ОФТАЛЬМОЛОГИЯ Экзаменационные вопросы по офтальмологии 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. АНАТОМИЯ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА Связь офтальмологии с другими клиническими дисциплинами. Строение орбиты, ее содержимое, взаимоотношение с придаточными пазухами. Анатомические предпосылки возникновения флегмоны орбиты, ее осложнения. Клинико-анатомические особенности строения отделов конъюнктивы, исходя из функционального назначения. Клинико-анатомические особенности строения век. Глазодвигательные мышцы, их начало и прикрепление, функции, иннервация. Анатомия и функциональное назначение слезопродуцирующего аппарата. Химический состав и функция слезы. Анатомия слезоотводящего аппарата. Тарзоорбитальная фасция, ее функциональное назначение. Оболочки глаза, их функциональное назначение. Питание безсосудистых образований глаза. Внутриглазное давление, его функциональная роль для оболочек глаза. Гидродинамика глаза. Клинико-анатомические особенности строения роговицы, ее питание. Клинико-анатомические особенности строения склеры, ее питание. Клинико-анатомические особенности строения радужки и цилиарного тела, иннервация, кровоснабжение, функции, возрастная динамика зрачка. Клинико-анатомические особенности строения хориоидеи, функция, связь с сетчаткой. Клинико-анатомические особенности строения и питания хрусталика. Стекловидное тело, назначение и функциональные проявления при его патологии. Клинико-анатомические особенности строения сетчатки, ее питание. Зрительный акт. Химические, ретиномоторные, биоэлектрические процессы сетчатки. Функциональное назначение рецепторных отделов сетчатки. ФУНКЦИИ ЗРИТЕЛЬНОГО АНАЛИЗАТОРА 21. Понятие об остроте зрения, степени ее снижения. Какие отделы зрительного анализатора могут быть поражены при снижении остроты зрения? 22. Периферическое зрение. Понятие о поле зрения и поле взора. Характеристика изменений поля зрения. 23. Изменение поля зрения в зависимости от уровня поражения зрительного анализатора, тактика врача общей практики. 24. Цветоощущение. Характеристика цвета. Расстройства цветоощущения и их классификация. Клиническое значение нарушения цветоощущения. 25. Светоощущение, его определение. Гемералопия, тактика врача общей практики. 26. Бинокулярное, монокулярное, одновременное зрение. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. РЕФРАКЦИЯ Понятие о рефракции. Единица измерения. Оптическая система, составные части, характеристика. Астигматизм, его виды, клинические проявления. Принципы коррекции. Предпосылки развития миопии. Ее лечение на ранних стадиях развития. Предпосылки развития прогрессирующей миопии. Виды операций и показания к ним. Анатомические изменения в оболочках глаза при прогрессирующей миопии, их клинические проявления и последствия. Астенопия, ее разновидности, причины возникновения. Астенопия как предпосылка к развитию косоглазия. Диагностика и лечение астенопии. КОСОГЛАЗИЕ Мнимое и скрытое косоглазие. Диагностика Содружественное косоглазие, Его социальные и функциональные аспекты. Содружественное косоглазие. Этапность его развития и функциональные последствия. Тактика врача общей практики при содружественном косоглазии. Паралитическое косоглазие, причины его возникновения. Дифференциальная диагностика с содружественным косоглазием, особенности лечения. ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРИДАТОЧНОГО АППАРАТА ГЛАЗА 39. Аномалии положения век. Тактика врача общей практики 40. Ячмень. Этиология, клиника. Специфика лечения в зависимости от стадии развития воспаления. Критерии выдачи больничного листа. Первая врачебная помощь. 41. Герпес зостер, контагиозный моллюск. Этиология, клиника, тактика врача общ. практики. 42. Халазион. Этиология, клиника, лечение. Дифференциальный диагноз с ячменем. 43. Блефарит. Этиология, клиника, лечение. 44. Аллергический дерматит век. Клиника укуса насекомых в область века. Тактика врача. 45. Острый дакриоаденит. Этиология, клиника, осложнение, тактика врача общей практики. 46. Хр. дакриоцистит. Этиология, клиника, стадии развития. 1-ая и специализированная помощь. 47. Дакриоцистит новорожденных. Этиология, клиника, стадии развития процесса, осложнения. Первая врачебная и специализированная помощь. 48. Бактериальные конъюнктивиты. Этиология, клиника, тактика врача общей практики. -2- 49. Аденовирусные конъюнктивиты, особенности, клиника, осложнения. Тактика врача. 50. Весенний катар, клиника, тактика врача общей практики. Общие принципы и показания к лечению бактериальных конъюнктивитов врачом общей практики. 51. Острый гонококковый конъюнктивит, стадии течения у взрослых и детей, тактика врача общей практики. Аллергический конъюнктивит. Тактика врача общей практики. 52. Пневмококковый, дифтерийный конъюнктивит. Клиника, тактика врача общей практики. 53. Ангулярный блефароконъюнктивит Моракс-Аксенфельда. Этиология, клиника, тактика врача общей практики. КЕРАТИТЫ 54. Диагностика кератита врачом общей практики. Осложнения кератитов. Исход кератита. Дифференциальная диагностика свежего инфильтрата от старого помутнения. 55. Дифференциальная диагностика между бактериальными и вирусными кератитами. 1-ая помощь. 56. Герпетические кератиты. Особенности клиники. Формы поражения роговицы. 1-ая помощь. 57. Ползучая и краевая язвы роговицы. Этиология, клиника, осложнения. 1-ая помощь. Специализированная помощь 58. Туберкулезное поражение роговицы. Формы течения. Тактика и первая помощь. 59. Первая врачебная помощь при кератите. Принципы специализированного лечения и их исходов. 60. 61. 62. 63. 64. УВЕИТЫ Диагностика иритов общим врачом. Осложнения. 1-ая помощь. Специализированное лечение. Иридоциклит. Его клинические проявления. Тактика врача общей практики. Последствия иридоциклитов, приводящие к потере глаза, зрения и его снижению. Хориоидиты. Этиология, клиника. Признаки, позволяющие врачу общей практики заподозрить это заболевание. Аномалии развития сосудистого тракта. Последствия для переднего и заднего отрезка глаза. КАТАРАКТЫ 65. Классификация катаракт. Осложненная катаракта. Катаракта при отравлениях и лучевых поражениях. Диагностика, тактика врача общей практики, лечение. 66. Врожденные катаракты, их разновидности. Задача врача общей практики при обнаружении таких катаракт. 67. Корковая катаракта. Этиология, клиника начальной и незрелой стадии. Возможные осложнения, принципы лечения. 68. Корковая катаракта. Клиника зрелой и перезрелой стадий развития. Осложнения. Тактика врача общей практики. 69. Вторичная факоморфическая, факолитическая, факотопическая глаукома. Принципы лечения. 70. Ядерная катаракта. Этиология, особенности клинического течения. Тактика врача. 71. Диабетическая, контузионная катаракта. Клиника. Тактика врача общей практики. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. ГЛАУКОМА Гидродинамика глаза. Внутриглазное давление. Факторы, влияющие на ВГД. Методы определения ВГД. Первичная глаукома. Сущность глаукоматозного процесса. Формы течения, стадии и степень компенсации процесса. Открытоугольная глаукома. Особенности течения. Диагностика врачом общей практики. Зактыроугольная глаукома. Особенности клиники и диагностика врачом общей практики. Острый приступ глаукомы. Его проявления, диагностика, тактика врача общей практики. Режим глаукоматозного больного. Дифференциальная диагностика острого приступа глаукомы и ирита. Врожденная глаукома. Клиника, диагностика, тактика врача общей практики. Вторичная глаукома. Причины, тактика врача общей практики. Вторичная гипертензия глаза. ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА 81. Изменения глазного дна при ГБ. Стадии развития процесса. Осложнения. 82. Изменения глазного дна при заболевании почек. Стадии развития процесса. 83. Изменения глазного дна при нефропатии беременных. Стадии развития процесса. Осложнения. Показания к прерыванию беременности. 84. Изменения глазного дна при атеросклерозе. 85. Изменения глазного дна при сахарном диабете. Стадии развития процесса. Осложнения. 86. Причины и специфика нарушения артериального кровообращения сетчатки. Продром. Клиника нарушения кровообращения. Диагностика врачом общей практики. Первая врачебная помощь. 87. Причина и специфика нарушения венозного кровообращения сетчатки. Клиника. Осложнения. Принципы лечения. 88. Отслойка сетчатки. Этиология, клиника, диагностика врачом общей практики. Лечение. 89. Пигментная дегенерация сетчатки. Этиология. Клиника. Диагностика врачом общей практики. Принципы лечения. 90. Неврит зрительного нерва. Этиология, диагностика врачом общей практики. Тактика. 91. Застойный диск зрительного нерва. Этиология. Клиника. Дифференциальная диагностика с невритом зрительного нерва. ТРАВМАТИЧЕСКОЕ ПОВРЕЖДЕНИЕ ОРГАНА ЗРЕНИЯ 92. Контузионные изменения со стороны век. Симптом крепитации в области век. Тактика врача общей практики. 93. Контузионные изменения со стороны конъюнктивы, роговицы, склеры, передней камеры, радужки, хрусталика. Тактика врача общей практики. Специализированная помощь. 94. Контузионные изменения со стороны стекловидного тела, сетчатки, сосудистой оболочки. Диагностические возможности врача общей практики. Первая помощь. Специализированная помощь. -3- Ожоговая болезнь глаза, ее исходы. Принципы специализированной помощи. Принципы первой помощи при термическом ожоге, при химическом ожоге жидкими и твердыми веществами. Абсолютные и относительные признаки проникающего ранения Проникающее ранение глаза. Особенности течения воспалительного процесса и его исходов в зависимости от локализации поражения. 99. Особенности проникающих ранений с внутриглазглазным инородным телом. Осложнения. 95. 96. 97. 98. Практические навыки 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35. 36. 37. 38. 39. Проверка остроты зрения при наличии стандартных таблиц Проверка остроты зрения при отсутствии стандартных таблиц Определение поля зрения на периметре и контрольным способом, его границы на белый цвет Определение цветоощущения стандартными и нестандартными методами Методика определения бинокулярного зрения Определение силы оптического стекла Принципы подбора очков и выписка рецепта Определение экзофтальма упрощенным способом Методика осмотра глаза при боковом освещении Методика осмотра конъюнктивы век, сводов и глазного яблока Методика осмотра глаза в проходящем свете Исследование ВГД (тонометром и пальпаторно) Закапывание капель Методы фиксации ребенка при оказании экстренной помощи Закладывание мази Возможности использования канцелярской скрепки при оказании 1-й медицинской помощи. Электроофтальмия Наложение повязки на глаз Выворачивание век Лечебно-профилактические мероприятия при бактериальных конъюнктивитах Местное медикаментозное лечение вирусных конъюнктивитов Медикаментозное лечение бактериальных кератитов Местное медикаментозное лечение вирусных кератитов Медикаментозное лечение иритов Медикаментозное лечение острого приступа закрытоугольной глаукомы Лечение острого приступа глаукомы при отсутствии лекарственных препаратов Местное медикаментозное лечение начальной старческой катаракты Тактика врача общего профиля при инородном теле под верхним веком, рецептура Принципы удаления инородного тела из конъюнктивального мешка Тактика врача при неосложненном инородном теле в поверхностных слоях роговицы, рецептура. Тактика врача общего профиля при инородном теле в глубоких слоях роговицы, рецептура Тактика врача общего профиля при осложненном инородном теле в поверхностных слоях роговицы, рецептура Показания и принципы удаления инородного тела с роговицы врачом общей практики Тактика врача общего профиля при термических ожогах кожи 1,2 , 3 степени, рецептура Принципы оказания первой врачебной помощи при термических ожогах конъюнктивы 1, 2, 3 степени, рецептура Принципы оказания первой врачебной помощи при термическом ожоге роговицы 1, 2, 3 степени Принципы оказания первой помощи при ожогах глаз канцелярским клеем и марганцовокислым калием, рецептура Принципы оказания первой врачебной помощи при ожоге глаза известью врачом общей практики Тактика врача общего профиля при проникающем склеральном ранении глаза, рецептура Тактика врача общей практики при проникающем ранении в оптической и периферической зонах роговицы, рецептура. -4- Рецептура 1. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ КОНЪЮНКТИВИТОВ ПРИ ОТСУТСТВИИ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ A) Удаление отделяемого с краев век и конъюнктивы ватным шариком, смоченным в чайной заварке, и частое (6-8 раз в сутки) закапывание ее в конъюнктивальный мешок. Присутствие в заварке танина оказывает дубящее действие на конъюнктиву. Б) Применение с этой же целью водного настоя ромашки. Способ приготовления. 5 г (1 десертная ложка) сырья помещают в эмалированную посуду, заливают 50 мл (1/4 стакана) горячей кипяченой воды, закрывают крышкой и нагревают в кипящей воде (на водяной бане) при частом помешивании 15 мин., охлаждают в течение 45 мин. При комнатной температуре, процеживают, оставшееся сырье отжимают. Объем полученного настоя доводят кипяченой водой до 50 мл, приготовленный настой хранят в прохладном месте не более 2 суток. B) Применение слабого водного раствора марганцовокислого калия (1 кристаллик КМпО4 растворить в стакане охлажденной воды). Г) Применение водного раствора борной кислоты (для его приготовления следует 1 чайную ложку порошка борной кислоты растворить в 1 стакане охлажденной кипяченой воды). Д) Частое (6-8 раз в сутки) закапывание в конъюнктивальную полость водного раствора натурального меда по следующей схеме: в первый день - в разведении 1:5 или 1:4, во второй день -1:3, на третий день -1:2, затем (до полного выздоровления) в соотношении 1:1. Е) Целесообразно также в лечении острых конъюнктивитов применять комбинации средств, обладающих разными и при этом дополняющими друг друга механизмами действия, например, А) с Г) или Б) с В). 2. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ КОНЪЮНКТИВИТОВ А) Для обработки краев век - использование дезинфицирующих средств, например, 2% раствора борной кислоты. Для его приготовления 1 чайную ложку порошка борной кислоты растворяют в 1 стакане охлажденной кипяченой воды. Б) Закапывание дезинфицирующих средств: Rp: Zinci sulfatis 0,25% -10 ml. D. S. Глазные капли. По 2 капли 6-8 раз в сутки. Rp: Sol. Acidi borici 2% -1 ml. D. S. Глазные капли. По 2 капли 6-8 раз в день. В) Закапывание антибактериальных капель: Rp: Sol. Laevomycetini 0,25% -10 ml. D. S. Глазные капли. По 2 капли 6-8 раз в сутки. Rp: Sol. Sulfacylum- natrii 10% (20%) - 10 ml. D. S. Глазные капли. По 2 капли 6-8 раз. Можно применять ампульный раствор любого другого антибиотика или свежеприготовленный 3% раствор пенициллина с частотой закапывания 6-8 раз в сутки. 3. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ КОНЪЮНКТИВИТОВ A) Применение антиметаболитов: Rp: Sol. Kerecidi 0,1% - 10 ml. D. S. По 2 капли 6-8 раз в сутки. Rp: Ung. Zovirax 3%-3,5. D. S. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко на ночь. Б) Проведение неспецифической иммунотерапии: Rp: Interferoni leucocytici humani sicci. D. t. d. № 6 in amp. S. Содержимое ампулы развести в 2 мл дистиллированной воды. Закапывать по 2 капли 6-8 раз в сутки. Rp: Poludani 0,0002 (200 ME). D. t. d. № 3 in amp. S. Содержимое ампулы развести 5 мл дистиллированной воды. Закапывать по 2 капли 6-8 раз в сутки. Приготовленные растворы использовать в течение 1 суток. B) Профилактика присоединения вторичной инфекции: Дезинфицирующие средства: Rp: Zinci sulfatis 0,25% -10 ml. D. S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза в сутки. Антибактериальные средства: Rp: Sol. Laevomycetini 0,25% -10 ml. D. S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза в сутки. Rp: Sol. Sulfacylum- natrii 10% (20%) - 10 ml. D. S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза в сутки. Можно также применять ампульный раствор любого другого антибиотика или свежеприготовленный 3% раствор пенициллина с частотой закапывания 3-4 раза в сутки. 4. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ КЕРАТИТОВ А) Профилактика конъюнктивита (см. п. 3, В). Б) Воздействие на роговичный инфильтрат: Rp: Ung. Tetracyclini ophthalmici 1% -10,0. D. S. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 3-4 р/день после закапывания капель. 5. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВИРУСНЫХ КЕРАТИТОВ А) Профилактика присоединения бактериальной инфекции (см.п. 3, В). Б) Применение антиметаболитов: Rp: Sol. Kerecidi 0,1% -10 ml. D. S. По 2 капли 4-6 раз в сутки. В) Проведение неспецифической иммунотерапии: Rp: Interferoni leucocytici humani sicci. D. t. d. № 6 in amp. S. Содержимое ампулы развести 2 мл дистиллированной воды. Закапывать по 2 капли 6-8 раз в сутки. Rp: Poludani 0,0002 (200 ME). D. t. d. № 3 in amp. S. Содержимое развести 5 мл дистиллированной воды. По 2 капли 6-8 р/сут. Приготовленные растворы использовать в течение 1 суток. -5- Г) Воздействие на роговичный инфильтрат: Rp: Ung. Florenali 0,25% -10,0. D. S. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 4-6 раз в день после закапывания капель. Rp: Ung. Zovirax 3%-3,5. D. S. Глазная мазь. Закладывать за нижнее веко 5 раз в сутки после закапывания капель. Д) Профилактика ирита: Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-l ml. D. t. d. №3 in amp. S. Вскрыть ампулу. Капать по 2 капли 2-3 раза в день. Rp: Sol. Mesatoni 1%-1 ml. D. t. D. № 3 in amp. S. Вскрыть ампулу. Капать по 2 капли 3-4 раза. 6. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИРИТОВ A) Профилактика присоединения бактериальной инфекции (см. п. З, В). Б) Закапывание кортикостероидных препаратов – мощное противовоспалительное и противоотечное действие. Rp: Susp. Hydrocortisoni 0,5% -5ml. D. S. По 2 капли 3-4 раза в день. Rp: Sol. Dexamethasoni 0,1%-10 ml. D. S. По 2 капли 3-4 раза в день. Rp: Sol. Prednisoloni 0,3% -5 ml. D. S. По 2 капли 3-4 раза в день. B) Воздействие на зрачок - расширение его и предотвращение образования задних синехий. Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-l ml. D. t. d. №3 in amp. S. Вскрыть ампулу. 2 капли 2-3 раза. Rp: Sol. Mesatoni 1%-1 ml. D. t. d. № 3 in amp. S. Вскрыть ампулу. Капать по 2 капли 3-4 раза. Г) При тяжелом течении заболевания (по типу иридоциклита) показано парентеральное введение антибиотиков пролонгированного действия: Rp: Bicillini -1 300 000 ED. D. t. d. № 2. S. Содержимое флакона растворить в 3 мл 0,9% NaCl, в/м 1 раз в 3 дня. Д) Для улучшения проницаемости гематоофтальмического барьера и с бактерицидной целью: Rp: Sol. Hexamethylentetramini 40% -10 ml. D. t. d. № 5. S. Вводить внутривенно по 10 мл в день в чередовании с 10 мл 10% раствора, хлорида кальция. 7. КАТАРАКТА Для профилактики развития катаракты и лечения ее в начальной стадии: Rp: Riboflavini 0,002 Ac. Ascorbinici 0,02 Sol. Glucosae 5%-10ml M. D. S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза в день постоянно. Rp: Sol. Taufoni 4% - 10 ml. D. S. По 2 капли 3 раза в день постоянно. Вместо медикаментозных препаратов используется ежедневное 2-3 - кратное в течение суток закапывание водного раствора натурального меда по схеме: первый месяц в разведении 1:5 или 1:4, следующий -1:3, третий -1:2, в течение 4-го месяца - в разведении 1:1, затем 1 месяц перерыв в закапывании. После него многократное повторение закапывания по той же схеме. Раствор меда готовится ежедневно. 8. ГЛАУКОМА 1. Купирование острого приступа закрытоугольной глаукомы в условиях лечебного учреждения А) Инстилляции миотиков - вызывают сужение зрачка и раскрытие угла передней камеры глаза. Rp: Sol. Pilocarpini hydrochloridi l%-10 ml. D. S. 1-й час - инстилляции по 2 капли через каждые 5-10 мин, затем в течение 2-го часа - с интервалом в 15-20 мин, далее в течение 3-го часа - с интервалом в 30 мин, после чего - 6 раз в сутки. Б) Прием осмоагентов и препаратов, угнетающих выработку водянистой влаги: Rp: Sol. Lasix l%-2ml. D. t. d. № 10 in amp. S. Вводить внутримышечно или внутривенно. За 2 часа до введения препаратов и в течение 2 часов после него пациенту исключить прием жидкости и пищи. Действие препарата начинается в течение 1-2 часа после внутримышечной инъекции и продолжается 4-6 часов, после внутривенного введения - через 20-60 минут и длится около 2 часов. Более медленный необходимый лечебный эффект достигается при приеме диакарба. Rp: Tab. Diacarbi 0,25. D. t. d. № 20. S. 2 табл. однократно; на следующий день по 1 табл. 2 р/день, затем по 1/2 табл. 2 р/день. Действие препарата начинает проявляться через 2 часа после приема и достигает максимума через 6 часов. В) Купирование болевого синдрома: Rp: Sol. Analgini 50%-2 ml. D. t. d. № 10 in amp. S. Вводить внутримышечно. Г) При неэффективности препаратов, указанных в п. А) и Б) - в условиях стационара возможно введение литической смеси, которая оказывает анальгетическое, седативное действие, угнетает секрецию водянистой влаги. Rp: Sol. Aminazini 2,5%-l ml Sol. Dimedroli l%-2 ml Sol. Promedoli 2%-l ml M. D. S. Вводить внутримышечно в одном шприце. Для предупреждения ортостатического коллапса - контроль АД до и после инъекции каждые 20 минут в течение 1 часа, а также соблюдение пациентом строго постельного режима после введения литической смеси в течение 1 часа (целесообразно введение на ночь). 2. Купирование острого приступа закрытоугольной глаукомы при отстутствии лекарственных средств A) Горячие высокие ножные горчичные ванны - воздействие на рефлексогенные зоны голеней, способствующее перераспределению крови в организме, уменьшению кровенаполнения сосудов, тем самым, снижению ВГД. Б) Прием солевого слабительного - 1 ст. ложка поваренной соли на 0,5 -1 стакан охлажденной кипяченой воды - приводит к уменьшению объема циркулирующей жидкости в организме и снижению продукции внутриглазной жидкости. B) Массаж глазного яблока - с целью временного повышения ВГД и ускорения оттока водянистой влаги из глаза. Г) Прием алкоголя - снижение АД, снижение ВГД, анальгезирующее, седативное действие (дозировка индивидуальная). -6- 9. ТУПАЯ ТРАВМА ГЛАЗА (КОНТУЗИЯ) А) Лечение травматического конъюнктивита (см. п. 3, В) Б) Лечение травматического ирита: - Профилактика присоединения вторичной инфекции: Дезинфицирующие средства: Rp: Zinci sulfatis 0,25% -10 ml. D. S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза в сутки. Антибактериальные средства: Rp: Sol. Laevomycetini 0,25% -10 ml. D. S. По 2 капли 3-4 раза в сутки. Rp: Sol. Sulfacylum- natrii 10% (20%) - 10 ml. D. S. Глазные капли. По 2 капли 3-4 раза. - Закапывание кортикостероидных препаратов - оказывают мощное противовоспалительное и противоотечное действие. Rp: Susp. Hydrocortisoni 0,5% -5ml. D. S. По 2 капли 3-4 раза в день. Rp: Sol. Dexamethasoni 0,1% - 10 ml. D. S. По 2 капли 3-4 раза в день. Rp: Sol. Prednisoloni 0,3% -5 ml. D. S. По 2 капли 3-4 раза в день. - Рассасывающая терапия. Rp: Sol. Kalii iodidi 3% (5%) -10 ml. D. S. По 2 капли 3-4 раза в день. В) Профилактика и лечение внутриглазных кровоизлияний, отечного синдрома - ангиопротекторы: Rp: Sol. Dicynoni 2 ml. D. t. d. № 10 in amp. S. По 2 мл ежедневным введением внутримышечно. Rp: Tab. Ascorutini 0,05 № 20. S. По 1 табл. 3 раза в день. Rp: Sol Ac. ascorbinici 5% -1 ml. D. t. d. № 10 in amp. S. По 2 мл ежедневным введением в/м. Rp: Sol. Vicasoli 1%-l ml. D. t. d. № 10 in amp. S. Вводить внутримышечно. 10. ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ ВРАЧЕБНОЙ ПОМОЩИ ПРИ ПРОНИКАЮЩИХ РАНЕНИЯХ ГЛАЗА. I. Проникающее ранение в оптической зоне роговицы А) Профилактика выпадения и (или) ущемления в ране радужки: Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-l ml. D. t. d. №3 in amp. S. Вскрыть ампулу. Закапать по 2 капли 3-4 раза в поврежденный глаз. Б) Профилактика присоединения вторичной инфекции: - Закапывание антибиотика в поврежденный глаз: Rp: Sol. Laevomycetini 0,25% -10 ml. D. S. Глазные капли. По 2 капли в поврежденный глаз. Rp: Sol. Sulfacylum- natrii 10% (20%) - 10 ml. D. S. Глазные капли. По 2 капли в поврежденный глаз. Можно применить ампульный раствор любого другого антибиотика или свежеприготовленный 3% раствор пенициллина. - Парентеральное введение антибиотика пролонгированного действия: Rp: Bicillini -1 300 000 ED. D. t. d. № 2. S. Содержимое флакона растворить в 3 мл 0,9% NaCl, однократно внутримышечно. - Наложение бинокулярной повязки. В) Профилактика столбняка (ведение противостолбнячной сыворотки, анатоксина). II. Проникающее ранение в периферической зоне роговицы A) Профилактика выпадения и (или) ущемления в ране радужки: Rp: Sol. Pilocarpini hydrochloridi l%-10 ml. D. S. Закапать 2 капли 3 - 4 раза в поврежденный глаз. Б) Профилактика присоединения вторичной инфекции (см. п. 9, I, Б). B) Профилактика столбняка (ведение противостолбнячной сыворотки, анатоксина). III. Проникающее ранение в области склеры A) Объяснить больному, в чем состоит специфика и особая тяжесть склерального ранения. Б) Профилактика присоединения вторичной инфекции (см. п. 9, I, Б). B) Профилактика столбняка (введение противостолбнячной сыворотки, анатоксина). 11. ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ 1-Й ПОМОЩИ ПРИ ОЖОГАХ ГЛАЗ ЩЕЛОЧАМИ С ПОПАДАНИЕМ В КОНЪЮНКТИВАЛЬНЫЙ МЕШОК ТВЕРДЫХ ХИМИЧЕСКИ АКТИВНЫХ ЧАСТИЦ. 1. Обильное промывание конъюнктивального мешка раствором анестетика (лидокаина или новокаина - см. п. 11). 2. Одновременное оказание помощи на двух глазах. 3. Постоянное удерживание концентрации щелочи в обоих глазах на нуле. 4. Вымывание или удаление банником крупных частиц в области нижнего конъюнктивального свода. 5. Вымывание или удаление банником крупных частиц в области верхнего конъюнктивального свода. 6. Удаление инъекционной иглой мелких частиц из конъюнктивы. Обычно после таких ожогов имеет место повреждение конъюнктивы и роговицы. Поэтому, после выполнения выше указанных действий, необходимо осуществить профилактику развития кератоконъюнктивита (см. п. 4, А, Б). При ожогах конъюнктивы и роговицы 2 степени и выше - проводится также профилактика столбняка (см. 9.1, В) и ирита. Rp: Sol. Atropini sulfatis 0,1%-l ml. D. t. d. №3 in amp. S. Вскрыть ампулу. Закапать 2 капли в поврежденный глаз. 12. ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ АНЕСТЕЗИИ ПЕРЕДНЕГО ОТРЕЗКА ГЛАЗА Rp: Sol. Dicaini 1%-1 ml. D. S. По 2 капли трижды с интервалом в 3-5 минут. Детям применяются 0,25 и 0,5 % растворы. Rp: Sol. Lidocaini 2% -10 ml. D. S. По 2 капли трижды с интервалом в 3-5 минут. Rp: Sol. Novocaini 2% (5%)-10 ml. D. S. По 2 капли трижды с интервалом в 3-5 минут. -7- Практические навыки (ОТВЕТЫ) 1. Проверка остроты зрения при наличии стандартных таблиц Общие правила при исследовании остроты зрения: 1. Остроту зрения всегда начинают проверять с расстояния 5 метров. 2. Острота зрения для каждого глаза проверяется отдельно. Исследование начинается с правого глаза. 3. Второй глаз прикрывают специальной заслонкой, или ладонью одноименной руки так, чтобы была закрыта половина носа. 4. При закрытии глаза ладонью давить на него нельзя, поскольку это приводит к временному снижению зрения. 5. Врачу необходимо внимательно следить за обследуемым, чтобы исключить обман и подглядывание. 6. Обследуемому необходимо объяснить, что он должен называть только показываемые знаки. 7. При показе указка располагается под знаком на некотором расстоянии от него, чтобы кончик указки не закрывал знак и тень от кончика указки не падала на него. 8. Экспозиция показа каждого знака составляет 2-3 секунды. Стандартные способы предлагают исследование остроты зрения с помощью специально подобранных знаков (оптотипов) букв, цифр, рисунков и т. п. Построение оптотипов происходит при соблюдении следующего правила: при рассматривании его с определенного расстояния оптотип должен быть виден под углом зрения 5 минут, а его детали - под 1 минутой. Под деталью знака понимается как толщина линий, составляющих оптотип, так и промежуток между этими линиями. При проверке остроты зрения с помощью таблиц Сивцева и Орловой показ букв или фигур начинается с первой строки. Выборочно показываем обследуемому 1-2 знака в каждой строке до тех пор, пока он не допустит одну ошибку. Затем в соответствующей строке показываем обследуемому все знаки, также непоследовательно. Если пациент допускает не более одной ошибки при чтении знаков этой строки, считается, что он данную строку видит. Цифровое обозначение остроты зрения стоит в таблице справа от строки и соответствует ее порядковому номеру. Если обследуемый делает 2 ошибки и более, то проверяются все знаки на вышерасположенной строке. В том случае, если пациент называет буквы (фигуры) всех 10 строк, то его острота зрения равняется 1,0. При чтении одиннадцатой и двенадцатой строк острота зрения соответственно равна 1,5 и 2,0. Правая половина таблицы представлена оптотипами Ландольта. Каждый оптотип — кольцо с разрывом. Оптотипы располагаются в строках таким образом, что разрыв в кольце находится всякий раз по-разному: вверху, внизу, справа или слева. Показывая кольца Ландольта, предварительно обследуемому нужно объяснить, что он должен определить, где находится разрыв в кольце, и сказать об этом врачу. Кольца Ландольта используются для контрольной проверки, так как буквенные знаки легко запоминаются обследуемыми. Для того чтобы пациент не смог запомнить расположение разрывов в кольцах Ландольта, вне времени проверки остроты зрения правая половина таблицы Сивцева должна быть закрыта. В пределах десятых – расстояние, с которого видно 10 строчку * 0,2. В пределах сотых - расстояние, с которого видно 1 строчку * 0,02. 2. Проверка остроты зрения при отсутствии стандартных таблиц Проверка остроты зрения с помощью оптотипов Поляка или Снеллена позволяет провести обследование не только в условиях глазного кабинета, но и получить точные данные об остроте зрения у нетранспортабельного больного. Правила – см. вопрос 1. Оптотип представляет собой один тест-объект, нанесенный на отдельную карточку. Этот тест-объект может быть в виде кружка с разрывом или в виде трех прямых линий. Величина каждого тест-объекта разная, что позволяет определить остроту зрения от 1,0 до 0,01. Под оптотипом или на обратной стороне карточки имеется таблица, в соответствии с которой, определив, с какого расстояния пациент различает показываемый ему оптотип, врач, не производя сложных математических расчетов, сразу находит величину остроты зрения. Ориентировочные (упрощенные) способы. 1. Для проверки остроты зрения с помощью газетного (или любого печатного) текста производится выборка нескольких букв определенного размера. Каждая используемая буква измеряется линейкой, подчеркивается и тем самым контрастируется на общем фоне печатного текста. Вблизи каждой выделенной буквы врач записывает, какой остроте зрения соответствует видение этой буквы с расстояния 4 метров. Газета при этом должна быть хорошо освещена с помощью настольной лампы. Чтение букв высотой 5 мм будет соответствовать остроте зрения 1,0; 1,0 см - 0,8 - 0,7, 1,5 см - 0,6 - 0,5, 2,0 см - 0,4 - 0,3. 2. Проверить остроту зрения, равную 0,1, при отсутствии стандартных методов можно с помощью пальцев. Выбор пальцев в качестве тест-объекта определяется тем, что толщина и длина пальцев в среднем соответствует толщине и высоте букв первой строки в таблице Сивцева. Правила: пальцы показываются на фоне освещенной таблицы; пальцы должны быть разведены; нельзя показывать пальцы последовательно (1,2,3 и т. д.); пальцы располагают в плоскости, перпендикулярной плоскости взора обследуемого; экспозиция 2-3 секунды, при этом показывается несколько вариантов (1 палец, 4 пальца, 2 пальца и т. д.). Пальцы показывают с расстояния 5 метров. Если обследуемый правильно определяет количество пальцев в нескольких вариантах или допускает только одну ошибку, острота зрения соответствует 0,1. 3. Определение поля зрения на периметре и контрольным способом, его границы на белый цвет Общие правила исследования поля зрения 1. Поле зрения каждого глаза исследуют отдельно, причем начинают с правого глаза. 