 недели, головное предлежание, острый пиелонефрит. Дополнительное обследование: посев мочи на флору и чувствительность антибактериальным препаратам Лечение: антибактериальная терапия A. Парэнтерально до нормализации температуры тела, но не менее 5 суток: цефтриаксон, ципроофлоксацин, гентамицин с ампициллином. B. Перорально до завершения полного курса в 14 дней: фторхинолоиы, цефалоспорины, амоксиклав. C. На 3 день лечения - повторный посев мочи на флору и чувствительность ж антибактериальным препаратам D. Контрольное культуральное исследование мочи через 2 недели после завершения лечения, и поддерживающая терапия до окончания беременности. Задача 46 В женскую консультацию обратштилась беременная 25 лет спок беременности 26 недель, с жалобами на желтушность кожных покровов легкий кожный зуд, слабость, сонливость, плохой аппетит, утомляемость! Моча - темная пенистая, кал - светлый. Из анамнеза выяснено, что 3 месяца назад лечилась у стоматолога: экстракция зуба под местной анестезией. При осмотре - желтушность кожных покровов, склер глаз, твердого неба. Матка в нормальном тонусе, положение плода продольное, предлежит головка, сердцебиение плода ясное, ритмичное, 140 уд. в мин. Влагалищное исследование: вход во влагалище нерожавшей женщины, ёмкое, шейка матки сформирована, отклонена кзади, длиной 3 см. предлежит головка, подвижна над входом в малый таз. Мыс не достигается, экзостозов нет, выделения слизистые, светлые. 1. Диагноз? 2. Дополнительное обследование, тактика ведения больной, лечение. Дополнительные методы исследования 46 ОАМ: уд вес – 1012, белок 0,03 г/л, лейкоциты 1-3 в п/зр, эритроциты 3-5 в п/зр, желчные пигменты (+) Общий анализ крови: эритроциты - 3,1 * 10 12/л, НЬ 114 г/л, лейкоциты -4,4 * 10 V эозйнофилы - 6%, палочкоядерные - 10% сегментоядерные - 34% лимфоциты - 42% моноциты -8% СОЭ — 28 мм/час Биохимические анализы: ACT - 90 МЕ/л, АЛТ - 120 МЕ/л, билирубин общий - 128,8 мг/л прямой - 2,6 мг/л непрямой (связанный) -126,2 мг/л, ПТИ – 80%, общий белок - 63 г/л, австралийский антиген - положительный. Эталон ответа к задаче 46 Диагноз: Беременность 26 недель. Головное предлежание. Острый вирусный гепатит "В". Тактика ведения больной: изолировать пациентку в отдельную палату, выделить индивидуальную посуду и инструменты, вызвать врача -инфекциониста, обследовать: общий анализ крови, общий анализ мочи с определением желчных пигментов, кровь на австралийский антиген, анализ крови на ACT, АЛТ, билирубин, общий белок, ПТИ. При подтверждении диагноза перевести на лечение и обследование в инфекционную больницу. Лечение: диета, инфузионная терапия, при тяжёлом течении -глюкокортикоидные гормоны Возможна вертикальная передача вируса. После рождения - обследование новорожденного на наличие HbsAg. При его отсутствии - вакцинация. Задача 47 16 Беременная Н, 29 лет, поступила в ОПБ в 34-35 недель гестации по направлению ЖК. Данная беременность первая. Состоит на учете с 10 недель беременности. С 29 недель отмечает повышение А\Д до 130/90 - 140/90 мм рт ст. Из сопутствующей патологии - хронический пиелонефрит c ремиссией в течение 5 лет. При поступлении активных жалоб не предъявляет. А/Д 150/100 мм рт.ст. на обеих руках. Матка в нормальном тонусе, В ДМ 34 см выше лона, ОЖ 94 см. Предлежит головка плода, над входом в малый таз. , Сердцебиение плода ясное ритмичное, слева от пупка. Отеки голеней, бедер. Белок мочи 0,9 г/л. 1. Диагноз? 2. Какие дополнительные диагностические процедуры потребуются для подтверждения диагноза? 3. Акушерская тактика? Эталон ответа к задаче 47 Диагноз: Беременность I, 34 - 35 недель. Положение плода продольное Предлежание головное. Позиция I. Передний вид. Осложнения: Умеренная преэклампсия. Сопутствующие заболевания: Хронический пиелонефрит в ст. ремиссии. Необходимое дополнительное обследование: анализ крови клинический свертываемость, тромбоциты; анализ крови биохимический - общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, ACT, AJIT; анализ мочи общий, анализ мочи на суточный белок; КТГ, УЗИ плода, ЭКГ, консультация окулиста. Тактика: режим стационара; отдых в положении лежа на левом боку; ежедневно определяется протеинурия, диурез; измерение А/Д 4 раза в день. Обычный пищевой режим с увеличением потреблением белков. Если состояние пациентки стабильное (беременная остается в родильном доме до родоразрешения) консервативное родоразрешение после 36 недель беременности. При ухудшении состояния - немедленное родоразрешение. Задача 48 В акушерскую клинику доставлена первородящая женщина 34 лет с жалобами на головную боль, головокружение, мелькание "мушек'' перед глазами, отеки ног, кистей. При осмотре: общее состояние тяжелое, заторможена. Артериальное давление 170/110 мм Hg на левой руке и 165/100 мм Hg на правой. Матка соответствует 36-37 неделям беременности, что согласуется с предполагаемым сроком, сердцебиение плода ясное ритмичное, выслушивается слева ниже пупка. Отечность стоп, голеней, кистей, передней брюшной стенки. Влагалищное исследование: влагалищная часть шейки матки укорочена до 1,5см, размягчена; цервикальный канал пропускает палец за внутренний зев, ткани в области внутреннего зева уплотнены. Плодный пузырь цел. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Таз емкий, крестцовый мыс не достигается. 1 .Диагноз? 2. Акушерская тактика? Дополнительное обследование 48 КТГ: БЧСС 160 в мин., амплитуда осциляций > 10 уд/мин, частота мгновенных осциляций >6 в мин, акцелераций 2, децелераций нет. Движения плода болееЗ , СТ нет, НСТ реактивный. УЗИ: Беременность 36 нед. Здня (по менструации). Плод один в головном предлежании. С/Б - да, движения - 3, дыхательные движения > ЗОсек. Размеры плода соответствуют 35 - 36 нед. беременности. Эхоструктура легких - зрелые. Плацента сзади II степени зрелости. Количество вод -норма. Аномалий развития плода нет. Общий анализ мочи - белок 2,1 г/л Суточная протеинурия - 6,5 г/л Эталон ответа к задаче 48 Диагноз: Беременность I 35 - 36 недель. Положение плода продольное, Предлежание головное. Позиция I . Передний вид. Зрелость шейки матки 9 баллов. Осложнения: Тяжелая преэклампсия. Тактика: Противосудорожная терапия Профилактика судорог показана перед родоразрешением, во время родов и, как минимум, в течение 24 часов после родоразрешения. В/в введение сульфата магния: нагрузочная доза - 16 - 24 мл. 25% раствора в течение 20 мин, поддерживающая доза - 80 мл. 25% р-ра в 500 мл. 0,9% р-ра хлорида натрия или 5% р-ра глюкозы со скоростью введения 50мл/ч (16 капель в мин). Гипотензивная терапия присоединяется к магнезиальной если диастолическое АД >110 мм, рт.ст. Нифедипин 10 мг. разжевать и проглотить, затем 10 мг. под язык. Клофелин 0,3 мг. под язык Специфическим методом лечения тяжелой преэклампсии является родоразрешение. Учитывая зрелость шейки матки, показаны индуцированные роды. Схема родовозбуждения - амниотомия, маммарная стимуляция; при отсутствии родовой деятельности в течение 2-3 часов назначаются токолитические препараты. Индуцирование родовой деятельности проводится в/в капельным введением окситоцина иди препаратами простагланов, например, мизопростолом по 50 мкг, энтеральмо или интравагинально. Ведение влагалищных родов: мониторинг А/Д матери, оценка и регистрация рефлексов каждый час, введение катетера для измерения почасового диуреза. Задача 49 Повторнородящая 30 лет (в анамнезе Б-5, Р-1, А-3) 39 недель, поступила в акушерский стационар с жалобами на регулярные схватки, продолжающиеся 5 часов. Размеры таза 23-25-28-18 см. Матка вытянута в поперечном направлении. Головка плода слева, тазовый конец-справа. Сердцебиение плода ясное, ритмичное-120 уд/мин, выслушивается справа на уровне пупка. - При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 7 см. Плодный пузырь цел. Предлежащая часть не определяется. Мыс достигается, диагональная коньюгата-Псм. Экзостозов нет. 1. Диагноз 2. Тактика врача Эталон ответа к задаче 49 1. Беременность пятая 39 недель. Поперечное положение плода. I позиция. Общеравномерносуженный таз. I степень сужения. I период родов. Отягощенный акушерский анамнез. 2. Учитывая форму матки (вытянута в поперечном направлении), отсутствие предлежащей части, расположение головки слева, диагностировано поперечное положение плода, I позиция. Уменьшение всех наружных размеров таза на 2 см, характерно для общеравномерносуженного таза. Степень сужения определили, исходя из данных диагональной коньюгаты. В норме этот размер равен 12,5 - 13 см, вычитая 2 см, получаем размер истинной коньюгаты, по которой судим о степени сужения таза. В данном случае 11-2=9 см, что соответствует 1-Й степени сужения таза. Учитывая высокий риск в родах для матери и плода при наличии поперечного положения, показано родоразрешение путем операции кесарево сечение. Задача 50 Первородящая 28 лет, (в анамнезе Б-3, А-2) 39-40 недель поступила в родильное отделение через 8 часов после начала регулярной родовой деятельности и через 1 час после излития околоплодных вод. Размеры таза 26-29-31-19,5 см. Окружность живота на уровне пупка - 90 см, высота стояния дна матки - 32 см над лоном. Схватки через 3,5-4 мин., по 45-50 сек. Положение плода продольное, предлежит головка - прижата ко входу в малый таз, между головкой и спинкой определяется угол. Сердцебиение плода ясное, прослушивается со стороны мелких частей плода. По КТГ: БЧСС - 140 в мин, стрессовый тест отрицательный. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 6 см, края средней толщины, податливые. Плодного пузыря нет. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Определяются надбровные дуги, нос, рот, подбородок, который расположен у симфиза справа. Диагональная коньюгата- 12 см. Экзостозов нет. 1. Диагноз 2. Тактика врача Эталон ответа к задаче 50 Беременность III 39-40 недель. Продольное положение плода, лицевое предлежание, I позиция, задний вид. Простой плоский таз. I степень сужения I период родов. 17 Учитывая данные наружного акушерского обследования (наличие угла между предлежащей головкой и спинкой плода, выслушивание сердцебиения со стороны мелких частей), а также данные влагалищного исследования диагностировано лицевое предлежащие. По расположению подбородка (у симфиза справа) определили первую позицию и задний вид. Уменьшение размера наружной коньюгаты (19,5 см), при нормальных поперечных размерах таза (26-2931 см), позволило выявить простой плоский таз. Степень сужения таза определили, вычисляя размер истинной коньюгаты, исходя из данных диагональной коньюгаты (12-1,5=10,5 см). Предполагаемая масса плода рассчитана по формуле Жордания (ОЖхВДМ, 90x32=2880 гр). Состояние плода удовлетворительное (отрицательный стрессовый тест по КТГ). Таким образом, учитывая незначительную степень сужения таза, предполагаемый вес плода, хорошую родовую деятельность, задний вид лицевого предлежания, удовлетворительное состояние плода, возможно родоразрешение через естественные родовые пути. В случае возникновения признаков клинически узкого таза, показано родоразрешение путем операции кесарево сечение. Задача 51 Беременная М., 27 лет поступила в отделение патологии беременности по направлению врача женской консультации. Жалоб на момент поступления не предъявляет. У беременной имеет место третья резус-отрицательная группа крови. Данные анамнеза: из перенесённых заболеваний отмечает корь, редкие ОРВИ. В возрасте 11 лет двухсторонняя пневмония. Менструации с 14 лет, через 28 дней, по 4 дня, безболезненные. Половая жизнь с 20 лет. Первая беременность наступила через 2 года после начала половой жизни и закончилась искусственным абортом при сроке беременности 10 недель в возрасте 23 лет. У мужа резус-положительная принадлежность крови. Данная беременность вторая. На диспансерном учёте состоит со срока беременности 8 недель. Посещает ж/к регулярно. Срок гестации по менструальному анамнезу на момент поступления 35-36 недель. С 20 недель гестации ведётся в женской консультации как беременная с резус-отрицательной принадлежностью крови. С 31 недели в крови определяется титр антител к резус-фактору (31 нед. - 1:2, 33 нед. - 1:16, 35 нед. - 1:32). В стационар на дополнительное обследование направляется впервые. УЗИ плода выполнялось только в сроке гестации 22 недели. Объективно: при обследовании матка соответствует сроку гестации, не тонизируется при осмотре. Положение плода продольное, предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Размеры таза 24-28-30-19. Сердцебиение плода ясное - 140 в минуту. По данным КТГ имеет место удовлетворительное состояние плода. При проведении влагалищного исследования: шейка матки укорочена до 1 см., цервикальный канал проходим для пальца исследующего за внутренний зев, валик внутреннего зева отсутствует. Плодный пузырь цел. Мыс не достигается. Экзостозов нет. 1. Диагноз. 2. Какие ошибки, если они имели место, были допущены при ведении данной беременной в женской консультации. 3. Какие данные из условий задачи указывают на заболевание плода. 4. С какой целью выполняется определение оптической плотности околоплодных вод. 5. Тактика ведения и родоразрешения данной беременной. Данные дополнительных методов исследования 51 кровь на титр антител к резус-фактору 1:32 - 1:64; УЗИ плода: плод один соответствует 36 неделям беременности без аномалий развития. СБ (+). ДВ (+). ПВП-2.700 гр. Плацента по передней стенки матки, второй степени зрелости, толщиной 48 мм, отёчна. Имеет место увеличение размеров печени плода (63 мм.). Количество околоплодных вод по верхней границы нормы (ИАЖ=220). Асцита нет. Лёгкие плода "зрелой" эхоструктуры; Исследование оптической плотности околоплодных вод. При проведении амниоцентеза под контролем УЗИ, получены иктеричные околоплодные воды. Дельта ОП околоплодных вод на длинне волны 450 нм. составила 0,2, что соответствует верхней границе второй зоны на диаграмме Лили; Данные клинического анализа крови и общего анализа мочи, обследование терапевта и данные ЭКГ без особенностей.Данные Эталон ответа к задаче 51 1. Беременность - 35-36 нед. Вторая. Предстоящие первые роды в головном предлежании. Изосенсибилизация к Rh-фактору (Гемолитическая болезнь плода). ОАГА. 2. Беременная слишком поздно была госпитализирована в отделение, несмотря на наличие в анализах нарастающего титра антител к Rh-фактору, Не выполнено УЗИ плода в третьем триместре. 3. - динамика и абсолютные значения титра антител в крови беременной; - данные УЗИ (толщина и отёчность плаценты, увеличение печени и количества околоплодных вод); - данные исследования ОП околоплодных вод. 4. Установлено, что наиболее точное содержание в околоплодных водах билирубина и соответственно тяжесть гемолитического процесса у плода отражает оптическая плотность околоплодных вод, определённая при прохождении света с длиной волны 450 нм. (дельта ОП 450). На диаграмме Лили, предложенной автором в 1961 году, выделяют три зоны соответственно трём степеням тяжести гемолитического процесса. Тяжёлая гемолитическая болезнь соответствует зоне номер 3. Лёгкая гемолитическая болезнь соответствует зоне 1. 