ГБОУ ВПО «Казанский Государственный Медицинский Университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра пропедевтики детских болезней и факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Учебно-методическое пособие для студентов медицинских ВУЗов Казань, 2014 УДК 613.24-053.36(075.8) ББК 51.289.1я73 Печатается по решению Центрального координационного методического Совета Казанского государственного медицинского университета Составители: д.м.н., профессор Файзуллина Р.А., к.м.н., доцент Самороднова Е.А., д.м.н., профессор Пикуза О.И., к.м.н., ассистент Шошина Н.К. Рецензенты: зав. кафедрой педиатрии и поликлинической педиатрии ГБОУ ДПО КГМА д.м.н., профессор Мальцев С.В. профессор кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и ПДО ГБОУ ВПО КГМУ д.м.н., профессор Макарова Т. П. Питание детей раннего возраста / Файзуллина Р.А., Самороднова Е.А., Пикуза О.И., Шошина Н.К. – Казань: КГМУ, 2014 г. – 124 с. В учебно-методическом пособии приводятся новейшие данные по вопросам диетологии детей раннего возраста согласно Национальной программе оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации, включающие в себя аспекты сбалансированного питания, оптимальные сроки введения прикормов и лечебных смесей, что имеет важное практическое значение. Рациональное вскармливание ребенка с первых часов жизни является необходимым условием его гармоничного развития и здоровья. Это обуславливает актуальность проблемы и целесообразность издания указанных методических рекомендаций. Учебно-методическое пособие предназначено для студентов медицинских ВУЗов Казанский Государственный Медицинский Университет, 2014 г. ОГЛАВЛЕНИЕ Список сокращений…………………………………………………… Введение……………………………………………………………….. Питание женщины во время беременности………………………….. Питание кормящей матери………………..…………………………... Естественное вскармливание ……………………….………………... 1. Пищевая ценность…………………………..……………….... 2. Иммунобиологическая ценность…………………………….. 3. Нейро-эндокринная функция……………………………….... 4. Эмоциональный и поведенческий фактор…………………... 5. Влияние грудного вскармливания на здоровье матери…….. Организация естественного вскармливания ………………………… Способы расчета объема питания детям первого года жизни………. Гипогалактия ……………………………………………………….….. Искусственное вскармливание …………………….………………..... Принципы и техника искусственного вскармливания………………. Смешанное вскармливание …………………………………………... Организация введения прикорма…………………………………..… Продукты прикорма промышленного выпуска.…………………….. Лечебное питание при заболеваниях детей раннего возраста……... Диетотерапия и диетопрофилактика пищевой аллергии…………... Атопический дерматит …….…………..……………………………... Рахит……………………………………………………………………. Спазмофилия ………………………………………………………...... Гипервитаминоз D…………………………………………………..… Гипотрофия ……………………….……………………………….….. Железодефицитная анемия …………………………………………... Функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта у детей грудного возраста и их диетологическая коррекция……………..…. Диетическая коррекция нарушений микробиоценоза кишечника….. Приложение ………………………………………………………..….. Ситуационные задачи………………………..……………….……….. Примерное меню детям различного возраста на естественном и искусственном вскармливании…………...……………………………. Тестовые вопросы…………………………….…………………………. Литература……………………………………………………………..… 3 4 5 7 10 13 13 17 19 19 20 20 26 28 31 38 39 40 49 51 51 53 64 66 67 68 77 80 85 89 107 111 114 122 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ DHA – докозогексаеновая кислота Ig – иммуноглобулин АRА – арахидоновая кислота АД – атопический дерматит БКМ - белок коровьего молока ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения ГМО – генно-инженерно-модифицированные организмы ДПНЖК – длинноцепочечные полиненасыщенные жирные кислоты ЖДА – железодефицитная анемия ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЗВУР – задержка внутриутробного развития ПА - пищевая аллергия ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты СЦТ – среднецепочечные триглицериды ЦНС – центральная нервная система ВВЕДЕНИЕ Рациональное вскармливание детей раннего возраста оказывает существенное влияние на жизнедеятельность растущего организма, обеспечивает его устойчивость к различным факторам внешней среды, лежит в основе профилактики большинства заболеваний не только в грудном возрасте, но и в последующие возрастные периоды. Правильная организация питания ребенка с первых дней жизни является необходимым условием его гармоничного роста, физического и нервно-психического развития, поддержания здоровья и повышения устойчивости к действию инфекционных, радиационных, экопатогенных, и других неблагоприятных факторов внешней среды. Поэтому тема питания детей всегда была актуальной как для врачейпедиатров, так и для родителей. Знания о принципах организации питания здоровых и больных детей, а также детей групп риска по развитию алиментарнозависимых заболеваний, роли питания в формировании здоровья ребенка на всех этапах его развития, а также профилактики различных заболеваний, являются базисными при изучении клинических педиатрических дисциплин. Важным моментом преподавания этого раздела педиатрии является научить студентов вести активную пропаганду здорового образа жизни, в частности здорового питания. В процессе освоения дисциплин «Пропедевтика детских болезней» и «Основы формирования здоровья» студенты должны уметь проводить с детским населением и подростками профилактические мероприятия по предупреждению возникновения алиментарнозависимых заболеваний, уметь взаимодействовать с родителями по этому вопросу, а при изучении «Факультетской педиатрии, эндокринологии» назначать и использовать основные принципы при организации лечебного питания у детей, страдающих различной патологией. Все это обусловило цель создания данного учебнометодического пособия: Цель: освоение основных принципов рационального питания здорового и больного ребенка раннего возраста, беременных и кормящих матерей. Задачи: - изучить актуальные аспекты естественного и искусственного вскармливания на первом году жизни, оптимальные сроки введения прикормов, правила расчета питания для грудного ребенка, - изучить особенности составления рационов питания для детей грудного и раннего возраста, а также беременных и кормящих матерей, - ознакомить с основными понятиями детской нутрициологии и диетологии особенностям метаболизма здорового и больного ребенка - обучить правилам оценки нутритивного статуса ребенка 5 Данное учебно-методическое пособие рекомендуется для изучения дисциплины «Факультетская педиатрия» ФГОС ВПО по специальности 060103 «Педиатрия» и направлено на формирование профессиональных компетенций ПК 12, ПК 22. Ниже представлены определения некоторых терминов, использующихся в литературе по детской диетологии и данном пособии: • Рациональное питание питание, удовлетворяющее физиологические потребности человека в энергии и пищевых веществах и обеспечивающее поддержание здоровья, хорошего самочувствия, высокой работоспособности, способности к обучению, устойчивости к действию инфекций, токсинов и других неблагоприятных факторов внешней среды. • Сбалансированное питание - питание, обеспечивающее человека оптимальными и сбалансированными между собой количествами пищевых веществ. • Оптимальное питание - питание, обеспечивающее человека не только энергией и сбалансированным количеством заменимых и незаменимых нутриентов, но и целым рядом минорных биологически активных компонентов пищи, включая флавоноиды, изофлавоны, фитостерины, фитоэстрогены, нуклеотиды и др. • Лечебное или диетическое питание - патогенетически обоснованное питание детей при острых и хронических заболеваниях на всех этапах, от обострения до ремиссии включительно. • Профилактическое питание - питание, направленное на профилактику (первичную или вторичную) различных заболеваний детского возраста, а также предотвращение неблагоприятного воздействия различных факторов внешней среды. 6 ПИТАНИЕ ЖЕНЩИНЫ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ Рациональное вскармливание является приоритетным направлением по сохранению качества здоровья, снижению заболеваемости и детской смертности детей раннего возраста. Фундамент здоровья ребенка закладывается, начиная с внутриутробного периода, и определяется в значительной мере сбалансированностью питания будущей матери. Беременность – это период самого решающего формирования человеческого организма, поэтому для правильного морфофункционального развития плода необходимы все питательные вещества в оптимальном количестве и соотношении. Все необходимые ингредиенты (белки, жиры, углеводы, витамины, микро- и макроэлементы) плод получает только от матери. При недостаточном питании матери во время беременности гораздо чаще бывают выкидыши, преждевременные роды, рождение детей с задержкой внутриутробного развития, гипотрофией, нарушением ЦНС, анемией и прочей патологией. В первой половине беременности количественно питание не отличается от обычного рациона женщины, однако, оно должно быть полноценным по содержанию белков, витаминов, минеральных веществ, поскольку в первые три месяца начинают формироваться органы плода. Диета должна содержать в сутки белков 110 г, жиров 75-83 г, углеводы лучше ограничить до 300-400 г при общей суточной калорийности пищи 2000-2400 ккал. Таблица 1. Влияние дефицита микроэлементов на состояние иммунной системы Микроэлемент Влияние дефицита Железо Снижение цитотоксической активности фагоцитов и пролиферации Т1 -лимфоцитов Цинк Снижение пролиферации и функциональной активности Т-лимфоцитов Селен Снижение продукции антител, синтеза цитокинов, пролиферации лимфоцитов Медь Снижение фагоцитарной активности, продукции антител. Пролиферации Т-лимфоцитов и числа В-клеток Во второй половине беременности в связи со значительным ростом и развитием плода, требуется увеличение энергетической ценности рациона до 3000-3500 ккал и повышение содержания основных пищевых веществ (белков на 20-30 г, жиров на 10-12 г, углеводов на 30-40 г). Соотношение белков животного и растительного происхождения должно быть приблизительно равным: белки животного происхождения 50-60 %. Из общего количества необходимых жиров 40 % - растительные. Необходимо достаточное потребление овощей (300-500 г/сут) и фруктов (200 г/сут). Соль и сахар следует употреблять в ограниченном количестве. Объем жидкости не должен превышать 0,8 – 1,0 л/сут. Рекомендуется сохранение пищевых стереотипов, сформированных у женщины до наступления беременности (если питание женщины было достаточно адекватным). Все это будет способствовать обеспечению комфортного самочувствия, хорошего настроения и высокой активности беременной женщины (табл. 2). Таблица 2. Рекомендуемый набор продуктов для питания беременных женщин во второй половине беременности Разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утверждены Департаментом медикосоциальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 г. № 15-3/691-04. (г брутто/сутки) Продукты Кол-во Продукты Кол-во Хлеб пшеничный 120 Творог 9 % 50 Хлеб ржаной 100 Сметана 10 % 15 Мука пшеничная 15 Масло сливочное 2 25 Крупы, бобовые, макаронные изделия Картофель 60 Масло растительное 15 200 Яйцо 0,5 шт. Овощи 500 Сыр 15 Фрукты свежие 300 Чай 1 Соки 150 Кофе злаковый 3 Фрукты сухие 20 Соль 5 Кондитерские изделия 20 Сахар Мясо, птица 60 170 Рыба 70 Молоко 1, кефир и др. кисломолочные продукты 2,5 % жирности 500 Химический состав3 Белки, г 96 в т.ч. животный, г Жиры, г 90 в т.ч. растительный, г Углеводы, г 340 60 28 Энергетическая ценность 2556 Ккал — при непереносимости возможны замены на кисломолочные продукты; — при необходимости возможна его частичная замена на маргарин; — химический состав набора может несколько изменяться в зависимости от сортности используемых продуктов (мяса, сметаны, хлеба и т. д.) 1 2 3 8 Очень важно, чтобы женщины с первых дней беременности получали адекватное количество витаминов, поскольку их недостаток (или избыток) может вести к нарушению развития плода, вплоть до возникновения уродств. Так, дефицит фолиевой кислоты ведет к дефекту развития нервной трубки, анэнцефалии, мозговой грыже; избыток витамина А - к врожденным уродствам. Для обеспечения этого требования, помимо максимального разнообразия используемых продуктов, целесообразен дополнительный прием витаминных комплексов («Компливит Триместрум 1,2,3», «Мадонна» в гранулах, «Витрум пренатал/форте», «Мультитабс перинатал» «Теравит», «Матерна», «Элевит Пренаталь» и др.). Поливитамины следует применять в течение всего периода беременности, особенно зимой и весной. В последние годы широко рекомендуются в питании беременных и кормящих матерей специализированные сухие молочные смеси – «Мама и Я» (Нестле), Фемилак (Россия) и др. (табл. 3). Указанные смеси полностью сбалансированы и содержат все необходимые пищевые вещества (микро- и макронутриенты). Они могут служить в качестве дополнительного питания женщин при ежедневном потреблении 100-150 мл питательной смеси. Молочное питание «Мама и Я» (Нестле) для беременных женщин и кормящих мам - специальное молочное питание для поддержания здоровья мамы во время беременности и в период лактации. Напиток обеспечивает организм мамы и ребенка необходимыми витаминами и минеральными веществами, а в период кормления добавляет женщинам уверенности в качестве своего молока и способствует сохранению маминой красоты и здоровья. Особенностями этого питания является: • Поддержание здоровой кишечной флоры. • Укрепление иммунной системы. • Фолиевая кислота сокращает риск рождения ребенка с дефектом нервной трубки. • Омега-3 жирные кислоты способствуют правильному формированию мозга и зрительного аппарата. • Витамины и минералы обеспечивают возросшую потребность в витаминах и минералах матери и плода. Суточный рацион питания следует распределять на 4-5 приемов. Следует включать в рацион продукты богатые железом (мясо, язык, печень, свекла, абрикосы, персики, гранат, яблоки), калием (курага, печеный картофель, капуста, морковь, бананы) и не употреблять продукты, обладающие аллергенными свойствами (шоколад, орехи, мед). В третьем триместре беременности интенсивно формируется костная ткань плода, поэтому необходимы продукты богатые кальцием, фосфором и витамином D (творог, молоко, сыр, яичный желток, сливочное масло, рыба, свекла, редис). 9 На протяжении всей беременности следует соблюдать режим труда и отдыха, строго придерживаться правил личной гигиены, ежедневно 2-3 часа гулять. Чтобы родился здоровый ребенок, необходимо отказаться от вредных привычек: куренья, приема алкоголя и др. Таблица 3. Основные группы специализированных молочных продуктов для беременных и кормящих женщин Продукт Изготовитель Краткая характеристика Сбалансированные продукты для дополнительного питания женщин «Мама и Я» Нестле Сухие витаминизированные молочные смеси, обогащенные «Фемилак» Нутритек ПНЖК «МD Мил Мама HOCHDORF Премиум» «Аннамария Fasska S.A. Прима» «ДАМИЛ НТИ Дамил МАМАм» Питьевые молоко ОАО Завод детских Витаминизированные продукты и йогурт «АГУ молочных МАМА» продуктов «Беллакт Мама» «Беллакт» Сухие витаминизированные молочные смеси, обогащенные ДЦ ПНЖК Продукты, обогащенные лактогенными добавками «Лактамил» «Инфаприм» Сухая витаминизированная молочная смесь с лактогенными растительными добавками «Млечный путь» ООО «Витапром» Сухая витаминизированная молочносоевая смесь с экстрактами галеги Продукты для профилактики и лечения пищевой непереносимости у детей, находящихся на грудном вскармливании «Амалтея» Бибиколь Молоко козье сухое цельное быстрорастворимое, обогащенное витаминами и микроэлементами ПИТАНИЕ КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ Для кормящей матери не существует какой-либо специальной диеты. Основное требование: пища должна быть разнообразной с достаточным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. Для продукции 800-900 мл молока женщина ежедневно тратит 730-910 ккал. Суточная потребность в основных пищевых веществах и энергии (утв. МЗ РФ 1991 г.) кормящей матери составляет: белков 120 г/сут., из них 60-70 % 10 животного происхождения; жиров – 96-106 г/сут., из них 20-25 % растительных; углеводов – 450-500 г/сут.; энергии – 2700 ккал/сут. В рационе кормящей матери должно быть достаточное количество свежих овощей, фруктов, в зимнее время необходимо шире использовать свежемороженые плоды и ягоды, консервированные соки. По рекомендации врача можно принимать комплекс поливитаминов. Кормящей матери следует по возможности согласовать свой режим с режимом ребенка. При кормлении грудью многие женщины испытывают жажду. Общий объем жидкости может быть доведен до двух литров (чай, молоко, фруктовые соки, кисломолочные продукты, супы, компоты и т.