2. Второй глаз обследуемый прикрывает или заслонкой, или ладонью одноименной руки. 3. Поле зрения исследуется в дневное время, в противном случае требуется хорошее искусственное общее освещение. Наиболее распространенным инструментальным методом исследования поля зрения является периметрия (Ферстера). Достоинства метода: простота, точность исследования, высокая информативность. Исследование на периметре Ферстера позволяет изучить поле зрения обследуемого на белый и хроматические цвета (красный, зеленый, синий), а также возможно применение белого объекта разной величины (1, 3, 5 и 10 мм в диаметре). Принцип исследования: для исследования белые или цветные объекты укреплены на длинных стержнях (указках) черного цвета, хорошо сливающихся с фоном дуги периметра. Перемещая объект по дуге периметра от одной ее крайней точки через центр до противоположной, отмечают по градусной шкале момент, когда по вашей просьбе обследуемый констатирует появление и исчезновение объекта. Важно при этом определить, полностью ли исчезает видение предмета или только снижается четкость его восприятия. Врачу также необходимо следить, чтобы обследуемый не двигал глазом и постоянно фиксировал неподвижную точку в центре дуги периметра. Движение объекта следует проводить с постоянной скоростью 2-3 см/сек. Поворачивая дугу периметра вокруг оси, последовательно измеряют поле зрения в 4-6 меридианах с интервалами 45 или 30 градусов. Увеличение числа меридианов исследования повышает точность периметрии, но вместе с тем прогрессивно возрастает время, затрачиваемое на исследование. Результаты исследования поля зрения наносят на схему, на которой изображены его нормальные границы на белый цвет. В среднем они следующие: кверху - 55, кверху и кнаружи - 70, кнаружи - 90, книзу и кнаружи - 90, книзу - 60, книзу и кнутри - 50, кнутри - 60, кверху и кнутри - 55 градусов. Необходимо заметить, что получаемое при исследовании поле зрения является обратной проекцией, следовательно, наружная часть поля зрения отображает внутреннюю часть сетчатки, верхняя часть поля зрения - нижнюю часть и т. д. Контрольный способ исследования поля зрения (метод Дондерса) Принцип, лежащий в основе метода - это принцип сравнения поля зрения обследуемого с полем зрения врача. Условия исследования: незмененное поле зрения врача, если врач и(или) исследуемый носят очки, перед исследованием их следует снять (очки суживают поле зрения приблизительно на 10 градусов). Методика исследования: 1. Врач садится напротив больного на расстоянии 1метр. 2. Попросив больного закрыть ладонью -8- левый глаз, врач закрывает себе правый глаз. 3. Обследуемый фиксирует взглядом глаз врача, последний при этом смотрит в глаз обследуемого. Фиксация взгляда «глаз в глаз» позволяет контролировать неподвижность положения глаза больного. 4. Врач берет в правую руку маленький кусочек ваты или белой бумаги диаметром около 1 см (при резком снижении зрения можно использовать палец), знакомит обследуемого с ним, после чего начинает плавно перемещать объект перед пациентом последовательно по 4 (а при необходимости и по 6) меридианам от периферии через центр фиксации до противоположной периферии. По мере перемещения объекта врач должен следить за тем, чтобы объект исследования все время располагался на одинаковом расстоянии между ним и пациентом. В процессе исследования врач спрашивает больного, когда он начинает видеть объект исследования, отмечает моменты его исчезновения в поле зрения пациента. Сравнивая показания обследуемого со своими, врач может установить характер изменений в поле зрения пациента. 5. Проведя исследование поля зрения на правом глазу, таким же образом исследуется поле зрения левого глаза. 4. Определение цветоощущения стандартными и нестандартными методами Инструментальным методом является аномалоскопия. Но в повседневной практике исследование на аномалоскопе, как правило, не проводится. Наиболее распространен метод специальных псевдоизохроматических таблиц Е. Б. Рабкина. В основе построения этих таблиц лежит принцип уравнения яркости и насыщенности. Таблицы состоят из кружков, напоминающих мозаику, они образуют фигуру или цифру одного тона, но различной насыщенности на фоне кружков другого цветного тона. Яркость же тестовых фигур и окружающего их фона всегда одинакова. В таблицах есть скрытые фигуры, цифры, которые по-разному читаются цветоаномалом и нормальным трихроматом. Кроме того, таблицы дают возможность дифференцировать различные виды цветовой аномалии или цветовой слепоты. Методика: 1. Исследование производят при дневном свете. 2. Пациента усаживают спиной к свету так, чтобы таблицы были хорошо освещены. 3. Таблицы показывают с расстояния 1 метр, причем каждую из них разрешают рассматривать в течение не более 10 секунд. 4. Вначале показывают первые таблицы, которые служат для контроля и ознакомления; их расшифровывают и цветослепые. Остальные таблицы являются диагностическими, с их помощью определяют различные расстройства цветоощущения. Показания обследуемого по каждой таблице записывают и, пользуясь пояснениями к таблицам, устанавливают диагноз цветовой слепоты или аномалии. Упрощенный способ (например, у детей) состоит в использовании набора разноцветных однотипных предметов (карандашей). Врач предлагает разложить на столе три предмета, окрашенных в основные (красный, зеленый и фиолетовый) цвета, а затем распределить остальные предметы по их принадлежности к этим основным цветам. Если пациент правильно определил основные цвета, мы исключаем у него моно- и дихромазию. В случае правильного распределения предметов, окрашенных в дополнительные цвета, исключаем и аномальную трихромазию, а значит, патологию цветоощущения в целом. 5. Методика определения бинокулярного зрения Стандартные методы 1. Четырехточечный цветотест. В крышке футляра имеется 4 кружка-отверстия: два красных, зеленый и белый. На глаза надевают красно-зеленые очки. При этом правый глаз, перед которым ставят красное стекло, видит только красные объекты, а левый - только зеленый. Белый кружок виден обоим глазам. При бинокулярном зрении - 4 кружка, причем белый кружок имеет цвет стекла, поставленного перед ведущим глазом. При одновременном зрении - 5 кружков, при монокулярном - либо 2, либо 3. 2. Исследование с призматическим стеклом. Призма отклоняет световые лучи в сторону своего основания. Чем сильнее линза, тем сильнее смещение изображения предмета. Если перед одним глазом расположить призму и попросить обследуемого смотреть на удаленный предмет 2-мя глазами, то при наличии бинокулярного зрения - ощущение двоения. Однако оно может исчезнуть, если сила линзы невелика (диплопия устраняется фузионным рефлексом). Чтобы преодолеть рефлекс - использовать линзу (или 2 близких по величине преломления линз) силой от 10 до 20 дптр. На призме имеется метка, которая указывает плоскость смещения рассматриваемых предметов. Методика исследования: Обследуемый смотрит двумя глазами на предмет, расположенный от него на 3-4 метра. Врач подносит призму с височной стороны к исследуемому глазу на расстоянии 1-1,5 см. Призму необходимо располагать ее утолщенной частью напротив зрачка. Врач спрашивает, что видит обследуемый. Если он видит 2 предмета, уточняем, сверяя ее положение с расположением меток на призмах. Если обследуемый неправильно определяет плоскость двоения предметов, предполагаем, что он нас обманывает (на первый вопрос, угадав, дал правильный ответ, на второй вопрос, не видя истинной плоскости двоения, дал неправильный ответ). Для контроля незаметно разворачиваем призмы метками в противоположные стороны, опять подносим к глазу, спрашиваем, что видит пациент. В этом случае двоения нет, т. к. происходит нейтрализация силы действия призматических стекол друг другом. Если пациент говорит, что предмет двоится, значит врет, бинокулярного зрения у него нет. Ориентировочные методы 1. Смещение яблока при надавливании через наружный угол глазной щели. 2. У детей способ Кальфа - обследуемый карандашом должен при быстром движении коснуться им кончика карандаша исследователя. 6. Определение силы оптического стекла 1. Определение формы – взять линзу двумя пальцами за края и покрутить: если изображение за линзой «кривляется» - линза сфероцилиндрическая (астигматическая) – вернуть преподавателю, т.к. врач общей практики не сможет определить силу стекла; если изображение не «кривляется» - линза – обычная сферическая. 2. Определение вида преломления - взять линзу двумя пальцами за края и подвигать вверх вниз: если предмет двигается в сторону движения стекла – линза рассеивающая (-), а пациент - гиперметроп; если в противоположную – линза собирательная (+), а пациент – миоп. 3. Определение степени преломления – взять противоположную линзу (если линза «+», то взять надо «-») в 0,5 диоптрий, затем в 1 диоптрию и т.д. (подгонять до стабилизации изображения за стеклом). 7. Принципы подбора очков и выписка рецепта 1. Осмотр боковым освещением и в проходящем свете. 2. Измерение расстояния между центрами зрачков (от внутреннего лимба одного глаза до наружного лимба другого глаза). Для очков для дали – прибавляем еще 2 см. Если нечетное число, то округляем до четного в меньшую сторону. 3. Проверка остроты зрения 4. Пробные линзы: миопу – собирательную (+, convex) в 0,5 диоптрий; гиперметропу – рассеивающую (-, concave) в 0,5 диоптрий. Корректировать пока зрение не станет равным 1,0. 5. Оформление рецептов на очки. В рецепте для каждого глаза в отдельности указывают вид линзы - собирательная (+), или convex, и рассеивающая (-), или concave, и ее оптическую силу в диоптриях. При необходимости коррекции астигматизма, кроме того, для каждого глаза указывают вид астигматизма, оптическую силу в диоптриях и направление оси цилиндра в градусах по системе TABO. Во избежание ошибок, которые возможны при изготовлении очков, очень важно отметить на схеме, указанной в рецепте, направление оси цилиндра для каждого глаза раздельно. В рецепте следует указать расстояние между центрами зрачков в миллиметрах. -9- 8. Определение экзофтальма упрощенным способом Методы определения экзофтальма: 1. Экзофтальмометрия (только окулисты); 2. Упрощенный (см. ниже). Упрощенный способ – определение ширины глазной щели. Методика: источник света сверху и спереди. Голову чуть назад. Обследуемый вытягивает руку чуть выше головы и смотрит на палец. Оценить выстояние роговиц (допустимая ассиметрия – 2 мм). При необходимости попросить больного смещать горизонтально вытянутый палец. 9. Методика осмотра глаза при боковом освещении Дает информацию о состоянии придаточного аппарата глаза и переднего отрезка глаза до уровня передних отделов хрусталика. Достоинства: 1.Высокая информативность; 2.Простота. Разновидности метода: 1. Боковое простое освещение – лампа располагается спереди и слева от больного, ноги вправо. 2. Боковое фокальное освещение – используем лупу в 20 диоптрий – необходимо сфокусировать свет, падающий от лампы, на определенной точке переднего отрезка глаза и при этом рассматривать именно эту точку. 3. Боковое фокальное освещение с увеличением – используем 2 лупы в 20 и 13 диоптрий – совмещение в единую точку наблюдения 2 фокусов и осмотр именно этой точки (руки фиксируются на лице обследуемого – чтобы руки не дрожали). Оборудование: 1. Настольная лампа 60-75Вт 2. Две лупы – оптической силы 20 и 13 диоптрий из офтальмологического набора или из большого набора. Для 2-го метода можно использовать очки гиперметропа (собирательные). 10. Методика осмотра конъюнктивы век, сводов и глазного яблока При нормально открытой глазной щели видна только часть конъюнктивы глазного яблока. Для осмотра конъюнктивы нижнего века больному предлагают смотреть вверх, прикладывая большой палец правой руки к ресничному краю нижнего века, слегка оттягивают веко вниз. При этом видны конъюнктива нижнего века, переходной складки и конъюнктива нижней половины глазного яблока. Конъюнктиву верхнего века осмотреть труднее, потому что его хрящ гораздо больше и соединен с мышцей, поднимающей веко. Чтобы видеть конъюнктиву верхнего века, нужно использовать верхний край хряща в качестве рычага, через который поворачивается веко. Пациент должен смотреть вниз. Край верхнего века с ресницами врач захватывает двумя пальцами левой руки и слегка оттягивает вниз. В это время указательный палец правой руки нужно положить выше верхнего края хряща оттянутого века (край хорошо намечается), затем веко следует оттянуть вперед к себе и повернуть вверх. Вместо пальца можно пользоваться стеклянной палочкой или скрепкой. Для осмотра конъюнктивы переходной складки применяют векоподъемник Демарра или скрепку. Веко берут за ресницы и поворачивают вокруг пластинки векоподъемника, как вокруг пальца. Для получения двойного выворота ручку векоподъемника, направленную вниз, поднимают кверху - на лоб пациента. При этом видна конъюнктива век, переходной складки и конъюнктива верхней половины глазного яблока. Применяя описанный прием, следует не делать грубых и резких движений. При осмотре конъюнктивы надо обращать внимание на ее цвет, прозрачность, гладкость, влажность, чувствительность. В норме конъюнктива бледно-розовая, блестящая, влажная, прозрачная, поверхность ее гладкая, отделяемого нет. Через неизмененную прозрачную конъюнктиву века видны желтоватые узкие полоски мейбомиевых желез. Всякая излишняя краснота, сухость, утолщения, зерна, бархатистость, отделяемое, стушеванность рисунка мейбомиевых желез, рубцы указывают на патологические процессы в конъюнктиве. 11. Методика осмотра глаза в проходящем свете Позволяет оценить состояние заднего отрезка глаза по розовому рефлексу – отражение света с глазного дна (сосудистой оболочки). Дает информацию о состоянии прозрачных сред глаза. Достоинства: 1.Высокая информативность; 2.Простота Оборудование: 1. Настольная лампа. 2. Зеркальный офтальмоскоп – офтальмоскопический набор – зеркальная вогнутая поверхность (на больного увеличивающей стороной). 3. Можно использовать собирательные линзы, очки гиперметропа, рефрактор ЛОР–врача, дамское зеркало. 4. Капаем мидриатик и смотрим в темном помещении, обычное зеркало держим ниже глаза. Суть метода: направление внутрь глаза сфокусированного пучка света. Он отражается от сосудистой оболочки, и этот отраженный пучок будет иметь ярко-розовый оттенок. Пациент должен смотреть чуть в сторону, чтобы светлая точка от роговицы не мешала исследованию. Для исследования прозрачности периферии – осмотр в крайних отведениях (пациент максимально смотрит вверх, вниз, вправо, влево). Если все оптические среды прозрачны этот рефлекс в норме будет ярко-розовым. При небольших по размерам помутнениях в хрусталике или стекловидном теле на фоне розового рефлекса увидим ограниченные черные пятна – помутнения. Если они в хрусталике, то при движении пятна будут фиксированы. Если помутнения в стекловидном теле, то при движении глазного яблока они будут плавать (не сразу успокоятся). При большой площади поражения сетчатки – рефлекс серовато-белый, серый; при незначительных нарущениях – не видим. Повреждение хориоидеи и диска зрительного нерва диагностировать нельзя. 12. Исследование ВГД (тонометром и пальпаторно) В состав тонометра Маклакова входят: набор грузов разного веса -10 г держалка краска в контейнере – марля или паралон, глицерин, дистиллированная вода в равных соотношениях В зависимости от величины ВГД диаметр круга–отпечатка будет различным – чем больше ВГД, тем меньше диаметр. Техника: анестетик на роговицу – трехкратное закапывание с интервалом в 1-2 минуты: самый сильный, но и самый токсичный – дикаин до 1%. 2% лидокаин в ампулах 2-5% новокаин в ампулах подготовка грузов – проверить целостность, чистоту опускаем в краску на обе поверхности (1:1:1 – вода, глицерин, колларгол) больного укладываем на кушетку, головной конец опущен - врач садится на стул со стороны макушки больного устраняем сопротивление век: больной – нижнее, врач – верхнее, выводим глаз в строго вертикальное положение – три способа: просим больного поднять свою руку и смотреть на указательный палец кронштейн со светящимся объектом врач, наклонившись над лицом больного, просит смотреть на кончик носа рука врача должна быть фиксирована - 10 - ставим груз строго вертикально, опускаем держалку на 2 секунды – на фоне коричневой краски – белый круг (на грузе) по центру: должны быть 2 хороших отпечатка с одного глаза измеряем оба глаза, со второго груза держалку не убираем, чтобы не перепутать отпечатываем на бумагу – линейка Полека – помещаем отпечаток между колонками. 13. Закапывание капель Это лечебная и профилактическая процедура. Показания: 1. Заболевания переднего отрезка глаза – образование защитной, питательной пленки (происходит постепенное всасывание), смягчает раздражение; 2. Профилактика заболеваний переднего отрезка глаза; 3. Диагностическое закапывание. Критерии выбора препарата: 1. Выбрать нужные капли; 2. Процент (необходимая концентрация); 3. Собрать аллергологический анамнез; 4. Посмотреть срок годности. Требования к пипетке: 1. Стерильность; 2. Целостность. Методика: пользуемся пипеткой (шприцем, системой для капельницы). Капают сначала в здоровый глаз. 1. Сидя. Поднять голову, стерильным ватным тампоном оттянуть нижнее веко. Капать, чтобы кончик пипетки не касался ресниц. Промокнуть излишки. 2. Сидя. Поднять голову, глаза закрыты. Больной смотрит вниз – веко вверх, смотрит вверх – веко вниз. Дальше то же. 3. У детей – убрать внешние раздражители. После фиксации (вопрос 14) капают в угол глаза (после обработки дез. раствором), затем придержать голову, чтобы лекарство не расплескалось. 14. Методы фиксации ребенка при оказании экстренной помощи 1. Убрать внешние раздражители. 2. Грудные дети – пеленание. 3. Пеленание простынею – отдельно фиксируют к туловищу правую руку, затем левую. 4. Лежа, голова свисает. Помощник сбоку фиксирует конечности. Голова зажимается между коленями врача (врач сидит). 15. Закладывание мази Это лечебная и профилактическая процедура. Показания: чаще всего патология роговицы (кроме проникающего характера). Критерии выбора препарата: 1. Выбрать нужную мазь; 2. Процент (необходимая концентрация); 3. Собрать аллергологический анамнез; 4. Посмотреть срок годности. Требования к лопатке: 1. Стерильность; 2. Целостность. Методика: пользуемся стеклянными глазными палочками (скрепкой, пипеткой, смоченным в физ. растворе банником). Наносим мазь на лопаточку – ближе к краю, небольшое количество на весу. Поднять голову, стерильным ватным тампоном оттянуть нижнее веко. Заводим за нижнее веко – его край, при этом больной смотрит вверх. Затем просим больного закрыть глаза, и убираем палочку, 2-3 минуты подвигать глазами, не открывая их. Гели и желе – актовегин, солкосерил – закапываются из тюбика как капли. 16. Возможности использования канцелярской скрепки при оказании 1-й медицинской помощи. Электроофтальмия Скрепка: загибается. Используется для выворота и двойного выворота верхнего века, отодвигания нижнего века, как банник, как лопатка для закладывания мази. «Нахвататься зайчиков» - электроофтальмит – это ожог при электросварке, медицинскими приборами. Особенности: профильность ожога – глаз, лицо; максимально I – II степени; инкубационный период 6-8 часов; поражается эпителий роговицы – это очень болезненно. Лечение: дезинфицирующие капли, новокаин 5% в каплях, мазь с АБ, солкосерил под конъюнктиву, кровь из вены – фибриновая пленка на глаза, при тяжелом ожоге направление к окулисту. 17. Наложение повязки на глаз Показания: 1. Исключение движения травмированного глаза (бинокулярная); 2. Фиксация стерильной салфетки; 3. Остановка кровотечения (давящая). Осложнения повязки: 1. Потеря (слабое бинтование); 2. Пролежни (сильное бинтование) – профилактика – снять сережки из ушей, ухо не бинтуем, перекрут бинта снизу под ухом, повязка заканчивается узелком на лбу, на готовой повязке оттянуть бинт от уха вверх и вниз. Техника: ширина бинта – 7 – 8 см. Повязка фиксируется через лоб и ниже затылочного бугра – 2 тура. Затем бинтуют правый глаз – слева и наоборот. 18. Выворачивание век Используется для осмотра конъюнктивы верхнего века и верхнего свода. Конъюнктиву верхнего века осмотреть трудно, потому что его хрящ гораздо больше и соединен с мышцей, поднимающей веко. Чтобы видеть конъюнктиву верхнего века, нужно использовать верхний край хряща в качестве рычага, через который поворачивается веко. Пациент должен смотреть вниз. Край верхнего века с ресницами врач захватывает двумя пальцами левой руки и слегка оттягивает вниз. В это время указательный палец правой руки нужно положить выше верхнего края хряща оттянутого века (край хорошо намечается), затем веко следует оттянуть вперед к себе и повернуть вверх. Вместо пальца можно пользоваться стеклянной палочкой или скрепкой. Для осмотра конъюнктивы переходной складки применяют векоподъемник Демарра или скрепку. Веко берут за ресницы и поворачивают вокруг пластинки векоподъемника, как вокруг пальца. Для получения двойного выворота ручку векоподъемника, направленную вниз, поднимают кверху - на лоб пациента. При этом видна конъюнктива век, переходной складки и конъюнктива верхней половины глазного яблока. Применяя описанный прием, следует не делать грубых и резких движений. 19. Лечебно-профилактические мероприятия при бактериальных конъюнктивитах – см. рецептуру – 1,2. 20. Местное медикаментозное лечение вирусных конъюнктивитов – см. рецептуру – 3. 21. Медикаментозное лечение бактериальных кератитов – см. рецептуру – 4. 22. Местное медикаментозное лечение вирусных кератитов – см. рецептуру – 5. 23. Медикаментозное лечение иритов – см. рецептуру – 6. 24. Медикаментозное лечение острого приступа закрытоугольной глаукомы – см. рецептуру – 8 (1). 25. Лечение острого приступа глаукомы при отсутствии лекарственных препаратов – см. рецептуру – 8 (2). - 11 - 26. Местное медикаментозное лечение начальной старческой катаракты – см. рецептуру – 7. 27. Тактика врача общего профиля при инородном теле под верхним веком, рецептура Sulcus subtarsalis – инородное тело в ней, оно трет по роговице – самая болезненная локализация. Жалобы: чувство инородного тела выраженный блефароспазм слезотечение не может открыть глаз не может посмотреть в сторону из-за выраженного болевого синдрома Тактика: анестезия выворачиваем верхнее веко или двойной выворот баничком удаляем инородное тело дезинфицирующие капли + АБ мазь если инородное тело на конъюнктиве, то двигаем ее – если двигается, то повторно, если – нет, то м.б. в роговице или в склере - не удаляем 28. Принципы удаления инородного тела из конъюнктивального мешка Может находиться под верхним веком, внизу. Жалобы: что-то попало в глаз, мешало, затем перестало и только при сильных отведениях глаза что-то мешает. Тактика: анестезия несколько раз – 0,25% дикаин (максимально 1%) 3 раза в течении 3-5 минут – можно и не капать баничек для удаления инородного тела если под верхним веком – двойной выворот дезинфицирующие капли в оба глаза пригласить на следующий день – если глаз спокойный – дезинфицирующие капли, если конъюнктивит – соответствующее лечение. 29. Тактика врача при неосложненном инородном теле в поверхностных слоях роговицы, рецептура Опасная локализация, т.к. легко возникают помутнения. Очень частая травма. Удаляем: недавно попало; располагается поверхностно вне оптической зоны; инъекции глаза нет – нет инфильтрации, нет воспаления; нет металоза – медь зеленоватого цвета, железо коричневого - - - т.е. нет осложнений. Тактика: 0,25%-1% дикаин; столкнуть краем века; удаление иголкой от шприцов или банничком с тонким кончиком; АБ мазь, дезинфицирующие капли; явка на следующий день. 30. Тактика врача общего профиля при инородном теле в глубоких слоях роговицы, рецептура Опасная локализация, т.к. легко возникают помутнения. Очень частая травма. Не удаляем: давно; глубоко; инфильтрация, воспаление; инъекция глаза; металоз – проникновение ионов металла в окружающие ткани. Тактика: удаляет хирург-офтальмолог; первая медицинская помощь: мидриатики (если есть ирит, профилактика разрыва), АБ мазь, дезинфицирующие капли; направляем к окулисту, лучше в стационар. 31. Тактика врача общего профиля при осложненном инородном теле в поверхностных слоях роговицы, рецептура См. вопрос 30. 32. Показания и принципы удаления инородного тела с роговицы врачом общей практики Удаляем: недавно попало; располагается поверхностно вне оптической зоны; инъекции глаза нет – нет инфильтрации, нет воспаления; нет металоза – медь зеленоватого цвета, железо коричневого. Тактика: 0,25%-1% дикаин; столкнуть краем века; удаление иголкой от шприцов или банничком с тонким кончиком; мазь, дезинфицирующие капли; явка на следующий день. Не удаляем: давно; глубоко; инфильтрация, воспаление; инъекция глаза; металоз – проникновение ионов металла в окружающие ткани. Тактика: удаляет хирург-офтальмолог; первая медицинская помощь: мидриатики (если есть ирит), мазь, дезинфицирующие капли, антибиотики; направляем к окулисту, лучше в стационар. 33. Тактика врача общего профиля при термических ожогах кожи 1,2 , 3 степени, рецептура I степень ожога век: сначала промываем, затем смазываем – оринориновая мазь, актавегиновый гель, солкосерил; дезинфицирующие капли II степень ожога век: пузыри смазываем 70%спиртом, осторожно прокалываем иголкой, промакиваем стерильной салфеткой, накладываем тетрациклиновую (дезинфицирующую) мазь, закапываем капли в глаз ПСС – противостолбнячная сыворотка (анатоксин) стерильная повязка если задет глаз направление к окулисту + при щелочных ожогах госпитализация при большой площади ожога III степень ожога век: струп не убираем, убираем только свободно лежащие участки – дезинфицирующая мазь, повязка на глаза; помощь как при второй – обязательная госпитализация. 34. Принципы оказания первой помощи при термических ожогах конъюнктивы 1, 2, 3 степени, рецептура I степень: промыть глаз; дезинфицирующие капли – 0,2% левомицетин, 0,25% цинковые капли; мазь с антибиотиками; 23%новокаин или лидокаин, но можно и без них. II степень: помощь как при первой степени; атропин, чтобы не было ирита; повязка; госпитализация; АБ парентерально. III степень: помощь как при второй степени; измеряем ВГД, если повышено – диакарб; срочная госпитализация; специализированная помощь: пересадка эпителия с губы и т.д. 35. Принципы оказания первой помощи при термическом ожоге роговицы 1, 2, 3 степени I степень: дезинфицирующие капли; мазь – трофическая или а/б; можно фибриновую пленку на глаз; госпитализация в офтальмологическое отделение. II степень: как при первой степени; госпитализация; трофические мази нельзя, только антибиотики. III степень: ВГД Т+1 из-за циклита; дезинфицирующие капли; а/б мазь; атропин; антибиотики в/м; срочная госпитализация. - 12 - 36. Принципы оказания первой помощи при ожогах глаз канцелярским клеем и KMnO4, рецептура Принципы лечения химических ожогов: 1. Жидкое вещество: обезболивание и промывание анестетиком (дикаин нельзя – сам вызывает ожог); обработка всей поверхности конъюнктивы; если двухсторонний ожог – одновременное манипулирование с промежутками не более 1 минуты; ПСС, дез. средства, АБ в/м, повязка – выбор зависит от тяжести ожога. 2. Твердое вещество: обезболивание и промывание анестетиком; удаление инородных тел в нижнем конъюнктивальном мешке – промыть струей - удаление инородных тел в верхнем конъюнктивальном мешке – промыть струей – удалить мелкие осколки иголкой – промыть; медикаменты те же. Ожог канцелярским клеем – щелочной ожог – более тяжелый, т.к. развивается колликвационный некроз – более глубокий. Образует на поверхности конъюнктивы пленку – после обезболивания пленку удаляют банником – промывание – медикаменты (см. выше). Ожог KMnO4 – см. выше. Антидот – аскорбиновая кислота 5% - темные пятна постепенно светлеют. 37. Принципы оказания первой врачебной помощи при ожоге глаза известью врачом общей практики 1. Гашеная известь – см. вопрос 36 (1 и 2). 2. Негашеная известь (карбид) – см. вопрос 36 (2). 38. Тактика врача общего профиля при проникающем склеральном ранении глаза, рецептура – 10 (III). 39. Тактика врача при проникающем ранении в оптической и периферической зонах роговицы, рецептура – 10 (I; II). - 13 - Анатомия зрительного анализатора. Зрительный анализатор – 90 – 95% восприятия окружающей среды. Офтальмология делится на поликлиническую и стационарную. АНАТОМИЧЕСКИЕ КОМПОНЕНТЫ 1.Придаточный аппарат глаза: - веки - слезопродуцирующий и слезоотводящий пути - орбита - мышечный аппарат - глазное яблоко - зрительные пути - медиальная и латеральная связки - ретробульбарная клетчатка - связочный аппарат (в том числе Тенонова капсула – от лимба до зрительного нерва). 2. Глазное яблоко: масса = 8 гр, диаметр = 23 мм. Три оболочки (наружная – роговица и склера; сосудистая – радужка, цилиарное тело и собственно сосудистая оболочка; сетчатка) и содержимое (стекловидное тело). 3. Хрусталик Еще есть: - передняя камера – пространство между роговицей, радужкой и хрусталиком. - задняя камера – пространство между радужкой, цилиарным телом, цинновой связкой и хрусталиком. Наружная оболочка: 1. Каркас глазного яблока, т.е. объем, который держится склерой. 2.Механическая защита 3.Место прикрепления мышц 4.Защита от светового раздражения. ОРБИТА Костная глазница служит вместилищем глазного яблока. Имеет форму усеченной четырехгранной пирамиды, обращенной вершиной в сторону черепа. Глубина ее у взрослого человека 4-5 см, горизонтальный поперечник у входа (aditus orbitae) — около 4 см, вертикальный— 3,5. Наружная, наиболее прочная и наименее уязвимая при заболеваниях и травмах стенка глазницы, образована скуловой, отчасти лобной костью и большим крылом клиновидной кости. Отделяет содержимое глазницы от височной ямки. Верхняя стенка глазницы сформирована, в основном, лобной костью, в толще которой, как правило, имеется пазуха (sinus frontalis), и отчасти (в заднем отделе) — малым крылом клиновидной кости. Граничит с передней черепной ямкой, и этим обстоятельством определяется серьезность возможных осложнений в результате ее повреждений. На внутренней поверхности глазничной части лобной кости, у нижнего края, имеется небольшой костный выступ (spina trochlearis), к которому крепится сухожильная (хрящевая) петля. Через нее проходит сухожилие верхней косой мышцы, которая после этого резко меняет направление своего хода. В верхне-наружной части лобной кости хорошо видна ямка слезной железы (fossa glandulae lacrimalis). Внутренняя стенка глазницы образована на большом протяжении очень тонкой структурой — lam. orbitalis решетчатой кости. Спереди к ней примыкают слезная кость с задним слезным гребнем и лобный отросток верхней челюсти с передним слезным гребнем, сзади — тело клиновидной кости, сверху — часть лобной кости, а снизу — верхней челюсти и небной кости. Между гребнями слезной кости и лобного отростка верхней челюсти имеется углубление — слезная ямка (fossa sacci lacrimalis) размерами 7x13 мм, в которой находится слезный мешок (saccus lacrimalis). Внизу эта ямка переходит в носослезный проток (ductus nasolacrimalis) длиной 10-12 мм, проходящий в стенке верхнечелюстной кости и заканчивающийся в 1,5-2,0 см кзади от переднего края нижней носовой раковины. Особенность внутренней стенки глазницы состоит в том, что она легко повреждается даже при тупых травмах с развитием эмфиземы век (чаще) и самой глазницы (реже). Кроме того, патологические процессы, протекающие в решетчатой пазухе носа, достаточно свободно распространяются в сторону глазницы с развитием воспалительного отека мягких ее тканей (целлюлит), флегмоны или неврита зрительного нерва. Нижняя стенка глазницы является одновременно и «крышей» гайморовой пазухи. Образована главным образом глазничной поверхностью верхней челюсти, отчасти также скуловой костью и глазничным отростком небной кости. При травмах возможны ее переломы, которые сопровождаются опущением глазного яблока и ограничением его подвижности кверху и кнаружи при ущемлении нижней косой мышцы. Начинается же она от костной стенки, чуть латеральнее входа в носослезный проток. Воспалительные и опухолевые процессы, развивающиеся в гайморовой пазухе, достаточно легко распространяются в сторону глазницы. У вершины в стенках глазницы имеется несколько отверстий и щелей, через которые в ее полость проходят стволы ряда крупных нервов и кровеносных сосудов. Canalis opticus — костный канал с круглым отверстием диаметром около 4 мм и длиной 5-6 мм. Соединяет полость глазницы со средней черепной ямкой. Через него в глазницу проходят зрительный нерв и глазная артерия. Fissura orbitalis superior — верхняя глазничная щель. Образована телом клиновидной кости и ее крыльями, соединяет глазницу со средней черепной ямкой. Затянута тонкой соединительнотканной пленкой, прободая которую, в глазницу проходят три ветви, п. ophthalmicus (п. lacrimalis, п. nasociliaris, n. frontalis), n. trochlearis, n. abducens и п. oculomotorius, a покидает ее v. ophthalmica superior. При повреждениях этой области развивается характерный симптомокомплекс: полная офтальмоплегия (обездвиженность глазного яблока), птоз, мидриаз, расстройство тактильной чувствительности, расширение вен сетчатки, легкий экзофтальм. Однако «синдром верхней глазничной щели» может быть выражен и не полностью. Это случается, когда страдают не все, а лишь отдельные нервные стволы, проходящие через упомянутую щель. Fissura orbitalis inferior — нижняя глазничная щель. Образована нижним краем большого крыла клиновидной кости и телом верхней челюсти. Сообщает глазницу с крылонебной (в задней половине) и височной ямками. Через эту щель глазницу оставляет одна из двух ветвей нижней глазной вены, анастомозирующая затем с plexus (venosus) pterygoideus, а входят в нее п. и a. infraorbitalis, n. zygomaticus (отдает почти сразу соединительную ветвь к п. lacrimalis) и rr. orbitales (отходят от gangl. pterygopalatinum). Foramen rotundum— круглое отверстие в большом крыле клиновидной кости. Находится сразу же за вершиной глазницы и связывает среднюю черепную ямку с крылонебной. Через это отверстие проходит вторая ветвь тройничного нерва (п. maxillaris), от которой в крылонебной ямке отходит п. infraorbitalis, а в нижневисочной — п. zygomaticus. Оба нерва проникают затем в полость глазницы (первый поднадкостнично) через нижнюю глазничную щель. Foramen ethmoidale anterius и posterius — решетчатые отверстия, через которые проходят одноименные нервы (ветви носоресничного нерва), артерии и вены. Кроме того, в большом крыле клиновидной кости имеется еще одно, овальное отверстие (for. ovale), соединяющее среднюю черепную ямку с подвисочной. Через него проходит третья ветвь тройничного нерва, но она не принимает участия в - 14 - иннервации структур органа зрения. Содержимое орбиты – глазное яблоко; мышцы; сосуды, транзиторно идущие к …; ретробульбарная клетчатка (благоприятна для развития инфекции – постоянная температура, нет своих сосудов). Особенности: 1. Создает костный шлем для глазного яблока – защита, но может быть источником воспаления (флегмона орбиты). 