Повреждения VII нерва. Парез и паралич мимической мускулатуры. Клиника, диагностика, показания к оперативному лечению Иванова Ю.И., 573 группа Cимптомокомплекс ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО ПАРАЛИЧА ▪ угол рта опущен, ▪ больной не может оскалить зубы на стороне поражения, т.к. угол рта неподвижен, не может свиснуть, подуть, ▪ при надувании щек воздух выходит через угол рта на парализованной стороне, ▪ сглаженность кожных складок на пораженной стороне лица; ▪ вздутие щеки (симптом паруса) при выдохе и разговоре в момент произношения согласных букв; ▪ при зажмуривании глаз на больной стороне не закрывается (lagophtalmus — «заячий глаз»), а глазное яблоко поворачивается вверх и слегка кнаружи (симптом Белла); ▪ твердая пища при жевании попадает между десной и щекой, а жидкая выливается через край рта пораженной стороны Полный паралич лицевого нерва справа (со стороны пациента). Пациенту было предложено улыбнуться и посмотреть вверх. Для того чтобы сравнить обе стороны, карточкой попеременно закрывайте левую и правую сторону фотографии. На здоровой половине: (1) лобная мышца подняла бровь вверх; (2) щечная мышца отвела губы в сторону; (3) подкожная мышца шеи незначительно сокращена. С правой стороны нижнее веко опущено вследствие паралича круговой мышцы глаза. Уровень повреждения лицевого нерва 1. Кортиконуклеарный путь. 2. Уровень ядра лицевого нерва. Симптомокомплекс Клиника Контролатеральный центральный парез нижней порции мышц лица. Опущен угол рта, сглажена носогубная складка. 2. Полный двигательный парез (парез Белла - прозоплегия). Сглажена лобная и носогубная складки, бровь опущена, глазная щель шире, опущен угол рта, синдром Белла (лагофтальм). 2.1. Альтернирующий синдром Мийяра— Гюблера Периферический парез лица + противоположный гемипарез Периферический парез лица 2.2. Альтернирующий синдром Фовилля + противоположный гемипарез + страдает отводящий нерв (нет движения глаз). Уровень повреждения лицевого нерва Симптомокомплекс Клиника Снижение остроты слуха 3. Уровень мостомозжечкового угла (выходят 5,7, 8 нервы). + боли и нарушение всех видов чувствительности (5 нерв) +при поражении мозжечка (синдромы поражения). 4. Уровень нерва при входе во внутренний слуховой проход. 5. Уровень нерва дистальнее отхождения nervus petrosus major 6. Уровень нерва дистальнее отхождения nervus stapedius. 7. Уровень нерва дистальнее отхождения сhorda tympani. Прозоплегия, нарушение вкусовой чувствительности (гипогейзия) на передних 2/3 языка, сухость глаза, глаз открыт, гиперакузия. Как при 3., но без болей (нет повреждения 5 нерва) Как при 3., но + слезотечение. Как при 3., но + слезотечение, нет гиперакузии, нарушение чувствительности на передних 2/3 языка. Периферический парез мимической мускулатуры. По этиологии: - инфекционная: первичная, вторичная инфекционно-аллергическая; - травматическая; - опухолевая; - врожденная; - наследственная; - идиопатическая; По течению заболевания выделяют: •острую стадию — до двух недель; •подострый период — до четырех недель; •хроническую стадию — дольше 4 недель. Теории: 1.Инфекционная 2. Лимфогенная-ЛУ в области шилососцевидного отверстия(источникинфекции/ давление нарушение лимфооттока). 