5. Учитывая срок гестации, наличие нарастающего титра антител к Rh-фактору, данные УЗИ плода (наличие признаков ГБ), данные исследования ОП околоплодных вод (2 зона по диаграмме Лили) беременную необходимо родоразрешать. Учитывая наличие зрелых родовых путей, целесообразней всего родоразрешать данную беременную через естественные родовые пути путём родовозбуждения. Задача 52 Родильница К. поступила в ОПБ по направлению врача женской консультации. Жалоб на момент осмотра не представляет. У роженицы Rhотрицательная принадлежность крови. Срок беременности по менструальному анамнезу 37-38 недель. Данные анамнеза: Менструации с 14 лет, через 28 дней, по 5 дн., безболезненные. Половая жизнь с 18 лет, Данная беременность третья. Предыдущие две беременности закончились искусственными абортами в сроках 7-8 недель, без осложнений. Профилактика изосенсибилизации к Rh-фактору после производства данных абортов не проводилась. Замужем. У мужа Rh-положительная принадлежность крови. По поводу данной беременности состоит на диспансерном учёте с 9 недель беременности. С 20 недель обследуется в женской консультации на наличие титра антител к RH-фактору. Только в сроке гестации 37 недель отмечено наличие титра 1:4, после чего сразу направлена врачом женской консультации в ОПБ для дополнительного обледования. Объективно: Матка при осмотре в нормальном тонусе, соответствует доношенной беременности. Положение плода продольное, предлежит головка, неплотно прижата ко входу в малый таз. Размеры таза нормальные. Состояние плода по данным KТГ удовлетворительное. При проведении влагалищного исследования ЗШМ: 5-6 баллов (незрелые родовые пути). 1. Диагноз. 2. Какой тактики ведения беременной надо придерживаться в сложившейся ситуации. 3. Когда и чем проводится профилактика изосенсибилизации к Rh-фактору. 4. Rh-фактор - это доминантнай или рецессивный признак? Какие дети могут родиться у резус - отрицательной матери и резус - положительного отца? дополнительных методов исследования 52 Анализ крови: НЬ-114 г/л, эритроцитьь3.69*1012, лейкоциты - 9,5Х10 9, СОЭ-24 мм/ч; Анализ мочи в пределах нормы; Окулист: миопия 1ст.; Анализ крови на титр антител - 1:4; УЗИ плода: плод один в головном предлежании соответствует доношенной беременности, без аномалий развития. СБ (+). ДВ (+). ПВП - 3.100 гр. Плацента по задней стенке матки - 2 ст. зрелости. Количество вод в норме. Печень плода не увеличена. Асцита нет. Исследование оптической плотности околоплодных вод не выполнялось. Эталон ответа к задаче 52 1. Беременность - 37 - 38 недель, третья. Предстоящие первые роды в головном предлежании. Изосенсибилизация к Rh-фактору. ОАГА. Миопия 1 ст. 2. Учитывая отсутствие критического уровня титра антител (для каждой лаборатории он разный, как правило более 1:8) и отсутствие признаков ГБ плода по данным УЗИ плода (утолщение плаценты, увеличение печени многоводие, асцит и т.д.), которые указывают на необходимость 18 родоразрешения, в данной ситуации следует избрать выжидательную тактику с проведением динамического наблюдения за указанными параметрами. Более точно время родоразрешения можно выбрать на основании оценки оптической плотности околоплодных вод, полученных путем амниоцентеза. 3. Профилактика изосенсибилизации к Rh-фактору проводится путём внутримышечного введения анти (D) иммуноглобулином в первые 72 часа после родоразрешения, производства аборта или в сроке гестации более 28 недель при отсутствии титра антитал к Rh-фактору. При отсрочке эффективность профилактики снижается. Обычно назначается стандартная доза препарата (0,3 мг), достаточная для нейтрализации 15 мл. крови плода. При риске выраженной фето-материнской трансфузии доза препарата рассчитывается в зависимости от результатов подсчёта эритроцитов плода в мазке крови матери, окрашенном по Клейхауэр-Бетке. В данном случае профилактика не показана. 4. Rh-фактор - доминантный признак при наследовании, поэтому при указанном условии могут родится до 50% плодов с резус-отрицательной принадлежностью крови если отец гетерозиготен по данному признаку, и J 00 % Rh (+) плодов при его гомозиготности. Задача 53 Беременная P., 30 лет, поступила в родильное отделение по направлению врача женской консультации. Данная беременность пятая по счёту, Срок беременности по менструальному ананезу 30 недель Предыдущие беременности: 2 аборта, 2 родов. Последние роды закончились индуцированными, преждевременными родами в сроке гестации 34 недели по поводу тяжёлой гемолитической болезни плода. Ребёнок жив, после родов ему дважды выполнялось заменное переливание крови. Данная беременностьнежеланная. На учёте по поводу данной беременности не состояла. При объективном обследовании обращает на себя внимание размер беременной матки, соответствующий доношенной беременности (ОЖ-100, ВСДМ-36). Положение плода в матке неустойчивое, головка определяется по левому её матки. СБ (+) плода приглушено, 120 в 1 мин. Родовые пути при проведении влагалищного исследования зрелые. 1. Диагноз. 2. Тактика родоразрешения. 3. Можно ли было избежать сложившейся ситуации? Дополнительные методы исследования 53 Анализ крови на титр антител к Rh-фактору - 1:512; Данные КТГ: базальный ритм 100 - ПО уд. в минуту, монотонность сердечного ритма, отсутствие мгновенных осцилляции, нестрессовый тест нереактивный. УЗИ плода: плод соответствует БПР-86мм., ОЖ-300 мм., имеет место выраженный асцит и гидроторакс у плода, двойной контур головки и отёчность подкожно-жировой клетчатки. Количество вод резко повышени ИАЖ (300мм.). Плацента по передней стенке матки, толщиной 45 мм., отёчна. Эталон ответа к задаче 53 1. Беременность - 30 недель. 5-я. Предстоящие третьи роды Неустойчивое положение плода. Гемолитическая болезнь плода, отёчная форма. ОАГА. 2. Показано родоразрешение. Тактика родоразрещения должна быть консервативной несмотря на данные, указывающие на угрозу его гибели, т.к. ребёнок в таких ситуациях нежизнеспособен. 3. Если бы женщина обратилась в женскую консультацию по поводу данной беременности в I триместре, то имелись показания к её прерыванию по данным акушерского анамнеза. При её обращении к врачу во втором триместре после соответствующего обследования можно бы было своевременно поставить показания к прерыванию беременности по медицинским показаниям и избежать сложившейся ситуации. Задача 54 Больная А-ва, 44 лет. Жалобы на задержку менструаций на 5 недель, периодические ноющие боли внизу живота, тошноту. Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные, через 28-30 дней, по 3-4 дня, умеренные, б/б. В последний год менструальный цикл неустойчивый, через 28-60 дней, по 3 -10 дней, последняя менструация 9 недель назад. Половая жизнь с 18 лет, в браке. Всего было 6 беременностей, 2 из которых закончились родами, 4 -искусственными абортами. Последний аборт 5 лет назад, осложнившийся двусторонним аднекситом. От беременности предохраняется с помощью презерватива. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы. Слизистая влагалища и шейки матки цианотична. Симптом зрачка отрицательный. Выделения беловатые, незначительные. Бимануально: тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, мягковато; на пальпацию реагирует сокращением. Область перешейка размягчена. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются. Параметральная клетчатка мягкая. 1. Предварительный диагноз. 2. Дополнительное обследование. 3. Тактика ведения больной. 4. Рекомендуемый метод контрацепции. Дополнительные методы исследования 54 УЗИ OMT: матка увеличена до 8-9 недель беременности. В полости матки плодное яйцо с эмбрионом, соответствующим 8-9 нед беременнсти Сердцебиение (+), двшсение(+). Хорион без участков отслойки. Шейка матки 35 мм, цервикальный канал, закрыт. Заключение: беременность 8-9 нелелк Мазки на флору: в мазках из уретры, влагалища и цервикального канала Гр(+) и Гр(-) кокко-бациллярная флора, гонокок Нейсеера и влагалищная трихомонада не обнаружены. Лейкоциты 2-8 в поле зрения. Анализ крови на реакцию Вассермана - отр.(-), на ВИЧ - отр.(-), на австралийский антиген -отр.(-).Д Эталон ответа к задаче 54 1. Беременность 8-9 недель. 2. Для уточнения диагноза необходимо провести УЗИ органов малого таза. При решении вопроса о прерывании беременности мазки из уретры влагалища и цервикального канала на флору; кровь из вены на реакцию Вассермана, ВИЧ и австралийский антиген. При желании сохранить беременность - поставить на диспансерный учет, проведя соответствующее обследование. 3. Тактика ведения данной пациентки зависит от ее желания. Если она планирует сохранить данную беременность, то она должна быть взята на диспансерный учет. При этом проводится соответствующее обследование. Если же она планирует прерывание беременности, то это можно сделать до 12 недель хирургическим или медикаментозным путем. 4. В качестве метода контрацепции можно рекомендовать: КОК или ВМС, возможны также чистые гестагены или операция стерилизации. Задача 55 Больная В., 25 лет. Обратилась в женскую консультацию с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе в срок предполагаемой менструации. Выделения крови из влагалища нет. Из анамнеза: месяц назад перенесла операцию выскаблиавния полости матки в связи с нежеланной беременностью в сроке 10-11 недель. Операция осложнилась кровотечением, которое было остановлено после дополнительного выскабливания полости матки и введения сокращающих средств. Послеоперационный период без осложнений. Менструации с 12 лет, установились сразу, регулярно через 25-26 дней по 3-4 дня. Половая жизнь с 17 лет, в браке. Всего было 7 беременностей. Первая закончилась срочными родами, 4 - искусственными абортами в раннем сроке, 1 беременность внематочная, закончивщаяся лапароскопической тубэктомией. От беременности предохраняется с помощью презерватива. Планирует рожать через 2-3 года. Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски, пульс 82 в 1 мин., АД - 130/80 мм рт.ст. Живот симметричен не вздут, умеренно болезненный над лоном. В зеркалах. Слизистые влагалища и шейки матки розовые. Шейка матки цилиндри-ческой формы. Наружный зев закрыт. Выделения беловатые слизистые. Бимануально. Движения за шейку матки и пальпация заднего свода безболезненны. Тело матки увеличено до 5 недель беременности, чувствительно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Параметральная клетчатка мягкая. 19 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительные методы исследования. 3. Дифференциальный диагноз. 4. Тактика врача. 5. Рекомендации по контрацепции. Дополнительные методы исследования 55 УЗИ органов малого таза. Матка увеличена до 5 недель с четкими ровными контурами, миометрий однороден. В полости матки - небольшое колическтво жидкости. Эндометрий - 6 мм. Яичники: левый27х35, правый 28х36 с желтым телом. Свободной жидкости в малом тазу нет. Анализ крови на ХГЧ - 5 мМЕ/лДополнительное исследование 56 Анализ крови на ХГЧ - 1800 мМЕ/л УЗИ органов малого таза. Матка увеличена до 5-6 недель бер, в правильном положении, структура однородна, контуры четкие. Правый яичник 35x40 обычной эхоструктуры, левый 30x41 с желтым телом. Левая труба расширена, в трубе плодное яйцо - с/б (+), движение (+). За маткой около 100 мл жидкости. Эталон ответа к задаче 55 1. Облитерация цервикального канала. 2. Дополнительное исследование: УЗИ органов малого таза, тест на беременность, анализ крови на ХГЧ. 3. Данное состояние необходимо дифференцировать с беременностью маточной (угрожающий аборт) и внематочной (трубный аборт). 4. После подтверждения данного диагноза необходимо произвести зондирование цервикального канала. 5. Учитывая отягощенный гинекологический анамнез, больной необходимо порекомендовать методы контрацепции. В данной ситуации оптимальным будет назначение КОК. Задача 56 Больная И., 19 лет. Доставлена в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в нижний отделах живота и мажущие кровянистые выделения из половых путей. Считает себя беременной. Задержка менструации та месяц. Беспокоит тошнота, рвота по утрам. Беременность желанная. На учете в женской консультации еще не состоит. Боли в животе появились накануне, они непостоянные, но постепенно усиливаются. Сегодня присоединились мажущие выделения. Очень обеспокоена своим состоянием. Из анамнеза. Менструации с 13 лет, установились через полгода, через 25-32 дня. по 5-7 дней. Половая жизнь с 16 лет - случайные половые связи. Первая беременность в 16 лет закончилась прерыванием путем выскабливания полости матки в раннем сроке, осложнившимся метроэндометритом и аднекситом. В стационаре проведен курс противовоспалительного лечения. Настоящая беременность вторая. Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 88 в 1 мин. АД 120/70 мм. рт. ст. Живот симметричен, несколько вздут, при пальпации отмечается болезненность в гипогастральной области, больше слева. Симптомы раздражения брюшины слабо положительны. В зеркалах. Слизистые слегка цианотичны. Во влагалище умеренные коричневатые выделения. Надавливание зеркалом на заднюю стенку влагалища болезненно. Бимануально. Движения за шейку и пальпация заднего свода болезненны. Наружный зев закрыт. Матка в правильном положении, плотновата, увеличена до 5-6 недель беременности. Правые придатки не увеличены. Слева от матки определяется образование с нечеткими контурами, тестоватой консистенции, резко болезненное. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительное исследование. 3. Дифференциальный диагноз. 4. Тактика врача. 5. Рекомендуемые методы контрацепции. Эталон ответа к задаче 56 1. Левосторонняя нарушенная внематочная трубная беременность (трубный аборт). 2. Тест на беременность, анализ крови на хорионический гонадотропин УЗИ органов малого таза. 3. Маточная беременность, начавшийся выкидыш; воспаление придатков матки. 4. Больная нуждается в оперативном лечении. Оптимальна лапароскопическая операция - удаление плодного яйца с сохранением маточной трубы (туботомия), при невозможности сохранить трубу - тубэктомия. В том и другом случае разделение спаек, санация брюшной полости, проверка проходимости второй трубы. 