Цирроз печени. Выполнила:. Бегалиева Мадина L/O/G/O Цирроз печени хронический прогрессирующий процесс в печени,характеризующийся значительным снижением количества функционирующих гепатоцитов, нарастанием фиброза, перестройкой нормальной структуры печени и развитием печёночной недостаточности и портальной гипертензии. Эпидемиология ЦП • У 5% населения мира выявляются хронические вирусные гепатиты, которые примерно 30% из них трансформируются в ЦП. Частота инфицирования вирусами гепатита С, В, Д возрастает • У 13000 на 1 000 000 населения выявляются алкогольные поражения печени, которые примерно 40% трансформируются в ЦП • Продолжительность жизни больных ЦП составляет 15 и более лет при условии раннего выявления и проведения адекватной терапии Цирротичная печень увеличена или уменьшена в размерах, необычно плотная, бугристая, шероховатая. Этиология. длительная интоксикация алкоголем (по разным данным, от 40—50 % до 70—80 %) на фоне вирусных гепатитов В, С и D (30—40 %). болезни желчевыводящих путей (внутри- и внепеченочных), застойная сердечная недостаточность, различные химические и лекарственные интоксикации. при наследственных нарушениях обмена веществ (гемохроматоз, гепатолентикулярная дегенерация, недостаточность α1-антитрипсина) окклюзионные процессы в (флебопортальный цирроз). системе воротной вены Первичный билиарный цирроз печени возникает первично без видимой причины. Приблизительно у 10—35 % больных этиология остается неясна. Патогенез. Основной фактор - гибель печёночных клеток. На месте погибших клеток образуются рубцы и нарушается ток крови в дольки. Продукты распада клеток стимулируют воспалительную реакцию. Нарушаются все функции печени и кровоснабжения печёночных клеток, так как плотная соединительная ткань механически сдавливает сосуды печени, в результате начинает развиваться синдром портальной гипертензии. ПАТОГЕНЕЗ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ Вирусы гепатита Нарушение кровоснабжение гепатоцитов Алкоголь Лекарства, химикаты Другие причины Непрерывный некроз клеток печени, поддерживающий хроническое воспаление; Непрерывная регенерация печеночный клеток; Несбалансированный фиброгенез; Стимуляция ангиогенеза Диффузный фиброз и трансформация ткани печени в анормальные узлы-регенераты, с образование сосудистых анастамозов Печенечноклеточная недостаточность Внутрипеченочный портальный блок Портальная гипертензия ПАТОГЕНЕЗ ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ Портальная гипертензия Нарастает давление в воротной вене или в одной из ее ветвей более 12 мм рт. ст Спленомегалия, гиперспленизм в слизистой оболочке пищевода, желудка Возникает коллатеральное кровообращение на передней брюшной стенке между пупочными и эпигастральными венами прямой кишки; Цирроз печени ↓ содержания альбумина ↓ онкотического давления Задержка Na и воды ↑ выработки альдостерона ↑ выработки ренина ↑ печеночного сосудистого сопротивления ↑ образование лимфы в печени АСЦИТ ↑ давления в воротной вене Застой крови в органах брюшной полости эффективного ОЦК ↓ почечного кровотока Классификация: 1. По этиологии: вирусный алкогольный лекарственный П вторичный билиарный врожденный, при следующих заболеваниях: гепатолентикулярная дегенерация гемохроматоз дефицит α1-антитрипсина тирозиноз галактоземия гликогенозы застойный (недостаточность кровообращения) болезнь и синдром БаддаКиари обменно-алиментарный, при следующих состояниях: наложение обходного тонкокишечного анастомоза ожирение тяжелые формы сахарного диабета цирроз печени неясной этиологии криптогенный первичный билиарный индийский детский КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ЦП Признаки основного заболева-ния Портальная гипертензия Печеночная