2. Источник инфекции – придаточные пазухи носа. Самая опасная – внутренняя стенка – т.к. здесь решетчатый лабиринт: - Граница – решетчатая пластинка. - Частота этмоидитов растет. - Здесь идет сосудисто-нервный пучок, по которому распространяется инфекция. 3. Верхняя стенка – общее лимфообразование с орбитой. 4. Нижняя стенка – гайморит – подглазничный канал отделяет пазуху дупликатурой надкостницы. 5. Наружная стенка – остеомиелит скуловой кости при травме – флегмона орбиты. За орбитой следует синус – тромбоз кавернозного синуса, т.к. вены орбиты не имеют клапанов. ПРИДАТОЧНЫЙ АППАРАТ ГЛАЗА Конъюнктива Конъюнктива — тонкая, прозрачная слизистая ткань, которая в виде нежной оболочки покрывает всю заднюю поверхность век и, образовав своды конъюнктивального мешка, переходит на переднюю поверхность глазного яблока. Оканчивается она у лимба роговицы. В конъюнктиве век выделяют, в свою очередь, две части — тарзальную, плотно сращенную с подлежащей тканью, и мобильную орбитальную в виде переходной (к сводам) складки. При закрытых веках между листками конъюнктивы образуется щелевидная полость, более глубокая вверху, напоминающая мешок. Когда веки открыты, объем его заметно уменьшается (на величину глазной щели). Существенно изменяются объем и конфигурация конъюнктивального мешка и при движениях глаза. Конъюнктива хряща покрыта двухслойным цилиндрическим эпителием и содержит у края век бокаловидные клетки, а около дистального конца хряща— крипты Генле. И те, и другие секретируют муцин. В норме сквозь конъюнктиву просвечивают мейбомиевы железы. Под эпителием находится ретикулярная ткань, прочно спаянная с хрящом. У свободного края века конъюнктива гладкая, но уже в 2-3 мм от него приобретает шероховатость, обусловленную наличием здесь сосочков. Конъюнктива переходной складки гладкая и покрыта 5 - 6-слойным цилиндрическим эпителием с большим количеством бокаловидных слизистых клеток (выделяют муцин). За счет хорошо развитой субконъюнктивальной ткани эта часть конъюнктивы весьма мобильна. На границе между тарзальной и орбитальной частями в конъюнктиве находятся дополнительные слезные железы Вольфринга — 3 у верхнего края верхнего хряща и еще одна ниже нижнего хряща, а в области сводов— Краузе. Число последних достигает б - 8 на нижнем веке и от 15 до 40 — на верхнем. По своему строению они аналогичны главной слезной железе. Конъюнктива глазного яблока покрыта плоским эпителием, рыхло соединена со склерой и поэтому может легко смещаться по ее поверхности. Лимбальная часть конъюнктивы содержит островки цилиндрического эпителия. Кровоснабжение пальпебральной конъюнктивы осуществляется за счет сосудистых стволов, отходящих от артериальных дуг век, которые их перфорируют, в конъюнктиве же склеры имеется два слоя сосудов - поверхностный и глубокий (перилимбальный). Поверхностный образован ветвями уже упомянутых выше перфорирующих артерий век, а также передних цилиарных артерий (ветви мышечных артерий). Первые из них идут в направлении от сводов конъюнктивы к роговице, вторые — навстречу им. Глубокие (эписклеральные) сосуды конъюнктивы являются ветвями только передних цилиарных артерий. Они направляются в сторону роговицы и образуют вокруг нее густую перикорнеальную сеть. Основные же стволы передних цилиарных артерий, не дойдя до лимба роговицы, уходят внутрь глаза и участвуют в кровоснабжении цилиарного тела. Вены слизистой оболочки сопутствуют соответствующим артериям. Чувствительная иннервация конъюнктивы обеспечивается за счет n. lacrimalis, n. infratrochlearis и n. infraorbitalis. Нивелирует трение век по глазному яблоку и роговице. Конъюнктива века увлажнение удаление мельчайших пылинок имеет ворсинчатое строение, тем самым удерживает влагу прочно припаяна к хрящу имеются клетки, вырабатывающие смазку (слеза + слизистое бокаловидных клеток + секрет мейбомиевых желез, расположенных в толще хряща) Конъюнктива свода (верхняя и нижняя) запас конъюктивы рыхлый подклеточный слой, дающий подвижность конъюнктиве 15-20 выводных протоков слезных желез == в области нижнего свода формируется «отстойник» Вольфренга – там, где заканчивается край верхнего века лимфоидная ткань, сосудистые сплетения, ретикулярные клетки == при воспалении развивается выраженная пролиферативная реакция Конъюнктива глазного яблока эластическое строение - растяжение подслизистый слой - подвижность рыхлое соединение – отек между конъюнктивой и глазным яблоком == химоз конъюктивы ВЕКИ Веки — верхнее и нижнее — защищают спереди глазное яблоко и за счет своих мигательных движений, способствующих равномерному распределению слезной жидкости по его поверхности, предохраняют роговицу и конъюнктиву от высыхания. Свободные края их соединяются с носовой и темпоральной сторонами с помощью спаек. Причем в первом случае приблизительно за 5 мм до слияния края век меняют направление своего хода и образуют дугообразный изгиб. Очерченное ими пространство называется слезным озером, на дне которого видны небольшое розоватого цвета возвышение — слезное мясцо и полулунная складка конъюнктивы. При открытых веках края их ограничивают миндалевидной формы пространство, называемое глазной щелью. Длина ее по горизонтали равна 30 мм, а высота в центральном отделе колеблется от 10 до 14 мм. В анатомическом смысле каждое веко состоит как бы из двух пластин: наружной (кожно-мышечной) и внутренней (тарзально-конъюнктивальной). Кожа век легко собирается в складки и снабжена сальными и потовыми железками. Лежащая под ней клетчатка лишена жира и очень рыхлая — обстоятельство, которое способствует быстрому распространению в этом месте отеков и кровоизлияний. Обычно на кожной поверхности хорошо видны две орбито-пальпебральные складки — верхняя и нижняя. Как правило, они совпадают с соответствующими краями хрящей. Подвижность век обеспечивается двумя антагонистическими по направленности действия группами мышц: круговой мышцей глаза и поднимателями век. - 15 - Круговая мышца глаза состоит из трех частей: орбитальной (pars orbitalis), пальпебральной (pars palpebralis) и слезной (pars lacrimalis). Орбитальная часть мышцы представляет собой, по сути, круговой жом, начинающийся и заканчивающийся у внутренней связки век и лобного отростка верхней челюсти. Сокращение мышцы ведет к плотному смыканию век. Волокна пальпебральной части круговой мышцы начинаются от латерального края внутренней связки век. Приобретя дугообразный ход, они доходят до наружного угла глазной щели, где крепятся к медиальному краю наружной связки век. Сокращение этой группы волокон обеспечивает спокойное закрытие век и их мигательные движения. Слезная часть круговой мышцы (m. Horneri) представлена глубокой порцией мышечных волокон, которые начинаются несколько кзади от заднего слезного гребня os lacrimalis. Затем они проходят позади слезного мешка и вплетаются в волокна пальпебральной части круговой мышцы, идущие от переднего слезного гребня. В результате слезный мешок оказывается охваченным мышечной петлей, которая при сокращениях и расслаблениях во время мигательных движений век то расширяет, то суживает просвет слезного мешка. Благодаря этому происходит всасывание слезной жидкости из конъюнктивальной полости (через слезные точки) и продвижение ее по слезным путям в полость носа. Этому процессу способствуют и сокращения тех пучков «слезной» мышцы, которые окружают слезные канальцы. Иннервируется круговая мышца глаза скуловыми и ветвями лицевого нерва. Мышца, поднимающая верхнее веко, начинается вблизи canalis opticus, идет затем под крышей глазницы и оканчивается тремя порциями. Средняя из них состоит из тонкого слоя гладких волокон (m. Mulleri). Нижнее веко оттягивается вниз слабо развитой мышцей (m. tarsalis inferior) . Хрящ лучше выражен на верхнем веке. Имеет вид выпуклой пластинки длиной около 2 см, вышиной 10-12 мм и толщиной 1 мм. Высота хряща на нижнем веке в пределах 5-6 мм. Состоит из плотной соединительной ткани и не имеет собственно хрящевых клеток. С помощью двух связок (lig. palpebrale mediale и laterale) оба хряща прочно связаны со стенками глазницы. Орбитальные края их прочно соединяются с костными краями глазницы посредством плотных фасций (fascia tarsoorbitalis superior и inferior). В толще хрящей расположены продолговатые альвеолярные мейбомиевы железы (gll. tarsales) — около 25 в верхнем хряще и 20 в нижнем. Они идут параллельными рядами и открываются выводными протоками на свободном крае века ближе к его заднему ребру. Липидный секрет их смазывает межреберное пространство век и тем самым предохраняет эпителий от мацерации и не позволяет слезе скатываться через край нижнего века. Задняя поверхность век покрыта конъюнктивой, которая плотно сращена с хрящами, а за их пределами образует мобильные своды — глубокий верхний и более мелкий, легко доступный для осмотра, нижний. Свободный край века спереди ограничен передним, сзади — задним ребрами. Пространство между ними шириной до 2 мм называется межреберным (интермаргинальным). Здесь находятся корни ресниц, расположенные в 2-3 ряда (в их волосяные мешочки открываются сальные (Цейса) и видоизмененные потовые (Молля) железки и отверстия выводных протоков мейбомиевых желез). У внутреннего угла глаза, где края век меняют свое направление, т. е. у слезного озера, интермаргинальное пространство суживается и переходит в слезные сосочки. На вершине каждого из них находится отверстие в виде точки, ведущее в слезный каналец. Веки богато снабжены сосудами за счет в основном ветвей a. ophthalmica (из системы a. carotis interna), а также анастомозов, отходящих от a. facialis и a. maxillaris (из системы a. carotis externa). Разветвляясь, они образуют артериальные дуги (arcus palpebralis) — две на верхнем и одну на нижнем веках. Кожа и конъюнктива нижнего века получают чувствительную иннервацию от n. maxillaris. МЫШЦЫ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА Мышечный аппарат каждого глаза состоит из трех пар антагонистически действующих глазодвигателей: I) m. rectus superior и inferior; 2) m. rectus medialis и lateralis; 3) m. obliquus superior и inferior. Все мышцы, за исключением нижней косой, начинаются (так же, как и подниматель верхнего века) от сухожильного кольца (annulus tendineus communis), расположенного вокруг зрительного канала глазницы. Четыре прямые мышцы направляются затем, постепенно дивергируя, кпереди и после прободения теноновой капсулы вплетаются своими сухожилиями в склеру. Линии их прикрепления находятся на разном расстоянии от лимба: внутренней прямой — в 5 мм, нижней— в 6 мм, наружной— в 7 мм и верхней — в 8 мм. Верхняя косая мышца от зрительного отверстия направляется к костному блоку, расположенному у верхневнутреннего угла глазницы, и, перекинувшись через него, идет назад и кнаружи в виде компактного сухожилия. Прикрепляется к склере в верхненаружном квадранте глазного яблока в 15 мм от лимба. Нижняя косая мышца начинается от нижней костной стенки глазницы несколько латеральнее места выхода носослезного протока, идет назад и кнаружи между стенкой глазницы и нижней прямой мышцей. Прикрепляется к склере в 16 мм от лимба (нижненаружный квадрант глазного яблока). Внутренняя, верхняя и нижняя прямые мышцы, а также нижняя косая мышца иннервируются веточками от глазодвигательного нерва, наружная прямая — от отводящего, и верхняя косая — от блокового. СЛЕЗОПРОДУЦИРУЮЩИЙ АППАРАТ. СЛЕЗА Продукция собственно слезы осуществляется слезной железой (glandula lacrimalis) и мелкими добавочными железками Краузе и Вольфринга. Однако именно они обеспечивают суточную потребность глаза в увлажняющей его жидкости. Главная же слезная железа активно функционирует лишь в условиях эмоциональных всплесков (положительных и отрицательных), а также в ответ на раздражение чувствительных нервных окончаний в слизистой оболочке глаза или носа (рефлекторное слезоотделение). Слезная железа лежит под верхненаружным краем глазницы в fossa glandulae lacrimalis лобной кости. Сухожилие поднимателя верхнего века делит ее на большую орбитальную и меньшую пальпебральную части. Выводные протоки орбитальной доли железы (в количестве3~5) проходят между дольками пальпебральной железы, принимая попутно ряд ее многочисленных мелких протоков, и открываются в своде конъюнктивы в нескольких миллиметрах от верхнего края хряща. Кроме того, пальпебральная железа имеет и самостоятельные протоки, которых насчитывается от 3 до 9. Поскольку она лежит сразу же под верхним сводом конъюнктивы, то при вывороте верхнего века ее дольчатые контуры обычно хорошо видны. Слезная железа иннервируется секреторными волокнами п. facialis, которые, проделав сложный путь, достигают ее в составе п. 1асrimalis, являющегося ветвью п. ophthalmicus. У детей она начинает функционировать к концу второго месяца жизни. Поэтому до истечения этого срока при плаче их глаза остаются сухими. Слеза (lacrima) — прозрачная жидкость со слабощелочной реакцией (рН 7,0 - 7,4) сложного биохимического состава, большую часть которой составляет все же вода (98-99 %). В норме она вырабатывается в небольших количествах (от 0,5-0,6 мл до 1,0 мл в сутки). В состав слезной жидкости, помимо собственно слезы, входит также секрет, выделяемый бокаловидными клетками конъюнктивы, криптами Генле, железами Манца (все продуцируют муцин), а также мейбомиевыми, Цейса и Молля (продуцируют липиды). В связи с этим прекорнеальная пленка слезной жидкости состоит из трех слоев: тонкого муцинового (контактирует с роговичным эпителием), водянистого (по объему основного) и наружного липидного. Она выполняет ряд важных функций, а именно: - защитную (удаление пылевых частиц, бактерицидное действие); - оптическую (сглаживает микроскопические неровности поверхности роговицы, обеспечивает ее влажность, гладкость и зеркальность); - 16 - -трофическую. Продуцируемая упомянутыми выше железами слеза скатывается по поверхности глазного яблока сверху вниз в капиллярную щель между задним ребром нижнего века и глазным яблоком, где и образуется слезный ручеек (rivus lacrimalis), впадающий в слезное озеро (lacus lacrimalis). Продвижению слезы в его сторону способствуют мигательные движения век. При смыкании они не только идут навстречу друг другу, но и смещаются кнутри (особенно нижнее веко) на 12 мм, укорачивая тем самым глазную щель. СЛЕЗООТВОДЯЩИЙ АППАРАТ Собственно слезоотводящие пути состоят из слезных канальцев, слезного мешка и носослезного протока (рис. 18). Слезные канальцы (canaliculi lacrimalis) начинаются слезными точками (punctum lacrimale), которые находятся на вершине слезных сосочков обоих век и погружены в слезное озеро. Диаметр точек при открытых веках 0,25-0,5 мм. Они ведут в вертикальную часть канальцев (длина 1,5-2,0 мм). Затем ход их меняется почти на горизонтальный. Далее они, постепенно сближаясь, открываются позади lig. palpebrale mediale в слезный мешок, каждый в отдельности или слившись предварительно в общее устье. Длина этой части канальцев 7-9 мм, диаметр 0,6 мм. Стенки канальцев покрыты многослойным плоским эпителием, под которым находится слой эластических мышечных волокон. Слезный мешок (saccus lacrimalis) расположен в костной, вытянутой по вертикали, ямке между передним и задним коленами lig. palpebrale mediale и охвачен мышечной петлей (m. Horneri). Купол его выступает над этой связкой и находится пресептально, т. е. вне полости глазницы. Изнутри мешок покрыт многослойным плоским эпителием, под которым находится слой аденоидной, а затем плотной волокнистой тканей. В нижнем отделе упомянутой ямки слезный мешок открывается в носослезный проток (ductus nasolacrimalis), который проходит сначала в костном канале (длина 9 мм). В нижнем же отделе он имеет костную стенку только с латеральной стороны, в остальных отделах граничит со слизистой носа и окружен богатым венозным сплетением. Открывается под нижней носовой раковиной в 3-3,5 см от наружного отверстия носа. Общая длина его 15 мм, диаметр 2-3 мм. У новорожденных выходное отверстие канала нередко закрыто слизистой пробкой или тонкой пленкой, благодаря чему создаются условия для развития гнойного или серозно-гнойного дакриоцистита. Стенка канала имеет такое же строение, как и стенка слезного мешка. У выходного его отверстия слизистая оболочка образует складку (plica lacrimalis) - запирающий клапан. В целом можно принять, что слезоотводящий путь состоит из небольших мягких трубок различной длины, формы и переменного диаметра, которые стыкуются под определенными углами. Они соединяют конъюнктивальную полость с носовой, куда и происходит постоянный отток слезы. Последний обеспечивается за счет мигательных движений век, сифонного эффекта с капиллярным притяжением жидкости, заполняющей слезные пути, перистальтического изменения диаметров канальцев, присасывающей способности слезного мешка (вследствие чередования в нем положительного и отрицательного давления при мигании) и отрицательного давления, создающегося в полости носа при аспирационном движении воздуха. ВГД. ГИДРОДИНАМИКА ГЛАЗА. Угол передней камеры: корнеосклеральные трабекулы – 10-15 штук – имеют отверстия Шлеммов канал – сосудоподобное образование, жидкость путем пиноцитоза коллекторы – 30-35 – сосудоподобные образования, выносящие внутриглазную жидкость в венозные сосуды – эписклеральные вены, которые прободают склеру и выходят на поверхность глазного яблока Внутриглазное давление 16-26 мм рт.ст. – для интенсивного течения обменных процессов = тонометрическое. Истинное внутриглазное давление 9-21 мм рт.ст. Зависит от 3 параметров: ригидность склеры гидродинамика глаза – выработка и отток внутриглазной жидкости кровенаполнение сосудистого тракта В норме – ТN=16-26 мм рт.ст. – tensio norma Т+1= 30-33 мм рт.ст. Т+2=33-40 мм рт.ст. Если даже с большим усилием невозможно добиться баллотирования – Т+3=более 40 мм рт.ст. Сравниваем ВГД у себя (при норме) и у больного – двумя указательными пальцами. Офтальмотонус меняется из воспалительных заболеваний только при циклите, также здесь будет цилиарная болезненность при механическом воздействии. Гипертензия глаза – это временные повышения ВГД, которые существенно не сказываются на функции глаза. В 10-15% случаев гипертензия переходит в глаукому. Возникают: при диэнцефальном синдроме, эндокринных нарушениях, менопаузе, остеохондрозе и т.д. НАРУЖНАЯ (ФИБРОЗНАЯ) ОБОЛОЧКА 5/6 – склера 1/6 – роговица (прозрачная) Функции: защита глаза место прикрепления мышц каркас глазного яблока 1. Склера Склера — непрозрачная часть наружной (фиброзной) оболочки (5/6) глазного яблока толщиной от 0,3 до 1,0 мм. Наиболее тонка она в области экватора (0,3-0,5 мм) и в месте выхода зрительного нерва. Здесь внутренние слои склеры образуют решетчатую пластинку, через которую проходят аксоны ганглиозных клеток сетчатки. Зоны истончения склеры уязвимы к воздействию повышенного внутриглазного давления. Вблизи роговицы толщина склеры составляет 0,6-0,8 мм. Место перехода роговицы в склеру называется лимбом. По ряду причин эта анатомическая область представляет особый клинический интерес. Во-первых, здесь происходит слияние трех совершенно разных структур — роговицы, склеры и конъюнктивы глазного яблока. По этой причине эта зона может быть исходным пунктом для развития полиморфных патологических процессов, начиная от воспалительных и аллергических до опухолевых (папиллома, меланома). Во-вторых, лимбальная зона богато васкуляризирована за счет передних цилиарных артерий (ветви мышечных артерий), которые в 2-3 мм от нее отдают веточки не только внутрь глаза, но и еще в трех направлениях: непосредственно к лимбу (образуют краевую сосудистую сеть), к прилежащей конъюнктиве (образуют сплетение передних конъюнктивальных сосудов). Втретьих, по окружности лимба расположено густое нервное сплетение, образованное короткими и длинными цилиарными нервами. От него отходят ветви, входящие затем в роговицу. Собственно склеральная ткань состоит из плотных коллагеновых волокон. Наружные слои склеры разрыхлены и их принято выделять в отдельный эписклеральный слой, который хорошо васкуляризирован за счет аа. episclerales и многочисленными соединительнотканными тяжами связан с теноновой капсулой глаза. Внутренний слой склеры имеет вид бурой пластинки (lamina fusca). Он состоит из истонченных волокон склеры с примесью эластической ткани и пигментсодержащих клеток и - 17 - покрыт эндотелием. Ткань склеры бедна сосудами и почти лишена чувствительных нервных окончаний. В силу своей структуры подвержена развитию патологических процессов, характерных для коллагенозов. К поверхности склеры крепятся б глазодвигательных мышц. Кроме того, в ней имеются особые каналы (выпускники, эмиссарии), по одним из которых к сосудистой оболочке проходят некоторые артерии и нервы, а по другим отходят венозные стволы различного калибра. В частности, эмиссарии коротких задних цилиарных артерий расположены вокруг зрительного нерва и имеют различные направления (прямое, косое или изогнутое). С внутренней стороны по переднему краю склеры проходит циркулярный желобок шириной до 0,75 мм. Задний край его несколько выступает кпереди и носит название склеральной шпоры, к которой крепится цилиарное тело (переднее кольцо прикрепления сосудистой оболочки). Передний край желобка граничит с десцеметовой оболочкой роговицы. На дне его у заднего края находится венозный синус склеры (Шлеммов канал). Остальная часть склерального углубления занята трабекулярной диафрагмой. Основные функции склеры: каркасная (остов глазного яблока) и защитная (от воздействия повреждающих факторов, боковых засветов сетчатки). Особенности: нет чувствительной иннервации (раны не болят), нет собственных сосудов (раны заживают медленно). Слабые места склеры: 1.В области выхода зрительного нерва, т.к. толщина здесь составляет 1/3 от обычной толщины + перфорирована волокнами зрительного нерва. 2.Место прикрепления мышц – 0,3 мм. 3.Место перехода роговицы в склеру (за лимбом, если смотреть спереди) – при травме - субконъюктивальный разрыв склеры; при глаукоме – диск выдавливается. 2. Роговица (особенности) Функции: пропускает и преломляет лучи света, защита. Должна быть прозрачной. 1. Для прозрачности нет сосудов – питание за счет краевой петлистой сети, влаги передней камеры, прекорнеальной пленки. Нервы не имеют миелиновой оболочки. Особое строение белка. Определенное кол-во воды – при увеличении мутнеет. 2. Для преломления служат следующие особенности: сферическая поверхность + влага передней камеры = мощная преломляющая система. 3. Для защиты – 5 слоев: А) Эпителий роговицы – хорошая регенерация. Здесь окончания чувствительных нервов – при раздражении срабатывает придаточный аппарат. Б) Боуменова оболочка – устойчива к механической травме. В) Строма – самая толстая. В ее составе – мукополисахариды – при травме набухают и закрывают рану. Если рана до 2 мм, ее не зашивают. Г) Десцеметова оболочка – слабая, но устойчива к действию гноя. При язве 3-4 дня сопротивляется. Не регенерирует. Д) Эндотелий. Эпителий и эндотелий – биологические мембраны, которые регулируют поступление жидкости в строму. Если роговица повреждается – входит жидкость – дистрофия роговицы. Прозрачность роговицы обеспечивается упорядоченным гистологическим строением, одинаковым показателем преломления света фибриллами пластинок и межуточным веществом, а также определенным содержанием воды. Недостаточная или избыточная гидратация роговицы сопровождаются ее помутнением. Роговица обладает тремя видами чувствительности: тактильной (n. nasociliaris — ветвь n. ophthalmicus), болевой и температурной, пороги которых не совпадают. Наиболее низок он у тактильного восприятия и очень высок у температурного. Отличительные признаки нормальной роговицы: сферичная, зеркально блестящая, прозрачная, лишена кровеносных сосудов и обладает высокой тактильной чувствительностью. Особенности питания: прекорнеальная пленка муцин – секрет желез конъюнктивы – обволакивает роговицу, создавая ровную поверхность слеза – слезопродуцирующий аппарат (основная и добавочная слезные железы) – питает, увлажняет, поддерживает прозрачность, дезинфицирует (лизоцим, амилаза), осуществляет механическое очищение. секрет желез хряща век (мейбомиевые железы) – уменьшает трение век по роговице, не дает испарятся слезе. краевая петлистая сеть – осмотически питает роговицу. влага передней камеры (через задний эпителий во все слои). СОСУДИСТАЯ ОБОЛОЧКА Три части сосудистого тракта: радужка – iris – передняя, меньшая, часть просвечивает через роговицу. ресничное тело – corpus ciliare – средняя часть, находящаяся на границе между склерой и роговицей. собственно сосудистая оболочка – хориоидеа – choroidea – задняя, большая, часть выстилает 2/3 внутренней поверхности склеры. 1. Радужка Радужка является передней частью сосудистой оболочки глаза. Расположена, в отличие от двух других ее отделов (цилиарного тела и собственно сосудистой оболочки), не пристеночно, а во фронтальной по отношению к лимбу плоскости. Имеет форму диска с отверстием в центре и состоит из трех листков (слоев) — переднего пограничного, стромального (мезодермального генеза) и заднего, пигментно-мышечного (эктодермального генеза). Передний пограничный слой переднего листка радужки образован фибробластами, соединяющимися своими отростками. Под ними находится тонкий слой пигментсодержащих меланоцитов. Еще глубже в строме расположена густая сеть капилляров и коллагеновых волокон. Последние распространяются до мышц радужки и в области ее корня соединяются с цилиарным телом. Губчатая ткань богато снабжена чувствительными нервными окончаниями из цилиарного сплетения. Сплошного эндотелиального покрова поверхность радужки не имеет, и поэтому камерная влага легко проникает в ее ткань через многочисленные лакуны (крипты). Задний листок радужки включает в себя две мышцы — кольцевидный сфинктер зрачка (иннервируется волокнами глазодвигательного нерва) и радиально ориентированный дилататор (иннервируется симпатическими нервными волокнами из внутреннего сонного сплетения), а также пигментный эпителий (epithelium pigmentorum) из двух слоев клеток (является продолжением недифференцированной сетчатки — pars iridica retinae). Толщина радужки колеблется от 0,2 до 0,4 мм. Особенно она тонка в корневой части, т. е. на границе с цилиарным телом. Именно в этой зоне при тяжелых контузиях глазного яблока могут происходить ее отрывы (iridodialys). В центре радужки, как уже упоминалось, имеется зрачок (pupilla), ширина которого регулируется работой мышцантагонистов. Благодаря этому меняется в зависимости от уровня освещенности внешней среды и уровень освещенности сетчатки. Чем он выше, тем уже зрачок, и наоборот. Переднюю поверхность радужки принято делить на два пояса: зрачковый (ширина около 1 мм) и цилиарный (3-4 мм). - 18 - Границей служит слегка возвышающийся зубчатой формы циркулярный валик — брыжжи. В зрачковом поясе, у пигментной каймы, находится сфинктер зрачка, в цилиарном — дилататор. Обильное кровоснабжение радужки осуществляется за счет двух задних длинных и нескольких передних цилиарных артерий (ветви мышечных артерий), которые в итоге образуют большой артериальный круг (circulus arteriosus iridis major). От него затем в радиальном направлении отходят новые веточки, формирующие, в свою очередь, уже на границе зрачкового и цилиарного поясов радужки малый артериальный круг (circulis arteriosus iridis minor). Чувствительную иннервацию радужка получает от nn. ciliares longi (ветви n. nasociliaris), Состояние радужки целесообразно оценивать по ряду критериев: цвету (нормальный для конкретного пациента или измененный); рисунку (четкий, стушеванный); состоянию сосудов (не видны, расширены, имеются новообразованные стволы); расположению относительно других структур глаза (сращения с роговицей, хрусталиком); плотности ткани (нормальная,/имеются истончения). Критерии оценки зрачков: необходимо учитывать их размеры, форму, а также реакцию на свет, конвергенцию и аккомодацию. В основе лежат сосуды, которые: - участвуют в выработке и оттоке внутриглазной жидкости (3 – 5 %). - при ранении вытекает влага передней камеры – радужка примыкает к ране – барьер от инфекции. - диафрагма, которая регулирует поступление света за счет мышц (сфинктер и дилататор) и пигмента на задней поверхности роговицы. Непрозрачность радужки обусловлена наличием пигментного эпителия, который является пигментным слоем сетчатки. - радужка входит в передний отрезок глаза, который чаще всего травмируется – обильная иннервация – выражен болевой синдром. - при воспалении преобладает экссудативный компонент. 