5. В качестве метода контрацепции более всего подойдут комбинированные оральные контрацептивы на 5-6 месяцев. В дальнейшем повторная проверка проходимости оставшейся маточной трубы. При сохраненной проходимости женщина может беременеть. Если труба непроходима, необходимо ЭКО. Задача 57 Больная 30 лет, доставлена в гинекологическое отделение машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота, появившиеся внезапно после подъема тяжести. Женщина состоит на диспансерном учете в женской консультации по поводу кистомы левого яичника. От оперативного лечения отказывалась. Объективно: состояние средней степени тяжести. Пульс 96 уд/минуту, удовлетворительных свойств. Температура - 37,6° С. АД - 130/80 мм. рт. ст! Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, при дыхании - ограниченно подвижен в нижних отделах. В левой подвздошной области имеются симптомы раздражения брюшины, В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки розовая, наружный зев щелевидный, закрыт. Выделения из цервикального канала слизистые, «симптом зрачка» +++. Бимануально: тело матки нормальных размеров, несколько отклонено вправо, болезненно при пальпации. Слева от матки определяется туго-эластичное образование размером 12x14 см., резко болезненное при пальпации и попытке смещения. Справа придатки не определяются. Своды глубокие. 1. Предварительный диагноз. 2. Дополнительное обследование. 3. Тактика врача. Дополнительные методы обследования 57 Анализ крови: Эр - 4,7 х КГ/л, НЬ - 126 г/л, Цп - 0,9, L -13,6 х 109/л Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ - 42 мм/час. Анализ мочи общий - без особенностей. Влагалищная флора — второй степени чистоты. УЗИ. Матка в правильном положении, не увеличена, однородная. М-зхо - 7 мм., однородное. Правый яичник - 34 х 21 мм, не изменен. Левый яичник представлен округлым гипоэхогенным неоднородным образованием с четкими ровными контурами, гиперэхогенным включением. Размер образования 140 х 129 мм. В заднем своде небольшое количество свободной жидкости. Лапароскопия. Матка и правый яичник без особенностей. Левый представлен округлым образованием около 14 см в диаметре, с гладкой поверхностью синюшней окраски. В малом тазу небольшое количество мутноватого серозного выпота. Эталон ответа к задаче 57 1. Перекрут ножки опухоли. 2. Методы лабораторной диагностики: общие анализы крови и мочи; мазки на гонококк и флору; УЗИ; лапароскопия. 3. Хирургическое лечение. Удаление кистомы с экстренным гистологическим исследованием препарата. Особенности: ножку опухоли не раскручивают во избежании тромбоэмболии. Хирургическую ножку обычно составляют: воронко-тазовая связка яичника, маточная труба, собственная связка яичника и брыжейка маточной трубы. Возможно дренирование брюшной полости. 20 При выявлении признаков большого сальника. злокачественности, операцию расширяют: проводят надвлагалищную ампутацию матки с придатками и резекцию Задача 58 Больная 56 лет. Постменопауза 7 лет У гинеколога не наблюдалась Отмечает похудание, общую слабость, увеличение живота. Объективно: пониженного питания, живот увеличен в размерах, в горизонтальном положении лягушачьей формы. Перкуторно в отлогих частях живота определяется притупление перкуторного звука. В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки розовая наружный зев щелевидный, закрыт. Выделения из цервикального канала слизистые. Бимануально: весь малый таз занимает плотная бугристая опухоль, болезненная, неподвижная. Матка и придатки отдельно не определяются. В заднем своде определяются плотной консистенции «шипы». 1. Диагноз. 2. План обследования. 3. Лечение. Дополнительные методы исследования 58 УЗИ. Матка уменьшена в размерах 44 х 23 х 40, однородная : М-эхо 2-3 мм, однородное. Яичники не визуализируются. Весь малый таз выполнен образованием 153 х 147 х 160 мм с нечеткими неровными когнтурами, «причудливой» эхо - структуры разной эхргенности. большое количество свободной жидкости. Лапароскопия. После введения троакара из брюшной полости удалено около 3, 5 литров серозно-геморрагической жидкости. При ревизии органов малого таза обнаружено: весь малый таз выполнен плотной бугристой опухолью, доходящей до илеоцекальной и сигмовидной областей. Осмотреть отдельно матку и придатки не представляется возможным. При ревизии брюшной полости: сальник инфильтрирован, узлы опухоли по нижней поверхности печени, диаметром до 2 см. С поверхности опухоли и узлов взята биопсия. Эталон ответа к задаче 58 1. Рак яичника IV стадии. Т3N3М3. 2. УЗИ, лапароскопия с биопсией. 3. После гистологической верификации новообразования больная переводится в специализированное отделение для лечения онкологических больных. Тактика лечения зависит от результатов гистологического анализа и состояния больной: паллиативное хирургическое лечение, химиотерапия лучевая терапия, симптоматическое лечение. Задача 59 Больная 38 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на периодические боли внизу живота, больше слева. Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое срочных родов и Два искуственных аборта без осложнений. Из гинекологических заболеваний - хроническое воспаление придатков (лечилась амбулаторно). В зеркалах; влагалище без особенностей, влагалищная часть шейки матки эрозирована вокруг наружного зева. Зев щелевидный. Выделения из цервикального канала слизистые. Бимануально: матка в правильном положении, не увеличена, безболезненная, подвижная. Справа придатки не увеличены, область их безболезненна. Слева пальпируется овоидной формы образование, размером 10 х 12 см с гладкой поверхностью, туго-эластической консистенции, подвижное, безболезненное. Своды свободные, глубокие. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительное обследование. 3. Тактика врача женской консультации. Эталон ответа к задаче 59 1. Кистома левого яичника. 2. Методы дополнительного обследования: • Группа крови, Rh-фактор, RW, ВИЧ, HBsAg • анализ крови клинический, тромбоциты, свертываемость, гематокрит • общий белок, фракции, билирубин, креатинин, печеночные пробы • анализ мочи общий • мазки на гонококк и флору • ЭКГ • фиброгастроскопия • осмотр терапевта • УЗИ 3. Плановая госпитализация в гинекологическое отделение хирургического лечения. Возможна лапароскопическая операция. Задача 60 Повторнобеременная первородящая 36 поступила в родильное отделение с жалобами на преждевременное излитие околоплодных вод зеленоватого цвета. Регулярной родовой деятельности. Срок гестации по менструации - 43 - 44 недели. В течение двух недель до поступления в стационар беспокоили нерегулярные схваткообразные боли внизу живота. Размеры таза: 24-27-30-18. Предполагаемая масса плода: 4.300. При влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, шейка матки длиной до 3 см, частично размягчена по периферии, наружный зев пропускает кончик пальца, через передний свод пальпируется головка, несколько подвижна над входом в малый таз, мыс не достигается, экзостозов нет. В анамнезе два самопроизвольных выкидыша в сроках 7 и 10 недель. 1. Диагноз. 2. Дополнительные методы исследования. 3. Тактика родоразрешения. Дополнительные методы исследования 60 КТГ: Монотонный ритм (сниженная вариабельность), умеренная брадикардия 110-100 уд/мин, нестрессовый тест нереактивный. УЗИ. Биофизический профиль плода: индекс амниотической жидкости - 4 см, дыхательной активности нет, двигательная сохранена. Эталон ответа к задаче 60 1. Беременность 43 - 44 недели, третья. Роды первые. Продольное положение плода. Головное предлежание. Первая позиция. Передний вид. Затылочное вставление. Крупный плод. Общеравномерносуженный таз I степени. Осложнения: Длительный прелиминарный период. Преждевременное излитие околоплодных вод. 2. КТГ, УЗИ 3. Таким образом, имеется истинное перенашивание (срок гестации более 42 недель), несвоевременное излитие околоплодных вод, недостаточная биологическая готовность организма к родам («незрелая» шейка матки), патологический прелиминарный период, хроническая гипоксия плода, общеравномерносуженный таз 1 степени. Показано: родоразрешение путём операции Большое кесарево сечение в экстренном порядке. Задача 61 В родильное отделение поступила беременная с жалобами на регулярные маточные сокращения каждые 5-7 минут. Воды не изливались. Срок гестации по менструации - 32-33 недели. В анамнезе два самопроизвольных выкидыша в сроках 8-9 и 14-15 недель недель и одни преждевременные роды в 35-36 недель весом 2.350 гр, без осложнений. До поступления в стационар беспокоили тянущие боли внизу живота и пояснице в течение 10-12 дней. При влагалищном исследовании: имеются структурные изменения шейки матки - укорочение до 1- 1,5 см, канал пропускает два пальца за внутренний зев, 21 плодный пузырь цел, предлежит головка, подвижна над входом в малый таз, мыс не достигается, экзостозов нет. При динамическом осмотре через 2 часа нет прогрессирующего сглаживания и раскрытия шейки матки. 1. Диагноз. 2. Дополнительные методы исследования. 3. Тактика ведения. Дополнительные методы диагностики 61 КТГ: нестрессовый тест реактивный. Сокращения матки через 6-8-10 минут различной амплитуды длительностью 20 - 30 -40 секунд. Децелераций нет. УЗИ: плод один в головном предлежании, размеры плода соответствуют 32-33 неделям. Регистрируются дыхательная и двигательная активность плода Плацента в теле матки спереди 1 степени зрелости, количество околоплодных вод в норме, шейка матки длиной 1,5 см, лёгкие плода «переходной» эхо-структуры. Эталон ответа к задаче 61 1. Беременность 32-33 недели, четвёртая. Продольное положение плода Головное предлежание. Преждевременные роды. 2. УЗИ, КТГ, оценка биофизического профиля, амниоцентез для оценки зрелости легких плода. 3. Начать с постельного режима на левом боку. При неэффективности этих мероприятий в течение 2-3 часов переходят к токолитической терапии (Вареномиметики). Необходимо пролонгировать беременность хотя бы на двое суток для проведения профилактики синдрома дыхательных расстройств: дексаметазон по 12 мг внутримышечно №3 через 12 часов. Если не удаётся предотвратить преждевременные роды, выбор способа родоразрешения зависит от состояния плода. При наличии дистресса плода показано кесарево сечение. В остальных случаях предпочтение должно отдаваться родоразрешению через естественные родовые пути. Задача 62 Больная С. 28 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на тошноту, слабость, тянущие боли внизу живота, повышение температуры тела до 37,3. Из анамнеза: Менструации регулярные, через 30 дней, по 5 дней умеренные, безболезненные. Последняя нормальная менструация была 43 дня назад. Больная замужем. Беременностей было три: одни роды и два искусственных аборта. После последнего аборта развился двусторонний аднексит (стационарное лечение). После лечения в течение года предохранялась от беременности комбинированными оральными контрацептивами (мерсилон). В течение последнего года от беременности не предохранялась. Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 86 в мин, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот правильной формы, не вздут, безболезненный при пальпации во всех отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Физиологические отправления в норме. Мочеиспускание слегка учащено. Влагалищное исследование: Шейка матки слегка цианотична. цилиндрической формы, чистая. Из цервикального канала выделений нет. Тело матки в правильном положении, мягкой консистенции, несколько больше нормы, при движении за шейку матки - болезненности не отмечается. Придатки тяжисты, утолщены справа, незначительно болезненны при пальпации. Своды глубокие, правый свод сглажен. Пациентка была направлена в гинекологическое отделение с диагнозом: Беременность 5-6 недель. Хронический аднексит. На прерывание беременности. При производстве искусственного мини-аборта элементов плодного яйца не найдено. Учитывая тянущие боли внизу живота, болезненность в области придатков, повышение температуры тела, больной с диагнозом: Нарушение менструального цикла. Обострение хронического аднексита, пациентка оставлена в стационаре, начата антибактериальная терапия. Несмотря на лечение, боли внизу живота продолжали оставаться, температура тела 37,2 - 37,3. Однократно - обморочное состояние. При бимануальном исследовании в области правых придатков пальпируется умеренно болезненное, мягкой консистенции, образование 4x3x2 см. Выделения из цервикального канала незначительные, кровянистые. Анализ крови: Гемоглобин - 121 г/л, гематокрит - 0,38, лейкоцитов -10,4x10 /л, СОЭ - 20 мм/ч. УЗИ: см. заключение. Анализ крови на ХГ - 1600 мМЕ/мл. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие ошибки были допущены врачом женской консультации, врачами гинекологического отделения. 3. Поставьте клинический диагноз, используя дополнительные метода исследования. Эталон ответа к задаче 62 Врачом женской консультации на основании задержки менструации, увеличенной мягковатой консистенции матки, цианотичной шейки матки поставлен диагноз маточной беременности. На основании утолщенных, незначительно болезненных при пальпации придатков, ошибочно выставлен диагноз хронического аднексита. Субфебрильную температуру в первом триместре беременности не следует рассматривать как патологию. Её повышение связано с анаболическим эффектом действия высокого уровня гестагенов. Не был учтен фактор риска внематочной беременности. При остром сальпингите в анамнезе риск внематочной беременности увеличивается в 4-6 раз. Необходимо помнить, что у всех женщин репродуктивного возраста при болях внизу живота на фоне задержки менструации в первую очередь исключают внематочную беременность. Наиболее эффективный подход к диагностике внематочной беременности: постоянно помнить о ее возможности и быстро переходить к объективным методам ранней диагностики (ультразвуковое исследование и количественное определение содержания ХГ в крови). В настоящее время все женщины направляемые на мини-аборт (задержка менструации не более 21 дня), в обязательном порядке должны пройти ультразвуковое исследование для подтверждения локализации плодного яйца в матке и уточнения срока беременности (приказ №50 от 10.02.2003). Трансвагинальное УЗИ позволяет диагностировать маточную беременность при задержке менструации на 3-5 дней (диаметр плодного яйца 3-4 мм). Отсутствие плодного яйца при УЗИ на 38 и более день после даты последней менструации, при растущих концентрациях ХГ в крови, указывает на наличие внематочной беременности. Необходимо помнить, что при внематочной беременности уровень ХГ растет значительно медленнее и не имеет линейной зависимости со сроком беременности подобно при маточной беременности. Содержание ХГ в крови 1000-1500 мМЕ/мл или более и отсутствие маточной беременности при УЗИ указывает на наличие внематочной беременности. Если при производстве мини-аборта не обнаружены элементы плодного яйца («пустая матка»), в первую очередь необходимо исключить внематочную беременность (ХГ, УЗИ). Необходимо помнить, что яркая клиническая картина внематочной беременности развивается при ее прерывании, до чего состояние женщины может быть вполне удовлетворительным. Назначение антибактериальной терапии в данном случае явилось ошибкой. Задача 63 В женскую консультацию обратилась первобеременная 28 лет с жалобами на слабое шевеление плода в течение 2-х дней. Срок беременности 36 недель. Дно матки между пупком и мечевидным отростком (30см над лоном), сердцебиение плода глухое, ритмичное. АД - 155/95 мм. рт. ст. Цифры АД при взятии на учет (11 недель) - 140/90 мм. рт. ст. Повышение АД отмечает с 25 лет по поводу чего не обследовалась. 