П ключицы.Механизм травмы.Механогенез смещения отломков.Клиника.Лечение. Часто-2,5-16%, в детском и подр-м возр-те.У М в 2 раза чаще,чем у Ж. Мех-м тр-мы м б непрямым при падении на кисть, локоть, плечо, реже-при прямом ударе по ключице. У детей чаще поднадкост-е попер-е П без смещ-я отл-в или с угл-м смещением. Анат-е особ-ти ключицы(S-образная ее форма)->чаще лок-я перелома в наружной трети,реже-средней трети,еще реже-внутренней трети. При переломах ключицы с угл-м смещ-м вершина угла- кпереди и кверху.При полных переломах центр-й отл-к смещ-ся кверху и кзади всл-е тяги ГКС-й мышцы, а периф-й - книзу под тяжестью кон-ти и сок-я грудных мышц. Сокр-е подключ-й мышцы-> смещ-е фрагм-в по длине. Диагноз:жалобы на боли в месте перелома, огр-е акт-х и пасс-х дв-й, опред-ся вынужд-е полож-е повр-й кон-ти: б-й подд-т б-ю руку за предплечье, голова наклонена в сторону переломанной ключицы, надплечье укорочено,припух-ть и сглаж-ть надключ-й ямки. При пальп боль +, выяв-ся наруш-е оси ключицы, пат-я подв-ть и крепитация в месте перелома. Обсл-е б-го заканч-ся иссл-м сос-в и нервов повр-й кон-ти, т к подключ-я артерия прох-т под средней третью ключицы,место наиболее частой локализации перелома,а при тип-м смещ центр-го отломка книзу возм ее повр-е.Если перелом ключицы открытый, то д-з сопут-го повр-я подключ-й артерии -наличие нар-го артер к/т. При закр-х переломах без наружного к/т для уст-я возм-го повр-я арт- иссл-ть периф-й Ps на луч-й арт и выявить клин пр-ки арт ишемии периф-го сегм-та и всей верхней к-ти. Диагноз уточняется рентгенологически. Осн-м методом лечения П ключицы является фиксационный. При поднадкост-х переломах без смещ отл-в,с угл-м смещ-м и при полных переломах у новор-х и у детей первых мес-в жизни рука фикс-ся мягкой бинтовой повязкой, либо огр-ся тугим пеленанием ручек в теч-е 7 - 10 дней.При угловом смещении у детей старшего возраста и у взрослых- одномом-я репозиция.Она произв-ся под местным обезб-м в положении б-го сидя.Принцип вправ-я П любой лок-и «подведение периф-го отл-ка под центр-й»->для вправ-я перелома ключицыразвести и приподнять надплечья.Фиксацию осущ-т 8-обр-й пов-й Шерашенидзе или кольцами Дельбе. Для удерж-я надплечья после вправ-я перелома ключицы предложено много разл-х пов-к, но ни одна из них не создает надежной фиксации>часто возн-т втор-е смещ-я отломков, что и явл-ся пок-м к опер-му вмеш-ву. Открытая репозиция отл-в и металлоостеос-з, кроме этого, пок-ны при интерпозиции тканей в зоне перелома,откр-х переломах,при повр-и подключ-х сос-в и нервов.При оскольч-х переломах средней трети ключицы,когда один из осколков стоит перпенд-но оси ключицы и один край его напр-н в обл первого ребра, пок-но опер-е вправ-е перелома, так как при закрытой репозиции м б перфорация подключй арт. Б-м с такими переломами повр-ю кон-ть фикс-т пов-й Дезо без предвар-го вправления отломков и готовят к плановой операции. Средние сроки консолидации перелома зависят от возраста больного:у новор-х сращ-е перелома в теч 10-15 дней,а у лиц работосп-го возраста- 2 – 2,5 месяца. К этому же времени восст-ся и их работоспособность. Вывихи ключицы. Классификация. Механизм травмы. Клиника. Лечение. В акромиального конца ключицы ПодВи и Ви в акромиально-ключичном сочленении не являются редкостью. Возникновение их обусловлено либо воздействием непрямой силы при падении на руку, либо при прямом ударе сверху по акромиальному отростку лопатки. По тяжести это повреждение делят на три степени. При повреждении I степени обычно происходит неполный разрыв акромиально-ключичной связки. Больной жалуется на боль в Се, небольшую припухлость в месте повреждения. На рентгенограммах патологических изменений в Се не выявляется. Повреждение II степени — подВ в акромиально-ключичном сочленении, который всегда сочетается с разрывом акромиально-ключичной связки и неполным смещением дистального конца ключицы кверху. При этом клювовидно-ключичная связка остается неповрежденной. Ступенеобразная деформация надплечья не выражена. Осторожная пальпация выявляет болезненность и умеренную припухлость. На стандартных рентгенограммах плеча в переднезадней проекции выявить патологию сложно, так как тяжело решить вопрос: выстояние верхнего края акромиального конца ключицы соответствует норме или обусловлено смещением. В этих случаях необходимо определить возможное смещение ключицы по нижнему ее краю: если нижний край Сной поверхности ключицы точно совпадает с нижним краем Сной поверхности акромиального отростка лопатки, то подВа нет. Иэ наоборот. Смещение ключицы более чем на половину своего диаметра указывает на повреждение III степени. Повреждение III степени сопровождается полным Вом в акромиальноключичном сочленении со смещением ключицы вверх и разрывом как акромиальноключичной, так и клювовидно-ключичной связок. Клинически это проявляется ступенеобразной деформацией надплечья (рис. 20), обусловленной смещением акромиального конца ключицы кверху и симптомом «клавиши»: при надавливании на ключицу она становится на «свое место», как только убирают палец – ключица снова смещается кверху. Диагноз подтверждается рентгенографическим исследованием. Лечение повреждений акромиально-ключичного сочленения I и II степени проводят иммобилизацией конечности косыночной повязкой сроком от 10 дней до 3 недель. Основным методом лечения повреждений III степени является оперативный – пластическое восстановление поврежденной ключично-клювовидной связки и шов поврежденной ключично-акромиальной с последующей иммобилизацией повязкой Дезо в течение 4 – 6 недель. Вывихи плеча. Классификация. Механизм травмы. Клиника. Способы вправления. 40 до 60 всех В. Частота обусл анатомо-физиологическими особ Са: несоотв Сных поверхностей (1:4), большим объемом движений в Се в различных плоскостях, относительно большой капсулой Са, недостаточно прочным укрепление переднего отдела Са мышцами и т.д. Травматические Ви плеча возникают чаще всего при падении на отведенную разогнутую руку. В зависимости от направления смещения головки плеча различают передние (75%), задние (23%) и подмышечные (2%) Ви. Ви плеча всегда сопровождаются разрывами капсулы Са, иногда с отрывами большого бугорка плеча или повреждениями вращательной манжеты плеча. Передний В плеча — одно из самых распространенных повреждений. Приблизительно 70% всех передних В плеча происходит у лиц в возрасте до 30 лет. Механизм непрямой. В происходит при падении на плечо, находящееся в наружной ротации. При этом разрывается капсула Са в переднем отделе, и головка плеча покидает свое привычное место. У пожилых и стариков В нередко сопровождается отрывом большого бугорка плечаСуществуют 3 типа передних В: подключичный, подклювовидный и подмышечный(связано большим отвед руки в плеч Се во время травмы. Клиника. рука в положении отведения и поддерж за предплечье зд рукой. Голова наклонена в поврежденную сторону. При осмотре места-выстояние акромиального отростка лопатки и потеря нормального округлого контура плеча изза отсутствия головки плеча на своем обычном месте. Обр запад дельтовидной мышцы.Б позв-т сделать некоторое отведение и наружную ротацию руки, но сопротивляется любой попытке внутренней ротации и приведения. Всегдасимптом пружинящего сопротивления: при насильств привед плеча- занимает это положение, но как только врач убирает свою руку – плечо возвращ в прежнее вынужд положение-самым характерным для Ва плеча-для дифдиагноза с переломами его проксимальной части. Сопутствующий перелом (отрыв) большого бугорка встр значительно чаще у лиц старше 45 лет. Перед репозицией в обязательном порядке делают снимки в передней, задней и аксиллярной проекциях (см. рис.) Лечение. Существует много методов вправления переднего Ва плеча- под наркозом. Способ Hennipen (Мухина-Мота). Он удобен для репозиции переднего Ва плеча.. Больного усаживают прямо или под наклоном 45°. Врач правой рукой поддерживает локоть больного, а левой медленно и осторожно начинает наружную ротацию руки. Руку постепенно и медленно ротируют кнаружи до угла 90°, и плечо репонируется. Если во время наружной ротации больной испытывает дискомфорт, манипуляцию приостанавливают и ждут пока расслабятся мышцы. Если репозиция не наступила, руку медленно поднимают и вправляют головку плеча в Сную впадину.Способ Стимсона (Дженелидзе). на живот, рука свисает . На кисть или дистотдел предплечья надевают петлю с грузом 4— 6кг. на 20—30 мин-для смещения и саморепозиции головки плечевой кости. Если нет- врач может осторожными движениями ротировать плечевую кость сначала кнаружи, затем кнутри.Способ Кохера-осторожно, не применять при Пах,применять у молодых, физически развитых мужчин. Вправление-при пост тракции плеча книзу за согнутую в локтевом Се руку под углом 90. 4 момента:Приведение руки к туловищу.Макс (до90) наружная ротация плеча.Смещ локтя руки к срединной линии тела (к пупку).Внутр ротация плеча-забрас руки на здоровое надплечье. Это движение сопровождается щелчком в плечевом Се,т е успешно.Рентгенологическое исследование Са до и после репозиции обязательно. После -проверить клинс-мы сопутств повр элементов враща манжеты плечазатем иммобилизация повязкой Дезо на 3 недели. Этот срок необходим для формирования соедтк рубца поврежд капсулы Са достаточного по своей прочности для полной функции, предупреждения релюксации и появления привычного Ва плеча. Во время иммобилизации-упражнения в лучезапястном Се, С кисти и локте. После снятия- легкие акт упр-я,отведение и наруж ротация нельзя. Эти виды движений должны быть ограничены еще 3 недели. Вывихи предплечья. Классификация. Механизм травмы. Клиника. Лечение. Вывихи предплечья: чаще всего возникают при падении на вытянутую руку при переразгибании в локт. суставе. Классификация: 1) вывих одной локт. кости; 2) вывих одной лучевой кости (кпереди, кзади, кнаружи); 3) вывих обеих костей предплечья (кпереди, кзади, кнаружи, кнутри, расходящийся). Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья (90%) и вывих одной лучевой кости кпереди. I) Задний вывих предплечья – Диагностика: Деформация, увеличение в окружности, болезненность сустава, вынужденное полуразогнутое положение конечности, невозможность активных движений, пружинящее сопротивление, укорочение предплечья по сравнению со здоровой стороной. Локт. отросток больше, чем обычно выступает кзади, расположен кзади и выше линии надмыщелков (линии Гюнтера). В локт. сгибе пальпируется эпифиз плеча.В дифф-й д-ке-линия Гютера и признак Маркса-При разогн кон-ти ч/з отечные мягкие ткани локтя прощуп-ся оба надмыщелка плеча и верш локт отр-ка.Эти 3 обр-я в N расп на одной линии.Если согнуть руку под углом 90 град-равнобедр треуг.ПРИ ВЫВИХЕ ВСЕ НАРУШ_СЯ. Вправление сгибанием:Х обхват кистями перед плеча над локт С,большими п надавл на выступ-й кзади локт отр-к,толкая его дистально и в сторону,противопол-ю первонач-му бок смещ,в то время как помощник произв вытяжение за кисть по оси предплечья в положении супинации и сгиб-т руку в локте. Вправ-е переразгиб-м-помощник-противовытяжение.Х переразгиб кон-ть и одноврем-но произв-т вытяжение,стремясь высвоб венечный отр-к из задней ямки плеча.Вторым мом-м явл сиб в локте. Передний вывих-макс сгиб предпл с послед-м смещ его кзади по отнош к дист отделу Расх-ся в-вытяжение+противовытяжение+ротация предплечья. При отрывах надмыщ-в-стрем-ся прижать смещ отл к своей фасетке на плеч к и фикс-ть его к мыщелку спицей Киршнера по ипу диафиксации.Оставш-ся смещ более 3-5 мм-показ-е к опер-откр фикс спицей Киршнера.После вправления-иммоб гипсшиной на 5-6 сут. 21. Деформирующие артрозы. Этиопатогенез. Классификация по степени тяжести. Деформирующие артрозы.Этиопатогенез.Классификация по степени тяжести. ДА-хр-е дегенр-е дистр-е з-е с-в с перв-м пор-м хряща и втор-м дегенер дистроф изм-ми в эпифизах сочлен-ся костей. Геберден 1882-как самост-я нозол-я форма,1911 ДА Мюллер-все з-я с-в дел-ся на первично-восп-е и первично-дегенративные. Артрозоартрит,остеоартроз, «отложения солей». Синов-я среда с-ва:син-я об-ка,с ж-ть,суст-й гиалин-й хрящ; под хрящем плотная субхондр-я пластинка,где заканч-ся арт-я,нервы,нах-ся богатая капил-я сеть,т е в хряще нет сос-в и нервов,сост из хондроцитов и б-го кол-ва плотного межкл-го в-ваматрикс-осн-е в-во протеогликаны , гликопротеиды. Пит-е хряща6во время сдав-я хряща выдав-ся синов-я ж-ть,когда Р исч-т-ж-ть всас-ся.Сдавление хр=упругие деф-ции хряща в норме при соприкос-ся суст-х пов-х. ДА-первичный(40-50%)-идиопатический;вторичный(этиол-я уст-на) Причины:чрезм-я нагр-ка на хрящ,несп-ть хряща противостоять обычным нагрузкам т е тяжелый труд,профессиональный спорт. Нарушение конгруэнтности с-х пов-й(с-е П),нар-е осевой нагр-ки на Сы(варусная деф-я-нагр-ка на внутр-е отделы с-ва выше чем на нар-е;вальгуснаянаоборот)). Патогенез:-эласт-ть и прочн-ть с-го хряща(св-на с нар-м метаб-ма х,т е колич и кач-е изм-е протеогликанов,возн-т в рез-те мех-й перегрузки-трещины х.) Морфология х:неровная пов-ть->трещины,язвы->пов-ть разволокн-ся, отслаився нек-е уч-ки,трещины->глуб-е достиг-т субхондр-й кости,уч-ки хряща расчлен-ся и стан-ся своб-ми телами. Позже:сочл-ся пов-ти почти полн-ю лишены х,форм-ся костные кисты, репар-е процессы наиболее активны в местах прикреп-я синов-й обол-ки, где возн-т краевые костные разраст-я-остеофиты.Возн-т р-я синов-й обол-ки-синовит,+кол-во ж-ти в Се, субфебрилитет,восп-е изм-я в крови. Клиника:никогда не б-т остро,1)боль мех-го хар-ра(при нагр-ке,после отдыха исчез-т),появл-е стартовых болей-после сна,затем относ-но непрод-го покоя вновь,ночные боли,при фиброзном перерождении-боли при малейшем движ,блокады в с-ве,!иррад-я болей-при ДА тазоб-е с-вы-в обл-ть коленного с-ва(внутр пов-ть)! 2)Ограничение дв-й в Се(при ДА тазоб-х с-в-разгиб-е и отведение) 3)Крепитация перех-я в грубый хруст 4)Деф-я в обл-ти с-ва,5)Быстрая утомл-ть мышц,6)Признаки синовита Rg:сужение суст-й щели,субхондр-й склероз,остеофиты по краям с-ва,неравномть суст-й щели,появление кист в прилеж-х отд-х кости. Кл-я по Касинской(1960):1-стадия компенсации(боли мех-го х-ра),2субкомпенсации(--+стартовые боли),3-декомпенсации(---+ночные боли). 4 степенная Кл-я(Телгрен 1957)-клинико-рентгенологическая: 1-лин-й остеосклероз,мелкие остеофиты,2-более выраж-й остеосклероз, 3-выр-й остеосклероз и т.д. П хирургической шейки плеча. Классификация. Механизм травмы.Механогенез смещения отломков. Клиника. Диагностика. Лечение. 1 место среди перел-в прокс-го конца плеч-й к.Они+ эпифизеолизы головки у детей, возн-т чаще при падении на кисть вытянутой руки или на локоть.Плечо при этом м нах в полож-и отвед-я,привед-я,в нейтр-м полож-и. В зав-ти от этого:абдукце, аддукц-е и вколоченные П.Механиз непрямой.Частота объясн тем,что кортик-й слой тньше. При абдукц-х переломах м/ду отл-ми обр-ся угол, откр кнаружи, периф-й отл-к смещен в мед-ю сторону(подмыш-ю обл-ть).Если при травме рука нах-ся в нейтр-м полож-и,то сила, дейст-я по оси плеча, приводит к внедр-ю периф-го отл-ка в центр-й, и возн-т вколоч-й перелом хир-й шейки плеча. Аддукц-е П возн-т при падении на привед-ю в плеч-м с-ве руку.Возн-т смещение отломков под углом, открытым кнутри. У детей в области хир-й шейки плеча набл околоэпифизарные трещины и П, а также эпифизеолизы.При эпифизеолизах нередко плоскость повреждения переходит на метафиз и возникает остеоэпифизеолиз. Клиника.боль, усил-ся при движ-и в плеч-м с-ве, невозм-ть польз-ся рукой. Харно вынужд-е полож-е кон-ти: б-й поддерж-т здор-й рукой предплечье повр-й руки,плечо приведено к туловищу(при аддукц) или отведено(при абдукц-х ).В обл-ти плеч-го с-ва припухлость и кровоподтек. При пальпации в обл дельтов-й мышцы боль+. Нагрузка по оси плеча (поколач-е по локт отростку при сгиб предплечья в локтевом с-ве до прямого угла) вызыв-т + боли в обл перелома.Вколоч-е П распознаются труднее, так как их клин с-мы не выр-ны. П хир-й шейки плеча необходимо дифференцировать с ушибами и Вами в плечевом Се. Рентгенография в двух проекциях уточняет диагноз. Лечение. Осн-й метод –одномом-я ручная репозиция с послед-й фикс-й повр-й кон-ти гипсовой повязкой в положении отвед-я плеча при аддукц переломах. При абдукц руку фикс-т в положении приведения.При вколоч-х переломах у взр и детей при эпифизеолизах с незнач-м смещ повр-ю кон-ть фикс-т гипсовой повязкой по Волковичу .Она нач-ся от лопатки на здор-й стороне и доходит до пястнофаланговых с-в повр-й руки в полож привед-я плеча до 0 и сгиб-я в локтевом с-ве 90.При этом предплечье находится в среднем положении между пронацией и супинацией. Одномом-я репоз-я-под местным новокаиновым обезб-м тракцией по оси плеча с отвед-м последнего кнаружи до 80-90° при аддукц или привед-м к туловищу при абдукц, т.е. периф-й отл-к уст-ся по оси центр-го.Сопост-е отл-в контр Rg в 2 проекциях.После репозиции рука фикс-ся торакобрах-й пов-й (при аддукц) или гипсовой шиной по Волковичу (при абдукц) с ватным валиком в подмыш-й впадине.Срок фиксации - 4-5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель. При безусп-й ручной 3-кратной репозиции отл-в методом выбора м б пост-е скеле вытяж-е за локт-й отросток с грузом по оси плеча 2 – 4 кг., продолжительностью 4 недели. При осл-х переломах и неудав-ся репозиции закрытым путем показано открытое вправление отломков с фиксацией их металлоконструкциями. П диафиза плеча. Классификация. Механизм травмы. Механогенез смещения отломков. Клиника. Диагностика. Лечение. Среди П плеч-й к редко.К переломам диафиза:все П плеч-й к от хир-й шейки до ее мыщелковой обл.Механизм:непрямая травма-падение на кисть вытянутой руки или на локоть.Реже-прямая травма.У детей кроме полных П,м б поднадкост-е без смещения или с угловым смещ-м.Смещ-е кост-х отл-в зав-т от ур-ня перелома. При переломах в верхней трети,т.е. дист-е хир-й шейки плеча, центр-й отл-к нахся в полож-и отвед-я из-за тяги надостной мышцы.Периф-й отл-к грудной и широкой мышцами спины смещается медиально. При переломах в ср трети диафиза, ниже прикреп-я б грудной и широкой мышцы спины, но выше прикреп-я дельтов-й мышцы, центр-й отл-к под д-м указанных привод-х мышц б нах в полож привед-я, периф-й - подтянут кверху и кнаружи тягой дельтов-й и др длинных мышц плеча. Отломки образуют угол, открытый кнаружи. При П ниже прикрепления дельтовидной мышцы центр-й отл-к под д-м этой мышцы занимает полож-е отвед-я, а периф-й смещ-ся кверху (двуглавая, трехглавая, клюво-плечевая мышцы).Обр-ся смещение под углом, открытым кнутри. Диагностика:деформация, припухлость, пат-я подв-ть, крепитация, анатом-е укорочение плеча, боли в обл перелома при пальп и нагрузке, отс-е акт-х дв-й, вынужденное положение (б-й поддерж-т зд-й рукой предплечье повр-й руки при сгиб в локтевом с-ве 90-100°).Rg в 2 проекциях.При переломах плечевой кости м повр нервы и сосуды.Т к в нижней трети плеча лучевой нерв близко прилежит к плеч-й к, его повреждение наблюдается наиболее часто.Нервный ствол м б сдавлен,частично или полностью разорван.Если возможно акт-е тыльное сгиб кисти и осн-х фаланг пальцев и нет наруш-я ч-ти по тылу кисти над 1 и 2 пальцами, то лучевой нерв цел.Повр-е локт-го и сред-го нервов-редко.Об их состоянии судят по положению кисти и изменению кожной чувствительности. Лечение П диафиза плеча м б консервативным и оперативным. Осн-й м-д леч-я– консервативный. П без смещения-фиксацией цирк-й гипсовой пов-й.При переломах со смещением отл-в примен м-д пост скел-го вытяж-я так же, как и при переломах хир-й шейки плеча. У нов-х и детей первых месяцев жизни при всех переломах диафиза восстанавливается ось плеча, и кон-ть фикс-ся к туловищу повязкой на 7-10 дней.Одномом-е вправл-е полных П у детей старшего возраста и у взр-х произв-ся под местным или общим обезб-м тракцией по оси плеча и установления периф отл-ка по оси центр-го (с учетом уровня перелома и характера смещения). Фиксация осуществляется торакобрахиальной гипсовой повязкой 1-2 месяца (в зависимости от возраста больного). Трудосп-ть восст-ся ч/з 3-4 месяца. Операция-при безуспеш-ти консерв лечения и при осложненных переломах, интерпозиции мягких тканей. В основном проводят погружной остеосинтеза разл металлок-ми. После операции кон-ть не всегда фикс-т гипсовой повязкой. Это зависит от вида металлоконструкции и надежности (прочности) остеосинтеза. Регенерация костной ткани. Стадии образования костной мозоли. Лервичное и вторичное заживление П. Виды костной мозоли. Восст-е за счет формообраз-й акт-ти+пролиферация клеток камбиал слоя надкост-цы+эндооста+кл Эл-в костных и прободающих каналов,малодифф-х клстромы костного мозга+мезенх-х кл враст-х кр сосудов. Остеогенными явл:остеобласты+фибробласты+остеоциты+гистиоциты+лимфе,жировые +эндотелиальные кл+кл миелоидного и эритр-го ряда+ВОССТАНОВЛ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ И ВАСКУЛЯРИЗАЦИИ РЕГЕНЕРАТА,КОТ_Е ОБЕСП N ФУНКЦИЮ ОСТЕОБЛАСТОВ. Стадии: 1) репродукция и пролиферация клеточных элементов под воздействием продуктов некроза и некробиоза (восстановление кровообращения в области перелома); 2) пролиферация и дифференцировка тканевых структур (благодаря анаболическим гормонам), образование остеоидной ткани (благодаря хорошей иммобилизации, отсутствие сопутствующих заболеваний); 3) образование костной структуры (восстановление кровообращения, минерализация белковой основы регенерата), к концу стадии костные балки сливаются в компактное вещество с широкими костными каналами; 4) перестройка первичного регенерата, в этой стадии определяется – четкий кортикальный слой и счет надкостницы); ВИДЫ::::Периостальная(наружная-за счет надкостницы;2) эндостальная (формируется со стороны эндоста); 3) интермедиарная (формируется на стыке компактного слоя костных отломков); 4) параоссальная (в виде перемычки между фрагментами костных отломков). Периостальная и эндостальная мозоль – назначение их- прочная фиксация отломков. Интермедиарная мозоль – первичное сращение. Диафизарный перелом – есть хрящевая стадия, метафизарный – нет. П со смещением заживают дольше. Медленнее всего срастаются поперечные П с ровными краями. Первичное сращение(оптимальное):за счет интермедиарной мозоли,разв-ся после создания неподвижности отломков.Интермедиарная мозоль обр на основе соед-й ткани.сод-й сосуды.враст-е в интермедиарную щель со стороны периоста.Костеобраз-е происх по десмальному типу без предвар-й хрящевой стадии.При смещении отломков+при оскольчатом П-главная роль в сращении-надкостница-вторичное заживление-периостальная мозоль.При П губчатых к:мозолеобр-е без хрящевой стадии,периостальная мозоль не выражена. Общие факторы: возраст, авитаминоз, гиповитаминоз, нарушение функции паращитовидных желез, гиперфункция надпочечников, хронические заболевания (туберкулез, сифилис), длительное употребление гормональных препаратов, также применение дикумарина и гепарина. Местные факторы: характер перелома, нарушение кровоснабжения, жизнеспособность концов костных отломков, неправильная терапия (несовершенная репозиция отломков, большие грузы при скелетном вытяжении, неправильная иммобилизация, раннее применение пассивной гимнастики), наличие интерпозиции, размозжение мягких тканей у линии перелома. Оптимальные условия для консолидации: см. выше, только это должно отсутствовать. Для ускорения образования костной мозоли надо: 1) аутокровь в место перелома; 2) метод Турнера (поколачивание деревянным молоточком области перелома); 3) физиотерапия (УВЧ, анаболические гормоны); 4) электростимуляция слабыми токами. 12. Замедленная консолидация П. Предрасполагающие причины. Клиника. Диагностика. Лечение. . Замедленная консолидация П (5-8 месяцев) объясняется неправильным лечением, несовершенной репозицией отломков, отсутствием соприкосновения, применением слишком больших грузов при скелетном вытяжении, неправильной и недостаточной, часто прерываемой, иммобилизацией, чрезмерно ранним применением пассивной гимнастики, размозженнием мягких тканей у линии перелома, кровоснабжение которых неразрывно связано с кровоснабжением кости Общие факторы: возраст, авитаминоз, гиповитаминоз, нарушение функции паращитовидных желез, гиперфункция надпочечников, хронические заболевания (туберкулез, сифилис), длительное употребление гормональных препаратов, также применение дикумарина и гепарина. Местные факторы: характер перелома, нарушение кровоснабжения, жизнеспособность концов костных отломков, неправильная терапия (несовершенная репозиция отломков, большие грузы при скелетном вытяжении, неправильная иммобилизация, раннее применение пассивной гимнастики), наличие интерпозиции, размозжение мягких тканей у линии перелома. Оптимальные условия для консолидации: см. выше, только это должно отсутствовать. Для ускорения образования костной мозоли надо: 1) аутокровь в место перелома; 2) метод Турнера (поколачивание деревянным молоточком области перелома); 3) физиотерапия (УВЧ, анаболические гормоны); 4) электростимуляция слабыми токами. Рентгенологически обнаруживается нечеткая выраженность костной мозоли.Клиника:эластич-я подвижность в месте перелома;болезненность при осевой нагрузке;покраснение кожи в обл П Лечение: консервативное и оперативное Консервативное – продолжение иммобилизации перелома на срок, необходимый для его сращения, как при свежем П (2-3 мес. и больше), физиотерапия, электростимуляция слабыми токами и др. Оперативно:1)Туннелизация по Беку-просверливание в разных напр-х каналов ч/з линию П от одного отл-ка в другой-прораст сосуды(при хорошем стоянии отлв);2)Внеочаг-й компресс-й остеосинтез(аппарат Иизарова)---при неудовл стоянии фрагментов-ВКО открытым методом(удаляют рубец,вскр-т к-м канал,уст отл-ки правильно);3)Костная алло- и аутопластика(по Фемистеру:поднадкостнично освоб-т место перелома и в промежуток м/ду рубцово-поднадкост-й тк и освеж кортик слоем уклад-т костную губчатую пластинку(из крыла подвзд-й кости);4)Операция скользящим транспл-м по Хахутову-при хорошем стоянии отломков без удаления рубц тк м/ду ними.Циркулярной пилой выпиливают трнсплантант,сост из 2 частейкороткую пластинку на одном из фрагментов П вынимают,а на ее место сдвигают большую к пластинку,кот перекрывает линию П.Короткую переносят в освоб-ся после передвижения трансплантанта ложе;5)Остеосинтез металл фиксаторами вместе с костной ауто- и аллопластикой или только костной пластинкой интра- и экстрамедуллярным методом по Чаклину. 13. Ложные суставы. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Ложные суставы (более 9 месяцев) - стойкая подвижность на любом протяжении диафиза кости. Делятся на 2 группы врожденные и приобретенные. Врожденные-связаны с в/у патологией,редко,локал-я-на границе средней и нижней трети голени.Приобретенные ложные суставы возникают после закрытых, открытых (чаще) и огнестрельных П. Формируются чаще на большеберцовой кости и костях предплечья, реже - на бедренной и плечевой. По морфологической картине - 2 группы: фиброзные (промежуточная стадия между замедленной консолидацией и истинным ложным суставом) и истинныеПричины образования: Несовершенная репозиция, Интерпозиция мышечная,костная,поднадкостничная, Неправильная, недостаточная и часто прерываемая иммобилизация,Дефект костной ткани,Ошибки при остеосинтезе,Примен-е очень больших грузов,Преждевременная ЛФК,Анатомофизиол-е особ-ти обл перелома(к/снабж повр-й кости-шейки бедра,локтевого отркаладъев-й кости),Грубая травматизация тк и плохая п/опер-я иммоб-я,Посттравм-й остеомиелит .