2. Цилиарное тело На вертикальном срезе глаза ресничное (цилиарное) тело имеет форму кольца шириной, в среднем, 5-6 мм (в носовой половине и вверху 4,6-5,2 мм, в височной и внизу — 5,6-6,3 мм), на меридиональном — треугольника, выступающего в его полость. Макроскопически в этом поясе собственно сосудистой оболочки можно выделить две части — плоскую (orbiculus ciliaris), шириной 4 мм, которая граничит с ora serrata сетчатки, и ресничную (corona ciliaris) с 70-80 беловатыми цилиарными отростками (processus ciliares) при ширине 2 мм. Каждый цилиарный отросток имеет вид валика или пластинки высотой около 0,8 мм и длиной (в меридиональном направлении) 2 мм. Поверхность межотростковых впадин также неровная и покрыта мелкими выступами. На поверхность склеры цилиарное тело проецируется в виде пояска указанной выше ширины (6 мм), начинающегося, а фактически заканчивающегося, у склеральной шпоры, т. е. в 2 мм от лимба. Гистологически в цилиарном теле различают несколько слоев, которые в направлении снаружи кнутри располагаются в следующем порядке: мышечный, сосудистый, базальная пластинка, пигментный и беспигментный эпителии (pars ciliaris retinae) и, наконец, membrana limitans interna, к которой крепятся волокна ресничного пояска. Гладкая цилиарная мышца начинается у экватора глаза от нежной пигментированой ткани супрахороидеи в виде мышечных звезд, число которых по мере приближения к заднему краю мышцы быстро увеличивается. В конечном итоге они сливаются между собой и образуют петли, дающие видимое начало уже самой цилиарной мышце. Происходит это на уровне зубчатой линии сетчатки. В наружных слоях мышцы образующие ее волокна имеют строго меридиональное направление (fibrae meridionales) и носят название m. Brucci. Более глубоко лежащие мышечные волокна приобретают сначала радиальное (мышца Иванова), а затем циркулярное (m. Mulleri) направление. У места своего прикрепления к склеральной шпоре цилиарная мышца заметно истончается. Две порции ее (радиальная и циркулярная) иннервируются глазодвигательным нервом, а продольные волокна — симпатическим. Чувствительная иннервация обеспечивается из plexus ciliaris, образованного длинными и короткими ветвями цилиарных нервов. Сосудистый слой цилиарного тела является непосредственным продолжением того же слоя хороидеи и состоит в основном из вен различного калибра, так как основные артериальные сосуды этой анатомической области проходят в перихороидальном пространстве и сквозь цилиарную мышцу. Имеющиеся здесь отдельные мелкие артерии идут в обратном направлении, т. е. в хороидею. Что касается цилиарных отростков, то они включают в себя конгломерат из широких капилляров и мелких вен. Lam. basalis цилиарного тела также служит продолжением аналогичной структуры хороидеи и покрыта изнутри двумя слоями эпителиальных клеток — пигментированными (в наружном слое) и беспигментными. Оба являются продолжением редуцированной сетчатки. Внутренняя поверхность ресничного тела связана с хрусталиком посредством так называемого ресничного пояска (zonula ciliaris), состоящего из множества очень тонких стекловидных волоконец (fibrae zonulares). Этот поясок выполняет роль подвешивающей связки хрусталика и вместе с ним, а также с цилиарной мышцей составляет единый аккомодационный аппарат глаза. Кровоснабжение цилиарного тела осуществляется в основном за счет двух длинных задних цилиарных артерий (ветви глазничной артерии). Функции цилиарного тела: вырабатывает внутриглазную жидкость (цилиарные отростки и эпителий) и участвует в аккомодации (мышечная часть с ресничным пояском и хрусталиком). Особенности: участвует в аккомодации за счет изменения оптической силы хрусталика. Имеет венечную (треугольная, имеет отростки – зона влагопродукции путем ультрафильтрации крови) и плоскую части. Функции: выработка внутриглазничной жидкости: Внутриглазничная жидкость омывает стекловидное тело, хрусталик, поступает в заднюю камеру (радужка, цилиарное тело, хрусталик), затем через область зрачка в переднюю камеру и через угол в венозную сеть. Скорость выработки превышает скорость оттока, следовательно, создается внутриглазное давление, обеспечивающее эффективность питания бессосудистых сред. При снижении внутриглазничного давления сетчатка не будет прилежать к сосудистой оболочке, следовательно, произойдет отслойка и сморщивание глаза. участие в акте аккомодации: Аккомодация – способность глаза видеть предметы на разном расстоянии за счет изменения преломляющей силы хрусталика. Три группы мышечных волокон: Мюллера – круговой жом – уплощение хрусталика, увеличение переднезаднего размера; Иванова – растяжение хрусталика; Брюкке – от хориоидеи к углу передней камеры, отток жидкости. Само цилиарное тело прикрепляется к хрусталику с помощью связки. изменяется количество и качество вырабатываемой внутриглазничной жидкости, экссудация имеет собственную иннервацию == при воспалении сильные, ночные боли (в венечной части больше, чем в плоской) - 19 - 3. Собственно сосудистая оболочка Служит для осмотического питания сетчатки. Собственно сосудистая оболочка выстилает весь задний отдел склеры на протяжении от ora serrata до места выхода из нее через решетчатую пластинку зрительного нерва. Образуется задними короткими цилиарными артериями (6-12), которые просекают склеру у заднего полюса глаза. Состоит из нескольких слоев: околососудистого пространства и ряда пластинок — надсосудистой, сосудистой, сосудисто-капиллярной и базальной Покрыта изнутри пигментным эпителием, который принадлежит уже слоям сетчатки. Анатомические особенности оболочки: 1. лишена чувствительных нервных окончаний, и поэтому развивающиеся в ней патологические процессы не вызывают болевых ощущений; 2. образующие ее сосуды не анастомозируют с передними цилиарными артериями, и вследствие этого при хориоидитах передний отдел глаза выглядит интактным; 3. обширное сосудистое ложе при небольшом числе отводящих сосудов (4 вортикозные вены) способствует замедлению кровотока и оседанию здесь возбудителей различных заболеваний; 4. тесно связана с сетчаткой, которая при ее заболеваниях тоже, как правило, вовлекается в патологический процесс; 5. из-за наличия супрахороидального пространства достаточно легко отслаивается от склеры. Удерживается в нормальном положении в основном за счет отходящих венозных сосудов, перфорирующих белочную оболочку глаза в области экватора. Стабилизирующую роль играют также сосуды и нервы, проникающие в хороидею из этого же пространства. Особенности: - обеспечивает фотохимические процессы в сетчатке. - нет чувствительной иннервации – при воспалении и ранении нет болевого синдрома. - воспаление протекает с выраженным экссудативным компонентом и быстро переходит на сетчатку. ВНУТРЕННЯЯ ОБОЛОЧКА - СЕТЧАТКА Сетчатка Внутренняя оболочка глаза (прозрачная, мягкая, но не эластичная) имеет сетчатое строение и поэтому обычно именуется сетчаткой (retina). Оптическая часть ее (pars optica retinae), воспринимающая адекватные световые раздражители, распространяется от диска зрительного нерва до плоской части цилиарного тела, где заканчивается зубчатой линией (ora serrata). Далее, в редуцированном до двух эпителиальных слоев виде, потеряв оптические свойства, она покрывает внутреннюю поверхность цилиарного тела и радужки (pars ciliaris и iridica retinae). Толщина сетчатки на разных участках не одинакова — у края диска зрительного нерва 0,4-0,5 мм, в области фовеолы желтого пятна — 0,07-0,08 мм, у зубчатой линии — 0,14 мм. К подлежащей сосудистой оболочке крепится прочно лишь в нескольких зонах: вдоль зубчатой линии, вокруг диска зрительного нерва и по краю желтого пятна. На остальных участках соединение рыхлое, и поэтому именно здесь она легко отслаивается от своего пигментного эпителия. Почти на всем протяжении оптическая часть сетчатки состоит из 10 слоев. Ее фоторецепторы, обращенные к пигментному эпителию, представлены колбочками (около 7 млн) и палочками (100-120 млн). Первые группируются в центральных отделах оболочки, вторые — в периферических. Основные элементы сетчатки находятся в устойчивом положении благодаря поддерживающей межуточной ткани в виде разнообразных глиальных элементов: волокон Мюллера, паукообразных клеток, астроцитов, горизонтальных тяжей глиальной ткани и микроглии. Собственно, к поддерживающей ткани следует отнести и пограничные мембраны (membrana limitans interna и externa). Анатомически и при офтальмоскопии в сетчатке четко выявляются два очень важных в функциональном отношении участка — диск зрительного нерва и желтое пятно (центр его находится в 3,5 мм от височного края for. optici choroideae). По мере приближения к нему строение сетчатки меняется: сначала исчезает слой нервных волокон, затем ганглиозных клеток, далее — внутренний плексиформный слой, слой внутренних ядер и наружный плексиформный. Фовеола желтого пятна представлена только слоем колбочек и поэтому обладает самой высокой разрешающей способностью (область центрального зрения, занимающая в пространстве предметов 1,2°). Параметры фоторецепторов: палочки: длина 0,06 мм, диаметр 2 мкм, окрашены пигментом — родопсином, поглощающим часть спектра электромагнитного светового излучения в диапазоне красных лучей (максимум 510 нм); пороговая чувствительность— 12 квантов света при длине волны 419 нм; колбочки: длина 0,035 мм, диаметр б мкм, в трех различных их типах содержится по одному пигменту— сине-голубому (диапазон поглощения 435-450 нм), зеленому (525-540 нм) и красному (565-570 нм); порог чувствительности— 30 квантов света. Диск зрительного нерва находится в носовой половине сетчатки (в 4 мм от заднего полюса глаза). Он лишен фоторецепторов и поэтому в поле зрения, соответственно месту его проекции, имеется слепая зона. Питание сетчатки осуществляется из двух источников: внутренние шесть слоев получают его из системы центральной ее артерии (ветвь глазной), а нейроэпителий — из хороидокапиллярного слоя собственно сосудистой оболочки. Ветви центральной артерии и вены сетчатки проходят в слое нервных волокон и, отчасти, в слое ганглиозных клеток. Они образуют слоистую капиллярную сеть, развитую сильнее всего в задних ее отделах. Первый артериальный слой капилляров также лежит в слое нервных волокон. От него, в свою очередь, отходят восходящие веточки, идущие к внутреннему зернистому слою. На его передней и задней поверхностях они образуют затем по венозной капиллярной сети. Уже от этих сетей к слою нервных волокон тянутся венозные корешки. Далее кровоток идет в сторону более крупных вен, в конечном итоге — в v. centralis retinae. Важной анатомической особенностью сетчатки является то обстоятельство, что аксоны ее ганглиозных клеток на всем протяжении лишены миелиновой обкладки (один из факторов, определяющих прозрачность ткани). Кроме того, она, как и сосудистая оболочка, лишена чувствительных нервных окончаний. Основные элементы сетчатки образуют три нейрона — первый из них представлен палочками и колбочками, второй — биполярными клетками и третий — ганглиозными клетками, аксоны которых распределяются по ее поверхности в определенном порядке, находящем отражение в клинике. Первые два нейрона очень короткие, третий же заканчивается в клетках наружного коленчатого тела головного мозга. Биофизические закономерности функционирования сетчатки выглядят следующим образом. Первоначально под воздействием света изменяется проницаемость плазматических мембран палочек и колбочек, вследствие чего возникает ионный ток, задающий ретинальный потенциал (РП). Далее, вследствие электротонического распространения РП, в отростках ганглиозных клеток возникают потенциалы действия — нервные импульсы, которые являются носителями информации. Таким образом, сетчатку можно рассматривать как весьма совершенное рецепторное устройство, позволяющее измерять световые характеристики внешней среды по многим параметрам: спектральному, уровню освещенности, контрасту. Функции сетчатки: свето- и цветовосприятие, периферическое и центральное (форменное) зрение. Палочковый аппарат ее ответственен за восприятие света и периферическое зрение, а колбочковый — за остальные две функции. Особенности: Сетчатка – это внутренняя чувствительная оболочка глазного яблока. не имеет собственной иннервации имеет двойное питание рыхло соединена с сосудистой оболочкой - 20 - инверсия сетчатки (перевернутость) – рецепторы повернуты к сосудистой оболочке для дополнительного питания и следовательно усиления процессов обмена, поддержания непрерывности биохимических процессов в сетчатке. Питание осуществляется за счет центральной артерии сетчатки (ветвь a. ophtalmica), которая выходит через зрительный нерв и дихотомически делится на верхнюю и нижнюю и вновь дихотомически ветвится (к определенному участку идет своя веточка, соседние участки не получают питание от одной ветви (концевой тип ветвления)). Она питает колбочки, палочки, биполярные и ганглиозные клетки. Цилиоретинальная артерия самостоятельно отходит от задних цилиарных артерий – питает только макулярную зону и папилломакулярный пучок. Эта артерия выражена по разному. Распад и синтез зрительного пурпура. Концентрация колбочек ответственна за остроту зрения и цветоощущение. колбочки и палочки примыкают к источнику питания пигментный слой поглощает лучистую энергию == повышается температура == усиливаются обменные процессы, свет ретиномоторная функция сетчатки – движение колбочек и палочек в пигментный слой и из него, что позволяет увеличить или уменьшить количество рецепторов. Сетчатка прилежит к сосудистой оболочке плотно только в двух местах: цилиарное тело и диск зрительного нерва == если разрывается сетчатка, то под нее попадает жидкость == отслойка. Чтобы проходили лучи света сетчатка должна быть прозрачна. Прозрачность сетчатки обеспечивается: строением белка наличием жидкости отсутствием миелиновых волокон Прозрачные структуры: роговица влага передней камеры зрачок хрусталик стекловидное тело Все эти образования не имеют сосудов == питание происходит осмотически за счет внутриглазной жидкости. Рецепторы: палочки (воспринимают свет) и колбочки (свет, цвет). Центральная зона сетчатки – макула (1,5 – 2 мм) – от нее зависит острота зрения, т.к. здесь много колбочек. К периферии число колбочек уменьшается, а число палочек увеличивается. Палочки обеспечивают поля зрения, т.е. видим не очень четко, но на периферии. Причины инверсии сетчатки: 1. Рецептор находится в глубине сетчатки, т.к. он повернут к источнику питания (к хороидеи), т.к. обмен зрительного пурпура должен быть очень интенсивным для постоянного зрения. 2. Ретиномоторная функция сетчатки: свет – реагирует радужка + часть члеников (рецепторов полочек и колбочек) ушла в пигментный эпителий и уменьшается число члеников и наоборот. 3. Под сетчаткой есть пигментный эпителий – свет поглощается – нет ослепления + световая энергия переходит в тепловую – постоянная температура для обеспечения интенсивных обменных процессов. Особенности сетчатки: А) Прозрачность - нервы не имеют миелиновой оболочки. Особое строение белка. Определенное кол-во воды Б) Прикреплена только в области зрительного нерва и цилиарного тела, в остальных только прилежит к сосудистой оболочке за счет ВГД – при повреждении часто отслойка. В) Нет чувствительной иннервации – нет болей. Г) Двойное питание: строма питается за счет центральной артерии сетчатки, которая выходит из зрительного нерва, а фотохимические процессы идут за счет хороидеи. СВЕТОПРЕЛОМЛЯЮЩИЕ СРЕДЫ ГЛАЗНОГО ЯБЛОКА 1. Стекловидное тело – corpus vitreum Эта камера глаза занимает задний отдел его полости и заполнена стекловидным телом. Последнее спереди прилежит к хрусталику, образуя в этом месте небольшое углубление (fossa patellaris), а на остальном протяжении контактирует с сетчаткой. Представляет собой прозрачную студенистую массу (типа геля) объемом в 3,5-4,0 мл и весом примерно 4 г, содержащую 99,58% воды. Однако только 10% ее связано с компонентами стекловидного тела (СТ). Поэтому обмен жидкости в нем происходит довольно активно и достигает по некоторым данным 250 мл в сутки. Макроскопически в СТ различают три составные части: собственно стекловидное тело («студень»), пограничную мембрану и клокетов канал. Основная масса «студня» состоит из рыхлого центрального вещества, в котором имеются оптически пустые зоны, заполненные жидкостью, и мембранеллы в виде витреальных трактов: преретинального, срединного, венечного и гиалоидного. Все они, за исключением первого, очень подвижны, изогнуты в виде буквы S и повернуты вокруг своей оси. Что касается преретинального тракта, то он образует сравнительно неподатливую границу между достаточно плотным кортикальным слоем СТ и остальным его веществом. Кортикальный слой СТ выражен только в тех его отделах, которые прилежат к сетчатке, т. е. оканчивается на уровне ее зубчатой линии. Он содержит гиалоциты (клетки, принимающие участие в синтезе гиалуроновой кислоты и ретикулина) и обладает оптически пустыми отверстиями («люками»), которые локализуются над структурными элементами сетчатки (диск зрительного нерва, кровеносные сосуды, тканевые рубцы). Снаружи СТ покрыто гиалоидной мембраной (ГМ), в которой выделяют переднюю часть (ПГМ) и заднюю (ЗГМ). Граница между ними проходит по зубчатой линии сетчатки с точками прикрепления, находящимися очень близко друг от друга. В ПГМ выделяют, в свою очередь, ретролентальную и зонулярную части. Граница между ними образована кольцевой гиалоидно-капсулярной связкой Вигера которая ограничивает захрусталиковое пространство. Эта связка у детей прочнее, чем у взрослых. От зонулярной части ПГМ берут начало срединный и венечный тракты СТ. С сетчаткой СТ плотно связано лишь в области своих так называемых переднего и заднего оснований. Переднее основание СТ условно делится на две части — абсолютную и относительную (переднюю и заднюю). Под передним относительным основанием подразумевают область, где СТ крепится к цилиарному эпителию в 1-2 мм кпереди от ora serrata. Заднее относительное основание — это место крепления СТ к сетчатке шириной 2-3 мм, но уже на 2-3 мм кзади от ora serrata. Непосредственно же на ora serrata находится абсолютное основание СТ. Заднее основание СТ — зона фиксации его вокруг диска зрительного нерва. В этом месте, как уже отмечалось выше, в кортикальном слое «студня» имеется «люк», появление которого связано с формированием из первичного СТ клокетова канала. Полагают, что СТ прочно соединено с сетчаткой также и в области макулы. Клокетов канал (canalis hyaloideus Cloquet) начинается воронкообразным расширением (area Martegiani) от краев диска зрительного нерва и проходит СТ по направлению к задней капсуле хрусталика, но часто не достигает его, заканчиваясь одной - 21 - тонкой веточкой или несколькими ветвями. Максимальная ширина канала 1-2 мм. Как уже отмечалось, в СТ существует постоянный ток жидкости, которая продуцируется ресничным телом. Она поступает затем в заднюю камеру глаза, но частично и в переднее основание СТ. Далее жидкость, попавшая в СТ, движется к сетчатке и препапиллярному отверстию ЗГМ и оттекает из глаза, как через структуры зрительного нерва, так и по периваскулярным пространствам ретинальных сосудов. Прозрачность СТ обеспечивается наличием в глазу барьерных структур. В качестве них выступают стенки ретинальных сосудов, внутренняя пограничная мембрана сетчатки (задерживает молекулы больше 10-15 нм) и кортикальный слой СТ (играет роль «молекулярного сита»). Функции СТ: поддерживает форму и тонус глазного яблока; проводит к сетчатке свет; участвует во внутриглазном обмене веществ. Особенности: оптическая функция – пропускает и преломляет лучи света к сетчатке заполняет глазное яблоко (гель, студень) прижимает сетчатку к хориоидеи, не давая ей пролабировать амортизационная функция осмотическое питание прозрачность нарушается при заинтересованности оболочек глаза (сетчатка, сосудистая оболочка), пятно (помутнение) будет «плавать» при движении глазами болевой синдром отсутствует т.к. нет сосудов – не будет покраснения патологические элементы (кровь, экссудат) медленно рассасываются, поэтому стекловидное тело переходит из геля в золь (теряется функция амортизации) 2. Хрусталик – lens У взрослого человека хрусталик представляет собой прозрачное полутвердое бессосудистое тело в форме двояковыпуклой линзы диаметром от 9 до 10 мм и толщиной (в зависимости от аккомодации) от 3,6 до 5 мм (рис. 27). Радиус кривизны передней его поверхности в покое аккомодации равен 10 мм, задней -6 мм (при максимальном напряжении аккомодации 5,33 мм и -5,33 соответственно). Поэтому в первом случае преломляющая сила хрусталика составляет в среднем 19,11 дптр, а во, втором— 33,06 дптр. У новорожденных хрусталик почти шаровидный, имеет мягкую консистенцию и преломляющую силу до 35,0 дптр. Дальнейший рост его происходит в основном за счет увеличения диаметра. В глазу хрусталик находится сразу же за радужкой в углублении (fossa patellaris) на передней поверхности стекловидного тела. В этом положении он удерживается многочисленными волокнами, образующими в сумме подвешивающую связку (ресничный поясок) — zonula ciliaris. Эти волокна тянутся к экватору хрусталика от плоской части ресничного тела и его отростков. Частично перекрещиваясь, они вплетаются в капсулу хрусталика в 2 мм кпереди и 1 мм кзади от экватора, образуя петитов канал и формируя зонулярную пластинку. Задняя поверхность хрусталика, так же как и передняя, омывается водянистой влагой, так как почти на всем протяжении отделяется от стекловидного тела узкой щелью (ретролентальное пространство — spatium retrolentale). Однако по наружному краю это пространство ограничивается кольцевидной связкой Вигера, которая фиксирует хрусталик к стекловидному телу. Поэтому хирург должен помнить, что неосторожные тракции во время экстракции катаракты могут быть причиной повреждения передней гиалоидной мембраны стекловидного тела и даже отслойки сетчатки. Гистологически в хрусталике выделяют капсулу (сумку), капсулярный эпителий и хрусталиковое вещество. Капсула хрусталика является типичной стекловидной оболочкой. Она бесструктурна и сильно преломляет свет, устойчива к воздействию различных патологических факторов. При разрезах края ее раны имеют тенденцию закручиваться кнаружи. Чисто условно, в интересах хирургии, в ней выделяют переднюю и заднюю части с границей в экваториальной зоне. Передняя часть капсулы толще задней (соответственно, 0,008-0,02 и 0,002-0,004 мм), что обусловлено нахождением под ней однослойного эпителия. Самые же толстые места капсулы находятся в двух концентричных экватору ее поясах — переднем (находится в 1 мм кнутри от места прикрепления передних зонулярных волокон) и заднем (кнутри от места заднего прикрепления ресничного пояска). Наиболее тонка капсула в области заднего полюса линзы и вокруг него. Пояс прикрепления к ней зонулярных волоконец шириной до 2 мм находится в области экватора, но сдвинут по отношению к его центру несколько кпереди. Это объясняется тем, что передние волокна зонулярного пояска заходят дальше на переднюю поверхность хрусталика, чем задние. Периферический же край последних граничит с местом прикрепления к капсуле связки Вигера. Наконец, следует указать, что ту часть капсулы, к которой крепятся зонулярные волокна, можно отщепить в виде очень тонкой пластинки, получившей название зонулярной. Эпителий хрусталика однослойный. Он выполняет несколько функций — трофическую, барьерную и камбиальную. В центральной зоне капсулы (область расширенного зрачка) клетки эпителия уплощены, плотно прилегают друг к другу и в них практически отсутствуют митозы. Периферичнее центральной зоны (за радужкой) размер эпителиальных клеток уменьшается, но они располагаются более густо, при этом число митозов несколько увеличивается. Наконец, в области экватора клетки превращаются в призматические и волокнообразующие. Пространство между промежуточной зоной и волокнообразующим эпителием занимают клетки высокой митотической активности. Хрусталиковые волокна состоят как бы из двух порций, которые растут от экватора в двух противоположных направлениях — к полюсам линзы. Рост этот идет таким образом, что молодое хрусталиковое волокно оттесняет кнутри более старое, располагаясь между ним и капсулой. Поскольку по окружности экватора возникает огромное число таких волокон, то они в итоге образуют новый пласт хрусталикового вещества. Там, где растущие по различным меридианам волокна встречаются, формируются швы, имеющие у взрослого человека вид 9-12-лучевой звезды. Формирование хрусталиковых волокон происходит в течение всей жизни человека. Поэтому объем хрусталика увеличивается. Однако этот процесс компенсируется за счет уплотнения центральных, более старых, волокон. В результате объем и плотность ядра хрусталика все время увеличиваются: от небольшого и мягкого эмбрионального у новорожденного до четко обособленного у взрослого (к 20-30 годам), а затем и крупного, склерозированного и пожелтевшего (у стариков). Вещество хрусталика, за исключением центральной части, состоит из упомянутых выше меридиональных (радиальных) пластинок, которые располагаются возрастными слоями. В каждом слое у передней и задней поверхностей хрусталика составляющие их волокна разделяются на секторы, связанные друг с другом швами. Они-то, как уже упоминалось выше, и образуют так называемую хрусталиковую звезду. Причем эта фигура последовательно повторяется в глубжележащих слоях хрусталика, но во все более простой форме. В конечном итоге она превращается в звезду из трех лучей — спереди в виде прямого, а сзади опрокинутого «Y», что хорошо видно при биомикроскопии хрусталика. Хрусталиковые волокна и их швы соединены между собой клейким веществом. Особенности: При ранении хрусталика – развивается анафилактический шок (аутоиммунная реакция), т.к. белок хрусталика является чужеродным для организма. 35% белков изолированы капсулой. Может развиться слепота здорового глаза вследствие выработки АТ и ИК (симпатическая офтальмия (слепота)). - 22 - прозрачность хрусталика определяется: содержанием жидкости (при рождении – 71%, затем – 62%), отсутствием сосудов и нервов, строением белка. хрусталик преломляет лучи света (18-20 диоптрий), за счет акта аккомодации возможно изменение до 14 диоптрий преломляющей способности ХР. а. choroidea – питает ХР до рождения, затем она атрофируется, ХР начинает питаться осмотически и белок становится чужеродным (поэтому при ранении развивается аутоиммунная реакция). в ХР самое большое содержание белка – 35%. Альбумины, глобулины, и кристалины (водорастворимые белки – когда снижается их содержание – ХР мутнеет), нерастворимый альбуминоид. Также содержатся аскорбиновая кислота, цинк, бор, микроэлементы. воспаление ХР протекает безболезненно (нет собственной иннервации). изолирован – передняя и задняя части капсулы. отсутствует гнойное воспаление. единый ответ на воспаление – помутнение ХР. постоянно растущий элемент глаза (от момента закладки до 60 лет) – зона роста хрусталикового эпителия – под передней капсулой. 3. Задняя камера глазного яблока Ограничена сзади передней поверхностью хрусталика, ресничным телом и ресничным пояском; впереди – задней поверхностью радужки. 4. Передняя камера глазного яблока Образована спереди задней вогнутой поверхностью роговицы, сзади – передней поверхностью радужки. Передняя и задняя камеры сообщаются между собой через зрачок. КРОВОСНАБЖЕНИЕ ГЛАЗА Сетчатка – центральная артерия сетчатки. Сосудистый тракт – 6,8,12 задних коротких цилиарных артерий -- вартинозные вены 4 -6 Радужка – через склеру задние длинные цилиарные артерии ---- между хориоидой и склерой 9 и 12ч и образуют круг кровоснабжения радужки. В 1978 г. Эрнест доказал, что артерии имеют ауторегуляцию, но ей обладают только сосуды сетчатки. Окулист отчетливо видит артерии, артериолы, капилляры, вены. Нормальное глазное дно: то что мы видим – это столбики крови. Артерии уже вен. А:V=2:3. ЦСП – центральная световая полоска – в центре сосуда, она связана со сферичностью сосуда. На венах ЦСП – 1/12d – в месте первой бифуркации у места входа в v.opticus. - 23 - Функции зрительного анализатора ОСТРОТА ЗРЕНИЯ Это функция зрительного анализатора, позволяющая воспринимать предметы и их отдельные детали. Предметное зрение осуществляется наиболее тонкой и высокодифференцированной областью сетчатки - макулой, местом, где имеются только колбочки. К периферии сетчатки способность глаза четко видеть понижается, так как количество колбочек уменьшается за счет вкрапления между ними палочек. Остроту зрения определяет наименьший объект, который глаз способен видеть с определенного расстояния. Чем меньше предмет, который глаз способен увидеть с определенного расстояния, или чем больше расстояние, с которого различается этот предмет, тем острота зрения выше. Т. о, острота зрения определяется соотношением размеров рассматриваемого объекта и расстоянием до него. В среднем глаз способен отчетливо различать детали предмета в том случае, если световые лучи, исходя из двух его крайних точек, преломившись в прозрачных средах глаза, образуют угол, именуемый углом зрения, с наименьшей величиной в 1 угловую минуту. Такую способность различать предметы принимают за нормальную остроту зрения и условно обозначают 1,0 (величина, обратная углу зрения в 1 угловую минуту). Физическое объяснение изображения двух светящихся точек сольются в одно, если лучи света попадут на одну колбочку или на две соседние. Раздельно изображение точек может возникнуть, если между двумя возбужденными светом колбочками находится одна промежуточная, не раздражаемая светом. Это и возможно при угле в 1 минуту, так как ему соответствует линейная величина, несколько большая поперечника колбочки. Наиболее высокая острота зрения в области центральной ямки пятна. Снижение остроты зрения может быть вследствие: 1. Поражения центральной зоны сетчатки или зоны между макулой и диском зрительного нерва. 2. Изменения проводящего аппарата (зрительного нерва, хиазмы, зрительного тракта, лучистости). 3. Нарушения центральных отделов (коркового центра). 4. Нарушения прозрачности оптических сред. 5. Невозможности оптической системой глаза фокусировать лучи света в макулярной зоне сетчатки (при миопии, гиперметропии, астигматизме). Проверка остроты зрения дает информацию о состоянии отделов зрительного анализатора, прозрачности сред глаза, состоянии рефракции. Методы исследования остроты зрения: стандартные (кольца Ландольта, таблица Сивцева – буквенные оптотипы, аппарат Рота – делает освещение столбцов таблицы более интенсивным) упрощенные Острота зрения определяется с 5 метров: отдельно для правого (сначала) и левого глаз закрываем поочередно глаза заслонкой, не надавливая на глаз таблица помещается на уровне глаз хорошее освещение таблицы и помещения экспозиция показа 2-3-секунды Остроту зрения высчитывают по формуле Снеллена: visus = d / D , где d – наибольшее расстояние, с которого пациент различает знаки; D – расстояние, с которого детали оптотипа видны под углом зрения 1*(N). Пять степеней нарушения зрения: I – острота зрения от единицы до одной десятой = 1 – 0,1 II – острота зрения, равная сотым = 0,0… III – острота зрения, равная тысячным = 0,00… IV – острота зрения, равная светоощущению = visus = 1 / V – острота зрения, равная нулю = 0 Правильная светопроекция свидетельствует о нормальной функции периферических отделов сетчатки. Неправильная светопроекция. ПОЛЕ ЗРЕНИЯ Поле зрения – воспринимается неподвижным глазом. За восприятие поля зрения ответственен периферический отдел сетчатки, рецепторный аппарат которого представлен палочками. В сетчатке палочки располагаются по всей сетчатке, начиная от макулы и заканчивая зубчатой линией. Центральный участок поля зрения воспринимается колбочками макулярной зоны сетчатки. Таким образом, за восприятие поля зрения в целом ответственен весь рецепторный аппарат сетчатки. Изменения в поле зрения или его отсутствие может иметь место при поражении сетчатки, проводящих путей или корковых отделов зрительного анализатора. Кроме того, изменение в поле зрения возможно за счет нарушения прозрачности оптических сред глаза. Таким образом, исследование поля зрения дает информацию о состоянии рецепторного аппарата глаза, проводящего и коркового отделов зрительного анализатора, прозрачности сред глаза Размеры поля зрения нормального глаза определяются как границей оптически деятельной части сетчатки, расположенной по зубчатой линии, так и конфигурацией соседних с глазом частей лица (спинка носа, верхний край глазницы). Основными ориентирами поля зрения являются точка фиксации и слепое пятно. Первая связана с областью центральной ямки макулы, а второе – с диском зрительного нерва, поверхность которого лишена светорецепторов. Суммарное поле зрения = 180* 0,9 + 0,9 = 1 Уровни поражения: Зрительный нерв: слепота сужение поля зрения (одностороннее) нарушение центральной функции (остроты зрения и цветоощущения) В близи диска зрительного нерва: на стороне поражения при двустороннем поражении чаще концентрический тип сужения (неврологический симптом) Хиазма: гемианопсии (выпадение половины поля зрения) битемпоральная гетеронимные биназальная гемианопсии Зрительный тракт: гомонимные гемианопсии – выпадение височной половины поля зрения в одном глазу и носовой в другом. Ближе к коре: квадрантные гемианопсии - 24 - секторальная гемианопсия Корковый отдел зрительного анализатора: скотома секторальные гемианопсии с обязательной вершиной 1. Скотома - наличие дефектов в поле зрения, границы которых не совпадают с его периферическими границами физиологические (ангиоскотомы, место диска зрительного нерва) и патологические (ограниченное поражением сетчатки или реже зрительного нерва). Абсолютные (полное выпадение) и относительные (восприятие сохраняется, но оно будет нечетким). Положительные (осознается больным) и отрицательные (незаметная). По месту расположения в поле зрения делят на центральные, парацентральные, периферические и кольцевидные. При этом степень нарушения остроты зрения будет зависеть от локализации скотомы. Большая скотома на периферии не влияет на остроту зрения, в то же время маленькая центральная скотома в значительной степени может снизить ее. Центральная скотома может сопровождаться метаморфопсией (искажением формы предмета), что имеет диагностическое значение: она возникает только при поражении сетчатки и не наблюдается при поражении зрительно-нервного пути. 2. Сужение границ поля зрения (концентрическое, локальное, ассиметричное) Двустороннее поражение: глаукома, осл. близорукость, пигментная дегенерация сетчатки, скотомы – редко, чаще двустороннее сужение полей зрения. Сужение поля зрения (уменьшение периферических границ) – концентрическое (уменьшение периферических границ на равную величину по всем меридианам), асимметричное (неравномерное) и трубчатое (ограничено 5-10 градусами по всем меридианам). Концентрическое при поражении периферии сетчатки (пигментная дегенерация), при атрофии и неврите зрительного нерва. Неравномерное при глаукоме, особенно если в верхненосовом квадранте. 