1. Поставьте диагноз. 2. Назначьте план обследования и дальнейшую тактику ведения. Эталон ответа к задаче 63 1. Беременность 36 недель. Задержка внутриутробного роста плода. Хроническая артериальная гипертензия. 2. Учитывая серьезную опасность, связанную со снижением двигательной активности плода объективное обследование должно быть проведено незамедлительно, желательно в течение ближайших часов. Саморегистрация двигательной активности полезна в группе беременных высокого риска, начиная с 28 недель беременности. Следует считать движения плода в течение 30 мин или 1 часа три раза в день в положении лежа на левом боку (в 9ч, 13ч и 18.) или ограничиться подсчетом движений плода в вечерние часы. Во всех случаях, когда отмечается менее 5 движений (большие движения плода) за 1 ч саморегистрации показано применение более объективных методов обследования. Учитывая отставание размеров матки от ожидаемого (ВСДМ 30см против 34см в норме) предполагается ЗВРП при которой часто развивается дистресс плода. В данной ситуации необходимо выполнить ультразвуковое исследование и кардиотокографию. Ультразвуковая диагностика включает измерение размеров плода (фетометрия), расчет массы плода по данным фетометрии. Для постановки диагноза ЗВРП применяются перцентильные кривые. Заключение о ЗВРП ставят при отклонении тех или иных фетометрических параметров (в зависимости от формы 22 ЗВРП), массы плода менее 10-го перцентиля. Полезным дополнением при УЗИ является оценка биофизического профиля плода в сокращенном варианте (без НСТ) который включает в себя оценку дыхательных движений плода, двигательной активности, мышечного тонуса и объема околоплодных вод. При снижении бальной оценки БПП обязательно проводят кардиотокографию с оценкой нестрессового теста (НСТ). Наиболее часто причиной ЗВРП является фето-плацентарная недостаточность, поэтому в протокол УЗИ необходимо включить допплерографию. Метод позволяет оценить кровоток в сосудах матки (маточные артерии), артерии пуповины, сосудах плода (аорта, средняя мозговая артерия, пупочная вена, венозный проток). При нарушении маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотоков происходит повышение индексов сосудистого сопротивления, снижение объемных показателей кровотока. Наиболее опасным следует считать появление критических значений кровотока (нулевой и отрицательный диастолический кровоток в артерии пуповины, венозном протоке, дикротическая выемка в маточных артериях, централизация кровообращения у плода). В обследование обязательно включается кардиотокография с обязательной оценкой НСТ. При ЗВРП возникшей на фоне фето-плацентарной недостаточности, часто регистрируется ареактивный НСТ, со снижением мгновенной вариабельности. В норме реактивный обязательно(положительный) НСТ характеризуется наличием 2-х и более акцелераций за 20 мин наблюдения. К ЗВРП ведут ряд факторов, один из этих факторов риска - хроническая артериальная гипертензия. Такие беременные требуют большего внимания при наблюдении в женской консультации, нередко профилактической госпитализации в ОПБ для оценки течения заболевания и развития плода. В данной ситуации необходима срочная госпитализация для более объективной оценки состояния и развития плода. Досрочное родоразрешение показано, если тяжесть заболевания матери с течением беременности нарастает, присоединяется преэклампсия, а рост плода незначителен или отсутствует, развивается маловодие или появляются признаки дистресса плода (нарушение вариабельности сердечного ритма по данным КТГ, критические значения кровотока в артерии пуповины). В зависимости от тяжести состояния плода родоразрешение может быть как оперативным (кесарево сечение), так и через естественные родовые пути под тщательным мониторным контролем. Задача 64 В акушерскую клинику доставлена первородящая женщина с жалобами на головную боль, головокружение, мелькание "мушек" перед глазами. При осмотре: общее состояние тяжелое, заторможена. Артериальное давление 170/110 мм Hg на левой руке и 160/100 мм.рт.ст на правой. Пульс 88 в мин. Матка соответствует 35 неделям беременности, что согласуется с предполагаемым сроком, сердцебиение плода 140 ударов в мин. Отечность стоп, голеней, кистей, передней брюшной стенки. Готовность родовых путей оценена в 10 баллов. Дополнительные методы обследования 64 Общий анализ крови: эритроциты 4,4x1012 в л, НЬ 128 г/л, тромбоциты 135хЮ9вл. Биохимия крови: общий белок 56 г/л, билирубин 9,5 ммоль/л, креатинин 98 мкмоль/л, мочевина 8,8 ммоль/л, АЛТ 56 ЕД, ACT 34 ЕД. Общий анализ мочи: р 1018, лейкоциты 6-7 п/зр, эритроциты 3-4 п/зр, белок 7 г/л., эпителий + КТГ: нестрессовый тест реактивный, базальная ЧСП 140 в мин, вариабельность сердечного ритма 10 уд/мин. УЗИ: плод один, в головном предлежании, соответствует 35 неделям беременности, С/б (+), Дв (+), ДД (+), предполагаемая масса 2500 г, аномалий развития нет. Легкие плода «зрелой» эхоструктуры. Плацента 2 ст зрелости, расположена в теле матки спереди. Количество вод нормальное (ИАЖ 15 см). Шейка матки 1,5 см, ц/канал 4 мм. Допплерометрия плацентарного кровотока: Правая маточная артерия: С/Д 2,4, ИР 0,6; левая маточная артерия: С/Д 3,2, ИР 0,72, определяется дикротическая выемка; Артерия пуповины: С/Д 3,0, ИР 0,7. Исследование центральной гемодинамики: ударный объем 56 мл, минутный объем 4,9 л/мин, сердечный индекс 2,6 л/мин/м2, периферическое сосудистое сопротивление 1950 дин х с х см-5. 1 .Диагноз? 2.Акушерская тактика? Эталон ответа к задаче 64 1. Беременность 1-35 недель. Предстоящие I роды в головном предлежаним. Тяжелая преэклампсия. 2. Тактика - принципы терапии В. В. Строганова - создание лечебно -охранительного режима, седативная терапия, быстрое и бережное родоразрешение. Лечебно - охранительный режим - затемненное помещение, спокойная обстановка, внушение беременной уверенности в благоприятный исход. Седативная терапия - седуксен (реланиум) 2 - 4 мг в/м или в/в, MgSO4 - 25% 20 мл на 60 мл физиологического раствора в течение 20 мин – насыщающая доза и 80 мл 25% раствора в 400 мл физ. раствора в течение 8-10 часов - поддерживающая доза, постоянный мочевой катетер, контроль сухожильных рефлексов. Гипотензивная терапия - Гидралазин (апрессин) в/в 2,5 - 5 мг болюсом с последующей капельной инфузией 100 мг в 200 мл физиологического раствора. Клофелин в/в капельная инфузия 0,9 мг в 500 мл 5% раствора глюкозы. Быстрое и бережное родоразрещение - консервативное родоразрешение путем индукции родов проетагландинами или окситоцином с предварительной амниотомией. Задача 65 Повторнородящая (Б - 6, Р - 2, А - 4) 30 лет с регулярной родовой деятельностью в течение 5-и часов доставлена в родильное отделение. При осмотре: схватки по 50 - 60 сек., регулярные. Положение плода продольное предлежит тазовый конец, прижат к плоскости входа в малый таз. Сердцебиение плода глухое, аритмичное 80 - 100 уд/мин., выслушивается слева выше пупка. Околоплодные воды излились 15 минут назад. При влагалищном исследовании: тонус мышц тазового дна сохранен, влагалище рожавшей женщины. Шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева 7-8 см. Плодного пузыря нет. Подтекают околоплодные воды. Во влагалище определяется пульсирующая петля пуповины. Предлежит тазовый конец (пальпируются ягодицы, межягодичная щель, крестец), прижат к плоскости входа в малый таз. Таз емкий, мыс не достигаем, экзостозов нет. На КТГ: выраженные атипические вариабельные децелерации на фоне брадикардии. 1. Диагноз 2. Тактика ведения. 3. Ошибки ведения Эталон ответа к задаче 65 1. Беременность VI, Роды И. Продольное положение, первая позиция передний вид, тазовое (чисто-ягодичное) предлежание. Середина I периода родов. Дистресс плода. Выпадение петли пуповины. 2. Так как не готовы родовые пути, показано родоразрешение путем операции Большое кесарево сечение в нижнем сегменте. Показания: - выпадение петли пуповины при неготовых родовых путях - тазовое предлежание - дистресс плода Условия: - удовлетворительное состояние женщины - живой плод - безводный промежуток 15 минут 3. Необходимо было провести дородовую госпитализацию в ОПБ для решения вопроса о наиболее рациональном способе родоразрешения при тазовом предлежании и предупреждении возможных осложнений. Задача 66 Пациентка 35 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на боли внизу живота и кровянистые выделения из влагалища. П/м - 07.08. 96 г. Дата поступления - 21.10.96 г. Настоящая беременность протекала с тошнотой и рвотой. 10.10.96 г. без видимой причины появились кровянистые выделения из влагалища, продолжались один день. 16.10 и 20.10 они повторились и были более обильными. Вмешательства, направленные на прерывание беременности, отрицает. Состояние при поступлении удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые несколько бледные, t -нормальная, PS - 80 уд/мин., АД - 140/90 - 150/90 мм рт. ст. Сердце и легкие без патологии. 23 При осмотре на зеркалах - слизистая шейки матки цианотичная. При бимануальном исследовании - матка соответствует 14 нед. беременности, своды свободны, придатки увеличены, несколько болезненны. 1. Диагноз? 2. Обследование? 3. Тактика ведения? Дополнительные методы обследования 66 Концентрация ХГЧ в сыворотке крови составляет 30000 МЕ/мл При ультразвуковом исследовании матка увеличена до 14-15 недель беременности, полость заполнена неоднородным эхопозитивным содержимым с большим количеством мелких округлых анэхогенных включений. В проекции обоих яичников визуализируются многокамерные анэхогенные тонкостенные включения размерами справа: 7,5x4,9x5,3 см, слева: 6,9x4,8x3,8 см. Свободной жидкости в малом тазу нет. Эталон ответа к задаче 66 Предполагаемый диагноз: Пузырный занос? Беременность 10 - 11 недель. Многоплодие? Начавшийся самопроизвольный аборт? Предлежание хориона? На основании: а) матка не соответствует сроку беременности - по п/м срок беременности 10 - 11 недель, по данным обследования - 14 недель б) повторяющиеся кровянистые выделения в) увеличение и болезненность придатков г) явления токсикоза Для проведения дифференциального диагноза необходимо дополнительное обследование: анализ крови на хориоиический гонадотропин (при пузырном заносе количество его резко повышается), УЗИ (могут быть выявлены элементы пузырного заноса в виде гомогенной мелкозернистой массы и отсутствие плода, а также лютеиновые кисты яичников; с высокой степенью достоверности можно диагностировать многоплодную беременность, предлежание или отслойку хориона). Тактика ведения. Необходимо провести вакуум-аспирацию содержимого полости матки с обязательным гистологическим исследованием. Во время и после операции показано внутривенное введение окситоцина, В послеоперационном периоде показана профилактическая монохимиотерапия метотрексатом в сочетании с фолиевой кислотой в течение 5 дней внутривенно. Контроль излечеиности - 3 последовательных отрицательных анализа крови на ХГЧ, взятых с интервалом 1,5-2 недели. Обычно ХГЧ определяется до 9 - 11 недель после эвакуации пузырного заноса. В течение года контроль ХГЧ каждые 3 месяца. В течение года контрацепция КОК. Задача 67 Повторнородящая 30 лет, находится в pодах 12 часов. Первый период родов сопровождался слабостью родовой деятельности, ввиду чего было назначено родоусиление путем в/в капельного введения окситоцина. Отмечалась бурная родовая деятельность, излились светлые околоплодные воды. Внезапно у роженицы появился сильный озноб, отмечено повышение t до 39°, цианоз лица, затрудненное дыхание. А/Д - 85/60 мм рт.ст., PS - 110 уд/мин., слабого наполнения. КТГ: БЧСС - 110 уд/мин, стрессовый тест -положительный. При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное, головка плода в узкой части полости малого таза, вставление правильное. 1. Диагноз? 2. Тактика врача? Эталон ответа к задаче 67 Диагноз: II период вторых родов осложнения: слабость родовой деятельности эмболия околоплодными водами операции и пособия: в/в капельное введение окситоцина Тактика врача: 1. Родоразрешение путем операции - наложение полостных акушерских щипцов. Показания: шоковое состояние роженицы, острая гипоксия плода. Условия: полное открытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря живой плод, правильное вставление головки, головка в узкой части малого таза. 2. ИВЛ с давлением в конце выдоха 5 см. водного столба смесью 50% 02 и воздуха 3. Одновременно начинают противошоковую терапию: - интенсивная инфузионно-трансфузионная терапия (до стабилизации систолического давления 90-100 мм рт.ст. и ЦВО до 50-100 мм. вод. ст.); плазмозамещающие растворы - Полиглюкин, Реополиглюкин, Рондекс - в/в или струйно, при повышении давления переходят на капельное введение растворов, раствор глюкозы 5% * 400 в/в капельно - введение вазоактивных веществ - р-р адреналина гидрохлорида 0,1% - 0,5 п/к или р-р норадреналина гидрохлорида 0,02% - 1,0 развести в 400 мл 5% р-ра глюкозы и вводить в/в капельно с 10 - 15 капель, для достижения терапевтического эффекта (АД 100 мм.рт.ст.) скорость увеличить до 20 -6- капель - внутривенное фракционное или капельное введение кортакостероидных препаратов (преднизолон) 4. Контроль ДВС: - время свертывания по Ли-Уайту - определение уровня фибриногена в крови: быстрое выявление по Мочабели и/или определение концентрации фибриногена по Мочабели с высушиванием. Задача 68 Роженица 28 лет, повторнородящая с нормальными размерами таза таза, поступила на родоразрешение с регулярной родовой деятелностьюью. АД 170/110 мм рт.ст., выраженные отеки. Через 2 часа после поступления -припадок эклампсии. Сердцебиение плода 145 уд/мин, глуховатое. Влагалищное исследование: плодного пузыря нет, раскрытие маточного зева полное. Головка в узкой части малого таза, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева спереди. 1. Диагноз? 2. Ошибки ведения? 