Способств-е факторы:эндокринные з,нар-е электролитного обмена(Са,Р),инфз,ХСН,лучевая б,травма ЦНС и ПНС. Рентгенологически при ложном суставе определяются щель между отломками, заращение костномозговых каналов компактным костным веществом (замыкательной пластиной), склероз концов костей, иногда остеопороз и образование остеофитов. Клиника: безболезненная подвижность между отломками, атрофия окружающих мышц, деформация сегмента конечностиПредрасполагающие факторы: эндокринные заболевания, нарушение электролитного обмена, инфекционные заболевания, ЛБ, поражение ЦНС и ПНС, артериальная недостаточность.Лечение:ОПЕРАТИВНОЕкомпрессионный остеосинтез(а)если внеочаговый=>обнажение, освежение,костная пластика необязательны;б)если погружной фиксатор=>1)освежение;2)плотное соеде к отл;3)биостимуляция регенерации с пом-ю к пластинки(аутопластика). Общие принципы:1)Операция не ранее 6-12 месяцев после стойкого заживления раны(при осложн-х П);2)Рубцы иссечь+к пластика;3)Точно сопоставить отломки44)Освежение . Операция РУССКОГО ЗАМКА:Иссек фибр ткань+на прокс и дист к отл выпиливают по 1 ступеньке 3 см,к-м канал вскрывают+скрепляют ступеньки винтами или проволокой. Остеосинтез к трансплантантами(алло и аутотрансплантанты0+иммобилизация) Операция Чаклина(экстра-и интрамедуллярные к трансплантанты) Средняя длит-ть кон-ти в аппарате 5-8 мес,нагрузка ч/з 2 месяца. БОЛТАЮЩИЕСЯ СУСТАВЫ(при знач-й травме(диастаз);радик-й хиробрабке,секвестрация большая при остеомиелите после П)-на Rg:дефект к ткани,концы заострены;;;ЛЕЧЕНИЕ:1)Костная пластика=иссеч рубцов+замена дефекта кожной пластинкой на питающей ножке.После к пластики-Освежение+иссеч фибр-й ткани+в к-м канал массивный к трансплантант+2 по бокам.2)При дефетах Б/Б костиОперация по Гану-Гентингтону(отсек участок м/б кости(в средней части)=>внедрение в верхний и нижний фр Б/Б кости. Вывих бедра. Классификация. Механизм травмы. Клиника. Способы вправления. Лечение после вправления. Тзобедр сустав предохр от вывиха: а) полное соотв-е суст пов-й; б) прочные связки, укреп капсулу суст; в) мощный мышечный слой; г) большой объем возможных движений. Травматические вывихи бедра- на передние и задние,т е смещение головки вверх либо вниз и в завис от хар-ра смещения 4 вида: 1) задневерхний или подвздошный; 2) задненижний или седалищный; 3) передневерхний или надлонный; 4) передненижний или запирательный.Чаще- подвздошный (до 85%). Механизм возникновения. Непрямой.бедренная кость с коленным С -рычаг с т опоры, кот расп внутрисуставно. Непременным условием вывиха-сгибание в тазобедренном С, так как при его разгиб сустав блокир напряжением мощных связок и дальнейшие движя,ротация, возможны только вместе с тазом. Вид вывиха зависит от степени сгибания бедра, наличия приведения или отведения, наруж или внутр ротации в момент травмы, задний вывих происх при сгибании не менее 45°, приведении и внутр ротации бедра. Для возн переднего вывиха тоже сгибание с отведением и наружной ротацией.Идет разрушение окруж мягких тканей (капсулы, круглой связки, мышц), при седалищных вывихах часто происходит ушиб седалищного нерва. При сопутствующем П заднего края вертлужной впадины возникают Пывихи. Диагностика вывихов. Положение пассивное, любое его изменениеусилением боли. При каждом виде вывиха головка бедра конечность- опред полож. При всех видах вывихов -сгибание бедра, для каждого вида его степень различна, для задних вывихов хар приведение и внутр ротация, для передних - отведение и наруж ротация. При подвздошных вывихах приведение и внутр ротация выражены слабее, чем при седалищных, а при надлонных - отведение и наружная ротация выражены слабее, чем при запирательных. Таким образом, чем выше расп головка бедра, тем менее выражена деформация.При задних вывихах-большая округлость ягодиц, при передних - сглаж пах обл на стороне повреждения. При всех видах вывихов- относ укороч. Б вертел расп выше линии, соед седалищный бугор и переднюю верхнюю ость подвзд кости (линия Розер-Нелатона). Акт движ в тазобедренном суставе нет, пассивные - резко болезненны, при попытке выведения конечности в среднефизолог положение-симптом пружинистого сопротивления. Лечение. только под наркозом,с добавлением миорелаксантов. Для устранения свежих задних и за-пирательного вывиха способ Джанелидзе:б на стол животом вниз, так, что повр к-ть свеш-ся ч/з его край. Помощник фиксирует обеими руками таз, придавливая его к столу. После сгибания к-ти в тазобедренном С под прямым углом к плоскости стола, врач между столом и к-ю, сгибает ее в коленном суставе и отводит. Голенью, как рычагом, врач- тракцию книзу до ощущения перемещения бедра кпереди, а затем ротационные движ. Вправление бедра щелкающим звуком и восстановлением пассивных движений в суставе. При всех несвежих и свежих надлонных способ Кохера: лежа на спине, помощник фикс таз, прижимая его к столу. Для устранения передневерхне-го (надлонного) вывиха первым этапом хирург добивается крайней наружной ротации бедра, тем самым, достигая отведения головки бедра от лонной кости. Второй этап- привед бедра, - сгибание ноги в коленном и тазобедренном суставах, - внутренняя ротация бедра. В результате этого головка бедра подводится к вертл впад. Вправление головки бедра- третьего этапа- разгибании конечности в коленном и тазобедренном суставах и ее отведении. Для несвежих задних вывихов (подвздошный и седалищный) по способу Кохера первым этапом ногу макс приводят, сгибают в тазобедренном С и осущ тракцию по оси, головка бедра при этом выводится из-за заднего края вертлужной впадины. Вторым этапом бедро медленно ротир кнаружи, в рез головка бедра устанавливается напротив впадины. Третий этап: при продолж тракции по оси бедра, ногу быстро разгибают,отводят и ротируют кнутри. При несвежем запирательном вывихе бедра первым этапом производят медленное и осторожное отведение и сгибание в тазобедренном суставе до крайне возможного положения, затем бедро ротируют кнаружи, одновременно выполняя тракцию по оси. Головка при этом смещается кпереди от запирательного отверстия. Второй этап заключается в осторожном приведении бедра, в результате головка отодвигается кнаружи и приближается к переднему краю вертлужной впадины. На заключительном, третьем, этапе головка бедра вправляется во впадину через ее передний край при разгибании и внутренней ротации. После устранения вывиха выполняют контрольную рентгенограмму. Если вывих не удалось устранить при первой попытке, производят еще одну или две попытки вправления (не более!). При безуспешности-открытое вправление головки бедренной кости. После устранения вывиха, для профилактики асептического некроза головки бедренной кости проводится разгрузка сустава в течение 4-6 недель с помощью скелетного вытяжения, параллельно назначают физиотерапевтические процедуры, массаж и ЛФК После этого до 4 месяцев с момента травмы больной ходит с помощью костылей без опоры ва поврежденную конечность. Нагрузку разрешают при отсутствии признаков аваскулярного некроза головки бедра. Надмыщелковые переломы плеча. Классификация. Клиникорентгенологическая характеристика различных видов. Лечение. Осложнения. У детей при падении с высоты на разогнутую или слегка согнутую в локтевом суставе руку- механизм разгиб Пов, при которых периф отл- кзади и кверху, а центральный – кпереди и книзу. Механизм ротационного смещения отломков при разгибательных Пах зависит от полож конечности в момент травмы 1. Если в момент травмы предплечье было пронировано, а плечо находилось в положении внутренней ротации, то мышцы, ротирующие плечевую кость кнаружи (надостная, подостная и малая круглая), были напряжены. После Па периф отл- в положении внутр ротации, а центральный, тягой мышц, ротир кнаружи. 2. При падении на кисть при супинированном предплечье и ротированном кнаружи плече: периф отл остается в положении наружной ротации, а центральный, освобождаясь после Па от связи с периф благодаря сокращ внутр ротаторов плеча (подлопаточной, б круглой,гр и широкой мышцы спины), ротируется внутрь. 3. В тех случаях, когда больной падает на кисть, а предплечье при этом находится в среднем положении между пронацией и супинацией, тяга ротаторов уравновешивается, и ротационное смещение не возникает. При каждом виде чрезмыщелковых Пов могут быть боковые смещения периферического отломка кнутри (в сторону локтевой кости) или кнаружи (в сторону лучевой кости), а также угловые смещения в обеих плоскостях плечевой кости. Клиника При разгибательных рука в разогнутом положении в локтевом суставе под углом 30—50°. предплечье укорочено, над верхушкой локтевого отростка ямка, западение,напоминает задние вывихи костей предплечья,резкий отек локтевого С, распростр на предплечье, кисть. боль, крепитация, нарушение функции. Для сгибательных Пов кажущ удлин предпл, сгиб в локт суставе под прямым углом,с-м удвоения локтевого отростка, т к выше локтевого отростка по задней поверхности плеча пальпир конец центр отломка. Характерным рентгенологическим признаком Пов с ротационным смещением является разная ширина тени периферического и центрального отломков в профильной проекции. Признак В. О. Маркса:линия оси плеча перпенд-на линии,провед ч/з мыщелки(при вывихеN)Осложнения--ишемическая контрактура Фолькмана – результат остр артер ишемии кон вследст поврежд сос или сдавления отеком. боли,бледность, похолодание периферического сегмента конечности, ослабление или исчезновение периферического пульса, кожной чувствительности. Если пульс на лучевой артерии отсутствует, следует произвести немедленную репозицию Па Первая помощь при чрезмыщелковых Пах иммобилизация шиной Крамера. При этом угол в локтевом суставе иммобилизацией изменять нельзя во избежание сдавления сосудистого пучка. Лечение. одномоментная ручная репозиция. Вправление разгибательных Пов Б на спине. Ассистент захватывает плечо обеими руками и уст диафиз плеча так, чтобы метафиз || столу, ориентируясь на проекцию малого бугорка. Хирург одной рукой захватывает предплечье в нижней трети его, а другой - область локтевого сустава, уст б палец на локтевой отросток, а четыре остальные - на переднюю поверхность нижней трети плеча. Последовательно устраняются смещения по длина, боковое, угловое, а затем смещение периферического отломка кзади и одновр с ним - ротационное.При ротац смещ : при разгибательно-пронационных Пах предплечье отводить, что приводит к устранению внутренней ротации, а при разгибательно-супинационных - приводить. Оба вида ротационных смещений будут устранены тогда, когда угол между остью предплечья и сагиттальной плоскостью плечевой кости при сгибании руки в локтевом суставе под прямым углом составляет 5-12°, т.е. восстановлены нормальные анатомические взаимоотношения. Для устр смещ периф отломка кзади хирург надавл б пальцем на локт отр кпереди, рука сгибается в локте до острого угла.При таком сгибании натягивается сухожилие трехглавой мышцы плеча и действует как лонгета, способствуя удержанию отломков.. Со второго дня после травмы производятся активные движения пальцами кисти. Вправление сгибательных Пов отличается от разгибательных тем, что периферический отломок смещают кзади и книзу. После вправления Пов во всех случаях производят контрольную рентгенограмму в двух проекциях.Скелетное вытяжение применяется при двукратной безуспешной попытке одномоментной репозиции, а также при многооскольчатых Пах.Операция показана при безуспешности консервативного лечения, при Т - и У-обрааных Пах, открытых и осложненных повреждениях. Перелом локтевого отростка, головки и шейки луча. Механизм травмы. Клиника. Лечение. Головки и шейки луча:при падении на разогн вытян руку с упором головки в головча возвыш плеча. Клиника. Рука полусогнута в локтевом суставе, предплечье пронировано. В области головки припухлость, гемартроз. При пальпации – усиление боли. Активное сгибание и разгибание возможно, но резко болезненны и ограничены пассивные супинация и пронация. Характерный рентгенологический признак перелома шейки луча со смещением под углом является симптом «шапки набекрень». Лечение – консервативное. При переломах без смещения отломков в сустав вводят до 10 мл 1% раствора новокаина, после чего предплечье устанавливается в среднем положении между пронацией и супинацией, а рука сгибается в локтевом суставе под углом 90° и фикс задней гипсовой шиной от верхней трети плеча до основания пальцев в течение 2-3 недель. Восстановительное лечение назначение только ЛФК. Тепловые процедуры противопоказаны из-за возможного формирования гетеротопических оссификатов. При оскольчатых переломах головки луча со смещением отломков показано оперативное лечение для удаления свободно лежащих фрагментов в суставе. У взрослых при значительном её разрушении показана полная резекция поврежденной головки. У детей в подобных ситуациях стремятся сохранить головку. П локтевого отростка. Падение или прямой удар по локтю. Мышечный тонус трехглавой мышцы и целостность ее апоневроза определяют, будет перелом со смещением или без смещения. При непрямом механизме травмы, падение на вытянутую руку при согнутом локте и сокращенной трехглавой мышце, возникают поперечные или косые П.Боль,припухлость и к/и над областью локтевого отростка. Вследствие неадекватности разгибательного механизма трехглавой мышцы разгибание предплечья невозможно или затруднено. Обязательным симптомом внутрисуставного поврежд-гемартроз. При отрывных переломах с образованием диастаза при пальпации можно определить щель между отломками и усиление боли Рентгенография уточняет диагноз и вид перелома. Наилучшая проекция — боковая при согнутом до 90° локтевом суставе. При переломах без смещения апоневроз трехглавой мышцы остается неповрежденным. Отсут смещ , проведенной при разгибании предплечья, не считается объективным док перелома без смещения. Расхождение фрагментов на расстояние более 2 мм указывает на перелом со смещением отломков.У детей эпифиз локтевого отростка оссифицируется в возрасте 10 лет и срастается с локтевой костью к 16 годам. Диагностика П у них может быть затруднена. Лечение. Первая помощь заключается в иммобилизации при сгибании в локтевом суставе под углом 40—90°, применение анальгетиков и придание конечности приподнятого положения. П без смещения отломков лечатся консервативно фиксационным методом. Иммобилизация поврежденной конечности осуществляется гипсовой шиной, при этом локтевой С в полож сгибания под углом 50˚—90°, а предплечье - в нейтр полож.Двигательные упражнения для пальцев кисти нужно начинать с первых дней. Повторное рентгенологическое исследование проводят через 5—7 дней для исключ возм втор смещения отл. Консолидация через 6—8 недель. При П со смещением отломков 5мм и более (отрывные П), при открытых переломах операция: открытая репозиция и металлоостеосинтез. Перелом диафиза костей предплечья. Классификация. Механогенез смещения отломков в зависимости от уровня перелома. Лечение. Чаще при прямой травмир силы,возникает попер перелом обеих костей на одном ур. При непрямой травмы (падение на разогнутую руку) -П обеих костей с косой плоскостью излома, ур нах в разных отд диафиза-изолированные П одной из костей предплечья, но возможно в сочет с подвывихом одной из суст пов в вышеили нижерасположенном суставе. У детей неполные поднадкостничные П по типу «зеленой ветки». Смещ фрагм при П костей диафиза предплечья- от направления травмирующей силы, состояния мышц в момент травмы, травмирующего агента и мышц, прикреп к отл. В зависимости от уровня перелома ротационное смещение отл будет разным: При П костей в верхней трети, центр отл лучевой кости под воздействием двуглавой мышцы плеча, которая не только сгибает, но и супинирует предплечье, так как прикрепляется к передневнутренней поверхности луча. На периферический отл действует m. pronator teres и пронирует его. Для П в средней трети ротац смещ не хар,т к сила мышц пронаторов и супинаторов уравновешивается. При П костей диафиза предплечья в нижней трети оба фрагмента пронируются, но степень этой пронации различна, т.к. на центральный фрагмент действует довольно сильная мышца pronator teres и максимально пронирует отл, а периферический пронируется слабым квадратным пронатором. Клинические сомнительные симптомы: боль, припухлость или отек, признаки воздействия внешнего насилия на поврежденный сегмент, нарушение функции, как самого предплечья, так и всей руки; и достоверные: анат укорочение предплечья, деформ его под углом, крепитация отл и пат подвижность Первая помощь. Фиксация поврежденного сегмента производится транспортной шиной по тыльной (разгибательной) поверхности от верхней трети плеча до кончиков пальцев кисти. Лечение.При П без смещения и неполных П-циркулярную гипсовую повязку от средней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. При этом предплечью придается положение в зависимости от уровня перелома: при П верхней трети супинация, средней трети - среднефизиологическое, нижней трети - пронация. Во время вправления-пользуясь правилом подведения периф фрагмента под центр. Руку сгибают в локте под 90°, тракцию по оси предплечья. Помощник создает противотягу за плечо, а хирург : при П верхней трети - супинирует, средней трети - фикс предплечье в среднем полож между пронацией и супинацией, нижней трети - пронирует. После чего предплечье от нижней трети плеча фиксируется циркулярной гипсовой повязкой. Стояние отл после репозиции контролируется рентгеногр. . После операции предплечье фиксируют гипсовой шиной. Швы снимают на 12-14 сутки после операции и гипсовая повязка превращ в циркулярную. 5-7 день после перелома произвести контрольную рентгенограмму места повреждения. При отсутствии втор смещения отл б м б выписан, а при появлении вторичного смещения показано оперативное лечение. Внешняя иммобилизация гипсовой повязкой при этих П у детей продолжается 3-4 недели, у взрослых - 1,5-2,5 месяца. Со 2-3 дня после вправления отл необходимо назначить лечебную гимнастику для кисти и пальцев поврежденной конечности, а также 10-12 сеансов УВЧ на место перелома (можно через сухую гипсовую повязку). После снятия иммобилизации приступают к восстановительному лечению. Средние сроки восстановления трудоспособности - 33,5 месяца. Переломо-вывихи костей предплечья. Виды. Механизм травмы. Лечение. Повреждение Монтеджиперелом локтевой кости в верхней трети и вывих головки лучевой кости В зависимости от механизма травмы и вида смещ- сгибательный и разгибательный типы повреждений. Разгибательный тип возникает значительно чаще и хар вывихом головки луча кпереди, с нередким разрывом кольцевидной связки лучевой кости и смещение перелома локтевой кости под углом открытым кзади. Клиника. боли, усиливающиеся при движениях, особенно супинационнопронационных. При разгибательном типе повреждения резко ограничено пассивное сгибание. При пальпации определяется болевая точка в месте переломаПри сгиб типе пальпация головки луча по задне-наружной пов локт сустава. Рентгенография в двух плоскостях с обязательным захватом на пленке локтевого сустава. В норме на боковой проекции локтевого сустава головка луча на ½ по диагонали наслаивается на венечный отросток локтевой кости. Всякое смещение головки от этого положения, говорит о имеющемся её смещении. Лечение. одномоментное вправление. Предплечью придается положение супинации, тракция по оси с созданием противотяги за плечо, надавливают пальцем кисти на проекцию головки лучевой кости и сгибают руку в локтевом суставе под острым углом. В таком положении рука фиксируется циркулярной гипсовой повязкой от верхней трети плеча до пястно-фаланговых суставов. Рентген контроль проводят сразу же после вправления, и после спадения отека. Через 2-3 недели гипсовая повязка снимается. Руке в локтевом суставе придается положение сгибания под углом 90-80° и снова циркулярная гипсовая повязка фиксирует конечность в этом положении еще в течение 1,5-2 месяцев. После чего приступают к восстановительному лечению. Оперативное лечение показано при повреждении лучевого нерва, безуспешной попытке закрытой репозиции, появлении смещения в гипсовой повязке, несращении перелома локтевой кости. Повреждение Галеацци-переломом лучевой кости в средней трети или нижней трети с вывихом головки локтевой кости к тылу или в ладонную сторону (в зависимости от механизма травмы). Клиника. Кроме признаков, характеризующих любой диафизарный перелом, присоединяются симптомы, характеризующие вывих (подвывих) головки локтевой кости: появляется контрактура лучезапястного сустава. При пальпации выявляется смещ головки локтевой кости. При надавливании на нее она легко вправляется и так же легко возвращается на прежнее место. Лечение. Основным методом лечения является одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой в среднем положении предплечья под углом сгибания в локтевом суставе 90°. Повязка должна быть циркулярной и по уровню, как при П костей предплечья, сроком на 2,5-3 месяца. Восстановление трудоспособности наступает через 3-3,5 месяца. Переломы луча в типичном месте. Классификация. Механизм травмы. Виды смещения отломков. Клиника. Лечение. чаще, чем все остальные локализации П костей предплечья. Зона- в месте перехода нижней трети диафиза луча с более прочным кортикальным слоем в эпиметафиз, в основном сост из губчатой кости с тонким кортик слоем. Возникают они во всех возрастных группах, но наиболее часто - у женщин пожилого возраста. В зависимости от механизма травмы и вида смещения отл различают 2 типа Тип I (экстензионный, разгибательный, Колеса). при падении на разогнутую в лучезапястном суставе кисть. При этом дистальный отл смещается в тыльную сторону. Линия перелома имеет косое направление. Нередко такой перелом сопровождается отрывом шиловидного отростка локтевой кости . Тип П (флексионный, сгибательный, Смита). Встречается значительно реже, чем П I типа. Возникает при падении на согнутую в лучезапястном суставе кисть. Дистальный отл при этом смещается в ладонную сторону. Направление линии перелома обратное П Колеса.Ведущим при установлении типа перелома луча является направление смещения периферического отломка. Клиника.на умеренные боли в месте поврежденья, огр двигательной акт кисти и пальцев из-за боли. При осмотре- штыкообразная или "вилкообразная" деформация с отклонением кисти в лучевую сторону. Деформация выше лучезапястного сустава обусловлена смещением отл. Пальпация -усиление боли. Крепитация отл редко. Ограничение активных движений в лучезапястном суставе выражено из-за наличия болевого синдрома. У детей в этом месте чаще разгибательные неполные поднадкостничные П по типу "зеленой ветки". У подростков и детей старшего возраста - нередки эпифизеолизы дистального эпифиза лучевой кости. Лечение. обезболивающих средств (наркотики вводить не обязательно, так как болевой синдром не сильный) и фиксации поврежденной руки транспортной шиной от локтевого сустава, включая кисть. одномоментное вправление перелома с последующей фиксацией гипсовой шиной. При П без смещения в гематому вводят 10-20 мл 1% раствора новокаина. Фиксация предплечья и кисти осуществляется глубокой тыльной гипсовой шиной при разгибательном механизме травмы или ладонной - при сгибательном. Уровень гипсовой повязки: от локтевого сустава до пястно-фаланговых суставов сроком на 34 недели. У детей иммобилизация гипсовой повязкой продолжается 10-15 дней. При разгибательных П со смещением отл производят вправление: после обезболивания осуществляется тракция по оси предплечья за кисть и противотяга за плечо. Затем смещают дистальный отл с тыльной поверхности в ладонную сторону и устанавливают кисть в положении локтевого приведения. Фиксируют так, как описано выше. При сгибательных П вправление проводят так же, как и при разгибательных П, но, учитывая основной принцип вправления П, необходимо после тракции по оси смещать периферический фрагмент с ладонной поверхности в тыльную. В посттравматическом периоде со 2-го дня после вправления назначают гимнастику для пальцев кисти, магнитотерапию для уменьшения отека, УВЧ для нормализации регенерации. Трудоспособность у взрослых восстанавливается через 4-6 недель. Переломы ладьевидной кости кисти. Механизм травмы. Клиника. Лечение. Это повреждение происходит при падении с упором на ладонь или при прямом ударе по ладони, при ударе кулаком о твердый предмет. В клинической картине характерны припухлость, болезненность, особенно в области "анатомической табакерки" (рис. 43), болезненна нагрузка по оси I-П пальцев, ограничение движений в лучезапястном суставе в тыльно-лучевом направлении, слабость при захватывании предметов рукой и невозможность полного сжатия кисти в кулак. Для уточнения диагноза рентгенограммы необходимо делать в трех проекциях: переднезадней, боковой и косой (3/4). В сомнительном случае надо повторить рентгенографию через 2-3 недели, когда наступает резорбция кости в месте перелома и линия перелома становится более заметной. Лечение свежих переломов ладьевидной кости требует полной и непрерывной иммобилизации до полной консолидации перелома, которая контролируется рентгенологически. Циркулярную гипсовую повязку накладывают в положении тыльного сгибания кисти от головок пястных костей до локтевого сустава, устанавливая I палец в положении отведения и фиксируя его до ногтевой фаланги (рис. 44). Длительность иммобилизации определяется по рентгенограмме и в среднем составляет от 8-10 недель до 10-12 месяцев. При развитии аваскулярного некроза одного из фрагментов кости показано удалений омертвевшего фрагмента. Повреждение сухожилий сгибателей пальцев кисти. Диагностика. Виды сухожильных швов. Способы восстановительных операций. . Если же функцию всех пальцев принять за 100%, то утрата первого пальца уменьшает функцию кисти на 40%, второго - на 20%, третьего - на 20%, четвертого на 12% и пятого - на 8%. Повреждения сухожилий:по отношению к кожным покровам - открытые и закрытые; по степени повреждения сухожилия - полные и частичные; по количеству повреждений сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических образований - изолированные, множественные и сочетанные;по сроку повреждения - свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое (свыше 3-х недель). Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные, которые возникают в результате дегенеративно-дистрофических изменений сухожилия. Открытые разделяют на повреждения с дефектом покровных ткани и без дефекта. Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях - от мышц до дистальных фаланг. Для определения рационального метода восстановления функции сгибания или разгибания выделяют 4 анатомические зоны повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей:от средней трети дистальной фаланги, корня ногтевого ложа до верхней трети средней фаланги;от верхней трети средней фаланги до дистальной поперечной складки ладони (в 1 и 2 зонах сухожилия сгибателей проходят в костно-фиброзном каналах);от дистальной поперечной складки ладони до дистальной ладонной складки кистевого сустава (сухожилия сгибателей находятся в карпальном канале);от дистальной ладонной складки кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы сгибателей и разгибателей пальцев и кисти. Диагноз повреждения сухожилия ставится на основании нарушения активной функции пальца. При повреждении сухожилий сгибателей диастаз между фрагментами сухожилия может достигать 6-7 см. Отсутствие сгибания ногтевой фаланги указывает на повреждение сухожилия глубокого сгибателя. При повреждении глубокого и поверхностного сгибателей невозможно согнуть ногтевую и среднюю фаланги, в то время как активное сгибание в пястно-фаланговом суставе сохраняется за счет функции червеобразных и межкостных мышц. При повреждении только поверхностного сгибатели функция пальца сохраняется за счет глубокого сгибателя. Лечение 1. поверхностные швы - с нитями и узлами, расположенными на поверхности сухожилий; 2. внутриствольные погружные швы - с нитями и узлами, погруженными внутрь сухожильного ствола и между его концами; 3. внедряющиеся швы - "опутывающие", "переплетающиеся", "в расщеп";4. разгрузочные швы или швы на расстоянии;5. удаляемые блокируемые швы;6. швы, применяемые на уровне дистальной фаланги для прикрепления сухожилия к кости Выбор метода сухожильного шва зависит от уровня повреждения. Наиболее трудно получить положительный результат при шве сухожилий сгибателей пальцев в средней зоне кисти. В пределах сухожильных влагалищ на пальцах и кисти производится сшивание только сухожилий глубоких сгибателей, а на предплечье необходимо восстановить сухожилия глубоких и поверхностных сгибателей. Если упущено время для наложения шва, или же он не дал ожидаемых результатов, прибегают к пластике сухожилий. Необходимым условием пластики сухожилий сгибателей пальцев кисти является полный объем пассивных движений в суставах пальцев. В послеоперационном периоде после шва и пластики сухожилий необходима иммобилизация пальцев кисти и предплечья в течение трех недель. Кожные швы снимают на 12-14 сутки, а удаляемые швы сухожилий – на 21-е. Клиника, диагностика и лечение повреждений разгибательного аппарата кисти. . Если же функцию всех пальцев принять за 100%, то утрата первого пальца уменьшает функцию кисти на 40%, второго - на 20%, третьего - на 20%, четвертого на 12% и пятого - на 8%. Повреждения сухожилий:по отношению к кожным покровам - открытые и закрытые; по степени повреждения сухожилия - полные и частичные; по количеству повреждений сухожилий у одного пациента и наличие повреждений других анатомических образований - изолированные, множественные и сочетанные;по сроку повреждения - свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20 дней) и застарелое (свыше 3-х недель). Закрытые повреждения сухожилий разделяют на: травматические и спонтанные, которые возникают в результате дегенеративно-дистрофических изменений сухожилия. Открытые разделяют на повреждения с дефектом покровных ткани и без дефекта. Травма сухожилий наблюдается на разных уровнях - от мышц до дистальных фаланг. Для определения рационального метода восстановления функции сгибания или разгибания выделяют 4 анатомические зоны повреждений сухожилий сгибателей и разгибателей:от средней трети дистальной фаланги, корня ногтевого ложа до верхней трети средней фаланги;от верхней трети средней фаланги до дистальной поперечной складки ладони (в 1 и 2 зонах сухожилия сгибателей проходят в костно-фиброзном каналах);от дистальной поперечной складки ладони до дистальной ладонной складки кистевого сустава (сухожилия сгибателей находятся в карпальном канале);от дистальной ладонной складки кистевого сустава до перехода сухожилий в мышцы сгибателей и разгибателей пальцев и кисти. Сухожилие разгибателя пальца, берущее свое начало от соответствующей мышцы, распространяется по предплечью и кисти до уровня пястно-фалангового сустава, где переходит в разгибательный сухожильный апоневроз. Это тонкое сухожильное растяжение в виде ковра охватывает тыльную и боковые поверхности пальца и состоит из 3-х лент: центральной и двух боковых. Центральная порция располагается на тыле пальца и прикрепляется к основанию средней фаланги. Она разгибает палец в проксимальном межфаланговом суставе. Боковые порции, проходя по боковым поверхностям, прикрепляются к основанию ногтевой фаланги и отвечают за экстензию дистального межфалангового сустава. В боковые ленты апоневроза на уровне основных фаланг вплетаются сухожилия собственных мышц кисти (межкостных и червеобразных). Таким образом, собственные мышцы кисти одновременно являются сгибателями пястно-фалангового и разгибателями дистального межфалангового суставов. Если нарушение целостности сухожилия сгибателя в независимости от зоны проявляется однотипно: отсутствием активного сгибания и пассивным разогнутым положением, то повреждение разгибательного аппарата в каждой зоне проявляется характерной деформацией. В 1 зоне на уровне дистального межфалангового сустава на фоне повреждения боковых лент тыльного апоневроза формируется деформация “палец- молоточек”, отсутствует активное разгибание ногтевой фаланги. Во 2 зоне повреждается центральная порция апоневроза, что проявляется отсутствием активного разгибания средней фаланги и переразгибанием с ограничением функции ногтевой фаланги. Постепенно формируются контрактуры суставов: сгибательная - проксимального межфалангового и разгибательная - дистального межфалангового (двойная контрактура). Повреждение в 3 и 4 зонах проявляется сгибательным положением пальца и полным отсутствием его активной разгибательной функции. Одной из особенностей строения тыльного апоневроза является то, что после повреждения концы его не расходятся на большое расстояние. Это позволяет в ряде случаев применить консервативный фиксационный метод лечения. Если лечение начато сразу же после повреждения, определенным положением пальца в гипсовой повязке можно сблизить концы апоневроза и добиться его сращения. Для повреждений в 1 зоне используется положение “писчее перо”, когда палец фиксируется в сгибании в пястно-фаланговом, проксимальном межфаланговом суставах и умеренном переразгибании в дистальном межфаланговом суставах на срок 4-5 недель. Во 2 зоне гипсовая повязка должна удерживать палец в положении разгибания во всех суставах в течение 5 недель. Консервативная методика сопряжена с определенной долей риска, так как мы все-таки не можем видеть степень соприкосновения поврежденных концов сухожильного растяжения. Рубцовое удлинение может привести к несостоятельности апоневроза и неудовлетворительным результатам лечения. Поэтому оперативному вмешательству при закрытых повреждениях тыльного апоневроза в настоящее время отдается предпочтение. При повреждениях сухожилий разгибателей в 3 и 4 зонах выполняется шов с последующей иммобилизацией гипсовой шиной в положении разгибания кисти и пальцев. В случаях дефектов сухожилий, которые часто сочетаются с отсутствием кожных покровов и дефектами костей, хирургическое лечение разделяется на этапы. В начале выполняется восстановление кожи, кости и в конце - сухожильная пластика. Чаще всего для пластики посттравматических дефектов сгибателей и разгибателей используется сухожилие длинной ладонной мышцы (m. palmaris longus). Лечение 1. поверхностные швы - с нитями и узлами, расположенными на поверхности сухожилий; 2. внутриствольные погружные швы - с нитями и узлами, погруженными внутрь сухожильного ствола и между его концами; 3. внедряющиеся швы - "опутывающие", "переплетающиеся", "в расщеп";4. разгрузочные швы или швы на расстоянии;5. удаляемые блокируемые швы;6. швы, применяемые на уровне дистальной фаланги для прикрепления сухожилия к кости Переломы диафиза бедра. Классификация. Механизм травмы. Механогенез смещения отломков.Клиника. Лечение. Прямой, так и непрямой механизма травмы.20-25% от всех П нижней к-ти часто развитием шока. В зависимости от локализации выделяют переломы в верхней, средней и нижней трети. У детей довольно часто возникают поднадкостничные переломы, не сопровождающиеся значит смещением отломков. При П бедра в верхней трети и на границе ее со средней третью- типичная деформация с искривлением бедра выпуклостью кнаружи (типа «галифе»)=>анатомическим укорочением конечности. Причем чем выше зона Па, тем четче деформация. Она объясняется отведением и сгибанием проксимального отломка под влиянием ягодичных мышц и сгибателей; дистальный отломок в результате действия аддукторов уст в положении приведения и наружной ротации из-за тяжести периферического отдела конечности. Пы бедра в средней трети могут не сопров наруш оси, однако укорочение конечности и наружная ротация периф ее части всегда присутствуют. При П бедра в нижней трети- деформация и значительная припухлость в области коленного сустава. По передней поверхности пальпаторно определяется западение мягких тканей, что объясняется типичным смещением дистального отломка кзади под влиянием икроножной мышцы. При значительном его смещении может повреждаться сосудисто-нервный пучок, что проявляется побледнеем и похолоданием стопы и голени, отсутствием пульса на артериях стопы, появлением зон снижения чувствительности. Клиническое проявление ишемического синдрома в этих случаях зависит от вида повреждения подколенных сосудов и степени развившейся ишемии конечности. Лечение П диафиза бедра при необходимости должно начинаться с противошоковых мероприятий. Выбор метода лечения зависит от характера Па и его локализации, возраста больного и наличия сопутс. Основным методом лечения диафизарных П бедра со смещением отломков у взр- метод постоянного скел вытяжения с первонач вправляющим грузом по оси бедра около 15% веса тела больного. Индив-й вправляющий груз подбирается по рентгенограмме, пров через 24 – 48 часов от начала лечения. Спица Киршнера проводится за надмыщелковую область бедренной кости, а клеевое вытяжение осуществляют за голень (груз 1-2 кг), стопа удерж в нейтр полож при помощи подстопника (груз 1 кг). При П диафиза бедра в нижней трети, надмыщелковых П, выраженном травматическом синовите, проникновении трещин до субхондральной зоны скелетная тяга осуществляется за бугристость большеберцовой кости. Лечение проводят на шине Белера. Здоровая конечность должна быть разогнутой в коленном и тазобедренном суставе и упираться в специальный упор, укрепленный к ножной спинке кровати. Продолж лечения - 6 нед.В особо сложных случаях смещения отломков Па нижней трети диафиза бедра следует применять скелетное вытяжение двумя тягами : 1. За надмыщелковую область периферического отломка перпендикулярно оси бедра и 2. За бугристость большеберцовой кости по оси бедра. К абсолютным показаниям для оперативного лечения относятся: 1) открытые Пы; 2) Пы с повреждением сосудисто-нервного пучка; 3) двойные Пы; 4) Пы с интерпозицией мягких тканей; 5) Пы у больных с психическими расстройствами. К относительным показаниям относится наличие поперечного Па бедренной кости. Во всех случаях оперативного лечения следует стремиться к выполнению стабильно-функционального остеосинтеза (накостный остеосинтез пластинами или остеосинтез аппаратами внешней фиксации), который позволяет достичь наилучших функциональных результатов. Переломы мыщелков бедра и голени, надколенника. Механизм повреждения. Клиника. Лечение. П мыщелков Б/Б к-внутрисуст повр при падении на прямые ноги или при отклонении голени кнаружи либо кнутри. Различают П наружного мыщелка, внутр мыщелка, а также Т- и У-образные П обоих мыщелков. П мыщелков м б импрессионными и по типу откалывания. Им м сопутствовать повреждения менисков, связ аппарата коленного сустава, Пи межмыщелкового возвышения Б/Б к, П головки малоберцовой кости и др. Клиника: сустав ув в V, нога чуть согнута, гемартроз по с-му баллотир надк. Голень кнаружи при Пе наружн мыщелка или кнутри при Пе внутр мыщелка. Поперечный размер Б/Б к в области мыщелков увеличен в ср со зд ногой, особенно при Т- и У-образных П. Боль,боковая подвижн при разогнутой голени. Активные движ нет, пассивные движ-резкую боль. Поднять выпрямленную ногу больной не м. Иногда повреждение наружного мыщелка сопр Пом головки или шейки малоберцовой кости. При этом может повреждаться М/Б нерв- по нарушению чувствительности, а также двигательным нарушениям стопы. Лечение. При П мыщелков голени без смещения производят пункцию сустава и 20-40 мл 1% новокаина .Фиксируется цирк гипсповязкой. Со 2-го дня рекомендуется упражнения для 4-х мышцы бедра.Ходьба с помощью костылей без нагрузки на ногу через неделю,снимают через 6 недель. Нагружать ногу через 4-4,5 месяца после Па. При ранней нагрузке-импрессия поврежденного мыщелка.В нек случаях при П со смещ, особ при оскольчатых, Т и V-образных П-постоянное скелетное вытяжение-конечность укладывают на шину Белера, спицу через пяточную кость, груз по оси голени 4-5 кг. Продолж леч - 4-5 недель, фикс гонитной гипсповязкой. Дальнейшее лечение такое же. При безусп консерв леч-операцию- на 4-5 день после тр:откр репоз Па и остеосинтез метконстр. Швы сним на 12-14 сутки, а дальше- как и при П мыщ без смещения. П надколенника прямой травмы, при резком разгиб в коленном суставе для удерж на ногах в прискольжении ног вперед.Пперечные П надколенника, реже – сегментарные, оскольчатые, звездчатые, вертик. В практической работе различают П надколенника без расхождения и с расхождением отломков Клиника.боль и деформация сустава;гемартроз;потеря опороспособности ноги, при П без смещения,возможна ходьба с посторонней помощью; не поднять выпрямленную ногу, особенно при внешнем сопротивл при П с поврежд бокового связ апп кол С;опред щели между фрагм надколенника при пальпации.Rg в2-х проекциях.Смещение фрагментов надколенника зависит от степени поврежд боковых связок(расположенные по обе стороны надколенника, тесно переплет волокна4-хглавой мышцы бедра и апоневроза. При целом боковом разгиб аппарате фрагм надколенника не расходятся и функция нижней конечности не нарушается. Лечение. При целости бок связок: пункция С, эвакуация гемартроза,20-30 мл. 1% раствор новокаина. Фиксация-задней гипс шиной или циркулярной гипс повязкой от ягод складки до лодыжек под углом сгиб(до 5°). Если в остром периодецирк гипс пов=>госпитализировать для набл, так как из-за отека м сдавление сосудов и ишемия в гипсповязке, повязку рассечь и предупредить об этом дежурный персонал.На 3-й день лечебную гимнастику, тренировать мышцы бедра, напрягая их. На 7 день ходить с помощью костылей, опираясь на больную ногу. Гипсповязку снимают ч/з 4 нед, трудосп восстанавливается через 6-8 недель. С расхождением отл-Операцию- в первых 2 дня или спада отека и заживления ссадин - на 8–10 день. Остеосинтез Па- с обязательным швом поврежд бокового связок.Иммобилизация 4 недели. ЛФК, Нагружать ногу разрешают через две недели. Восстановление трудоспособности больного наступает через 2,5-3 месяца. Повреждения менисков и связок коленного сустава.Механизм повреждения. Клиника. Лечение. Часто при закр поврежд кол С (57-77%), непрямой травмы, чаще у спортсменов, танцоров от 18 до 30 лет. Внутр мениск менее подвижен, чем наружный, вследствие более прочного сращения с капсулой С и краем С пов-ти Б/Б кости,он поврежд чаще наружн,частым механизмом-ротация (поворот) туловища кнутри при фиксированной стопе+ разгибании ноги в коленном суставе(внутренний мениск попадает между суставными поверхностями бедренной и большеберцовой кости, ущемляется и раздавливается или разрывается) Клиника:гемартроз,анамнез,хармеханизм, блокада сустава(ущемлением поврежд мениска между суст пов-ми, сниж функции.Иногда блок исчез, как только б прижим ладонью больное место (симптом "ладони"). Спустя 2-3-6 месяцев после травмы выявляется целый ряд характерных симптомов: гипотрофия 4-хглавой мышцы бедра-при поднятии выпрямл ноги под кожей отчетливо контур портняжная м(с-м Чаклина). При поврежд внутр мениска на внутр пов коленного сустава м зона повышенной (чаще), сниженной бол чувств или ее инверсия (симптом Турнера).; с-м Байкова- усиление боли при надавл на поврежд мениск и форсир разгиб колен С;усиление боли при ходьбе вниз при сидении по-турецки.;Привед выпрямл голени, лежащей на руке врача-+ болей в области внутр мениска, а отвед + боль при разрыве наруж мениска.;С-м "щелчка" Чаплина. При движ с наружной стороны голень перекатывается через препятствие в обл наружного мениска, при этом ощущается щелчок.;Болезненный валик по линии С щели после повт ущемл( синовитом).С-м "калоши": усиление боли (ротация голенью и стопой);Симптом Штеймана-Бухарда: появление болей при наружной или внутренней ротации голени, согнутой под углом 90°, в той точке, где при пальпации выявлялась локальная болезненность.ЯМРТ,артроскопия,Rg. Лечение.покой-иммобилизацией задней шиной и постелью Через 2-3 дня назначают тепло, массаж. Спустя две недели острые явления проходят; с блокадой кол Спункция сустава, 25-30 мл 1% новокаина-вправл ущемл ч мениска: ногу сгибают в коленном суставе в положении ротации голени кнаружи и отведения. Затем резкое разгибание с одновременной внутренней ротацией голени.Если 2-3 раза нет=>операция.и когда повторная блокада сустава,разрыв мениска---ревизии коленного сустава и удалении мениска. Трудоспособность восстанавливается через 1-1,5 мес Повреждение боковых и крестообразных связок. Внутр бок связка-нач от мед надмыщелка бедра и прикреп к мед пов-ти Б/Б к ниже ее суст края-Часть вол вплет в медиал мениск. В 0˚ положении сустава связка напрягается, задерживая вращение голени, кроме того, она препятствует отклонению голени кнаружи. Клиника:боль,ограничением, припухлостью,гемартрозом. Пальпация болезненна. Активное растяжение мед связки -усиление боли (вальгизировать колено). При полном разрыве внутр связки возм наруж отклон голени. На Rg в этом положении -клинов форма щели. При выпрямлении ноги рука хирурга- удар медиал мыщ бедра и Б\Б кости. При разрыве внутр боковой св-сдавление наружн мыщ Б/Бкости=> импресс перелом. При полном разрыве+ патбоковой подвижн-иммобил кон-ти в повязке на 6 нед, тренировка мышц бедра.Опер. Повреждение крестообразных связок- При выпрям ноге напряг вместе с боковыми=>ротации голени. Передняя к/о связка ограничивает смещение проксим метаэпифиза Б/Б кости кпереди, а задняя предупр переразгиб в суставе. Чаще поврежд передняя связка. Нередко это сочет с поврежд бок связок и менисков. Механизм- резкая ротация бедра внутрь,отвед голени и переразгиб.Гемартроз, боль,наруш опоросп. После острого=>изб ротацию голени внутрь, неуст колен С при ходьбе и хар для повреждения крестообразных связок с-мы "переднего выдвижного ящика" при поврежд передней к/о связи и с-м "заднего выдвижного ящика" при разрыве задней к/освязки.При неполных разрывах крестообразных связок-циркулярную до верхней трети бедра сроком на 5 недель. Трудоспособность восстанавливается через 6-8 недель. При полном разрыве связки-Операцию в первые 5 дней или через 2 месяца. В ранние сроки применить первичный шов или реинсерцию связки. Для восстановления поздние сроки производят, чаще всего, её пластику. Переломы костей голени. Механизм травмы. Клиника. Лечение. Диафизарные переломы костей голени Деформация поврежденного сегмента, нарушение опороспособности конечности и т.д.. Лечение изолированных переломов Б/Б кости без смещ отл циркулярной в течение 2-4 месяцев. При выраженном отеке голени - вскрывается дорожка по передней поверхности. После спадения отека повязка превращается в глухую циркулярную.Изолир переломы со смещением лечат оперативно в связи с тем, что они относятся к невправимым из-за целой малоберцовой кости. Переломы обеих костей чаще изолированных. Механизм повреждения может быть прямым и непрямым. Прямой механизм приводит к поперечным и оскольчатым переломам. Непрямой механизм (сгибание, скручивание) приводит к возникновению переломов с косой плоскостью излома, спиральных, винтообразных. Большеберцовая и малоберцовая кости часто ломаются на разных уровнях. Смещение отломков зависит как от силы и направления внешнего насилия, так и от действия мышц, прикрепляющихся к отломкам. Клиника боль, отечность, нарушение функции, деформация, крепитация, патологическая подвижность, анатомическое укорочение голени). Кроме того, возможно воронкообразное втяжение (умбиликация) кожи над местом перелома, что говорит об интерпозиции мягких тканей. Рентгенограмма в 2 проекциях. Выделяют следующие группы переломов диафиза голени:- переломы без смещения отломков большеберцовой кости;- репонируемые и легко удерживаемые переломы;- репонируемые переломы, но неудерживаемые без дополнительной тракции;-нерепонируемые переломы. Гипсовой повязкой лечат переломы без смещения, а также репонируемые и легко удерживаемые переломы. Гипсовая повязка не предупреждает вторичного смещения, поэтому она не должна применяться при косых и винтообразных переломах. При переломах в верхней трети голени гипсовая повязка накладывается от ягодичной складки, при средней трети - от середины бедра до кончиков пальцев стопы. При наличии отека голени гипсовую повязку рассекают по передней пов.Постоянное скел вытяж при закрытых переломах обеих костей голени любой локализации. Спица для вытяжения проводится либо за надлодыжечную область, либо – за пяточную кость. Нога укладывается на шину Белера. Первоначальный вправляющий груз по оси голени – 10% от массы пострадавшего. Затем по контрольной рентгенограмме, которая производятся не раньше чем через 24-48 часов, подбирают индивидуальный груз. Продолжительность постельного режима – 4 недели. Достоверным клиническим критерием достаточности срока лечения является отсутствие патологической подвижности в зоне перелома, что и является показанием для очередного рентгенологического исследования места перелома. После демонтажа скелетного вытяжения конечность фиксируют гонитной гипсовой повязкой на 2-3 месяца. Трудоспособность восстанавливается через 4-6 месяцев со дня травмы.Оперативное лечение закрытых диафизарных переломов показано при интерпозиции мягких тканей в зоне перелома, открытых и осложненных переломах, нерепонируемых переломах. При переломах диафизов обеих костей проводят остеосинтез только большеберцовой кости. Переломы лодыжек. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Пронационные переломы при насильств и чрезмерном повороте стопы кнаружи (пронация). При этом за счет натяжения внутренней боковой (дельтовидной) связки голеностопа м б разрыв или отрыв в месте ее прикреп к верхушке лодыжки, или полный отрыв внутр лодыжки на ур щели голеностопа. Линия перелома горизонтальная. Если травмирующая сила продолжает действовать, то таранная кость, потеряв стабильность, смещается в пространство между берцовыми костями В дальнейшем, упираясь в наружную лодыжку, она может привести к разрыву дистального межберцового синдесмоза или отрыву его от большеберцовой кости с костным фрагментом. Затем блок таранной кости упирается в малоберцовую кость и приводит к ее перелому на 5-7 см выше голеностопного сустава. Вследствие чего возникает вывих или подвывих стопы кнаружи. В некоторых случаях дистальный межберцовый синдесмоз может не повреждаться. В этих случаях происходит отрыв наружной лодыжки на уровне щели голеностопного сустава и стопа смещается кнаружи. Супинационные переломы при чрезмерном насилии на голеностопный сустав в положении супинации стопы, т.е. поворота стопы кнутри. При этом за счет напряжения наружной боковой связки происходит ее разрыв или отрыв от места прикрепления у верхушки наружной лодыжки, или ее перелом. После чего, если внешнее насилие продолжает действовать, таранная кость смещается кнутри, приводя к возникновению вертикального или косого перелома внутренней лодыжки с подвывихом стопы кнутри Если в момент травмы при пронации или супинации стопа была в положении подошвенного сгибания, то при этом может произойти отрыв заднего края Б/Б к, а при тыльном сгибании стопы (пяточная стопа) - отрыв переднего края Б/Б к. Клиника. боли, потерю опоросп, невозможность самост ходьбы.деформация голеностопа, гемартроз смещением стопы, боли при пальпации, ограничение активных и пассивных движений. На рентгенограмме пронационное повреждение характеризуется смещением стопы кнаружи, увеличением диастаза между берцовыми костями, гориз переломом внутр лодыжки на уровне щели сустава.Супинационный перелом характеризуется смещением стопы кнутри, вертикальным или косым переломом внутренней лодыжки. Межберцовый синдесмоз, как правило, не повреждается. Лечение.Обезболивани+ фиксации поврежденной конечности транспортными шинами по задней и боковым поверхностям голени от коленного сустава с фиксацией стопы.Основной метод лечения - консервативный.При изолир П одной из лодыжек без смещения или подкожном повреждении связок лечение проводят в глубокой задней гипсовой шине от коленного сустава до кончиков пальцев в течение 3-4 недель. При переломах со смещением -одномоментное вправление под местным или общим обезболиванием. При пронационных переломах осуществляется тракция за стопу и пятку при выпрямленной конечности, затем стопу смещают кнутри, а оторванную внутреннюю лодыжку кзади и адаптируют ее с большеберцовой костью, пятку супини-руют, голень и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой до верхней трети голени. При супинационных переломах сначала осуществляется тракция по оси конечности, вправляют оторванную внутреннюю лодыжку вместе с фрагментом Б/Б к и стопу фиксируют циркулярной гипсовой повязкой в среднефизиологическом положении. При переломе заднего края стопе придается положение тыльного сгибания под углом 10-20 . При переломе переднего края фиксация осуществляется в положении подошвенного сгибания под углом 1020.Контрольные рентгенограммы сразу после вправления и через 6-7 дней (после спадения отека). После чего повязка моделируется (сжимается с боков) и превращается в циркулярную сроком на 2-2,5 месяца,, в зависимости от тяжести перелома.Опер-я-при откр-металлофикс-ми Переломы таза. Классификация. Механизм повреждения.Клиника. Помощь. Лечение. При множественных и П таза тяжелое состояние больных обусловлено не только нейрогенным комп-м травмы, вследствие раздражения обшир рефлекс зон, но и массивным внутритк к/т(до 2,5 литров крови). Механизм травмы-при сдавлении его в сагиттальной или фронтальной плоскости. Наиболее часто встречаются П переднего отдела таза. Тазовое кольцо, сжатое сверх пределов его эластичности, ломается в наиболее тонких местах - верхней и нижней ветвях лобковой и седалищной костей. Чаще одностор П. При П ветвей лобк и седал к отл -форму "бабочки" и смещ кзади.Если травма к облас симфиза, но и крыльям подвзд к, -разрыв связок подвздошно-крестцового сочленения. В ряде случаев в заднем отделе таз кольца- П подвздошной кости.При сокращ подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и косых мышц живота при вертикальных П переднего и заднего полукольца таза «оторванная» таза смещ кверху.Сжатие таза по диагонали вызывает П тазового кольца: на одной стор в переднем отделе - П лобк и седал к, на др стор сзади - вертик передом подвзд к.Падение с высоты на седал бугры м привод к возн одностор или двустор вертик Па таза и оскольч Па седал бугров.П вертл впадины и центр вывих бедра при сдавлении таза сбоку, при падении на большой вертел или в результате сильного прямого удара.Отрывные П передневерхней ости подвздошной кости, седалищного бугра чаще возникают при беге. Классификация П таза1. Краевые П - П крыла подвзд к, крестцово-подвзд сочл, копчика, седал бугра, отрывы остей таза.2. П костей тазового кольца без наруш непрерыв: П одной или обеих лонных или седалищ , П с одной лонной, с другой ст-седалищной 3. П костей тазового кольца с наруш его непрерыв:переднего отд – двухстор П обеих ветвей лонной; двухстор П лонной и седалищ; разрывы симфиза.заднего отд– вертик П подвздош или крестца, разрыв крестцово-подвзд сочл;П перед и зад отд таза с наруш непрер только перед или только заднего полукольца или в обоих отделах. К этой группе П относятся:П Мальгеня - П лонной и седалищ с одной стороны и вертик П подвзд с этой же стор ;П Вуалемье вертик П крестца и передн полукольца таза, как при П Мальгеня, с той же стороны;П Нидерля (диаг-й П таза) – вертик П подвзд с одной стор и переднего полукольца - с другой;П Дювернея - П заднего полукольца с Пом вертл впад4. П вертл впад - П края или дна впад, центр вывих бедра.5. П таза и поврежд тазовых орг6. Комбинир повреждения Клиникаположение "лягушки").При пальпации +боли.