3. Гемианопсия - двухстороннее выпадение половин поля зрения, что объясняется частичным перекрестом нервов в хиазме. Гетеронимная - битемпоральная (поражение средней части хиазмы при опухоли гипофиза) и биназальная (редко; сдавление хиазм с боков - при аневризмах ВСА). Гомонимная - правосторонняя (при поражении левого зрительного тракта) и левосторонняя (правого). Часто гемианопсия выявляется только во время исследования. Гемианопсия может быть полной - хиазма, секторальной и квадрантной – за хиазмой. При кортикальных поражениях - симметричные очаговые выпадения (гемианопсические скотомы), не затрагивающие область желтого пятна. Это объясняется тем, что зрительные волокна, подходя к коре ГМ, распределяются на большом пространстве и поэтому чаще всего целиком не поражаются. Гемианопсии могут быть абсолютными и относительными. Методы исследования полей зрения: контрольные инструментальные (периметрия, кампиметрия) Исследование дает возможность оценить состояние всего рецепторного аппарата сетчатки, состояние проводящих путей и корковых отделов. Исследование поля зрения заключается в определении его границ и выявлении дефектов зрительной функции внутри них. Состояние прозрачности сред не оцениваем, также как и рефракцию, т.к. на состояние поля зрения они не влияют. периметрия (периметр Ферстера) – метод исследования периферического зрения. Проекция поля зрения осуществляется не на плоскость, а на вогнутую сферическую поверхность, концентричную сетчатке (исключается искажение границ поля зрения). Основной деталью является дуга, в середине которой расположена точка фиксации. кампиметрия –способ измерения на плоской поверхности отделов поля зрения и определения в нем дефектов зрительной функции. Метод позволяет наиболее точно определить форму и размеры слепого пятна, центральные и парацентральные дефекты поля зрения – скотомы. Лучше хорошее есстественное освещение или достаточное искусственное. В норме границы поля зрения на белый цвет: кнаружи - 90* книзу кнаружи – 90* книзу – 60* книзу кнутри – 50* кнутри – 60* кверху кнутри – 55* кверху – 55* кверху кнаружи – 70* контрольный метод Сравниваем с образцом (врач или человек у которого нормальное поле зрения). Садимся на расстоянии около 1м или меньше друг напротив друга, врач закрывает противоположный глаз, смотрим в зрачок. Расстояние на котором показывается предмет должно быть одинаково для врача и пациента, рука ведется в одной плоскости. ЦВЕТООЩУЩЕНИЕ Цветоощущение – это способность глаза различать цвета. Цветоощущение - функция макулы. Сетчатка имеет три вида цветоощущающих элементов; каждый из них воспринимает соответствующий основной цвет: красный, зеленый или фиолетовый. Вместе с тем каждый цветоощущающий элемент в сетчатке наряду с восприятием основного для него цвета воспринимает, но в меньшей степени, и другие два цвета. Правильное цветоощущение возможно при одновременной и полноценной функции всех трех цветоощущающих компонентов, так как возбуждение одного из них ведет одновременно к слабому раздражению остальных. Поэтому если отсутствует или ослаблено восприятие одной группы этих элементов, изменяется все восприятие цветов. Трехкомпонентная теория цветового зрения (М.В. Ломоносов) – в зрительном анализаторе допускается существование трех видов цветоощущающих компонентов, различно реагирующих на свет разной длины волны (длинные, средние, короткие). При равномерном возбуждении всех трех компонентов создается ощущение белого цвета. Отсутствие раздражения дает ощущение черного цвета. Признаки цветов: тон, светлота (яркость) и насыщенность. Тон — сходство цвета с цветом спектра. Светлота - степень примеси к цвету белого цвета. Насыщенность близка светлоте, так как более светлый цвет будет и менее насыщенным. По способности к восприятию цветов людей делят на цветосильных (нормальных трихроматов), цветослабых (аномальных трихроматов) и цветослепых (анопов). Все цвета подразделяются на две группы: ахроматические – белый, серый, черный (характеристика – яркость = светлота, т.е. степень близости его к белому цвету) хроматические – все тона и оттенки цветового спектра Оттенок определяется: цветовым тоном – зависит от длины волны светового излучения насыщенностью – доля основного тона яркостью (светлотой) - 25 - В норме человек – нормальный трихромат. аномальная трихромазия – нарушение восприятия оттенков: красный – протаномалия – протос - первый зеленый – дейтераномалия – дейтерос - второй синий – тританомалия – тритос - третий дихромазия (анопы) красный – протанопия зеленый – дейтеранопия синий – тританопия монохромазия красный – эритропсия зеленый – хлоропсия желтый – ксантопсия синий – цианопсия ахромазия – отсутствие цветного зрения. Нарушения цветоощущения часто врожденные; они встречаются примерно у 8% мужчин и 0,5% женщин. Врожденные расстройства всегда двухсторонние, не сопровождаются нарушением других зрительных функций. Цветослепые, а тем более цветоаномалы, могут не знать о дефекте, т.к. в жизни они в состоянии различать цвета по косвенным признакам (яркости). Приобретенные нарушения - при заболеваниях сетчатки, зрительного нерва и ЦНС. Бывают в 1 или 2-х глазах, выражаются в нарушении восприятия всех трех цветов, часто сопровождаются расстройствами других зрительных функций и в отличие от врожденных расстройств могут претерпевать изменения в процессе болезни и лечения. Методы исследования цветоощущения: полихроматические таблицы Рабкина – принцип уравнения яркости и насыщенности аномалоскоп – сравнение двухцветных полей, из которых одно постоянно освещается монохроматическими желтыми лучами с изменяемой яркостью, а другое поле, освещаемое красными и зелеными лучами, может менять тон от чисто красного до чисто зеленого. Смешивая красный и зеленый цвета, обследуемый должен получить желтый цвет, по тону и яркости равный контрольному. Упрощенные методики: Цветные ниточки, карандаши, фломастеры – просим выбрать три основных цвета, остальные распределить по принадлежности к основному тону. СВЕТООЩУЩЕНИЕ Светоощущение – это способность глаза воспринимать свет различной яркости. За этот процесс ответственны – палочки. Светоощущение - это способность глаза воспринимать свет различных степеней яркости. Осуществляется данная функция палочковым аппаратом сетчатки и обеспечивает человеку сумеречное и ночное зрение. Светоощущение связано с фотохимическими процессами разложения и восстановления зрительного пурпура в сетчатке, которые происходят постоянно и одновременно и зависят от интенсивности освещения. Повседневный опыт демонстрирует приспособляемость органа зрения к различным условиям освещения. Так, после пребывания в темноте свет вначале вызывает явление ослепления. Напротив, при переходе из светлого в темное помещение требуется некоторое время для того, чтобы стало возможным различие предметов. Эта способность зрительного анализатора приспосабливаться к освещению различной яркости называется адаптацией. Если адаптация к свету происходит довольно быстро и измеряется минутами, то адаптация к темноте протекает значительно медленнее и требует для своего завершения примерно около одного часа. Длительность процесса световой и темновой адаптации зависит от уровня предшествующей освещенности: чем более резок перепад уровней освещенности, тем длительнее адаптация. Расстройства сумеречного зрения называются гемералопией и могут происходить в связи с рядом физиологических и патологических состояний. Темновая адаптация изменяется с возрастом: максимального уровня она достигает к 20-30 годам и затем постепенно снижается. Влияние на световую чувствительность оказывает и барометрическое давление, при снижении его уровня понижается и световая чувствительность. Изменения темновой адаптации бывают при беременности. При сахарном диабете, нефрите, мигрени, гипертонической болезни может быть понижение световой чувствительности. Функциональная гемералопия - в связи с гиповитаминозом А. Она хорошо поддается лечению витаминами А, В 1, В 2. Симптоматическая гемералопия связана с поражением фоторецепторов (палочек) и является одним из симптомов органического заболевания сетчатки, сосудистой оболочки, зрительного нерва (пигментная дегенерация сетчатки, глаукома, невриты зрительного нерва и др.). Обеспечение сумеречного и ночного зрения: Изменение диаметра зрачка Ретиномоторная функция - палочки содержат два членика: моторный, подвижный – способен выходить из пигментного слоя == усиливать восприятие стабильный Нарушение способности видеть в сумерках (куриная слепота) – гемералопия: симптоматическая – при поражении фоторецепторов сетчатки (неврит зрительного нерва, глаукома, пигментная дистрофия сетчатки). функциональная – при гиповитаминозе А. Методы исследования светоощущения: адаптометры Белостоцкого-Гофмана. никтоскоп Упрощенные методики: Кравкова-Пуркинье: на листе бумаги 4 ярких квадрата по углам, исследование проводится в темной комнате – выявление: желтый, голубой, зеленый, красный. Контрольные пробы: Наблюдаем за поведением больного в темной комнате. БИНОКУЛЯРНОЕ ЗРЕНИЕ Когда человек смотрит двумя глазами, то изображение предмета попадает на сетчатку каждого глаза, а затем в коре ГМ сливается в общий зрительный образ, который и воспринимается сознанием. Наивысшей степенью бинокулярного зрения является глубинное, пространственное, стереоскопическое восприятие. Кроме того, за счет бинокулярного зрения повышается острота зрения и расширяется поле зрения. Для формирования нормального бинокулярного зрения необходимо, чтобы изображения предмета попадали на одноименные (корреспондирующие) участки сетчаток обоих глаз. Точки, лежащие на несоответственных участках сетчатки диспарантные. Изображения с диспарантных точек сетчаток в коре ГМ не будут сливаться в один образ, что приведет к диплопии. Для того чтобы изображения попали на корреспондирующие точки сетчаток, движения глазных яблок должны быть согласованными. Это достигается работой глазодвигательных мышц. Нормальное бинокулярное зрение обеспечивается фузией глаз или стремлением к слиянию. В силу некоторых причин из-за неабсолютной согласованности глазодвигательных мышц изображения рассматриваемого предмета могут попадать на - 26 - диспарантные точки сетчаток. Возникающее в коре головного мозга ощущение двоения стимулирует дополнительное сокращение глазодвигательных мышц, что позволяет глазному яблоку совершить установочное движение и тем самым переместить изображение рассматриваемого предмета на корреспондирующую точку сетчатки. Попадание изображений рассматриваемого предмета на одноименные точки сетчаток устраняет двоение и позволяет коре ГМ слить изображения предмета в единый стереообраз. Для формирования бинокулярного зрения необходимо: 1. Высокая острота зрения обоих глаз (не менее 0,3-0,4). 2. Одинаковые изображения на корреспондирующих отделах сетчатки. 3. Согласованная работа наружных мышц глазных яблок. 4. Функционирование фузионного рефлекса. При бинокулярном зрении: увеличение поля зрения повышение остроты зрения Когда одно из условий утрачивается, бинокулярное зрение становится невозможным. В отсутствии бинокулярного зрения характер зрения может быть или монокулярным (импульсы от сетчатки одного глаза не воспринимаются корой головного мозга, поэтому в акте зрения участвует лишь один глаз), или одновременным (высшим зрительным центром импульсы воспринимаются как от обоих глаз, но по каким-то причинам слияния изображений в единый зрительный образ не происходит). Одновременное зрение – когда человек может смотреть то одним глазом, то другим и воспринимать при этом информацию. Диплопия: перекрестная – предмет ближе точки фиксации одноименная – предмет дальше точки фиксации К 5-6 месяцам формируется фузионный рефлекс – способность к слиянию в коре большого мозга изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Зрительный акт с помощью оптических сред глаза (роговица, хрусталик) на фоторецепторах сетчатки образуется действительное, но инвертированное (перевернутое) изображение предметов внешнего мира сложный фотохимический процесс, способствующий трансформации световой энергии в нервные импульсы импульсы, возникшие в фоторецепторах, проводятся по нервным волокнам к зрительным центрам коры больших полушарий головного мозга в корковых центрах происходит превращение энергии нервного импульса в зрительное ощущение и восприятие Бинокулярное зрение утрачивается при явном косоглазии, повреждении макулы. Методы исследования бинокулярного зрения: исследование на четырехточечном цветотесте. исследование с помощью призматического стекла (сила призмы не меньше 10 диоптрий): складываем две призмы плоскими поверхностями друг к другу, подносим к одному из двух смотрящих глаз: совпадают стрелки - двоение по вертикали, двоение по горизонтали при переворачивании призмы - двоения нет. проба на механическое смещение глаза: больной смотрит, а врач смещает глазное яблоко по горизонтали и вертикали. метод спиц (карандашей) – сопоставить концы карандашей - один у врача другой у больного. чтение с карандашом. - 27 - Рефракция Рефракция (D) – преломление света в оптической системе. Лучи света, отраженные от рассматриваемых предметов, проходят через четыре преломляющие поверхности: переднюю и заднюю поверхности роговицы, переднюю и заднюю поверхности хрусталика. Оптическая ось глаза - прямая линия, проходящая через центры кривизны всех преломляющих поверхностей. Главный фокус оптической системы – это то место на продолжении оптической оси, где образуется изображение бесконечно удаленных предметов. Главное фокусное расстояние – расстояние от главной плоскости до главного фокуса. Любая оптическая система имеет два параметра: сила преломления (диоптрий) фокусное расстояние чем больше сила преломления, тем короче фокусное расстояние величина обратная фокусному расстоянию называется диоптрией. За одну диоптрию принимается преломляющая сила линзы с фокусным расстоянием 1м. D = 1м / Fм Для характеристики оптической системы глаза необходимо знать радиусы кривизны передней и задней поверхностей роговицы и хрусталика, толщину роговицы и хрусталика, глубину передней камеры, длину анатомической оси глаза и показатели преломления прозрачных сред глаза. Схематический глаз Гулльстранда + редуцированный глаз. Первичная рефракция – взаимоотношение главного фокуса оптической системы и сетчатки в покое аккомодации. С расстояния 5м падают параллельные лучи. Эмметропия - если главный фокус совпадает с сетчаткой, рефракция соразмерная. Аметропия – если главный фокус не совпадает с сетчаткой, рефракция несоразмерная. Миопия – главный фокус располагается перед сетчаткой (преломляющая сила оптического аппарата слишком сильная). Гиперметропия – главный фокус располагается за сетчаткой. ДАЛЬНЕЙШАЯ ТОЧКА ЯСНОГО ВИДЕНИЯ Дальнейшая точка ясного видения - это максимальное расстояние, на которое глаз четко видит предмет (в покое аккомодации). Эмметроп – расстояние более 5м. Миоп – расстояние менее 5м. Точно определяется , если известна степень миопии. Гиперметроп – нет той точки ни на близком расстоянии не на дальнем (в покое аккомодации) БЛИЖАЙШАЯ ТОЧКА ЯСНОГО ВИДЕНИЯ Ближайшая точка ясного видения – это минимальное расстояние для глаза, на котором предмет рассматривается отчетливо. Зависит от возраста и запаса аккомодации: У эмметропа – 20 лет около 10 диоптрий = запас аккомодации 10 = 1 / F = 10 см У миопа – 3 диоптрия (10 + 3) 13 = 1 / F = 7,5 см У гиперметропа – 3 диоптрия (10 – 3) 7 = 1 / F = 15 см Факосклероз хрусталика развивается вследствие изменения соотношения белков (увеличивается количество водорастворимых белков, теряется цистеин), накопления жиров, снижения содержания воды на 10%. Хрусталик становится менее эластичным. Рефракция смещается в сторону гиперметропии (уменьшается сила преломления). Удаляется ближайшая точка ясного видения – пресбиопия (развивается с 40 лет). АККОМОДАЦИЯ Аккомодация – это способность глаза фокусировать изображение рассматриваемых предметов на сетчатке независимо от расстояния, на котором находится предмет. Хрусталик, циннова связка – пассивны, мышцы цилиарного тела – активны. Мышца Мюллера (располагается как сфинктер) – при сокращении они углубляютя к хрусталику --- циннова связка расслабляется --- хрусталик становится выпуклым --на сетчатке фокусируется изображение близко расположенных предметов. Мышца Иванова (располагается радиарно от основания цилиарного тела к отросткам) – уплощается --- циннова связка натягивается --- хрусталик уплощается --- фокусируется изображение далеко расположенных предметов. Аккомодация изменяется со временем (пресбиопия) – ослабевает при факосклерозе. Кривая Дондерса АНИЗОМЕТРОПИЯ Неодинаковая рефракция обоих глаз. АСТИГМАТИЗМ Астигматизм – сочетание в одном глазу различных видов рефракций или разных степеней одного вида рефракции. Коррекция простого астигматизма осуществляется цилиндрическим стеклом + или – в зависимости от аметропии. Ось цилиндра оптически недеятельная. Коррекция сложного прямого астигматизма осуществляется сочетанием сферического и цилиндрического стекол. Сферическое - для перевода сложного астигматизма в простой. Цилиндрическое – для коррекции простого. Смешанный обратный астигматизм. Коррекция – сочетание сферического и цилиндрического стекол. Вариант 1. Вариант 2. Сферическое и цилиндрическое стекла – там преломляется свет только в одной плоскости. Зачем очки? Из-за несоответствия между аккомодацией и конвергенцией при нарушении зрения возникает утомление глаз (зрительное утомление). Ортофория – правильное положение зрительных осей параллельно друг другу при взгляде вдаль. Миоп каждым глазом отдельно видит хорошо вблизи. Прогрессирующая близорукость опасна: истончением склеры миопический конус у зрительного нерва (дистрофические процессы) - 28 - Может перейти в миопическую стафилому (если в макулярной зоне --- потеря зрения): из-за истончения просвечивают сосуды хориоидеа, сосуды сетчатки уменьшаются в диаметре, перерастягивается, истончается их стенка – следовательно, могут быть кровоизлияния. отслойка сетчатки. нарушение питания бессосудистой системы (стекловидное тело переходит из геля в золь + помутнения, «мушки», которые видит больной). Для профилактики проводится глазная гимнастика. Она направлена на усиление мышечной активности и улучшение питания: 1. «муха» на стекле на расстоянии 30 - 40 см от глаз - смотрим на «муху», затем вдаль. 2. движения глазными яблоками: круговые – вправо, влево; вращательные – вертикально, горизонтально. Можно писать слова и т.д. Отводить до крайних точек. 3. пальцем воздействуем на точки выхода нервов в районе орбит и при этом касаемся глазного яблока. При прогрессировании миопии применяют хирургическое укрепление заднего отдела глаза (коллагенопластика, склеропластика), при этом возникает асептическое воспаление, в результате чего происходит врастание новых сосудов, улучшение трофики. - 29 - Косоглазие. Виды зрения: Одновременное зрение – когда человек может смотреть то одним глазом, то другим и воспринимать при этом информацию (изображения от одного глаза подавляется – перекрестная диплопия). Монокулярное зрение – одним глазом – дает форму, цвет и т.д., но нет глубинного восприятия. Бинокулярное зрение – подавление диплопии диспарантных отделов сетчатки и информация какой предмет ближе, а какой дальше (зрение двумя глазами, но предмет при этом видится единично) - глубинное, рельефное, пространственное, стереоскопическое зрение. При бинокулярном зрении: увеличение поля зрения (суммация полей от обоих глаз) повышение остроты зрения – 100% Точки сетчатки: идентичные (корреспондирующие), неидентичные (диспаратные). Корреспондирующие отделы сетчатки – макулярные зоны. При их раздражении объекты сливаются воедино. Чем дальше от макулы, тем меньше острота зрения. Макулярная зона несет 100% информации, остальные зоны меньше. Все остальные отделы сетчатки являются диспарантными. Если раздражение идет из диспарантных зон, то возникает диплопия – двоение. Так как диплопия – тягостное состояние, мозг его подавляет и трансформирует восприятие. Диплопия: перекрестная – предмет ближе точки фиксации одноименная – предмет дальше точки фиксации К 5-6 месяцам формируется фузионный рефлекс – способность к слиянию в коре большого мозга изображений от обеих сетчаток в единую стереоскопическую картину. Ортофория – рассматриваемый предмет фокусируется в макулярной зоне обоих глаз. Гетерофория – --/--/-- одного глаза. Бинокулярное зрение – это постоянная диплопия диспарантных отделов сетчатки, которая подавляется ЦНС и дает информацию о предмете (см. выше - диплопию). Косоглазие: без нарушения бинокулярного зрения: мнимое – МК – угол более 3-5* скрытое – СК – это косоглазие маленьких углов, компенсируемое рефлексом фузии с нарушением бинокулярного зрения (истинное, явное): содружественное – содрК – а) сходящееся б) расходящееся в) с вертикальным отклонением паралитическое – ПК – ограничение движения глаза в сторону пораженной мышцы МНИМОЕ КОСОГЛАЗИЕ Угол - это угол между зрительной осью и центром роговицы. N = 3-5* Угол у южных национальностей может быть 10* и более. Зрительная ось – линия, соедининяющая рассматриваемый предмет и макулярную зону. Большой угол объясняет мнимое косоглазие, зрение при этом бинокулярное, хотя кажется, что глаза расходятся в разные стороны. Для диагностики МК проверяется бинокулярное зрение. СКРЫТОЕ КОСОГЛАЗИЕ Скрытое косоглазие – это неправильное прикрепление мышц или паралитический компонент, когда при импульсе одна мышца доводит глаз на точку фиксации, а другая не доводит его до этой точки и возникает диплопия (макулярная) и мозг включает рефлекс фузии (слияния), появляется дополнительный импульс, воздействующий на мышцу, и она доводит глаз до нужной точки. Установочное движение – когда закрыт один глаз – открываем – диплопия – рефлекс фузии. СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ Частота косоглазия 3-5 человек на 1000 населения. Проблемы, связанные с формированием косоглазия: формирование личности, характера потеря бинокулярного зрения, ограничение в выборе профессии амблиопия – потеря зрения Первичный угол отклонения – это угол отклонения косящего глаза. Вторичный угол отклонения – это угол отклонения здорового глаза. Для определения выводим больной глаз прямо, а здоровый закрываем. При большом первичном угле и высокой степени аметропии определить угол не удается. Угол косоглазия определяется с помощью зеркала, с 30 см, направляем лучик – видим светлое пятнышко: Признаки: глаза двигаются содружественно, т.е. угол отклонения первичный и вторичный – одинаковы сохранение полного объема движений косого глаза отсутствие двоения, несмотря на нарушение бинокулярного зрения, т.е. есть монокулярное и одновременное. Виды содружественного косоглазия: монолатеральное – косит один глаз альтернирующее – косит то один, то другой глаз сходящееся в 70-80% при дальнозоркости расходящееся в 60-70% при близорукости с вертикальным компонентом сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз Причины развития косоглазия: полиэтиологическое заболевание, много теорий аккомодационное нарушение рефракции при дальнозоркости, близорукости, анизометропии возникает в 2-3 года, когда ребенок начинает активно пользоваться глазами, т.е. развиваются связи частично аккомодационное аномалии рефракции, паретический компонент неаккомодационное паретический компонент - 30 - при ДЦП возникает сразу после рождения или до года Этапы развития косоглазия: Идеальное зрение – вдаль – отдых, вблизи – напряжение. Аккомодация: конвергенция = 1 : 1. Дальнозоркость – это слабая рефракция, небольшая преломляющая способность, фокус располагается за сетчаткой, поэтому ничего не видно. Включается аккомодация, следовательно усиливается рефракция и появляется способность видеть. При дальнозоркости имеется нарушение видения вдаль, при этом происходит постоянное напряжение аккомодации, которое приводит к тенденции схождения глаз – сходящемуся косоглазию. Реализация тенденции к косоглазию предшествует снижение остроты зрения до 0,3-0,4 и менее, при этом включается рефлекс фузии, и глаза начинают сходиться. При этом в одном глазу раздражение попадает в макулярную зону, а в другом в околомакулярную зону, следовательно, возникает диплопия – тягостное состояние. Близорукость – миопия. Рефлекс фузии к слиянию не работает, т.к. имеется постоянное напряжение конвергенции, аккомодация при этом слабая, следовательно, появляется тенденция к расходящемуся косоглазию. При расходящемся косоглазии происходит раздражение диспарантных отделов сетчатки и появляется диплопия. Далее необходимо устранить диплопию. Скотома функционального торможения (СФТ) – восприятие одного глаза подавляется, поэтому нет диплопии (монокулярное зрение). Пока не определится ведущий глаз СФТ перекидывается с одного глаза на другой, следовательно возникает альтернирующее косоглазие, одновременное зрение. Когда определяется ведущий глаз, зрение становится монокулярным, а косоглазие монолатеральным (увеличивается угол косоглазия). При небольшом угле косоглазия может формироваться аномальная корреспонденция сетчатки. Амблиопия – снижение остроты зрения в косящем глазу. Снижение зрения происходит очень быстро. Механизм развития сложный. Теория Павлова (ЦНС): происходит перемещение макулярной зоны, формируется «ложная» макула с минимальной разрешающей способностью, а истинная подавляется, поэтому снижение зрения прогрессирует. При анизометропии и астигматизме растет напряжение аккомодации и развивается сходящееся косоглазие. Анизометропия – мышечная проблема + аметропия – при отсутствии очков зрение на глазу очень низкое, глаз находится в подчинении зрительного аппарата == монолатеральное косоглазие. До школы ребенку необходимо восстановить бинокулярное зрение. Длительность лечение от 6 месяцев до 3-4 лет в зависимости от этиологии. Лечение может быть консервативное, оперативное, восстановительное. Необходимо обеспечить длительное, поэтапное лечение. Задачи лечения: поместить фокус на сетчатку подавить «ложную» макулу и простимулировать истинную «поставить» бинокулярное зрение Принципы лечения косоглазия: Аккомодационное: надо скоррегировать рефракцию и установить отношение аккомодации к конвергенции =1:1 (очки) направить луч света в макулярную зону применяем прием окклюзии – закрываем ребенку здоровый глаз и даем нагрузку – рисовать, перебирать зерно - мозг постепенно выравнивает положение макулярной зоны, ЦНС приспосабливается к получению максимальной информации, «заставляет» глаз работать. хирургическое лечение – его задачей является сведение косоглазия к нулю. В зависимости от угла косоглазия объем оперативного лечения разный. Операционное пособие на внутренней и наружной мышцах – одну ослабляем, другую усиливаем. после операции необходимо «поставить» бинокулярное зрение, иначе косоглазие может вернуться: кабинет охраны зрения детей или детский окулист o пенализация – в здоровый глаз закапывают атропин, ребенок видит только вдаль, другой глаз видит только вблизи o лазерная стимуляция, подавление и другие методы Если на косом глазу зрение 0,02-0,03, то операция бесполезна, можно поставить, но результат будет под вопросом. Если зрение терпимое, то можно попробовать прооперировать, но длительное время будет диплопия. Диагностика: Метод Гиршберга: смещение светящейся точки на роговице при освещении. Если точка на краю зрачка – 15 градусов; если на середине радужки – 30 градусов; если на краю радужки – 45 градусов; если более – 60 градусов. Задача врача общей практики при столкновении с ребенком больным косоглазием: выясняем возраст, в котором появилось косоглазие определяем угол косоглазия определяем содружественное или паралитическое (нарушение движения глаз вместе) если угол косоглазия большой, то будет большая амблиопия и следовательно более объемное лечение объяснить маме: социальную значимость + снижение зрения может быть вплоть до слепоты направить к окулисту Нистагм (крупно-, мелкоразмашистый, ротаторный) – качательные движения глазного яблока, снижение зрения проявление поражения головного мозга (тошнота и т.д.); лечение сложное. - 31 - Заболевания придаточного аппарата. ВЫВОРОТ ВЕК. Выворот века (ectropion) – спастический (на фоне хр. блефароконъюнктивита), паралитический (при параличе лицевого нерва), атонический (из-за старческой атрофии круговой мышцы и снижения эластичности кожи), рубцовый (следствие травмы, ожогов век). Этиология, патогенез. Рубцовый выворотобразуется вследствие стягивания кожи век после ранений, ожогов, системной красной волчанки и других патологических процессов. Спастический выворот возникает в результате сокращения орбитальной части круговой мышцы глаза. Старческий выворот- следствие слабости этой мышцы. Паралитический выворот бывает только на нижнем веке и возникает при параличе лицевого нерва. Симптомы, течение. Край века отстает от глаза или отвернут вниз, вследствие чего слизистая оболочка вывернута наружу Она постепенно сохнет и гипертрофируется. В тяжелых случаях конъюнктивальная поверхность вывернута кнаружи. Из-за раздражения она гипертрофируется и грубеет. Вместе с веком от глаза отходит слезная точка, что ведет к слезотечению и мацерации кожи. От несмыкания глазной щели может развиться кератит с последующим помутнением роговицы. Лечение. При спастическом вывороте - терапия, направленная на устранение его причины. При других видах выворота век операция. Прогноз в отношении зрения благоприятный. Косметический эффект и восстановление слезоотведения зависят от вида и степени выворота, также своевременности и правильности операции. ЛАГОФТАЛЬМ Паралич круговой мышцы век (лагофтальм) – неполное смыкание глазной щели. Сочетается с параличами мышц, иннервируемых лицевым нервом. Глазная щель на стороне поражения шире, нижнее веко атонично, не прилежит к глазному яблоку; слезотечение. При попытке сомкнуть веки, глазная щель открыта. Глаз открыт во время сна. Из-за несмыкания глазной щели - высыхание, раздражение, явления конъюнктивита и воспаления роговицы. Этиология: врожденная укороченность век, травмы век. Тактика: предохранение от высыхания и инфицирования - капли сульфацил-натрия, вазелиновое масло, мази с АБ. ЗАВОРОТ ВЕКА Заворот века (entropion) — ресничный край века повернут к глазному яблоку - ресницы трут роговицу - повреждение и даже изъязвление. Спастический - в рез-те спастического сокращения вековой части круговой мышцы глаза (часто у стариков с дряблой кожей при кератитах и конъюктивитах). Рубцовый -искривление хряща после укорочения конъюнкт. поверхности после тяжелых ожогов. Лечение: легкий заворот - оттягивание века лейкопластырем. ОПУЩЕНИЕ ВЕРХНЕГО ВЕКА (птоз). Птоз - опущение верхнего века - наиболее частая аномалия. Различают птоз врожденный, приобретенный и симпатический. Врожденный - при недоразвитии леватора; или при повреждении глазодвигательного нерва - сопровождается с ограничением подвижности глазного яблока, т.