3. Тактика врача? Дополнительное обследование: 68 КТГ: БЧСС- 145 уд/мин амплитуда осциляций - 6 -10 уд./мин частота осциляций - более 6 /мин акцелераций - нет децелерации - вариабельные Анализ мочи: белок 0,5 г/л Эталон ответа к задаче 68 Диагноз: II период вторых родов, эклампсия. Ошибки ведения: недооценка тяжести состояния роженицы, ведение тяжелых форм гестоза должно включать предотвращение судорог (магнезиальную терапию) и снижение чрезмерно повышенного АД. Дополнительное обследование: КТГ, анализ мочи. Тактика врача: 1. Родоразрешение путем операции - наложение полостных акушерских щипцов. Показания; приступ эклампсии во II периоде родов, гипоксия плода. Условия: полное открытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, живой плод, правильное вставление головки, головка в узкой части малого таза. 2. Одновременно начинают противосудорожную терапию: Сернокислый магний 1 г/мин в/в до 4 - 5 г (16 - 20 мл 25% раствора в течение 4-5 минут). Поддерживающая доза сульфата магния - 2 г/ч в виде внутривенной капельной инфузии (80 мл 25% раствора (20 г) в 500 мл 0,9% раствора NaCl или в 400 мл 5% раствора глюкозы, скорость введения 50 мл/ч - 16 капель/мин). Если судороги не прекращаются, дополнительно ввести в/в 5 - 10 мг седуксена. Иметь в готовности инструменты для интубации пациентки на случай дыхательной депрессии и глюконат кальция 10 мл 10% расвора для в/в введения если проявится токсическое действие сернокислого магния. 3. Гипотензивная терапия: Гидралазин (апрессин) 5 мг болюсом в/в с последующей капельной инфузией 100 мг в 200 мл 0,9% р-ра хлорида натрия. 24 Магнезиальная терапия продолжается в течение 24 - 48 часов после родов. Гипотензивная терапия при диастолическом АД выше 110 мм рт.ст. (таблетки нифедипина 0,01). Задача 69 Первородящая 20 лет. В анамнезе 2 искуственных аборта. В родах 8 часов, утомлена. Схватки через каждые 5-6 минут по 25-30, слаб умеренно болезненные. Околоплодные воды не изливались. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 136 уд. в 1 мин. Головка плода прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, открытие маточного зева 4-5 см, края средней толщины, плохо растяжимые.' Плодный пузырь цел, плоский. Предлежит головка плода, плотно прижата ко входу в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере таза, малый родничок слева спереди. 1, Диагноз. 2. План ведения. Эталон ответа к задаче 69 Диагноз: Беременность 3-я, 1 период 1 родов в головном предлежании, первая позиция передний вид. Первичная слабость родовой деятельности. Плоский плодный пузырь. Диагноз слабости родовой деятельности устанавливают на основании; ■ недостаточной маточной активности; ■ замедленной скорости сглаживания шейки матки и раскрытия маточного зева; ■ длительного стояния предлежащей части во входе малого таза и замедленного продвижения при соответствии с размерами таза; ■ увеличенной продолжительности родов; ■ утомления роженицы и нередко внутриутробного страдания плода. Диагноз слабости родовой деятельности следует ставить при динамическом наблюдении за роженицей в течение 2-3 ч. При Мониторном наблюдении диагноз можно установить уже через 1-2 ч. В дифференциальном отношении важно исключить патологический прелиминарный период, дистоцию шейки матки, дискоординированную родовую деятельность, клиническое несоответствие между размерами таза и головкой плода. При установлении диагноза первичной слабости родовых сил необходимо приступить к ее лечению. В I периоде родов, при отсутствии противопоказаний, поведение роженицы должно быть активным, ей следует вставать, ходить. Необходимо контролировать функцию мочевого пузыря и кишечника. Прежде всего, где это возможно, необходимо устранить причины, вызывающие слабость родовых сил, при многоводии и маловодий и наличии зрелости шейки матки, или при раскрытии маточного зева на 4-5 см, вскрывают плодный пузырь. При утомлении роженицы следует предоставить ей отдых путем дачи акушерского медикаментозного наркоза при отсутствии срочных показаний к родоразрешению (острая гипоксия плода, угроза образования акушерских свищей и др.). Для лечебного акушерского наркоза с успехом используют раствор натрия оксибутирата 20% (ГОМК). Для премедикации вводят раствор промедола (2% - 1 мл) или раствор пипольфена (2,5% - 1 мл), раствор димедрола (1%-1 мл) внутримышечно или внутривенно. ГОМК вводят внутривенно медленно из расчета 50-65 мг на 1 кг массы тела (в среднем 4 г сухого вещества) через 15-20 мин после премедикации. Сон наступает через 3-8 мин после введения ГОМК и продолжается обычно в течение 2 - 3 ч. Вопрос назначения акушерского наркоза решается совместно акушером-гинекологом и анестезиологом, осуществляет его- врач-анестезиолог. Нередко достаточно предоставления роженице отдыха, чтобы после ее пробуждения восстановилась нормальная родовая деятельность. Если после предоставления лечебного сна-отдыха родовая деятельность не восстановилась, через 1 - 2 ч показано назначение утеротонических средств. Внутривенное введение окситоцина. Для внутривенного введения 1 - 2 мл окситоцина (5-10 ЕД) разводят в 500 мл 0,9% изотонического раствора натрия хлорида и вводят капельно, начиная с 6 - 8 капель/мин, постепенно увеличивая количество капель каждые 15-30 мин на 5 - 10 капель до получения эффекта (но не более 40 капель/мин) Для капельного введения окситоцина целесообразно использовать специальные дозирующие перфузоры (насосы). Если введение окситоцина, в достаточной дозе, в течение 2 ч не усиливает сокращения матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, то дальнейшая или повторная инфузия его нецелесообразна. При этом можно поставить вопрос о кесаревом сечении. Задача 70 Женщине 28 лет при задержке менструации 4 недели в гинекологическом отделении было произведено выскабливание полости матки с целью прерывания беременности по желанию пациенкти. При гистологическом исследовании соскоба обнаружена децидуальная реакция без ворсин хориона. После выскабливания состояние больной оставалось удовлетворительным, пульс - 76 уд. в мин., АД - 110/60 мм Hg , температура - 36,8е С. Кровянистые выделения из половых путей продолжаются. 1. Предварительный диагноз. 2. План дальнейшего обследования. 3. Лечебные мероприятия. Дополнительные методы 70 Кровь на ХГ -180000 мМЕ/мл УЗИ: Матка незначительно увеличена(68x43x58) в правильном положении с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М-эхо - 4-5 мм неоднородное. Левый яичник 38x23 мм, не изменен, правый яичник 26x14 мм, не изменен. Рядом с правым яичником лоцируется плодное яйцо соответствующее 5 нед. 1 дн. беременности. За маткой - незначительное количество свободной жидкости. Заключение: прогрессирующая правосторонняя внематочная беременность. OAK: Эр - 4х1012/л, НЬ - 130 г/л, Ц.п. - 0,9, L - 6x10%, П - 3%, С - 60%, Э -4%, Б - 1%, Л - 30%, М - 2%. СОЭ - 15 мм/час. Ht - 39%. Св. - 6'. Биохимический анализ крови: Глюкоза- 5,1 ммоль/л Общ. липиды - бг/л Общ. Холестерин - 4,2 ммоль/л Общ. Белок - 80 г/л Общ. Билирубин - 19,4 мкмоль/л, прямой - 4,1, непрямой - 15,3. Общий анализ мочи: Цвет - сол - жел, плотность -1011, прозрачная, рН -5 0 белок - нет, сахар - нет, ацетон - нет. Микроскопия: эпит. - нет, лейкоциты - до 5 в п. зр., Эр. - нет, Цил. - нет, слизь - нет, бактерии - нет. Мазок на флору: U - эпит. - 10 - 15 в п. зр., лейкоциты - 15-20 в п. зр., флора - гр +, бацилл., эритр. - до 10 в п.зр. С - эпит. - 15 -2 0 в п. зр., лейкоциты - 20-25 в п.зр. эритр. - до 50 п. зр., флора - гр + бацилл. V - эпит - 15 - 20 в п. зр., лейкоциты - 25 - 30 в п. зр., эритр. - до 50 в п.зр., флора - гр + бацилл. GN, Trich - не обнаружено. Эталон ответа к задаче 70 1. Прогрессирующая внематочная беременность 2 Кровь на ХГ, УЗИ ОМТ TVS, OAK, OAM, Биохимия крови, мазки на ГН и флору, лапароскопия. 3. При возможности эндоскопической операции - органосохраняющая операция. При невозможности - лапаротомия, на операционном столе решить вопрос о возможности сохранения трубы. Задача 71 Больная 17 лет, поступила в стационар 15 июня на боли в левой подвздошной области с иррадиацией в прямую кишку. Боли возникли резко, утром 15 июня в левой подвздошной области затем над лоном. Тошноты, рвоты не было. Последняя, нормальная менструация с 28 мая по 3 июня. Объективно: состояние удовлетворительное, кожа и слизистые нормальной окраски, АД 110/70 мм. рт. ст. Живот не вздут, мягкий, умеренно болезнен в левой 25 подвздошной области. Перитониальных симптомов нет. При бимануальном влагалищном исследовании матка не увеличена, плотная, безболезненная. Придатки справа не увеличены, безболезненные. Слева придатки увеличены, без четких контуров, область их пальпации болезненная. Своды свободные, глубокие. Задний и левый боковой свод умеренно болезнен. 1. Диагноз. 2. Дифференциальный диагноз. 3. План ведения. Дополнителные методы обследования 71 УЗИ: Матка не увеличена (58x33x50) в правильном положении с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М-эхо - 7-8 мм, соответствует середине менструального цикла. Правый яичник 38/23 мм, не изменен, левый яичник 46x24 мм, незначительно увеличен, изменен за счет гипоэхогенного включения несколько неоднородного с гиперэхогенными контурами (гематома?). В области левых придатков наличие свободной жидкости в умеренном количестве. Заключение: апоплексия левого яичника. Кровь на ХГ - 4 мМЕ/л, Общий анализ крови: Эр. - Зх1012/л, Нв - 105 г/л, Ц.п. - 0,75, Лейкоциты -4,1х109/л, Формула: п - 5%,с - 69%, э - 4%, б - 1%, л - 18%, м - 3%. СОЭ -16 мм/ч, Свер. - 9 мин. Общий анализ мочи: Цвет - сол.-жел., плотность -1011, прозрачная, рН -5,0, белок - нет, сахар - нет, ацетон - нет. Микроскопия: эпит. - нет, лейкоциты - до 5 в п.зр., Эр. - нет, Цил. - нет, слизь - нет, бактерии - нет. При пункции заднего свода получена кровь Эталон ответа к задаче 71 1. Апоплексия яичника. 2. Диф. диагностика: - Внематочная беременность - Острый салытингоофорит - Острый аппендицит 3. Дополнительные методы диагностики: - УЗИ ОМТ - Кровь на ХГ - Пункция заднего свода - OAK, О AM - Диагностическая лапароскопия 4.Тактика: Оперативное лечение. Эндоскопический доступ: выявление источника кровотечения, гемостаз с помощью электрокоагуляции, при неэффективности - наложение швов. При невозможности эндоскопическое.. доступа - лапаротомия. Выявление источника кровотечения, иссечение краев разрыва, ушивание разрыва яичника Задача 72 Больная 46 лет поступила в стационар в связи с жалобами на сильные боли внизу живота, тошноту, однократную рвоту, повышение температуры тела до 39,5 С. Менструальная функция не нарушена 12-ый день менструального цикла. В анамнезе 2-е срочных родов и три медицинских аборта без осложнений. В течении последних 12 лет с целью контрацепции использует ВМК. Заболела 10 дней назад, когда появились тянущие боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, температура тела повысилась до 37,5 С. К врачу не обращалась, лечилась самостоятельно без эффекта. В связи с резким ухудшением самочувствия доставлена в стационар бригадой СП. При осмотре состояние средней тяжести, пульс 120 в 1 минуту, АД 120/80 мм.рт.ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот вздут, резко болезненный при пальпации во всех отделах, в правом и левом боковых каналах определяется притупление перкуторного звука, симптом Щеткина-Блюмберга резко положительный. При влагалищном исследовании: шейка матки эрозирована, видны нити ВМК; в малом тазе пальпируется резко болезненный, неподвижный конгломерат, общими размерами 12x14x18 см; отдельно матку и придатки пропальпировать не удаётся; задний свод влагалища нависает, резко болезненный; выделения из половых путей гноевидные. 1. Какой диагноз наиболее вероятен? 2. Врачебная тактика и объём оперативного вмешательства? 3. Каковы основные направления этиотрогшой и патогенетической терапии а послеоперационном периоде? УЗИ малого таза: матка в правильном положении, отклонена влево увеличена до 5-6 недель, эхогенность снижена, эхо структура неоднородна. М-эхо 8 - 9 мм, неоднородное. В полости визуализируется ВМС, расположена правильно. Справа в области придатков лоцируется овальное образование с несколько нечеткими контурами 73х66 мм "сложной" эхоструктуры, неоднородное. Левый яичник увеличен (54x43) мм, с несколько нечеткими контурами, измененной эхоструктуры, сниженной эхогенности. Расположен по ребру матки, впечатление, что подпаян к ней. За маткой и в области правых придатков незначительное количество свободной жидкости. Заключение: УЗ-ые признаки метроэндометрита на фоне ВМС. Аднекстумор справа. Увеличение левого яичника. Признаки спаечного процесса в малом тазу. Результаты дополнительного обследования 72 Анализ крови клинический: Эритроциты 3,9 х 10 /л Гемоглобин 110 г/л Цветной показатель 0,9 Тромбоциты 300 х 109/л Лейкоциты 16 х 10 /л базофилы-0; эозинофилы-4; палочки-18; сегментоядерные- 55; лимфоциты-15; моноциты-8; СОЭ-55 мм/ч; Свёртываемость крови 4,5 мин. По Сухареву. ПТИ 80%; сахар -3,4 ммоль/л; Группа крови и Rb-фактор: А (II) Rh (+) положительная; RW, Hb-s антиген, ВИЧ - отрицательный; Общ. белок - 60 г/л; общ. биллирубин - 15 мкмоль/л; ACT - 20МБ; АЛТ -15 МБ; Общий анализ мочи: Цвет - жёлтый; Реакция - кислая; Удельный вес - 1016; Прозрачность - мутная; Белок, сахар, желчные пигменты - нет; Осадок - есть; Микроскопия осадка: Эпителиальные клетки - 2 - 3 п/зр. Лейкоциты - 10 - 12 п/зр; Эритроциты - 0 - 2 п/зр. Цилиндры - 0; Клетки почечного эпителия - 0; Соли - нет; Слизь - следы; Бактерии-3; Мазок на флору: «U» - L - 8 - 9 п/зр грам.(+)(-) палочки и кокки, много; «V» - L - 20 - 25 п/зр грам.(+)(-) палочки и кокки, много; «С» - L - 12 - 18 п/зр внутриклеточные грам (-) диплоккоки; Посев на УГИ: Chlamidiq trachomatis – положительный Эталон ответа к задаче 72 1. Диагноз: Острый метроэндометрит на фоне ВМС, острый двухсторонний аднексит, аднекстумор, пельвиоперитонит. Эрозия шейки матки. Кольпит. 2. Врачебная тактика и объём оперативного вмешательства? 26 Учитывая предварительные диагнозы больной показано проведение ультразвукового исследования органов малого таза. Оперативное лечение, сроки и метод которого будет определён результатами динамического наблюдения. В этот период следует провести максимально возможное обследование больной, включающее в себя: Анализы крови: на группу крови и Rh-фактор, RW, Hb-s антиген, ВИЧ, ан. крови клинический, биохимический (сахар, ПТИ, общ. белок, общ. биллирубин, ACT, AJIT) Анализ мочи общий; Мазок на флору; Посев на УГИ; ЭКГ; Больной показан стол №0 и наблюдение дежурного персонала (АД, пульс, температура, диурез, симптомы раздражения брюшины), удаление ВМС. С момента поступления в стационар больной следует назначить инфузионную терапию, включающую антибиотикотерапию (цефалоспорины), метрогил в течении ближайших 3 суток. При эффективности проводимой терапии (нормализация показателей крови, температуры, субъективного состояния) продолжить антибиотикотерапию до 10- 14 дней. В стадии ремиссии провести цитологическое исследование, кольпоскопию шейки матки. При неэффективности инфузионной терапии учитывая возраст больной показана: лапаротомия, экстирпация матки с придатками, дренирование брюшной полости. 