=> с Вернейля при сдавл таза за крылья подвзд к;с Ларрея:в глубоко расп таз к при разв таз к за передне-верхние ости,наруш опоросп,с "прилипшей пятки", как и при П прокс ч бедра.забрюш гематомы(псевдоабдоминальный синдром). Для дифдиагностики повр орг бр пол с забрюш гемат-внутритазовою анестезию по Школьникову - Селиванову. Если после анестезии сохр с раздраж брюшины=>повреждение орг бр пол-тиЛечениеБ с отрывом передне-верхней ости таза идут спиной вперед.- «симптом обратного хода» – консервативный: анестезию- на жесткую (с деревянным щитом) постель в положении «лягушки» в течение 4-6 недель. В этот период назначают ЛФК и ФТЛ. Трудоспособ 8-10 недель. 3 – 6 групп: противошоковой и остановки внутреннего к/т - блокада по СеливановуШкольникову при П заднего полукольца таза (новокаин в фасциальное простр m. iliopsoas, кот прикреп к малому вертелу бедра). Для уменьш к/т или его остановки внутрикостно, в spina iliaca anterior superior с поврежд р-р желатина или желатиноля 400,0 в расчете на мех закрытие мелких кровоточащих сос.После-лечение методом постоянного скел вытяж за надмыщ обл бедра на стороне поврежд при П 3, 4, и 5 групп, как при П диафиза бедра, но груз - на 2-3 кг. Больше-ножной конец кровати приподнимаетсяЧерез 6-8 недель скелетное вытяжение заменяют накожным и продолжать его еще в течение 2-4 недель. Через 2,5-3 месяца больным разрешается ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу с поврежденной стороны таза. Трудосп 4-6-10месяцев. Дифдиагностика забрюш гемат и в/брюш к/т. Забрюшинная гематома: боль, псевдоабдом с-м, по клинике геморрагического шока потеря 400мл, сопровождается переломами таза (чаще Мальгеня). Кровотечение: клиника гемморр шока (несколько литров), с-м ваньки-встаньки, выраженное напряжение брюшной стенки. Переломы таза с повреждением его органов. Клиника. Помощь. Лечение. Органы в малом тазу – мочевой пузырь, уретра, прямая кишка, крайне редко влагалище, матка и придатки. Чаще всего наблюдаются повреждения уретры и мочевого пузыря. Повреждения мочевыделительных органов сопутствуют П костей таза в 10-28% у взрослых и в 7-8% у детей. Внебрюшинные разрывы -измен конф таз кольца и резкого натяж связок, кот фикс пузырь. Реже ранят осколки костей таза.Отсут самост мочеисп,позыв к нему сохранен.Самост мочеисп возможно- полиурией и примесью крови. По мере развития мочевой инфильт-боли внизу живота,жжения и тяжести «в глубине» таза, инфильт кл-ки таза: припухлость над лобком и паховыми связками, в обл промежн и внутр поверхн бедра; сглаж пахово-мошоночной складки и измен окраски кожи от мраморной до сине-багровой,клиника интокс:до 39 и выше с ознобами, тахик, в крови нейтроф лейкоцитоз со сдвигом ф влево.к развитию мочевой флегмоны. Внутрибрюшинные поврежд редко от прямого возд на переполненный мочевой пузырь (удар, падение с высоты, транспортная травма). Наиболее часто разрывается передняя и задняя стенки, где мышечный слой менее развит,разрыв брюшина,покрыв МП, и его полость получает сообщение с брюшной полостью. При низких разрывах мочевого пузыря моча затекает в брюшную полость быстро. В случаях высоких разрывов попадание мочи в брюшную полость идет гораздо медленнее. На фоне жалоб на боли внизу живота и дизурических явлений, через 1012 часов после травмы, у пациента общие и местные признаки перитонита повреждения уретры: задержка мочеисп; к/т из мочеисп канала; попытка мочеиспускания сопр обжиг болью; над лобком- переполненный мочевой пузырь. Катетеризация в этих случаях противопоказана При осмотре всем с повреждениями таза –макро- и микроскопия мочи.При острой задержки мочи, кот м б и рефлект катетеризация. Если в моче обнаруживается примесь крови, то для исключения разрыва стенки мочевого пузыря-рентгенконтраст.2снимка: с наполненным и опорожненным мочевым пузырем, т.к. в случаях разрыва задней стенки на рентгенограмме с наполненным контрастом пузырем, повреждение может быть не выявлено. Разрывы прямой кишки редко. Внебрюшинные-развитием тяжелых флегмон кл малого таза. Для внутрибрюшинных- симптомы перитонита. Для искл пат со стороны прямой кишки всем с травмой таза-ректальное пальцевое иссл. Для уточнения диагноза может применяться ректо - и колоноскопия. Дифдиагностика забрюш гемат и в/брюш к/т. Забрюшинная гематома: боль, псевдоабдом с-м, по клинике геморрагического шока потеря 400мл, сопровождается переломами таза (чаще Мальгеня). Кровотечение: клиника гемморр шока (несколько литров), с-м ваньки-встаньки, выраженное напряжение брюшной стенки.. Первая врачебная помощь - при большом МП- выпускают мочу катетером мягким без нажима, если нельзя, то пункция. Квалиф: эпицистостома, дренируют затеки (по Буяльскому-МакУортеру ч/з запир отв, по Куприянову через промежн, по Шапиро - между задним прох-м и копчиком, по методу Старкова - над пупарт связк), попытка катетеризовать уретру со стороны мочевого пузыря, после цистостомы активный дренаж мочевого пузыря. Специализированная помощь: активное дренирование мочевого пузыря,Клиникаположение "лягушки").При пальпации +боли.=> с Вернейля при сдавл таза за крылья подвзд к;с Ларрея:в глубоко расп таз к при разв таз к за передне-верхние ости,наруш опоросп,с "прилипшей пятки", как и при П прокс ч бедра.забрюш гематомы(псевдоабдоминальный синдром). Для дифдиагностики повр орг бр пол с забрюш гемат-внутритазовою анестезию по Школьникову Селиванову. Если после анестезии сохр с раздраж брюшины=>повреждение орг бр пол-ти . Повреждения позвоночника. Классификация. Механизм повреждений 0,4 - 0,5 % всех .20-40% закрытых повреждений позвоночника осложняются повреждением спинного мозга различной степени тяжести. Инвалид сост 95%. Летальность в этой группе больных - до 30%. 6 основных механизмов травмирующего действия:сгибательный;сгибательновращательный; разгибательный;компрессионный или вертикальнокомпрессионный;от сдвига;от сгибания и растяжения. При сгибательном:резкого сгибания туловища в момент падения на ягодицы, на выпрямленные ноги, при обрушивании тяжести на плечи Возм возн компресс П с клинов деформ тела позв с разл степ смещ и разрыва заднего опорного комплекса- в шейном, нижнем грудном и поясничном отделах позвоночника. Разгибательный-поврежд переднего опорного комплекса позв- форсированного разгибания позв разрыв передняя продольная связка, поврежд межпозв диск, м перелом корней дужек(автоавария) При сгибательно-вращательном-повреждаются элементы обоих опорных комплексов позвоночника, возникает переломо-вывих или вывих позвонка, характерен для шейного и поясничного отделов. При компрессионном-воздействие по вертикальной оси тел позвонков и межпозв диска- в шейном и поясничном отделах позв. Повреждающая сила одномоментно резко повышает внутридиск Р- повреждению краниальной замык пластинки тела нижележ позв.В образовавшийся разрыв внедряется сжатое до предела пульпозное ядро межпозвонкового диска и разрывает тело позвонка на отдельные фрагменты. Чаще имеется насколько осколков, тело позвонка уменьш в вертик и увеличивается в передне-заднем размере-взрывные П Для грудного отдела-сдвигТравмирующая сила напр во фронтальной плоск, нижн часть туловища имеет прочную т опоры- возникновению нестабильных переломо-вывихов, осложн повреждением спинного мозга. Повреждение от сгибания и растяжения- у водил с неправ ремнями безопасности.Возникающее резкое сгиб и растяж позв-разрыву связ аппарата и межпозвоночных дисков, компресс переломам тел позвонков. Я.Л. Цивьяном в 1971 году. В основе - подразделение повреждений на стабильные и нестабильные. К стабильным повреждениям относятся:Изолир поврежд стр задн опорного компл (надост и межост связок, остистого, суст или попер отр, дужек тел позвонков);Компресс клинов,оскольч и взрыв переломы со сниж высоты тела позвонка менее чем на 1/3;Изолир поврежд передней, задн прод связок и межпозв диска. К нестабильным повреждения относятся:Вывихи и подвывихи позвонков;Переломо-вывихи позвонков;Травматический спондилолистез (постепенно развивающееся на фоне повреждения связочного аппарата смещение тела позвонка кпереди);Повреждения от сдвига и от растяжения. К сотрясению и ушибу СМ- контузия во время травмы. Сдавление СМобусловлено костными отломками, телами позвонков, обрывками связок, дисков, внутрипозвоночной гематомой или отеком По характеру нарушения целостности анат обр позвоночника различают следующие виды повреждений:Поврежд связок (дисторсии, разрывы связок изолир и множ).П тела позв: 1 - компрессионные; 2 - горизонтальные; 3 - вертикальные; 4 – отрывные (передневерхних и передненижних углов тел); 5 – оскольчатые; 6 – компрессионно-оскольчатые; 7 - взрывные. В зависимости от смещ тела: 1 – без смещения; 2 – со смещением по высоте (на 1/3, ½, 2/3); 3 – со смещ в сторону позв канала и сдавл СМ (на 1/3, ½, 2/3).Поврежд межпозв дисков – разрыв фиброзного кольца с выпадением пульпозного ядра кпереди, кзади и латерально, в тело позв при переломе замык пласт (острая грыжа Шморля).П заднего полукольца позв 1 остистых отр; 2 – попер отр; 3 – дуг; 4 – суст отр. В зависимости от смещ: без смещения, со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.Подвывихи и вывихи позвонков односторонние и двухсторонние: 1 – скользящий подвывих; 2 – верховой в; 3 – сцепившийся в.Пывихи, сопр П тела и заднего опорного комплекса со смещением по оси, в сагитт или фронт плоск.Травматический спондилолистез. Лечение Пов позвоночника в зависимости от уровня повреждения. Реабилитация больных. Лежа на спине на носилках со щитом.Если щита нет-на носилки на живот,под голову и плечи валик из одежды. Не всегда обезболивание нарк анальгетиками.задачами : восстановление анатомической формы поврежденного сегмента и его функции.-консерв (фиксационный и экстензионный), опер методами лечения. Фиксационный метод показан:при поврежд связок;при П тел, дужек и отростков позв без смещ;при стаб П со смещ(1 степень компрессии),переломовывихах и вывихах тел позв после удачной одномом закр репоз;в дополнение к экстензионному и оперативному методам. При повр связок -постель на жестком щите, фиксация позв в гипсовом корсете; поврежд отд положение, способствующее сближению концов разорванных связок. Срок фиксации в среднем составляет 4-6 недель. При П дужек тел позвонков без смещиммоб шейного отдела воротником Шанца или спец ортезом на 2-3 мес. Мягкий воротник Шанца: В квадратный лоскут марли (80 Х 80 см) - вату (400 г) Рис. 53. Фиксация шейного отдела позвоночника ,сворачивают в косом напр с любого углаотрезом валик растягивают за два концаравномерно вокруг шеи-воротник-турами бинта. Пациентам с переломами отростков тел позвонков назначают постельный режим в течение 2-4 недель. При П со смещ, Пвывихах и вывихах тел позв после вертебральной новок блодномоментная репозиция по методике Белера или Девиса на разновысоких столах с последующей иммоб гипскорсетом не менее 4 месяцев. Показаниями для экстензионногостабильные и нестабильные переломы со смещением (2-3 степень компрессии), переломо-вывихи и вывихи тел позвонков.В отличие от фиксационного метод вытяжения предполагает постеп репоз к фрагм или устр смещ позв. После вертебральной нов бл- на жесткую постель (со щитом).На ур шейного и верхне-грудного отделов позв вытяжение-скелетной тягой за теменные бугры или петлей Глиссона. На грудн и поясн отд позв вытяжение-спецлямками, ватно-марлевыми кольцами за подмыш впадины с одномом реклинацией позв столба -постеп увелич высоты валиков, подклад под обл клинов деформ При неосложненных компресс П тел позвонков грудного и поясничного отдфункциональное лечение. Основная цель этой методики заключается в создании естественного мышечного корсета путем специальных ранних систематических упражнений, массажа мышц спины и живота. Занятия делят на 4 периода.1 период (2-10 суток после травмы) – дыхательные, и движения в небольшом объеме верхними и нижними конечностями. Число упражнений не превышает 10.2 период (10-20 суток) – укрепления мышц спины и живота, а также усиленные движения для конечностей. В конце этого периода больному разрешается активное поворачивание на живот. Число движений возрастает до 20.3 период (20-60 суток ) является основным в создании опоры путем укреп мышц спины и брюшного прессаКоличество упражнений 30 и более, каждое повторяется 10-15 раз.4 период (60-80 дней после травмы) подготавливает больного к переходу в вертикальное положение и упражнениям стоя.Больному в начале разрешают находиться в вертикальном положении 10-20 минут, Через 2-2,5 месяца больного выписывают на амбулаторное лечение. Сидеть пациенту разрешается не ранее чем через 2,5-3 месяца при компрессии позвонка 1 степени и через 3-4 месяца при компрессии 2 степени.. Показаниями для оперативного метода:нарастание неврологической симптоматики;блок ликвородинамики (то есть продолжающееся и нарастающее сдавление спинного мозга;отсутствие эффекта от репозиции консервативными методами;нестабильные повреждения, при которых длительное обездвижение в постели может привести к пролежням и другим осложнениям. В случае продолжающегося сдавления СМ- декомпрессия. При нестаб поврежд-стабилиз опер( реклинации и фиксации позв с созд спондилодеза(поврежд позв фикс к 1-2 выше- и нижележ позв(могут соед к транспл- постоянный спондилодез,металлоконструкциями-временный. 1. Врожденный вывих бедра. Определение понятия. Степени дисплазии. Теории возникновения врожденного вывиха бедра. Травматическая теория Гиппократа и А. Паре – травма беременной матки.Травматическая теория Фелпса – травма тазобедренных суставов во время родов.Механическая теория Людлофа, Шанца – хроническое избыточное давление на дно матки, маловодие.Патологическое положение плода – Шнейдеров (1934), ягодичное предлежание, разогнутое положение ножек - Наура (1957).Патологическая теория Правица (1837).Теория мышечного дисбаланса – Р. Р. Вреден (1936).Теория порока первичной закладки – Полет (VIII век ).Теория задержки развития тазобедренных суставов – Т. С.Зацепин, М. О. Фридланд, Лоренц.Вирусная теория Радулеску.Тератогенное действие эндогенных, физических, химических, биологических и психогенных факторов.Дисплазия нервной системы – Р. А. Шамбуров (1961).Наследственная теория – Амбруаз Паре (1678), Т. С.Зацепин, Шванц, Фишкин. Врожденный вывих бедра является крайней степенью дисплазии тазобедренного сустава. Это недоразвитие захватывает все элементы тазобедренного сустава, как костных образований, так и окружающих мягких тканей. Различают три степени тяжести недоразвития тазобедренного сустава: 1-я степень – предвывих, характеризуется только недоразвитием крыши вертлужной впадины (рис. 101). Параартикулярные ткани при этом, благодаря незначительным изменениям, удерживают головку бедра в правильном положении. Следовательно, смещение бедренной кости отсутствует, головка центрирована в вертлужной впадине. 2-я степень – подвывих. При этом кроме недоразвития крыши вертлужной впадины выявляется смещение головки бедра кнаружи (латеропозиция бедра), но за пределы лимбуса она не выходит. 3-й степень – врожденный вывих бедра. Это крайняя степень дисплазии тазобедренного сустава, которая характеризуется тем, что головка бедра полностью теряет контакт с недоразвитой вертлужной впадиной. При этом бедро смещено кнаружи и кверху (рис. 102). Патогенез врожденного вывиха бедра до сих пор мало изучен. Часть исследователей считают, что ребенок рождается не с вывихом, а с врожденной неполноценностью тазобедренного сустава, т. е. – с предвывихом. Затем, под воздействием повышения тонуса мышц, веса тела может наступать смещение бедра, формируя подвывих или вывих. Другие же считают, что причиной врожденного вывиха бедра является порок закладки, т.е. проксимальная часть бедра первично закладывается вне вертлужной впадины. При этом из-за отсутствия постоянного раздражителя во впадине – основного стимула нормального формирования тазового компонента сустава, создаются необходимые условия для развития дисплазии. Девочки болеют чаще, чем мальчики в 3-6 раз. Нередко процесс двухсторонний. Левый сустав поражается чаще правого. У детей от первой беременности врожденный вывих встречается в два раза чаще. Ранние клинические симптомы (у детей до года) врожденного вывиха бедра. Лечение.асимметрия кожных складок на бедре В норме, у маленьких детей на внутренней поверхности бедра определяется чаще всего три кожные складки. Некоторые ортопеды называют их аддукторными. При врожденном вывихе бедра из-за имеющегося относительного укорочения ножки, возникает избыток мягких тканей бедра в сравнении с нормой и поэтому количество складок может быть увеличено, кроме этого они могут быть более глубокими или их расположение не симметрично складкам здоровой ножки. Родители при этом часто предъявляют жалобы на имеющиеся опрелости в таких складках с которыми «бороться» им очень сложно. Следует отметить, что по наличию оного симптома поставить диагноз не возможно, тем более, что почти 40% здоровых детей могут иметь такую асимметрию складок на бедре.наружная ротация ножки. Особенно проявляется у ребенка во время сна. укорочение ножки, связано со смещением проксимальной части бедра кнаружи и вверх. Поэтому оно носит название – относительного или дислокационного. Определить его следует придав положение сгибания в тазобедренных суставах до угла 90, а в коленных суставах – до острого угла и посмотреть на уровень стояния коленных суставов . Коленный сустав больной ножки по горизонтальному уровню будет расположен ниже здорового. При определении этого симптома необходимо надежно фиксировать таз ребенка к пеленальному столику. В противном случае можно выявить укорочение любой ножки, даже здоровой. уплощение ягодичной области (признак Пельтезона) обусловлено этой группы мышц на больной стороне. ограничение отведения бедра. Этот симптом выявляется следующим образом (рис. 105): ножкам ребенкам придают такое же положение как и при определении ее длины. Из этого положения производят отведение в тазобедренных суставах. В норме при достижении полного отведения руки врача касаются пеленального столика, что соответствует 80 - 85. При врожденном вывихе отведение бедра будет значительно меньше. Следует помнить, что в первые 3 месяца этот симптом может быть положительным и у абсолютно здоровых детей. Это чаще всего связано с наличием физиологического гипертонуса мышц новорожденного. соскальзывание головки (симптом щелчка или Ортолани-Маркса). Выявляется во время определения уровня отведения в тазобедренных суставах. Щелчок – достоверный признак вправления при любом вывихе. Не исключением является и врожденный вывих. Симптом выявляется не во всех больных и существует всего 5-7 дней со дня рождения. отсутствие головки бедра в бедренном треугольнике при пальпации является весьма достоверным признаком крайней степени дисплазии тазобедренного сустава. Мать ребенка обучают проведению ЛФК, правильному пеленанию ребенка, которое не должно быть тугим. Ножки ребенка в одеяле должны лежать свободно и максимально отведены в тазобедренных суставах. детям с подозрением на дисплазию тазобедренных суставов-широкое пеленание. Оно заключается в том, что между согнутыми и отведенными в тазобедренных суставах ножками после подгузника (памперса) прокладывают многослойную фланелевую пеленку (лучше взять две) по ширине равной расстоянию между коленными суставами ребенка. После лечение в отводящих шинках. Сущность лечения в них заключается в том, что при отведении в тазобедренном суставе головка бедра центрируется в вертлужной впадине и является постоянным раздражителем для отстройки недоразвитой крыши впадины. Длительность пребывания ребенка в шинке контролируется рентгенологически: полная отстройка крыши вертлужной впадины на рентгенограмме является показанием окончания лечения. Для этих целей предложено множество отводящих шин. Ранние рентгенологические признаки дисплазии тазобедренного сустава различной степени тяжести (схемы Хильгенрейнера, Рейнберга) Для подтверждения диагноза в возрасте ребенка 3-х месяцев показано рентгенографическое исследование тазобедренных суставов. Чтение рентгенограмм в возрасте до 3-х месяцев трудности, т.к. проксимальная часть бедра почти полностью состоит из хрящевой, рентген прозрачной ткани, кости таза еще не слились в одну безымянную кость. У детей слишком сложно добиться симметричной укладки..Путти установил 3 основных рентгенологических признака врожденного вывиха бедра:избыточная скошенность крыши вертлужной впадины;смещение проксимального конца бедра кнаружи-кверху;позднее появление ядра окостенения головки бедра (в норме оно появляется в 3,5 месяца). Хильгенрейнер:Провести осевую горизонтальную линию Келера через Уобразные хрящи (расположены на дне вертлужной впадины);Опустить перпендикуляр от этой линии до видимой самой выступающей части бедра - высота h (в норме равна 10 мм.);от дна вертлужной впадины провести касательную линию к наиболее выстоящему отделу крыши вертлужной впадины. Таким образом образуется ацетабулярный угол (индекс) - . В норме он равен 26º28,5º.Определлить дистанцию d – расстояние от вершины ацетабулярного угла до перпендикуляра h на линии Келера. В норме она составляет 10-12 мм. Для различных степеней тяжести дисплазии тазобедренного сустава параметры схемы Хильгенрейнера будут следующими:1)степень дисплазии:НОРМА;;Альфаацетабул-й угол 26-28,5;d-дичт-я 10-15 мм;h-высота 10мм;;;1-я степень(предвывих):>26-28,5;норма;норма;;;;2-я степень (подвывих):>26-28,5;>1012 мм;Норма;;;3-я степень вывиха: >26-28,5;>10-12 мм;< 10мм. В возрасте появления на рентгенограмме контура ядра окостенения головки бедра (3,5 месяца) применяют схему Омбредана. Для этого на рентгенограмме проводят три линии: – осевую линию Келера, как и в схеме Хильгенрейнера и два перпендикуляра справа и слева) от самой выступающей точки крыши вертлужной впадины к линии Келера. При этом каждый тазобедренный сустав разделяется на 4 квадранта. В норме ядро окостенения находится в нижне- внутреннем квадранте. Всякое смещение ядра окостенения в другой квадрант указывает на имеющееся смещение бедра. У более старших детей и у взрослых обращают внимание на прохождение линий Шентона и линию Кальве. Линия Шентона в норме проходит от верхней полуокружности запирательного отверстия и плавно переходит на нижний контур шейки бедра, а при вывихе дугообразная линия отсутствует, т.к. появляется уступ из-за более высокого расположения нижнего контура шейки бедра. Линия Кальве – правильной формы дуга, плавно переходящая с наружного контура крыла подвздошной кости на проксимальную часть бедра. При вывихе эта дуга прерывается из-за высокого стояния бедра. Клинические признаки врожденного вывиха бедра у детей старше одного года жизни. У ребенка старше года поставить диагноз более легко на основании выявления следующих симптомов:позднее начало ходьбы. Ребенок начинает ходить на 13-15 месяце, вместо11-12.нещадящая хромота на больную ногу. При ходьбе ребенок переносит всю тяжесть своего тела на больную, укороченную ножку.верхушка большого вертела находится выше линии Розера-Нелатона.положительный феномен Тренделенбурга.…при ходьбе происходит не выскальзывание и соскальзывание головки вывихивающегося бедра, а своеобразное движение таза по отношению к ноге. В стоячем положении таз стоит горизонтально. Больной, делая шаг вперед поднимает здоровую ногу. При этом здоровая сторона таза опускается, пока нижний край таза не обопрется о бедро больной стороны. Лишь с помощью опоры вывихнутое бедро приобретает способность удерживать на себе тяжесть тела. Только после этого здоровая стопа может отделиться от почвы и передвинуться вперед. Опущение таза выравнивается поднятием туловища с противоположной стороны, этим и обуславливается наклон туловища в сторону вывихнутого бедра“.симптом неисчезающего пульса. Одна рука врача устанавливается на типичную точку пальпации пульса на бедренной артерии (в области бедренного треугольника), а вторая - в проекции a. dorsalis pedis. В норме пульс на a. dorsalis pedis исчезает при давлении на а. femoralis. При врожденном вывихе бедра, т.к. головка бедра отсутствует в бедренном треугольнике – прижать а. femoralis невозможно и при этом пульс на a. dorsalis pedis не исчезает. симптом Рэдулеску (ощущение головки бедра при ротационных движениях по наружно-задней поверхности ягодичной области).симптом Эрлахера - максимально согнутая больная нога в тазобедренном и коленном суставе касается живота в косом направлении;симптом Этторимаксимально приведенная вывихнутая нога перекрещивает здоровую на уровне средины бедра, тогда как здоровая нога перекрещивает больную в обл. коленного сустава); симптом Дюпюитрена или «поршня». Так как при врожденном вывихе бедра выявляется дислокационное укорочение конечности, то коленные суставы находятся на разных уровнях. Если потянуть на себя больную ногу, то коленные суставы становятся на одной линии, укорочение устраняется. При отпускании ноги – коленный сустав ее снова возвращается в свое прежнее положение (симптом пружинящего сопротивления).нарушение треугольника Бриана;отклонение линии Шемакера. Линия, соединяющая верхушку большого вертела и передне-верхнюю ость таза при вывихе проходит ниже пупка.поясничного лордоз увеличен за счет «опрокидывания таза», т. к. головки бедра находятся в подвздошной области, по задней поверхности таза.симптомы, выявляемые в период новорожденности, проявляются более четко (ограничение отвердения, наружная ротация, укорочение). 5. Рентгенологические признаки врожденного вывиха бедра у детей старшего возраста. Методы лечения. У более старших детей и у взрослых обращают внимание на прохождение линий Шентона и линию Кальве. Линия Шентона в норме проходит от верхней полуокружности запирательного отверстия и плавно переходит на нижний контур шейки бедра, а при вывихе дугообразная линия отсутствует, т.к. появляется уступ из-за более высокого расположения нижнего контура шейки бедра. Линия Кальве – правильной формы дуга, плавно переходящая с наружного контура крыла подвздошной кости на проксимальную часть бедра. При вывихе эта дуга прерывается из-за высокого стояния бедра. У ребенка старше года поставить диагноз более легко на основании выявления следующих симптомов:позднее начало ходьбы. Ребенок начинает ходить на 13-15 месяце, вместо11-12.нещадящая хромота на больную ногу. При ходьбе ребенок переносит всю тяжесть своего тела на больную, укороченную ножку.верхушка большого вертела находится выше линии Розера-Нелатона.положительный феномен Тренделенбурга.…при ходьбе происходит не выскальзывание и соскальзывание головки вывихивающегося бедра, а своеобразное движение таза по отношению к ноге. В стоячем положении таз стоит горизонтально. Больной, делая шаг вперед поднимает здоровую ногу. При этом здоровая сторона таза опускается, пока нижний край таза не обопрется о бедро больной стороны. Лишь с помощью опоры вывихнутое бедро приобретает способность удерживать на себе тяжесть тела. Только после этого здоровая стопа может отделиться от почвы и передвинуться вперед. Опущение таза выравнивается поднятием туловища с противоположной стороны, этим и обуславливается наклон туловища в сторону вывихнутого бедра“.симптом неисчезающего пульса. Одна рука врача устанавливается на типичную точку пальпации пульса на бедренной артерии (в области бедренного треугольника), а вторая - в проекции a. dorsalis pedis. В норме пульс на a. dorsalis pedis исчезает при давлении на а. femoralis. При врожденном вывихе бедра, т.к. головка бедра отсутствует в бедренном треугольнике – прижать а. femoralis невозможно и при этом пульс на a. dorsalis pedis не исчезает. симптом Рэдулеску (ощущение головки бедра при ротационных движениях по наружно-задней поверхности ягодичной области).