к. они имеют общую иннервацию. Менее выраженный птоз - при поражении ветви симпатического нерва, т.к. он иннервирует среднее брюшко леватора. Птоз м.б. полным или частичным, одно- или двусторонним. Больные запрокидывают голову и наморщивают лоб («голова звездочета»). 3 степени: I (частичный) веко прикрывает роговицу до верхней 1/3 зрачка; II (неполный) - до 1/2 зрачка; III (полный) - весь зрачок. При выраженности птоза острота зрения на его стороне понижена (обскурационная амблиопия), а поле зрения сужено из-за неполного функционирования сетчатки. Из-за сниженного зрения развивается содружественное косоглазие. Этиология, патогенез. Врожденный птоз часто бывает наследственным и возникает в результате недоразвития или отсутствия мышцы, поднимающей верхнее веко, а также аплазии боковых ядер глазодвигательного нерва. Причины приобретенного птоза - травма мышцы, поднимающей верхнее веко, а также поражения глазодвигательного нерва и его центров вследствие травмы, воспалительных процессов и опухолей. Симпатический птоз развивается у больных с параличом или парезом шейного симпатического нерва различной этиологии. Симптомы: опущение верхнего века - от едва заметного до полного закрытия глазной щели. При выраженном птозе больные напрягают лобную мышцу и наклоняют голову назад, чтобы лучше видеть. При прикрытии веком роговицы может развиться амблиопия. При дифференциальной диагностике учитывают, что врожденный птоз нередко сочетается с парезом верхней прямой мышцы, иногда с эпикантусом; приобретенный птоз обычно является частью симптомокомплекса, обусловленного соответствующими общими и местными расстройствами; симпатический птоз бывает, как правило, небольшим, односторонним и часто сопровождается сужением зрачка, а иногда и энофтальмом (синдром Горнера). Тактика: поднятие века во время бодрствования лейкопластырем. Веко поднимают настолько, чтобы было почти полное смыкание при мигании. На время сна снимают во избежание мацерации кожи. Лечение. При приобретенном и симпатическом птозе прежде всего лечение основного заболевания, местно-УВЧ-терапия, гальванизация, парафинотерапия. При отсутствии эффекта -операция. Лечение врожденного птоза только хирургическое. Результаты хирургического лечения обычно благоприятные. ЯЧМЕНЬ Острое ограниченное гнойное воспаление края века. Термин ячмень (hordeolum) применяют к любому воспалительному процессу края века, затрагивающему волосяной фолликул ресницы (наружный ячмень), мейбомиеву железу (внутренний ячмень). При хр. воспалении мейбомиевой железы говорят о халазионе. Этиология, патогенез: инфицирование волосяного фолликула или сальной железы. Факторы риска: предшествующий блефарит, нарушение правил личной гигиены, ношение контактных линз, переохлаждение. Симптомы. Ограниченная резко болезненная припухлость по краю века. Через 2-4 дня на ее верхушке образуется желтоватая головка, при вскрытии которой выделяются гной и частицы некротизированной ткани. Если инфекция попадает на конъюктиву, то ячмень сопровождается конъюнктивитом. Иногда, особенно при выдавливании гноя, ячмень может послужить причиной флегмоны глазницы, тромбоза кавернозного синуса, менингита. Лечение. Сухое тепло, УВЧ-терапия. Закладывание за веки мази, содержащей сульфаниламиды и антибиотики. При множественных ячменях и повышении температуры - общее применение этих препаратов. При рецидивирующих ячменях-аутогемотерапия. Если инфекция попадает на конъюнктиву, то ячмень сопровождается конъюктивитом. Рецидивирующий ячмень – исключаем сахарный диабет и ослабление организма. Лечение: пивные дрожжи (лучше настоящие – с пивзавода)- ½ стакана перед едой 3 раза в день в теч. 7-10 дней при фурункулезе – Rg терапия для снятия боли (в самом начале, до нагноения) - 32 - аутогемотерапия витаминотерапия (1 или 2 кратно) лазерное лечение УФО крови Ячмень протекает в 2 стадии: стадия инфильтрации подавить конъюктивит сухое тепло физиолечение – лампа 10-15 минут, соль в мешочке, УВЧ (у пожилых можно вызвать повышение АД) – 4045 минут после процедуры не выходить на улицу. стадия гнойного расплавления эвакуация гноя – повязка с гипертоническим раствором (марля, вощеная бумага, марля, целлофан) когда гной вышел – снова физиолечение хирургическое вскрытие – только окулист Критерии выдачи больничного листа (трудоспособность): температурная реакция реакция организма на воспаление – наличие лимфаденита (от нижнего века – подчелюстные, от верхнего века – подушные) степень выраженности воспаления связь с профессией (общественные) условия работы (лесорубы и т.д.) ГЕРПЕС ZOSTER У детей это ветрянка (ветряная оспа), у взрослых – опоясывающий лишай. при поражении 1-2 ветвей тройничного нерва, чувство жжения, зуд, гиперестезия в области лба, лица. на коже - герпетические везикулярные высыпания, которые могут вскрываться, образуется мокнутие, затем происходит рубцевание. нарушена пигментация кожи, участки приобретают белесоватый оттенок. атрофируется ПКЖ. может быть поражение век и переход воспалительного процесса на глаз (почти безболезненное течение, т.к. нервные окончания погибают), при поражении роговицы может быть снижение зрения. Осложнения: заболевания глаз, синус тромбоз и др. Поражение глаза происходит на фоне сильных головных болей. Если герпетические высыпания появляются у внутреннего угла глаза, основания носа, то разовьется кератит. Смотрим слизистую, конъюктиву, роговицу – если N, то дезинфицирующие капли (сульфат Zn, сульфацил Na – 3-4 раза в день) для предотвращения инфекции. При поражении (пролиферативная реакция) – жалоб мало. противовирусная терапия – интерферон, для профилактики бактериальной инфекции – сульфат Zn, левомицетин консультация офтальмолога Общие проявления – инфекционист и невропатолог. КОНТАГЕОЗНЫЙ МОЛЛЮСК Очень контагеозное заболевание. Первично поражает кожу (любые части тела, чаще верхнюю половину). На коже появляются мелкие образования по типу папулок, под увеличением – усеченная пирамидка со слегка утопленной серединой, центр имеет перламутровый оттенок, беск. Чаще это множественные образования. Окружающая кожа почти не изменена. Может поражать веки, интермаргинальное пространство == секрет вируса == конъюктивит и кератит. Лечение: выдергивание (эксцизия) смазывание зеленкой мазь Zovirax дезинфицирующие капли ХАЛАЗИОН (градина) Халазион (градина) - хроническое пролиферативное воспаление мейбомиевой железы и хряща век. Плотное безболезненное образование в толще век округлой формы величиной с небольшую горошину, спаянное с хрящом. Кожа над ним приподнята, подвижна, конъюнктива слабо гиперемирована, несколько выступает. Жалоб может не быть. Развивается медленно. При диагностике следует иметь в виду возможность новообразования века. Этиология, патогенез: 1. Хронический внутренний ячмень (стафилококк). 2. Закупорка выводного протока железы, приводящая к эктазии с последующим прорывом секрета в окружающую ткань и развитием осумкованной гранулемы. Лечение: 1. Хирургическое. 2. С целью рассасывания – введение кеналога в его полость. Прогноз благоприятный. Ячмень – острое воспаление, боль, отек, гиперемия и т.д. Через 2 – 4 дня вскрывается. Всегда располагается по краю века, поверхностно. БЛЕФАРИТ Это хроническое воспаление краев век. Этиология многообразна: хронические инфекционные и инфекционно-аллергические заболевания, гиповитаминозы, анемии, глистные инвазии, болезни желудочно-кишечного тракта, зубов, носоглотки. Предрасполагающими факторами являются некорригированные аметропии, хронические конъюнктивиты, заболевания слезных путей, воздействие ветра, пыли, дыма. Симптомы, течение. Различают блефарит простой, или чешуйчатый, язвенный и мейбомиевый. При простом блефарите края век незначительно гиперемированы, иногда несколько утолщены, покрыты мелкими серовато-белыми чешуйками. Ощущается зуд в веках. Для язвенного блефарита характерно образование на краю века гнойных корочек, после удаления которых обнажаются кровоточащие язвочки. Их рубцевание ведет к выпадению ресниц, неправильному их росту. При мейбомиевом блефарите края век гиперемированы, утолщены, кажутся промасленными. При надавливании на хрящ выделяется маслянистый секрет. - 33 - Течение заболевания хроническое. Лечение. Общеоздоровительные меры после тщательного обследования больного. Богатая витаминами пища. Создание гигиенических условий труда и быта. Правильная коррекция аметропии. При простом блефарите после удаления чешуек ватным тампоном смазывают край века 1 % раствором бриллиантового зеленого или втирают 1 % желтую ртутную мазь, 30% мазь сульфацил-натрия. Для снятия корочек при язвенном блефарите предварительно накладывают на глаза компресс с рыбьим жиром, маслом или мазью. Обнажившиеся язвочки в течение 3-5 дней ежедневно смазывают 1 % раствором бриллиантового зеленого, 5% раствором нитрата серебра, а в последующем - 30% мазью сульфацил-натрия и другими мазями с сульфаниламидами и антибиотиками. В упорных случаях язвенного блефарита проводят аутогемотерапию, физиотерапевтическое лечение, облучение лучами Букки. При мейбомиевом блефарите выдавливают секрет мейбомиевых желез через кожу века, подложив под него после местной анестезии стеклянную палочку (процедуры через 1-2 дня, на курс 15-20 сеансов массажа). Непосредственно после массажа и обезжиривания эфиром или спиртом края век смазывают 30% раствором сульфацил-натрия или 1 % раствором бриллиантового зеленого. Прогноз. Систематическое лечение блефарита дает лишь временное улучшение. АЛЛЕРГИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ ВЕК Крапивница кожи век - типичное проявление аллергической реакции на экзогенные и эндогенные факторы. Она сопровождается значительным отеком и появлением на коже век сильно зудящих волдырей. Спустя несколько часов волдыри исчезают бесследно, но могут появиться вновь. Иногда крапивница становится хронической с ежедневными приступами в течение нескольких недель. Токсидермия кожи век - вызывается медикаментами, применяемыми местно, внутрь или парентерально. Проявляется гиперемией, затем образуются пузырьки, которые иногда изъязвляются. Нередко имеются и общие явления - лихорадка, бессонница, рвота и т.д. Токсидермию век могут вызвать атропин, бром, фенолфталеин, йод, АБ, СА и др. Может появиться и после окраски бровей и ресниц косметическими средствами. В основе лечения крапивницы и медикаментозных токсидермий век лежит устранение вредящего агента. Стандартное лечение. В тяжелых случаях показано применение гормонов. Отек Квинке возникает неожиданно, наиболее часто в области век, обычно утром после сна, в виде выраженного «водянистого» припухания. Кожа век бледная с восковым оттенком, больной не может открыть глаза и очень пугается этого состояния. Наиболее заметны отек и сглаженность кожных складок и углублений на верхнем веке. Отек исчезает почти так же неожиданно, как и появляется, при полном здоровье. Возможны рецидивы, возникающие без определенной закономерности. Продолжительность отека измеряется часами или днями. Болей в области век при этом отеке не бывает. УКУСЫ НАСЕКОМЫХ 1. Подвальные комары - являются разносчиками инфекций, менингоэнцефалитов, развиваются аллергические реакции. Днем прячутся, ночью вылетают. Укусы часто сильно расчесываются детьми – мелкоточечные кровоизлияния в центре. Обрабатываем йодом, спиртом, зеленкой, маленьким детям на ночь одеваем нарукавники. Антигистаминные средства по показаниям. Используем марлевую защиту, фумигаторы. 2. Мошкара-гнус - образуются глубокие, в пределах кожи кровоизлияния, отек. Беспокоит сильный зуд. Необходимо использовать защиту: носки, платки, брюки, сапоги и т.д. Местно: дез. раствор. Со 2-3 дня используем гепариновую мазь, троксевазин. При поражении глаз: капли – димедрол 0,1-0,5% + борная кислота 2% - 10мл, дезинфицир. капли. ОСТРЫЙ ДАКРИОАДЕНИТ возникает преимущественно вследствие эндогенного инфицирования (корь, скарлатина, паротит, брюш ной тиф, ревматизм, ангина, грипп и др.). Процесс чаще односторонний, но бывает и двустороннее поражение слезной железы, особенно при паротите, пневмонии или тифе. Двустороннее заболевание чаше встречается также во время эпидемических вспышек детских инфекций. Возникают припухание, покраснение и болезненность в области слезной железы, головная боль, разбитость, нарушение сна и аппетита, повышается температура. Веко приобре тает характерную S-образную форму, вытянутую по горизонтали. В течение 2—3 дней происходит дальнейшее увеличение как пальпебральной, так и орбитальной части слезной железы, что ведет к увеличению отечности и гиперемии века, химозу, а также к смещению глаза книзу и кнутри. Появляется неприятное двоение в глазах. Пальпация области железы очень болезненна. Выворот века и осмотр возможны только под наркозом. При исследовании определяется гиперемированная, инфильтрированная, отечная, плотная и увеличенная пальпебральная часть железы. В процесс могут вовлекаться регионарные лимфатические узлы, и тогда отечность распространяется на всю височную половину лица, глазная щель полностью закрывается, отмечается обильное слезотечение. Бурное течение болезни при сниженной сопро тивляемости организма после перенесенной инфекции ведет к абсцессу или к еще более тяжелому осложнению — флегмоне, которая захватывает и ретробульбарное пространство. Однако чаще болезнь протекает доброкачественно, инфильтрат подвергается обратному развитию в течение 10—15 дней. Лечение направлено на борьбу с общим заболеванием. При остром процессе показаны антибиотики (ампициллин, оксациллин, гентамицин внутримышечно и др.) и сульфаниламидные препараты (норсульфазол, сульфадимезин, этазол внутрь), симптоматические средства (анальгин и амидопирин внутрь, ацетилсалициловая кислота, снотворные средства и др.). Местно показаны физиотерапия (сухое тепло, УВЧ, УФО, электрофорез йода и др.), промывания конъюнктивальной полости подогретыми растворами антисептиков (фурацилин 1:5000, перманганат калия 1:5000 и др.), мази (10% сульфацил-натриевая мазь, 1% тетрациклиновая мазь и др.). ДАКРИОЦИСТИТ Дакриоцистит – воспаление слезного мешка обычно, хроническое. У новорожденного может быть флегмока слезного мешка, т.к. носослезный канал к моменту рождения закрыт. Жалобы: слезотечение слезостояние одностороннее гнойное отделяемое антибиотики меняют, а заболевание остается Объективно: гиперемия слезного мясца симптом палатки гнойное отделяемое при надавливании на слезный мешок в слезной точке появляется гнойное отделяемое Лечение: массаж глазного яблока несколько раз в день в теч. 2-3 дней, окулист зондирует для того, чтобы не допустить развитие флегмоны надо дать отток, т.е. прорвать пленку - утром, когда все наполнено, давим на слезный мешок, давление прорывает пленку выдавить, промыть борной кислотой, закапать - 34 - если не прорвали, то дренируем и подавляем флору антибиотиками Лечение хронического дакриоцистита хирургическое - дакриоцисториностомия. При остром дакриоциститепротивовоспалительная терапия, после стихания воспалительных процессов-операция. Прогноз, как правило, благоприятный. Этиология, патогенез. Сужение или закупорка слезно-носового канала вследствие воспалительных процессов в полости носа, его придаточных пазухах, в костях, окружающих слезный мешок, что способствует задержке и развитию в нем патогенных микробов и приводит к воспалению его слизистой оболочки. Дакриоциститу новорожденных обычно возникает из-за сохранения зародышевой пленки, закрывающей нижний отдел слезно-носового канала. Симптомы, течение. В области слезного мешка припухлость без воспалительных явлений. При надавливании на нее из слезных точек появляется слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Промывная жидкость в нос не проходит. Длительно текущий дакриоцистит может привести к растяжению (эктазии) слезного мешка, хронический дакриоцистит иногда осложняется острым воспалением слезного мешка в виде абсцесса или флегмоны. При остром дакриоцистите имеется болезненный инфильтрат в области слезного мешка. ХРОНИЧЕСКИЙ ДИКРИОЦИСТИТ Дакриоцистит - воспаление слезного мешка, обычно хроническое. Этиология, патогенез. Сужение или закупорка слезно-носового канала вследствие воспалительных процессов в полости носа, его придаточных пазухах, в костях, окружающих слезный мешок, что способствует задержке и развитию в нем патогенных микробов и приводит к воспалению его слизистой оболочки. Симптомы, течение. В области слезного мешка припухлость без воспалительных явлений. При надавливании на нее из слезных точек появляется слизисто-гнойное или гнойное отделяемое. Промывная жидкость в нос не проходит. Длительно текущий дакриоцистит может привести к растяжению (эктазии) слезного мешка, хронический дакриоцистит иногда осложняется острым воспалением слезного мешка в виде абсцесса или флегмоны. При остром дакриоцистите имеется болезненный инфильтрат в области слезного мешка. Лечение хронического дакриоцистита хирургическое - дакриоцисториностомия. При остром дакриоцистите противовоспалительная терапия, после стихания воспалительных процессов - операция. ДАКРИЦИСТИТ НОВОРОЖДЕННЫХ Причиной дакриоциститов новорожденных являются аномалии развития носового устья носослезного канала, который в таких случаях заканчивается слепым мешком. В связи с нарушением слезоотведения развивается слизисто-гнойный или, чаще, гнойный дакриоцистит. Микрофлора конъюнктивальной жидкости находит в слезном мешке благоприятную питательную среду в виде желеобразной массы (состоящей из слизи и омертвевших эмбриональных клеток), заполняющей мешок и носослезный канал. Обычно в первые дни после рождения желеобразная пробка самостоятельно устраняется и просвет носослезного канала освобождается. Удаление пробки затруднено при сужении носового устья носослезного канала, а также при кольцевидных складках слизистой оболочки канала. Удаление пробки и восстановление просвета канала затруднены при закрытом носовом устье (слепой конец). Этот нижний конец носослезного канала, находящийся позади переднего конца нижней носовой раковины, закрыт до 8 мес. гестации. Когда имеются неблагоприятные условия или пленка, закрывающая устье, очень толста, просвет носослезного канала не открывается и развивается дакриоцистит. Клиника в некоторой степени однообразна: через несколько дней после рождения появляются незначительное слизистое или слизисто-гнойное отделяемое в конъюнктивальной полости одного или обоих глаз, слезостояние, слезотечение (редко) в сочетании с небольшой гиперемией конъюнктивы, что часто смешивают с конъюнктивитом. Незаметно также припухание в области слезного мешка. Кардинальным признаком дакриоцистита становится выделение слизисто-гнойного содержимого через слезные точки при надавливании на область слезного мешка. Иногда этого симптома нет, что может быть связано с предшествующей медикаментозной терапией, но повторные исследования с проведением пробы Веста, промыванием помогают установить диагноз. Лечение - сразу после выявления: 1. Массаж слезного мешка. 2. Промывание слезоотводящих путей. 3. Ретроградное зондирование носослезного канала. 4. Зондирование носослезных путей сверху. 5. Закапывание антибиотиков. Поэтапное, лечение с эндоназальным зондированием приводит к выздоровлению в 98% случаев. Поздно выявленные и несвоевременно леченные - приобретают хроническое течение, осложняясь плотными сращениями в носослезном канале, дилатацией, а нередко абсцессом и флегмоной слезного мешка. КОНЪЮНКТИВИТ Конъюктивит – это воспаления конъюктивы. Частота 30-40%. Жалобы: чувство песка вглазу из-за воспаления (при движении – трение) появление гнойного отделяемого – «слипание глаз» симптом палатки из-за склеивания ресниц отделяемым красные глаза – гиперемия конъюктивы (глаза) из-за воспаления Объективно: симптом палатки гнойное отделяемое на ресницах и у края век слизистое (деятельность бокаловидных клеток) слизисто-гнойное гнойное (больше в области свода) фибринозное (из кровяносного русла; беловатое образование, которое легко снимается с поверхности конъюктивы, изменений под ним нет) дифтерийные пленки (некроз эпителия; пленка серого цвета, возвышается над поверхностью конъюктивы, очень сложно снимается (или нельзя), под ней обнаженная воспалительная ткань) конъюктива века выглядит как «тертый кирпич», мейбониевых желез не видно. При воздействии токсина на стенки кровеносных сосудов происходит кровоизлияние в толщу конъюктивы (в области свода, глазного яблока). Химоз – это выход плазмы под конъюктиву. Если конъюктивит - бактериальный, то воспаление носит экссудативный характер - гнойное отделяемое. Если конъюктивит – вирусный или аденовирусный, то воспаление носит пролиферативный характер - образуются фолликулы, отделяемое серозное. Лечение: так как конъюктивит – контагеозное заболевание, то сначала поражается один глаз, а затем инфекция заносится в другой. Принципы: гигиена - уход отдельно за каждым глазом - мытье рук до и после обработки - наволочки, полотенца кипятить каждый день, проглаживать горячим утюгом капать начинать со здорового глаза, затем больной гной инактивирует сульфаниламидные препараты, следовательно перед применением необходимо произвести туалет глаза - 35 - Тактика: промывание глаз чай – содержит танин ромашка марганцовокислый газ – 1 кристалик на стакан кипяч. воды борная кислота – 1 чайная ложка на стакан воды или 2% борная кислота подавление флоры 0,25% сульфат цинка по 2 капли до 6 раз в день альбуцид - 30% раствор сульфацила Na левомицетин – минимальная аллергическая реакция пенициллин – развести 1 мл на 300000 ЕД – капать в теч. Дня МАЗЬ НЕЛЬЗЯ !!! – только при вирусных и аденовирусных конъюктивитах капать капли лежа, затем закрыть глаз – лечение конъюктивита проводится лежа! нельзя накладывать повязку - под ней невозможны мигательные движения век, способствующие эвакуации из конъюктивальной полости гнойного отделяемого, создаются благоприятные условия для развития микробной флоры. Если конъюктивит пленчатый, то не лечим, а делаем посев и назначаем консультацию специалистов: пневмококковый: преимущественно у детей отек век точечные геморрагии на конъюктиве склеры белесовато-серые пленки на слизистой оболочке век и нижнего свода, после их удаления обнажается разрыхленная, но не кровоточащая ткань конъюктивы мелкие, эрозирующиеся инфильтраты в поверхностных слоях перилимбальной области, которые не оставляют после себя стойких помутнений гонококковый (гонобленнорея): попадание в конъюктивальный мешок гонококка гонобленнорея у новорожденных o развивается на 2-3 день после рождения (инкубационный период) o выраженный синюшно-багровый отек век o припухшие веки – плотные (невозможно открыть глаз) o из глазной щели под давлением изливается кровянистое отделяемое цвета мясных помоев o конъюктива резко гиперемирована, инфильтрирована,разрыхлена, легко кровоточит o через 3-4 дня отек век уменьшается, веки становятся мягкими o выделения из глаз гнойные, обильные, сливкообразной консистенции, желтого цвета гонобленнорея у взрослых o общие симптомы – лихорадка, поражение суставов, мышц, нарушения сердечной деятельности аденофарингоконъюктивальная лихорадка Коха Викса Дифтерийный Похож ли этот конъюктивит на дифтерию? Если в течении 2 дней нет эффекта от лечения – или лечение неверное или диагноз другой. Решаем вопрос – бактериальный или вирусный (односторонний процесс) конъюнктивит. Аденовирусный конъюктивит – самый опасный эпидемичность – осень лимфаденопатия лимфаденит пролиферация – образование фолликулов нарушение чувствительности, болевая чувствительность практически отсутствует, т.к. поражаются нервные окончания кератит – помутнение роговицы слизистое отделяемое протекает длительно лечение антибиотиками нецелесообразно Показания к лечению конъюнктивитов: Отсутствие дифтерийных пленок. Отсутствие осложнений в виде кератита. Отсутствие хр. заболеваний придаточного аппарата (дакриоцистит). ВЕСЕННИЙ КАТАР (весенний конъюнктивит) – хроническое воспаление конъюнктивы век и глазного яблока, обостряющееся в весенне-летний период. Полагают, что в происхождении заболевания основную роль играют аллергические факторы, эндокринные расстройства и ультрафиолетовая радиация. Симптомы, течение. Светобоязнь, слезотечение, зуд в глазах. Различают конъюнктивальную, роговичную и смешанную формы заболевания. При конъюнктивальной форме соединительная оболочка хряща верхнего века имеет молочный оттенок и покрыта крупными уплощенными бледно-розовыми сосочковыми разрастаниями, напоминающими "булыжную мостовую". На конъюнктиве переходной складки и нижнего века они очень редки. Роговичная форма заболевания характеризуется появлением серовато-бледных стекловидных утолщений лимба, кнутри от которых изредка встречаются нежные помутнения роговицы. Отделяемое незначительное или отсутствует. Течение длительное с периодическими обострениями, преимущественно весной и летом. Заболевание, как правило, возникает в юношеском возрасте и спустя много лет затихает. Лечение. Субъективное облегчение приносят инстилляции в конъюнктивальный мешок слабого раствора уксусной кислоты (2-3 капли разведенной уксусной кислоты на 10 мл дистиллированной воды несколько раз вдень), 0,25% раствора сульфата цинка с добавлением 10 капель раствора адреналина 1:1000, 0,25% раствора дикаина по 1-2 капли 3-б раз в день. Эффективно местное применение слабых растворов кортикостероидов в виде глазных капель: 0,5-1- 1,5-2,5% растворов гидрокортизона, 0,5% раствора преднизолона,0,01-0,05-1% раствора дексаметазона 3-4 раза в день; гидрокортизоновой мази (без хлорамфеникола!) на ночь. Рекомендуется принимать внутрь 10% раствор хлорида кальция по 1 столовой ложке 3 раза в день или глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день перед едой, рибофлавин по 0,02 г 2-3 раза в день, димедрол по 0,05 г 2 раза в день, фенкарол по 0,025 г 2-3 раза в день. С целью общей неспецифической десенсибилизации гистаглобулин п/к 2 раза в неделю (детям по 1 мл -6 инъекций на курс, взрослым по 2 мл-8 инъекций). В некоторых случаях наблюдается улучшение от рентгенотерапии. Прижигающие средства противопоказаны. Целесообразно ношение светозащитных очков. Иногда приносит пользу перемена климата. АНГУЛЯРНЫЙ БЛЕФАРОКОНЪЮНКТИВИТ МОРАКС - АКСЕНФЕЛЬДА Вызывается диплобацилой Моракс – Аксенфельда. Явления конъюнктивита сопровождаются блефаритом – по краю век – пенистое отделяемое, двухсторонний процесс. Чаще болеют в южных регионах. Тактика: общие приципы лечения конъюнктивитов. Особо эффективен сульфат цинка – 0,5% раствор. - 36 - Кератиты. ЗАБОЛЕВАНИЯ РОГОВИЦЫ ¼ всех глазных болезней. экзо- и эндогенные поражения вследствие тесного контакта с внешней средой эпителий роговицы является продолжением эпителия конъюнктивы строма роговицы – это измененная склера эндотелий роговицы располагается спереди радужки, поэтому воспаление с эндотелия радужки может перейти на роговицу исходом заболевания роговицы является помутнение и соответственно снижение зрения Заболевания роговицы протекают длительно, т.к.: отсутствуют сосуды, питание осмотическое отсутствует гнойное отделяемое лечим долго, т.к. страдает трофика, а довести лекарство до инфильтрата трудно + действие вирусных препаратов недостаточное Источники питания: прекорнеальная пленка – 3 слоя – питается передняя часть роговицы: муцин – белковое вещество секреторных клеток, содержит интерферон, питательные вещества – расположен на эпителии роговицы, создает ровную поверхность, т.е. придает сферическую форму роговице слеза – содержит а/б животного происхождения, лизоцим (воздействует на Staf. Str.), микроэлементы – подвижная система секрет мейбомиевых желез – жироподобен – это верхний слой прекорнеальной пленки эндотелий питает роговицу краевая петлистая сеть – концевые ветви передних цилиарных артерий, идущих через мышцы – питается строма роговицы влага передней камеры – питается задняя часть роговицы Может появляется васкуляризация вследствие длительного воспаления, это защитная реакция, которая направлена на подавление болезни. Васкуляризация – врастание новообразованных сосудов, происходит из двух источников: из конъюнктивы – сосуды идут прямо, тоненькие – поверхностная сеть из краевой петлистой сети – глубокая сеть смешанная Структурным элементом поражения роговицы является инфильтрат - развивается помутнение вследствие скопление форменных элементов, роговица утолщается (отек, инфильтрат). если инфильтрат в эпителии, то он может рассосаться – помутнения не будет если инфильтрат в боуменовой оболочке и далее, то будет помутнение, интенсивность которого зависит от глубины поражения: помутнение может распространяться по всей оболочке может быть изъязвление инфильтрата - язва может распространиться по роговице, но чаще остается внутри Исходы: эндофтальмит - острое гнойное расплавление всех оболочек глаза панофтальмит – поражение выходит за пределы глазного яблока, т.е. поражается жировая клетчатка и может развиться синустромбоз (кавернозного синуса) == смерть помутнение – локализация, интенсивность, площадь – помутнение по периферии и занимает малую площадь == изменение кривизны роговицы == астигматизм степени помутнения: I – облаковидное, II – макула, III – лейкома (бельмо) КЕРАТИТ Жалобы: чувство инородного тела – инфильтрат трется больно смотреть на свет – режет глаза на свету течет слеза глаз красный – покраснение = инъекция(при кератите – перикорнеальная или смешанная) Объективно: лампа + лупа корнеальный синдром: блефароспазм – сужение глазной щели слезотечение светобоязнь слеза застаивается больше в больном глазу наличие инфильтрата на роговице обнаружение васкуляризации – поверхностной, глубокой или смешанной Признаки «свежего» инфильтрата: «+» ткань – роговица отечная и инфильтрированная (при старом – «-« ткань или соединительная ткань) помутнение идет постепенно, без четкой границы (при старом – есть четкая граница) блеска нет, цвет – серый (при старом – блеск, белый цвет). инфильтрация: Lc – желтоватого цвета, Lf – сероватого цвета (при старом – помутнение – белое) Конъюнктивальная инъекция: сосуды красного цвета сосуды дихотомически ветвятся конъюнктива двигается вместе с инъекцией при закапывании адреналина инъекция проходит Перикорнеальная инъекция: многослойное сплетение в виде фиолетового венчика расположена вокруг роговицы шириной 2-3мм инъекция фиолетового цвета при закапывании адреналина инъекция не проходит При вирусном кератите снижен болевой синдром, при бактериальном – нет (сначала проверяем фоновую чувствительность здорового глаза, затем исследуем больной глаз – ваточкой). Все глубокие кератиты сопровождаются воспалением радужки и протекают по типу кератоирита. Лечение: принцип – сначала капли, затем мазь. капли, которые используем при конъюнктивите – закапывать с промежутком 3-5минут, самые эффективные в конце. мазь для уменьшения трения о веко – роговица жиропроницаема – тетрациклиновая, эритромициновая – мазь в 2 раза реже, чем капли. - 37 - При глубоком кератите: капли цинка с левомицетином атропин – мидриатик физиотерапия – сухое тепло, УВЧ, можно греть настольной или синей лампой электрофорез–капли в глаз 2-3раза в теч.