3. Ишемическая -транссудация и отек тканей внутри канала, нарушаются венозное кровообращение и лимфоотток, сдавливается нерв. Отдельные формы параличей лицевого нерва ▪ Ишемические параличи (параличи Белла, ревматические, простудные). ▪ Травматические параличи (при переломах основания черепа, операциях на ухе, родовой травме). ▪ Отогенные параличи. ▪ Параличи, обусловленные опухолями: внутричерепными, внутри височной кости, вне височной кости (околоушной железы). ▪ Параличи при полиомиелите. ▪ Параличи при herpes zoster oticus. ▪ Параличи при синдроме Мелькерсона — Розенталя. ▪ Параличи при уродствах развития уха. ▪ Спазм лица. Лицевой неврит при опоясывающем лишае (синдром Ханта) Клиника Остро возникающие герпетические высыпания в области ушной раковины, наружном слуховом проходе Анамнез Жгучая интенсивная боль в ухе, иррадиирущая в лицо, в затылок, в шею. При этом на той же стороне через 1-2 суток развивается парез мимической мускулатуры половины лица. Причина Поражение узла коленца вирусом опоясывающего лишая. Идиопатическая невропатия лицевого нерва Клиника На стороне поражения: глазная щель не смыкается (лагофтальм), симптом Белла, отсутствуют складки при наморщивании лба и брови, при надувании щек – щека «парусит», при оскаливании зубов – угол рта опускается, носо-губная складка сглажена . Анамнез Заболевание нередко начинается с болей в области сосцевидного отростка. Через 1-2 дня развивается периферический паралич мимических мышц на стороне боли, иногда сопровождается общеинфекционными симптомами. Причина Этиология в большинстве случаев неизвестна, нередко возникает после переохлаждения. Предполагается, что в основе заболевания лежит ишемия, приводящая к отеку и компрессии волокон нерва в лицевом канале пирамиды височной кости Синдром Мелькерсона- Розенталя Клиника Наследственный синдром, тип наследования не установлен Анамнез Ангионевротически й отек половины лица, чаще губ, лицевого нерва, хейлит и складчатый язык с соответствующей симптоматикой лицевой невропатии; рецидивирующий, иногда двусторонний. Причина Сдавление нерва в канале в результате отека. Этиология неясна, но может наблюдаться на фоне поражения лимфатической системы. Синдром чаще встречается у женщин. Окулофасциальны й врожденный паралич. Синдром Мебиуса. Клиника Асимметрия лица, слабость мимической мускулатуры отмечается с рождения. Анамнез Лагофтальм, симптом Белла, парез мимических мышц – двусторонние, реже односторонние, что проявляется затруднением при сосании, невыразительность ю или отсутствием мимических реакций. Возможны косоглазие, отвисание нижней челюсти, олигофрения Причина Аплазия или атрофия двигательных ядер, недоразвитие корешков и волокон глазо- двигательного отводящего, лицевого нервов. Этиология неизвестна. Отогенная невропатия лицевого нерва. Клиника Возникает чаще при хронических отитах, гораздо реже при острых отитах; отогенных абсцессах, мастоидите. Анамнез Протекают тяжело, неблагоприятные исходы в половине случаях; Причина Дисциркуляторные нарушения, сдавление кровеносных и лимфатических сосудов, непосредственная травматизация и компрессия ствола нерва, отек в тканях костного канала пирамиды височной кости, переход местной инфекции Травматическая невропатия лицевого нерва Клиника Тяжелая черепно- мозговая травма Анамнез Клиника невропатии лицевого нерва по периферическому типу на стороне поражения. Причина Непосредственна я травматизация и компрессия стволанерва, отек в тканях костного канала пирамиды височной кости Поражение лицевого нерва при родовой травме Клиника Натальная травма, наложение акушерских щипцов Анамнез С рождения асимметрия лица, клиника невропатии лицевого нерва по периферическому типу на стороне поражения. Причина Непосредственна я травматизация и компрессия ствола нерва, отек в тканях костного канала пирамиды височной кости Острый первичный полирадикулоневрит Гийена-Барре (синдром Гийена-Барре) Клиника Острое начало заболевания, сопровождающееся слабостью и болями в руках и ногах, преимущественно в дистальных отделах. Может иметь восходящий характер по типу паралича Ландри с развитием бульбарного синдрома и с развитием ядерного поражения лицевого нерва. Анамнез Дистальные вялые параличи с расстройством чувствительности по полиневритическом у типу – гипестезия на уровне «перчаток», «носков». Корешковые