симптом Эрлахера - максимально согнутая больная нога в тазобедренном и коленном суставе касается живота в косом направлении;симптом Этторимаксимально приведенная вывихнутая нога перекрещивает здоровую на уровне средины бедра, тогда как здоровая нога перекрещивает больную в обл. коленного сустава); симптом Дюпюитрена или «поршня». Так как при врожденном вывихе бедра выявляется дислокационное укорочение конечности, то коленные суставы находятся на разных уровнях. Если потянуть на себя больную ногу, то коленные суставы становятся на одной линии, укорочение устраняется. При отпускании ноги – коленный сустав ее снова возвращается в свое прежнее положение (симптом пружинящего сопротивления).нарушение треугольника Бриана;отклонение линии Шемакера. Линия, соединяющая верхушку большого вертела и передне-верхнюю ость таза при вывихе проходит ниже пупка.поясничного лордоз увеличен за счет «опрокидывания таза», т. к. головки бедра находятся в подвздошной области, по задней поверхности таза.симптомы, выявляемые в период новорожденности, проявляются более четко (ограничение отвердения, наружная ротация, укорочение). 8. Добро-и злокачественные опухоли костей. Классификация и клиника. 1. Первичные опухоли остеогенного происхождения:А. Доброкачественные (остеома, остеоид-остеома, остеобластокластома, хондрома, хондробластома, фиброма, доброкачественная хордома и др.) Б. Злокачественные (остеогенная саркома, хондросаркома, злокачественная остеобластокластома, злокачественная хордома). 2. Первичные опухоли неостеогенного происхождения: А. Доброкачественные (гемангиома, лимфангиома, липома, фиброма, нейрома).Б. Злокачественные (опухоль Юинга. Ретикулосаркома, липосаркома, фибросаркома).3. Вторичные опухоли, параоссальные и метастатические. Чаще всего боли являются первыми симптомами злокачественных опухолей, так как в процесс вовлекается надкостница. Вначале боли носят непостоянный характер. Позже больной ребенок уточняет их локализацию. Сначала боли периодические, затем становятся постоянными, наблюдаются в покое, даже при иммобилизации больной конечности гипсовой шиной боли не стихают ни днем, ни ночью. Иногда боли не соответствуют локализации опухоли. В этих случаях необходимо думать об иррадиации болей по нервным стволам. Так, при локализации очага в проксимальной части бедра, боли могут локализоваться в коленном суставе, иррадиируя по бедренному нерву. Весьма характерны ночные боли, в значительной степени изнуряющие больного.. Доброкачественные опухоли почти всегда безболезненны. Боли в этих случаях чаще вторичные, за счет механического давления большой опухолью рядом расположенных нервных стволов. Только остеоид-остома проявляет себя сильным болевым синдромом, обусловленным увеличенным внутрикостным давлением в «гнезде опухоли». Кроме того, эти боли хорошо снимаются аспирином, а при злокачественных новообразованиях болевой синдром снимается на непродолжительное время только наркотическими веществами.Некоторые опухоли костей, расположенные эндостально, впервые проявляют себя патологическим переломом (остеобластокластома, хондрома). Существует мнение, что такие переломы, срастаясь, могут привести к «самоизлечению», что вызывает определенные сомнения. Внешний вид органа, пораженного костной опухолью, припухлостью, которая пальпаторно отличается плотной консистенцией. При злокачественных опухолях боль предшествует припухлости и появление припухлости при злокачественных опухолях – поздний симптом. Только при остеобластокластомах со значительным истончением кортикального слоя в месте опухоли при пальпации можно ощутить костный хруст (крепитацию), появляющийся из-за повреждения тонкого кортикального слоя при пальпации. Метастатические опухоли никогда не пальпируются, а остеолитические формы чаще всего проявляются патологическим переломом. В области определяющейся деформации, над доброкачественной опухолью кожные покровы не изменяются. При злокачественных – кожа бледная, истонченная, с просвечивающимися венозными сосудами («мраморная кожа»), тяжело смещается над опухолью и не берется в складку. При распадающихся опухолях возможно их изязвление Нарушение функции конечности зависит от локализации очага по отношению к суставу: остеогенная саркома, локализующаяся в эпиметафизе бедра, вызывает болевую контрактуру, а гигантома (ОБК) даже при прорыве опухоли в сустав не нарушает функцию конечности (сустава), т.к. безболезненна. Ограничение движений нередко связаны с патологическим переломом, который может стать первым признаком опухоли, а при злокачественных новообразованиях свидетельствует об инкурабельности опухоли и дает резкий толчок к метастазированию. На этот вопрос можно ответить довольно просто: если в процесс вовлечена надкостница, то это опухоль злокачественная; если же периостальных напластований нет – доброкачественная. Для злокачественных новообразований кости характерны три вида периостальных реакций козырьковый периостит;спикулезный (игольчатый);луковичный. 9. Особенности первичных и метастатических опухолей. 1. Первичные опухоли остеогенного происхождения:А. Доброкачественные (остеома, остеоид-остеома, остеобластокластома, хондрома, хондробластома, фиброма, доброкачественная хордома и др.) Б. Злокачественные (остеогенная саркома, хондросаркома, злокачественная остеобластокластома, злокачественная хордома). 2. Первичные опухоли неостеогенного происхождения: А. Доброкачественные (гемангиома, лимфангиома, липома, фиброма, нейрома).Б. Злокачественные (опухоль Юинга. Ретикулосаркома, липосаркома, фибросаркома).3. Вторичные опухоли, параоссальные и метастатические. Чаще всего боли являются первыми симптомами злокачественных опухолей, так как в процесс вовлекается надкостница. Вначале боли носят непостоянный характер. Позже больной ребенок уточняет их локализацию. Сначала боли периодические, затем становятся постоянными, наблюдаются в покое, даже при иммобилизации больной конечности гипсовой шиной боли не стихают ни днем, ни ночью. Иногда боли не соответствуют локализации опухоли. В этих случаях необходимо думать об иррадиации болей по нервным стволам. Так, при локализации очага в проксимальной части бедра, боли могут локализоваться в коленном суставе, иррадиируя по бедренному нерву. Весьма характерны ночные боли, в значительной степени изнуряющие больного.. Доброкачественные опухоли почти всегда безболезненны. Боли в этих случаях чаще вторичные, за счет механического давления большой опухолью рядом расположенных нервных стволов. Только остеоид-остома проявляет себя сильным болевым синдромом, обусловленным увеличенным внутрикостным давлением в «гнезде опухоли». Кроме того, эти боли хорошо снимаются аспирином, а при злокачественных новообразованиях болевой синдром снимается на непродолжительное время только наркотическими веществами.Некоторые опухоли костей, расположенные эндостально, впервые проявляют себя патологическим переломом (остеобластокластома, хондрома). Существует мнение, что такие переломы, срастаясь, могут привести к «самоизлечению», что вызывает определенные сомнения. Внешний вид органа, пораженного костной опухолью, припухлостью, которая пальпаторно отличается плотной консистенцией. При злокачественных опухолях боль предшествует припухлости и появление припухлости при злокачественных опухолях – поздний симптом. Только при остеобластокластомах со значительным истончением кортикального слоя в месте опухоли при пальпации можно ощутить костный хруст (крепитацию), появляющийся из-за повреждения тонкого кортикального слоя при пальпации. Метастатические опухоли никогда не пальпируются, а остеолитические формы чаще всего проявляются патологическим переломом. В области определяющейся деформации, над доброкачественной опухолью кожные покровы не изменяются. При злокачественных – кожа бледная, истонченная, с просвечивающимися венозными сосудами («мраморная кожа»), тяжело смещается над опухолью и не берется в складку. При распадающихся опухолях возможно их изязвление Нарушение функции конечности зависит от локализации очага по отношению к суставу: остеогенная саркома, локализующаяся в эпиметафизе бедра, вызывает болевую контрактуру, а гигантома (ОБК) даже при прорыве опухоли в сустав не нарушает функцию конечности (сустава), т.к. безболезненна. Ограничение движений нередко связаны с патологическим переломом, который может стать первым признаком опухоли, а при злокачественных новообразованиях свидетельствует об инкурабельности опухоли и дает резкий толчок к метастазированию. На этот вопрос можно ответить довольно просто: если в процесс вовлечена надкостница, то это опухоль злокачественная; если же периостальных напластований нет – доброкачественная. Для злокачественных новообразований кости характерны три вида периостальных реакций козырьковый периостит;спикулезный (игольчатый);луковичный. 10. Рентгенологическая симеотика остеомы, остеоид-остеомы, остеохондромы, остеобластокластомы, хондромы и их лечение Остеома. доброкачественным первичным опухолям.близка к здоровой ткани Различают компактные, губчатые и смешанные остеомы. Локализуются они чаще по краю кости, наиболее часто располагаясь в ногтевой фаланге пальцев кисти или стопы, большеберцовой кости. Остеомы фаланг располагаются на тонкой ножке, в большеберцовой кости – на широком основании, в виде пирамиды. Клиника. Остеома плотная, неподвижная, безболезненная. На рентгенограмме определяются четкие границы с окружающими тканями. Опухоль является продолжением костного вещества самой кости без четких границ основания опухоли и здоровой кости. Правильный рисунок трабекул губчатой кости характерен для этого новообразования. Структура опухоли однородна.Лабораторные данные без отклонений от нормы. Лечение только оперативное – удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Возможны рецидивы после не радикального удаления. Прогноз благоприятен Остеохондрома из костной и хрящевой ткани. Рост экзофитный. Излюбленной локализации нет. Клиническое течение бессимптомное. Первый признак – деформация пораженного сегмента или вторичные боли. Растет автономно, независимо от роста скелета. Рентгенологически выявляется опухоль, растущая чаще всего на ножке, которая располагается по отношению к диафизу кости под углом. Сама вершина опухоли находится более центрально, чем её ножка. По виду напоминает «вилок цветной капусты», так как новообразование состоит из рентгенпрозрачного хряща и контрастной кости. Несмотря на её «ужасающий» вид, опухоль доброкачественная. Периостальных напластований нет. Только в период возможной малигнизации появляется периостит. Лечение только оперативное – удаление опухоли в пределах здоровых тканей. Остеоид-остеома.локализуется в бедренной, большеберцовой или плечевой кости. Первым и основным клиническим проявлением опухоли является сильный болевой синдром при отсутствии деформации. Боли не утихают в покое и усиливаются ночью и нередко лишают больного сна. Гипотрофия мышц больной конечности развивается в связи с гиподинамией и щадящей хромотой. На рентгенограмме опухолевая ткань выявляется в виде очага разрежения кости - «гнездо опухоли». Оно небольших размеров (до 1 см.), круглой или овальной формы, окружено зоной склероза, иногда достигающей значительных размеров. При локализации в метафизе последний приобретает булавовидную форму, а в диафизе – кость имеет веретенообразный вид. Иногда, из-за выраженного склероза окружающих тканей, гнездо опухоли может быть выявлено только на томограмме Нередко клинические проявления болезни опережают проявление рентгенологической семиотики опухоли. Лечение только оперативное – удаление гнезда опухоли. Остеобластокластома.-первичным опухолям остеогенного происхождения и бывает как злокачественная, так и доброкачественная форма. Различают две клинические формы ОБК: литическую и ячеистотрабекулярную. Последняя в свою очередь делится на два вида: активно-кистозную и пассивно-кистозную. Литическая форма характеризуется быстрым ростом и большими разрушениями кости литического характера. Активно-кистозная - это растущая, распространяющаяся опухоль без четких границ, с признаками образования новых ячеек на границе здоровой и опухолевой ткани. Пассивнокистозная форма имеет четкие границы со здоровой тканью, окруженная полосой остеосклероза и без тенденции к распространению. Остеобластокластома на рентгенограмме имеет вид эндостально расположенного очага просветления в кости, истончающего кортикальный слой и как бы раздувающий кость из внутри. Кость вокруг опухоли не изменена, рисунок ее соответствующий данной локализации. Только при пассивно-кистозной форме новообразования характерен «венчик» остеосклероза При литических формах – обширная, сегментарная резекция кости с удалением надкостницы, а иногда и частью мягких тканей. При кистозных формах опухоль удаляют поднадкостнично. Отношение к ростковой зоне эпифизарного хряща должно быть бережным. После удаления опухоли необходима костная пластика (ауто или алло). При патологических переломах лучше оперировать спустя месяц, дождавшись формирования первичной костной мозоли. Рентгенологическая симеотика остеогенной и хондросарком, опухоли Юинга. Остеогенная саркома. Эта опухоль наиболее злокачественная и часто встречающаяся. Относится к первично злокачественным опухолям остеогенного происхождения. Болеют чаще мальчики в возрасте 10-15 лет. Поражаются кости, которые проходят в своем развитии хрящевую стадию. В 75% случаев новообразование локализуется в костях, образующих коленный сустав. Типично поражение только одной кости (монооссальные формы). Рентгенологически в начальных стадиях остеогенной саркомы выявляются очаги остеопороза кости с нечеткостью контуров опухоли. Опухоль не переходит через эпифизарный ростковый хрящ. Не поражает вторую суставную поверхность, т.е. хрящевая ткань для этой опухоли является непреодолимой преградой. Различают две формы остеогенной саркомы: остеолитическую – со значительным разрушением опухолью костного вещества новообразованием и остеобластическую – с преобладанием пролиферативных процессов Постоянным рентгенологическим симптомом является козырьковый периостит, у детей нередко выявляются и спикулы.Выделяют 3 клиникорентгенологические стадии в течении остеогенной саркомы. 1 стадия. Клинически проявляется болями без видимых изменений пораженного сегмента. На рентгенограмме выявляется очаг остеопороза без четких очертаний. Опухоль не покидает нормальных границ кости. Только в этой стадии можно помочь ребенку. 2 стадия. Клинически выявляется отек мягких тканей в области опухоли, некоторое расширение сети подкожных вен и первые признаки разрушения отслоенной опухолью надкостницы на рентгенограмме (появление периостита). Опухоль выходит за пределы кости.3стадия – внешне видимая и пальпируемая опухоль, расширение вен и видимый на рентгенограмме переход опухоли в мягкие ткани (большой козырек и спикулы в пределах мягких параоссальных тканей. Ампутация пока является единственным методом лечения. Первичная хондросаркома кости. Среди первичных костных опухолей составляет 10% и возникает чаще у мужчин старше 30 лет. Излюбленная локализация – дистальный метафиз бедренной кости. Клиническое течение медленное. Единственной особенностью можно считать относительно медленный рост новообразования и то, что болевой синдром следует за деформацией сегмента, а не наоборот, как это бывает при остеогенной саркоме Рентгенологически опухоль выявляется очагом просветвления с эксцентричным ростом. Может располагаться как в метафизе, так и эпифизе. Коркловый слой кости постепенно истончается, пораженный сегмент веретенообразно расширяется. В отличие от других опухолей хондросаркома прорастает эпифизарный хрящ, распостраняется на другую суставную поверхность через синовиальную оболочку. При достижении значительных размеров опухоль приобретает пятнистый рисунок за счет вкраплений извести. При разрушения кортикального слоя кости выявляется козырьковый периостит. Опухоль Юинга (Ewing tumor). Её основу составляет не остеогенная ткань, а ретикулоэндотелиальная, заполняющая костномозговое пространство. Более точное название опухоли должно бы быть «злокачественная мезенхимома кости». Встречается в 3 раза реже, чем остеогенная саркома. Локализунется в длинных трубчатых костях, плоские кости поражаются редко. Рентгенологически опухоль локализуется в костномозговом канале трубчатых костей, занимая треть или половину диафиза. Структура опухоли неоднородна: рассеянный пятнистый остеопороз в теле кости, деструктивные изменения кортикального слоя в виде остеолиза, резко выраженная периостальная реакция в виде луковиного периостита. Выявляется сужение костномозгового канала по мере развития опухоли. При поражении плоских костей имеет место рассеянный пятнистый остеопороз, сочетающийся с пятнами неравномерно откладывающейся извести. Осанка. Определение понятия. Этапы ее формирования. Виды ее нарушений. Профилактика и лечение. ОСАНКА – это привычное ортостатическое (вертикальное) положение тела человека, сохраняющееся в покое и движении. Характеризуется гордо поднятой головой, параллельно расположенными надплечьями, симметричными лопатками, прижатыми к грудной клетке, равновеликими треугольниками талии и горизонтальным расположением подвздошных костей. При этом линия отвеса от большого наружного бугра затылочной кости повторяет ось остистых отростков позвонков, правильная осанка обусловлена, прежде всего, выраженностью и состоянием естественных изгибов позвоночника (рис. 138). Ребенок рождается с тотальным кифозом, т.е. новорожденный имеет только одно искривление позвоночника, выпуклостью кзади. По мере его роста и укрепления мышечной системы постепенно появляются и формируются естественные изгибы позвоночника. Так, к началу удерживания головки у ребенка начинает формироваться шейный лордоз (3-4 месяц жизни), а ко времени появления возможности сидеть (5-7 месяц жизни) начинает появляться поясничный лордоз. Формирование естественных изгибов позвоночника продолжается первые 6-7 лет жизни ребенка, и только ко времени поступления в школу (6-7 лет) у него четко должны определяться естественные изгибы позвоночника, а стало быть, с этого возраста можно говорить о нормальной или патологической осанке. В процессе роста и развития ребенка продолжается формирование осанки и этим процессом необходимо управлять. Младший школьный возраст (7—11 лет) характеризуется замедленным ростом тела в длину. Средний школьный возраст (12-15 лет). Происходит усиленный рост тела подростка в длину. Уделять больше внимания осанке, т.к. в этот период чаще всего есть предрасполагающие факторы к развитию сутулости, особенно у девочек. Старший школьный возраст (16-18 лет). Наиболее интенсивно происходит рост кости в ширину, позвоночник становится более устойчив. Увеличивается мышечная масса, возрастает сила мышц. Осанка стабилизируется, имеющиеся возможные отклонения от нормы корригируются с трудом. По Штоффелю (1962) различают следующие виды нарушений осанки: Плоская спина. исчезновением естественных изгибов позвоночника. Мышцы естественного мышечного корсета очень слабые. к развитию сколиоза. Плоская спина выявляется у небольшого количество детей и составляет не более 1-2% всех нарушений осанки. Круглая спина характеризуется значительным увеличением грудного кифоза при нормально выраженном шейном лордозе, а поясничный лордоз значительно увеличен.Сутулость. Самый распространенный вид нарушения осанки. Чаще всего бывает у девочек, начиная с подросткового возраста. Характеризуется увеличенным шейным лордозом и поэтому внешне кажется, что больной ходит все время «задумавшись», «уйдя в себя» с опущенной головой, со сведенными надплечьями. Грудной кифоз не изменяется, а поясничный лордоз уплощается. Передняя брюшная стенка становится «отвислой», но если попросить больного расправить плечи, поставить правильно голову, «убрать живот», то эти признаки исчезают. Надолго ли? Если это состояние функциональное и обусловлено плохим настроением, то – навсегда. Если же это уже «привычка», то - только на очень короткое время этот человек становится «красив собой». Из-за неправильной нагрузки на позвоночник, у таких людей очень рано появляются клинические симптомы остеохондроза средне грудного отдела позвоночника.Кругло-вогнутая спина и плосковогнутая спина. Эти два вида нарушений осанки весьма редко встречаются и проявление их обусловлено чаще всего сложными изменениями позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскости.Сколиотическая осанка (по Чаклину: «функциональный сколиоз») - искривление позвоночника во фронтальной плоскости без торсии позвонков. Сколиотическая болезнь. Определение. Этиопатогенез. Патогенез (формирование ассиметрии тела и реберного горба). Сколиоз – боковое искривление позвоночника (во фронтальной плоскости) вместе с его торсией (вращением вокруг своей оси). Теории возникновения сколиоза (по Мовшовичу): Мышечно-связочной недостаточности: быстрый рост ребенка в определенные периоды жизни приводит к тому, что мышечная сила «не успевает» за ростом костей в длину. Развивается мышечная слабость вообще и мышечного корсета в частности. Дисфункция эндокринных желез, возникающие у ребенка в период полового созревания, могут приводить к развитию сколиоза. Дисплазия пояснично-крестцового отдела позвоночника. Патология спинного мозга, проявляющаяся определенной микро симптоматикой, может приводить к развитию сколиоза. ПатогенезНачало искривления позвоночного столба – это эпифизеолиз межпозвонковых дисковСмещение дисков при эпифизеолизе ведет к смещению пульпозного ядра в одну из сторон. Позвоночник искривляется в сторону отсутствия ядра и искривление его в другую сторону невозможно (рис. 140). Вертикальное положение больного при этом так же невозможно., что стабилизация дуги искривления не зависит от степени развития болезни, а зависит от степени смещения пульпозного ядра. Смещение его происходить лишь на вершинах первичных искривлений. Пока пульпозное ядро не имело признаков дегенерации, сохранялась асимметрия дисков. С началом дегенерации ядра эта асимметрия начинала исчезать и появлялась клиновидная деформация тел позвонков. Нарушение роста тел позвонков наступает только после дегенерации дисков и является вторичным процессом, связанным с состоянием дисков и в частности – пульпозных ядер. Это подтверждает выявляемый эпифизеолиз дисков. Что способствует его появлению? Извращение обменных процессов? Вертикальное положение тела человека? Установить это пока не возможно. Прежде всего, для выяснения этого вопроса необходимы больные с начальными стадиями развития болезни, а ортопед, чаще всего, впервые видит больного уже со сформировавшейся дугой искривлениСмещение пульпозного ядра приводит к дисбалансу мышц естественного мышечного корсета: на высоте искривления напряжены мышцы выпуклой стороны, в нижней части – напряжены мышцы вогнутой стороны (рис. 141).Дисбаланс мышц при искривлении ведет к торсии позвонков. Смещение пульпозного ядра приводит к неправильной нагрузке на тело нижележащего позвонка, что способствует развитию остеохондроза и формированию клиновидного позвонка на вершине искривлПатологические факторы развития сколиоза (по Мовшовичу)1. Первичный патологический фактор, нарушающий нормальный рост позвоночника (диспластические изменения в спинном мозге, позвонках, дисках), но не исключено, что этот фактор может быть и приобретенным. Фактор, создающий общий патологический фон организма и обуславливающий, при прогрессирующей форме сколиоза проявление первичного фактора в целом сегменте позвоночника (обменно-гормональные нарушения, нарушения белкового, углеводного, минерального обменов).. Фактор статико-динамических нарушений, который приобретает особое значение в период формирования структурных изменений позвонков.+2+3= прогрессирующий сколиоз.1+3= непргрессирующий или медленно прогрессирующий сколиоз. 3= нарушение осанки (сколиотическая осанка). Таким образом, появление и развитие деформации позвоночника зависит либо от нарушения в строении тела (гравитационные), либо от дисфункции мышц туловища (миотические, миогенные), либо от изменений, происходящих в межпозвонковых дисках (диспластические). Такое разграничение «исходных позиций», с которых начинается сколиоз, позволяет более обоснованно подходить к вопросам прогнозирования и лечения, больных с искривлением позвоночника. 14. Клинико-рентгенологическая характеристика I-II ст. сколиоза. Наиболее часто клиника сколиоза обнаруживается у детей в периоды быстрого их роста в 6-7 лет и 10-14 лет.Клинические симптомы сколиоза состоят из двух групп: 1. Характеризующих искривление позвоночника и проявляющиеся асимметрией отдельных частей тела или сегментов;2. Характеризующие торсию позвонков. Клинические проявления болезни зависят от локализации искривления: меньше всего обезображивается тело при 1-2 ст. сколиоза и при локализации первичной дуги искривления в поясничном отделе. Тяжелее всего выглядит деформация тела у ребенка при локализации болезни в грудном отделе позвоночника.При осмотре больного ребенка спереди следует обратить внимание на положение головы. Особенно при шейной локализации может быть асимметрия её посадки: голова находится как бы сбоку от центральной линии тела, смещена в одну из сторон, как при кривошее, но в отличие от неё, при сколиозе нет наклона и разворота головы.При сколиозе, особенно при грудной локализации, при любой степени тяжести, выявляется асимметрия надплечий, треугольников талии (свободное пространство между линией талии и свободно свисающей рукой), сосков молочных желез, пупок смещен от средней линии тела, выявляется асимметрия крыльев подвздошных костей и передне - верхних остей таза. При локализации искривления в поясничном отделе возможно появление укорочение одной из нижних конечностей за счет перекоса таза. При осмотре больного со стороны спины, прежде всего, необходимо обратить внимание на расположение остистых отростков позвонков. В норме, если установить отвес от большого затылочного бугра, то он точно повторяет ход остистых отростков. У больных со сколиозом при этом четко выявляется дуга искривления. А. И. Казьмин считает, что если отвес установленный от VII шейного позвонка идет в межягодичную складку, то он называется уравновешенным сколиозом и у больных при таком положении отвеса мало вероятности прогрессирования болезни. Если же отвес отклоняется от межягодичной складки торс отклонен в сторону выпуклости первичной дуги), то такой сколиоз называется неуравновешенным и это может служить признаком возможного прогрессирования сколиоза. Необходимо обратить особое внимание на положение лопаток. При сколиозе выявляется их асимметрия, состоящая из трех компонентов: 1. Нижние углы лопаток стоят не на одной линии по отношению к линии горизонта; 2. Лопатки находятся на разном удалении от линии остистых отростков. 3.