сеанса–марля, пропит. а/б на глаз под электрод. электрофорез в рюмке. субконъюнктивальное введение лекарственных препаратов. фонофорез – с помощью ультразвука. диадинамические токи. для снятия болевого синдрома – блокада перибазально – 5 мл 5% раствора новокаина. Борьба с помутнением роговицы: операция Каспарова – аутопластика. ПОЛЗУЧАЯ ЯЗВА РОГОВИЦЫ (ЯЗВА БУРЕ) Злостная форма течения кератита. Условия для ее возникновения: истощение организма наличие агрессивной инфекции пусковой момент – травма Протекает по типу кератоирита с образованием язвы и может развиться перфорация роговицы через несколько дней. Объективно: выраженный болевой синдром – «ломота» в глазу (чаще ночные боли) сужение глазной щели язва на роговице химоз глазного яблока гной в передней камере - гипопион Лечение: хирургическое – экстирпация слезных мешков Тактика: выдавить гной из слезного мешка многократно промыть 1% раствором а/б – должен попасть в слезный мешок дезинфицирующие капли мидриатик – атропин для профилактики ирита мазь - 38 - Увеиты. ИРИДОЦИКЛИТ Иридоциклит – это воспаление сосудистого тракта, содержащего 10-12 артерий. Объективно: более выраженный отек верхнего века ночные боли - вагус преципитаты на задней поверхности роговицы колебание офтальмотонуса помутнение в стекловидном теле раздражение диска зрительного нерва – папиллит – функция не страдает При воспалении меняется количественная и качественная стороны жидкости цилиарного тела -выброс форменных элементов - в стекловидное тело, в заднюю камеру, затем в переднюю и на заююяя поверхность роговицы (преципитат). Осложнения: слепота из-за атрофии зрительного нерва; причины: тяжелый неврит, эндофтальмита или панофтальмита инфильтрация --- ретракция стекловидного тела, уменьшение его размера --- разрыв сетчатки --жидкость поступает под сетчатку --- гибель сетчатки из-за отслойки гипотония - атрофия цилиарного тела приводит к нарушению выработки внутриглазничной жидкости --- гибель глаза – ftisis bulbi гипертония - вторичная глаукома (повышение внутриглазного давления) приводит к нарушению трофики глаза. Развивается она при сращении радужки («отказ» путей оттока), окклюзии зрачка, гониосинихии (спайки в углу передней камеры, если они покрывают 1/3 поверхности окружности угла) снижение остроты зрения до сотых из-за неврита зрительного нерва, помутнения стекловидного тела, атрофии диска зрительного нерва, чашеобразной катаракты – помутнение хрусталика (плохое питание из-за нарушения внутриглазничной жидкости), лентовидной дегенерации роговицы из-за нарушения питания Лечение: тактика - осмотр и пальпация. Первая помощь: задачи: подавить конъюнктивит уменьшить экссудативную часть воспаления – расширить зрачок, дать покой радужке лазикс в/м – за 2 часа до и после нельзя есть, чтобы увеличить эффект ангиопротекторы кортикостероидные препараты цинк с левомицетином дексазон или дексаметазон 3-4 раза 1% или 0,1% атропин 2-3 раза для расширения зрачка – атропин капают последним, после дексазона, через 5 минут после дезинфицирующих капель физиопроцедуры – электрофорез, диадинамические токи (анальгезирующее и противовоспалительное действие) децинон в/м 40% уротропин 10 мл в/в чередуя с хлористым кальцием через день антибиотики – гентомицин, цефазоксин Тактика лечения: консервативное – электрофорез, фонофорез полухирургическое – инъекции в глаз в зависимости от локализации (ретробульбарно, парабульбарно, под конъюнктиву) - вводят антибиотики, ферменты (лизин) кубитальный лазер крови ИРИТ Ирит – воспаление радужки. Жалобы: ломящая, ноющая боль в глазу, иррадиирующая в надбровную область, висок покраснение глаза может быть снижение остроты зрения Объективно: блефароспазм выражен меньше, чем при кератите, но видно сужение глазной щели светобоязнь слезотечение красный глаз перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока снижение остроты зрения до десятых отечность и гиперемия век, особенно верхнего при воспалении радужки выражен экссудативный компонент: желатинозный серозный фибринозный гнойный - гипопион гифема – кровь радужка – гетерохромия: изменение цвета радужки, которое обусловлено расширением сосудов, экссудатом, гемосидерином (из-за распада эритроцитов), кровоизлиянием в строму радужки радужка имеет определенный рисунок, следовательно при воспалении теряется структура радужки новообразованные сосуды на радужке кровоизлияние в строму радужки увеличение объема радужки состояние зрачка – зрачок на больной стороне всегда сужен, т.к. токсическое воздействие на сфинктер - сужение, реакция на свет вялая Задние синехии – спайки за радужкой – при припаивании радужки к хрусталику (спайки), неправильная форма зрачка. Передние синехии – спайки в углу передней камеры. Гониосинехии – спайки занимают 1/3 или более периметра. Из-за появления спаек нарушается отток внутриглазничной жидкости (радужка вырабатывает 3-5% жидкости), поэтому в 100% случаев развиавется вторичная глаукома, которая плохо поддается терапии, быстро прогрессирует, может привести к слепоте. Осложнения ирита: - 39 - снижение остроты зрения до десятых слепота ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДИСТОГО ТРАКТА Circulus arteriosus iridis major – 2 задние длинные и передние ресничные артерии (из глазодвигательных мышц), передняя угловая артерия от a. ophtalmica - питает радужку и ресничное тело – поверхностные веточки идут к лимбу, краевая петлистая сеть для питания роговицы. Сосудистая оболочка глазного яблока включает 5 слоев сосудов, не имеет чувствительной иннервации. Хориоидея – задние короткие ресничные артерии – 12 штук – от глазничной артерии. Aа. reccurens соединяют большой арериальный круг радужки с хориоидеей. Задний отрезок глаза не имеет чувствительной иннервации – нет необходимости, т.к. образования защищены орбитой – вероятность травмирования минимальна. Радужка и цилиарное тело имеют чувствительную иннервацию, поэтому ириты и иридоциклиты протекают с болевым синдромом. Все глубокие кератиты протекают по типу кератоиритов, т.к. эндотелий роговицы переходит в эпителий радужки. ВОСПАЛЕНИЕ ХОРИОИДЕИ Хориоидея не имеет чувствительной иннервации, тесно связана с сетчаткой. Заболевание носит метастатический характер. Жалобы: зрительные расстойства: вспышки света – фотопсия – раздражение периферии - отек переходит на сетчатку, приводит к ее отслойке от хориоидеи и происходит «отрыв» рецепторов. искажение предметов – метаморфопсия, снижение остроты зрения – отек развивается в макулярной зоне, на его склоне рецепторы «наползают» друг на друга, что приводит к искаженному восприятию предметов. отсутсвие боли в глазу, т.к. отсутствует чувствительная иннервация. отсутствие внешних изменений со стороны переднего отрезка глаза исключение других патологических процессов глаза При наличии этого комплекса можно заподозрить хориоидит. Диагностировать может только офтальмолог, поэтому необходима консультация офтальмолога. Часто больные не обращаются, заболевание выявляется позднее после самоизлечения при осмотре глазного дна. При мелких очагах симптоматика очень скудная. При обширных поражениях может быть снижение зрения (герпес, хламидиоз, туберкулез, токсоплазмоз, эхинококки, цистицеркоз и прочие). Лечение: эндоназальный электрофорез. - 40 - Катаракты. КАТАРАКТА Катаракта – это помутнение хрусталика. помутнение – снижение остроты зрения отсутствие сосудов – нет покраснения глаза, если нет осложнений отсутствие чувствительной иннервации – нет болевого синдрома По локализации помутнений: полярные – передние, задние веретенообразные слоистые ядерные корковые тотальные По прогрессированию: стационарные – редко бывают тотальными, обычно не прогрессируют по происхождению: врожденные приобретенные прогрессирующие По этиологии: возрастные (старческие) – от 50 и старше при эндокринных нарушениях – диабетическая катаракта: молодой возраст наличие СД двухсторонний процесс созревает в 2-3 недели – быстро начинается с мелких помутнений под капсулой хрусталика – «катаракта бури» при интоксикациях токсические препараты спорыньи сульфаниламидные и другие препараты могут вызвать развитие осложненной катаракты нитрокрасители лучевые (ультрафиолетовые жесткие лучи, рентгеновское и нейтронное излучение) – медленно приводят к слепоте – катаракта в виде колец-переливов на задней стенке капсулы травматические (контузионные от тупого воздействия и перфорационные проникающие ранения глаза) – розеточная катаракта при контузии (в области заднего полюса) осложненные – чашеобразная катаракта (глаукома, иридоциклит, пигментная дегенерация сетчатки) Задачи врача общей практики при катаракте: Исследование: определяем остроту зрения боковое освещение – определяем степень развития корковой катаракты в проходящем свете – определяем степень развития корковой и наличие ядерной катаракты Мы определяем показания к операции: социальные если снижение зрения не позволяет больному обслуживать себя изменение психики (психоз) при развитии слепоты медицинские – острота зрения меньше 0,08 – больной видит пальцы с расстояния 4 метра Результаты лечения оцениваем по картине дна глазного яблока: Смотрим наличие ангиом, ангиопатий, флебопатий, кровоизлияний. ВРОЖДЕННАЯ КАТАРАКТА генетически детерминированный процесс + колобом сосудистой оболочки на 6 часов, микроофтальмия, послеоперационная колобома на 12 часов симметричный процесс внутриутробно перенесенная инфекция не прогрессирует - стационарная Часто имеет определенные типичные формы: переднеполярная – в норме, когда развивается радужка – зрачка сначала нет, при рождении редуцируется центральный участок радужки + связь с иритом заднеполярная – связана с редуцированием a. chiloidea или с попаданием через a. chiloidea токсических продуктов веретенообразная слоистая венечная – помутнение вокруг эмбрионального ядра ядерная корковая тотальная Диагностика: боковое освещение проходящий свет наблюдение за ребенком к 2 месяцам содружественное движение глаз в норме зрачковая реакция достаточно хорошая, но до 2-3 месяцев может быть вялая – надо сравнивать со здоровым глазом смотрим, как ребенок следит глазами за яркой, глухой игрушкой состояние зрачка – объем, площадь, локализация помутнения Признаки слепоты: широкий зрачок отсутствие реакции зрачка на свет плавающий взгляд крупноразмашистый нистагм (снижение остроты зрения или слепота) Лечение: операция чем раньше, тем лучше - 41 - если зрачок у ребенка сужен, и не видно рефлекса глазного дна, то закапываем мидриатик (атропин), если с широким зрачком есть рефлекс глазного дна, то до операции зрачок у ребенка надо держать расширенным, чтобы попадали лучи света. Если луч света не попадает, то глаз будет развиваться только как косметический орган – зрения не будет. необходимо убрать хрусталик, т.к. в другой ситуации глаз не будет развиваться (если ярко выраженный процесс) если зрение в норме, то выжидательная тактика Признаки: ВОЗРАСТНЫЕ КАТАРАКТЫ пожилой возраст безболезненное ухудшение зрения этапность помутнения в области зрачка безболезненность прогрессирования Проходит несколько этапов: начальная незрелая зрелая перезрелая НАЧАЛЬНАЯ КАТАРАКТА В основе – повышение содержания жидкости в хрусталике, образование вакуолей, щелей-диссоциации между волокнами по периферии хрусталика (в корковой зоне) – помутнение в виде полос. Жалобы: ухудшение зрения вдаль и улучшение зрения вблизи – больной стал миопом помутнение на периферии, переход. к центру - больной потом видит его, описывая как мушку снижается острота зрения в зависимости от степени помутнения Методы исследования: боковое фокальное освещение – под капсулой хрусталика маленькие вакуоли осмотр в проходящем свете–по периферии хрусталика помутнение в виде спиц = полос снижение остроты зрения Лечение: консервативное неэффективно с 50 лет надо капать 3-5% йодистый калий для улучшения питания хрусталика – долго хранится витаминные препараты препараты, улучшающие работу сердца, микроциркуляцию (кавинтон) «Квинокс», «Катахром», 4% тауфон – закапываем, закрываем глаза и опускаем голву на 3-5 мин. НЕЗРЕЛАЯ КАТАРАКТА В основе – прогрессирование дистрофии хрусталика, еще большее накопление жидкости, щели заполняются детритом – продуктом распада белка. Жалобы: снижение остроты зрения до сотых в области зрачка–перламутровый оттенок хрусталика– это чередование прозр. и непрозр. слоев тень от радужки уменьшение размеров передней камеры в силу набухания хрусталика Может возникнуть факоморфическая глаукома, т.к. нарушается отток внутриглазной жидкости из-за набухания хрусталика. Должна быть определена в течении 10 дней иначе – слепота. ЗРЕЛАЯ КАТАРАКТА В основе – помутнение занимает всю корковую зону – она непрозрачна, хрусталик отдал жидкость, поэтому глаукома не разовьется. Жалобы: резкое снижение остроты зрения Объективно: область зрачка грязно-серого цвета тени от радужки нет (камера восстановилась) бляшки под капсулой хрусталика – гипертрофическое разрастание эпителия ПЕРЕЗРЕЛАЯ КАТАРАКТА В основе – белки хрусталика набухают - он увеличивается в размере, становится молочного цвета Объективно: резкое снижение остроты зрения вплоть до отсутствия цветоощущения область зрачка молочного цвета передняя камера мелкая бляшки под капсулой хрусталика м.б. факоморфическая глаукома молочная катаракта Морганиева катаракта – усиленная отдача жидкости, белок становится мелкодисперсным настолько, что может выходить в переднюю камеру и забивать угол. некоторое улучшение остроты зрения камера углубляется бляшки под капсулой хрусталика, которые сливаются и тянут м.б. факолитическая глаукома Осложнения: рассасывание хрусталика разрыв ядра хрусталика, попадание в переднюю камеру, что приводит к факогенному иридоциклиту Лечение: консервативное – на первых этапах - 2-3 месяца тауфон, затем 2-3 месяца мед медолечение – 1 меда + 5 кипяч. воды храним 2 дня --- 1:4 --- 1:2 --- 1:1, осмотическое действие o питательное o мощное бактерицидное o противовирусное для профилактики - тауфон - капаем 1 месяц, затем 1 месяц перерыв - 42 - оперативное – удаляется непрозрачный хрусталик интракапсулярная экстракция экстракапсулярная – сохраняется задняя капсула криоэкстракция охлажденным наконечником артифакия – искусственный хрусталик: дрожание радужки, т.к. искусственный ХР более плоский– не прижимает радужку увеличение глубины передней камеры видно швы хищный блеск в полумраке при искусственном хрусталике, оперированный глаз хуже видит вблизи (нет аккомодации), лучше видит вдаль – человек становится легким миопом. Может развиться анизометропия – до 2 диоптрий еще переносится, более 2 диоптрий – нет. ЯДЕРНАЯ ВОЗРАСТНАЯ КАТАРАКТА длительное течение – созревание происходит десятилетиями, поэтому нет этапности зрачок более темный, чем в норме если корковая протекает обычно ассиметрично, то ядерная чаще симметрично не сопровождается возможным активным набуханием хрусталика, поэтому не будет факогенной глаукомы по показаниям оперируют на стадии незрелой или начальной незрелой, когда еще есть остаточное зрение, корковую оперируют на 3 стадии на начальной стадии ядерная катаракта компенсируется рассеивающими линзами – ложная близорукость – снижение остроты зрения вдаль, усиление вблизи ФАКОГЕННЫЕ ГЛАУКОМЫ Факогенные глаукомы возникают при неблагоприятном течении корковой катаракты – у каждого 5 больного. ФАКОМОРФИЧЕСКАЯ ГЛАУКОМА Возникает при незрелой-2 и перезрелой молочной-4а катаракте. Развивается из-за избыточного набухания (отека) хрусталика, увеличения передне-заднего отдела, хрусталик поддавливает радужку, жидкость из передней камеры не сообщается с задней, поэтому исчезает щелевидное пространство между радужкой и зрачком, т.е. появляется блок на уровне угла передней камеры, продукция продолжается отток нарушен, поэтому повышается ВГД. Должна быть определена в течении 10 дней иначе – слепота. Жалобы: покраснение, т.к. из-за повышения ВГД расширяются сосуды – застойная инъекция, имеет более темный оттенок, чем обычно неприятные ощущения в глазу переходящие в болевой синдром снижение остроты зрения - нарушение работы сетчаки из-за ишемии Объективно: снижение остроты зрения до тысячных и светоощущения – зрение не коррегируется (поле зрения не проверяется) при осмотре боковым освещением: светобоязнь слезотечение припухлость верхнего века реакция зрачка на свет плохая гиперемия из-за застойной инъекции роговица – тотальный диффузный отек, она теряет свою прозрачность, становится неровной, шероховатой, все, что находится за роговицей видно плохо. Закапываем глицерин или 40% глюкозу 2-3 раза через 15-20 минут - отек роговицы уменьшается, при повторном осмотре повышена прозрачность роговицы, шероховатости сглаживаются. передняя камера мелкая зрачок – перламутровый блеск, полулунная тень от радужки (при незрелой), молочно-белого цвета, диффузно гомогенно при молочной катаракте. Отрицательная или вялая реакция зрачка на свет, расширенный, м.б. неправильной формы. повышенное ВГД Тактика: отправить в глазное отделение снизить ВГД диакарт лазикс в/м – 2 часа до и после приема препарата больно йне должен пить и есть дезинфицирующие капли 3-4 раза в день Лечение: экстракция катаракты – как можно более ранняя ФАКОЛИТИЧЕСКАЯ ГЛАУКОМА Развивается при морганиевой 4б стадии. Потеря жидкости и разрушенных хрусталиковых масс, происходит образование детрита --- задняя камера --- передняя камера --- оседает на трабекулярный аппарат (корнеосклеральные трабекулы). Хрусталик «тает», растетВГД. Забивается угол передней камеры. Жалобы: боли – ломота покраснение потеря зрения вплоть до слепоты Объективно: отек роговицы повышение ВГД глубокая камера, т.к. рассасывается кора хрусталика дрожание радужки узкая зрачковая зона цвет зрачка неравномерный, непонятный, разный рефлекс появляется, хотя и слабый Тактика: срочная госпитализация антиглаукоматическая операция - 43 - ФАКОТОПИЧЕСКАЯ ГЛАУКОМА Часто развивается при травмах, особенно контузиях - происходит смещение хрусталика, его вывих или подвывих. Постоянное раздражение сосудистого тракта приводит к усилению продукции жидкости и повышению ВГД. В области зрачка образуются грыжи стекловидного тела, т.к. при травме смещается хрусталик. Диагноз: факт травмы, контузии жалобы на зрительные расстройства передний отрезок спокойный жалобы на боли вначале отсутствуют Объективно: острота зрения м.б. практически в норме, но периодически возникает монокулярная диплопия или снижение остроты зрения до десятых, сотых (при надрыве хрусталика, надрыве цинновой связки) если больной видит вблизи 0,02-0,03, а вдали–0, то это вывих-хрусталик расположен на дне неравномерная передняя камера различной глубины в разных отделах дрожание радужки – иридодонез в проходящем свете можно увидеть зону экватора хрусталика – дугообразная зона рефлекса, разные оттенки красного с дугообразной границей Вывих: резкое снижение зрения–«+»10 стекло, если до десятых, то вывих (если нет кровоизл.) передняя камера всегда глубокая подрагивает радужка розовый рефлекс – если есть кровоизлияние, то будут плавающие точки м.б. признаки глаукомы Тактика: дезинфицирующие капли гипотензионная терапия направить в глазное отделение для хирургического лечения - 44 - Глаукома. Угол передней камеры: корнеосклеральные трабекулы – 10-15 штук – имеют отверстия Шлеммов канал – сосудоподобное образование, жидкость путем пиноцитоза коллекторы – 30-35 – сосудоподобные образования, выносящие внутриглазную жидкость в венозные сосуды – эписклеральные вены, которые прободают склеру и выходят на поверхность глазного яблока Внутриглазное давление 16-26 мм рт.ст. – для интенсивного течения обменных процессов = тонометрическое. Истинное внутриглазное давление 9-21 мм рт.ст. Зависит от 3 параметров: ригидность склеры гидродинамика глаза – выработка и отток внутриглазной жидкости кровенаполнение сосудистого тракта В норме – ТN=16-26 мм рт.ст. – tensio norma Т+1= 30-33 мм рт.ст. Т+2=33-40 мм рт.ст. Если даже с большим усилием невозможно добиться баллотирования – Т+3=более 40 мм рт.ст. Сравниваем ВГД у себя (при норме) и у больного – двумя указательными пальцами. Офтальмотонус меняется из воспалительных заболеваний только при циклите, также здесь будет цилиарная болезненность при механическом воздействии. Гипертензия глаза – это временные повышения ВГД, которые существенно не сказываются на функции глаза. В 10-15% случаев гипертензия переходит в глаукому. Возникают: при диэнцефальном синдроме, эндокринных нарушениях, менопаузе, остеохондрозе и т.д. Измерение ВГД с помощью тонометрического метода – тонометр Маклакова: В состав тонометра Маклакова входят: набор грузов разного веса -10 г держалка краска в контейнере – марля или паралон, глицерин, дистиллированная вода в равных соотношениях В зависимости от величины ВГД диаметр круга–отпечатка будет различным – чем больше ВГД, тем меньше диаметр. Техника: анестетик на роговицу – трехкратное закапывание с интервалом в 1-2 минуты: самый сильный, но и самый токсичный – дикаин до 1% 2% лидокаин в ампулах 2-5% новокаин в ампулах подготовка грузов – проверить целостность, чистоту опускаем в краску на обе поверхности больного укладываем на кушетку, головной конец опущен - врач садится на стул со стороны макушки больного устраняем сопротивление век: больной – нижнее, врач – верхнее, выводим глаз в строго вертикальное положение – три способа: просим больного поднять свою руку и смотреть на указательный палец кронштейн со светящимся объектом врач, наклонившись над лицом больного просит смотреть на кончик носа рука врача должна быть фиксирована ставим груз строго вертикально, опускаем держалку на 2 секунды – на фоне коричневой краски – белый круг (на грузе) по центру: должны быть 2 хороших отпечатка с одного глаза измеряем оба глаза, со второго груза держалку не убираем отпечатываем на бумагу – линейка Полика – помещаем отпечаток между колонками ГЛАУКОМА «зеленый» - при остром приступе глаукомы глаз имеет зеленоватый оттенок. врожденные – угол недифференцирован и следовательно внутриглазная жидкость не оттекает через угол первичная вторичная – эндокринная, увиальная, травматическая патология Глаукома – это заболевание, протекающее с периодическими повышениями ВГД, сопровождающееся изменением полей зрения и изменением диска зрительного нерва (экскавация, атрофия). Диск зрительного нерва – атрофические процессы из-за нарушения питания – происходит истончение отростков ганглионарных клеток, диска, нарушение питания и атрофия стромы диска зрительного нерва. Внутриглазная жидкость давит на эту зону и продавливает остатки зрительного нерва назад – экскавация диска зрительного нерва из-за анатомических особенностей (тонкая склера). I ст. – сдвиг сосудистого пучка II ст. – краевая глаукоматозная экскавация Серый цвет диска зрительного нерва в крапинку – это результат атрофии диска и просвечивания lamina cribrosa – сосуды доходят до диска, а дальше яма. ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА открытоугольная обычная псевдоэксфолиативная гиперсекреторная пигментная закрытоугольная смешанная 1 стадия – начальная: первые повышения ВГД, которые компенсируются, т.е. неприятность только в момент повышения (скотомы Пьеро – выпадение парацентральных зон полей зрения – летучие скотомы) периодически ощущается ломота в глазу, неприятные ощущения, головная боль мушки, пятна перед газами периодически затуманивание зрения из-за транзиторного отека роговицы радужные круги при взгляде на источник света – периодически Исследование: измеряем ВГД можно использовать нагрузочные пробы: вводно-питьевая темновая проба - 45 - на кушетке лицом вниз проба Вургафта позволяет определить ширину угла передней камеры – лампой светим сбоку зрительные функции обычно в норме, периферические границы полей зрения нормальные Направляем к окулисту. 2 стадия – развитая: постоянные изменения – атрофические изменения со стороны периферических ганглионарных клеток сужение полей зрения от 10* по периферии (чаще верхний квадрант) до 15* от центра – м.б.нарушение ориентации в пространстве (трудно переходить улицу, спускаться по лестнице) давление наиболее часто: o повышенное 26-32 мм рт.ст. o высокое более 32 мм рт.ст. o молниеносная до 60 мм рт.ст. – кровь не поступает внутрь глаза – глаз гибнет м.б. сдвиг сосудистого пучка, краевая глаукомотозная экскавация 40-45 лет Определяем форму глаукомы и направляем к окулисту. Нельзя принимать горячие ванны, париться, пить крепкий чай, кофе, кофеинсодержащие напитки, категорически нельзя курить. Нельзя длительно находиться в темном помещении, работать в наклонку и поднимать тяжести. Остерегаться простуды, переохлаждения, не носить тугие пояса. 3 стадия – далекозашедшая: больше, чаще и выше поднятие ВГД – 35-40 мм рт.ст. сужение поля зрения вплоть до точки фиксации – трубчатое поле зрения (менее 15* от центра) острота зрения резко падает Лечение: назначаем гипотензивную терапию – 1% пилокарпин, диакарб по ½ таблетки 2-3 раза в день, препараты калия. Часто эти больные нуждаются в операции. 4 стадия – терминальная: высокое ВГД – более 45 мм рт.ст. слепота или светоощущение с неправильной проекцией Срочно направить к окулисту. Назначается максимально возможная консервативная терапия, ведущая к снижению ВГД, т.к. иначе оперировать очень опасно. Осложнения: абсолютноболящая глаукома постоянные сильные боли лечение – денервация или удаление глаза буллезный кератит – отек распространяется до эпителия, что ведет к накоплению жидкости – если лопнет, то возникнет эрозия – дефект, может присоединиться инфекционный процесс + увеит, что приведет к болевому синдрому рубеоз радужки – появление сосудов в радужке, которые могут рваться – гефема = кровь ОСТРЫЙ ПРИСТУП ГЛАУКОМЫ Может возникать при закрытоугольной глаукоме из-за нарушения режима или в результате провокации. Через несколько часов (день) повышается давление, появляются жалобы на нарастающие боли в глазу с иррадиацией в голову, постоянная, не купируется анальгетиками, прогрессирующее снижение зрения, радужные круги перед глазами, покраснение глаза. Локальный осмотр: суженная глазная щель слезостояние застойная инъекция резко изменяется давление – диффузный отек роговицы и нарушение ее прозрачности (можно воспользоваться гипертоническим раствором 40% глюкозы, глицерином – просветление роговицы) чувствительность снижена передняя камера измельчена - м.б. кровь, т.к. парез сосудов и она проникает в переднюю камеру зрачок широкий, не реагирует на свет «изъеденная молью» радужка в проходящем свете – ослабление рефлекса с глазного дна ВГД Т+3 – пальпаторно, тонометрически = 50 мм рт.ст., болезненность при пальпации глаза Тактика: немедикаментозные методы медикаментозные методы: пилокарпин лазикс в/в под контролем АД, в/м через час-два проявляется литическая смесь – после введения в первый час контроль АД обезболивание: в/м анальгин с димедролом ангиопротекторы – аскорбиновая кислота 2мл в/м, деценон (этанзилат) 2 мл в/м или в таблетках, аскорутин, CaCl в/в Лечение острого приступа глаукомы при отсутствии лекарственных средств: перераспределение крови – горячие ножные ванны выше колена с добавлением горчицы солевое слабительное – 1 столовая ложка соли на стакан воды массаж глазного яблока – 5-10 секунд, перерыв, повтор алкогольная доза тонизирующая и успокаивающая – индивидуально подбираемая ОТКРЫТОУГОЛЬНАЯ ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА большая ширина угла передней камеры дистрофические процессы в путях оттока (в углах передней камеры)– болезнь протекает бессимптомно, пока не наступает слепота – медленный процесс Корнеосклеральные трабекулы покрыты эндотелием, который при нарушении питания слущивается, а при повышении давления – трабекулы слипаются – нарушается отток. Передача внутриглазной жидкости происходит с помощью пиноцитоза – по мере старения происходит нарушение этого процесса. Коллектор – подвергается склеротическим изменениям. 0,1% атропин – действует 5-6 дней, 1% атропин – действует 10 дней. Диагностика открытоугольной глаукомы врачом общей практики: Этиология: пожилой возраст – старше 50 лет - 46 ГБ, нарушение памяти эндокринная патология наследственная передача ширины угла и предрасположенность к глаукоме + форма течения Жалобы: редкие, легкие затуманивания перед глазом в определенное время, связанные с провокациями и транзиторным отеком роговицы легкая ломота в глазу, чувство давления в глазу затруднения при переходе улицы, спускании с лестниц (прямая линия) – сужение полей зрения Объективно: проверка остроты зрения – при глаукоме она страдает последней проба Вургафта – на ширину угла поля зрения ВГД – тонометр, пальцевое – 2 указательными пальцами пальпируем глазное яблоко, когда больной смотрит вниз Боковое освещение: o симптом кобры – штопорообразная извитость эписклеральных вен o глубина передней камеры средней величины, но если это далекозашедшая глаукома, то возникают трофические нарушения в радужке, зрачок расширен, реакция зрачка на свет – вялая ЗАКРЫТОУГОЛЬНАЯ ПЕРВИЧНАЯ ГЛАУКОМА Это анатомическая предрасположенность к развитию глаукомы. Передается по наследству. Реализуется в 35-40 лет. Узкий угол передней камеры в результате: зрачковый блок – большой хрусталик укорочение угла – снижена рабочая площадь трабекулы плоская радужка – толстая, ригидная витреохрусталиковый блок – из-за скопления жидкости за стекловидным телом Радужка близко подходит к хрусталику, жидкость давит на корень радужки, смещает его, передняя камера закрывается, нарушается отток. Диагностика закрытоугольной глаукомы врачом общей практики: Острый или подострый приступ. Развивается в 35-40 лет и чаще у женщин. Объективно: интенсивные, ломящие боли в глазу с иррадиацией по ходу I ветви тройничного нерва, могут сопровождаться тошнотой, рвотой покраснение глаза – голова медузы – застойная инъекция склеры резкое снижение остроты зрения с видением радужных кругов при повышении ВГД развивается отек эпителия роговицы, а влага разлагает свет; чувствительность роговицы снижена передняя камера мелкая зрачок расширен из-за вхождения хрусталика в зрачковую зону, парез сфинктера снижение остроты зрения и поля зрения не определяем (острота зрения может снижаться по-разному, это зависит от стадии, на которой возникает, длительности течения) Диагноз: анамнез проба Вургафта использовать мидриатики короткого действия – мидриацил действует 6-8 часов измерить ВГД предупредить персонал, что если появятся боли и покраснение глаз, то будет необходима консультация офтальмолога Лечение: режим жидкости вместе с чаем не более 2,5-3 литров – нельзя пить кофе, чай исключение горячей ванны, парилки исключить темноту в помещении, кино, горячую плиту исключить длительную работу в наклонку ВРОЖДЕННАЯ ГЛАУКОМА Увеличение глаза в объеме из-за эластичности – развивается как компенсация на повышенное ВГД (гидрофтальм, буфтальм). Истончается наружная оболочка глаза, растягивается внутренняя оболочка, начинает трескаться, лопаться, что приводит к слепоте. Изменяется передний отрезок глаза: ассиметрия размеров роговицы – разница в диаметре роговицы более 1мм – это патология лимб становится шире, в виде полосы и неконтрастный (нечеткая зона раздела) симптом голубых склер – патологическая голубизна склер сбоку смотрим профиль роговицы, она становится пирамидальной в центре (кератоконус) заостренный передний полюс, поэтому глубина передней камеры становится больше отек роговицы радужка: м.б. аниридия – огромный зрачок корэктопия – смещение зрачка к лимбу от центра поликория – много зрачков м.б. разноцветная, двуцветная радужка по типу кошачьего глаза зрачок на больном глазу шире и вяло реагирует на свет м.б. признаки подвывиха хрусталика Тактика: срочная консультация окулиста, решение вопроса об операции. - 47 - Изменения глазного дна. ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ. I стадия – гипертоническая ангиопатия - транзиторная, сопровождается спазмом артерий, полнокровием вен, соотношение a:v=1:3. Центральная световая полоска стала уже и ярче на артериях. Из-за флебопатии – ЦСП появляется на венах второго и третьего порядка. Сужение артерий приводит к закрытию части капилляров – артериальное дерево бледное. Вены расширены, полнокровны, +ЦСП (флебопатия). Неравномерность калибра артерий по протяжению – ангиоспазм из-за неполного срабатывания ауторегуляции. Симптом Гвиста – штопорообразная извитость венул из-за многократного повышения АД. Из-за многократного повышения АД развивается флебопатия, т.