боли в пораженных конечностях, снижение сухожильных рефлексов. При поражении ядра, корешка лицевого нерва на уровне варолиева моста – симптоматика периферического паралича лицевого нерва. Причина Этиология в большинстве случаев неизвестна, нередко возникает после переохлаждения. Доказана аутоиммунная природа заболевания. Опухоль мосто- мозжечкового угла Клиника Заболевание развивается постепенно, в начале отмечается снижение слуха на стороне поражения с последующим развитием периферического поражения лицевого нерва, а в завершении заболевания – развитие бульбарного синдрома Анамнез Клиника включает три стадии: 1. Отиатрическая стадия с расстройством слуха (снижение и шум в ухе) на стороне поражения. 2.Отоневрологическ ая – к расстройству слуха присоединяется развитие периферического паралича лицевого нерва на стороне поражения. 3. Бульбарная – развитие бульбарного синдрома в результате компрессии опухолью продолговатого мозга. Причина В большинстве случаев причиной заболевания является невринома слухового нерва, либо менингиома мосто- мозжечкового угла (базальная менингиома). Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне парамедианных артерий варолиева моста – альтернирующий синдром Мийяра- Гублера Клиника Острое начало заболевания с развитием периферического паралича лицевого нерва на стороне очага и контратерально – гемипарез. Провоцирующим фактором может быть гипертонический криз, психо- эмоциональное напряжение и др. Анамнез Клиника включает острое развитие периферического паралича лицевого нерва на стороне очага с контрлатеральным гемипарезом или гемиплегией. Причина Факторы риска мозговых инсультов: артериальная гипертония, сахарный диабет, церебральный атеросклероз, заболевания сердца (кардио- церебральная эмболия), заболевания крови и др. Паралич Белла Отогенный паралич лицевого нерва справа. Паралич при herpes zoster oticus Паралич при синдроме Мелькерсона — Розенталя Основные и дополнительные диагностические мероприятий Основные диагностические мероприятия: Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (сахар крови) ЛОР Окулист Врач ЛФК Физиотерапевт Перечень дополнительных диагностических мероприятий: КТ головного мозга – по показаниям. МРТ головного мозга – по показаниям. Рентгенография черепа по Стенверсу – по показаниям. УЗДГ сосудов головного мозга. ЭКГ. Терапевт - по показаниям. УЗИ органов брюшной полости – по показаниям. Диагностика ▪ Сбор анамнеза и визуальный осмотр пациента. ▪ ЭНМГ Центральный или периферический парез лицевого нерва? Поражен ствол лицевого нерва или отдельные его ветви? Какой процесс превалирует — демиелинизация, аксонопатия или смешанный процесс? Каков прогноз восстановления? Оценка степени тяжести(1882 г. W. Erb): 1. легкое поражение без изменений электровозбудимости лицевых мышц (длительность болезни не превышает 2–3 недели), 2. среднее поражение — с частичной реакцией перерождения (выздоровление наступает через 4–7 недель) 3. тяжелое поражение— с полной реакцией перерождения (выздоровление (неполное) наступает через много месяцев). ЭНМГ ▪ 1 -в первые 4 дня после парализации. Исследование состоит из двух частей: ЭМГ лицевого нерва и исследования мигательного рефлекса с двух сторон. ▪ 2 - через 10–15 дней от парализации. ▪ 3 - через 1,5–2 месяца от начала парализации. ▪ + дополнительные исследования в индивидуальном порядке. Диагностика ▪ МРТ головного мозга. Данное исследование позволяет подтвердить/исключить патологию головного мозга, вызвавшую парез лицевого нерва ▪ Артрозы. ▪ Рассеянный склероз. ▪ Фантомные боли. ▪ Воспаление языкоглоточного нерва. ▪ Дентальная плексалгия. ▪ Онкологические заболевания. МРТ ГМ. Т1 взвешенная аксиальная МРТ с контрастированием. Усиление лицевого нерва. Вестибулярная