д.). Можно рекомендовать включить в свой рацион специальные сухие диетические продукты (табл. 3), а также «Лактамил», «Млечный путь», в состав которых введены травы с лактогонным действием. Это дополнительное питание для женщин в период кормления грудью, поскольку оно богато протеинами, витаминами, микроэлементами, в том числе фолиевой кислотой, кальцием, железом. Применяются также специальные чаи с экстрактами лактогонных трав (табл. 4). Таблица 4. Чаи лактогонного действия Продукты Травяные чаи для беременных и кормящих матерей Название Бабушкино лукошко Тип Топ ХиПП Даниа Хумана Добавки Фенхель, гибискус, шиповник, тмин, крапива, мелисса Укроп, анис, крапива, мелиса, галега, Укроп, тмин, крапива, мелисса Укроп, тмин, крапива, мелисса, галега Фенхель, гибискус, галега, пажитник, вербена, ройбос Флер Альпин Плоды фенхеля, листья мелиссы, трава галега, Органик листья крапивы, листья мяты перечной Лактафитол Плоды фенхеля обыкновенного (укропа аптечного) или укропа пахучего, плоды аниса обыкновенного, плоды тмина обыкновенного, листья крапивы двудомной. Бэбивита Мелиссы листья, фенхеля плоды, тмина плоды, аниса плоды Категорически запрещается курение, употребление алкогольных напитков, в том числе пива. Алкоголь – сильнейший яд для ребенка, чрезвычайно быстро проникающий в молоко матери, а затем через гематоэнцефалический барьер в мозг ребенка. Нежелательно употребление кормящей матерью цитрусовых, меда, натурального кофе, какао, консервов, пряностей, приправ, шоколада, крепких бульонов, высокоаллергенных ягод (клубника, малина). Не рекомендуется злоупотреблять сладостями (варенье, конфеты, 11 кондитерские изделия). Не следует принимать в пищу сильно пахнущие и пряные продукты (лук, чеснок, перец и пр.), а также горькие лекарства. В период кормления грудью крайне ограничен прием лекарственных средств, особенно относящихся к токсичным, сильнодействующим препаратам, антибактериальные средства, нестероидные противовоспалительные препараты и др. назначаются по индивидуальным показаниям. Таблица 5. Рекомендуемый набор продуктов питания кормящих матерей Разработаны ГУ НИИ питания РАМН, утверждены Департаментом медикосоциальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации 16.05.2006 г. (г брутто/сутки) Продукты Продукты Кол-во Кол-во Хлеб пшеничный 150 Творог 9 % жирности Хлеб ржаной 100 Сметана Мука пшеничная 20 Масло сливочное 2 25 Крупы, бобовые, макаронные изделия Картофель 70 Масло растительное 15 200 Яйцо (шт.) 0,5 Овощи, зелень 500 Сыр 15 Фрукты свежие 300 Кофе злаковый 3 10 50 % 15 Соки 150 Фрукты сухие 20 Кондитерские изделия 20 Чай Соль Сахар Белок, г 104 в т.ч. животный, г Жир, г 93 в т.ч. растительный, г Мясо, птица 60 170 Рыба 70 1 Молоко , кефир и др. 600 кисломолочные продукты 2,5 % жирности 1 8 Химический состав3 60 25 Углеводы, г 370 Энергетическая ценность 2735 Ккал — при непереносимости возможна замена на кисломолочные продукты; — при необходимости возможна его частичная замена на маргарин; 3 — химический состав набора может меняться в зависимости от сортности используемых продуктов 1 2 Кормящей матери запрещается пользоваться аэрозольными дезодорантами, духами, делать химическую завивку. Не рекомендуется заниматься ремонтом в доме. Необходимо помнить, что на лактацию могут отрицательно влиять физическая усталость, недостаточный сон, 12 психологическое неблагополучие в семье. Поэтому соблюдение режима труда и отдыха имеет важное значение. Продолжительность ночного сна должна составлять не менее 8 часов, дневного 1,0–1,5 часа. Для матери и ребенка полезны прогулки на свежем воздухе. Для поддержания лактации очень важна спокойная обстановка в семье, чтобы женщина чувствовала заботу и внимание близких. ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ Грудное вскармливание – это единственная форма питания человека с рождения, которая сформирована в ходе его биологической эволюции. Оно оказывает положительное воздействие на непосредственное и отдаленное здоровье ребенка и взрослого человека, включая и основы его духовности. Большим преимуществом грудного молока является также то, что его температура, соответствующая температуре тела человека, наилучшим способом содействует усвоению пищевых веществ и всегда «готово к употреблению». Материнское молоко – идеальная пища для детей первого года жизни. Все нутриенты женского молока легко усваиваются, поскольку их состав и соотношение соответствуют функциональным возможностям желудочнокишечного тракта грудного ребенка, а также благодаря наличию в женском молоке ферментов (амилазы, липазы, фосфатазы, протеаз и др.) и транспортных белков. Грудное молоко является источником гормонов и различных факторов роста (эпидермального, инсулиноподобного и др.), которые играют важнейшую роль в регуляции аппетита, метаболизма, роста и дифференцировки тканей и органов ребенка. Материнское молоко — золотой стандарт пищи грудного ребенка. Однако только при вскармливании грудью матери (что не тождественно со вскармливанием кормилицей) гарантируются и достигаются важнейшие биологические свойства и предназначения грудного молока. Именно в естественном вскармливании заложены реальные пути и возможности достижения биологического совершенства в рамках собственного вида, реализация генетического фонда, интеллектуального развития самым безопасным и дешевым способом. Выделяют следующие преимущества естественного вскармливания: 1. Пищевая ценность Белок женского молока состоит в основном из сывороточных протеинов (70–80%), содержащих незаменимые аминокислоты в оптимальном для ребенка соотношении, и казеина (20–30%). Общее содержание белка в грудном молоке составляет 11–12 г/л. Белковые фракции женского молока подразделяются на метаболизируемые (пищевые) и неметаболизируемые белки (иммуноглобулины, 13 лактоферрин, лизоцим и др.), которые составляют 70–75% и 25–30% соответственно. В женском молоке в отличие от коровьего молока присутствует большое количество альфа-лактальбумина (25–35%), который богат эссенциальными и условно эссенциальными аминокислотами (триптофан, цистеин). Альфа-лактальбумин способствует росту бифидобактерий, усвоению кальция и цинка из желудочно-кишечного тракта ребенка. В женском молоке присутствуют нуклеотиды, на долю которых приходится около 20% всего небелкового азота. Нуклеотиды являются исходными компонентами для построения рибонуклеиновой и дезоксирибонуклеиновой кислот, им принадлежит важная роль в поддержании иммунного ответа, стимуляции роста и дифференцировки энтероцитов. Следует отметить высокое содержание незаменимых аминокислот, таких как метионин, цистеин и другие, а также низкий уровень фенилаланина и тирозина, что является оптимальным для метаболических процессов и созревания нервной системы (в молозиве аминокислот в 2 раза больше, чем в зрелом грудном молоке). Полнота всасывания белков женского молока 98–99 %. Женское молоко содержит такие уникальные вещества, не встречающиеся в других молочных продуктах, как таурин и полиамины, необходимые растущему организму ребенка. Обладающая нейроактивными свойствами серосодержащая незаменимая аминокислота таурин влияет на абсорбцию липидов, так как является составной частью некоторых желчных кислот. Она определяет целостность клеточных мембран и участвует в регуляции процессов роста. В последние годы доказана важнейшая роль таурина для роста и дифференцировки сетчатки глаза и головного мозга младенцев, нервной ткани, надпочечников и гипофиза. Таким образом, в раннем постнатальном периоде проблема обеспеченности растущего организма белком решена самой природой, создавшей в течение филогенеза специализированный пищевой продукт – материнское молоко с разнообразной гаммой молочных белков. Можно полагать, что по мере усвоения молочных белков новорожденными, устанавливается значительно более тесное единство между системой ассимиляции и субстратом. При недостаточном поступлении белка развивается гипотрофия, анемия, отставание в физическом и психомоторном развитии, нарушение иммунологической защиты. Основными компонентами жира женского молока являются триглицериды, фосфолипиды, жирные кислоты, стиролы. Его жирнокислотный состав характеризуется относительно высоким содержанием незаменимых полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), концентрация которых в женском молоке в 12–15 раз больше, чем в 14 коровьем. ПНЖК – предшественники арахидоновой, эйкозапентаеновой и докозагексаеновой жирных кислот, которые являются важным компонентом клеточных мембран, из них образуются различные классы простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов, они необходимы также для миелинизации нервных волокон и формирования сетчатки глаз. Арахидоновая и докозогексаеновая жирные кислоты содержатся в женском молоке в небольшом количестве (0,1–0,8% и 0,2–0,9% от общего содержания жирных кислот соответственно). Жиры матери некого молока перевариваются легче, чем коровьего, так как они в большей степени эмульгированы, и в грудном молоке содержится фермент липаза, участвующая в переваривании жирового компонента молока, начиная с ротовой полости. Содержание холестерина в женском молоке относительно высоко и колеблется от 9 до 41 мг%, стабилизируясь к 15-м суткам лактации на уровне 16–20 мг%. У детей на естественном вскармливании отмечается более высокий уровень холестерина, чем при использовании детских молочных смесей. Холестерин необходим для формирования клеточных мембран, тканей нервной системы и ряда биологически активных веществ, включая витамин D. Общее содержание жира в женском молоке в среднем составляет 35г/л. Эффективность всасывания жиров материнского молока достигает 90 %. Углеводы женского молока представлены в основном дисахаридом β-лактозой (80–90%), олигосахаридами (15%) и небольшим количеством глюкозы и галактозы. В отличие от α-лактозы коровьего молока β-лактоза женского молока медленно расщепляется в тонкой кишке ребенка, частично доходит до толстой кишки, где метаболизируется до молочной кислоты, способствуя росту бифидо- и лактобактерий. Лактоза способствует лучшему усвоению минеральных веществ (кальция, цинка, магния и др.). Олигосахариды – углеводы, включающие от 3 до 10 остатков моносахаридов, которые не подвергаются расщеплению ферментами пищеварительного тракта, не всасываются в тонкой кишке и в неизмененном виде достигают просвета толстой кишки, где ферментируются, являясь субстратом для роста бифидобактерий. При этом происходит конкурентное торможение развития условно-патогенной флоры. Кроме того, олигосахариды женского молока являются рецепторами для бактерий, вирусов (ротавирусов), токсинов и антител, блокируя тем самым их связывание с мембраной энтероцита. Рассмотренные функции олигосахаридов, а также лактозы лежат в основе пребиотических эффектов женского молока, в значительной мере определяя его протективное действие в отношении кишечных инфекций у детей грудного возраста. 15 Лактоза незаменима для пластических процессов формирования мозговой ткани, органов зрения. Содержание углеводов в грудном молоке в среднем составляет – 65 г/л. В женском молоке присутствуют все водо- и жирорастворимые витамины. Концентрация витаминов в молоке во многом определяется питанием кормящей матери и приемом поливитаминных, препаратов. Следует подчеркнуть, однако, что уровень витамина D в женском молоке крайне низок, что требует его дополнительного назначения детям, находящимся на естественном вскармливании. Минеральный состав женского молока значительно отличается от коровьего, в котором содержится в 3 раза больше солей, в основном за счет макроэлементов. Относительно низкое содержание минеральных веществ в женском молоке обеспечивает его низкую осмолярность и уменьшает нагрузку на незрелую выделительную систему. К макроэлементам относятся кальций, фосфор, калий, натрий, хлор и магний. Остальные минеральные вещества являются микроэлементами и присутствуют в тканях организма человека в малых количествах. Десять из них в настоящее время отнесены к классу эссенциальных: железо, цинк, йод, фтор, медь, селен, хром, молибден, кобальт и марганец. Минеральные вещества поступают в организм с пищей и водой, а выделяются – с мочой, калом, потом, слущенным эпителием и волосами. Количество минеральных солей подвержено колебаниям и так же зависит от питания матери во время беременности и кормления грудью. Содержание кальция и фосфора в грудном молоке является оптимальным и находится в соотношении 2:1, обеспечивая нормальный рост и развитие костной ткани ребенка. Предполагается, что железо, кальций, магний, цинк усваиваются существенно лучше из женского молока, чем из коровьего. Это объясняется, прежде всего, их оптимальным соотношением с другими минеральными веществами (в частности, кальция с фосфором, железа с медью и др.). Высокую биодоступность микроэлементов обеспечивают также транспортные белки женского молока, в частности лактоферрин – переносчик железа, церулоплазмин – меди. Невысокий уровень железа в женском молоке компенсируется его высокой биодоступностью (до 50%), в сравнении с коровьим (20%). При этом железо, связанное с лактоферрином становится недоступным для феррофильной микрофлоры (кокковой), поэтому дети реже болеют анемией. Состав женского молока изменяется в процессе лактации, особенно на протяжении первых дней и месяцев кормления грудью, что позволяет наиболее полно обеспечить потребности грудного ребенка. Небольшой объем молока (молозива) в первые дни лактации компенсируется относительно высоким содержанием белка и защитных факторов, в последующие недели концентрация белка в женском молоке снижается и в 16 дальнейшем остается практически неизменной. Наиболее лабильный компонент женского молока – жир, уровень которого зависит от его содержания в рационе кормящей матери и изменяется как во время каждого кормления, нарастая к его окончанию, так и в течение дня. Углеводы – более стабильная составляющая женского молока, но их уровень тоже изменяется во время кормления, будучи максимальным в первых порциях молока 2. Иммунобиологическая ценность Женское молозиво и молоко содержат большой комплекс специфических и неспецифических иммунологически активных компонентов (рис.1). Растворимые компоненты защиты включают: Ig А, G, M, D, E, секреторный Ig А, систему комплемента, иммунорегулирующие медиаторы, интерфероны, лактопероксидазу, бифидум-фактор, противостафилококковый фактор. К клеточным компонентам защиты относятся макрофаги, В- и Т-лимфоциты, плазматические клетки, нейтрофилы. Таким образом, грудное вскармливание по сравнению с искусственным питанием обеспечивает высокий уровень иммунологической защиты. Особо значимо содержание в нем секреторного Ig А, фактора-антиадгезии, выполняющих функции местной защиты. По-видимому, этими свойствами женского молока можно объяснить тот факт, что дети, находящиеся на естественном вскармливании реже болеют вирусными и инфекционными заболеваниями. Это особенно важно в первые две недели жизни, когда слизистая кишечника ребенка еще не вырабатывает собственных IgА, которые оказывают широкое антимикробное и противовирусное антиадгезивное действие по всему кишечному тракту. В последние годы в женском молоке обнаружены также бифидо- и лактобактерии, способствующие оптимальному становлению кишечной микрофлоры. К важным защитным компонентам грудного молока относится лизоцим. По сравнению с кровью содержание его в 10 раз выше в молоке. Лизоцим женского молока устойчив к действию протеолитических ферментов и сохраняет свою активность в кишечнике ребенка. Действие лизоцима заключается в повреждении пептидогликанов бактериальной оболочки (бактерицидный эффект). Ферментному лизису при этом подвергается большая часть грамположительных и отдельные виды грамотрицательных бактерий. Особый интерес представляет вопрос о влиянии лизоцима на бифидум флору. Предполагается, что лизоцим расщепляет полисахариды и ускоряет размножение бифидумбактерий в кишечнике. Грудное молоко содержит оптимальное количество С3 фракции комплемента, с которым связаны процессы опсонизации и адекватное течение фагоцитарных реакций. 17 Грудное молоко благодаря наличию олигосахаридов, низкому уровню белка и фосфора способствует росту здоровой кишечной микрофлоры и таким образом благоприятно влияет на становление иммунитета грудного ребенка. Протективные свойства женского молока не ограничиваются только противоинфекционной защитой. Грудное вскармливание снижает риск развития в последующие годы таких заболеваний, как атеросклероз, гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение, лейкозы и др. У детей на грудном вскармливании реже регистрируются случаи внезапной смерти. ↓ Защитные факторы грудного молока ↓ Пассивный иммунитет ↓ Гуморальное звено - s IgA - другие иммуноглобулины Др. защитные компоненты ↓ Клеточное звено: - нейтрофилы - лимфоциты - макрофаги ↓ - олигосахариды - α- лактоальбумин - нуклеотиды - цитокины - антиоксиданты - бифидо- и лактобактериии Рис.1. Защитные факторы грудного молока Грудное молоко содержит лактоферрин, который способствует всасыванию железа. Он конкурирует с бактериальной флорой кишечника за использование ионизированного железа, необходимого для развития ряда микробов: кишечной палочки, стрептококков, дрожжеподобных грибов и др. В последние годы установлено наличие в женском молоке антистафилококкового фактора резистентности. Он термостабилен, представляет собой одну из фракций жирных кислот и обеспечивает защиту от вирулентных штаммов стафилококка. Его содержание в 5 раз выше, чем в коровьем молоке. В связи с этим становится обоснованным факт меньшей частоты и сравнительно более легкого течения септических процессов у детей, находящихся на естественном вскармливании. Кроме того, в грудном молоке содержится лактопероксидаза, которая оказывает бактерицидное действие в отношении стрептококков, стафилококкоков и кишечной палочки. В грудном молоке находятся также активные клеточные формы защиты: макрофаги, полиморфноядерные нейтрофилы и Т- и В- лимфоциты. Известно, что Т- и В-лимфоциты синтезируют интерферон, обладающий антивирусной активностью и факторы, стимулирующие рост эпителия в кишечнике ребенка. При этом Тлимфоциты грудного молока представляют собой уникальную популяцию 18 Т-клеток, тесно кооперирующихся с факторами местной иммунной системы. В-лимфоциты женского молока являются продуцентами Ig классов A, M, G. Макрофаги и нейтрофилы молока обладают выраженной фагоцитарной активностью в отношении золотистого стафилококка, кишечной палочки, дрожжеподобных грибов и других патогенов. Существенно то, что самая высокая концентрация факторов иммунологической защиты наблюдается в молозиве. Именно в первые двое суток жизни происходит бактериальное обсеменение слизистых оболочек органов дыхания и пищеварения, в случае повреждения пищеварительного барьера особенно легко возникают инфекционные и воспалительные заболевания ЖКТ. Кроме того, селективный дефицит секреторного Ig А и других иммунных компонентов приводят к поступлению значительного количества пищевых аллергенов, что способствует развитию пищевой сенсибилизации. Таким образом, можно говорить о существовании в женском молоке единой системы иммунологической защиты, оказывающей комплексное воздействие на организм грудного ребенка в плане формирования общего и местного иммунитета, а также эубиоза кишечника. Весьма вероятно, что с помощью этих механизмов обеспечивается иммунологический надзор, предупреждающий преждевременное антигенное раздражение и поступление в организм новорожденного и грудного ребенка потенциальных аллергенов пищевого и бактериального происхождения. 