недостаточность Наличие осложне-ний цирроза I– компенсированная + - - - II – субкомпенсированная + + + редко + ++ ++ + Стадия III - декомпенсированная По активности Активная фаза Неактивная фаза Общий анализ крови: анемия, лейкопения, тромбоцитопения Общий анализ крови может быть нормальным Повышение активности аминотрансфераз в 2-5 раз выявляется у 80-90% больных Повышение активности аминотрансфераз в 1-1,5 раза выявляется у 30-50% больных Увеличение билирубина в 2-5 Увеличение билирубина в 1,5-2 раз раза Выраженное уменьшение Небольшое снижение протромбинового индекса протромбинового индекса, 60% Клиника. Зависит от этиологии, от степени нарушения функции печени и выраженности синдромов портальной гипертензии и печёночной недостаточности. Синдромы ЦП • Астенический или астеновегетативный (резкая общая слабость, повышенная утомляемость, раздражительность, нарушение ритма сна) • Диспептический (плохой аппетит, тошнота. иногда рвота, непереносимость жирной пищи) • Холестатический (желтуха, кожный зуд, расчесы, отложение холестерина в тканях – ксантомы и ксантелазмы, возможно отложение меланина в коже – темные «очки» вокруг глаз). Синдром портальной гипертензии • Варикозные вены (чаще всего в пищеводе, реже в желудке и аноректальной зоне. Вены вокруг пупка ("голова медузы") наблюдаются только тогда, когда пупочная вена остается незаращенной после рождения. • Асцит (затруднение оттока крови и лимфы из печени) • Спленомегалия и гиперспленизм (анемия. тромбоцитопения, лейкопения) • Портальная гипертензионная гастропатия (эрозии и язвы слизистой оболочки желудка) Часто возникает после склеротерапии варикозных вен пищевода. • Диспептические проявления (метеоризм, боль в околопупочной зоне, урчание, синдром мальабсорбции с признаки полиавитаминоза). Печеночно-клеточная недостаточность. • Геморрагический с-м (носовые кровотечения, кровотечения из десен, кровоизлияния на коже) • Синдром гормонального дисбаланса (сосудистые звездочки, пальмарная эритема, гинекомастия у мужчин, аменорея и гирсутизм у женщин • Синдром гипербилирубинемии (желтуха - желтушное окрашивание склер и кожных покровов, ↑ билирубина за счет неконъюгированной фракции) Гепаторенальный синдром Диагностические критерии гепаторенального синдрома • Основные: *- необходимо наличие всех (5) основных критериев • Хроническая патология печени с явной печеночной недостаточностью. • Снижение функции почек: ↑ уровеня креатинина крови и/или ↓ клубочковой фильтрации менее 40 мл/мин. • Отсутствие других причин для развития ПН. • Протеинурия менее 500 мг/сут при отсутствии УЗИ-признаков обструктивной уропатии или поражения паренхимы почек. • Нет значимого улучшения функции почек после отмены диуретиков и возмещения объема плазмы введением 1,5 л изотонического раствора хлорида натрия. Осложнения: кровотечения из расширенных вен пищевода, или геморроидальных узлов. развитие печеночной недостаточности с исходом в печеночную кому. вторичная бактериальная инфекция (тяжелая пневмония, сепсис, перитонит). переход цирроза печени в рак. Диагностика ЦП Лабораторные синдромы 1. Синдром цитолиза • ↑ активности АсАТ (N до 40 ME), АлАТ (N до 30 ME), • ↑ ЛДГ и ее изоферментов — ЛДГ4 и ЛДГ5; • ↑ билирубина, главным образом за счет повышения прямой фракции (N общий 8,5–20,5 мкмоль/л, прямой 0–5,1 мкмоль/л). • ↑ специфических печеночных ферментов: фруктозо-1фосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, 2. Синдром холестаза • ↑ ЩФ (N 39–117 Е/л), • ↑ ГГТП (γ –глютамилтранспептидазы) (N мужчины 11–50, женщины 7–32 Е/л) • ↑ холестерина (N < 5,2 ммоль/л), • ↑ конъюгированной фракции билирубина (N 8,5–20,5 мкмоль/л) • ↑ желчных кислот, фосфолипидов • ↑лейцинаминотрансферазы 3. Синдром печеночно-клеточной недостаточности • • • • • • ↓ альбумина (N 36–50 г/л или 56,5–66,5 %), ↓ трансферрина ↓ II, V, VII факторов свертывания крови ↓ ПТИ (N 80–105 %), ↓ ПТВ (N 12–20 сек) или ↑ МНО (N 0,88–1,37) ↓ холинэстеразы, холестерина (< 3,1 ммоль/л) ↓ альфа-липопротеинов ↑ билирубина за счет неконъюгированной фракции (N общий 8,5–20,5 мкмоль/л, прямой 0–5,1 мкмоль/л). 