е. повышается венозное давление и происходит сжатие и расширение сосудов, появляется гипоксия сосудов, развивается гиалиноз стенок сосуда (склероз) – ЦСП становится желтоватого цвета (в норме – розовая)и более широкой. Когда сосуд начинает склерозироваться, то при спазме возникает симптом сосисок (гибнут перициты – клетки мышечного типа, сокращаются) – начинаются склеротические изменения. Симптом белой полоски – сопровождающая полоска связана со слеротическими изменениями стенки сосуда (помутнение рядом со столбиком крови). Симптом «тюльпана» или «бычих рогов» - в норме бифуркация артерии под острым углом. При повышении АД оказывается воздействие на место удара, происходит разворот бифуркации – образуется тупой угол. Симптом Буннасалюса (Рельмана-Салюса, Салюса-Гунна) – при наличии близко расположенных (прилежащих) вен и артерий. Артерия должна быть над веной и близко + перекрещиваться. В основе – «бетонированная» артерия и мягкая, податливая вена. В зависимости от выраженности склероза стенки артерии могут быть 3 варианта симптома: сужение вены в месте перекреста с артерией приводящий отрезок вены шире, чем отводящий и сужение в месте сдавления приводящий отрезок широкий, отводящий еле виден, почти нет кровотока после места пересечения с артерией. Стенка артерии по другому начинает преломлять свет из-за гиалиноза сосуда, подсвечивания крови (медный цвет) – опасно гемофтальмом из-за разрыва вены. Симптом «медной» и «серебряной» проволоки: медной – нарастает склероз и содержимое видим другим цветом серебряной – гиалиноз через всю стенку, кровоток может отсутствовать Внутри сосудистой стенки могут откладываться различные образования, что приводит к неравномерному внутреннему калибру сосудов. I стадия – гипертоническая ангиопатия гипертензивный ангиоспазм (м.б. у беременных): спазм --- ишемия --- склероз сужение артерий, расширении вен бедное артериальное дерево расширенное венозное дерево ЦСП узкая, яркая на артериях ЦСП на венах второго и третьего порядка неравномерность калибра артерий по протяжению симптом Гвиста гипертензивный ангиоспазм с явлениями начального артериосклероза ЦСП желтоватого цвета на артериях сопровождающие полоски симптом сосисок, тюльпана гипертензивный ангиоспазм с явлениями выраженного склероза симптом «медной» и «серебряной» проволоки неравномерность внутреннего калибра сосудов симптом Рейнона - Салюса «Бетонированные» артерии и повышенное АД приводит к развитию парозности сосудов, выходу эритроцитов, фибрина и появляются кровоизлияния на глазном дне (поражается сетчатка), что приводит к формированию II стадии – ангиоретинопатии. II стадия – ангиоретинопатия Кровоизлияния – рассасываются за 2-3 недели и более, важна локализация кровоизлияния. по типу языка пламени в центре округлой формы по периферии неправильной формы при глубоком поражении под хориоидею, развиваются тяжелые осложнения: атрофия сетчатки, снижение зрения Выход плазмы (фибрина): стеариновые очаги (при СД) фигура звезды в пожилом возрасте – очень грозный симптом ватообразные очаги – после них атрофия, пигментные отложения – образуются из-за капилляросклероза (инфаркт) и являются признаком злокачественного течения III стадия – нейроретинопатия Изменения сосудов, сетчатки, что приводит к страданию зрительного нерва – наступает в последнюю очередь. отек диска зрительного нерва из-за чего он променирует (выстоит) в стекловидное тело диск зрительного нерва увеличен в размере отек диска переходит на сетчатку м.б. кровоизлияния острота зрения обычно не меняется, т.к. органических нарушений нет (снижаться может при кровоизлиянияхв макулярную зону или парамакулярную зону) ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ ПАТОЛОГИ ПОЧЕК Склеротические изменения, плазморрагии, фигуры звезды. При спазме артерий или дилятации вен - артериальное дерево бедное. Развиваются гломерулонефрит, амилоидоз, нефросклероз, ХПН. I стадия - ренальная ангиопатия – схожа с анологичной стадией при ГБ, м.б. более выраженная извитость вен из-за токсических влияний на сосудистую стенку, раняя гибель клеток. II стадия – ренальная ангиоретинопатия – изменения общего фона сетчатки – бледный тусклый с желтоватым компанентом. Часто эти изменения привязаны к крупным сосудам сетчатки. Токсические изменения основаны на - 48 - токсическом повреждении сосудов, плазматический и геморрагический компаненты приводят к образованию отека в результате повышения проницаемости сосудистой стенки, отложения фибрина, стеариновые отложения. В области пятна формируется фигура звезды (плохой признак). Может сформироваться и при ОПН у детей, при адекватной терапии рассасывается. Отек (токсикоз) сетчатки, диска зрительного нерва, м.б. отслойка сетчатки. III стадия – ренальная нейроретинопатия ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ НЕФРОПАТИИ БЕРЕМЕННЫХ миопия беременных – глаз растягивается, рвется хориоидея, растягивается сетчатка, которая при потугах может разорваться (травматическая отслойка), что приведет к слепоте. Миопия 6 диоптрий и более является относительным противопоказанием к родам. Очень часто возникают кровоизлияния, вторичная отслойка сетчатки: из-за повышения АД развивается порозность сосудов: кровоизлияния, белые водообразные очаги кровоизлияния через разрыв – в виде языка пламени - это очень плохо при кровоизлияниях в центральную зону – прерывание беременности вторичная отслойка сетчатки - транссудативная - из-за выхода жидкости из сосудов (диапедез) – прерывание беременности Показания к родоразрешению: преэклампсия, эклампсия кровоизлияния в области макулы плазморрагические очаги ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ АТЕРОСКЛЕРОЗЕ Изменения могут протекать по типу ишемических, некротических и фибринозных поражений. бедное артериальное дерево симптом Гвиста – симптом неравномерности калибра по протяжению – симптом сосисок – симптом тюльпана м.б. из-за атеросклероза кровоизлияния мелкие. Атрофические изменения в макулярной зоне. Симптом «медной» и «серебряной», симптом Салюса II, III стадии. ИЗМЕНЕНИЯ ГЛАЗНОГО ДНА ПРИ ДИАБЕТЕ При диабете страдают все виды обмена. Суть: новообразованные сосуды – компенсаторный процесс – неполноценные, хрупкие, следовательно развиваются плазморрагии, аневризмы, кровоизлияния явления пролиферации – внутрь глаза врастают ткани, по которым идут сосуды. Из-за движения стекловидного тела рвутся новообразованные пленки, появляются кровоизлияния, которые приводят к слепоте. Из зрительного нерва в сетчатку врастает соединительная ткань, что приводит к слепоте. Изменения со стороны хрусталика. Изменения со стороны глазного дна. I стадия – ангиопатия – флебопатия, расширенные, новообразованные, извитые вены, микроаневризмы в центральной зоне. II стадия – ангиоретинопатия: начальная большое количество точечных геморрагий экссудативных очагов вокруг желтого пятна восковидные (стеариновые) экссудаты острота зрения снижается до 0,7-0,9 выраженная множественные кровоизлияния тромбоз мелких венозных сосудов острота зрения менее 0,7 III стадия – пролиферативная ретинопатия – см. выше явления пролиферации Лазерная коагуляция эффективна только при I стадии. НАРУШЕНИЯ ВЕНОЗНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ СЕТЧАТКИ Может протекать с продромами и без. В основе – особенность строения вен – нет циркулярных волокон мускулатуры, только продольные, поэтому при спазме происходит расширении вен, истончение стенки, повышение проницаемости. Если эти изменения захватывают парамакулярную зону, то происходит искажение зрения, появляются пятна перед глазами. Если заинтересована только сетчатка, то рефлекс будет нормальным. Симптом раздавленного помидора – на глазном дне вены расширены, патологическая извитость, плазморрагии, геморрагии. может быть рассасывание участков геморрагического, плазматического пропитывания неустойчивые, самостоятельно рассасывающиеся и вновь возник. расстройства – продром если макулярная зона практически не задействована, то центральное зрения будет созранно, если поражение макулы – незначительный эффект может развиться вторичная глаукома – врастают новообразованные сосуды (патологический, злокачественный процесс), что приводит к повышению ВГД – посттромботическая глаукома После геморрагии обязателен контроль ВГД. Синдром Лутгера – это двустороннее нарушение венозного кровообращения, двустороннее снижение остроты зрения, в основе которого лежит резкое сдавление грудной клетки, вызывающее переполнение вен в том числе и вен сетчатки. Тактика: ангиопротекторы реология крови лазикс в/м срочная госпитализация в глазное отделение - 49 - ПРОДРОМ – феномен Эрнста «Понервничал и потерял зрение, потом отдохнул – вернулось» Продром – это кратковременная потеря зрения, из-за образования пристеночного тромба и спазма, что приводит к временному прекращению кровотока, из-за этого включается ауторегуляция сетчатки и происходит компенсация давления в центральной артерии сетчатки и ишемические явления ликвидируются. Пограничное время 3-4 минуты. В момент спазма ишемически повреждается не только сетчатка, но и сам сосуд, что ведет к слущиванию (потере) эндотелиальных клеток, следовательно изменяется дзета – потенциал, возникает сладж синдром, приводящий к тромбообразованию и закупорке сосуда, далее может развиться тромбэмболия. При патологии (склероз, ангиоретинопатия и т.д.) ангиоспазм может затянуться, что приводит к необратимым изменениям и слепоте. Передний отрезок абсолютно спокоен. Признаки офтальмологической проблемы: ишемия сетчатки – тотальная, что приводит к появлению патологического рефлекса с глазного дна – носит беловато-желтый оттенок. В норме такой рефлекс можно получить только с диска зрительного нерва. Тактика: Следующий приступ может привести к слепоте. Так как в первый раз больному повезло и он пришел, то необходимо его обучить (нитроглицерин, руки – массаж) и показать окулисту. проверяем остроту зрения, спрашиваем нет ли пятна перед глазом (кровоизлияние в сетчатку), не плавает ли что-нибудь перед глазами (кровоизлияние в стекловидное тело) выдаем больничный лист для нормализации АД проверяем свертывающую и противосвертывающую системы крови и коррегируем антистресс – при эмоциональной лабильности - психотерапевт Задачи: 1. снять спазм 2. включить ауторегуляцию с собой всегда иметь нитроглицерин – снимаем спазм, расширяем сосуды – или лучше коринфар-ретард под язык для быстрого снижения АД предварительно перед волнением принять успокоительное массаж глазного яблока (1,2,3,4 – подождал – 1…) для включения ауторегуляции глаза + надо протолкнуть тромб окулист вводит 0,1% атропин ретробульбарно или лучше трентал + лазикс для снятия давления НЕВРИТ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА интрабульбарный неврит ретробульбарный неврит – за пределами глазного яблока Причины: общие воспалительные заболевания воспаление головного мозга и его оболочек от соседних органов – ЛОР-органы, ротовая полость токсико-аллергические проявления токсические – тропность к зрительному нерву Жалобы: интрабульбарный неврит снижение остроты зрения сужение полей зрения снижение цветоощущения фотопсии – вспышки – периферия ретробульбарный неврит + головные боли боли за глазом из-за токсического действия на глазодвигательные мышцы – боль при движении м.б. экзофтальм на стороне поражения косоглазие Объективно: уменьшение объема движения глазами экзофтальм – определяется с помощью экзофтальмометрии – в норме 17-18 мм выстояние глазного яблока из орбиты Упрощенный способ определения экзофтальма: веки раздвигаются, ширина глазной щели увеличивается – измерение проводится обычной линейкой в вертикальном направлении в самой широкой части на одинаковом расстоянии от глаза справа и слева. Если разница более 2мм, то это патология, если меньше 2мм – вариант нормы. больной берет в руку предмет и смотрит на него. Врач сзади запрокидывает голову больного, приподнимает веки и просит установить предмет так, чтобы передние полюса роговицы были направлены вперед – смотрим на одном ли они уровне. В норме глазное яблоко выстоит на 1-2мм, если больше – патология. Дифференциальная диагностика неврита зрительного нерва с застойным диском зрительного нерва: учитывается характер жалоб: жалобы возникают позже – уже как признак исхода головная боль возникает рано дообследование – КТ, Rg, офтальмоскопия Причины одностороннего экзофтальма: флегмона орбиты опухоль ретробульбарная гематома при тупых травмах ОТСЛОЙКА СЕТЧАТКИ Отслойка сетчатки может быть: на здоровых глазах: при травме по типу контузии или проникающего ранения при этом отслойка сетчатки может сформироваться сразу или в более позднем периоде на ослабленныз глазах: т.к. сетчатка истончена, имеются участки дегенерации, то она легче травмируется - 50 - Образование и рост опухоли (меланобластомы – опухоли сосудистого тракта) вызывает отслойку сетчатки, при повреждении сосудов образуются кровоизлияния. Лечение оперативное: энукмация глаза, но только на ранних этапах. При токсикозе беременных – транссудативная отслойка сетчатки. Лечение консервативное: прерывание беременности, рассасывающая, общеукрепляющая, сосудопротекторная терапия. При хориоидите – экссудативная отслойка. Лечение консервативное: устранение основного заболевания, симптоматическое. Диагностика: анамнез жалобы: снижение зрения пелена перед глазами сначала сбоку, затем переходит на весь глаз с периферии сразу появилось пятно с центра Может быть воронкообразное отслоение в терминальные стадии: безболезненное, покраснения глаза может не быть (если это не травматическое, то нет). факт травмы – даже если травма была 6 месяцев назад и более операционные травмы глаза проверяем остроту зрения и поле зрения: при осмотре в проходящем свете можно обнаружить расположение отслойки серый оттенок рефлекса, м.б. четкая демаркационная линия или плавный переход розового рефлекса в серый – лучше смотреть широким зрачком (после закапывания) если отслойка старая и не связана с опухолью, то определяется гипотония глаза – Т « - » Тактика: направляем в стационар. ПИГМЕНТНАЯ ДЕГЕНЕРАЦИЯ СЕТЧАТКИ Пигментная дегенерация сетчатки начинается в детстве и прогрессирует. наследственность начинается со снижения остроты зрения в темноте – гемералопия – куриная слепота изменение поля зрения двустороннее, симметричное заболевание рефлекс серый, черный, чередуется с розовым (неизмененные участки) слепота к 40-50 годам может быть вторичное косоглазие м.б. беспигментная дегенерация – симптомы те же Сначала развивается кольцевидная скотома, которая субъективно не ощущается, но затем происходит сужение полей зрения, больному становится трудно ориентироваться в пространстве. Диск зрительного нерва – бледный, на глазном дне появляются костные тельца = пигментные клетки. Они от периферии надвигаются к центру и их становится все больше, вплоть до слияния. Тактика: при подозрении на пигментную дегенерацию сетчатки – направить к окулисту поликлиники. Проводится пожизненная поддерживающая терапия. - 51 - Травматические повреждения органа зрения. СИНЯК ПОД ГЛАЗОМ одно- или двусторонний механизм травмы – например: удар ногой – исключаем сотрясение головного мозга 1 сторона: дезинфицирующие капли в глаз холодная давящая повязка в первые 2-3 дня, затем сухое тепло 2 сторона: м.б. симптом перелома основания черепа, костей лицевого Есть/нет переход с одного глаза на другой. Если на втором глазу синяк появился позже, например через 1-2 дня. Симптом повреждения внутренней стенки орбиты (удар – веко закрылось, открылось, снова закрылось) – веко утолщено и опущено, поднять больной его не может, при пальпации возникает крепитация (воздух под кожей века) – травма средней степени тяжести. Флегмона орбиты – в 96% случаев смертельный исход. Тактика: если на Rg ничего не найдено, то течение неосложненное – больного на больничный лист, не сморкаться, не наклоняться, не поднимать тяжести если на Rg жидкость в пазухах (os ethmoidalis), то течение осложненное, м.б. инфекция, далее развитие флегмоны орбиты и синустромбоз Профилактика распространения инфекции: антибиотики широкого спектра действия ангиопротекторы КОНТУЗИИ ГЛАЗА Контузии глаза – большая площадь при малой силе. Три механизма контузии: травма – поражение тканей глаза в месте приложения силы т.к. содержимое глаза – жидкое, то стабилизации не происходит и ударная волна действует на сетчатку (противоудар) разрывы в слабых местах из-за «вдавления» глазного яблока в глазницу в момент удара Роговица: десциметит травматическая эрозия Передняя камера: изменения глубины: o увеличивается при подвывихе и вывихе хрусталика в стекловидное тело o уменьшается при смещении хрусталика вперед изменения содержимого: o гифема – кровь в передней камере: o помощь врача общей практики: ангиопротекторы – викасол с хлористым кальцием повязка наглаз направление к окулисту o специализированная помощь при гифеме: лазикс (2 часа до и после не есть и не пить), фибринолитики – кололизин под роговицу, разрез роговицы и выпускание крови – но это опасно Радужка: зрачковая зона: o м.б. надрывы зрачкового края, приводящие к неправильной форме зрачка o кольцо Фосмуса – при ударе радужки о хрусталик пигмент радужки остается на хрусталике строма радужки – кровоизлияния в строму радужки отрыв радужки у корня, чаще в верхнем отделе – признаки: o снижение остроты зрения o кровь в передней камере o неправильная форма зрачка, «второй зрачок» (контузия средней тяжести) Оказывается только первая помощь, а затем направляется к окулисту. Хрусталик: смещения хрусталика – вывих, подвывих o признаки вывиха хрусталика: дальнозоркость острота зрения снижается до сотых кровоизлияния пол конъюнктиву увеличение глубины камеры в проходящем свете – плавающий хрусталик изменение прозрачности o происходит надрыв капсулы, жидкость входит и там, где ее становится много – помутнение (розеточная катаракта под задней камерой) o исходы: если возраст молодой, а травма маленькая, то может рассосаться если травма большая, то белки не тромбируют и зрение падает, но есть катаракта, которая может перейти в тотальную, зрение может снизиться вплоть до слепоты Стекловидное тело: м.б. кровоизлияние в стекловидное тело – гемофтальм: o снижение остроты зрения o осмотр в проходящем свете – нет розового рефлекса Сетчатка: Берминовское помутнение – сотрясение сетчатки; в проходящем свете – беловатый рефлекс кровоизлияния разрыв в макулярной зоне – льдышки, картошка, профессиональный удар кулаком в глаз - 52 - разрыв по периферии сетчатки – чаще у миопов – жидкость уходит под сетчатку == отслойка Субконъюнктивальный разрыв склеры: острота зрения = 0 передний отрезок глаза: o опущено веко o выступает конъюнктива o камера заполнена кровью o в верхнее-наружном отделе – округлая припухлость, безболезненная при пальпации (это хрусталик вылетает из-за разрыва) ОЖОГИ ГЛАЗА термические лучевые – профильные: лицо и глаза химические Особенности термического ожога: ожог пламенем o имеет место профиль ожога o лечение в зависимости от площади ожога o чаще страдают веки o при III – IV степени ожога век м.б. вторичные поражения глаза из-за рубцовых деформаций (завороты век, нарушение функций) – глаз остается незащищенным – поражения ожог жидкостью o м.б. профильность o м.б. локальное термическое ожог паром, газом o часто под давлением – сочетание термического ожога с контузией раскаленные твердые частицы o м.б. различная скорость движения (кинетика) частицы – м.б. локальный ожог или проникающее поражение с ожогом,т.е. комбинированная травма Термический ожог формирует коагуляционный некроз – образуется некротический струп, который препятствует углублению процесса. Особенности химического ожога: кислотные ожоги близки к термическим щелочные ожоги o вызывают колликвационный некроз, быстро проникают в глаз; щелочные альбуминаты продолжают ожог, продукты распада o щелочи м.б. в разных агрегатных состояниях – твердые: карбидовая сода, негашеная известь o негашеная известь прилипает к конъюнктиве и при мигательных движениях не опускается, не выводится, а наоборот уходит вглубь o канцелярский клей вызывает щелочной ожог максимально II степени – особенность: попадая в глаз образует пленку между веком и глазным яблоком, которая плотно фиксирована к конъюнктиве. Помощь – убираем банничком пленку, промываем 3 раза, профилактика инфекции Принципы: местная анестезия (дикаин вызывает большое повреждение эпитедия роговицы – лучше не использовать) характер поражения: один или оба глаза: если поражены оба глаза, то помощь оказывается одновременно – надо уменьшить концентрацию повреждающего агента: o промываем o механически убираем частицы инъекционной иглой из конъюнктивальной полости, можно использовать микроотсос, затем промываем верхние отделы конъюнктивы должны быть жестко фиксированы, необходим двойной выворот верхнего века профилактика присоединения вторичной инфекции ОЖОГ ГЛАЗА УФ-ЛУЧАМИ «Нахвататься зайчиков» - электроофтальмит – это ожог при электросварке, медицинскими приборами. Особенности: профильность ожога – глаз, лицо максимально I – II степени инкубационный период 6-8 часов поражается эпителий роговицы – это очень болезненно Лечение: дезинфицирующие капли новокаин в каплях мазь солкосерил под конъюнктиву кровь из вены – фибриновая пленка на глаза при тяжелом ожоге направление к окулисту ОЖОГ КОНЪЮНКТИВЫ I степень: гиперемия конъюнктивы глаз закрылся – одна чайная ложка слезы выбрасывается сразу конъюнктивальная инъекция отек неровность конъюнктивы слезотечение блефароспазм чувство засоренности глаза Помощь: промыть глаз дезинфицирующие капли – 0,2% левомицетин, 0,25% цинковые капли мазь с антибиотиками - 53 - 2-3%новокаин или лидокаин, но можно и без них II степень: Жалобы: чувство боли в глазу (ирит, иридоциклит), если ожог у лимба, то м.б. явления кератита участки ишемии конъюнктивы – светлые участки чередуются с гиперемией, гнездная ишемия конъюнктивы откладывание фибрина в виде тонких нитей выраженный корнеальный синдром химоз – отслойка конъюнктивы от склеры глаза из-за плазматического пропитывания теноновой капсулы Помощь: помощь как при первой степени атропин, чтобы не было ирита повязка госпитализация антибиотики парентерально III степень: повреждена конъюнктива до склеры страдает краевая петлистая сеть белые участки, местами нет конъюнктивы, единичные запустевшие сосуды склера обнажена м.б. поверхностный некроз химоз конъюнктивы, бледность конъюнктивы (кератоувеит) Помощь: помощь как при второй степени измеряем ВГД, если повышено - диакарб срочная госпитализация специализированная помощь: пересадка эпителия с губы и т.д. ОЖОГ ГЛАЗА МАРГАНЦЕВО-КИСЛЫМ КАЛИЕМ Нейтрализатор 5% аскорбиновая кислота Промываем глаз, дезинфицирующие капли, направление к окулисту. ОЖОГИ РОГОВИЦЫ I степень: умеренный корнеальный синдром эпителий роговицы «истыкан» многочисленные эрозии o нет нарушения прозрачности роговицы o нет выраженного отека и инфильтрации o нет снижения зрения Помощь: дезинфицирующие капли мазь – трофическая или а/б можно фибриновую пленку на глаз госпитализация в офтальмологическое отделение II степень: Жалобы: боль, снижение остроты зрения. повреждение поверхностных слоев стромы острота зрения снижается до 0,2-0,3 выраженный корнеальный синдром помутнение роговицы явления десциметита в виде складок задний эпителий пропускает – м.б. ирит Помощь: как при первой степени госпитализация трофические мази нельзя !!!!!, только антибиотики III степень: васкуляризационное помутнение с резким снижением зрения предметное зрение отсутствует выраженный корнеальный синдром боль цилиарная болезненость роговица как «матовое стекло» Помощь: ВГД Т+1 из-за циклита Дезинфицирующие капли а/б мазь атропин антибиотики в/м срочная госпитализация ОЖОГ ВЕКА Чаще термический. При щелочных – степень ставится через 4-5 дней – карбид, негашеная известь. Задачи при химическом ожоге: вывести щелочь из-под конъюнктивы: 0,25% новокаин 5-6мл под конъюн., а затем массаж пинцетом и ножницами делаем насечки по Пасову, разрез до склеры – новокаин выходит I степень ожога век: гиперемия незначительный отек Помощь: сначала промываем затем смазываем – оринориновая мазь, актавегиновый гель, солкосерил дезинфицирующие капли II степень ожога век: - 54 - пузыри под эпидермисом Помощь: пузыри смазываем 70%спиртом, осторожно прокалываем иголкой, промакиваем стерильной салфеткой, накладываем тетрациклиновую (дезинфицирующую) мазь, закапываем капли в глаз ПСС – противостолбнячная сыворотка (анатоксин) стерильная повязка если задет глаз направление к окулисту + при щелочных ожогах госпитализация при большой площади ожога III степень ожога век: некроз, захватывающий кожу, подкожную клетчатку, м.б. даже до мышечных волокон темно-серый или грязно-желтый струп выраженный отек век Помощь: струп не убираем, убираем только свободно лежащие участки – дезинфицирующая мазь, повязка на глаза помощь как при второй – обязательная госпитализация ПРОНИКАЮЩИЕ И НЕПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗА Ранения: глазного яблока придаточного аппарата глаза проникающие непроникающие – не повреждена наружная оболочка глаза комбинированные - + ранение костей черепа Травмы орбиты приводит к экзофтальму или энофтальму. 1. Экзофтальм – выстояние глазного яблока – м.б. истинным и ложным (врожденная глаукома). Причины: травма – а) ретробульбарная гематома; б) смещение отломков и орбиты – глазное яблоко может занимать срединное положение; если какое-нибудь образование смещает глазное яблоко, то оно принимает вынужденное положение воспаление – флегмона орбиты опухоль эндокринные нарушения – чаще двусторонний Помощь: оценка состояния, покой, давящая повязка, препараты, улучшающие свертываемость крови. 2. Энофтальм – западение глазного яблока. Лечение: снимки Rg оценка общего состояния больного викасол, хлористый кальций, повязка, госпитализация в офтальмологическое отделение хирургически – разрез века, можно наклеить кусочки лейкопластыря перпендикулярно, сблизив края + ежедневно обрабатываем зеленкой РАНЕНИЕ ВЕК Тактика определяется, тем какая рана: если резаная до 1см длиной, то обрабатываем спиртом, зеленкой, накладываем повязку. Все что ниже – помощь только в глазном отделении: если рана более 1см и зияет – помощь только в глазном отделении: сшиваем - S-образный шов или кожномышечный + конъюнктивальный шов – надо сопоставить хрящи. если происходит ранение в области внутреннего угла глаза, то необходимо восстановить слезные каналы: с помощью иглы Алексеева обнаруживают слезный каналец, который ушел в ткани. При дефиците материала делаем насечки, что позволяет растянуть ткани. при повреждении хряща - … при ранении крючком: либо послойное рассечение, либо выкол – откусываем крючок и вынимаем обратным движением. РАНЕНИЕ КОНЪЮНКТИВЫ Рана до 0,5см и не рваная, то не шьется. Лечение: дезинфицирующие капли, ПСС, проверка остроты зрения, повязка на глаз, ограничение движения глаз, консультация окулиста. ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ПОД КОНЪЮНКТИВОЙ Опасно тем, что инородное тело имеет высокую кинетическую энергию – может пробить глаз насквозь. Делаем снимки, если внутри глаза инородного тела нет, лечение консервативное и консультация окулиста. ИНОРОДНОЕ ТЕЛО В КОНЪЮНКТИВАЛЬНОМ МЕШКЕ Может находиться под верхним веком, на самой роговице, внизу. Жалобы: что-то попало в глаз, мешало, затем перестало и только при сильных отведениях глаза что-то мешает. Тактика: анестезия несколько раз – 0,25% дикаин (максимально 1%) 3 раза в течении 3-5 минут – можно и не капать баничек для удаления инородного тела дезинфицирующие капли в оба глаза пригласить на следующий день – если глаз спокойный – дез. капли, если конъюнктивит – соответствующее лечение. ИНОРОДНОЕ ТЕЛО ПОД ВЕРХНИМ ВЕКОМ Sulcus subtarsalis – инородное тело в ней, оно трет по роговице – самая болезненная локализация. Жалобы: чувство инородного тела выраженный блефароспазм слезотечение не может открыть глаз не может посмотреть в сторону из-за выраженного болевого синдрома Тактика: анестезия выворачиваем верхнее веко - 55 - баничком удаляем инородное тело дезинфицирующие капли + АБ мазь если инородное тело на конъюнктиве, то двигаем ее – если двигается, то повторно, если – нет, то м.б. в роговице или в склере - не удаляем ИНОРОДНОЕ ТЕЛО НА РОГОВИЦЕ Опасная локализация, т.к. легко возникают помутнения. Очень частая травма. Жалобы: чувство инородного тела в глазу фиксируется точка перед глазом м.б. снижение зрения м.б. признаки кератита Удаляем: недавно попало располагается поверхностно вне оптической зоны инъекции глаза нет – нет инфильтрации, нет воспаления; металоза – медь зеленоватого цвета, железо коричневого Тактика: 0,25%-1% дикаин; столкнуть краем века; удаление иголкой от шприцов или банничком с тонким кончиком; мазь, дезинфицирующие капли; явка на следующий день Не удаляем: давно глубоко инфильтрация, воспаление инъекция глаза металоз – проникновение ионов металла в окружающие ткани Тактика: o Удаляет хирург-офтальмолог o Первая медицинская помощь: мидриатики (если есть ирит), мазь, дезинфицирующие капли, антибиотики o Направляем к окулисту, лучше в стационар ПРОНИКАЮЩИЕ РАНЕНИЯ ГЛАЗА проникающие ранения без инородного тела – срочная госпитализация, АБ парентерально. проникающие ранения с инородным телом – бинокулярная повязка, то же. Тяжесть течения обусловлена: инфекция чаще «влетает» на инородном теле при инородном теле 2 травмы – при попадании и при удалении В течение 24 часов осложнения минимальные. Абсолютные ппризнаки проникающих ранений: 1. сквозная рана наружной оболочки глаза 2. выпадение внутренних оболочек глаза 3. наличие раневого хода – «роговица – радужка» или «роговица – радужка – хрусталик» 4. инородное тело внутри глаза или обнаружение на Rg-снимках 5. воздух внутри глаза – отверстие в радужке между корнем и зрачком Диагноз ставится при наличии хотя бы одного из абсолютных признаков. Относительные признаки проникающих ранений: 1. изменении глубины передней камеры 2. глубокая камера 3. изменение формы зрачка - при отрыве радужки у корня; при надрыве зрачкового края 4. помутнение хрусталика по ходу раневого канала травматическая катаракта, потом будет произведена операция = повторная травма м.б. факогенный иридоциклит, при повреждении капсулы хрусталика белки могут выходить в кровь и развивается симпатическая офтальмия – потеря зрения. 5. гипотония глаза – истечение глаза - при сквозных ранениях; при склеральных ранениях По локализации: роговичные – рана до 2 мм затянется сама; при повреждении хрусталика – факогенный иридоциклит (см выше); м.б. помутнение радужки – снижение зрения; Тактика: А) если в центральной зоне – не допустить выпадения радужки – капли мидриатиков + дез. капли (мази нельзя), бинокулярная повязка, бициллин + уротропин + ПСС. Б) если на периферии – надо напрячь радужку, чтобы она была ригидной – 1% пилокарпин. В) рана на всю роговицу – повязка, дез. капли + срочная госпитализация корнеосклеральные склеральные – самые опасные, т.к. соответствуют неадекватному поведению больного. Мышцы, которые создают тракцию – рана зияет, стекловидное тело выходит, если вышло 1/3 – глаз гибнет. Ранения в области склеры проходят через денервированные участки, поэтому нет боли – поздное обращение. Не бывает гнойного расплавления – т.к. нет сосудов. Осложнения: воспалительные осложнения: эндофтальмит --- панофтальмит --- флегмона глазницы --- летальный исход инородное тело может пройти глубоко, через все отделы глаза, повредить зрительный нерв, далее может дойти до вещества мозга при общих ранениях может произойти выпадение стекловидного тела, что приведет к гипотонии глаза и его атрофии внуртиглазничные кровотечения, кровоизлияния + очень высок риск возникновения инфекции металоз – вялотекущий воспалительный процесс из-за проникающего ранения металлическим телом. Клиника появляется через несколько месяцев – симптомы появляются и исчезают. Всегда присоединяются жалобы на снижение зрения (токсическая катаракта – постепенное помутнение хрусталика), слезотечение, светобоязнь, неприятные ощущуния в глазу. Ведет к субатрофии глаза. травма – еще одна при удалении инородного тела ftisis bulbi травматическая катаракта Особенность роговичных ран: они чувствительны (боль), сопровождаются зрительными расстройствами из-за помутнения роговицы и возможного повреждения хрусталика - 56 - ранка самоадаптируется, инородное тело проходит вглубь, а рана закрывается o может развиться металоз o воспалитедбный процесс – эндофтальмит Склеральные ранения: относительно безболезненные; зияющие Исследования: Rg в 2-х проекциях. Специализированная тактика: если убежден, что инородное тело за глазом – не трогать если инородное тело запуталось в склере – удалить практически невозможно если пристеночное в заднем отрезке – электромагнитом перевести в передний отрезок, лучше в зону плоской части цилиарного тела – удаление если тело амагнитное – отправляем в Москву, т.к. нужна интравитриальная хирургия (внутри глаза). - 57 -