3. Каковы основные направления этиотропной, патогенетической терапии в послеоперационном периоде? Антибиотики широкого спектра действия. Антибиотики парентерально: (одна из комбинаций) 1) цефалоспорин III-IV поколения + доксициклин; 2) тикарциллин /клавуланат (или пиперациллин /тазо-бактам) + доксициклин (или макролид); 3) фторхинолон + метронидазол (или линкозамид); 4) имипенем (или меропенем) + доксициклин (или макролид); 5) гентамицин + линкозамид; Задача 73 В ОПБ поступила по направлению ЖК первобеременная 18 лет при сроке гестации 28-29 нед. Жалоб при поступлении не предьявляет. Из д-книжки - в анализах мочи - Л-10-1244 в п/зр., Эр-0 в п/зр, бактерии- ++++. Со слов беременной, заболеваний почек в анамнезе нет. 1. Предварительный диагноз. 2. Необходимые методы обследования и их цель. 3. Дальнейшая тактика ведения беременной. 4. Влияние на плод и оценка внутриутробного состояния плода. 5. Возможные осложнения беременности. Дополнительные методы обследования 73 КТГ: базальный ритм ЧСП -145 уд/мин амплитуда асцидляций - 6 - 9 уд/мин частота осцилляции - более 6 в мин акцелераций - 3 децелерации - нет НСТ реактивный Заключение: удовлетворительное состояние плода. УЗИ: Плод один в головном предлежании без видимых аномалий развития, размеры соответствуют 28 - 29 неделям беременности, С/б (+), Дв (+) > 3, ДЦ (+) < 30% ПМП - 1250 гр. Легкие плода "переходные". Плацента сзади I степени зрелости. Вод норма. Биофизический профиль плода 8 баллов. УЗИ почек: Почки расположены в типичном месте с четкими ровными контурами. Правая почка: 105x49 мм, паренхима - 18 мм, однородная, лоханка - 17 мм. Левая почка: 100x47 мм, паренхима - 17 мм, однородная, ЧЛК не расширен. Общий анализ мочи: Уд. вес - 1012, цвет - соломенно - желтый, Л - 18 - 24 в п/зр., Эр - 5 - 7 в п/зр., бактерии - ++++, белок - нет. Анализ мочи по Нечипоренко: Л - 19,0 х 106, Эр - 4,0 х 10 . Анализ мочи на активные лейкоциты - 46%. Посев мочи: Escherichia coli. Эталон ответа к задаче 73 1. Предварительный диагноз. Беременность I 28 - 29 недель. Бактериурия. Гестационный пиелонефрит? 2. Необходимые методы обследования и их цель: Общий анализ мочи в двух последовательных пробах или однократно катетером. При исследовании мочи, собранной без катетеризации - предварительно необходимо провести тщательный туалет наружных половых органов. Анализ мочи по Нечипоренко позволяет провести количественный анализ осадка мочи и выявить лейкоцитурию и определить наличие бактериурии. Культуральное исследование мочи позволяет определить бактериурию превышающую 100 или более тысяч микроорганизмов в 1 мл мочи, идентифицировать возбудителя и определить чувствительность микробной флоры к антибиотикам и антибактериальным препаратам. Ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря применяется широко у беременных с инфекцией мочевыводящих путей, при этом возможно выявление структурных изменений почек, расширение ЧЛК (преимущественно справа), аномалии строения почек, наличие взвеси в мочевом пузыре. Таким образом, основная цель различных методов исследования - определение источника и возбудителя инфекционного процесса мочевыводящих путей, установление тяжести течения и основного клинического диагноза, что позволяет выбрать правильную тактику лечения, дальнейшего наблюдения за течением беременности. 3. Дальнейшая тактика ведения беременной: Рекомендуется назначать лечение на основании чувствительности выявленных в моче микроорганизмов к антибиотикам. При отсутствии результатов бак. посева -короткий курс лечения амоксициллином по 250 - 500 мг через 8 часов 3 суток, цефалоспоринами (цефтибутен 400 мг через 24 часа, цефалексин 250 -500 мг через 6 часов 3 суток) или нитрофуранами (нитрофурантоин по 100 мг через 6 часов 3 суток), растительные уросептики. Контроль анализов мочи. 4. Влияние на плод и оценка внутриутробного состояния плода. Развитие и состояние плода оценивают по данным УЗИ (фетометрия, биофизический профиль плода), КТГ. Бессимптомная бактериурия и «немой» пиелонефрит не оказывают прямого влияния на развитие и состояние плода при условии их своевременного выявления и лечения. 5. Возможные осложнения беременности: При отсутствие лечения возможно развитие острого пиелонефрита. Беременные имеют повышенную частоту абортов и мертворождений. Уровень неонатальной смертности и недонашивания повышается в 2-3 раза. Задача 74 Больная 32 лет поступила в гинекологическое отделениес жалобами на схваткообразные боли в нижних отделах живота и умеренные кровянистые выделения из половых путей. Из анамнеза: менструации с 14 лет, установились сразу, через 28 дней по 3 - 4 дня, безболезненные, умеренные. Последняя - 3 месяца назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Всего было 4 беременности, две из которых закончились нормальными родами, две - искусственными абортами без осложнений. Считает себя беременной, беременность желанная. Объективно: общее состояние удовлетворительное, пульс - 72 в мин., АД -110/70. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Живот мягкий, безболезненный. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки цианотична, шейка матки цилиндрической формы, укорочена. Выделения из цервикального канала темные, кровянистые. Бимануально: тело матки увеличено до 11 - 12 недель беременности мягковато подвижно, безболезненно. Шейка матки длиной около 3 см, наружный зев пропускает кончик пальца. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются, область их безболезненна. 1. Диагноз. 2. Дополнительные методы обследования. 3. План лечения. Дополнительные методы обследования 74 УЗИ: матка увеличена до 12 недель беременности. В полости матки плодное 27 яйцо с эмбрионом. КТР соответствует 12 неделям, С/б (+), Дв (+). Аномалий развития не выявлено. Хорион с участком отслойки по нижнему полюсу плодного яйца размером 10x15 мм. Шейка матки 35 мм, канал закрыт. Заключение: начавшийся самопроизвольный выкидыш при беременности 11 - 12 недель. Эталон ответа к задаче 74 1. Диагноз: «Угрожающий выкидыш при беременности 11-12 недель» 2.УЗИ 3. План лечения: - госпитализация с целью обследования, а также создания физического психического и полового покоя, - седативные препараты (н-ка валерианы, пустырника), - витаминотенрапия (токоферол, фолиевая кислота). 4. В большинстве случаев прогноз благоприятный Задача 75 Больная 45 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на значительные кровянистые выделения из половых путей в течение 10 дней появившиеся после задержки очередной менструации на 2 месяца Из анамнеза: менструации с 15 лет, регулярные, через 30 дней по 5- 6 дней В последние 1,5-2 года интервалы между регулами удлинились и составляют от 30 до 45 дней, а длительность кровотечения - до 7 - 14 дней Последняя нормальная менструация более двух месяцев назад. Половая жизнь с 20 лет в браке. Было две беременности, закончившиеся нормальными родами. Дважды лечилась у гинеколога по поводу аднексита. В течение последних 10 лет от беременности не предохраняется и не беременеет. Объективно: жалуется на общую слабость, утомляемость. Бледновата. В зеркалах: во влагалище умеренное количество темной крови. Слизистая шейки матки бледная, розовая, без видимых изменений. Бимануально: матка в правильном положении, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, безболезненны. Параметральная клетчатка мягкая. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительное обследование. 3. Дифференциальный диагноз. 4. Тактика врача. Дополнительные методы обследования 75 Общий анализ крови: Эр - 3,6 х 10'7л, НЬ - 102 г/л Л- 7,8 х 109, П- 2%, С -60%, Э - 1 %, Б - 1 %, Л - 30%, М - 7%. СОЭ - 15 мм/ч УЗИ: Матка в правильном положении, не увеличена (63x40x54) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М - эхо - 17 - 18 мм, неоднородное, ячеистой структуры. Правый яичник (33x20), не изменен. Левый яичник (39x22), не изменен. Жидкости в малом тазу нет. Заключение: нельзя исключить патологию эндометрия. Результат гистологического исследования: в соскобе из цервикального канала кровь, обрывки однослойного цилиндрического эпителия; из полости матки эндометрий в фазе пролиферации, железы кистозно расширены. Эталон ответа к задаче 75 1. Женщина находится в возрасте пременопаузы. Нарушения менструальной функции у нее можно связать с дисфункцией яичников, то есть с ановуляцией. Предполагаемый диагноз: «Дисфункциональное маточное кровотечение. Осложнение: постгеморрагическая анемия». 2. OAK, УЗИ ОМТ, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки 3. Данное состояние необходимо дифференцировать с: - нарушенной маточной беременностю, - аденокарциномой матки. - фибромиомой матки. 4. С целью немедленной остановки кровотечения, а также уточнения диагноза больной показано раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. После получения результатов гистологического исследования (железистая гиперплазия эндометрия) с целью регуляции менструального цикла рекомендовать прием КОК в течение 6 месяцев, противоанемическое лечение. Задача 76 Больная 15 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из влагалища после задержки менструации на 3 месяца и продолжающиеся в течение 12 дней. Из анамнеза: менархе в 13,5 лет. Менструации нерегуллярные, обильные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Больна хроническим тонзиллитом, страдает частыми простудными заболеваниями. Объективно: рост 170 см, вес 52 кг. Кожа и слизистые бледные. АД- 110/70 мм рт.ст., пульс 82 в мин. Гемоглобин 90 г/л, гематокрит - 28%. Живот мягкий,безболезненный. Ма-2, Р-3, Ах-3, Ме-2. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Ректальное исследование: матка обычных размеров, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены. Выделения из влагалища умеренные кровянистые. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительное исследование. 3. Тактика врача. Дополнительные методы обследования 76 Общий анализ крови: Эр - 2,9 х 1012/л, НЬ - 100 г/л, L_ 6,8 х 109, СОЭ - 19 мм/час. Тромбоциты 88%О УЗИ: Матка в правильном положении, меньше возрастной нормы (37x22x34) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М - эхо 4 мм однородное. Правый яичник (43x29). Левый яичник (49x22). Оба яичника изменены за счет множества мелких фолликулов. Жидкости в малом тазу нет. Заключение: Мультифолликулярные яичники. Эталон ответа к задаче 76 Диагноз: Ювенильное кровотечение. Осложнение: постгеморрагическое кровотечение. Дифференциальный диагноз: - заболевания, связанные с нарушениями свертываемости крови, - нарушенная маточная беременность. Дополнительное исследование: - УЗИ. - коагулограмма, определение содержания тромбоцитов в крови. Тактика врача: - гормональный гемостаз с помощью КОК (ригевидон), начиная с 2 таблеток в сутки и постепенно снижая дозу до 1 таблетки. После остановки кровотечения продолжить прием препарата до 21 дня. При длительном кровотечении гемостаз можно провести чистыми эстрогенами (микрофоллин, прогинова) с последующим переходом на гестагены (дюфастон). - гормональную терапию проводить на фоне общеукрепляющего лечения, включающую лечение анемии. - с целью регуляции менструального цикла рекомендовать прием КОК в контрацептивном режиме еще в течение 2-3 месяцев либо ЗГТ. - девочка должна находиться на диспансерном наблюдении не только у детского гинеколога, но и у педиатра в связи с хроническим тонзиллитом и частыми простудными заболеваниями. Необходимо постараться ликвидировать дефицит массы тела, обратив внимание на полноценнность питания, закаливающие процедуры, регуляцию труда и отдыха, достаточный ночной сон, пребывание на свежем воздухе. Задача 77 Больная 45 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на значительные кровянистые выделения из половых путей в течение 10 дней появившиеся после задержки очередной менструации на 2 месяца Из анамнеза: менструации с 15 лет, регулярные, через 30 дней по 5- 6 дней В последние 1,5-2 года интервалы между регулами удлинились и составляют от 30 до 45 дней, а длительность кровотечения - до 7 - 14 дней Последняя нормальная менструация более двух месяцев назад. Половая жизнь с 28 20 лет в браке. Было две беременности, закончившиеся нормальными родами. Дважды лечилась у гинеколога по поводу аднексита. В течение последних 10 лет от беременности не предохраняется и не беременеет. Объективно: жалуется на общую слабость, утомляемость. Бледновата. В зеркалах: во влагалище умеренное количество темной крови. Слизистая шейки матки бледная, розовая, без видимых изменений. Бимануально: матка в правильном положении, не увеличена, плотная, подвижная, безболезненная. Придатки матки с обеих сторон не увеличены, безболезненны. Параметральная клетчатка мягкая. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительное обследование. 3. Дифференциальный диагноз. 4. Тактика врача Дополнительные методы обследования 77 Общий анализ крови: Эр - 3,6 х 1012/л, НЬ - 102 Л - 7,8Х109/л, П-2% С-60%, Э - 1%, Б - 1%, Л - 30%, М - 7%. СОЭ - 15 мм/час. УЗИ: Матка в правильном положении, не увеличена (63x40x54) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М - эхо - 17 - 18 мм, неоднородное, ячеистой структуры. Правый яичник (33x20), не изменен. Левый яичник (39x22), не изменен. Жидкости в малом тазу нет. Заключение: нельзя исключить патологию эндометрия. Результат гистологического исследования: в соскобе из цервикального канала кровь, обрывки однослойного цилиндрического эпителия; из полости матки эндометрий в фазе пролиферации, железы кистозно расширены. Эталон ответа к задаче 77 1. Женщина находится в возрасте пременопаузы. Нарушения менструальной функции у нее можно связать с дисфункцией яичников, то есть с ановуляцией. Предполагаемый диагноз: «Дисфункциональное маточное кровотечение. Осложнение: постгеморрагическая анемия». 2. OAK, УЗИ ОМТ, раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки 3. Данное состояние необходимо дифференцировать с: - нарушенной маточной беременностью, - аденокарциномой матки. - фибромиомой матки. 4. С целью немедленной остановки кровотечения, а также уточнения диагноза больной показано раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки. После получения результатов гистологического исследования (железистая гиперплазия эндометрия) с целью регуляции менструального цикла рекомендовать прием КОК в течение 6 месяцев. Провести противоанемическое лечение. Задача 78 Больная 15 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровянистые выделения из влагалища после задержки менструации на 3 месяца и продолжающиеся в течение 12 дней. Из анамнеза: менархе в 13,5 лет. Менструации нерегуллярные, обильные, безболезненные. Половую жизнь отрицает. Больна хроническим тонзиллитом, страдает частыми простудными заболеваниями. Объективно: рост 170 см, вес 52 кг. Кожа и слизистые бледные. АД- 110/70 мм рт.