4. Мезенхимально-воспалительный синдром • • • • • • гипергаммаглобулинемией (N 12,8–19,0%), ↑ показателей белково-осадочных проб (тимоловая проба (N 0–4 SH ед)), ↑ СОЭ, С-реактивный белок, серомукоид появляются антитела к субклеточным фракциям гепатоцита, ревматоидный фактор, антимитохондриальные и антиядерные антитела, изменения количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов, а также повышение уровня иммуноглобулинов Ig A, Ig M, Ig G. Инструментальные исследования: 1. УЗИ печени и желчного пузыря (выявляется неравномерность ткани печени, увеличение размеров). 2. Компьютерная томография органов брюшной полости. 3. Гастроскопия. 4. Колоноскопия. Биопсия печени. Показания • • • • • • • • • Гепатомегалия, желтуха неясного генеза; Спленомегалия и гиперспленизм неясного происхождения; Стойкое отклонение печеночных проб неизвестной природы; Острые и хронические болезни печени неясного генеза; Системные заболевания, протекающие с гепатомегалией; При обнаружении сывороточных маркеров вирусов гепатита, для уточнения активности процесса; Подозрение на гепатоцеллюлярную карциному; Подозрение на гемохроматоз, амилоидоз, гликогеноз; Морфологический контроль за эффективностью терапии, прогнозирование течения болезни. Противопоказания • • • • • • • • • • • Абсолютные Выраженные нарушения свертывания крови; Нагноительные процессы в грудной клетке и брюшной полости; Кисты, гемангиомы, эхинококкоз печени; Отсутствие или уменьшение печеночной тупости; Внепеченочная обструкция желчных протоков; Отсутствие согласия больного. Относительные Тяжелая сердечная и дыхательная недостаточность; Общее тяжелое состояние; Портальная гипертензия; Множественные метастазы опухоли в печень; Снижение протромбинового индекса 50%. Неинвазивные методы диагностики фиброза: Эластометрия Фибротесты Аппарат FibroScan французской компании EchoSens Клиническая интерпретация данных эластометрии печени Б/х показатели ФиброТес т Актитест х х Гаптоглобин (отражает стимуляцию клеток печени интерлейкинами) х х Аполипопротеин А1 (снижается при фиброзе, т.к. нарушается его синтез гепатоцитами) х х ГГТП (признак фиброза, вызванного поражением желчных канальцев) х х Общий билирубин х х α2-макроглобулин (активирует клетки Ито) (проявление печеночноклеточной недостаточности) АЛТ (чувств. и специф. маркер некроза гепатоцитов) х Преимущества фибротеста перед биопсией: 1. Малоинвазивный метод (нужен только забор крови) 2. При биопсии печени получение фрагмента ткани осуществляется локально 3. Более высокая точность фибротеста – обнаруживает самые незначительные функциональные нарушения в печени 4. Незаменимый метод при наличии противопоказаний к ПБП Количественная оценка выраженности фиброза печени на основании Fibrotest Результаты теста FibroTest у больного с вирусным гепатитом Адаптированная классификация степени тяжести цирроза по Чайлд-Пью Показатель 1 балл 2 балла 3 балла Энцефалопатия 0 I-II степень III-IV степень Асцит нет Мягкий, легко поддается лечению Напряженный, плохо поддается лечению Сывороточный билирубин, мкмоль/л Менее 34 34-51 Более 51 Сывороточный альбумин, г/л Более 35 28-35 Менее 28 МНО 1,7 1,7-2,2 Более 2,2 Класс А – 5-7 баллов – компенсированный ЦП Класс В – 8-10 баллов – субкомпенсированный ЦП Класс С – 11 и более баллов – декомпенсированный ЦП С 2002 года из-за выявленных классификации по Чайлд-Пью: недостатков эмпирический выбор показателей субъективизм в оценке не учитывается функция почек, уровень билирубина, значительно превышающий показатели в таблице была предложена новая шкала – шкала MELD (Model for End-Stage Liver Disease) оценки прогноза больных ЦП и постановки в лист ожидания трансплантации печени Базируется на 3 показателях: креатинин (ммоль/л); общий билирубин (ммоль/л), МНО Шкала от 6 до 40 баллов – отражает статус больного: 8 – амбулаторное лечение, менее 20 – частые госпитализации, 24-29 – постоянная госпитализация, 30 и более – ОРИТ, требуется трансплантация печени http://www.mdcalc.com/meld-score-model-for-end-stage-liver-disease-12-and-older/ Формулировка диагноза: Основной: Цирроз печени, морфология (если есть), этиология, активность, класс по шкале Чайлда-Пью, стадия компенсации. Осложнения: Портальная гипертензия. Присутствующие синдромы (асцит, варикознорасширенные вены пищевода (степень расширения)), гиперспленизм (степень), энцефалопатия (этиология, степень, стадия …) Сопутствующие заболевания… Лечение: 1. Лечебный режим. В период обострения – постельный режим. 2. Лечебное питание – диета № 5. Диета при ЦП должна быть полноценной, содержащей 70—100 г белка (1—1,5 г на 1 кг массы тела), 80—90 г жиров (из них 50 % — растительного происхождения), 400—500 углеводов. Этиологическое лечение Этиология гепатита/цирроза Вирусная HBV HCV Этиологическое лечение Ламивудин*+интерферонотерапия* Рибавирин*+интерферонотерапия* Аутоиммунная ГКС*+цитостатики Алкогольная Абстиненция, эссенциальные фосфолипиды, адеметионин, силимарин* Первичный билиарный цирроз УДХК, холестирамин Неалкогольная жировая болезнь печени Снижение массы тела (диета, физ.упражн., орлистат, сибутрамин). Сенситайзеры инсулина: метформин. * - обладают доказанной антифибротической активностью Общие принципы терапии ЦП • Патогенетическая терапия (противопоказана при вирусной этиологии) В активной фазе ГКС, иммунодепресанты • При умеренной активности преднизолон 15-20 мг/сут • При выраженной активности преднизолон 20-25 мг/сут в течение 3-4-х недель до снижения показателей активности АЛАТ, АСАТ в 2 раза, затем доза снижается по 2,5 мг 10-14 дней, через 1,5-2 мес переход на поддерживающие дозы 7,5-1- мг в течение 2,5-3 мес. • При декомпенсации –гормоны не показаны Общие принципы терапии ЦП Лечение портальной гипертензии • Медикаментозная терапия: препараты, снижающие давление в воротной вене (неселективные β- АБ (пропранолол, надолол, тимолол), реже – нитраты, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция), • Методы экстракорпоральной детоксикации: Энтеродез, плазмаферез и плазмофильтрация, гемосорбция, лимфосорбция • Хирургические методы: А. Создание новых путей оттока (портокавальные анастомозы). В. Отведение асцитической жидкости (парацентез, перитонеовенозное шунтирование). С. Уменьшение притока крови в портальную систему (спленэктомия, перевязка и эмболизация артерий). D. Улучшение лимфооттока (дренирование грудного лимфатического протока, лимфовенозные анастамозы). Общие принципы терапии ЦП • Лечение отечно-асцитического синдрома 1. 2. 3. 4. 5. 6. Постельный режим, бессолевая диета, ограничение жидкости Если нет эффекта (увеличения диуреза): 1. + спиронолактон 50-100 мг/с; при необходимости каждые 3-5 дней постепенное повышение до 200 мг (редко до 400мг/с) Если нет эффекта (увеличения диуреза): 1. + 2. + фуросемид (внутрь или парентерально) 20-80 мг/с, при необходимости – до 120 мг/с Если нет эффекта (увеличения диуреза): 1. + 2. + 3. + тиазидные диуретики Если нет эффекта (увеличения диуреза): с целью устранения гиповолемии внутривенно вводится р-р альбумина или коллоидного кровезаменителя Если нет эффекта от применения консервативной