3. Нейроэндокринная функция При естественном вскармливании ребенок с молоком матери получает гормоны, которые предохраняют новорожденного от повышенной нагрузки на гипоталамо-гипофизарно-тиреоидную систему в период ее неполной зрелости. В молоке содержатся и стероидные гормоны, обеспечивая благоприятное течение периода адаптации у новорожденного. Можно считать доказанным, что стероидные гормоны половых желез (эстрогены, прогестерон), гормоны коры надпочечников (кортикостероиды), некоторые протеогормоны (пролактин, инсулин) влияют на развитие молочной железы кормящей матери, регулируют лактацию. Индукция адаптивных физиологических механизмов напрямую связана с первым после рождения прикладыванием к груди. Именно первое кормление и попадание пищи в желудочно-кишечный тракт являются пусковым механизмом для продукции гормонов кишечника после рождения: гастрина, секретина и др. 4. Эмоциональный и поведенческий фактор Психофизиология лактации основывается на сложном взаимодействии матери с окружающей внешней средой и ее ребенком. Внешние факторы имеют непосредственное отношение к регуляции лактации кормящей матери. Грудное вскармливание создает единство 19 системы мать-дитя и чем раньше после родов ребенок прикладывается к груди матери, тем быстрее и прочнее восстанавливается биологическая связь между матерью и ребенком (контакт «кожа к коже», «глаза к глазам»). Акт сосания грудного молока оказывает благоприятное влияние на развитие ребенка, созревание корковых анализаторов, на его настроение, правильное развитие челюстно-лицевого скелета, речевого аппарата. Выявлены существенные преимущества способности к обучению и социальной адаптации детей, находившихся на грудном вскармливании. От убежденности акушеров, педиатров, среднего медперсонала и ближайших родственников в необходимости грудного вскармливания, от силы внушения этого постулата беременной и кормящей матери во многом зависит лактационная функция женщины. Естественный процесс грудного вскармливания оказывает неоценимое комплексное влияние на соматическое и психическое развитие ребенка, уменьшает риск развития онкологических заболеваний, невротических реакций, агрессивности, вероятности развития артериальной гипертензии, атеросклероза, ожирения, сахарного диабета. Грудное вскармливание экономически выгодно для семьи и государства. 5. Влияние грудного вскармливания на здоровье матери Велико значение грудного вскармливания и для здоровья кормящей матери. Известно, что при раннем прикладывании к груди период адаптации после родов протекает благоприятно, матка быстрее возвращается в прежнее состояние, что снижает риск послеродовых осложнений и заболеваний. Полноценное функционирование молочной железы является лучшим средством профилактики рака груди (снижение риска на 50%), яичников. Грудное вскармливание имеет важное психологическое значение. Время кормления – это периоды отдыха, расслабления для матери, при этом положительные эмоции испытывает и ребенок. Грудное вскармливание укрепляет связь матери и ребенка на всю жизнь. ОРГАНИЗАЦИЯ ЕСТЕСТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ Естественное (или грудное) вскармливание – это вскармливание, при котором кормление осуществляется при непосредственном прикладывании ребенка к груди его биологической матери. В документах ВОЗ даются следующие определения: Исключительно грудное вскармливание - вскармливание ребенка только грудным молоком. Преимущественно грудное вскармливание - вскармливание материнским молоком в сочетании с допаиванием. 20 Выделяют три периода становления лактации: в первые 5 дней после родов из молочной железы выделяется молозиво, через несколько дней – переходное молоко (до 15 дня), на 2-3 неделе – зрелое молоко. Молозиво – более густая, чем зрелое молоко, жидкость желтоватого цвета. Энергетическая ценность молозива в два раза выше по сравнению со зрелым молоком, оно содержит больше белка (2,2–7,0 %), солей, антител, гормонов, витаминов и меньше жира. Молозиво – это самый ценный и незаменимый продукт питания детей первых дней жизни. У преждевременно родивших женщин молозиво имеет ряд отличительных особенностей: более высокое содержание Ig, особенно IgА, лизоцима, лактоферрина. Химический состав такого молока характеризуется повышенной концентрацией белка (1,7 г), жира (4,14 г), натрия (5,5 г), бифидогенной активностью, большим содержанием предшественников биосинтеза простагландинов (арахидоновой кислоты), линолевой и линоленовой кислот. В то же время молоко преждевременно родивших женщин, содержит меньше лактозы, олеиновой кислоты. Поэтому молоко матери недоношенного ребенка намного ценнее для него, чем донорское женское молоко. В соответствии с международной программой ВОЗ / ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания», где изложены основные положения в виде 10 принципов успешного грудного вскармливания, Министерством здравоохранения Российской Федерации была разработана программа поддержки грудного вскармливания и утвержден ряд нормативно-методических документов (в 1994, 1996, 1998, 1999, 2000 гг.). ДЕСЯТЬ ПРИНЦИПОВ УСПЕШНОГО ГРУДНОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ 1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливания и регулярно доводить эти правила до сведения медицинского персонала и рожениц. 2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам для осуществления практики грудного вскармливания. 3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания. 4. Помогать матерям начинать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов. 5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, даже если они временно отделены от своих детей. 6. Не давать новорожденным никакой иной пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями. 7. Практиковать круглосуточное нахождение матери и 21 новорожденного рядом в одной палате. 8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию, в том числе в ночные часы. 9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски и др.). 10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из родильного дома или больницы. Согласно этим документам, в лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения и детства рекомендуется проводить следующую работу по поддержке естественного вскармливания: • иметь доступную печатную информацию, касающуюся практики грудного вскармливания, которую следует регулярно доводить до сведения всего медицинского персонала; • информировать всех беременных женщин о преимуществах грудного вскармливания и необходимости раннего прикладывания новорожденного ребенка к груди матери (в течение первых 30 мин после родов); • обеспечивать круглосуточное совместное пребывание матери и ребенка в палате «мать и дитя» родильного дома и поощрять грудное вскармливание по требованию ребенка; • обучать матерей технике кормления ребенка грудью и сохранения лактации; • стремиться к проведению в течение первых 4–6 мес. жизни исключительно грудного вскармливания, то есть не давать здоровым новорожденным детям никакой пищи, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных медицинскими показаниями; • обеспечивать преемственность в работе женской консультации, акушерского стационара, детской поликлиники и детского стационара. В родильном доме с целью становления достаточной по объему и продолжительности лактации здоровый новорожденный ребенок должен выкладываться на грудь матери в первые 30 мин после неосложненных родов не менее, чем на 30 мин. Аргументация этого метода включает в себя следующие положения: • раннее прикладывание ребенка к груди матери обеспечивает быстрое включение механизмов секреции молока и более устойчивую последующую лактацию; • сосание ребенка способствует энергичному выбросу окситоцина и тем самым уменьшает опасность кровопотери у матери, способствует более раннему сокращению матки; • контакт матери и ребенка оказывает успокаивающее действие на 22 мать, исчезает стрессорный гормональный фон; • через механизмы импринтинга способствует усилению чувства материнства, увеличения продолжительности грудного вскармливания; • тесный контакт матери и ребенка обеспечивает заселение новорожденного материнской микрофлоры. Объем молозива в первые сутки очень мал, но даже капли молозива крайне важны для новорожденного ребенка. Оно обладает рядом уникальных свойств: - содержит больше иммуноглобулинов, лейкоцитов и других факторов защиты, чем зрелое молоко, что в значительной степени предохраняет ребенка от интенсивного бактериального обсеменения, уменьшает риск гнойно-септических заболеваний; - оказывает мягкий слабительный эффект, благодаря этому кишечник ребенка очищается от мекония, а вместе с ним и от билирубина, что уменьшает развитие желтухи; - способствует становлению оптимальной микрофлоры кишечника, уменьшает длительность фазы физиологического дисбактериоза; - содержит факторы роста, которые оказывают влияние на созревание функций кишечника ребенка. Для получения ребенком молозива в максимально возможном объеме частота прикладываний к груди не должна регламентироваться. С целью осуществления свободного вскармливания по требованию здоровый ребенок должен находиться в одной палате с матерью. Показано, что при свободном вскармливании объем лактации выше, чем при вскармливании по часам. Режим «свободного вскармливания» является ключевым фактором обеспечения полноценной лактации. Для поддержания лактации особенно значимы ночные кормления, так как ночью уровень пролактина более высокий. Длительность прикладывания к груди здорового ребенка в первые дни не должна ограничиваться, даже когда он практически ничего не высасывает, а дремлет у груди. Потребность в контакте и сосании может носить самостоятельный характер, относительно независимый от пищевого поведения. Однако в дальнейшем чрезмерно частое прикладывание ребенка к груди матери при его малейшем беспокойстве может привести к перекорму. Необходимо отличать свободное вскармливание от беспорядочного. В связи с этим одной из важных задач педиатров является обучение матери дифференцировке «голодного» крика ребенка от крика, обусловленного другими причинами: младенческими коликами, дискомфортом, переменой обстановки, перегреванием или охлаждением ребенка, неврологической патологией. Переход от свободного режима вскармливания до относительно регулярного занимает от 2 недель до 1,5 месяцев (в отдельных случаях до 3 месяца жизни). По окончании этого периода устанавливается 6-7 кратное 23 питание с интервалом в 3,0-3,5 часа, при тенденции уменьшения объема молока необходимо увеличить частоту прикладывания к груди. Таблица 6. Режим естественного и искусственного вскармливания детей первого года жизни Кормления Число Возраст кормлений (мес.) 0-3 до 10-12 в сутки 3-4 7 3-5-6 6 5-6-9 5 9 - 12 5 0-1 7 1-4 6 4-6 5 6 - 12 5 Интервал Ночной между Часы перерыв кормлениями (часы) Естественное вскармливание кормления по «требованию» (свободное вскармливание) 3 6-9-12-156 18-21-24 3,5 6-9.30-136,5 16.30-2023.30 4 6-10-148 18-22 4 6-10-148 18-22 Искусственное вскармливание 3 6-9-12-156 18-21-24 3,5 6-9.30-136,5 16.30-2023 30 4 6-10-14-186,5 22 4 6-10-14-188 22 Бодрствование (max длительность в часах) 1 - 1,5 1 - 1,5 1,5 - 2 2 - 2,5 2,5 - 3,5 1 - 1,5 1 - 1,5 1,5 - 2 2 - 2,5 Длительность прикладывания к груди в периоде новорожденности не ограничивается, но в последующем продолжительность кормления должна быть не более 20 минут. При нормальной лактации сцеживание остатков молока не обязательно. Желательно, чередовать кормление каждой грудью. Использование обеих молочных желез при кормлении приводит к тому, что ребенок недополучает часть трудно высасываемого, но более питательного «заднего» молока, кроме того, это может привести к застою молока и уменьшению лактации. Исключительно грудное вскармливание рекомендуется до 6 месяцев, затем начинают вводить прикорм. Кормление грудью целесообразно продолжать до 1–1,5 лет, причем частота прикладываний ребенка к груди 24 после года уменьшается до 1–3 раз в сутки. Противопоказания к раннему прикладывания к груди матери со стороны ребенка — оценка состояния новорожденного по шкале Апгар ниже 7 баллов, при тяжелой асфиксии новорожденного, родовой травме, судорогах, синдроме дыхательных расстройств, а также глубокая недоношенность, тяжелые пороки развития (желудочно-кишечного тракта, челюстно-лицевого аппарата, сердца, и др.). К числу противопоказаний к раннему прикладыванию ребенка к груди матери до самого последнего времени относилось также родоразрешение путем операции кесарева сечения. Однако если данная операция проводится под перидуральной анестезией, прикладывание ребенка к груди в родовом зале допустимо. При ряде тяжелых врожденных пороков развития (пороки сердца с декомпенсацией, волчья пасть, заячья губа и др.), когда прикладывание к груди невозможно, ребенок должен получать сцеженное материнское молоко. Абсолютные противопоказания к грудному вскармливанию со стороны ребенка очень ограничены — наследственные энзимопатии (галактоземия, болезнь кленового сиропа). При фенилкетонурии объем грудного молока в сочетании с лечебными продуктами устанавливается индивидуально. Возможными противопоказаниями к грудному вскармливанию со стороны матери являются: эклампсия, сильные кровотечения во время родов и в послеродовом периоде, открытая форма туберкулеза, состояние выраженной декомпенсации при хронических заболеваниях сердца, легких, почек, печени, а также гипертиреоз, острые психические заболевания, особо опасные инфекции (тиф, холера и др.), герпетические высыпания на соске молочной железы (до их долечивания), ВИЧинфицирование, онкологические заболевания. В настоящее время установлено, что ВИЧ-инфицированная женщина с вероятностью в 15% заражает ребенка через грудное молоко. В связи с этим в Российской Федерации детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, рекомендуется кормить адаптированными смесями. При таких заболеваниях кормящей матери, как краснуха, ветряная оспа, корь, эпидемический паротит, цитомегаловирусная инфекция, простой герпес, острые кишечные и острые респираторно-вирусные инфекции (если они протекают без выраженной интоксикации), кормление грудью при соблюдении правил общей гигиены не противопоказано. Наличие гепатита В и С у женщин в настоящее время не является противопоказанием к грудному вскармливанию, однако кормление осуществляют через специальные силиконовые накладки. При остром гепатите А у матери кормление грудью запрещается. При маститах грудное вскармливание должно продолжаться. Однако 25 оно временно прекращается при обнаружении в грудном молоке золотистого стафилококка или грамотрицательной флоры в количестве более 1000 колониеобразующих бактерий в 1 мл. Прекращают кормление грудью в тех случаях, когда мать принимает цитостатики в терапевтических дозах, иммунносупрессивные препараты, антикоагулянты типа фениндиона, радиоизотопные контрастные вещества для лечения или обследования, препараты лития, большинство противовирусных препаратов (кроме ацикловира, зидовудина, занамивира, лимовудина, озельтамивира – с осторожностью), противогельминтные препараты, а также некоторые антибиотики: макролиды (кларитромицин, мидекамицин, рокситромицин, спирамицин), тетрациклины, хинолоны и фторхинолоны, гликопептиды, нитроимидазолы, хлорамфеникол, котримоксазол. Однако препараты, альтернативные перечисленным антибиотикам, не противопоказаны для кормления грудью. Возможно угнетение лактации при приеме женщиной эстрогенов (включая эстрогенсодержащие контрацептивы), диуретиков тиазидового ряда, эргометрина. Учитывая негативное воздействие табачного дыма, смолы и никотина на организм ребенка и на лактацию, курящим женщинам в период лактации рекомендуется отказаться от курения. Никотин может снижать объем вырабатываемого молока и тормозить его выделение, а также вызывать у ребенка раздражительность, кишечные колики и низкие темпы нарастания массы тела в грудном возрасте. Не должны кормить ребенка грудью матери, страдающие алкогольной и наркотической (героин, морфин, метадон или их производные) зависимостью. Кормление грудью во время наступления новой беременности может продолжаться. СПОСОБЫ РАСЧЕТА ОБЪЕМА ПИТАНИЯ ДЕТЯМ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ Количество необходимого молока определяется физиологической вместимостью желудка новорожденного. Объём желудка: при рождении – 7 мл, на 4-е сутки – до 40 мл, на 10 сутки – до 80 мл, с каждым последующим месяцем – увеличение на 25 мл. Количество молока может определяться следующими методами расчёта объёма питания при естественном вскармливании. Период новорожденности: Формула Н.Ф.Филатова в модификации Г.И.Зайцевой Суточный объём молока = 2% массы ребенка при рождении × возраст в днях. 26 Пример: возраст ребенка — 5 дней, масса при рождении 3500 г, суточный объём молока = 70 × 5 = 350 (мл). Объём молока на 1 кормление рассчитывается исходя из кратности кормлений в сутки (свободное вскармливание). Формула Финкельштейна в модификации А.Ф.