ст., пульс 82 в мин. Гемоглобин 90 г/л, гематокрит - 28%. Живот мягкий,безболезненный. Ма-2, Р-3, Ах-3, Ме-2. Гинекологический статус: наружные половые органы развиты правильно. Оволосение по женскому типу. Девственная плева не нарушена. Ректальное исследование: матка обычных размеров, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены. Выделения из влагалища умеренные кровянистые. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительное исследование. 3. Тактика врача. Дополнительные методы обследования 78 Общий анализ крови: Эр - 2,9 х 10% НЬ - 100 г/л, Л- 6,8х109 СОЭ - 19 мм/час. Тромбоциты 88%О УЗИ: Матка в правильном положении, меньше возрастной нормы (37x22x34) с четкими ровными контурами, однородной эхоструктуры. М - эхо 4 мм, однородное. Правый яичник (43x29). Левый яичник (49x22). Оба яичника изменены за счет множества мелких фолликулов. Жидкости в малом тазу нет. Заключение: Мультифолликулярные яичники. Эталон ответа к задаче 78 Диагноз: Ювенильное кровотечение. Осложнение: постгеморрагическое кровотечение. Дифференциальный диагноз: - заболевания, связанные с нарушениями свертываемости крови, - нарушенная маточная беременность. Дополнительное исследование: - УЗИ. - коагулограмма, определение содержания тромбоцитов в крови. Тактика врача: - гормональный гемостаз с помощью КОК (ригевидон), начиная с 2 таблеток в сутки и постепенно снижая дозу до 1 таблетки. После остановки кровотечения продолжить прием препарата до 21 дня. При длительном кровотечении гемостаз можно провести чистыми эстрогенами (микрофоллин, прогинова) с последующим переходом на гестагены (дюфастон). - гормональную терапию проводить на фоне общеукрепляющего лечения, включающую лечение анемии. - с целью регуляции менструального цикла рекомендовать прием КОК в контрацептивном режиме еще в течение 2-3 месяцев либо ЗГТ. - девочка должна находиться на диспансерном наблюдении не только у детского гинеколога, но и у педиатра в связи с хроническим тонзиллитом и частыми простудными заболеваниями. Необходимо постараться ликвидировать дефицит массы тела, обратив внимание на полноценность питания, закаливающие процедуры, регуляцию труда и отдыха, достаточный ночной сон, пребывание на свежем воздухе. Задача 79 Больная 48 лет, поступила с жалобам на ациклические кровянистые выделения в течение последнего года. Рост 155 см Вес 112 кг. Страдает гипертонической болезнью и сахарным диабетом. В зеркалах: слизистая влагалища и шейки матки без выраженных изменений. Из цервикального канала значительные кровянистые выделения со сгустками. Бимануально: матка в правильном положении, несколько больше нормы, подвижна, безболезненна. Придатки не увеличены, область их безболезненна при пальпации. Параметральная клетчатка мягкая. 1. Что может быть причиной кровотечения? 2. План обследования 3. Диагноз заключительный и план лечения. Данные дополнительного обследования 79 УЗИ ОМТ: матка незначительно увеличена (68х45х57), в правильном положении, с четкими ровными контурами, несколько неоднородной эхоструктуры. М-эхо неоднородное, 12 мм, с нечеткими контурами. Правый яичник (38x15 мм), не изменен Левый яичник (38x19 мм), не изменен Жидкости в малом тазу нет. Заключение: Патология эндометрия. УЗИ органов брюшной полости: без патологии. Гистероцервикография: форма и контуры шеечного канала не изменены. Имеется деформация полости матки, неоднородная структура контрастирования с неровными зубчатыми краями в области дна матки. Гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки: При гистероцервикоскопии изменений в цервикальном канале не выявлено. Полость матки расширена, эндометрий с участками истончения, в области дна участок утолщения эндометрия с полипозными изменениями и кистозно расширенными железами. При выскабливании полости матки -длина полости матки по зонду - 7 см., стенки матки шероховаты, соскоб -"обильный". Гистологическое исследование соскоба: - из цервикального канала - патологии не найдено 29 - из полости матки - низкодифференцированная аденокарцинома. При исследовании смежных органов и регионарных лимфатических узлов патологии не найдено. Эталон ответа к задаче 79 1. Гиперплазия эндометрия, ДМК, аденокарцинома тела матки? 2. План обследования: - цитологическое исследование мазков с поверхности экто-эндоцервикса и аспирата полости матки - цитогормональное исследование влагалищных мазков - гистероцервикография - гистероскопия с прицельной биопсией эндометрия и раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и полости матки - УЗИ органов брюшной полости и ОМТ обследование состояния смежных органов: цистоскопия, ретророманоскопия, хромоцистоскопия, радиоизотопная рентгенография, экскреторная урография обследование состояния регионарных лимфоузлов: рентгеноконтрастная лимфография, изотопная лимфография (по показаниям) -рентгенография фудной клетки - активное выявление первичномножественных опухолей - клинические и биохимические анализы крови и мочи Задача 80 Больная 15,5 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильное кровотечение из половых путей, слабость, головокружение Из анамнеза состоит на учете по поводу хронического тонзиллита. Наследственность не отягощена. Менструации с 15 лет, нерегулярные, умеренные, безболезненные. Заболела 8 дней назад, когда после 2 месячного перерыва появились умеренные кровянистые выделения. В последующие дни интенсивность кровотечения нарастала, появились слабость и головокружение. Объективно: общее состояние средней тяжести, пульс - 100 в мин., АД - 95/50 мм рт. ст. Кожные покровы и слизистые бледные. Со стороны внутренних органов патологии не выявлено. Половая формула - Маа-зАх2Р2Ме1. Специальное исследование: наружные половые органы развиты правильно, оволосение на лобке по женскому типу, девственная плева не нарушена. Ректальное исследование * тело матки не увеличено, плотное, подвижное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не определяются. Анализ крови - Нв -55 г/л, Эр. - 2,7 х 1012. 1. Поставьте диагноз. 2. С какими заболеваниями надо дифференцировать? 3. Тактика ведения. 4. Рекомендации по дальнейшему ведению. Эталон ответа к задаче 80 5. Дисфункциональное маточное (ювенильное) кровотечение. 6. Нарушения в системе гемостаза, гормонопродуцирующие опухоли яичников, беременность, органические поражения ЦНС. 7. Остановка кровотечения - гормональный гемостаз (эстрогены, эстроген-гестагенные контрацептивы). Противоанемическое лечение, 8. А. Оценить возможные причины ановуляции: низкая масса тела, стресс (физический, психологический), опухоль гипофиза, функция щитовидной железы, с их последующим устранением. В. Рассмотреть необходимость гормональной регуляции менструального цикла: гестагены, комбинированные оральные контрацептивы, препараты заместительной гормональной терапии. Задача 81 Роженица Ф., 28 лет, повторнородящая, поступила в клинику с начавшейся родовой деятельностью. Роды в срок. Схватки начались 9 ч назад. Данные анамнеза наследственность не отягощена. Детство прошло в тяжелых матертиально-бытовых условиях. Менструация началась с 15 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через каждые 30 дней. Имела две беременности: первая беременность закончилась рождением живого ребенка массой 2700 г, вторая - мертворожденного ребенка массой 2900 г. Первые и вторые роды длительные. Данные анамнез: в детстве была болезненным ребенком, ходить начала с 2 лет, взрослой перенесла пневмонию и грипп. Менструация с 14 лет, установилась сразу, продолжительностью 3 дня через 28 дней. Половая жизнь с 20 лет. Муж здоров. От первой беременности на втором году замужества родилась девочка массой 2700 г. Две последующие беременности закончились медицинским абортом без осложнений. Четвертая беременность 3 года назад закончилась самостоятельными срочными родами, которые длились 23 ч. Новорожденный массой 2850 г умер на вторые сутки после рождения. Настоящая беременность пятая, женскую консультацию посещала регулярно, осложнений не было. Объективно: Рост-150 см, масса тела - 54 кг, голова большая, четырехугольной формы. Зубы редкие с поперечными желобками. Грудь впалая, реберные четки, нижние конечности укорочены, искривлены в виде X. Отеков нет. Живот большой, отвислый, кожа живота дряблая. АД -120/80-120/85 мм рт. ст., пульс-76 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Температура тела 36,7 °С. Со стороны внутренних органов (сердца и легких) отклонений от нормы не обнаружено. Мочится самостоятельно. Данные акушерского исследования: Окружность живота - 104 см, высота стояния дна матки над лобком - 38 см. Размеры таза: 26-26-31-18 см. Положение плода продольное, спина - справа, мелкие части - слева. Предлежащая часть - голова малым сегментом во входе в малый таз. Признак Вастена голова вровень с симфизом. Сердцебиение плода 140 в минуту. Ориентировочная масса плода - 3950 г. Данные влагалищного исследования: влагалище свободное, шейка матки сглажена, раскрытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет (10 часов), подтекают воды в небольшом количестве с примесью мекония. Голова -малым сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов - в поперечном размере входа в малый таз ближе к мысу крестца. На передней теменной кости пальпируется большая родовая опухоль. Мыс крестца достигается, диагональная конъюгата - 11,5 см. Дополнительные измерения: индекс Соловьева-14 см; высота лобкового симфиза - 4 см; размеры выхода малого таза - поперечный- 11 см, прямои-10,5 см; лобковый угол тупой; ромб Михаэлиса значительно деформирован,почти треугольной формы за счет уменьшения верхней половины ромба. Показатели крови и мочи без изменений. 1. Диагноз. 2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз. 3. План ведения этих родов. 4. Особенности биомеханизма родов при диагностируемой форме таза. Эталон ответа к задаче 81 1. Беременность 5, 3 срочные роды, второй период. Плоскорахитический таз (I степень сужения). Асинклитическое вставление головы плода (передний асинклитизм Негеле). Преждевременное излитие вод (безводный промежуток 10 ч). Отягощенный акушерский анамнез. 2. Плоскорахитический таз установлен на основании наружного тазоизмерения, при котором обнаружено, что размер между передневерхними остями подвздошных костей (26 см) равен размеру между гребнями этих костей, что характерно для плоскорахитического таза, у которого крылья подвздошных костей бывают сильно развернутыми, приближая эти размеры друг к другу. Для плоскорахитического таза характерно также уменьшение прямого размера входа в малый таз и увеличение размеров выхода, что имеет место у роженицы Ф. У нее сужены наружная (18 см против 20 см в норме) и диагональная (11,5 см против 12,5-13 см в норме) конъюгаты, а прямой размер выхода (10,5 см против 9,5 в норме) увеличен. Косвенно диагноз подтверждается данными анамнеза (в детстве была болезненным ребенком, ходить начала с 2 лет) и общего обследования, дающими сведения о перенесенном рахите (голова большая, четырехугольная, зубы редкие, с поперечными желобками, грудь впалая, реберные четки, нижние конечности укорочены, искривлены в форме буквы X). 1 степень сужения таза установлена на основании размера истинной конъюгаты, которая вычислена с учетом индекса Соловьева (18-9=9 см) и по диагональной конъюгате с учетом высоты лобкового симфиза (11,5-1,5=10 см). При истинной конъюгате, равной 9-10 см, степень сужения 1. Асинклитическое вставление определено при влагалищном исследовании: стреловидный шов в поперечном размере входа в малый таз ближе к мысу крестца, т. е. во вход в малый таз вставляется передняя теменная кость (отсюда и название: передний асинклитизм). Диагноз преждевременное излитие 30 вод- установлен из данных обследования, отягощенный акушерский анамнез - на основании рассказа женщины о последних родах 3 года назад, которые, хотя и закончились самопроизвольно, но длились 23 ч и ребенок умер на вторые сутки, по-видимому, из-за родовой травмы. 3. На данном этапе, учитывая сомнительный признак Вастена, преждевременное излитие вод, отягощенный анамнез (ребёнок 2850 умер на 2 -е сутки предположительно от травмы), достаточно крупные размеры данного плода 3950, узкий таз 1 степени сужения предпочтительней закончить данные роды операцией кесарево сечение. 4. У роженицы Ф диагностирован плоскорахитический таз. Особенности биомеханизма родов при плоскорахитическом тазе: а) продолжительное высокое стояние головы плода стреловидным швом в поперечном размере входа в малый таз, наступившее из-за чрезвычайно суженного прямого размера входа в малый таз, препятствующего быстрому опусканию головы; б) небольшое разгибание головы при вступлении ее во вход в малый таз, способствующее вставлению головы в суженный прямой размер входа в малый таз бипариетальным поперечным размером; в) асиндетическое вставление головы (передний асинклитизм), возникающее чаще в связи е наличием отвислого живота; г) «штурмовые» роды, завершающиеся очеш быстрым изгнанием плода после длительного вставления головы во вход в малый таз. Это создает опасность глубокого разрыва промежности и внутричерепного кровоизлияния у плода. Задача 82 Роженица Н., 29 лет, переведена в клинику из районного родильного дома по поводу затянувшихся (до 23 ч) срочных родов. Воды излились 2 ч назад при почти полном раскрытии маточного зева, после чего сразу начались слабые, непродолжительные, малопродуктивные потуги Продвижение головы замедлилось, потуги стали еще слабее. Данные анамнеза: в детстве перенесла корь и скарлатину, будучи взрослой ничем не болела. Условия труда и быта удовлетворительные. Менструация с 13 лет, умеренная, безболезненная, продолжительностью 3-4 дня через 28 дней. Замужем с 23 лет, муж здоров. Беременность четвертая. Первая на втором году замужества закончилась срочными родами живого плода массой 3500 г, вторая - медицинским абортом без осложнений, третья - 3 года назад срочными родами, продолжающимися, со слов роженицы, более суток, во время которых родился живой мальчик массой 3900 г. Начиная с 12 недель настоящей беременности находилась под наблюдением в женской консультации. Беременность протекала без осложнений. Прошла физио-, психопрофилактическую подготовку к родам. Объективно: состояние роженицы при поступлении удовлетворительное. Температура тела - 36,6 °С. Рост-162 см, масса тела - 79 кг. Телосложение правильное. Кожа и видимая слизистая оболочка нормальной окраски. Отеков нет. Пульс-78 в 1 мин, правильный, АД -120/80- 125/80 мм рт. ст. Со стороны внутренних органов патологии не обнаружено. Окружность живота-114 см, высота стояния дна матки над лобком- 36 см. Матка овоидной формы. Размеры таза: 26-29-32-21 см. Положение плода продольное, спина - слева, мелкие части плода- справа. Предлежащая часть голова, большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода 140 уд./мин, ясное, ритмичное, слева ниже пупка. Ориентировочная масса плода- 4100 г. Потуги короткие, слабые, не эффективные. Роженица утомлена, беспокойна, мочится самостоятельно. Моча прозрачная, соломенно-желтого цвета. Индекс Соловьева - 15 см; лобковый угол - 100°; размеры выхода таза: поперечный - 11,5 см, прямой - 10,5 см; крестцовый ромб имеет правильную форму, продольный размер - 11 см, поперечный- 10 см; прямой размер головы - 12 см; длина полуовала плода, измеренная газомером, равна 26 см (ориентировочная длина плода - 52-54 см); размер Цангемейстера - 21 см; признак Генкеля - Вастена сомнительный. Данные влагалищного исследования: наружные половые органы развиты правильно. Влагалище рожавшей женщины, шейка матки сглажена, открытие маточного зева полное. Плодного пузыря нет. Голова плода большим сегментом стоит во входе в малый таз, стреловидный шов в поперечном размере входа. Стреловидный шов слегка отклонен к мысу крестца, немного ниже опущена правая теменная кость, на которой определяется небольшая родовая опухоль. Емкость таза хорошая. Экзостозов нет. Показатели крови и мочи без патологических отклонений. 