шваномма Оперативное лечение Показания: Противопоказания ▪ Парез лицевого нерва 3-6 степени. ▪ Воспалительный процесс любой локализации в стадии обострения, неполной ремиссии ▪ Отсутствие положительной динамики в клинической картине в течение 6 месяцев, на фоне активного консервативного лечения. ▪ Анемия средней и тяжелой степени. ▪ Тяжелое общесоматическое состояние ▪ Обострение хронических заболеваний. Ожидаемый результат операции: частичное или полное восстановление работы мимической мускулатуры. Особенности послеоперационного периода: В послеоперационном периоде, восстановление утраченных функций происходит постепенно и требует активных реабилитационных мероприятий. Как правило, первые признаки восстановления нерва появляются не ранее, чем через 3-6 месяцев, после операции. Количество койко-дней: 6-10. В послеоперационном периоде пациенту показано динамическое наблюдение у нейрохирурга. Оперативные методы лечения неврита лицевого нерва включают: Нейропластика Пперации с сохранением функции мимических мышц); Нейропластика показана при травматических поражениях лицевого нерва, когда в нервном стволе могут развиваться явления сотрясения, ушиба, нарушения целостности нервных волокон. Паллиативные операции Паллиативные методы показаны в тех случаях, когда консервативные методы не устраняют паралич мимической мускулатуры при нетравматических невритах лицевого нерва или не дала эффекта нейропластика. Консервативное лечение ▪ Цель: усиление крово-и лимфообращения в области лица, улучшение проводимости лицевого нерва, восстановление функции мимических мышц, предупреждение развития мышечной контрактуры. ▪ Эффективность: 72 часа- 7 дней. 1-10дней ▪ ГК(внутрь и периневрально), противовирусные, антиоксиданты ▪ Рекомендации: -спать на боку (на стороне поражения); -в течение 10–15 минут 3–4 раза в день сидеть, склонив голову в сторону поражения, поддерживая ее тыльной стороной кисти (с опорой на локоть); -подвязывать платок, подтягивая мышцы со здоровой стороны в сторону поражения (снизу вверх), стремясь при этом восстановить симметрию лица. ▪ Лейкопластырное со здоровой стороны на больную натяжение в первые сутки проводят по 30–60 минут 2–3 раза в день, преимущественно во время активных мимических действий (например, при разговоре и т. п.). Затем время лечения увеличивается до 2–3 часов. ▪ Миогимнастика для здоровой стороны 10-12 минут 2 раза в день. ▪ Щадящий массаж начинают через неделю сначала здоровой стороны и воротниковой зоны. Поглаживание, растирание, легкое разминание, вибрация. ▪ Электрическое поле УВЧ, переменное магнитное поле, иглорефлексотерапия с 1 дня С 10-12 дня ▪ Альфа-липоевой кислоты,витамины группы В, Ипидакрин. ▪ Массаж пораженной половины лица (легкие и средние поглаживания, растирания, вибрация по точкам). ▪ Электростимуляция мимических мышц. ▪ Фонофорез гидрокортизона (при доклинической контрактуре) или трилона Б (при выраженной клинической контрактуре) на пораженную половину лица и область проекции шилососцевидного отверстия), ▪ Грязевые (38–40 °С) аппликации на пораженную половину лица и воротниковую зону, ▪ Иглорефлексотерапия (при наличии выраженных контрактур иглы вводят в симметричные акупунктурные точки как здоровой, так и больной половины лица (по тормозному методу), причем в точках здоровой половины иглы оставляют на 10–15 минут, а в точках больной половины — на более длительное время) ▪ Инъекции ботулотоксина ▪ Миогимнастика для мимических мышц и артикуляции Прогноз • выздоровление при использовании традиционных методов лечения наступает в 40–60% случаев; • в 20,8–32,2% случаев через 4–6 недель может развиваться контрактура мимических мышц (сведение мышц пораженной половины лица, создающее впечатление, что парализована не больная, а здоровая сторона).