Тура Суточный объём молока = возраст (в днях) × 70 (при массе тела 3200 г и ниже) или: возраст (в днях) × 80 (при массе тела выше 3200 г). В последующем применяют: Калорийный способ расчета питания М.С.Маслова Суточный объём пищи рассчитывается исходя из потребностей ребёнка в энергии и содержании калорий в продуктах питания. На килограмм массы тела ребёнок должен получать в сутки: в первом полугодии — 115 ккал/кг во втором полугодии — 110 ккал/кг. Пример: возраст ребёнка 2,5 месяца, масса тела 5000 г. Суточная энергетическая потребность = 115 ккал × 5 = 575 ккал. Если учесть, что: 65 ккал содержится в 100 мл грудного молока 575 ккал — Х мл (суточный объём пищи) Х = 100 мл × 575 : 65 = 885 мл грудного молока в сутки. На одно кормление (при 7-ми разовом питании) — 125 мл. Объёмный метод расчета питания по Гейбнеру-Черни Суточный объем пищи составляет: от 2-х недель до 2 месяцев суточный объем, мл разовый объем, мл от 2 месяцев до 4 месяцев суточный объем, мл разовый объем, мл от 4 до 6 месяцев суточный объем, мл разовый объем, мл от 6 до 8 месяцев суточный объем, мл разовый объем, мл от 8 до 12 месяцев суточный объем, мл разовый объем, мл 1/5 массы тела 600-800 100-150 1/6 800-900 130-165 1/7 900-1000 180-200 1/8 1000-1100 200-220 1/9 1000-1100 200-220 Пример: ребенку 2,5 мес., масса тела — 5000 г. Суточное количество грудного молока = 1/6 часть массы тела, т.е. 5000 г : 6 = 830 мл. На одно кормление 830 мл : 7 = 117 мл. 27 Рекомендуемые нормы физиологических потребностей в ингредиентах питания детей первого года жизни согласно нормативам МЗ СССР № 5786-91 представлены в табл.7 и табл.13 (приложение). Таблица 7. Среднесуточные нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для детей раннего возраста Нормы потребности в пищевых веществах и энергии утверждены 18 декабря 2008 г. (МР 2.3.1.2432-08) Возраст, мес. 0-3* 4-6* 7-12* Белки, г Жиры, г Углеводы, г 2,2 2,6 2,9 6,5 6,0 5,5 13 13 13 Энергетическая ценность, ккал 115 115 110 * - потребности детей 1 года жизни даны в расчете г/кг массы тела Соотношение Б:Ж:У до прикорма 1:3:6, после введения прикорма - 1:2:4. ГИПОГАЛАКТИЯ Гипогалактия — понижение секреторной способности грудных желез, которая проявляется в нарушении процессов лактогенеза, лактопоэза или молокоотдачи, а также в сокращении лактации по времени (менее 5 месяцев). Различают первичную и вторичную гипогалактию. Развитие первичной гипогалактии связано с нейроэндокринными нарушениями на почве общего инфантилизма, заболеваний органов внутренней секреции и пожилым возрастом матери при рождении первого ребенка. Вторичная гипогалактия возникает вследствие воздействия ряда факторов: осложнения беременности и родов, заболевания молочных желез, грубые нарушения техники кормления, отсутствие ухода за грудными железами, соматические заболевания, неполноценное питание, переутомление физическое и моральное, стрессы (госпитализация в стационар, непривычные его условия для женщины, психическая травма, связанная с переживанием за здоровье ребенка, бессонные ночи), недостаточный психологический настрой на кормление грудью. Вторичной гипогалактии способствует также позднее прикладывание к груди, слабый сосательный рефлекс у новорожденных, дефекты развития неба и верхней губы. Нередко приводят к вторичной гипогалактии необоснованное введение докорма сладкими смесями, ранний и обильный прикорм, избыточное количество соков и фруктовых пюре, употребление матерью лекарств и продуктов, имеющих резкий запах и вкус. 28 К группам высокого риска по развитию гипогалактии следует относить женщин: 1) с дисфункцией яичников, 2) эндокринной патологией, ожирением, 3) с анемией в анамнезе, 4) с пиелонефритом в анамнезе, 5) после кесарева сечения, 6) после преждевременных и запоздалых родов. Оценка адекватности лактации и достаточного для младенца количества секретируемого женского молока требует тщательного анализа поведения ребенка, характера стула, частоты мочеиспусканий. Вероятными признаками недостаточной лактации являются: • беспокойство и крик ребенка во время или сразу после кормления; • необходимость в частых прикладываниях к груди; • ребенок долго сосет грудь, совершает много сосательных движений при отсутствии глотательных; • ощущение матерью полного опорожнения грудных желез при активном сосании ребенка, при сцеживании после кормлений молока нет; • беспокойный сон, частый плач, «голодный» крик; • скудный редкий стул. Однако наиболее достоверными признаками недостаточного питания являются низкая прибавка массы тела и редкие мочеиспускания (менее 6 раз за сутки) с выделением небольшого количества концентрированной мочи. Окончательный вывод о недостаточной лактации может быть сделан на основании результатов взвешивания ребенка после каждого кормления в течение суток (контрольное взвешивание). В ряде случаев гипогалактия носит транзиторный характер, проявляясь в виде так называемых лактационных кризов, под которыми понимают временное уменьшение количества молока, возникающее без видимой причины. В их основе лежат особенности гормональной регуляции лактации. Лактационные кризы обычно возникают на 3–6 неделях, 3, 4, 7, 8 месяцах лактации. Их продолжительность в среднем составляет 3–4 дня, и они не представляют опасности для здоровья ребенка. Мероприятия по сохранению лактации: 1) более частое прикладывание к груди; 2) урегулирование режима и питания матери (включая питьевой режим за счет дополнительного использования не менее 1 л жидкости в виде чая, компота, воды, соков); 3) воздействие на психологический настрой матери; 4) забота родственников; 5) контрастный душ на область молочных желез, мягкое растирание груди махровом полотенцем); 29 6) правильное сбалансированное питание; 7) свободное кормление и совместное пребывание матери и ребенка в роддоме; 8) использование специальных напитков, обладающих лактогонным действием; 9) прием поливитаминов. Лечение гипогалактии Первичную гипогалактию устраняют путем введения гормонов гипофиза: пролактина и окситоцина, которые назначаются эндокринологом. Терапия вторичной гипогалактии предусматривает: правильную диету кормящей матери, дополнительный прием жидкости до и после кормления грудью, соблюдение режимных моментов. В питание матери включаются такие продукты как грецкие орехи, дрожжи, мед, если на них нет аллергии, листовой салат, морковь, арбуз, укроп, черную смородину, фенхель, ячменный отвар. Ребенка необходимо перевести на частое кормление без ночного перерыва. Кормить ребенка из обеих грудей (опорожнить первую и далее докормить второй, следующее кормление начать кормление с той груди, которой кормили последний раз). Ритмичное и полное опорожнение молочных желез. Проводить самомассаж грудных желез и душ-массаж груди после кормления ребенка. При неэффективности подобной диеты рекомендуется следующее медикаментозное и физиотерапевтическое лечение: 1) Никотиновая кислота по 50 мг внутрь 2 раза в день за 15-20 минут до кормления ребенка, при неэффективности разовую дозу можно увеличить до 100 мг. 2) Глютаминовая кислота по 1,0 г 3 раза в день через 20 минут после еды, запивая сладким чаем. Более эффективным является сочетание с аскорбиновой кислотой – 0,25 г 3 раза в день. 3) Апилак в таблетках по 0,01 г 3 раза в день под язык до полного рассасывания. 4) Поливитаминные комплексы для беременных и кормящих женщин. 5) Витамин Е по 0,1- 0,2 г 3 раза в день. 6) Сухие пивные дрожжи (торулин) 1,0–2,0 г 3 раза в сутки в течение 710 дней. 7) Массаж грудных желез и сцеживание остатков молока, соблюдение кратности кормления. 8) При стойкой гипогалактии применяют физиотерапевтические процедуры: ультразвук в обычной дозировке или УФО на грудные железы, закрыв ореолы соска, электрофорез с никотиновой кислотой на молочные железы, иглорефлексотерапия. 9) При психоэмоциональном напряжении матери используют седативные 30 средства - валериана, пустырник, пион. 10) Возможно применение гомеопатических средств, например, «Млекоин» Высоким лактопоэтическим эффектом обладает витамин В12 в дозе 50100 мкг в/м через день, 10-15 инъекций на курс. Сборы трав, применяемых при гипогалактии 1. Настой (по Д. Иорданову): плоды аниса, укропа, фенхеля, трава душицы по 250 г. Плоды растолочь в ступке, размешать, чайную ложку сбора залить стаканом кипятка, настоять. Пить 2-3 раза в день по стакану. 2. Настой: лист крапивы - 2 части, семя укропа и аниса - по 1 части. 2 столовые ложки смеси заварить 0,5 л кипятка и настаивать 2 часа. Пить в течение дня. 3. Настой крапивы: 1 ст. ложка листьев сухой крапивы заливается стаканом кипятка и настаивается в течение 30 минут. Принимается по 0,5 стакана настоя за 30 - 40 минут до кормления ребенка 4 раза в день. Удобнее настаивать траву в термосе из расчета: на 2 ст. ложки сухой травы - 0,5 л кипятка. 4. Масло фенхелевое - по 3-5 капель на кусочек или чайную ложку сахара. 5. Экстракты чистеца и (или) боярышника - по 20 капель 3 раза в день в течение недели. 6. Сок из листьев одуванчика. Свежие молодые листья одуванчика измельчить, отжать сок, посолить по вкусу, дать постоять 20 - 30 минут и принимать по 0,5 стакана 1-2 раза в день маленькими глотками. Для улучшения вкуса добавить мед, соль, сахар или сок лимона. ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ Искусственным называется такой вид вскармливания, когда в питании ребёнка грудное молоко полностью отсутствует или доля его составляет менее 1/5 суточного рациона (или менее 150 мл в сутки). Вскармливание молоком другого биологического вида является экологической катастрофой для ребенка, тем более значимой, чем меньше его возраст. Отдаленные последствия искусственного вскармливания непредсказуемы. Данный вид питания нередко приводит к белковому перекорму и его последствиям — учащению аллергических заболеваний и болезней почек и печени, раннему атеросклерозу, ишемической болезни сердца, сахарному диабету, ожирению и способствует ускорению биологического созревания. Тем не менее, при отсутствии грудного молока наиболее рациональным видом вскармливания является искусственное вскармливание с помощью «заменителей» женского молока, хотя и они, безусловно, уступают женскому молоку. 31 В соответствии с Федеральным законом РФ от 12 июня 2008 г №88ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» и Техническим регламентом ЕврАзЭС: «Молоко и молочная продукция» (от 09.10.2013, вступившего в силу 01.05.2014 г.) выделяют адаптированные молочные смеси. Под адаптированной молочной смесью понимают продукты детского питания для детей раннего возраста, произведенные в жидкой или порошковой форме из молока сельскохозяйственных животных, белков сои (за исключением белков, произведенных из сырья, содержащего ГМО), максимально приближенные по химическому составу и свойствам к женскому молоку и отвечающие физиологическим потребностям детей первого года жизни. Под последующей смесью понимают продукты детского питания для детей первого года жизни, произведенные из молока сельскохозяйственных животных, белков сои (за исключением белков, произведенных из сырья, содержащего ГМО) и адаптированные или частично адаптированные для питания детей старше 6 месяцев. Существует несколько видов адаптированных молочных смесей: • для детей первых 5–6 мес. жизни – «начальные», «стартовые» смеси или формула 1 (в зарубежных источниках - infant formula); • для детей второго полугодия жизни – «последующие» смеси или формула 2 (в зарубежных источниках - follow up formula); • смеси от «0 до 12 мес» могут применяться на протяжении всего первого года жизни ребенка. Состав «начальных» смесей («НАН-1», «Нестожен-1», «Агуша Gold 1», «Нутрилон-1», Семпер «Бэби -1», «Симилак 1», «Фрисолак 1», «Энфамил LIPIL-1», «ХиПП-1», «Хумана-1» и др. см. табл. 19, 20 в приложении) максимально адаптирован к физиологическим потребностям и особенностям обмена веществ и пищеварения детей первых месяцев жизни. В последнее время наблюдается тенденция к снижению уровня белка в современных молочных продуктах с целью его количественного приближения к таковому в женском молоке. Это стало возможным благодаря улучшению качества белкового компонента. Так, в большинстве «начальных» смесей количество белка составляет 1,4–1,6 г/100 мл, а минимум – 1,24 г/100 мл, например, в смесях НАН-1 и НАН-1, жидкий, готовый к употреблению (содержание белка в 100 мл женского молока составляет 0,9–1,2 г). Белковый компонент таких продуктов представлен смесью легкоусвояемых сывороточных белков с полным набором заменимых и незаменимых аминокислот. Соотношение сывороточных белков и казеина в детских молочных смесях последнего поколения составляет 60:40 или 50:50. Все адаптированные молочные смеси обогащены таурином. Кроме того, существуют смеси, белковый компонент которых обогащен α32 лактальбумином, для максимального приближения к аминокислотному составу белков грудного молока (НАН-1»). Все большее количество искусственных смесей содержит в своем составе нуклеотиды. Жировой компонент женского молока значительно отличается от такового коровьего молока. В первую очередь это связано с наличием в нем незаменимых ПНЖК, чрезвычайно важных для правильного роста и развития ребенка, формирования центральной нервной системы, адекватного иммунного ответа. Состав жирового компонента «начальных» смесей приближен к уровню липидов женского молока. С этой целью в них вводятся растительные масла, богатые ПНЖК. Соотношение ώ-6 и ώ-3 жирных кислот в смесях последнего поколения приближается к таковому в женском молоке, составляя 8:1. Для улучшения усвоения жира в молочную смесь вводят небольшое количество природных эмульгаторов (лецитин, моно- и диглицериды), которые способствуют образованию мелких жировых глобул и более легкому усвоению жира. В состав большинства смесей вводят также L-карнитин, способствующий ассимиляции жирных кислот на клеточном уровне. Современной тенденцией является обогащение смесей длинноцепочечными ПНЖК (арахидоновой и докозагексаеновой), которые являются предшественниками эйкозаноидов (простагландинов, тромбоксанов, лейкотриенов), необходимых для миелинизации нервных волокон, дифференцировки клеток сетчатки глаза, участвующих в формировании и стабилизации клеточных мембран и др. В качестве углеводного компонента используется в основном лактоза или ее комбинация с мальтодекстрином (до 25%), обладающим бифидогенным действием и снижающим осмолярность продукта. Ряд продуктов содержит галакто- и фруктоолигосахариды, обладающие пребиотическими свойствами и способствующие избирательному росту в кишечнике индигенной флоры, преимущественно бифидобактерий. Некоторые продукты содержат лактулозу, также являющуюся пребиотиком («Семпер Бифидус 1, 2»). В последнее время в ряд продуктов («Агуша Gold» 1 и 2, «Нутрилак Премиум» 1 и 2, «Симилак Премиум» 1 и 2) введен каротиноид лютеин, обнаруженный в женском молоке. Он составляет основу желтого пятна сетчатки глаза, защищая ее от повреждающего воздействия голубого света и свободных радикалов, образующихся под его воздействием. Все смеси содержат необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с физиологическими потребностями детей первых месяцев жизни, обеспечивающих оптимальное формирование и функционирование различных органов и систем ребенка. Это в первую очередь железо, медь, цинк, йод. В ряд смесей введен селен, обладающий выраженными антиоксидантными свойствами. Соотношение кальция и фосфора в смесях находится в диапазоне 1,5:1 – 2,0:1, что обеспечивает правильное развитие костной ткани и 33 предупреждает появление рахита. Оптимальным является соотношение 2:1. Предусматривается также оптимальное соотношение калия и натрия, равное 3:1. Для улучшения усвоения железа и его использования в процессах кроветворения очень важно наличие в продукте достаточного количества аскорбиновой кислоты (5–10 мг в 100 мл), а также оптимальное соотношение железа и цинка – 2:1 и железа и меди – 20:1, поскольку при таком балансе не происходит нарушение всасывания этих микроэлементов. Уровень витаминов в адаптированных молочных смесях превышает таковой в женском молоке в среднем на 15–20%, так как их усвояемость из коровьего молока более низкая, чем из женского. При этом большое внимание уделяется достаточному введению витамина D, участвующего в процессах обмена кальция и минерализации костной ткани. Его содержание в 100 мл готовой смеси составляет 40–50 ME. Во все смеси добавлены витамины группы В, витамин Е, обладающий антиоксидантной активностью, витамин А, принимающий участие в иммунных реакциях организма, а в некоторые смеси введен β-каротин. Содержание белка, жиров, углеводов, минеральных веществ и витаминов в смесях должно соответствовать отечественным (Федеральный закон «ФЗ-88 «Технический регламент на молоко и молочную продукцию» от 12 июня 2008 г.) и международным (Codex Alimentarius Commission of FAO/WHO; European Society of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition / ESPGHAN/, Директива EC, 2006), Технический регламент ЕврАзЭС: «Молоко и молочная продукция» (от 09.10.2013, вступившего в силу 01.05.2014 г.) стандартам для адаптированных молочных смесей. Важным показателем адекватности смеси физиологическим особенностям детей первого года жизни является ее осмолярность (сумма растворимых компонентов, определяющих ее осмотическое давление). Избыточная осмолярность смеси может создать дополнительную нагрузку на энтероциты слизистой оболочки тонкой кишки и незрелые почки ребенка и поэтому не должна превышать 290–320 мОсм/л. «Последующие» смеси: («НАН-2», «Нестожен-2», «Агуша Gold 2», «Нутрилон-2», Семпер «Бэби -2», «Симилак 2», «Фрисолак 2», «Энфамил LIPIL 2», «ХиПП-2», «Хумана-2» и др. см. табл. 22, 23 в приложении) в отличие от «начальных» содержат более высокое количество белка (до 2,1 г. в 100 мл). Преобладание сывороточных белков над казеином уже