Лопатка на одной стороне прилежит к грудной клетке, а на другой – отстоит от нее (развернутая, выстоящая). Клиническим признаками торсии позвонков являются паравертебральная мышечная асимметрия и наличие реберного горба , которые лучше всего выявляются в положении ребенка нагнувшись, с опущенными руками и «уроненной головой». Основным из дополнительных методов исследования у больных со сколиозом является рентгенологическое исследование позвоночника в переднезадней проекции стоя и лежа. Рентгенологическими признаками врожденного сколиоза являются синостоз (сращение) тел позвонков, их поперечных отростков, ребер, появление добавочных клиновидных полу позвонков (рис. 146) и другая врожденная патология. Сколиотическое искривление позвоночника может иметь одну дугу или чаще две. В первом случае сколиоз называется простым «С» - образным, а во втором – сложным «S» - образным. Две дуги искривления может быть обусловлено наличием первичной дуги и компенсаторной (компенсация искривления для удержания тела в вертикальном положении). Первичная дуга всегда более длинная и стабильная, а компенсаторная – короткая. На рентгенограмме в положении лежа компенсаторная дуга более лабильна и на ранних стадиях развития болезни может полностью исчезать. Величина дуги искривления характеризует степень сколиоза.I степень сколиоза – дуга до 10; II степень сколиоза – дуга до 25; дуга до 40; IV степень III степень сколиоза – сколиоза – дуга более 40. Возможно определение дуги искривления и другими мектодами. Так, в плоследние годы получил распространение метод Коба (рис. 148). позвонков проводят по: Определение торсии Положению основания остистых отростков; По положению основания дужек позвонка.В норме на рентгенограмме в переднезадней проекции основание остистого отростка выглядит в виде падающей капли по центру тела позвонка. Торсию позвонка характеризует смещение тени основания остистого отростка от центрального положения (рис. 149). 15. Клинико-рентгенологическая характеристика III-IV ст. сколиоза. Наиболее часто клиника сколиоза обнаруживается у детей в периоды быстрого их роста в 6-7 лет и 10-14 лет.Клинические симптомы сколиоза состоят из двух групп: 1. Характеризующих искривление позвоночника и проявляющиеся асимметрией отдельных частей тела или сегментов;2. Характеризующие торсию позвонков. Клинические проявления болезни зависят от локализации искривления: меньше всего обезображивается тело при 1-2 ст. сколиоза и при локализации первичной дуги искривления в поясничном отделе. Тяжелее всего выглядит деформация тела у ребенка при локализации болезни в грудном отделе позвоночника.При осмотре больного ребенка спереди следует обратить внимание на положение головы. Особенно при шейной локализации может быть асимметрия её посадки: голова находится как бы сбоку от центральной линии тела, смещена в одну из сторон, как при кривошее, но в отличие от неё, при сколиозе нет наклона и разворота головы.При сколиозе, особенно при грудной локализации, при любой степени тяжести, выявляется асимметрия надплечий, треугольников талии (свободное пространство между линией талии и свободно свисающей рукой), сосков молочных желез, пупок смещен от средней линии тела, выявляется асимметрия крыльев подвздошных костей и передне - верхних остей таза. При локализации искривления в поясничном отделе возможно появление укорочение одной из нижних конечностей за счет перекоса таза. При осмотре больного со стороны спины, прежде всего, необходимо обратить внимание на расположение остистых отростков позвонков. В норме, если установить отвес от большого затылочного бугра, то он точно повторяет ход остистых отростков. У больных со сколиозом при этом четко выявляется дуга искривления. А. И. Казьмин считает, что если отвес установленный от VII шейного позвонка идет в межягодичную складку, то он называется уравновешенным сколиозом и у больных при таком положении отвеса мало вероятности прогрессирования болезни. Если же отвес отклоняется от межягодичной складки торс отклонен в сторону выпуклости первичной дуги), то такой сколиоз называется неуравновешенным и это может служить признаком возможного прогрессирования сколиоза. Необходимо обратить особое внимание на положение лопаток. При сколиозе выявляется их асимметрия, состоящая из трех компонентов: 1. Нижние углы лопаток стоят не на одной линии по отношению к линии горизонта; 2. Лопатки находятся на разном удалении от линии остистых отростков. 3.Лопатка на одной стороне прилежит к грудной клетке, а на другой – отстоит от нее (развернутая, выстоящая). Клиническим признаками торсии позвонков являются паравертебральная мышечная асимметрия и наличие реберного горба , которые лучше всего выявляются в положении ребенка нагнувшись, с опущенными руками и «уроненной головой». Основным из дополнительных методов исследования у больных со сколиозом является рентгенологическое исследование позвоночника в переднезадней проекции стоя и лежа. Рентгенологическими признаками врожденного сколиоза являются синостоз (сращение) тел позвонков, их поперечных отростков, ребер, появление добавочных клиновидных полу позвонков (рис. 146) и другая врожденная патология. Сколиотическое искривление позвоночника может иметь одну дугу или чаще две. В первом случае сколиоз называется простым «С» - образным, а во втором – сложным «S» - образным. Две дуги искривления может быть обусловлено наличием первичной дуги и компенсаторной (компенсация искривления для удержания тела в вертикальном положении). Первичная дуга всегда более длинная и стабильная, а компенсаторная – короткая. На рентгенограмме в положении лежа компенсаторная дуга более лабильна и на ранних стадиях развития болезни может полностью исчезать. Величина дуги искривления характеризует степень сколиоза.I степень сколиоза – дуга до 10; II степень сколиоза – дуга до 25; III степень сколиоза – дуга до 40; IV степень сколиоза – дуга более 40. Возможно определение дуги искривления и другими мектодами. Так, в плоследние годы получил распространение метод Коба (рис. 148). позвонков проводят по: Определение торсии Положению основания остистых отростков; По положению основания дужек позвонка.В норме на рентгенограмме в переднезадней проекции основание остистого отростка выглядит в виде падающей капли по центру тела позвонка. Торсию позвонка характеризует смещение тени основания остистого отростка от центрального положения (рис. 149). 16. Признаки возможного прогрессирования сколиоза. Принципы консервативного и виды оперативного лечения. признаки возможного прогрессирования сколиоза.Чаще прогрессирует правосторонний грудной сколиоз; (левосторонний или правосторонний определяется по выпуклой стороне искривления, т.е. в какую сторону направлена выпуклая сторона).Чем меньше ребенок по возрасту, тем больше вероятности прогрессирования сколиоза. У лиц, окончивших свой рост, сколиоз не прогрессирует. У них прогрессирует остеохондроз.Симптом Мовшовича: наличие «активного позвонка» на вершине первичной дуги искривления: активный позвонок более рентген прозрачный (остеопороз) на выпуклой стороне искривления и рентген контрастный (остеосклероз или нормальная прозрачность) на вогнутой стороне искривления (рис. 150). В дальнейшем он формируется в клиновидный позвонок на вершине искривления и является структуральной субстанцией, стойко сохраняющей искривление.Симптом Риссера Если ядра окостенения гребня крыла подвздошной кости слились с крылом подвздошной кости, то у такого больного больше вероятности, что сколиоз прогрессировать не будет.Симптом Кона заключается в том, что если на вогнутой стороне искривления выявляется не сужение, а расширение пространства в области меж позвонкового диска, то сколиоз будет прогрессировать.Индекс стабильности. Этот показатель рассчитывается следующим образом: 180 – разностный угол в положении стоя 180 - разностный угол в положении лёжа Чем дальше от 1,0 индекс стабильности, тем больше вероятности прогрессирования сколиоза. Если индекс стабильности равен 1,0, то сколиоз стабилен; если он равен 0,0 – то, при отсутствии признаков торсии позвонков, это сколиотическая осанка. Только 10-12% больных сколиозом нуждаются в лечении в условиях стационара. Около 90% больных имеют I степень развития болезни, на которой она и заканчивается. Следовательно, основным методом лечения больных является консервативный в амбулаторных условиях. Целями лечения является: торможение или прекращение прогрессирования сколиоза, улучшение статики и устранение статико-динамических нарушений, регуляция обменных и гормональных нарушений. Для ребенка, страдающего сколиозом, необходимо оборудовать для отдыха жесткую постель: под войлочный или поролоновый матрац подкладывают деревянный или металлический щит. Спать ребенку надо на спине или на животе. Каждые 2, 5 - 3, 5 месяца ребенку следует проводить курс лечебного массажа или электростимуляции мышц спины. Эти процедуры, как и тепловые процедуры вдоль позвоночника, необходимы для укрепления естественного мышечного корсета, улучшения обменных процессов. Для уменьшения дуги искривления при сколиозе электростимуляцию необходимо назначать не на все мышцы спины, а только на мышцы выпуклой стороны искривления. Если же проводить элекростимуляцию мышц на вогнутой стороне искривления, то дуга увеличивается на 3-10 градусов. прогрессирует, то в этих случаях ставятся показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств. 1. Операции, ограничивающие асимметричный рост тел позвонков. К ним относится эпифизиодез тел позвонков (резекция части межпозвонкового диска и эпифизарных пластинок на выпуклой стороне искривления). 2. Операции, стабилизирующие искривление позвоночника: спондилодез с применением костных трансплантатов. 3. Оперативные методы коррекции и стабилизации (рис. 153) сколиоза (операции Харинктона, Груцца, Казмина и др.) 4. Косметические (рис. 154) операции (резекции реберного горба по Куслику или Чаклину). 39. Открытые повреждения кисти. Тактика лечения. Применение различных видов кожных пластик.Кожная пластика треугольными скользящими лоскутами – метод Транквили-Леали - применяется для закрытия ран торцовой поверхности культей пальцев, преимущественно ногтевых фаланг. Для закрытия раны формируется один лоскут по ладонной поверхности или два по боковой поверхности пальца с основаниями, обращенными к торцу культиРазрез выполняется в пределах подкожно-жировой клетчатки и не достигает надкостницы. Лоскут перемещается за счет наложения швов на его периферический край, после чего ушиваются проксимальные отделы донорской раны. Расстояние, на которое можно переместить лоскут, зависит от толщины подкожно-жирового слоя. Данное обстоятельство ограничивает применение метода при большой поверхности раны и выстояния из нее кости. Так же как и метод Транквили – Леали, пластика мостовидным лоскутом по Клаппу служит для закрытия торцовой поверхности культи пальца Разрез выполняется поперечно оси сегмента по ладонной поверхности пальца так, чтобы ширина лоскута была равна диаметру раны. В результате образуется мостовидный лоскут с двумя боковыми питающими ножками. Периферический край лоскута прошивается шелковыми нитями, с помощью которых он перемещается на раневой дефект. Донорская рана остается открытой или закрывается свободным полнослойным трансплантатом. Метод Клаппа имеет те же недостатки, что и метод Транквили – Леали, о чем было сказано выше. При необходимости закрыть глубокие анатомические структуры выкраиваются ладонные, боковые или тыльные скользящие лоскуты, включающие, помимо клетчатки, собственные пальцевые сосудисто-нервные пучки. Это позволяет сформировать лоскуты длиной 2,5 – 3,5 см при ширине основания 1 – 1,5 см без ущерба для его кровоснабжения. Донорские раны замещаются свободными полнослойными трансплантатами по Парину. Забор трансплантата производится по передневнутренней поверхности предплечья или плеча, боковой поверхности грудной клетки. При выборе донорской зоны учитывается желание пациента. Кожная пластика по способу В.К. Красовитова применяется при наличии полностью и частично отторгнутых нежизнеспособных кожных лоскутов. Для проведения пластики ножка частично отторгнутых лоскутов пересекается. Также можно использовать кожные покровы с сегментов кисти, не подлежащих реконструкции. Оптимальными сроками для кожной пластики по В.К. Красовитову можно считать первые шесть часов с момента травмы, когда кожа сохраняет максимальную жизнеспособность. При глубоких дефектах тканей кисти и плохом кровоснабжении дна раны целесообразно применять несвободную кожную пластику лоскутом на временной питающей ножке – пластика итальянским методом. Такие лоскуты содержат подкожно-жировую клетчатку, а при необходимости и фасцию, что значительно повышает функциональные возможности кисти и устойчивость к физическим нагрузкам. Сохраняя постоянное кровоснабжение, лоскуты на ножке более устойчивы к инфекции и создают дополнительный источник кровоснабжения дна и стенок раны. Эффективность операции повышается при закрытии донорской раны и ножки лоскута свободным полнослойным кожным трансплантатом – комбинированная кожная пластика. У больных с отчленениями в первой зоне показана свободная кожная пластика по Парину или кожная пластика по Клаппу и Транквили – Леали. В случаях отчленений во второй и третьей зонах операция выбора комбинированная кожная пластика межпальцевыми и ладонно-пальцевыми лоскутами на ножке. При «перчаточном» скальпировании части пальца можно применить кожную пластику на питающей ножке по Блохину - Конверсу. Для пластики формир два встречных лоскута. После мобилизации лоскутов их края сближаются и сшиваются. В сформировавшуюся трубку погружается скальпированная часть пальца.При полном скальпировании пальцев не утратила своего значения кожная пластика «острым» стеблем В.П. Филатова 22. Диспластический деформирующий коксартроз. Стадии развития. Клиника. Лечение. Эта локализация вторичного артроза самая частая среди остальных и составляет около 50%. Начальные стадии коксартроза протекают безсимптомно. Только у некоторых больных отмечается уменьшение силы мышц бедра, их быстрая утомляемость при ходьбе и в положении стоя. Боли могут возникать в начале ходьбы или после длительного сидения, при ношении тяжести. По мере усугубления процесса нарастает интенсивность болей. Они успокаиваются или полностью исчезают в покое и нарастают при малейшей нагрузке. В далеко зашедших случаях – становятся постоянными, иногда усиливаются ночью. Болевой синдром нередко сопровождается иррадиацией болей в область коленного сустава (иррадиация по бедренному нерву), могут локализоваться в области паха, ягодиц, поясничной области. Возможна блокада тазобедренного сустава в виде внезапного болезненного «заклинивания» сустава. Движения затем самостоятельно восстанавливаются. Нарушение функции сустава также нарастает медленно, по мере усугубления процесса: вначале скованность и быстрая утомляемость мышц перерастает в выраженное нарушение движений с образованием контрактур. Появляется хромота. Больной с трудом одевает носки, садится в городской транспорт, рано теряет трудоспособность. Нарастает гипотрофия мышц бедра и голени. В конечном итоге коксартроз приводит к полной обездвиженности сустава с перекосом таза, увеличением поясничного лордоза, нередко с боковым искривлением позвоночника. Двухсторонний коксартроз сопровождается синдромом связанных ног. Рентгенологическое обследование таза и тазобедренных суставов подтверждает диагноз и устанавливает (подтверждает) степень тяжести имеющейся патологии (рис. 120). Клиника:никогда не б-т остро,1)боль мех-го хар-ра(при нагр-ке,после отдыха исчез-т),появл-е стартовых болей-после сна,затем относ-но непрод-го покоя вновь,ночные боли,при фиброзном перерождении-боли при малейшем движ,блокады в с-ве,!иррад-я болей-при ДА тазоб-е с-вы-в обл-ть коленного с-ва(внутр пов-ть)! 2)Ограничение дв-й в Се(при ДА тазоб-х с-в-разгиб-е и отведение) 3)Крепитация перех-я в грубый хруст 4)Деф-я в обл-ти с-ва,5)Быстрая утомл-ть мышц,6)Признаки синовита Rg:сужение суст-й щели,субхондр-й склероз,остеофиты по краям с-ва,неравномть суст-й щели,появление кист в прилеж-х отд-х кости. Кл-я по Касинскому(1960):1-стадия компенсации(боли мех-го х-ра),2субкомпенсации(--+стартовые боли),3-декомпенсации(---+ночные боли). 4 степенная Кл-я(Телгрен 1957)-клинико-рентгенологическая: 1-лин-й остеосклероз,мелкие остеофиты,2-более выраж-й остеосклероз, 3-выр-й остеосклероз и т.д. Лечение. Больным с деформирующим артрозом необходимо соблюдать определенный двигательный режим, направленный на разгрузку больного суставаОперативное лечение рекомендуется при III ст. заболевания. При первичных деформирующих артрозах III стадии тазобедренного сустава применяются: артродез (ликвидирует боли ценой формирования костного анкилоза), различные виды артропластических оперативных вмешательств, краевую моделирующую резекцию головки бедра и впадины, эндопротезирование суставов Цель консервативного лечения артрозов – восстановление кровообращения в тканях больного сустава. Терапия должна быть комплексной и включать не только медикаментозное лечение, но и физиотерапевтическое, санаторно-курортное. Средства микроциркулярного воздействия: ангиотрофин, андекалин, депокалликреин, дильминал, инкрепан. Обезболивающая и противовоспалительная терапия. аспирин. Базизные антиартрозные препараты: румалон, мукартрин, артепарон, хлорохин и др. Последний способен усиливать регенерацию хрящевой ткани после травм и дистрофических процессов. Десенсибилизирующие препараты назначаются во всех стадиях артроза. Внутрисоставное введение лекарственных препаратов получило широкое распространение. Чаще всего вводят гармональные препараты (гидрокортизон 23. Деформирующий гонартроз. Клинико-рентгенологическая характеристика. Лечение. По частоте эта локализация занимает второе место. Среди всех заболеваний коленного сустава составляет более 50%. В отличие от коксартроза гонартроз протекает более легко. III-й стадии достигает только 15-17% всех болеющих, у половины из них процесс задерживается на 1-й ст. развития. Даже в тяжелых случаях редко приводит к полной потере трудоспособности. Заболевание развивается постепенно, без острого начала: больных беспокоит чувство дискомфорта в суставе. Периодически появляющиеся боли в суставе характеризуются небольшой интенсивностью особенно после сна и длительного сидения – «стартовые боли». Они быстро проходят после начала ходьбы, но усиливаются при ходьбе по неровной дороге, по лестнице, при ношении тяжести. Объем движений не нарушен. Иногда, первыми признаками заболевания являются хруст в суставе при движении и «приходяще-уходящие боли», быстрая утомляемость мышц. Этим характеризуется I стадия гонартроза. Во II-й стадии болевой синдром несколько меняется: кроме «стартовых болей» больных беспокоят боли после длительного пребывания на ногах, длительной ходьбы. Эти боли успокаиваются или исчезают полностью после длительного ночного отдыха. В этот период течения болезни пациенты отмечают постепенное нарастающее ограничение движений в суставе, хруст при движении, заметную гипотрофию мышц, т.к. при ходьбе больной щадит больную ногу из-за болевого синдрома. III-я стадия (рис. 122) характеризуется постоянными болями в суставе, иногда онистановятся острыми, нередко возникает блокада сустава: нога «застывает» в каком-то положении и активное сгибание или разгибание голени невозможно. Выявляется умеренная сгибательныя контрактура, щадящая хромота, гипотрофия мышц бедра и голени. Нередко больные ходят с помощью трости. Появляются признаки синовита: выпот в суставе, ухудшение общего состояния, ограничение движений, повышение температуры тела, ускореная СОЭ. Динамика рентгенологических признаков гонартроза такая же, как и при коксартрозе. Сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, остеофиты характерны для I – II стадии болезни. Кистозная перестройка в эпифизах суставных поверхностей выражены не всегда, даже при тяжелых клинических формах данной локализации. В зависимости от преимущественной локализации дегенеративнодистрофического процесса выделяют 4 формы гонартроза:с преимущественным поражением внутреннего отдела коленного сустава (ведущий симптомокомплекс – варусная деформация нижней конечности с вершиной в области коленного сустава;с преимущественным поражением наружного отдела (вальгусная деформация);деформирующий артроз пателло-феморального сочленения;с поражением всех отделов сустава. Лечение. Больным с деформирующим артрозом необходимо соблюдать определенный двигательный режим, направленный на разгрузку больного суставаОперативное лечение рекомендуется при III ст. заболевания. При первичных деформирующих артрозах III стадии тазобедренного сустава применяются: артродез (ликвидирует боли ценой формирования костного анкилоза), различные виды артропластических оперативных вмешательств, краевую моделирующую резекцию головки бедра и впадины, эндопротезирование суставов Цель консервативного лечения артрозов – восстановление кровообращения в тканях больного сустава. Терапия должна быть комплексной и включать не только медикаментозное лечение, но и физиотерапевтическое, санаторно-курортное. Средства микроциркулярного воздействия: ангиотрофин, андекалин, депокалликреин, дильминал, инкрепан. Обезболивающая и противовоспалительная терапия. аспирин. Базизные антиартрозные препараты: румалон, мукартрин, артепарон, хлорохин и др. Последний способен усиливать регенерацию хрящевой ткани после травм и дистрофических процессов. Десенсибилизирующие препараты назначаются во всех стадиях артроза. Внутрисоставное введение лекарственных препаратов получило широкое распространение. Чаще всего вводят гармональные препараты (гидрокортизон 40. Переломы проксимальной части бедра. Классификация. Механизм травмы. Механогенез смещения отломков. Клиника. Лечение. 1) шейка бедра не покрыта надкостницей, но в вертельной области она хор выр; 2) капсула тазобедренного сустава прикрепляется к бедру у основания шейки несколько проксимальнее межвертельной линии (спереди) и межвертельного гребешка (сзади). Т.обр. не только головка, но и большая часть шейки бедра находится в полости тазобедренного сустава; 3) Шейка и головка бедра снабжается кровью за счет: а) арт.круглой связки (у пожилых она , как правило, облитерирована), б)артерий, проникающих в шейку из места прикрепления капсулы, в) артерий, проникающих в кость в межвертельной обл. Т.обр. область вертелов хорошо кровоснабжается, а головка бедра тем хуже кровоснабжается, чем она проксимальнее расположена от места прикрепления капсулы тазобедренного сустава; 4) Шеечно-диафизарный угол, образованный осями шейки и диафиза бедра, в среднем, =127 град. (125-135 град.) Чем меньше угол, тем больше нагрузка на шейку бедра, тем легче возникают переломы. У пожилых наблюдается уменьшение угла. Классификация: 1) медиальные (шеечные)(плоскость перелома проходит проксимальнее места прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру; внутрисуставные): а) капитальные (перелом головки); б) субкапитальные (у основания головки); в) трансцервикальные (чресшеечные); По деформации шеечнодиафизарного угла медиальные переломы: А) вальгусные (угол уменьшается, как прав., вколоченные); Б) варусные (угол увеличивается, как прав., невколоченные); 2) латеральные (вертельные) (дистальнее прикрепления капсулы): а) межвертельные; б) чрезвертельные (чаще оскольчатые, с отрывом малого вертела); м.б. вколоченные и невколоченные. Диагностика: боль в паховой или вертельной области, нерезко выраженная в покое, усиливается при попытке движений в тазобедренном суставе; через несколько дней после травмы – гематома в паховой (при медиальных переломах) или вертельной области. Симптомы перелома шейки бедра: наружная ротация ноги (положение стопы и коленного сустава); внутренняя ротация ноги (активная) – невозможна на стороне повреждения; болезненность при осевой нагрузке на большой вертел (при поколачивании по пятке или по области большого вертела); 33т. Медиальные (шеечные) переломы проксимального отдела бедра плоскость перелома проходит проксимальнее места прикрепления капсулы тазобедренного сустава к бедру+относительное укорочение конечности – при варусных; симптом Гирголава – усиление пульсации бедренной артерии под паховой связкой; больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает ее в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре. Наиболее рационально хирургическое лечение. В тех случаях, когда оно противопоказано (тяжелое общее состояние, старческий маразм или если больной еще до травмы не мог ходить), осуществляют раннюю мобилизацию, цель которой – спасение жизни больного. Операцию производят по неотложным показаниям. Если ее выполняют не в день поступления, то до операции накладывают скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости (6-8 кг) на шине Белера. Два метода остеосинтеза: 1) закрытый (внесуставной) - Под местной анестезией или под наркозом после закрытой репозиции скелетным вытяжением или после одномоментной репозиции на ортопедическом столе (по Уитмену – ногу вытягивают по длине до длины здоровой конечности, ротируют кнутри до40-50 град и фиксируют в положении отведения на 20 град. Остеосинтез трехлопастным гвоздем (Смит-Петерсона или его модификации); 2) открытый (внутрисуставной) под наркозом – более травматична, больше летальность, после нее чаще развивается асептический некроз головки бедра. После закрытого остеосинтеза гипс не накладывают, после открытого – на 7-10 дней задняя гипсовая лонгета от 12 ребра до пальцев стопы. Лечение медиальных вколоченных переломов: Большая тенденция к расколачиванию (вертикальный перелом)– операция (закрытый остеосинтез трехлопастным гвоздем). Меньшая тенденция к расколачиванию консервативное лечение. В молодом возрасте – укороченная гипсовая повязка (до коленного сустава) на 3-4 мес. Пожилым – скелетное вытяжение на шине Белера малым дисциплинарным) грузом 2-3 кг на 1,5-2 мес. Ходят на костылях, через 3-4 мес после травмы – дозированная нагрузка, полная нагрузка – после 6 мес. Поздние осложнения: Длительное несращение и ложный сустав шейки бедра, асептический некроз головки бедра, деформирующий артроз тазобедренного сустава. 34т. Латеральные (вертельные) переломы проксимального отдела бедра– дистальнее прикрепления капсулы: а) межвертельные; б) чрезвертельные (чаще оскольчатые, с отрывом малого вертела). М.б. вколоченные и невколоченные. Диагностика: боль вертельной области, нерезко выраженная в покое, усиливается при попытке движений в тазобедренном суставе; через несколько дней после травмы – гематома в вертельной области. 6. Врожденная косолапость. Этиопатогенез. Клиника. Лечение в различных возрастных группах. Врожденная косолапость и плоско-вальгусная стопа. Врожденная косолапость – полиэтиологичное заболевание. Факторы: 1) нарушение развития зародыша за счет механических факторов, 2) порок первичной закладки зародыша, 3) наследственная форма, 4) токсоплазмоз, 5) нарушение иннервации спинномозговых центров. Клиника. Типичная и нетипичная формы. 1) подошвенное сгибание стопы (эквинус), 2) Супинация главным образом пятки и предплюсны, 3) приведение стопы в переднем ее отделе (аддукция). Лечение. Консервативное и оперативное. 1) фиксация фланелевыми бинтами или гипсовыми повязками. 2) Раннее функциональное лечение врожденной косолапости по Виленскому (наложение гипсовой повязки), 3) ЛФК, парафинотерапия, массаж и др. Оперативное лечение: в 2-2,5 года – операция на сухожильно-связочном аппарате, старше 7 лет – на костном аппарате, или комбинированная операция (по Зацепину 20.Болезнь Лег-Кальве-Пертеса. Патогенез. Клиника. Лечение. Остеохондропатия головки бедренной кости (асептический некроз головки бедренной кости, болезнь Легг — Кальве — Пертеса)в возрасте от 4 до 12 лет, чаще мальчики. Оба тазоб С пораж одинаково часто. м б одно- и двусторонним и возникает вследствие сос расстр в субхондрально расп губч веществе головки бедра при повторных микротравмах, нар нормокостенения эпифиза головки бедренной кости или после закрытого вправления врожденного вывиха бедра. Клиника.