терапии: использование альтернативных методов (парацентез, оперативные методы, трансплантация печени) Общие принципы терапии ЦП Лечение печеночной энцефалопатии • Выявление и устранение провоцирующих факторов (кровотечение, инфекции, алкоголь, массивная мочегонная терапия, прием седативных и транквилизаторов, употребление в пищу большого количества животных белков, операции (в том числе, наложение портокавального анастомоза), парацентез с удалением большого количества асцитической жидкости). • Ограничить употребления белка (до 20-30 г/с, с последующим, после улучшения состояния, увеличением по 10 г каждые 3 дня – до 1г на 1кг массы тела. Общие принципы терапии ЦП Лечение печеночной энцефалопатии • Медикаментозная терапия: I – Уменьшение гипераммониемии: • а. Уменьшение образования аммиаки в кишечнике (лактулоза (дюфалак) – 30-120 мл/с внутрь или в клизмах – до 300-600 мл/с; антибиотики – рифаксимин, реже – ципрофлоксацин, метронидазол, ванкомицин, неомицин.). • б. Усиление обезвреживания аммиака в печени (орнитинаспартат (Гепа-Мерц) в/в 20-40 г/с, затем внутрь 18 г/с, орнитин-кетоглутарат (орницетел – в/в 15-25 г/с), липоливая кислота, эссенциальные фосфолипиды). • в. Увеличение связывания аммиака в крови (бензоат натрия, фенилацетат натрия). Цирроз печени компенсированный, класс А по шкале Чайльд-Пью. В лечебные мероприятия входят: 1. Базисная терапия, аналогична таковой при хронических вирусных гепатитах. Препараты, устраняющие симптомы диспепсии принимаются курсами по 2-3 недели каждые 3 месяца. Средства, влияющие на функциональную активность гепатоцитов, адсорбенты, панкреатические ферментные препараты назначаются в стандартных дозах курсами в 1-2 месяца с перерывами в 1 месяц. 2. Альфа-интерферон (роферон А, интрон А и др. аналоги) подкожно или внутримышечно по 3 млн. МЕ 3 раза в неделю в течение 3-х месяцев назначаются строго индивидуально. Цирроз печени субкомпенсированный, класс В по шкале Чайльд-Пью. В лечебные мероприятия входят: 1. Диета с ограничением белка (0,5 г/кг) и поваренной соли. 2. Верошпирон 100 мг в день постоянно. 3. Триампур по 1-2 таблетки через день. В зависимости от диуретического ответа препарат можно назначать курсами, не постоянно, но на фоне приема верошпирона. 4. Ампициллин 0,5х4 раза в день - 5 дней, 1 раз в 3 месяца. 5. Базисная терапия, аналогичная таковой при хронических вирусных гепатитах. Цирроз печени декомпенсированный, класс С по шкале Чайльд-Пью. В лечебные мероприятия входят: 1. Курс интенсивной терапии: • внутривенно капельно 20 % раствор альбумина 2 раза в неделю 2 недели; • внутривенно капельно 10-20% раствор глюкозы с препаратами калия - курс 5-7 инъекций; • внутривенно капельно гепастерил А, курс 5-6 инфузий; • лазикс внутримышечно 40-80 мг, кратность введения зависит от показателей диуреза; • клизмы с сульфатом магния (15-20 г на 100 мл воды), если имеются запоры или данные о предшествующем пищеводно-желудочно-кишечном кровотечении; • ампициллин по 1,0 4 раза в день в течение 5-ти дней. При отсутствии эффекта - терапевтический парацентез с однократным выведением асцитической жидкости и одновременным внутривенным введением 10 г альбумина на 1,0 литр удаленной жидкости, а также введение 150 мл полиглюкина. 2. Курс пролонгированной терапии: • базисная терапия, аналогичная терапии при хронических вирусных гепатитах; • верошпирон 100 мг в день постоянно; • триампур по 1-2 таблетки через день (в зависимости от показателей диуреза). Базисная терапия, включая диету и мочегонные средства, предписываются пожизненно (мочегонные - под контролем диуреза), а интенсивная терапия - на период декомпенсации. Основным требованием к результатам лечения является обеспечение стабильной компенсации болезни.