не является обязательным, но при составлении композиции белкового компонента все большее число производителей отдают предпочтение преимущественному содержанию сывороточной фракции. Продукты для детей этой возрастной группы содержат весь необходимый набор витаминов и минеральных веществ в соответствии с рекомендуемыми нормами потребления и отличаются более высоким содержанием железа, кальция, цинка по сравнению с «начальными» смесями. Поскольку у детей к 4–5 мес. жизни, полученные внутриутробно, запасы железа истощаются, 34 требуется дополнительное введение в смесь этого важного микронутриента (1,1–1,4 мг железа в 100 мл). В настоящее время продолжается улучшение «последующих» форм смесей. Созданы так называемые «ночные формулы» адаптированных смесей, в которые добавлен рисовый крахмал для более медленной эвакуации пищи из желудка и всасывания углеводов в сочетании с олигосахарами («Нестожен 2 Счастливых снов»; Фрисолак ночная формула для детей от 0 до 12 мес, и «Мамекс-2 — ночная формула»). Это способствует более длительному ощущению насыщения в сочетании с благоприятным влиянием на кишечную флору и уменьшением газообразования. Кроме того, в смеси «Фрисолак Ночная формула» белковый компонент смеси имеет высокое содержание незаменимой аминокислоты триптофана. Этот компонент важен для становления правильного ритма сон-бодрствование. На этом фоне сон ребенка становится более глубоким и спокойным. Эти смеси рекомендуются для кормлений перед ночным сном. Подобный принцип используется и при производстве зерновых продуктов прикорма (вечерние каши Семпер, Хумана, ФрутоНяня). Смеси «от 0 до 12 мес» («Бэби», «Нутрилак Премиум», «Микамилк Люкс» и др. см. табл. 21 в приложении) используются в питании детей на протяжении всего первого года жизни. В белковом компоненте могут преобладать как сывороточные белки, так и казеины, причем в данном случае казеиновая основа продукта подвергается специальной технологической обработке, облегчающей ее переваривание и усвоение. В настоящее время такие смеси постепенно вытесняются смесями 1 и 2 формулы. В ряд сухих пресных смесей введены пробиотики: бифидо- и/или лактобактерии, являющиеся основной физиологической флорой кишечника ребенка («НАН 1,2», «Нестожен с пребиотиками и лактобактериями», «Нутрилак ИММУНО БИФИ», «Агуша Голд 1,2», «HiPP Combiotic 1, 2» и др.). Кроме сухих адаптированных молочных смесей существуют аналогичные им по составу жидкие продукты («НАН-1,2», «Агуша 1,2», «Тема- 1,2»), как пресные, так и кисломолочные. Их использование имеет несомненные преимущества: они готовы к употреблению, исключается неправильная дозировка порошка, гарантировано качество используемой воды. В настоящее время в питании грудных детей широко и успешно используются адаптированные кисломолочные смеси («НАН кисломолочный 1,2», «Агуша кисломолочная 1,2», «Нутрилак КМ», «Нутрилон кисломолочный»). Для их приготовления подбираются специальные штаммы лактобактерии: Lactobacillus acidofilus, helventicus, bulgaricus, бифидобактерий: Bifidobacterium Lactis (ВВ12), Bifidobacterium 35 bifidum, Bifidobacterium infantis и термофильный стрептококк. Закваски могут быть монокомпонентными и комбинированными. Кисломолочные продукты, содержащие (бифидо- и лактобактерии, относятся к числу продуктов с пробиотическими свойствами (табл. 29 в приложении). Таблица 8. Микроорганизмы, используемые для приготовления продуктов детского питания Бифидобактерии Лактобактерии Лактококки молочнокислые стрептококки Пропионовая палочка В. bifidum, В. infantis, В. adolescentis, В. breve, В. longum, В. lactis (ВВ-12), В. animalis (actiregularis) L. acidophilus, L. reuteri, L. casei (Imunitass), L. fermentum, L. plantarum, L. helventicus, L. bulgaricus, L. ramuosus (LGG), L.fermentum hereditum и L. lactis subsp. lactis, L. lactis subsp cremoris, L. thermophilus P. shermanii Основные требования к безопасности продукта и входящим в него компонентам предусмотрены в документах санитарного законодательства Российской Федерации, а также в международных рекомендациях ФАО/ВОЗ и заключаются: • в использовании штаммов микроорганизмов, выделенных от человека; • в отсутствии патогенности, токсичности и побочных реакций; • стабильность генетического кода; • высокие адгезивные свойствах к эпителию слизистой кишечника; • должны сохранять высокую жизнеспособность и полезные свойства в готовых формах пробиотиков или синбиотиков; • способны к адгезии к кишечному эпителию. К показателям функциональной эффективности относятся: выживаемость микроорганизмов и персистенция их в ЖКТ (устойчивость к низким значениям рН, желчным кислотам, антимикробным субстанциям), антагонистическая активность против патогенных микроорганизмов, положительное влияние на организм человека. В процессе молочнокислого брожения продукты приобретают ряд важных свойств: в них снижается уровень лактозы, накапливаются бактерицидные вещества, молочная кислота, происходит частичное расщепление молочного белка, что облегчает переваривание продукта и его усвоение, а также несколько снижается антигенность белкового компонента. Адаптированные кисломолочные смеси могут вводиться в питание детей наряду с пресными детскими молочными смесями с первых недель жизни. В рационе ребенка первых месяцев жизни возможно комбинировать адаптированные пресные и кисломолочные смеси в 36 соотношении 2:1–1:1, особенно при нарушениях процессов пищеварения и риске развития алиментарно-зависимых заболеваний. Детские молочные смеси подразделяются По возрасту - начальные (0 -6 мес.) - последующие (от 6 мес. до 1 года) - для детей от 0 -12 мес. По рН - пресные - кисломолочные По белковому компоненту -казеиновые -сывороточные По консистенции - сухие - жидкие По наличию функциональных компонентов - с добавлением - без добавления Рис. 2. Характеристика современных адаптированных молочных смесей В то же время кефир и другие неадаптированные кисломолочные продукты недопустимо вводить в питание детей первого полугодия. В настоящее время они используются с 8-месячного возраста. При искусственном вскармливании детей первых месяцев жизни нельзя допускать внезапного или форсированного перевода на качественно новые виды питания, так как адаптация пищеварительной системы к новому продукту происходит с большим напряжением. Алгоритм выбора смеси При выборе смеси, наиболее адекватной для вскармливания ребенка, следует учитывать: • для детей первых 4–6 мес. жизни – «начальные», или «стартовые», смеси; • возраст ребенка. Чем меньше возраст ребенка, тем в большей степени он нуждается в максимально адаптированных смесях. Это «стартовые», или «начальные», смеси, предназначенные для детей от 0 до 5–6 мес. жизни. В первом полугодии жизни можно использовать смеси «от 0 до 12 мес.» с 5–6 мес. назначаются последующие формулы; • социально-экономические условия семьи. Все дети грудного возраста должны получать современные адаптированные молочные продукты. Дети из социально незащищенных семей должны получать питание бесплатно (адресная поддержка); 37 • аллергоанамнеза. При отягощенной наследственности первым продуктом выбора должна быть гипоаллергенная смесь; • индивидуальную переносимость смеси. Ребенок выбирает смесь по вкусу. Критерием правильного выбора смеси является хорошая толерантность ребенка к данному продукту: ребенок с удовольствием ест смесь, у него отсутствуют диспепсические расстройства (срыгивания, рвота, жидкий, плохо переваренный стул или запоры), проявления атопического дерматита, дефицитные состояния (железодефицитная анемия, гипотрофия, паратрофия и др.). Необходимо контролировать прибавку массы тела. ПРИНЦИПЫ И ТЕХНИКА ИСКУССТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ 1. Пищевая ценность адаптированных смесей приближается к женскому молоку, поэтому правила вскармливания ими близки к тем, которые соблюдаются при кормлении грудью: используют тот же расчёт по энергетической ценности, то же количество кормлений в сутки, те же сроки введения прикормов. 2. Потребность в пищевых ингредиентах определяется видом смесей, используемых для вскармливания: при применении адаптированных смесей потребность в белках, жирах, углеводах такая же, как и при естественном вскармливании. 3. При вскармливании ребенка адаптированными смесями норма питания рассчитывается объёмным способом. 4. Целесообразно сочетание пресных и кисломолочных адаптированных смесей, причем последних должно быть 1/4–1/2 от общего объема питания. 5. Строгое соблюдение дозировок разведения адаптированных и частично адаптированных смесей, указанных на этикетках. 7. Искусственные смеси в первые 2–3 дня следует давать в меньшем объеме (около 2/3 необходимого). Если ребёнок хорошо переносит пищу, её объем доводят до возрастной нормы в течение 4–5 дней 8. Важно следить за тем, чтобы ребёнок получал достаточное количество жидкости, так как при искусственном вскармливании потребность в воде повышается. К наиболее типичным ошибкам, встречающимся в повседневной практике искусственного вскармливания, относятся: 1. Частые перемены в пище ребенка, особенно в первые 3 месяца жизни при малейшей задержке нарастания массы тела – необходимо помнить, что 38 желудочно-кишечный тракт ребенка должен приспособиться к каждой новой пище; 2. Длительное кормление одной и той же смесью, несмотря на заметную остановку нарастания массы тела (в течение 1,5–2 недель) - в этом случае необходимо сделать расчет питания по фактически съедаемой пище и внести соответствующие количественные и качественные изменения; 3. Ограничение диеты и перевод ребёнка на другую смесь при малейшем ухудшении стула; 4. Игнорирование индивидуальных вкусовых предпочтений ребенка. Пример расчета объема питания. Ребёнок 3-х месяцев, родился с массой 3400 г. Фактическая масса – 5400 г, находится на искусственном вскармливании с рождения, получает адаптированную смесь. Долженствующая масса 5600 г. По объемному способу количество смеси составляет 5600:6 = 980 мл, т.е. по 160–165 мл 6 раз в сутки. 6 ч. — адаптированная смесь (формула 1) 165 мл 9 ч.30 мин. — адаптированная смесь (формула 1) 165 мл 13 ч. — адаптированная смесь (формула 1) 165 мл 16 ч.30 мин. — адаптированная смесь (формула 1) 165 мл 20 ч. — адаптированная смесь (формула 1) 165 мл 23 ч.30 мин. — адаптированная смесь (формула 1) 165 мл СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ Смешанным называется вскармливание, при котором недостающее количество женского молока восполнятся докормом (заменителями грудного молока), причем объём как грудного молока, так и докорма превышает 1/5 суточного рациона (или более 150 мл в сутки). В качестве докорма используют смеси, аналогичные применяемым при искусственном вскармливании. При смешанном вскармливании необходимо соблюдать ряд требований: 1. Для сохранения лактации у матери чаще прикладывать ребенка к груди. 2. При неэффективности лечения гипогалактии ребенку назначают докорм только после контрольного взвешивания, которое проводится 3 раза в течение дня. 3. Необходимо прикладывать ребенка к груди при каждом кормлении. NB! Докорм давать после кормления грудью. 4. Потребность в килокалориях на 1 кг массы при смешанном вскармливании при использовании адаптированных смесей такая же, как и при естественном вскармливании, и составляет в первом полугодии – 115 ккал/кг/сут, во втором – 110 ккал/кг/сут. 5. Суточная потребность в белке при употреблении адаптированных смесей соответствует естественному вскармливанию. Жиры и углеводы 39 назначаются из того же расчета, что и при естественном вскармливании. 6. Количество кормлений в сутки рассчитывается так же, как при искусственном вскармливании. Пример расчета объема питания. При контрольном взвешивании выявлено, что ребенок 2,5 мес. с массой тела 5400 г получает в сутки 420 мл грудного молока (у матери гипогалактия), назначена адаптированная смесь. Ребенок должен получать 1/6 часть от массы тела, т.е. 900 мл. Он получает 420 мл грудного молока, следовательно, объем адаптированной смеси равен 900 – 420 = 480 мл, суточный объем грудного молока и смеси делят на 7 кормлений 6 ч — 60 мл гр. мол. + 70 мл адаптированной смеси (формула 1) 9 ч — 60 мл гр. мол. + 70 мл адаптированной смеси (формула 1) 12 ч — 60 мл гр. мол. + 70 мл адаптированной смеси (формула 1) 15 ч — 60 мл гр. мол. + 70 мл адаптированной смеси (формула 1) 18 ч — 60 мл гр. мол. + 70 мл адаптированной смеси (формула 1) 21 ч — 60 мл гр. мол. + 70 мл адаптированной смеси (формула 1) 24 ч — 60 мл гр. мол. + 70 мл адаптированной смеси (формула 1) ОРГАНИЗАЦИЯ ВВЕДЕНИЯ ПРИКОРМА Под прикормом подразумеваются все продукты, кроме женского молока и адаптированных детских молочных смесей, дополняющие рацион необходимыми пищевыми веществами, для обеспечения дальнейшего адекватного роста и развития ребенка В питании ребенка можно использовать продукты и блюда, приготовленные как в домашних условиях, так и продукты промышленного производства, которым отдается предпочтение, так как они изготовляются из высококачественного сырья, соответствуют строгим гигиеническим требованиям и показателям безопасности, имеют гарантированный химический состав, в том числе витаминный, независимо от сезона, различную степень измельчения. Установлено, что минимальный возраст, при котором возможно введение первых продуктов прикорма – 4 мес. Ранее этого срока ребенок еще не подготовлен к усвоению иной пищи, чем женское молоко или детская молочная смесь. К 4-месячному возрасту гастроинтестинальный тракт ребенка становится более зрелым: снижается изначально повышенная проницаемость слизистой оболочки тонкой кишки, созревает ряд пищеварительных ферментов, формируется достаточный уровень местного иммунитета. Ребенок приобретает способность проглатывать полужидкую и более густую пищу, что осуществляется в связи с угасанием «рефлекса выталкивания ложки». В тоже время поздний прикорм (после 6 мес.) может вызвать выраженный дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.), необходимость быстрого введения сразу большого ряда продуктов, что 40 приводит к большой антигенной нагрузке, а также к задержке формирования навыков жевания и глотания густой пищи (табл. 9). Таблица 9. Последствия раннего и позднего введения прикорма Последствия раннего введения прикорма (до 4 мес) Повышается частота функциональных расстройств пищеварения, аллергических реакций, дисбиотических нарушений Необоснованное вытеснение материнского молока приводит к снижению иммунной защиты ребенка Последствия позднего введения прикорма (позже 6 мес.) Дефицит микронутриентов (железа, цинка и др.) Возникает необходимость быстрого введения (иногда одновременно) многих продуктов возрастного пищевого рациона Резкая стимуляция ферментативной Большая антигенная нагрузка на активности ЖКТ, не свойственная организм ребенка – риск развития данному возрастному периоду, пищевой аллергии увеличивает риск возникновения инвагинации кишечника, диспанкреатизма, дискинезий желчевыводящих путей и др. Формирование анаболического типа Задержка формирования навыков обмена с избыточным питанием, что в жевания и глотания густой пищи дальнейшем увеличивает риск развития ожирения Увеличение риска развития сахарного Отказ от твердой пищи, что может диабета приводить к функциональным расстройствам ЖКТ (запоры, неустойчивый стул, рвота) Поэтому введение прикорма целесообразно проводить в возрасте 4-6 месяцев (в среднем 5 мес. при преимущественно грудном, смешанном и искусственном вскармливании; при исключительно грудном вскармливании – в 6 мес.). Современные исследования подтверждают необходимость начала введения прикорма в данном временном интервале, названном «критическим окном» для формирования пищевой толерантности. Этот возрастной период отмечается оптимальная колонизация кишечника, готовность функционального состояния органов пищеварения и почек к адекватному усвоению прикорма здоровыми доношенными младенцами, снижение изначально повышенной проницаемости кишечника. Сроки и порядок введения прикорма устанавливаются индивидуально для каждого ребенка, с учетом особенностей развития пищеварительной системы, органов выделения, уровнем обмена веществ, а также степенью развития и особенностями функционирования центральной нервной 41 системы, то есть его готовностью к восприятию новой пищи. Учитывая, что современные адаптированные молочные смеси содержат в своем составе достаточно большой набор витаминов и минеральных веществ, нет необходимости проводить коррекцию по этим веществам продуктами прикорма в более ранние сроки, чем при вскармливании грудным молоком, поэтому схема введения прикорма может быть единой, представлена в табл. 12 в приложении. Последовательность введения отдельных продуктов и блюд прикорма зависит от состояния здоровья, нутритивного статуса ребенка и функционального состояния его пищеварительной системы. Так, детям со сниженной массой тела, учащенным стулом в качестве первого основного прикорма целесообразно назначать каши промышленного производства, обогащенные железом, кальцием, цинком, йодом, при паратрофии и запорах – овощное пюре. Показателями физиологической зрелости ребенка к принятию чужеродной пищи является: 1. Возраст более 4–6 мес.; 2. Угасание рефлекса «выталкивания» пищи языком при хорошо скоординированном рефлексе проглатывания; 3. Готовность ребенка к жевательным движениям; 4. Начинающееся прорезывание зубов; 5. Способность сидеть с поддержкой и осуществлять нейромускульный контроль головы и шеи; 6. Выражение эмоционального отношения к пище; 7. Функциональная зрелость ЖКТ достаточная, для того чтобы усвоить наибольшее количество густого прикорма без расстройства пищеварения и аллергической реакции. При определенных условиях: жаркое время года, расстройство пищеварения – прикорм следует назначать позже, в возрасте 5,5–6 месяцев, тогда как при рахите, анемии, упорном срыгивании сроки введения смещаются к 4-м месяцам. При исключительно грудном вскармливании прикорм вводится с 6 месяцев, первым блюдом прикорма обычно является овощное пюре или каша: более густое и калорийное блюдо, соки и фруктовые пюре вводятся с 6,5-7 мес. параллельно основным блюдам. При введении прикорма необходимо соблюдать следующие правила: 1. Прикорм вводится постепенно, начиная с 5–20 г, после чего объем прикорма доводят до 150–200 г в течение 5-7 дней, при этом внимательно наблюдают за переносимостью. 