развивается медленно, вначале незаметно,боль в обл сустава, иррад в коленный сустав, усталость при ходьбе, хромота,атрофия мышц бедра и ягодичной области,ограничение движений, особенно отведения и ротации,контрактура в суставе. Укорочение конечности незначительное, вначале кажущееся и зависит от реактивного сокращения мышц, приводящей и сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе появляется истинное укорочение бедра на 2—3 см. Большой вертел на стороне поражения стоит выше линии Розера — Нелатона. Симптом Тренделенбурга иногда положительный. У юношей процесс заканчивается деформацией головки и развитием картины деформирующего артроза с упорным болевым синдромом и нарушением функции тазобедренного сустава. Воспалительного процесса в области тазобедренного сустава нет, темп в норме.Процесс обычно тянется от 2 до 4—6 лет. Заболевание затихает так же медленно, как и нач. Рентгенобоих суставов. В первой стадии (асептический некроз губчатого вещества кости головки бедра) изменения отсутствуют или незначительные, в виде некоторого расширения щели сустава.Этот признак для дифдиагностики остеохондропатии с туберкулезным заболеванием тазобедренного сустава. Во второй стадии головка бедренной кости утрачивает характерную трабекулярную структуру Шейка бедренной косш становится несколько остеопоро-тичной. Суставная щель отчетливо расширена по сравнению со здоровым тазобедренным суставом. Эпифиз головки уплотняется, склерозируется и деформируется (фактор нагрузки). В третьей стадии суставная щель по-прежнему расширена, головка сплющена и как бы разделена на глыбки или неправильной формы мелкоочаговые фрагменты Их бывает 2—5, а иногда и больше.Вертлужная впадина уплощается, вертикальные размеры ее увеличиваются. В четвертой стадии определяется формирование новых перекладин, суставная щель начинает постепенно сужаться В пятой стадии губчатое вещество головки приобретает обычную трабекулярную структуру. Деформация и подвывих ее сохраняются Суставная щель суживается и приближается по своей величине к нормальной. Если лечение было правильным, форма головки не изменяется; в противном случае головка приобретает грибовидную форму и развивается деформирующий артроз.Лечение постель с клеевым вытяжением больной конечности, ходьбу на костылях без нагрузки на больную ногу и специальными, обезгружи-вающими тазобедренный сустав, аппаратами. В амбулаторных условиях применяют лифчик с петлей для подвешивания ноги, согнутой в коленном суставе, за нижнюю треть голени или голеностопный сустав. Предложены и оперативные методы лечения. К их числу относится, в частности, просверливание дрелью в шейке и головке бедренной кости нескольких туннелей При этом улучшаются васкуляризация и трофика поврежденной зоны путем подведения через прорастающие кровеносные сосуды необходимых для нормального метаболизма костной ткани продуктов питания В просверленные каналы врастает богатая сосудами грануляционная ткань, что улучшает течение процесса. Некоторые авторы при болезни Легг — Кальве — Пертеса прибегают к операции Фосса, предложенной им в 1952 г при деформирующих артрозах и остеохондропатии головки бедренной кости Операция заключается в устранении контрактур мышц и уменьшении взаимодавления суставных поверхностей, вызванного спазмом мышц-антагонистов. Декомпрессирующую миотомию осуществляют следующим образом производят подкожную тенотомию приводящих мышц бедра и из небольшого разреза — открытое пересечение сухожильной части мышц, прикрепляющихся к большому вертелу. Стадии:1-Асептический некроз(остеопороз и смазанность кости,расшир суст щели);;;2-Импрессионного перелома(ч/з3-4 мес)-ЛОЖНЫЙ НЕКРОЗ(при рентгене),обусл сдавлением,сплющиванием к балок.Трабекулярная стр-ра наруш,уплотненная тень эпифиза уменьш по высоте,контуры-волнистые,суст щель расшир-ся,длит-ть-3-5 мес+3-Рассасывания и фрагментации(рентген-плотные секвестроподобные глыбки,раздел уч просветления,увел-ся деф-я суст пов-ти,щельрасширена,длится 1-3 года+4-Продуктивной или репарации(на рентгене-рассас-е некрот костных балок,обр-е новой кости с грубой стр-й,длится 6 мес-2 года+5Конечная. 19. Остеохондропатии. Этиология, патогенез. Патологическая анатомия. О-(кость+хрящ+страдание)-асептический некроз костей-гр заб-й костно-суст аппарата с характерными клинико-рентг с-ми,в основе кот леж асептический некроз губчатой к ткани в местах повыш мех-й нагрузки. 1923г-Аксхаузен,1927г-Бергманн. Этиология:Врожденный(предрасп-ть)+Эндокринные(при дисф желез)+Обменные(вит и Са)+Травматические факторы+Нейротрофические фры(расстр-ва к/о) Воснове ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ:асептический подхрящевой некроз тех уч-в губч кости апофизов и эпифизов,кот нах в усл-х повыш-й статич и функц-й нагрузки.В рез-те развив деструкция пораж кости и суст хряща с отделением секвестра и перестройкой внутр костной стр-ры.При этом наступ измене формы не только зоны пораж-я к, но и развив-ся деформация сустава с наруш конгруэнтности. Характерные признаки:Набл в детском возр(кроме б-ни Кенига +б-ни Кинбека)+стадийность разв-я анатом и рентген призн-в+хрон доброкач теч+длит-ть з(от 1-5 лет)+пораж эпифизы и апофизы длинных трубч костей,короткие губч,апофизы и тела позв-в)+чаще локал-я в нижних кон-х+осн метод леч-консервй+хир лечение при выр-й деф,блокир движ в суставе(б-нь Пертеса,Кенига). Стадии:1-Асептический некроз(остеопороз и смазанность кости,расшир суст щели);;;2-Импрессионного перелома(ч/з3-4 мес)-ЛОЖНЫЙ НЕКРОЗ(при рентгене),обусл сдавлением,сплющиванием к балок.Трабекулярная стр-ра наруш,уплотненная тень эпифиза уменьш по высоте,контуры-волнистые,суст щель расшир-ся,длит-ть-3-5 мес+3-Рассасывания и фрагментации(рентген-плотные секвестроподобные глыбки,раздел уч просветления,увел-ся деф-я суст пов-ти,щельрасширена,длится 1-3 года+4-Продуктивной или репарации(на рентгене-рассас-е некрот костных балок,обр-е новой кости с грубой стр-й,длится 6 мес-2 года+5Конечная. Классификация: 1О эпифизарных концов трубчатых костей(а)гол бедра(Легга-КальвеПертеса);б)гол 2 плюсн кости(Фрейберга-Келлера 2);в)груд-го конца ключицы(Фридрха);г)акром конца ключицы(Кливза);д) гол плеча(Хасса);е)гол луча(Нильсона);ж)локт отр-ка(О Коннора);з)дист эпифиза локтя(Бернса);и)Шилов отр локтя(Мюллера);к)проксим эпифизов фаланг пальцев кисти(Тиммана) 2О коротких губч и сесамовидных костей:а)тела позв(Кальве);б)надколенника(Синдинга-Ларсена);в)ладъев к стопы(Келера);г)гороховидной к(Шмира)……… 3О апофизов:а)апофизов тел позв(Шойерманна-Мау);б)гребней подвздош к(Муше-Сорреля-Стефани)….. 4Частичные клиновидные О суст пов-й:а)гол и дист эпифиза бедра(Кенига);б)гол плеча;в)дист эпифиза плеча(Паннера);г)тела таранной кости(Диаза). 19. Клинические особенности политравмы. Острые осложнения. -п-сл-й пат-й прцесс,обусл-й повр-м неск-х анат-х обл-й или сегм-в кон-ти с выраж-м проявл-м с-ма взаимоотягощ-я,прояв-ся глуб-м нар-м всех видов обмена вв(ССС,дых-й,гипоф-надпоч-й и др.). Вкл-т 3 вида повр-й:множ-е(повр-е 1 сегм на неск-х Ур-х или неск-х сегм-в на 1 ур-не),сочетанные(1 травмир-й агент с повр-м неск-х анат-х облй(автотравма),комбинир-е(2 или неск-ко агентов с повр-м 2-х или более облй(перелом+ожог). Повр-я-доминир-е(наиб опасны),конкур-е(менее тяж-е),сопутств-е(легкое повре,выявл-е на этапе реаб-и). 5 групп:1-множ-е П мелких костей,не привод-е к тяж-м сост-м(27,5%);2-мн-е П длинных трубч-х костей(38,7%);3-множ-е П+домин-й очаг повр-я внутренних оргв(23,7%);4-с домин-м очагом,треб-м экстр-го хир-го вмеш-ва по жиз-м покм(10%);5-тр,несовм-е с ж-ю(1,2%)-ожог,проф-е к/т-за 30 минут-до 1/2л,множ-е повря таза-до 3 л,сдавление обеих кон-й около 7 ч). Помощь-оказ-т противошок-е мер-я,а не сразу в б-цу. С-м взаимного отяг-я-1 смп отяг-т др-й,что прив-т к травм-й б-ни. Золотой час-время от пол-я тр до оказ-я вр-й помощи(д б меньше). Трудн-ти при оказ-и помощи(догоспит-й):сл-ть при опред тяж-ти каждого повря,опасность возн-я доп-х повр-й при провед-и леч-диагн-х мер-й и трансп-ке,необхть оказ-я неотл-й помощи,неск-м пострад-м(схема медсортировки-агонир-е,легко раненые,тяж-е-осн-я помощь). 4 этапа догоспит-й помощи:1реанимация,общая оценка ситуации, 2замещение или подд-ка ф-й жизненно важных орг-в,с-м,3стаб-я ж-но важ-х ф-й и дост-е транспорт-ти пострад-го,4трансп-ка. 1-оценка ф-я ССС и Д;реан-е мер-я(30 минут);оценка НС-шкала ГлазгоПитсбург(7 признаков по 5 б с-ме);пост-ка предвар0го д-за. 2-леч-е на догосп-м этапе-гиповолемия,ИВЛ,анальгезия(нарк не ввод-ся при коме,сдавл-и ГМ,перитоните),обезб-е,ост-ка к/т,иммоб-я. 3,4-без созн-я тр-ся на животе(искл-е:повр-е таза и позв-ка),поясн-е и шейные валики на щите(при повр-и позвоночника). По пути в ЛПУ:восполн-е ОЦК(жел-но катет-я подключ-й вены-опред-е ЦВД),»малые хир-е операции»-интуб-я или трахеостомия,пункция плевр-й пол-ти(2 межреберье по среднеключ-й линии),трансп ампутация(кон-ть в лед),надлобковая пункция МП,трепан-я декомпрессия(3 отв-я->выпуск-т гематому);серд-е препты,гормоны,дых-е ср-ва(допамины,преднизолон), дефибрилляция. В ЛПУ:70-80% сл-в-приемное отд-е:1-тем,кому адекв пом->реаним-я,2-впервые привезли-лечебно-диагн-е мер-я(ст шока,вел-на кровопотери, лапароцентез,пальц-е вагин-е иссл-е,R МП,ангиогр-я магистр-х сосудов. П,треб-я экстр-й опер-й помощи:ведущие повр-я-маг-х сос-в,сдавл-е и отек ГМ,откр-й и напр-й гемо- и пневмоторакс,паренх-х и полых орг-в живота,МП,уретры,пр-й кишки,спинной мозг с приз-ми его сдавл-я и ликвореей,отрывы и размозжение кон-й(в т.ч. у б-х в сост-и шока)-одновременно с реан-ми и противошок-е мер-я. П,не треб-е экстр-й опер-й помощи:ведущие повр-я-о и закр-е повр-я костей,ушибы и П грудной клетки и живота без повр-я внутр-х орг-в,раны и ушибы мягких тк-й всех лок-й,травм-е Ви(реан-е и противошок-е мер-я,опер-я-после выведя из шока). Остеосинтез длинной трубч-й к-обязат при повр-и магистр-й артерии (вып-ся сос-й шов-чтобы не было ее повр-я). Хир-е вмеш-во:1 этап-экстр-я помощь по жизн-м пок-м,2-срочные вмеш-ва по вывед-ю из шока,3-план опер-го вмеш-ва,4-реабилитация. Желательно неск-ми бригадами.Реконстр-е операции не желательны. Д-я хир-й напр-ти:немедл-е устран-е ист-ка болевых имп-й,ликв-я ист-в инф-х осл-й,проф-ка тяж-х посл-й травмы. Осложнения:1жир-я эмболия(опасна закуп-й ветвей лег-й и мозг-й арти,),2ТЭЛА(на 3,7,21 день),3гнойно-септ-е,4токсические. 20. Принципы комплексной терапии больных с политравмой. Выбор оптимального срока и объема оперативного вмешательства при повреждениях опорно-двигательного аппарата. -п-сл-й пат-й прцесс,обусл-й повр-м неск-х анат-х обл-й или сегм-в кон-ти с выраж-м проявл-м с-ма взаимоотягощ-я,прояв-ся глуб-м нар-м всех видов обмена вв(ССС,дых-й,гипоф-надпоч-й и др.). Вкл-т 3 вида повр-й:множ-е(повр-е 1 сегм на неск-х Ур-х или неск-х сегм-в на 1 ур-не),сочетанные(1 травмир-й агент с повр-м неск-х анат-х облй(автотравма),комбинир-е(2 или неск-ко агентов с повр-м 2-х или более облй(перелом+ожог). Повр-я-доминир-е(наиб опасны),конкур-е(менее тяж-е),сопутств-е(легкое повре,выявл-е на этапе реаб-и). 5 групп:1-множ-е П мелких костей,не привод-е к тяж-м сост-м(27,5%);2-мн-е П длинных трубч-х костей(38,7%);3-множ-е П+домин-й очаг повр-я внутренних оргв(23,7%);4-с домин-м очагом,треб-м экстр-го хир-го вмеш-ва по жиз-м пок- м(10%);5-тр,несовм-е с ж-ю(1,2%)-ожог,проф-е к/т-за 30 минут-до 1/2л,множ-е повря таза-до 3 л,сдавление обеих кон-й около 7 ч). Помощь-оказ-т противошок-е мер-я,а не сразу в б-цу. С-м взаимного отяг-я-1 смп отяг-т др-й,что прив-т к травм-й б-ни. Золотой час-время от пол-я тр до оказ-я вр-й помощи(д б меньше). Трудн-ти при оказ-и помощи(догоспит-й):сл-ть при опред тяж-ти каждого повря,опасность возн-я доп-х повр-й при провед-и леч-диагн-х мер-й и трансп-ке,необхть оказ-я неотл-й помощи,неск-м пострад-м(схема медсортировки-агонир-е,легко раненые,тяж-е-осн-я помощь). 4 этапа догоспит-й помощи:1реанимация,общая оценка ситуации, 2замещение или подд-ка ф-й жизненно важных орг-в,с-м,3стаб-я ж-но важ-х ф-й и дост-е транспорт-ти пострад-го,4трансп-ка. 1-оценка ф-я ССС и Д;реан-е мер-я(30 минут);оценка НС-шкала ГлазгоПитсбург(7 признаков по 5 б с-ме);пост-ка предвар0го д-за. 2-леч-е на догосп-м этапе-гиповолемия,ИВЛ,анальгезия(нарк не ввод-ся при коме,сдавл-и ГМ,перитоните),обезб-е,ост-ка к/т,иммоб-я. 3,4-без созн-я тр-ся на животе(искл-е:повр-е таза и позв-ка),поясн-е и шейные валики на щите(при повр-и позвоночника). По пути в ЛПУ:восполн-е ОЦК(жел-но катет-я подключ-й вены-опред-е ЦВД),»малые хир-е операции»-интуб-я или трахеостомия,пункция плевр-й пол-ти(2 межреберье по среднеключ-й линии),трансп ампутация(кон-ть в лед),надлобковая пункция МП,трепан-я декомпрессия(3 отв-я->выпуск-т гематому);серд-е препты,гормоны,дых-е ср-ва(допамины,преднизолон), дефибрилляция. В ЛПУ:70-80% сл-в-приемное отд-е:1-тем,кому адекв пом->реаним-я,2-впервые привезли-лечебно-диагн-е мер-я(ст шока,вел-на кровопотери, лапароцентез,пальц-е вагин-е иссл-е,R МП,ангиогр-я магистр-х сосудов. П,треб-я экстр-й опер-й помощи:ведущие повр-я-маг-х сос-в,сдавл-е и отек ГМ,откр-й и напр-й гемо- и пневмоторакс,паренх-х и полых орг-в живота,МП,уретры,пр-й кишки,спинной мозг с приз-ми его сдавл-я и ликвореей,отрывы и размозжение кон-й(в т.ч. у б-х в сост-и шока)-одновременно с реан-ми и противошок-е мер-я. П,не треб-е экстр-й опер-й помощи:ведущие повр-я-о и закр-е повр-я костей,ушибы и П грудной клетки и живота без повр-я внутр-х орг-в,раны и ушибы мягких тк-й всех лок-й,травм-е Ви(реан-е и противошок-е мер-я,опер-я-после выведя из шока). Остеосинтез длинной трубч-й к-обязат при повр-и магистр-й артерии (вып-ся сос-й шов-чтобы не было ее повр-я). Хир-е вмеш-во:1 этап-экстр-я помощь по жизн-м пок-м,2-срочные вмеш-ва по вывед-ю из шока,3-план опер-го вмеш-ва,4-реабилитация. Желательно неск-ми бригадами.Реконстр-е операции не желательны. Д-я хир-й напр-ти:немедл-е устран-е ист-ка болевых имп-й,ликв-я ист-в инф-х осл-й,проф-ка тяж-х посл-й травмы.Осложнения:1жир-я эмболия(опасна закуп-й ветвей лег-й и мозг-й арт-и,),2ТЭЛА(на 3,7,21 день),3гнойно-септ-е,4токсические. 6. Принципы и методы лечения ортопедо-травматологических больных. . Консервативное лечение переломов. Гипсовые повязки: правила наложения 1) приготовить гипс, бинт, вату, инструмент 2) фиксировать конечность в 2-х или 3-х суставах 3) в области верхнего и нижнего краев повязки наложить 1-2 тура широкого бинта или надеть трикотажный чехол. 4) придать конечности функционально выгодное положение 5) накладывая повязку покрывать каждым туром 2/3 предыдущего по типу спирали, от периферии к центру, бинт не перегибать. 6) после каждого слоя моделировать 7) конечность фиксировать не пальцем, а всей кистью 8) фаланги оставлять открытыми 9) повязку маркировать (схема перелома, дата травмы, наложения и предполагаемого снятия). Контроль повязки первые-вторые сутки т.к. возможен отекконтрактура, паралич, гангрена. При наложении лонгеты соблюдаются те же правила. Она должна охватывать конечность на ½-2/3 её окружности. Виды: лонгета, циркулярная, кокситная, корсет, редрессирующая (для устранения контрактур), мостовидная, окончатая. Клеевое вытяжение: При этом ограничивается вес груза до 4-5 кг. Скелетное вытяжение. Принцип: расслабить мышцы и постепенно увеличивать нагрузку для устранения смещения. Плюсы: возможность ухода за местом перелома, ЛФК, ФТЛ. Показания: переломы косые, ротационные, оскольчатые, выраженное смещение отломков по длине, неэффективность одномоментной репозиции, перед операцией и после. Ограничение: дети до 5-и лет, кожные заболевания. Спица Киршнера + скоба + система блоков и тросиков + демпфер. Места наложения спицы: большой вертел, мыщелки бедра, бугристость большеберцовой, лодыжечная область, пяточная кость, основание локтевого отростка. Прошивание дистальной фаланги пальцев при вытяжении по Клаппу. Редрессация – насильственное устранение деформации, контрактуры при помощи гипсовых повязок или специальных приборов и аппаратов. Часто производят под наркозом и накладывают глухую гипсовую повязку, затем, поэтапно, меняя повязку целиком или вырезая «клинья», постепенно выпрямляют конечность. Интервал между сменами и подгипсовыванием – 8-14 дней в течение 1,5-2 месяцев. Также применяют функциональный метод. Оперативное лечение переломов: остеосинтез, остеотомия (поперечная, косая, L-образная, и т.п.), трансплантация (алло-, ауто-). Остеосинтез. Различают: экстрамедуллярный (шурупы, пластинки, спицы), интрамедуллярный (штифты, стержни) – ретроградное и антеградное введение со вскрытием области перелома и компрессионнодистракционный методы. Выделяют также внеочаговый остеосинтез. Абсолютные показания: открытые переломы, повреждения органов, сосудов, нервов, интерпозиция тканей, ложный сустав, гнойно-воспалительные осложнения, грубое нарушение сращения, неэффективность консервативного лечения, репозиции, переломы без надкостничных образований. Преимущества аппаратов: репозиция отломков без операции на месте перелома, возможность создать компрессию или дистракцию, высокоочаговость, надежная фиксация, ранняя реабилитация, лечение фиброзных контрактур. Осложнения: ранние – кровотечения, инфицирования, плохая фиксация. Поздние – вторичная инфекция, формирование ложного сустава, ограничение функциональной подвижности сустава Классификация переломов. Виды смещения отломков. :По происхождению: 1.Врожденные - при внутриутробном развитии.2.Приобретенные - переломы при родах и далее в последующие годы. По причинам:1. Травматические (при падении, ударе, компрессии, ротации, отрыве).2. Патологические (при остеомиелите, опухолях, нарушении обмена веществ). По состоянию кожных покровов и слизистых:1. Закрытые - без повреждения кожи и слизистых.2. Открытые - с повреждением кожных покровов и слизистых. По полноте перелома:1. Полные.2. Неполные: а)трещины;б)поднадкостничные (у детей по типу "зеленой ветки"). По локализации:1. Диафизарные.2. Метафизарные.3. Эпифизарные.4. Внутрисуставные. По линии перелома:1. Поперечные.2. Продольные.3. Косые. 4. Винтообразные. 5. Оскольчатые.6. Отрывные.7. Вколоченные. 8. Компрессионные. По смещениям:1. Без смещения.2. Со смещением а)по длине: с укорочением и удлинением конечности.б)под углом: абдукционные - угол кнаружиаддукционные угол во внутрьв)ротационные - по оси. По сложности:1. Простые.2. Комбинированные (переломы нескольких костей).3. Сочетанные (перелом с другой травмой: ожогом и др.). Осложненные:1. Кровотечение.2. Травматический шок.3. Повреждения головного и спинного мозга. 4. Повреждения внутренних органов. Заживление:1. Первичная гематома.2. Первичная костная мозоль (4-6 недель).3. Вторичная костная мозоль (5-6 недель). . 15. Открытые переломы. Классификация. Клиника. Первая помощь и лечение на догоспитальном этапе. Классификация открытых переломов Основными критериями в классификации ОП являются механогенез травмы, локализация и вид повреждения; размеры раны, тяжесть повреждения мягких тканей и нарушение кровоснабжения поврежденной конечности. По механогенезу: первично- и вторично открытые. По виду повреждения вместе с ОП выделяют также открытые переломо-вывихи и вывихи. По локализации: внутрисуставные переломы и переломо-вывихи (эпиметафиза) и внесуставные переломы (метафизарные и дифизарные). В приведенной классификации тяжесть повреждения мягких тканей при открытых переломах обозначается различными сочетаниями первых трех римских цифр и первых трех букв алфавита. Римские цифры обозначают размер раны:1рана размером до 1,5 см;2от 2 до 9 см3.от 10 см и более;4дефект кожных покровов на большом протяжении. Буквы обозначают вид - тяжесть и обширность повреждения мягких тканей: А -повреждение, при котором жизнеспособность их не нарушена или мало нарушена, например при колотых, рубленых ранах или от разрыва или лопания; Б - повреждения мягких тканей средней тяжести, жизнеспособность которых полностью или частично нарушена в ограниченной зоне, чаще всего это ушибленные или рваные раны; В - тяжелые повреждения мягких тканей, жизнеспособность которых нарушена на значительном протяжении (обычно это наблюдается при размозженных и раздавленных ранах). 5. При открытых переломах типа IА, IIА, IIIА все слои мягких тканей обычно повреждаются в результате прокола их сместившимся отломком или раны, возникающие в результате разрыва мягких тканей при смещении отломков (вторично открытые переломы). В ряде случаев ОП может возникать в момент нанесения рубленной раны. Степень разрушения тканей минимальна, они не ушиблены и не размяты. При отсутствии сопутствующих повреждений состояние больных после трвмы удовлетворительное. Открытые переломы типа IБ, IIБ, IIIБ наличием ушибленной раны кожи повреждением подлежащих подкожной клетчатки и мышц; ушиб последних сопровождается кровоизлиянием из мелких и средних сосудов. Общее состояние удовлетворительное, реже - ср.тяжести, как исключение - тяжелое. Открытые переломы типа IВ, IIВ, IIIВ с размозженными и раздавленными ранами мягких тканей отличаются от переломов типа А и Б. Независимо от величины кожного дефекта края ран на значительном протяжении размяты, размозжены и отслоены. Зона подкожных повреждений, как правило, больше кожной раны. К этому типу также относятся ОП с одной или несколькими небольшими ранами, если кожа в окружности раны размозжена и отслоена на большом протяжении, а подкожные повреждения мягких тканей обширны и тяжелы. Переломы костей часто крупно- и мелкооскольчатые, двойные или тройные со значительным смещением отломков. При обширных ранах всегда имеется дефект кожи, однако и в сохранившейся первоначально по краям раны коже имеются такие грубые изменения. что оставлять ее не иссеченной при хирургической обработке нецелесообразно, так как она неизбежно некротизируется. ОП этой группы часто сопровождаются большой кровопотерей и шоком. Общее состояние больных, как правило, тяжелое и очень тяжелое. При открытых переломах IV типа жизнеспособность конечности нарушена за счет размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости или повреждении магистральных артерий. Наиболее неблагоприятен прогноз при повреждении подколенной, бедренной и плечевой артерий; легче протекают ОП при повреждении артерий на уровне предплечья и голени. Общее состояние больных при переломах этого типа всегда тяжелое или крайне тяжелое, велика кровопотеря, всегда развивается травматический шок. 16. Открытые переломы. Первичная хирургическая обработка. Осложнения и их профилактика. На догоспитальном этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осуществляются противошоковые мероприятия, остановка кровотечения, «консервация» раны с помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, при необходимости – первичная реанимация: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионная терапия. На госпитальном этапе определяются тяжесть повреждения, степень стабильности функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится первичная диагностика ОП. Кроме этого проводят новокаиновые блокады, профилактику столбняка, начинают антибиотикотерапию. Наличие у пострадавшего открытого перелома является показанием к оперативному лечению - первичной хирургической обработке (ПХО) раны. Первичная хирургическая обработка раны - это оперативное вмешательство, направленное на создание оптимальных условий для заживления раны, профилактики инфекционных осложнении (программа минимум), восстановление анатомических взаимоотношений в ране с целью быстрейшего восстановления функции (программа максимум). Основными задачами хирургической обработки ОП являются:очищение раны от инородных тел и загрязнения;удаление свободно лежащих костных отломков;иссечение нежизнеспособных тканей; закрытие раны и превращение ОП в закрытый перелом. Основное значение ПХО в том, что она позволяет устранить среду для развития микроорганизмов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома. ПХО должна производиться в первые 6-8 часов после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть вглубь тканей и распространиться по лимфатическим и кровеносным путям. Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических средств расширяет возможности в борьбе с инфекцией и позволяет при необходимости удлинить сроки выполнения ПХО до 48 часов после травмы и более.Причинами отсрочки ПХО при множественной и сочетанной травме могут быть:травматический шок;массивная кровопотеря;повреждение жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показаниям.ПХО включает следующие этапы:механическая очистка раны;промывание костной раны;рассечение краев кожной раны;иссечение мертвых тканей;фиксация костных отломков;гемостаз;дренирование;ушивание раны. При сочетанных открытых повреждениях восстановление анатомических образований необходимо производить в следующем порядке кость, артерия, вена, сухожилия и мышцы, нервы. Для предупреждения скопления в фасциальных пространствах крови и раневого секрета необходимо применять полноценное дренирование раны. ПХО ОП завершается закрытием раны. Наложение швов может быть произведено сразу в конце операции или может быть отсрочено. В зависимости от сроков наложения на рану швы подразделяются:первичный ранний (24 ч);первичный отсроченный (48 ч);вторичный ранний (вторая неделя со дня операции);вторичный поздний (3-4 неделя).Первичный шов противопоказан:когда нет уверенности в полноценности хирургической обработки;при обширных размозженных ранах;при плохой васкуляризации тканей; 17. Особенности огнесрельных переломов и их ПХО. 1-я зона - первичный раневой канал, результат непосредственного разрушения тканей по пути движения ранящего снаряда. Две другие зоны образуются под действием бокового удара пули. П-я зона - зона контузии или прямого травматического некроза тканей. Ш-я зона - зона сотрясения, характеризующаяся нарушением гемодинимики и инервации тканей. Во второй и третей зонах создаются все необходимые условия для формирования вторичного некроза поврежденных тканей. Нередко возникающие при огнестрельных ранениях переломы имеют свои характерные особенности:Они всегда являются первично-открытыми;Степень микробного загрязнения огнестрельных переломов как правило значительно выше, чем открытых переломов другой этиологии.При огнестрельных переломах образуется зона вторичного некроза. Большая кинетическая энергия высокоскоростной пули приводит к большим разрушениям костной ткани. Резко возрастает удельный вес оскольчатых и множественных и переломов с большим дефектом костной ткани.На значительном расстоянии от места огнестрельного перелома возникают патологические изменения в костном мозге, характеризующиеся образованием: а) зоны сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга; б) зоны сливных кровоизлияний с островками функционирующего костного мозга; в) зоны точечных кровоизлияний; г) зоны жировых некрозов.Огнестрельные переломы часто сопровождаются повреждениями сосудов и нервов. При огнестрельных переломах длинных трубчатых костей у раненых возникают тяжелые общие изменения в организме:а) анемии (развиваются не только из-за кровопотери, но и вследствие угнетения кроветворения); б) восходящие тромбофлебиты, эндартерииты и расстройства микроциркуляции на значительном удалении от места перелома;в) пневмонии (развиваются у 20 - 50% раненых и носят в основном эмболического характер).Огнестрельные повреждения часто осложняются травматическим шоком и раневой инфекцией.После обработки огнестрельной раны первичные швы, как правило, не накладываются, в связи с тем, что в раннем посттравматическом периоде происходит дальнейшее образование некроза тканей в зоне молекулярного сотрясения и ему нужен полноценный отток. Только в некоторых случаях ПХО огнестрельной раны может быть окончена наложением первичного шва. Показания к наложению первичного шва: при уверенности хирурга в радикально проведенном оперативном лечении;при возможности оставить для лечения раненного под наблюдением врача, проводившем оперативное вмешательство; при возможности ушить рану без натяжения ее краев; при отсутствии признаков нарушения кровообращения поврежденной конечности.