1. Диагноз. 2. Клинические признаки, подтверждающие диагноз. 3. Значение размера Цангемейстера и признака Генкеля-Вастена. Какие нужны условия для их определения? Значение этих симптомов прогноза родов у Н. 4. Клинически и анатомически узкий таз. 5. План дальнейшего ведения этих родов. Эталон ответа к задаче 82 1. Беременность 4, 3 срочные роды. Крупный плод. Асинклитическое вставление головы (передний асинклитизм). Клинически (функционально) узкий таз. Вторичная слабость родовой деятельности. 2. Диагноз асинклитического вставления головы плода установлен на основании влагалищного исследования, при котором обнаружено внеостевое стояние стреловидного шва. Стреловидный шов отклонен ближе к мысу крестца (в норме стреловидный шов располагается на одинаковом расстоянии от мыса и симфиза, т. е. лежит по ости таза - синклитически). Диагноз передний асинклитизм (Негиле) поставлен из-за стояния стреловидного шва ближе к мысу и более низкого опущения передней теменной кости. Клинически узкий таз предполагается в связи с наличием крупного плода (масса -4100 г, длина - 52-54 см, прямой размер головы- 12 см), затяжные (до 23 ч) роды у повторнородящей женщины, неправильное (асинклитическое) вставление головы плода, отсутствие продвижения головы при полном раскрытии маточного зева и своевременном излитии околоплодных вод, сомнительный признак Вастена и Цангеймейстера. Вторичная слабость родовой деятельности подтверждается затяжным течением родов с преимущественным ослаблением родовых сил во втором периоде родов. 3. Для выявления клинического несоответствия между головой плода и тазом роженицы пользуются признаком Генкеля - Вастена, размером Цангемеистера и ультразвуковым исследованием. Условием для их определения является фиксированная голова плода во входе в малый таз, полное раскрытие маточного зева, отсутствие плодного пузыря, хорошая родовая деятельность. Размер Цангемеистера измеряется тазомером в положении роженицы стоя или лежа на боку. Вначале измеряют наружную конъюгату и запоминают ее размер, затем, не сдвигая пуговку задней бранши тазомера, пуговку передней передвигают с лобкового симфиза на наиболее выдающуюся точку предлежащей головы плода. Это и будет размер Цангемеистера. Если он меньше наружной конъюгаты на 3 см, прогноз родов хороший, если больше прогноз плохой, если цифры одинаковые - прогноз родов сомнительный, свидетельствует о наличии незначительного несоответствия. Признак Генкеля Вастена определяется в положении роженицы лежа на спине. Ладонь руки исследующий располагает на поверхности лобкового симфиза и скользит нею кверху по направлению к предлежащей голове. Если передняя поверхность головы находится выше плоскости симфиза, признак Генкеля - Вастена положительный, размеры головы плода не соответствуют размерам таза, прогноз родов неблагоприятный, роды самостоятельно закончиться не могут. Если передняя поверхность головы находится на одном уровне с симфизом, признак Генкеля - Вастена «вровень», исход родов сомнительный. Если передняя поверхность головы находится ниже плоскости симфиза, признак отрицательный, прогноз родов хороший, роды обычно заканчиваются самостоятельно. У роженицы Н. размер Цангемейстера равен 21 см, наружная конъюгата -20,5 см, т. е.- прогноз родов сомнительный. Признак Генкеля - Вастена у Н. сомнительный, т. е. роды могут закончиться самостоятельно при хорошей родовой деятельности, хорошей способности головки к конфигурации. 4. Анатомически узким тазом считается такой таз, в котором по сравнению с нормальным уменьшены все размеры, или некоторые размеры, или только один из главных размеров таза на 2 см или более. Функционально, или клинически, узким тазом называют такой таз, который представляет затруднение и препятствие для рождения плода т.е. несоответствие размеров головки плода размерам таза. Функционально узкий таз может быть при анатомическом его сужении, при нормальных размерах таза и крупном плоде и при неправильном вставлении головы (разгибательное, асинклитическое и пр.). У роженицы Н. таз анатомически является нормальным, а клинически - узким (крупный плод, асинклитическое вставление головы). Незначительно выраженный асинклитизм, наблюдающийся у Н., в большинстве случаев не препятствует, а способствует конфигурации головы и приспособлению ее к прохождению по родовому каналу. Под действием силы схваток и потуг голова, по-видимому, сможет в достаточной степени изменить свою форму и станет продвигаться. По мере опускания в полость малого таза асинклитизм, как правило, ликвидируется. Лечение надо начать с усиления родовой деятельности, при этом следует усилить наблюдение за состоянием нижнего сегмента матки, мочеиспусканием и сердцебиением плода. 5. На данном этапе родов есть основания предполагать, что при наличии достаточной родовой деятельности возможно самостоятельное родоразрешение. Это предположение основывается на наличии признаков, указывающих на отсутствие явного клинического несоответствия между размерами головы и входа в малый таз: установление головы большим сегментом во вход в малый таз, сомнительный признак Генкеля - Вастена, размер Цангемейстера на 0,5 см меньше размера наружной конъюгаты. Если в течение 2-3 ч не разовьется хорошая родовая деятельность и не последует продвижение головы, следует ставить вопрос об оперативном родоразрешении: кесарево сечение. От врача и акушерки, ведущих роды с 31 клинически узким тазом, требуются разумное терпение и внимательное наблюдение за роженицей для своевременного распознавания и лечения осложнений, возможных при родах с узким тазом (разрыв матки, образование пузырно-влагалищных свищей, внутриутробная гипоксия плода и т. д.) Задача 83 Больная А-ва, 44 лет. Жалобы на задержку менструаций на 5 недель, периодические ноюobt боли внизу живота, тошноту. Из анамнеза: менструации с 12 лет, регулярные через 28-30 дней по 3-4 дня, умеренные, б/б. В последний год менструальный цикл неустойчивый, через 28-60 дней, по 3 - 10 дней, последняя менструация 9 недель назад. Половая жизнь с 18 лет, в браке. Всего было 6 беременностей, 2 из которых закончились родами, 4 - искусственными абортами. Последний аборт 5 лет назад, осложнившийся двусторонним аднекситом. От беременности предохраняется с помощью презерватива. В зеркалах: шейка матки цилиндрической формы. Слизистая влагалища и шейки матки цианотична. Симптом зрачка отрицательный. Выделения беловатые, незначительные. Бимануально: тело матки увеличено до 8-9 недель беременности, мягковато; на пальпацию реагирует сокращением. Область перешейка размягчена. Придатки матки с обеих сторон не пальпируются. Параметральная клетчатка мягкая. 1. Предварительный диагноз. 2. Пополнительное обследование. Дополнительные методы исследования 83 УЗИ ОМТ: матка увеличена до 8-9 недель беременности. В полости матки плодное яйцо с эмбрионом, соответствующим 8-9 нед беременности. Сердцебиение (+), движение(+). Хорион без участков отслойки. Шейка матки 35 мм, цервикальный канал закрыт. Заключение: беременность 8-9 недель. Мазки на флору: в мазках из уретры, влагалища и цервикального канала Гр(+) и Гр(-) кокко-бациллярная флора, гонокок Нейссера и влагалищная трихомонада не обнаружены. Лейкоциты 2-8 в поле зрения. Анализ крови на реакцию Вассермана - отр.(-), на ВИЧ - отр.(-), на австралийский антиген - отр.(-) Эталон ответа к задаче 83 1. Беременность 8-9 недель. 2. Для уточнения диагноза необходимо провести УЗИ органов малого таза. При решении вопроса о прерывании беременности мазки из уретры, влагалища и цервикального канала на флору; кровь из вены на реакцию Вассермана, ВИЧ и австралийский антиген. При желании сохранить беременность - поставить на диспансерный учет, проведя соответствующее обследование. 3. Тактика ведения данной пациентки зависит от ее желания. Если она планирует сохранить данную беременность, то она должна быть взята на диспансерный учет. При этом проводится соответствующее обследование. Если же она планирует прерывание беременности, то это можно сделать до 12 недель хирургическим или медикаментозным путем. 4. В качестве метода контрацепции можно рекомендовать: КОК или ВМС, возможны также чистые гестагены или операция стерилизации. Задача 84 Больная В., 25 лет. Обратилась в женскую консультацию с жалобами на сильные схваткообразные боли в животе в срок предполагаемой менструации. Выделения крови из влагалища нет. Из анамнеза: месяц назад перенесла операцию выскабливания полости матки в связи с нежеланной беременностью в сроке 10-11 недель. Операция осложнилась кровотечением, которое было остановлено после дополнительного выскабливания полости матки и введения сокращающих средств. Послеоперационный период без осложнений. Менструации с 12 лет, установились сразу, регулярно через 25-26 дней по 3-4 дня. Половая жизнь с 17 лет, в браке. Всего было 7 беременностей. Первая закончилась срочными родами, 4 -искусственными абортами в раннем сроке, 1 беременность внематочная, закончившаяся лапароскопической тубэктомией. От беременности предохраняется с помощью презерватива. Планирует рожать через 2-3 года. Объективно. Общее состояние удовлетворительное. Кожа и слизистые обычной окраски, пульс 82 в 1 мин., АД - 130/80 мм рт.ст. Живот симметричен не вздут, умеренно болезненный над лоном. В зеркалах. Слизистые влагалища и шейки матки розовые. Шейка матки цилиндрической формы. Наружный зев закрыт. Выделения беловатые слизистые. Бимануально. Движения за шейку матки и пальпация заднего свода безболезненны. Тело матки увеличено до 5 недель беременности, чувствительно при пальпации. Придатки матки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Параметральная клетчатка мягкая. 1. Предполагаемый диагноз. 2. Дополнительные методы исследования. 3. Дифференциальный диагноз. 4. Тактика врача. 5. Рекомендации по контрацепции. Дополнительные методы исследования 84 УЗИ органов малого таза. Матка увеличена до 5 недель с четкими ровными контурами, миометрий однороден. В полости матки небольшое количество жидкости. Эндометрий - 6 мм. Яичники: левый 27х35, правый 28x36 с желтым телом. Свободной жидкости в малом тазу нет. Анализ крови на ХГЧ - 5 мМЕ/л Эталон ответа к задаче 84 6. Облитерация цервикального канала. 7. Дополнительное исследование: УЗИ органов малого таза, тест щ беременность, анализ крови на ХГЧ. 8. Данное состояние необходимо дифференцировать с беременностью маточной (угрожающий аборт) и внематочной (трубный аборт). 9. После подтверждения данного диагноза необходимо произвести зондирование цервикального канала. 10. Учитывая отягощенный гинекологический анамнез, больной необходимо порекомендовать методы контрацепции. В данной ситуации оптимальным будет назначение КОК. Задача 85 Больная 30 лет, доставлена в гинекологиское оотделение машиной скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота, появившиеся внезапно после подъема тяжести. Женщина состой|%™спа^й1м учете в женской консультации по поводу кистомы левого яичника. От оперативного лечения отказывалась.Объективно: состояние средней степени тяжести. Пульс 96 уд/минуту, удовлетворительных свойств. Температура - 37,6° С. АД - 130/80 мм. рт. ст! Язык влажный, обложен белым налетом. Живот правильной формы, при дыхании - ограниченно подвижен в нижних отделах. В левой подвздошной области имеются симптомы раздражения брюшины. В зеркалах: слизистая влагалища и влагалищной части шейки матки розовая, наружный зев щелевидный, закрыт. Выделения, из цервикального канала слизистые, «симптом зрачка» +++. Бимануально": тело матки нормальных размеров, несколько отклонено вправо, болезненно при пальпации. Слева от матки определяется тугоэластичное образование размером 12x14 см., резко болезненное при пальпации и попытке смещения. Справа придатки не определяются. Своды глубокие. 1. Предварительный диагноз. 2. Дополнительное обследование. 3. Тактика врача. .Дополнительные методы исследования 85 Анализ крови: Эр - 4,7 х 10и/л, НЬ - 126 г/л, Цп - 0,9, Л-13,6 х 109, Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ - 42 мм/час. 32 Анализ мочи общий - без особенностей. Влагалищная флора - второй степени чистоты. УЗИ. Матка в правильном положении, не увеличена, однородная. М-эхо - 7 мм., однородное. Правый яичник - 34 х 21 мм, не изменен. Левый ЯИЧНИК представлен округлым гипоэхогенным неоднородным образованием с четкими ровными контурами, гиперэхогенным включением. Размер образования 140 х 129 мм. В заднем своде небольшое количество свободной жидкости. Лапароскопия. Матка и правый яичник без особенностей. Левый представлен округлым образованием около 14 см в диаметре, с гладкой поверхностью синюшней окраски. В малом тазу небольшое количество мутноватого серозного выпота. Эталон ответа к задаче 85 1. Перекрут ножки опухоли. 2. Методы лабораторной диагностики: общие анализы крови и мочи; мазки на гонококк и флору; УЗИ; лапароскопия. 3. Хирургическое лечение. Удаление кистомы с экстренным гистологическим исследованием препарата. Особенности: ножку опухоли не раскручивают во избежании тромбоэмболии. Хирургическую ножку обычно составляют: воронко-тазовая сваязка яичника, маточная труба, собственная связка яичника и брыжейка маточной трубы. Возможно дренирование брюшной полости. При выявлении признаков злокачественности, операцию расширяют: проводят надвлагалищную ампутацию матки с придатками и резекцию большого сальника. 33