2. Рекомендуется прикорм вводить перед кормлением грудью, когда ребенок достаточно голоден. В этом случае он будет охотно съедать новую пищу, отличную от грудного молока по консистенции и вкусу. 42 3. Новый продукт (блюдо) следует давать в первой половине дня для того, чтобы отметить возможную реакцию на его введение; 4. Овощной прикорм начинают с одного вида овощей, затем постепенно вводят другие продукты данной группы. Введение фруктовых пюре и каш также начинают с монокомпонентных продуктов. 5. Новый вид прикорма можно вводить лишь после того, когда ребенок полностью привык к предшествующему виду прикорма. 6. По консистенции блюда прикорма должны быть гомогенными (для детей 4-6 мес.), пюреобразными (7-9 мес.), к концу года (10-12 мес.) – более плотной с мелкими кусочками. Вначале блюда прикорма не должны содержать комочки и не вызывать затруднения при глотании. 7. Температура блюд прикорма (каши, овощное и мясное пюре) должна быть приближена к температуре грудного молока (37°С). 8. Важно прикорм давать с ложки, а с 8 мес., когда вводят кисломолочные напитки (кефир, йогурт), пить из чашки. 9. При хорошем глотании и переносимости, отсутствии аллергической реакции на прикорм, его можно давать регулярно. При возникновении аллергической реакции следует отказаться от введения этого прикорма в целом или от каких-то продуктов данного прикорма. 10.Новые продукты не вводят, если ребенок болен и в период проведения профилактических прививок. 11.При введении прикорма следует проявить внимание, ласку, терпение и настойчивость. При отказе ребенка от нового продукта при первом введении, его следует предлагать в течение 8-10 дней. Обычно к концу этого срока дети привыкают к данному продукту и едят его с удовольствием. При выборе продуктов для первого прикорма должны учитываться индивидуальный график введения прикорма с подбором продуктов и блюд прикорма. Рекомендуется начинать прикорм с монокомпонентным составом (монокаши или моноовощи). Очередность введения тех или иных продуктов прикорма (каш, пюре) определяется совместно с педиатром, исходя из потребностей ребенка. Для детей с избыточным весом и склонностью к запорам в качестве первого прикорма лучше выбрать овощное пюре. При недостатке массы тела отдают предпочтение каше. Зерновой прикорм (каша) – один из основных источников углеводов, растительных белков и жиров, пищевых волокон, железа, селена, витаминов. Предпочтение должно отдаваться кашам промышленного производства (промышленные каши). Их достоинством является гомогенность, гарантированный химический состав, 43 обогащенность всеми необходимыми микронутриентами, быстрота приготовления. Прикорм на основе злаков следует начинать с безглютеновых каш (рис, греча, кукуруза). Каши могут быть безмолочными (их можно разводить грудным молоком, смесью) и молочными. Домашние каши можно готовить на воде, овощном отваре, грудном молоке или получаемой ребенком смеси, а после 8 месяцев допускается использование коровьего молока для приготовления каш. Детям, с трудом воспринимающих густую пищу, как переход от жидкого к густому прикорму, возможно назначение питьевых молочно-злаковых продуктов (Нестле) и жидких каш (ФрутоНяня, Умница). Овощное пюре – источник органических кислот, калия, железа и пищевых волокон, включая пектины. Вначале рекомендуется использовать пюре из одного вида овощей, обладающих нежной клетчаткой (кабачок, цветная капуста или брокколи). Далее (с 6 мес.) для приготовления пюре следует использовать широкий ассортимент овощей (поликомпонентное пюре). В домашних продуктах доля картофеля в овощном пюре должна быть ограничена до 1/3 объема блюда. С 7 мес разрешается пюре из зеленого горошка. Очень полезны такие овощи как: кабачки, цветная капуста, морковь, тыква, томаты, репа, свекла, зеленый горошек (см. табл.12 в приложении). Если начинают прикорм с каш, то первой можно предложить рисовую или гречневую, чуть позже – кукурузную, после 5,5-6 мес – овсяную. Если первым прикормом является овощное пюре, то используются светлоокрашенные овощи с нежной клетчаткой (например, цветная капуста, тыква, кабачок, брокколи) и только затем вводятся другие овощи (морковь, белокочанная капуста, картофель и др.). Например, в 5 мес (min. 4 мес, max. – 6 мес) вводится первый прикорм в виде монокомпонентной безмолочной безглютеновой каши или моноовощного пюре. Следующим (вторым) прикормом в 5,5-6 мес – в зависимости от выбора первого прикорма овощное пюре или каша. После введения 2-х прикормов – каши и овощного пюре в 6 мес предлагается ребенку мясное пюре. Мясо – источник полноценного животного белка, гемового железа, цинка, магния и витаминов. Мясное пюре следует добавлять в овощное пюре или использовать готовые мясные, мясо-растительные, растительно-мясные продукты («Гербер», «Сэмпер», «Агуша», «Бабушкино лукошко», «ФрутоНяня», «Винни» и др.). Используется нежирная говядина, крольчатина, свинина, индейка. Далее вводится мясное пюре из куриной грудки, конины. Количество мяса в 6 месяцев составляет от 5 до 30 г. В 8–9 месяцев объем мяса увеличивается до 50 г. (дается в виде пюре), в 10–12 месяцев - до 60–70 г. С 8 месяцев мясо можно давать в виде фрикаделек, с 10-11 мес. - паровых котлет. Ценными продуктами питания ребенка, являются субпродукты – печень, язык, их вводят детям старше 8 месяцев. Мясные бульоны грудным 44 детям не дают! С 6,5-7 месяцев жизни после адаптации к первым прикормам в рацион ребёнка вводятся монокомпонентные фруктовые пюре из зелёных яблок или груш, которые традиционны для россиян и реже вызывают аллергические реакции. Затем можно рекомендовать с 7 мес фруктовые соки яблочный, грушевый, позднее - сливовый, абрикосовый, персиковый, вишневый и черносмородиновый, банановый. С учетом переносимости цитрусовые, малиновый, томатный, морковный, клубничный соки можно назначать не ранее 8 месяцев. Домашние соки готовят перед употреблением и дают ребёнку после кормления, начинают с капель, постепенно увеличивая до 30 мл. При отсутствии натуральных соков, а также в осенне-зимний период нужно рекомендовать соки промышленного изготовления, предназначенные специально для детского питания. Ориентировочно необходимый объем количества сока может быть рассчитан по следующей формуле: 10 мл ´ n, где n — число месяцев, то есть 6-месячный ребенок может получить до 60 мл сока. Во втором полугодии жизни количество соков доводят до 100 мл. Сок следует давать дробно в 2 приема в течение дня. Яблочное или другое фруктовое пюре начинают давать с 1/2 чайной ложки. В течение 5-7 дней количество его увеличивают до 30 г, а затем до 60 г в первом полугодии. Во втором полугодии ребенку дают 60-80 г фруктового пюре. С 7 месяцев при отсутствии аллергических реакций в питание ребенка можно ввести яичный желток, являющийся источником кальция, фосфора, железа, витаминов А, D, Е, К и группы В и незаменимых аминокислот (триптофан, лизин, аргинин). Желток даётся вареным в протёртом виде с грудным молоком или прикормом (с овощным пюре, затем с кашей), начиная с 1/4 части. С 8-ми месячного возраста и до конца года ребенок должен получать по 1/2 желтка. С 8–8,5 месяцев здоровым детям вводят молочный прикорм – молочные продукты: творог до 30–40 г, к 1 году - 50 г, кисломолочные продукты. Не оправданным является раннее введение в пищу творога. С 6 мес. его дают только при наличии дефицита белка у ребенка, низких прибавках массы тела или при дефицитных состояниях раннего возраста (рахит, анемия, гипотрофия). Детям до 2-х летнего возраста в питании необходимо использовать детский творог промышленного изготовления, в том числе биотворог с добавлением пробиотической культуры («Агуша», «Тема», «ФрутоНяня»). В настоящее время для производства детского творога разработан способ ультрафильтрации, основанный на проведении предварительно сквашенного молока через систему мембранных фильтров. Этот способ позволяет обогатить творог сывороточными белками, сохранить необходимое количество кальция и фосфора, что и объясняет уникальные 45 биологические и пищевые свойства продукта. Немаловажным плюсом данной технологии производства творога можно считать высокую степень микробиологической чистоты, достигаемую без тепловой обработки готового продукта. Детский творог, изготовленный ультрафильтрационным методом, выгодно выделяется среди традиционных продуктов отличными органолептическими свойствами: нейтральным вкусом (кислотность по шкале Тернера не превышает 150°), нежной однородной консистенцией, отсутствием крупинчатости. Это играет положительную роль при первом знакомстве ребенка с новым продуктом. Цельное коровье молоко может использоваться в питании детей во втором полугодии жизни только для приготовления каш (не более 100-200 мл в сутки). Кисломолочные продукты для детского питания (детский кефир, биокефир, биойогурт - «Агуша», «Тема» и др.) в рацион ребенка можно вводить в количестве не более 200 мл в сутки. В качестве альтернативы молочному прикорму - фруктово-молочный десерт типа Baby cup (Нестле) или творог или сливки с различными фруктами, которые выпускают производители детского питания. С 7 месяцев в рацион питания вводят «хлеб на зубок»: сухарики, детское печенье, сушки, белый хлеб. С 7 мес рекомендуется добавлять немного зелени (укроп, петрушка), с 9 мес – болгарский сладкий перец в овощное пюре, а в каши - мелкие кусочки фруктов. С 9 мес детям разрешаются поликомпонентные каши типа «мюсли». С 8-9 месяцев 1–2 раза в неделю мясо заменяется рыбой в том же объеме (треска, судак, хек и др.). Рыба - полноценный источник белка и жира, содержащего большое количество полиненасыщенных жирных кислот в том числе класса ω-3, а также витаминов В2, В12, D, минеральных веществ. Рыбу вводят в питание детей с осторожностью, учитывая индивидуальную переносимость. Кроме того, в питании детей до 1 года должны использоваться рыбные пюре только промышленного изготовления («Gerber», «Semper», например, филе сайды с овощами и рисом, камбала с картофелем, семга с овощами). Вода входит в состав всех пищевых продуктов, большое количество воды (около 85%) содержится в грудном молоке и детских молочных смесях. С твердой пищей (хлеб, каша, пюре и др.) ребенок получает 30% воды. В настоящее время, как для питья, так и для приготовления смесей и блюд прикорма рекомендуют использовать специальную бутилированную воду для детского питания, поскольку она безопасна в бактериологическом отношении, не содержит вредных химических и радиоактивных веществ, обладает хорошими органолептическими свойствами, не требует кипячения, имеет низкую минерализацию. Специализированные чайные напитки («детские чаи») - группа 46 продуктов детского питания, которая относительно недавно стала широко использоваться в отечественной практике. Они различаются между собой по составу и назначению. Чаи выпускаются в виде моно- и поликомпонентных; в форме гранул или фильтр-пакетиков. Предпосылками для ее создания послужили традиционная и широко используемая фитотерапия, стремление разнообразить спектр вкусовых ощущений и питьевой режим ребенка. Присутствие в составе «детских чаев» лекарственных растений определяет их возможность благоприятно воздействовать на организм. За счет приятного вкуса чайные напитки легко воспринимаются детьми и способствуют поддержанию водного баланса, что особенно важно в период заболевания, жаркой погоды. «Детские чаи» на основе лекарственных растений способны облегчать течение некоторых патологических состояний: дисфункций желудочнокишечного тракта, нервной системы, респираторных заболеваний. При нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта (коликах, гастроинтестинальных спазмах, воспалительных процессах) используются напитки на основе фенхеля, ромашки, в сочетании с анисом, мелиссой. Детские монокомпонентные заварочные чаи в фильтр-пакетах фирм «HiPP», «Даниа», «Бабушкино лукошко», «Fleur Alpine», включающие укроп, фенхель или ромашку, могут использоваться по показаниям после первого месяца жизни. Детские гранулированные напитки с присутствием сахаров, с включением экстрактов одного или нескольких (не более пяти) видов трав и сухих плодов разрешены к использованию не ранее 4 месяцев жизни (гранулированные чаи «HIPP», «Даниа», «Хумана» и заварочные чаи «Бабушкино лукошко», «Fleur Alpine»). Назначать чаи, особенно на основе лекарственных трав следует индивидуально с учетом возраста, состояния здоровья и переносимости компонентов чая. Количество «детского чая» в рационе питания ребенка не должно превышать объема одного кормления. В большинстве случаев детские чаи рекомендуются: здоровым детям на искусственном вскармливании, получающим густой прикорм или в жаркую погоду, а больным по назначению врача. Соль в питании ребенка первого года жизни. Солёность – одно из 5 вкусовых ощущений, которые воспринимают наши вкусовые сосочки, вместе со сладким, кислым, горьким и вкусом белковой пищи («мясным»). Вместе с тем, ребёнок может воспринимать солёный вкус, начиная только с возраста примерно 4-6 месяцев. Таким образом, предпочтение им соли приобретается с возрастом и в значительной степени зависит от того, что сопровождает солёный вкус. Потребность в соли является низкой, несмотря на способность регулирования почечной экскреции натрия, практически от нуля в случае 47 почечной недостаточности до быстрого увеличения потребностей. В возрасте около 1 года рекомендуется не превышать величину 40 ммоль, изза осмолярной нагрузки на почки, что нежелательно для ребёнка младшего возраста. В потреблении натрия наблюдаются большие колебания, и с возрастом отмечается рост его в первый год жизни. Хотя данные, собранные в исследованиях с участием детей, отличаются некоторой неопределённостью, представляется целесообразным уменьшить потребление натрия, которое в возрасте от 9 месяцев до 1 года может в 3-7 раз превышать рекомендуемые нормы. Было бы полезно, если бы продукты детского питания содержали меньше соли, чтобы приучить ребёнка к низкому потреблению соли, поскольку порог вкусового удовлетворения является вопросом привычки. Представляет большой интерес современная точка зрения на формирование вкусовых привычек. Доказано, что пренатальный и ранний постнатальный вкусовой и обонятельный опыт влияют на пищевые привычки в детском и взрослом возрасте. Поэтому беременным женщинам и кормящим матерям следует рекомендовать употреблять те продукты, которые она хотела бы предложить своему ребенку позже. Принципиально важным моментом для матери является тот факт, что следует настойчиво предлагать ребенку сначала пробовать, а лишь затем съедать новые продукты разнообразного вкуса и состава. Мать должна предлагать новую пищу, показывать новые продукты, принимать пищу в присутствии ребенка, повторять предложение, в случаях первоначального отказа. Установлено, что для «принятия» нового вкуса может потребоваться до 8–10 попыток введения нового блюда, а в отдельных случаях 12–15 «встреч». Для сохранения лактации в период введения продуктов и блюд прикорма необходимо после каждого кормления прикладывать ребенка к груди. Полное отлучение от груди осуществляют 12–18 месяцев. Для этого одно кормление грудью (лучше утреннее) заменяют смесями третей (с 12 мес. – «НАН-3», «Нестожен-3», «Нутрилон-3», «HiPP-3», «HiPP Combiotic3» и др.) и четвертой ступени («НАН-4», «Нестожен-4») с 18 мес., в силу чего у матери снижается лактация и становится возможным отменить и последнее 5-е кормление грудью. Нежелательно отлучать ребенка от груди в жаркое время года и при заболеваниях, так как в этих случаях снижается секреция желудочно-кишечного тракта и возникает риск развития диарейного синдрома. Поэтому важно сохранение наиболее легко усвояемой пищи – грудного молока. Расчёт питания производится на долженствующую массу тела, детям с большой массой при рождении – на фактическую массу. 