В лечении огнестрельных ран часто применяются первично отсроченные швы (4-5 сутки), до появления грануляций и отсутствии отделяемого из раны.Если рана нагноилась, то применяют вторичные швы. 7. Врожденная кривошея. Этиопатогенез. Клиника. Лечение в различных возрастных группах. Деформ- шеи,характ-я неправильным полож-м головы с наклоном вбок и поворотом ее-КРИВОШЕЯ. По происхождению:миогенная,костная,неврогенная.дермодесмогенная.компенсаторная Врожд мыш-я кривошея.Чаще у девок,справа.Врожденный порок разв ГКС мышцы+травма во время родов усложн-т ситуацию.Этиология:1Травма при рождении(рубец);2)Ишемический некроз м(плечики давят);3)Инфмиозит(в/у инф);4)Неправ-е в/у разв-е ГКС м;5)Длит-е наклонное положение в матке. Классификация:1Врожденная м к;2Кривошея на фоне врожденной аномалии позвонков;3Нарушения сегментации позвонков(б-нь КлиппеляФейля);окципитализация С1);4Нарушения развития позвонков(врожд гемиатлас);5Комбинир-е наруш-я сегментации/разв позв-в;6Зрительная. Клиника:на 3 неделе ГКС м-в средней ее ч-уплотнение,наклон,поворот в противопол сторону,уменьш V движений+асимметрия лица и черепа,различия в положении и величине ушной раковины+отсут-е гориз-х складок на шее.Если уплотнение уменьш или исчезает=>самоизлеч-е.С возрастом деф увел-ся и к 3-6 годам выраженная-высокое стояние надплечья,асимм-я лица и черепа+сзади асиммя шеи и высокое стояние надплечья,лопатки.Если сильно выражена-обр-ся сколиоз.Ножки ГКС м при пальпации тоньше N-х,плотнее ,а укороч-е на стор пор-я трап-я и зубчатая м приводят к асимм-му стоянию лопатки,надплечий.При поражении грудной ножки-выражен поворот головы;ключичной-наклон головы.У б с кривошеей половина головы на стороне пораж-я-более уплощенная и широкая,глаза и брови ниже,чем на зд стороне,неправ-е развитие верхней и нижней челюсти,придаточных полостей носа,перегородки.тв неба,огран-е полей зрения. На Rg:только асимметрия черепа.Реже встр двусторонняя кривошеяукорочение ГКС м с обеих сторон,голова запрокинута,затылок прибл-ся к спине,лицо обращено вверх или голова наклонена вперед и лицо вниз,резко ограничены повороты,выражен кифоз в верхнее-грудном отделе позвка,компенсаторно увеличен поясн лордоз. Лечение:консервативное-редрессир-е упр-я(голова в положении коррекции 15 сек)-4-5 раз/день по 10-15 мин+пассивная коррекция(измененной стороной к свету)+массаж для улучш к/о+ФТЛ(парафиновые аппликации,соллюкс,Увч)+Электрофорез калия иодид.лидазы;;;Хирургическое(при наличии признаков у 1-2 летних)---Открытое пересечение головок измен-й м по Зацепину в нижней части+дополнительно в верхнем отделе дистальнее сосц отр по Ланге+пластич удлинение по Федерлю. Постопер-й период-сохр гиперкоррекции+предупр-е рубцов+восст-е тонуса перерастянутых мышц зд половины+выраб-ка прав-го стереотипа полож-я головы;;;;ТОРАКО_КРАНИАЛЬНАЯ ПОВЯЗКА В ТЕЧ 1 месяца(шейный отдел назад,голова вперед). С-м Клиппеля-Фейля(короткая шея+низкорасп-я граница волос на шее+огранич подв-ти головы) 6. Врожденная косолапость. Этиопатогенез. Клиника. Лечение в различных возрастных группах. Деформация у М в 2 раза чаще,двусторонняя чаще.Этиология:1Нарушение разв-я зародыша за счет механических факторов(Р на стопы амниотических тяжей,пуповины);2Нарушение(порок)первичной закладки зародыша;3Наследственная форма;4Патология Бер при токсоплазмозе;5Нарушение иннервации со стороны СМ нервов. Клиника6Типичная:а(легкая;б)мягкотканая(связочные формы);в)костные(при малоподвиж-я кока+костные выступы по наружному отделу стопы(таранная к,квел нар-я лодыжка.бугристость 5 плюсн к) Нетипичная:косолапость на почве артрогрипоза,амниотических перетяжек. Положение стопы:1)подошвенное сгибание стопы(эквинус);2)поворот подошвенной пов-ти кнутри(супинация)-пятки и предплюсны;3)приведение стопы в переднем её отделе. +Ротация голени кнутри,огр-е подв-ти в голеностопе+омозолелость кожи+обр новые суст-е пов-ти+атрофия м+коленные с выпрямл-ся+осанка всего тела прямая. Лечение:Консервативное:с 10-12 дня-ежедневные редрессации с послед-й фиксацией+при легких формах фиксация фланелевыми бинтами;при тяжелыхэтапные гипсовые повязки+пассивная корригир-я гимнастика+легкий массаж голени и стопы. Техника наложения мягкого бинта по финку-Эттингену:кон-ть сгиб под прямым углом в колене для расслаб-я .Длина бинта 2м,ширина 5-6 см. Для устран-я аддукции по Вредену:одной рукой захв перед стопы,чтобы палец упирался в середину наруж края стопы-производят разверт-е стопы.Пальцем др руки охват пятку и внутр край стопы,упираясь в середину наружного края стопы. Супинацию устраняют 2 руками причем одной захв пяточную обл-ть снизу и прочно фиксир ее,а другой-стопу91 палец кладут на подошв пов-ть,остальные-на тыл ее).делают вращ-я вокруг продольной оси,фикс-я пят-ю обл-ть. Для устр подошв сгибания:1 рукой прижимают голень к столу.упираясь на лодыжки,ладонь др руки прижим к подошв пов-ти стопы и произв-т тыльную фиксю=>ФИКСИРУЮТ ПОВЯЗКОЙ.,гипсовая повязка на срок от5 до 20 суток При неэфф-ти консерв лечения в возрасте 2-2,5 лет-опер-я на сухожильносвязочном аппарате,а у детей старше 7 лет-на костном аппарате стопы или комбинированные операции. Операция по Зацепину:из доступа по внутр-й пов-ти голеностопа произв удлинение сух-й мышц-супинаторов и рассечение связок,сущность-в удлинении сухожилий по внутр и задней пов-м голеностопа,рассечении связок и капсулы м/ду б/б к и к стопы,внутрисуст связок м/ду таранной и пяточной к. При тяжелой форме-серповидная резекция по Куслику. 17. Плоскостопие. Этиопатогенез. Клиника. Лечение Статич деф стоп:1)продольное плоскостопие и его разновидностьплосковальгусная стопа;2)поеречное плоскостопие;3)комбинированное плоскостопие;4)вальгусное отклонение 1 пальца45)молоткообразные пальцы;6)варусное отклонение 5 пальца;7)костно-фиброзные разрастания головок 1 и 5 плюсн костей. Продольное-деф стопы хар-я стойким уплощением,т е уменьш-м высоты ее продольного свода.Бывает врожд и приобрет(травм-я;паралитич-я;рахит-я;статич-я) Статич-е-вследсвие перегрузки стоп-самая тяж-я плосковальгусная стопа. Диагностика:клин обсл-е,рентген,подометрия,плантография,педобарография. Жалобы:утомл-ть ног+боли в стопах и м голени+деф-я стоп+период-е судор-е сокращ м+пастозность и отеки стоп.Болезненные точки:у внутр края подошв апоневроза+под ладьевидной к,между ней и proc/ sustentaculum tali+под верхушкой наружной лодыжки+обл таранно-ладъевидного сочл-я по тылу стопы Деф-я хар-ся:1Относ-е удлинение стопы и расширение ее среднего отдела;2Выраж-е снижение или полное исчезн-е продольного свода;3Абдукция(отведение)переднего отдела стопы(носок смотрит кнаружи);4Пронация пточной кости свыше 5-6 градусов+ИЗНОС ОБУВИ(внутр стор каблука) Степени:1-слабовыр-е;2-выраж-е;3-резко выраж-е На рентгене:в боковой проекции измер высоту и угол прод-го свода стопы9ладъевидный угол свода). В норме ладъев угол 120-130 гр,при 1 степ-140;при 2-155;при 3-й-более 155.;;;Высота-в норме 35-40 мм(при 1-степ-менее 35 мм,при 2-й-менее 25-28 мм и т д) Подометрия-циркулем измер высоту костного свода стопы и длину стопы; Плантография-отпечаток-оценка величины ее опорной пов-ти. Лечение-консер-е-огран физнагр;ЛФК;ФТЛ(ванночки,грязь,массаж,парафин,электро);ортопед-е присп-я ;редрессация с налож гипс пов-ки.Оперативно-методика Андерсона и Фоулера(остеотомия передн отд пят к и внедр-е к транспл-та из крыла подвзд к+одновременно укороч сух-я задней б/б м и пластика капсулы по внутр пов-ти таранно-ладъев сочл-я). 18. Отклонение оси 1-го пальца кнаружи. Молоткообразные пальцы .Клиника. Лечение. Статич деф стоп:1)продольное плоскостопие и его разновидностьплосковальгусная стопа;2)поеречное плоскостопие;3)комбинированное плоскостопие;4)вальгусное отклонение 1 пальца45)молоткообразные пальцы;6)варусное отклонение 5 пальца;7)костно-фиброзные разрастания головок 1 и 5 плюсн костей. Ж 35-50 лет.Внутр причины:насл-конституц предрасп-е;врожд дисплазия ксуст и перв-я слабость связ-мыш аппаратов стопы;;;Внешние:перегрузка+М тела+спорт. Осн-м в патогенезе попер пл явл распласт передн отд стопы(расхожд плюсн к в гориз плоск-ти)-за счет мед-го(варусного откл-я 1 пальца,иногда в соет с латер отклм 5 плюсн к. Пргресс мед-го отклон-я 1 плюсн к –к вывиху и подвывиху сесам к-смещ в обл 1 межплюсн промеж-т к сесам к вкл в сух-я обеих головок короткого сгиб-ля,а сух-е длинного сгиб б пальца прочно фикс между ними,набл смещ указ сух-й кнаружи.Происх разобщ головки 1 метатарзальной к со своим гамаком.В рез-те сгиб и разгиб 1 пальца доп приобрет ф-ю абдукторов=>вальгусное откл-е пальца Увелич нагрузки на гол средних плюсн к при попер плоск созд пост-е чрезмерное Рна сух-я сгиб-й 2 и3 пальцев->рефлект сокращ соотв м-молоткоообр-я деф-я+из-за вытеснения отклон-ся кнаружи б пальцем стопы. Молоткообр-я деф-я-сгиб-я уст-ка в проксим межфаланг суст и разгиб-й-в плюснефаланг суст.Иногда доп-но присоед сгиб или разгиб положение в дист-м межфаланг суставе.По мере прогресс-стойкме артрогенные контрактуры м/обр-х пальцев.а на их тыле-омозолелости от обуви-в дальнейшем вывих к тылу-когтистый палец+остеоартроз=>болевой с-м ДиагнозЖалобы(боль+деф-я передн отд стопы+космет дефект+трудности в подборе обуви) Для деф стопы при попер плоск-и:Расшир передн отд стопы+натоптыши на подошве под головками средних плюсн к+вальг отклон 1 пальц+костно-хрящевой экзостоз гол 1 плюсн к с пизн бурсита+молотки+варусотклон 5 пальца с экзостозом и бурситом. 1-степень(слабовыр плоск-е)-откл б пальца не более 30 град;2-я ст-умер выраждо 40;3-я-свыше 40. Лечение:Консерв-е-в нач стадиях огран физнагр;ЛФК;ФТЛ(ванночки,грязь,массаж,парафин,электро); ортопед-е присп-я ;редрессация с налож гипс пов-ки.Оперативно-устранить попер-е плоск-е-при нефикс-х формах пл и hallux valgus-опер-и на мягких тканях(транспозиция приводящ м б пальца на 1 плюсн к типа МакБрайда-пересадка позв сблизить разошедш-ся плюсн к и обесп коррекцию попер свода при сохр эласт-т.Можгно остеотомию 1 плюсн кости,м б комбинир-е.Для молотков-резекция головки осн-й фаланги деформ п по Гоману с послед-й фикс-й спицей 21. Особенности лечения множественных переломов. Предварительное и окончательное лечение переломов. На догоспитальном этапе (первая медицинская и первая врачебная помощь) осуществляются противошоковые мероприятия, остановка кровотечения, «консервация» раны с помощью асептической повязки, иммобилизация поврежденной конечности, при необходимости – первичная реанимация: закрытый массаж сердца, искусственное дыхание, инфузионная терапия. На госпитальном этапе определяются тяжесть повреждения, степень стабильности функции внешнего дыхания и показателей гемодинамики, а также проводится первичная диагностика ОП. Кроме этого проводят новокаиновые блокады, профилактику столбняка, начинают антибиотикотерапию. Наличие у пострадавшего открытого перелома является показанием к оперативному лечению - первичной хирургической обработке (ПХО) раны. Первичная хирургическая обработка раны - это оперативное вмешательство, направленное на создание оптимальных условий для заживления раны, профилактики инфекционных осложнении (программа минимум), восстановление анатомических взаимоотношений в ране с целью быстрейшего восстановления функции (программа максимум). Основными задачами хирургической обработки ОП являются:очищение раны от инородных тел и загрязнения;удаление свободно лежащих костных отломков;иссечение нежизнеспособных тканей; закрытие раны и превращение ОП в закрытый перелом. Основное значение ПХО в том, что она позволяет устранить среду для развития микроорганизмов и восстановить нарушенное травмой кровообращение в очаге перелома. ПХО должна производиться в первые 6-8 часов после травмы. За это время микроорганизмы не успевают проникнуть вглубь тканей и распространиться по лимфатическим и кровеносным путям. Применение антибиотиков и современных химиотерапевтических средств расширяет возможности в борьбе с инфекцией и позволяет при необходимости удлинить сроки выполнения ПХО до 48 часов после травмы и более.Причинами отсрочки ПХО при множественной и сочетанной травме могут быть:травматический шок;массивная кровопотеря;повреждение жизненно важных органов, требующих операции по жизненным показаниям.ПХО включает следующие этапы:механическая очистка раны;промывание костной раны;рассечение краев кожной раны;иссечение мертвых тканей;фиксация костных отломков;гемостаз;дренирование;ушивание раны. При сочетанных открытых повреждениях восстановление анатомических образований необходимо производить в следующем порядке кость, артерия, вена, сухожилия и мышцы, нервы. Для предупреждения скопления в фасциальных пространствах крови и раневого секрета необходимо применять полноценное дренирование раны. ПХО ОП завершается закрытием раны. Наложение швов может быть произведено сразу в конце операции или может быть отсрочено. В зависимости от сроков наложения на рану швы подразделяются:первичный ранний (24 ч);первичный отсроченный (48 ч);вторичный ранний (вторая неделя со дня операции);вторичный поздний (3-4 неделя).Первичный шов противопоказан:когда нет уверенности в полноценности хирургической обработки;при обширных размозженных ранах;при плохой васкуляризации тканей; 26. Пронационный подвывих головки луча. Механизм повреждения. Клиника. Лечение. Это типичное повреждение для детей в возрасте 2— 5 лет. М б кпереди и кнаружиНа сравнит-х рентгенах ооих локтей в переднее-заднем направ опред-ся увел-е расст-я м-ду гол-й луча и головч возвыш плеч к на стороне подвывиха. Кольцевая связка поддерживает головку лучевой кости в ее нормальном расположении с плечевой и локтевой костями. У детей структуры, связывающие локтевую кость с плечевой, развиты слабо. При внезапном рывке за кисть в положении пронации предплечья кольцевая связка натягивается на головку лучевой кости и ущемляется между лучевой костью и головчатым возвышением. Рука ребенка сразу занимает вынужденное положение: она пассивно свисающая вдоль туловища, согнута и пронирована в локтевом суставе. Ребенок сопротивляется любым движениям с супинацией предплечья, которые весьма болезненны. При обследовании сгибание и разгибание ограничены ощущением «блокады» нормального объема движений. Для устранения подвывиха врачу следует надавить большим пальцем над предплечьем в области головки лучевой кости. Предплечье медленно супинируют и сгибают. Внезапное исчезновение сопротивления, сопровождающееся щелчком, свидетельствует о вправлении. Перед любой попыткой репозиции всегда следует провести рентгенографию. После вправления иммобилизация не требуется. Иммоб-я гипсшиной на 5-6 сут.На 2-3 день шину сним-легкие пассивные движения. 25. Вывихи предплечья. Классификация. Механизм травмы. Клиника. Лечение. Вывихи предплечья: чаще всего возникают при падении на вытянутую руку при переразгибании в локт. суставе. Классификация: 1) вывих одной локт. кости; 2) вывих одной лучевой кости (кпереди, кзади, кнаружи); 3) вывих обеих костей предплечья (кпереди, кзади, кнаружи, кнутри, расходящийся). Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья (90%) и вывих одной лучевой кости кпереди. I) Задний вывих предплечья – Диагностика: Деформация, увеличение в окружности, болезненность сустава, вынужденное полуразогнутое положение конечности, невозможность активных движений, пружинящее сопротивление, укорочение предплечья по сравнению со здоровой стороной. Локт. отросток больше, чем обычно выступает кзади, расположен кзади и выше линии надмыщелков (линии Гюнтера). В локт. сгибе пальпируется эпифиз плеча.В дифф-й д-ке-линия Гютера и признак Маркса-При разогн кон-ти ч/з отечные мягкие ткани локтя прощуп-ся оба надмыщелка плеча и верш локт отр-ка.Эти 3 обр-я в N расп на одной линии.Если согнуть руку под углом 90 град-равнобедр треуг.ПРИ ВЫВИХЕ ВСЕ НАРУШ_СЯ. Вправление сгибанием:Х обхват кистями перед плеча над локт С,большими п надавл на выступ-й кзади локт отр-к,толкая его дистально и в сторону,противопол-ю первонач-му бок смещ,в то время как помощник произв вытяжение за кисть по оси предплечья в положении супинации и сгиб-т руку в локте. Вправ-е переразгиб-м-помощник-противовытяжение.Х переразгиб кон-ть и одноврем-но произв-т вытяжение,стремясь высвоб венечный отр-к из задней ямки плеча.Вторым мом-м явл сиб в локте. Передний вывих-макс сгиб предпл с послед-м смещ его кзади по отнош к дист отделу Расх-ся в-вытяжение+противовытяжение+ротация предплечья. При отрывах надмыщ-в-стрем-ся прижать смещ отл к своей фасетке на плеч к и фикс-ть его к мыщелку спицей Киршнера по ипу диафиксации.Оставш-ся смещ более 3-5 мм-показ-е к опер-откр фикс спицей Киршнера.После вправления-иммоб гипсшиной на 5-6 сут. 39. Открытые повреждения кисти. Тактика лечения. Применение различных видов кожных пластик. Хаар-ся наруш-м целостности к покровов.Прямые пок-я к первичной одноэтапной хиробраб:повр-я кисти,сопр-ся сдавлением или ранением магистр сосв+тотальное или субтот отчлен-е функц важных пальцев или кисти.когда необх срочные меры по восст-ю или улучш к\сн дист сегм+множ-е переломы со смещ отлв,вывихи,тре репозиции и стаб-ции для улучш к/сн пальца. Первично-отсроченная(до 5 сут):при поступ б ч/з сут и более после травмы+при поврежд кисти с раздавл или скальп-м тк на большом протяжении,когда трудно опред жизнесп-ть+отсут-е спецов+масс-е поступ б-х+шок+множ сочет поря+пожилые. 1-проводниковая анест в обл плеч сплет-я или н/3 предплечья. 2Мех обраб кожи и раны,удал-е нежизнесп-х тканей+экстр вскытие напряж гематом и рассеч связки карпального канала-если отсроч->заканчиваем гемостазом(микроирригаторы для орошения а/септиками)Рана закр-ся повязкой с а/септ-иммоб-я кон-ти+седатив,обезб+а/б+в/в реополиглюкин или курантил по 5-6 мл на 400 мл физ р-ра а)Репозиция и стаб-я к скелета;б)восст-е сухож-й;в)восст-е н и сосудовг)восст-е к покровов Кожная пластика треугольными скользящими лоскутами – метод ТранквилиЛеали - применяется для закрытия ран торцовой поверхности культей пальцев, преимущественно ногтевых фаланг. Для закрытия раны формируется один лоскут по ладонной поверхности или два по боковой поверхности пальца с основаниями, обращенными к торцу культиРазрез выполняется в пределах подкожно-жировой клетчатки и не достигает надкостницы. Лоскут перемещается за счет наложения швов на его периферический край, после чего ушиваются проксимальные отделы донорской раны Так же как и метод Транквили – Леали, пластика мостовидным лоскутом по Клаппу служит для закрытия торцовой поверхности культи пальца Разрез выполняется поперечно оси сегмента по ладонной поверхности пальца так, чтобы ширина лоскута была равна диаметру раны. В результате образуется мостовидный лоскут с двумя боковыми питающими ножками. Периферический край лоскута прошивается шелковыми нитями, с помощью которых он перемещается на раневой дефект. Донорская рана остается открытой или закрывается свободным полнослойным трансплантатом. Метод Клаппа имеет те же недостатки, что и метод Транквили – Леали, о чем было сказано выше. Кожная пластика по способу В.К. Красовитова применяется при наличии полностью и частично отторгнутых нежизнеспособных кожных лоскутов. Для проведения пластики ножка частично отторгнутых лоскутов пересекается. Также можно использовать кожные покровы с сегментов кисти, не подлежащих реконструкции. Оптимальными сроками для кожной пластики по В.К. Красовитову можно считать первые шесть часов с момента травмы, когда кожа сохраняет максимальную жизнеспособность. При глубоких дефектах тканей кисти и плохом кровоснабжении дна раны целесообразно применять несвободную кожную пластику лоскутом на временной питающей ножке – пластика итальянским методом. Такие лоскуты содержат подкожно-жировую клетчатку, а при необходимости и фасцию, что значительно повышает функциональные возможности кисти и устойчивость к физическим нагрузкам. Сохраняя постоянное кровоснабжение, лоскуты на ножке более устойчивы к инфекции и создают дополнительный источник кровоснабжения дна и стенок раны. Эффективность операции повышается при закрытии донорской раны и ножки лоскута свободным полнослойным кожным трансплантатом – комбинированная кожная пластика. У больных с отчленениями в первой зоне показана свободная кожная пластика по Парину или кожная пластика по Клаппу и Транквили – Леали. В случаях отчленений во второй и третьей зонах операция выбора комбинированная кожная пластика межпальцевыми и ладонно-пальцевыми лоскутами на ножке. При «перчаточном» скальпировании части пальца можно применить кожную пластику на питающей ножке по Блохину - Конверсу. Для пластики формир два встречных лоскута. После мобилизации лоскутов их края сближаются и сшиваются. В сформировавшуюся трубку погружается скальпированная часть пальца.При полном скальпировании пальцев не утратила своего значения кожная пластика «острым» стеблем В.П. Филатова 1. Определите ось верхней конечности Ось верхней конечности (рис. 6) это прямая линия, соединяющая три точки: средину головки плеча, головку лучевой кости и III палец кисти. При этом предплечье должно занимать положение супинации (ладонь обращена кверху). 2. Определите ось нижней конечности Ось нижней конечности (рис.7) – прямая линия, соединяющая передневерхнюю ость таза, средину или внутренний край надколенника и первый межпальцевой промежуток стопы. 3. Измерте длину верхней конечности. Для измерения (рис.8) верхней конечности чаще всего для этих целей используют вершину акромиального отростка лопатки и вершину шиловидного отростка локтевой или лучевой кости. Для измерения плеча – вершину акромиального отростка лопатки и наружный надмыщелок плеча. Для предплечья – вершину локтевого отростка и вершину шиловидного отростка локтевой кости. 4. Измерте длину нижней конечности. Для измерения длины нижней конечности чаще всего используют передневерхнюю ость таза и вершину внутренней или наружной лодыжки. Бедро измеряют от вершины большого вертела до щели коленного сустава, а голень - от щели коленного сустава до вершины лодыжки (рис.9). 5. Виды укорочения конечности.Анатомическое или истинное – при смещении отломков по длине.Относительное или дислокационное характерно для вывихов В этих случаях длина всей поврежденной конечности укорочена (удлинена), а длина составляющих сегментов справа и слева остается одинаковой.Проекционное или кажущееся укорочение (удлинение) обусловлено неестественным положением конечности в суставе (суставах). Например, при повреждении коленного сустава нога может находиться в положении легкого сгибания. При измерении длины сегментов конечности они будут равны с обеих сторон, а при проекции конечностей на неподвижной плоскости (поверхность кровати) поврежденная нога кажется укороченной. 6. Определите объем движений в локтевом суставе. Сгиб/разгиб10/0/150 7. Определите объем движений в тазобедренном суставе. 10/0/130;50/0/40;50/0/50Разг/сг;Отв/прив;Рот нар/вн 8. Определите объем движений в голеностопном суставе. Подошв/тыльн сгиб30/0/30 9. Виды ограничения движений в суставах. При около- и внутрисуставных повреждениях объем движений чаще всего уменьшается (контрактура сустава) или полностью отсутствует (анкилоз). При некоторых ортопедических заболеваниях можно выявить и еще один вид ограничения движений в суставе – ригидность (тугоподвижность), которая характеризуется наличием в суставе только пассивных движений с амплитудой 3 – 5. 10. Что такое избыточные и патологические движения? Избыточными движениями считают такие движения, которые совершаются в обычной плоскости для данного сустава, но с большей амплитудой. Если такие движения совершаются в различных плоскостях одного из суставов, то такие суставы называют «разболтанными». Патологические движения характеризуются тем, что в норме они отсутствуют и появляются только при определенной патологии, т.е. совершаются в плоскостях, неприсущих данному суставу. 11. Виды хромоты и их особенности. 12. Определите рентгенологические признаки перелома. 13. Наложите транспортную иммобилизацию при переломе плеча. 14. Наложите транспортную иммобилизацию при переломе бедра. 15. Наложите транспортную иммобилизацию при переломе голени. 16. Выявите симптомы Байков, Турнера, Чаклина при повреждении мениска. Со временем развивается гипотрофия четырехглавой мышцы бедра. На этом фоне при поднятии выпрямленной ноги под кожей отчетливо контурирует портняжная мышца (симптом Чаклина). При повреждении внутреннего мениска на внутренней поверхности коленного сустава может появиться зона повышенной (чаще), сниженой болевой чувствительности или ее инверсия (симптом Турнера). Весьма характерен симптом Байкова усиление боли при надавливании на поврежденный мениск и форсированном разгибании коленного сустава. 17. Выявите симптом «пружинящего сопротивления» при вывихе плеча. при насильственном приведении плеча, оно занимает это положении, но как только врач убирает свою руку – плечо возвращается в свое прежнее вынужденное положение. 18. Выявите повреждениие передней крестообразной связки. выявить избыточную ротацию голени внутрь, неустойчивость коленного сустава при ходьбе и характерные для повреждения крестообразных связок симптомы "переднего выдвижного ящика" при повреждении передней крестообразной связи и симптом "заднего выдвижного ящика" при разрыве задней крестообразной связки. 19. Выявите повреждение боковых связок коленного сустава. Пальпация медиальной связки резко болезненна. Активное растяжение медиальной связки вызывает усиление боли (при попытке вальгизировать колено). При полном разрыве внутренней связки появляется возможность наружного отклонения голени. На рентгенограмме в этом положении отчетливо видна клиновидная форма суставной щели. При выпрямлении ноги рука хирурга ощущает удар медиальных мыщелков бедра и большеберцовой кости. 20. Определите отношение большого вертела к линии Розера-Нелатона. Соединяет седалищный бугор с передней верхней остью подвздошной кости(верхушка б вертела выше при ВВБ) 21. Выявить симптом Тренделенбурга. при ходьбе происходит не выскальзывание и соскальзывание головки вывихивающегося бедра, а своеобразное движение таза по отношению к ноге. В стоячем положении таз стоит горизонтально. Больной, делая шаг вперед поднимает здоровую ногу. При этом здоровая сторона таза опускается, пока нижний край таза не обопрется о бедро больной стороны. Лишь с помощью опоры вывихнутое бедро приобретает способность удерживать на себе тяжесть тела. Только после этого здоровая стопа может отделиться от почвы и передвинуться вперед. Опущение таза выравнивается поднятием туловища с противоположной 22. Виды периостита при опухолях костей. если в процесс вовлечена надкостница, то это опухоль злокачественная; если же периостальных напластований нет – доброкачественная. Для злокачественных новообразований кости характерны три вида периостальных реакций (рис. 132):козырьковый периостит;спикулезный (игольчатый); 23. Виды смещения отломков на предложенной рентгенограмме.По длине с захождением отломков (рис.15) и с расхождением отломков, т.е. с образованием диастаза между отломками. По ширине – от смещения на толщину кортикального слоя, до полного смещения (рис. 15). Под углом. Принято указывать, в какую сторону открыт угол. По этому признаку выделяют варусные, вальгусные смещения, рекурвацию и антекурвацию (рис. 17); Ротационное смещение или смещение по периферии 24. Наложите жгут при высоком ранении бедренной артерии. 25. Снимите жгут.