48 ПРОДУКТЫ ПРИКОРМА ПРОМЫШЛЕННОГО ВЫПУСКА По мнению большинства отечественных педиатров и диетологов, наиболее целесообразно использовать в питании детей раннего возраста продукты и блюда прикорма промышленного, а не домашнего приготовления. Ассортимент таких продуктов и блюд в настоящее время чрезвычайно широк, основными преимуществами их в сравнении с прикормом домашнего приготовления являются: • гарантированная химическая и микробиологическая безопасность; • гарантированный химический состав, соответствующий возрастным особенностям метаболизма и пищеварения; • оптимальная и гарантированная степень измельчения, соответствующая возрастным особенностям жевательного аппарата и пищеварительной системы детей; • высокое качество и безопасность сырья, используемого для производства продуктов и блюд прикорма; • чрезвычайно широкий спектр сырьевых компонентов, используемых при производстве прикорма промышленного выпуска, в т. ч. мало доступных в домашних условиях (экзотические тропические плоды, спаржа, капуста брокколи, трудно разваривающиеся крупы - кукурузная, ржаная, просо, ячмень и смеси из нескольких круп, мясо индейки и др.). Продукты промышленного производства для детского питания изготовляются с применением особых технологий по специально разработанным рецептурам, с учетом особенностей обмена веществ и пищеварения детей раннего возраста. В связи с этим необходимо строгое соблюдение возрастных рекомендаций к их применению и правил приготовления, указанных на этикетках. Многие виды продуктов и блюд прикорма дополнительно обогащают витаминами, микроэлементами, полиненасыщенными жирными кислотами и др., что является важным подходом к профилактике дефицита этих эссенциальных факторов в питании малышей. Их герметично упаковывают в мелкоштучную тару, удобную для употребления, что обеспечивает возможность длительного хранения даже при комнатной температуре. Продукты и блюда прикорма промышленного выпуска, как правило, не требуют варки, а нуждаются только в разогревании или разведении водой, или молоком, что значительно облегчает труд матерей и/или работников детских учреждений. Вместе с тем не вызывает сомнений, что продукты и блюда домашнего приготовления, без использования жесткой технологической обработки, необходимой при изготовлении консервов и концентратов промышленного выпуска, по своим органолептическим свойствам, сохранности ряда минорных нутриентов, адекватности физиологическим возможностям пищеварительной системы ребенка, напротив, превосходят 49 продукты промышленного выпуска. В настоящее время в нашей стране выпускаются следующие продукты и блюда прикорма промышленного выпуска: 1) Фруктовые и овощные соки и нектары; 2) Фруктовые и фруктово-овощные пюре: - гомогенизированные (частицы мякоти не более 150 мкм) - протертые (не более 400-800 мкм); 3) овощные консервы (гомогенизированные и протертые пюре); 4) продукты прикорма на зерновой основе: - каши промышленного производства (табл. 10) - каши типа «мюсли»; - растворимое печенье; - «готовые каши» 5) Мясные, мясорастительные и растительно-мясные консервы: - гомогенизированные (размеры частиц не более 0,3 мм), - пюреобразные (размеры частиц до 1,5 мм), - крупноизмельченные (размеры частиц до 3 мм). 6) Рыборастительные и растительно-рыбные консервы: пюреобразные, крупноизмельченные, кусочками. Таблица 10. Виды каш промышленного выпуска, используемых в детском питании I. Быстро растворимые • из одного вида круп или муки II. Требующие варки 1. Молочные • из одного вида круп или муки • из двух видов круп или муки • из двух видов круп или муки • из трех и более видов круп или муки • из трех и более видов круп или муки с добавлением или без добавления фруктовых/овощных наполнителей 2. Безмолочные • из одного вида круп или муки • из одного вида круп или муки • из двух видов круп или муки • из двух видов круп или муки • из трех и более видов круп или муки • из трех и более видов круп или муки с добавлением или без добавления фруктовых/овощных наполнителей По мере физиологического и метаболического созревания детей, формирования у них надежных систем обеспечения защиты от инфекционных агентов и химически вредных факторов, продукты и блюда промышленного выпуска должны постепенно замещаться блюдами, изготовленными в домашних условиях или на пищеблоках детских учреждений, с соблюдением всех необходимых санитарных требований. 50 ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ ПРИ ОСНОВНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА Питание больного ребенка строится на основе физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии здоровых детей, но при этом вносятся коррективы в физиологические пропорции нутриентов, исходя из особенностей патогенеза и стадии болезни, степени метаболических нарушений, определяющих клиническое течение болезни. Таким образом, лечебное питание преследует цель воздействия не только на течение основного заболевания, но и на обеспечение правильного роста и развития ребёнка. ДИЕТОТЕРАПИЯ И ДИЕТОПРОФИЛАКТИКА ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ Пищевая аллергия (ПА) – состояние повышенной чувствительности к пищевым продуктам, в основе которой лежат механизмы, ведущими среди которых являются IgE-опосредованные реакции. Наибольшая распространенность пищевой аллергии отмечается у детей первых 2 лет жизни и составляет 6–8%. В настоящее время установлено более 160 пищевых аллергенов, вызывающих IgEoпocpeдованные аллергические реакции у детей. В «большую восьмерку» продуктов, обладающих наибольшей аллергенностью, входят: коровье молоко, яйцо, рыба, пшеница, арахис, соя, ракообразные (креветки, крабы, лобстеры и др.), орехи (лесные, миндаль, грецкие). К широко распространенным аллергенам относятся также какао и шоколад, цитрусовые, клубника, земляника, мед, мясо некоторых животных и птиц, икра и другие морепродукты, злаки. У детей первого года жизни одним из первых аллергенов, вызывающих развитие атопического дерматита, является коровье молоко. В нем содержится 15–20 антигенов, из которых наиболее аллергенными являются: казеин, β-лактоглобулин, ά-лактальбумин, бычий сывороточный альбумин. Ингредиенты коровьего молока (казеин, сывороточные белки) могут присутствовать во многих пищевых продуктах. Среди больных атопическим дерматитом 70–85% детей страдает аллергией к белкам коровьего молока. Аллергические проявления, связанные с приемом пищевых продуктов, могут проявляться множеством симптомов, обусловленных вовлечением в патологический процесс различных органов и систем. Для детей раннего возраста наиболее характерными являются кожные проявления аллергии (атопический дерматит, упорные опрелости и потница, отек Квинке, крапивница), а также различные гастроинтестинальные нарушения – обильные срыгивания и рвота, колики, 51 изменение характера стула – диарея или запоры. К более редким проявлениям пищевой аллергии относятся расстройства со стороны органов дыхания (ринит, приступы затрудненного дыхания, апноэ) и тяжелые общие анафилактические реакции. При организации питания ребенка с ПА или высоким риском ее развития должны учитываться следующие положения: • максимальная поддержка естественного вскармливания, а при дефиците или отсутствии грудного молока использование только современных гипоаллергенных смесей на основе гидролизата белка и кристаллических аминокислот. • критическим периодом для ребенка, имеющего наследственный риск развития аллергии, является время введения прикорма. • дети из группы высокого риска по развитию атопии – это здоровые дети, и поэтому сроки введения им прикорма практически не отличаются от таковых у здоровых детей. • пациентам, уже имеющим проявления ПА, назначается индивидуальный элиминационный рацион, максимально сбалансированный по составу макро- и микронутриентов и соответствующий возрастным физиологическим потребностям детей. При этом сроки и последовательность назначения, а также состав прикорма зависят от остроты и тяжести заболевания, нутритивного статуса ребенка, выявленных причинно-значимых пищевых аллергенов, сопутствующей патологии и др. С целью максимальной адаптации гипоаллергенной диеты к рациону питания здорового ребенка проводится адекватная замена индивидуально непереносимых продуктов. • Согласно современным представлениям, вводить прикорм детям с риском развития аллергии целесообразно в те же интервалы, что и здоровым детям, между 4 и 6 мес. жизни. При исключительно грудном вскармливании возможно введение прикорма с 6 мес, при этом здоровая кормящая женщина не нуждается в назначении элиминационной диеты, поскольку ее разнообразное питание способствует формированию пищевой толерантности у ребенка. • Ориентировочно детям с ПА прикорм вводится не ранее 5 мес и не позже 6 мес. При этом важно отметить, что в острый период аллергического заболевания новые продукты прикорма не назначаются • В питании детей с ПА и из групп высокого риска по ее развитию целесообразно использовать продукты прикорма промышленного производства, которые изготавливаются из высококачественного экологически чистого сырья. Они соответствуют строгим гигиеническим требованиям к показателям безопасности, предъявляемым к продуктам детского питания, имеют необходимую степень измельчения, а также гарантированный химический состав, в том числе витаминный, независимо от времени года. 52 АТОПИЧЕСКИЙ ДЕРМАТИТ Атопический дерматит – хроническое аллергическое заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, характеризующееся инфильтративно-дескваматозным поражением кожи, повышением уровня Ig E и гиперчувствительностью к специфическим и неспецифическим раздражителям. С целью профилактики атопического дерматита и пищевой аллергии беременным и кормящим женщинам из группы риска по аллергическим заболеваниям рекомендуется индивидуальная гипоаллергенная диета. В таблице 11 приведен принцип построения гипоаллергенной диеты для беременных и кормящих матерей. Таблица 11. Ассортимент продуктов, рекомендуемых и не рекомендуемых для беременных женщин и кормящих матерей из групп риска по развитию у их детей пищевой аллергии Группы продуктов Мясо и мясопродукты Рыба и рыбопродукты Допускаются * Ограничиваются нежирные сорта говядины, свинины; кролик, индейка, конина, цыплята** Треска, хек, минтай, судак, окунь, горбуша, семга, форель Колбасы вареные, мясные деликатесы, сосиски, сардельки не чаще 2 раз в неделю Сельдь слабосоленая, жирные сорта рыбы, камбала, палтус не чаще 1 раза в неделю До 3 штук в неделю** - Яйца - Молоко и молочные продукты Кисломолочные напитки без ароматизаторов и фруктовых наполнителей (кефир, ряженка, йогурты, простокваша), неострый сыр, творог, сметана, козье молоко и сыр из него Крупы: гречневая, кукурузная, рисовая, овсяная, макароны Крупы и макаронные изделия Исключаются Сыро и варёнокопчёные колбасы, закусочные консервы Скумбрия, морепродукты: раки, крабы, креветки, крабовые палочки, закусочные консервы Молоко, сливки, кисломолочные продукты с ароматизаторами и фруктовыми наполнителями, глазированные сырки - 53 Хлеб с отрубями, Хлеб и хлебобулочные пшеничный, ржаноизделия Пищевые жиры Сахар и кондитерские изделия Овощи Фрукты пшеничный, сушки, сухари Сливочное масло Рафинированные растительные масла: подсолнечное, кукурузное, соевое, оливковое Галеты, печенья несдобные, зефир, пастила Картофель, капуста цветная, белокочанная, кольраби, свекла, кабачки, патиссоны, огурцы, тыква, морковь** Яблоки, груши - Сахар до 40 г в сутки, варенье, повидло, джем из яблок, груш в эквивалентных количествах Торты, пирожные с кремом, шоколад и шоколадные конфеты, мед, варенье, джемы, повидло из клубники, цитрусов, тропических фруктов, винограда Томаты, редис, редька - Абрикос**, персики**, дыни**, вишня**, черешня**, смородина**, слива** Соки и нектары: абрикосовый, персиковый, сливовый, вишневый Майонез, кулинарные жиры, содержащие гидрогенизированные жиры Банан, цитрусовые, тропические плоды, виноград, клубника Соки: томатный, апельсиновый, виноградный, из тропических фруктов, клубники и малины, безалкогольные газированные и негазированные прохладительные напитки, какао, пиво, алкоголь * - Допускаются в количествах, рекомендованных для здоровых женщин ** - При индивидуальной переносимости Соки и напитки Фруктовые соки, нектары, напитки; чай; питьевая бутилированная вода Сдобные хлебобулочные изделия, бисквиты не чаще 2 раз в неделю Маргарин сливочный Диета при пищевой аллергии базируется, в первую очередь, на принципе элиминации. В периоде клинических проявлений заболевания диета должна быть максимально строгой и предусматривать, с одной 54 стороны, элиминацию продуктов, обладающих высокой сенсибилизирующей активностью, исключение или ограничение причинно-значимых и перекрестно реагирующих аллергенов, с другой – адекватную замену элиминированных продуктов натуральными или специализированными продуктами. В стадии ремиссии рацион ребенка постепенно расширяют за счет ранее исключенных продуктов и блюд. Вместе с тем независимо от периода болезни диета должна обеспечивать физиологические потребности детей в основных пищевых веществах, энергии, витаминах, минералах и, несмотря на строгий характер кулинарной обработки, сохранять высокую пищевую и биологическую ценность. Продукты и блюда должны иметь хорошие органолептические свойства. Наиболее остро вопрос диетотерапии стоит у детей раннего возраста с гиперчувствительностью к белкам коровьего молока. В этом случае диетические рекомендации основываются на полном исключении причинно-значимого продукта; если ребенок находится на грудном или смешанном вскармливании, то из диеты матери исключаются продукты, содержащие причинно-значимые аллергены; при невозможности грудного вскармливания возможно использование гипоаллергенных смесей с высокой степенью гидролиза. Отсутствие положительной динамики диетотерапии высокогидролизной смесью в течение 2-4 недель является показанием для назначения аминокислотных смесей («Алфаре AMINO», «Неокейт», «Нутрилон Аминокислоты») (рис.3). Рис. 3. Диетотерапия тяжелой аллергии к БКМ При наличии у ребенка одного и более тяжелых симптомов пищевой аллергии (персистирующая хроническая диарея; срыгивание/рвота; отказ 55 от еды; энтеропатия, индуцированная пищевыми белками; экссудативный или тяжелый атопический дерматит с гипоальбуминемией/анемией; острый отек гортани или бронхообструкция; анафилаксия) диетотерапия сразу начинается с назначения аминокислотной смеси. Другой ситуацией, при которой целесообразно назначение аминокислотных смесей, является множественная непереносимость пищевых белков. Данный тип пищевой аллергии характеризуется наличием клинически значимой сенсибилизации к пищевым аллергенам как животного, так и растительного происхождения. Международные рекомендации по лечению аллергии к белкам коровьего молока. В согласительных документах по лечению детей первого года жизни с аллергией к белкам коровьего молока однозначно указывается на невозможность применения немодифицированных белков козьего и овечьего молока в питании данной категории больных. Молоко козы, овцы, буйволицы, верблюдицы не следует использовать для лечения у больных с аллергией к белкам коровьего молока, так как данные виды молока могут приводить к тяжелым реакциям. Для детей с аллергией к белкам коровьего молока, находящимся на искусственном вскармливании, эксперты рекомендуют следующий подход к диагностике и лечению: • Первым диагностическим шагом является элиминационная диета. Начинать следует с лечебной смеси на основе высокогидролизованных сывороточных белков или казеина (или другого источника белка): казеиновые гидролизаты «Прегестимил LIPIL» (Мид Джонсон), «Нутрамиген LIPIL 1,2» (Мид Джонсон), «Фрисопеп АС» (Фрисо), сывороточные гидролизаты «Алфаре» (Нестле), «Нутрилак пептиди СЦТ» (Россия), «Фрисопеп» (Фрисо), «Нутрилон Пепти Аллергия» (Нутриция), «Нутрилон Пепти Гастро» (Нутриция) и др. • На фоне диагностической элиминационной диеты в рационе ребенка не должно быть продуктов, содержащих белки коровьего молока, а также куриные яйца, соевый белок, орехи. Может быть целесообразным также исключение других аллергенных продуктов, таких как рыба и пшеница. • Если симптомы не уменьшаются через 2–4 нед, рекомендуется назначение смеси на основе аминокислот. Такие продукты могут применяться также в случае, если ребенок отказывается от смеси на основе высокогидролизованных белков из-за ее горького вкуса. В случае множественной пищевой аллергии, тяжелых гастроинтестинальных симптомов ребенку сразу можно назначить аминокислотную смесь «Алфаре AMINO» (Нестле), «Неокейт» (Нутриция), «Неокейт LCP» (Нутриция), «Нутрилон Аминокислоты» (Нутриция), (табл. 27а в приложении) Аминокислотные смеси используются в диетотерапии тяжелых и осложненных форм пищевой аллергии и непереносимости у детей с рождения. Все перечисленные смеси не содержат лактозы и сахарозы. 56 Если симптомы не исчезают после введения смеси на основе аминокислот, следует проводить дальнейший диагностический поиск. • Длительность элиминационной диеты с использованием лечебной смеси на основе высокогидролизованных белков у детей с подтвержденной аллергией к белкам коровьего молока определяется индивидуально (ее используют минимум в течение 6 мес или до достижения ребенком возраста 9–12 мес).(рис.4) • Прикорм следует назначать с осторожностью с учетом индивидуального спектра вводимых продуктов. При недостатке или отсутствии грудного молока в питании ребенка с аллергией к белку коровьего молока используются безмолочные лечебные смеси. Смесь на основе глубокого гидролиза белка на 2-4 недели Эффекта нет Аминокислотная смесь Далее по алгоритму диетотерапии тяжелой аллергии Эффект есть Смесь на основе глубокого гидролиза на 6 мес. или до возраста 12 мес. Смесь на основе частичного гидролиза формула 2 на 1-2 недели Переносимость плохая Переносимость хорошая Смесь на основе частичного гидролиза формула 2 на 2-3 мес. Кисломолочная смесь формула 2 на 1-2 недели Переносимость плохая Переносимость хорошая Кисломолочная смесь формула 2 на 2-3 мес. Адаптированная смесь формула 3,4 на 1-2 недели Переносимость плохая Переносимость хорошая Адаптированная смесь формула 3, 4 до 3 лет Рис 4. Схема расширения рациона питания ребенка с пищевой аллергией Среди смесей с высоким гидролизом белка следует выделить «Алфаре Аллерджи» (Нестле) - продукт с доказанной эффективностью для применения в рамках диетотерапии при аллергии на белок коровьего молока у детей с рождения. «Алфаре Аллерджи» сочетает качества смеси на основе высокогидролизованного белка молочной сыворотки с характеристиками стандартной детской смеси и грудного молока. 57 «Алфаре Аллерджи» - гипоаллергенная смесь специального назначения на основе высокогидролизованного белка молочной сыворотки предназначена для длительного применения в качестве диетотерапии кожных симптомов аллергии на белок коровьего молока. Смесь создана на основе рекомендаций AAP и ESPACI/ESPGHAN (Американская академия педиатров и Европейское общество детских аллергологов и иммунологов / Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и нутрициологов). Пищевая ценность «Алфаре Аллерджи» аналогична пищевой ценности стандартной детской смеси и приближена к аминокислотному составу грудного молока. Смесь «Алфаре Аллерджи» приближена к аминокислотному составу грудного молока и предназначена для длительного применения: Использование высокогидролизованного белка молочной сыворотки обеспечивает лучший вкус в сравнении с гидролизатом казеина, а аминокислотная составляющая ближе к составу грудного молока. Содержание ω-3 и ω-6 в соотношении 1:1, аналогичном грудному молоку. Очищенная лактоза в пропорции, аналогичной грудному молоку, улучшает вкусовые качества, стимулирует рост здоровой микрофлоры в кишечнике и абсорбцию кальция. Лактоза является основой для синтеза галактоцереброзидов, необходимых для нормального развития головного мозга и сетчатки глаза в первые месяцы жизни ребенка. Количество лактозы в составе смеси приближено к грудному молоку. «Алфаре Аллерджи» также, как и другие смеси на основе высокого гидролиза белка может использоваться для детей с рождения. Все продукты данной группы обогащены комплексом витаминов, макро- и микроэлементов и соответствуют требованиям ВОЗ по ингредиентному составу, биологической и пищевой ценности, влиянию на физическое и психомоторное развитие детей первого года жизни. По данным исследований казеиновые гидролизаты обладают наименьшей аллергенностью и обладают способностью формировать пищевую толерантность, поэтому они предпочтительнее при тяжелом течении атопического дерматита. В состав липидного компонента лечебных смесей «Алфаре», «Нутрилак пептиди СЦТ», «Нутрилон Пепти Гастро», «Прегестимил LIPIL», предназначенных, в первую очередь, для детей с гастроинтестинальными проявлениями пищевой аллергии и синдромом мальабсорбции, введены среднецепочечные триглицериды (до 50% общего количества липидов), которые легко всасываются в систему воротной вены, минуя лимфатические сосуды, не требуя эмульгирования и участия панкреатической липазы. Необходимо также учитывать наличие или отсутствие лактозы в составе углеводного компонента смеси, поскольку аллергия к белку коровьего молока нередко сопровождается частичной или полной 58 непереносимостью лактозы. В таких случаях целесообразно назначать смесь на основе высокогидролизованного белка, низколактозную или не содержащую лактозу. Еще одной группой продуктов, используемых в питании детей с аллергией к белкам коровьего молока, являются соевые смеси (табл. 28 в приложении). Однако последние годы все чаще регистрируется сенсибилизация детей к соевому белку, поэтому их применение ограничено и требует соблюдения ряда правил: - отсутствие в анамнезе данных об аллергии к сое и бобовым у ближайших родственников; - возраст не менее 5-6 мес.; - постепенное в течение 5-7 дней введение соевой смеси; - полное исключение молочных продуктов (в т.ч. кисломолочных, творога, сыра, сливочного масла); - учет индивидуальной переносимости; - продолжительность приема не более 3 месяцев. Адаптированную смесь на основе козьего молока «Нэнни», учитывая высокую частоту перекрестных аллергических реакций между белками козьего и коровьего молока, целесообразно применять на втором этапе диетотерапии – этапе расширения рациона. Расширение безмолочной диеты: проводится после достижения стойкой клинической ремиссии, поэтому минимальная продолжительность безмолочного питания у детей с аллергией к белкам коровьего молока составляет не менее 6-8 мес, в отдельных случаях это может продолжаться до года и более. Молочные продукты вводят в рационы детей, начиная со смесей на основе частично гидролизованного белка («НАН ГА» 1, 2 и 3, «Нутрилак ГА», «Нутрилон ГА», «Тема ГА» 1 и 2, «Фрисолак ГА» 1 и 2, «Хумана ГА» 1, 2 и 3, «Энфамил Комфорт» - табл. 28 в приложении), аллергенность которых снижена в 300-1000 раз (табл. 23 в приложении). Осуществляют это в период клинико-лабораторной ремиссии заболевания, постепенно, учитывая возможность развития повторных аллергических реакций. (рис.4). Кисломолочные и пробиотические продукты используют в питании детей с аллергией к белку коровьего молока только на втором этапе диетотерапии – в период расширения безмолочного рациона (табл. 12). Введение их в составе прикормов начинают со сливочного масла, далее кисломолочные продукты, творог, в последнюю очередь - цельное коровье молоко. При назначении прикорма больным с пищевой аллергией необходимо учитывать остроту, тяжесть и форму аллергического заболевания, возраст ребенка. 59 Таблица 12. Основные зарегистрированных в РФ виды Продукт, Фирма, страна пробиотических продуктов питания, Пробиотические микроорганизмы Заменители женского молока, адаптированные молочные смеси «НАН - 1» «Nestle» СУХИЕ Bifidobacterium lactis (не менее 106 КОЕ/г) «НАН ГА - 1» «Nestle» Bifidobacterium lactis (не менее 106 КОЕ/г) «НАН кисломолочный 1» «Nestle» Streptococcus thermophilus и Lactobacillus helveticus до рН 4,8, после чего смесь «НАН Комфорт», «Нестожен с пребиотиками и лактобактериями», НАН AR «Nestle» «Нутрилак кисломолочный» от 0 до 12 мес. «Нутритек» Кисломолочная смесь «Агуша1» ОАО «Завод детских молочных продуктов» Кисломолочная смесь «Тема» ОАО «С-Петербургский молкомбинат № 1 «Петмол» высушивают и в сухую смесь вводят живую культуру Bifidobacterium lactis (1 х 106 КОЕ/г) Lactobacillus reuteri (не менее 106 КОЕ/г) Streptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium Lactis (ВВ12) и aniтаls (1,3 х106 КОЕ/г) ЖИДКИЕ Streptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus (1х107 КОЕ/г), Bifidobacterium bifidum (1х106 КОЕ/г) Streptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus (1х107 КОЕ/г), Bifidobacterium bifidum (1х106 КОЕ/г) Последующие молочные смеси НАН 2 «Nestle» СУХИЕ Bifidobacterium longum (1х107 КОЕ/г), Lactobacillus rhamnosus (LGG) (2х107 КОЕ/г), «НАН ГА- 2» «Nestle» Bifidobacterium longum (не менее 106 КОЕ/г) Lactobacillus Rhamnosis (не менее 106 КОЕ/г) «НАН кисломолочный 2» «Nestle» Streptococcus thermophilus и Lactobacillus helveticus до рН 4,8, после чего смесь Кисломолочная смесь «Агуша2», старше 5 мес. ОАО «Завод детских молочных продуктов» высушивают и в сухую смесь вводят живую культуру Bifidobacterium lactis (1 х 106 КОЕ/г) ЖИДКИЕ Streptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus (1х107 КОЕ/г), Bifidobacterium bifidum (1х106 КОЕ/г) 60 Продукты прикорма Бифидокефир «Агуша» ОАО «Завод детских молочных продуктов» Кисломолочный продукт «Агуша био омега 3» ОАО «Завод детских молочных продуктов» Lactobacillus acidophilus (1х107 КОЕ/г), Bifidobacterium bifidum (1х106 КОЕ/г) Streptococcus thermophilus, Lactobacillus Delbrueckii subsp. bulgaricus (1х107 КОЕ/г), Bifidobacterium bifidum (1х106 КОЕ/г) Большую роль в развитии и поддержании проявлений атопического дерматита и гастроинтестинального синдрома играют перекрестные реакции между различными группами аллергенов пищевого и непищевого происхождения. Знание возможных вариантов перекрестных реакций (табл. 13) помогает избежать дополнительной антигенной нагрузки, правильно составить элиминационные диеты. Детям с острыми проявлениями АД и пищевой аллергии прикорм рекомендуется вводить несколько в другие сроки, чем здоровым, строго индивидуально (табл.14). Используют безмолочные, безглютеновые каши (рис, кукуруза, греча). Каши (разводят водой или специализированной смеси, которую получает ребенок) дают с 5-5,5 месяцев. Овощное пюре (монокомпонентное, безмолочное – кабачки, цветная, белокочанная, брюссельская капуста, патиссоны) вводят с 5–5,5 месяцев. К овощному пюре добавляют рафинированное дезодорированное растительное масло. При домашнем приготовлении с целью снижения аллергенности рекомендуется запекание (отваривание) фруктов, вымачивание овощей (2– 3 ч), картофеля и круп – 6–12 ч, двойное вываривание мяса. Фруктовое пюре (монокомпонентное) как источник пектиновых кислот вводится раньше, чем соки в 6,5-7 месяцев. Соки вводят после 7 месяца жизни, без добавок сахара, рекомендуются монокомпонентные осветлённые соки, позднее – мякотные. Относительно низким аллергизующим потенциалом обладают зелёные сорта яблок (антоновка, симиренко или белый налив) и груш, белая смородина, белая и жёлтая черешня, зелёные и жёлтые сорта слив. Тепловая обработка фруктов и ягод улучшает их переносимость. Мясное пюре можно вводить с 6 месяцев с целью коррекции белковой части рациона (конина, постная свинина, крольчатина, белое мясо индейки). Рекомендовано ограничивать введение жидкости и соли. Около 30% жира пищи должны составлять растительные масла, богатые ПНЖК. Для приготовления блюд вместо сливочного используют топлёное масло (при отсутствии аллергии на коровье молоко). 61 Таблица 13. Перекрестные реакции между различными группами аллергенов пищевого и непищевого происхождения, обусловленные идентичностью или сходством аллергенных структур. Пищевой продукт Продукты и пищевые антигены, дающие перекрестные аллергические реакции Коровье молоко говядина, телятина и мясопродукты из них, шерсть коровы, ферментные препараты на основе поджелудочной железы крупного рогатого скота, цельное козье молоко Кефир (кефирные плесневые грибы, плесневые сорта сыра, дрожжевое дрожжи) тесто, квас, антибиотики пенициллинового ряда Рыба речная и морская рыба, морепродукты, корм для рыбы (дафнии) Куриное яйцо куриное мясо и бульон, перепелиные яйца и мясо, соусы с включением компонентов куриного яйца (майонез, крем), перо подушки, лекарственные препараты (интерферон, лизоцим, бифилиз, некоторые вакцины), мясо утки Грибы продукты, в технологии приготовления которых используются грибки (кефир, некоторые виды сыров, дрожжевой хлеб) Конина мясо лося, перхоть лошади Мясо кролика конина, шерсть кролика Морковь петрушка, сельдерей, витамин А, β - каротин Клубника малина, ежевика, смородина, брусника Яблоки груша, айва, персики, сливы, пыльца березы, ольхи, полыни Орехи (фундук, орехи других сортов, пыльца орешника, манго грецкие, фисташки, кешью и др.) Семена подсолнечное масло, халва, мед, арбуз, дыня, пыльца подсолнечника сложноцветных, артишоки, ромашка, одуванчик, цикорий, эстрагон Бананы глютен, пыльца подорожника Шоколад кока – кола, какао Цитрусовые лимон, апельсин, мандарин, грейпфрут Свекла шпинат, сахарная свекла Авокадо лавр Бобовые арахис, соя, горох, фасоль, чечевица, манго, люцерна Картофель баклажаны, томаты, перец стручковый, паприка, табак Лук репчатый спаржа, лук-резанец, чеснок, лук порей Слива миндаль, персики, абрикосы, черешня, чернослив, вишня, яблоки, нектарины Персики, абрикосы, аспирин слива, клубника, малина, вишня, виноград, картофель 62 Таблица 14. Сроки введения и ассортимент продуктов прикорма детей 1 года жизни: здоровых, из групп высокого риска по развитию ПА и с ПА (Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ, 2010) Продукты Каша здоровые дети 4-6 Возраст, мес. группа высокого Больные риска атопии с ПА* 4-6 5,5 (безмолочная, на гидролизате) Пюре овощное Фруктовые пюре Фруктовые, ягодные соки 4-6 6,5-7 7 4-6 6,5-7 7 5-5,5 (безмолочное) 6,5-7 7 Творог Желток Мясное пюре Рыбное пюре Детский кефир, йогурт Сухари, печенье Хлеб пшеничный 8** 7 6 8 не ранее 8 8** 7 6 8 не ранее 8 7 8 7 8 Масло растит. 4-6 5 6 не ранее 8 (при отсутствии сенсибилизации) 7 (несдобные) 9 (из муки 2-го сорта, пшенично-ржаной) 5 Масло сливочное 4-6 5,5 5,5 (топленое) *- необходим строгий учет индивидуальной переносимости продуктов, вводимых в питание ** - по показаниям с 6 месяцев Творог, яйца и рыба в рационы детей с пищевой аллергией первого года жизни не вводятся или если ранее применялись, то полностью элиминируются. В качестве третьего прикорма (с 8–9 мес.) возможно использование второго овощного или овоще-крупяного блюда (кабачки с рисовой крупой, цветная капуста с гречей в соотношении 1:1) с добавлением мясного пюре, чем достигается некоторое ограничение молочных продуктов в рационе ребенка. При достижении ремиссии аллергического заболевания гипоаллергенная диета должна постепенно расширяться. Высокоаллергенные продукты (рыба, орехи, шоколад, мед, кофе, какао, грибы и т.п.) не вводятся в рацион детей в течение продолжительного времени. 63 Нельзя допускать беспорядочного кормления, перекорма, избыточного количества отдельных пищевых веществ. Питание детей более старшего возраста (от 1 года до 3-х лет) должно быть разнообразным и индивидуальным. Молочные продукты можно давать не более 0,5 литра в день в виде кефира или простокваши. Из питания исключают яйца, мед, клубнику и другие вещества, содержащие облигатные аллергены. Подбор пищевых продуктов проводят индивидуально под контролем пищевого дневника. В период ремиссии АД и переносимости молочных продуктов показано включение в питание детей лечебных смесей, обладающих про- и пребиотическими свойствами. Примерное меню ребенка 8 месяцев больного атопическим дерматитом (искусственное вскармливание). 6 ч. адаптированная смесь на основе высокогидролизованного молочного белка 200 мл 10 ч. промышленная каша гречневая безмолочная 150 г, фруктовое пюре 30 г (зелёные яблоки) 14 ч. овощное пюре 150 г (кабачки, цветная капуста), мясное пюре 50 г (кролик) 18 ч. рис с овощами 160 г, мясное пюре (индейка) 30 г, 22 ч. адаптированная смесь на основе высоко гидролизованного молочного белка 200 мл Соки между кормлениями 70 мл (белая смородина) РАХИТ Рахит заболевание интенсивно растущего организма, развивающееся у детей первых 2-х лет жизни, при котором происходит нарушение обмена веществ, в первую очередь кальциевого и фосфорного, расстройство костеобразования и функций основных органов и систем. Одним из главных предрасполагающих факторов развития рахита наряду с дефицитом витамина D является нерациональное вскармливание ребенка, в частности, избыток в питании мучных блюд (каши, сухари, печенье, белый хлеб) и др. Это определяет первостепенную роль адекватного питания в лечении рахита. В пище должны преобладать продукты, богатые витаминами, минеральными веществами, особенно кальцием и фосфором. Достаточное поступление белков и жиров улучшает утилизацию витамина D и минеральных солей. Лучшим пищевым источником кальция являются молочные продукты (сыры, молоко, кефир, творог). Беременным и кормящим женщинам с целью профилактики рахита вместо молока целесообразно применять специализированные молочные напитки, способные предупредить нарушения фосфорно-кальциевого 64 обмена у женщины, плода и младенца. При их отсутствии можно рекомендовать курсовой прием поливитаминных препаратов и препаратов кальция. Всем беременным, особенно в третьем триместре, рекомендуется ежедневный прием поливитаминных препаратов, содержащих 400-500 МЕ вит. D. Женщинам из группы риска (гестозы, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, нефропатия и др.) может быть рекомендован дополнительный прием витамина D до суточной нормы 1000 МЕ. Для ребенка, больного рахитом, лучшей пищей является грудное молоко, которое содержит соли кальция и фосфора в оптимальном соотношении (2:1), ПНЖК и β-лактозу, что способствует всасыванию солей кальция, снижает потребность в витамине D. Биодоступность кальция женского молока выше (60%), чем коровьего (20%). При искусственном вскармливании необходимо использовать адаптированные молочные смеси, углеводный компонент которых представлен в основном лактозой, усиливающей всасывание кальция, холекальциферола. Детям с явлениями рахита, находящимся на грудном вскармливании, прикормы назначают в те же сроки, что и здоровым. Количество сока, фруктово-овощного отвара больным рахитом, увеличивают. С целью повышения всасывания кальция в кишечнике рекомендуется лимонный или грейпфрутовый соки, а также соки богатые витамином С (чёрная смородина, вишня, кизил, черешня). Овощное пюре, как источник минеральных солей, вводят раньше крупяного прикорма. Рекомендуется использовать овощи, богатые кальцием и фосфором: морковь, капусту бело- и краснокочанную, репу, тыкву, кабачок, корень и зелень петрушки, шпинат, укроп. При использовании злакового прикорма предпочтение отдают гречневой, овсяной или смешанным кашам промышленного производства, которые обогащены витаминно-минеральным комплексом, в том числе витамином D. При приготовлении каш в домашних условиях в конце варки рекомендуется добавлять в них ягоды, фрукты (сухофрукты) или овощи. Из рациона питания исключается манная каша, коровье молоко. Каши (предпочтение гречневой и овсяной) готовят на овощном отваре, грудном молоке или адаптированной смеси. Целесообразно также введение в рацион детей адаптированных кисломолочных продуктов, благотворно влияющих на усвоение пищевых веществ, в том числе солей кальция. Важнейшим источником полноценного белка и солей кальция является творог, который назначают больному рахитом с 6 мес. Протёртый желток куриного яйца вводят в питание в возрасте 7 мес, начиная с 1/4. Желток содержит незаменимые аминокислоты, липиды, витамины А, Е и D, соли фосфора, кальция и железа. Как менее аллергенный продукт в последние годы рекомендуют включать в питание детей желток перепелиных яиц. С 6-ти месяцев можно ввести гомогенизированное мясо, с 6,5 мес переходят на мясное пюре, чередуя его с пюре из куриного мяса и 65 морской рыбы с 8 мес (содержащие соли фосфора). Терапевтический эффект при рахите достигается только в сочетании оптимизации вскармливания ребенка, сбалансированного поступления солей кальция и фосфора и витамин-D-терапии, а также использования естественных общеоздоровительных мероприятий (массаж, лечебная гимнастика, прогулки, водные процедуры). Примерное меню ребенка 6 месяцев, больного рахитом (вскармливание искусственное) 6ч адаптированная кисломолочная смесь (формула 2) 200 мл 10 ч промышленная гречневая каша на овощном отваре 150 г, 1/4 яичного желтка, фруктовое пюре 60 г 14 ч овощное пюре 160 г, мясное пюре 30 г 18 ч адаптированная кисломолочная смесь (формула 2) 160 мл, творог 40 г 22 ч адаптированная молочная смесь (формула 2) 200 мл Соки между кормлениями по 40 мл 2 раза в течение дня. Фруктово-овощной отвар. СПАЗМОФИЛИЯ Спазмофилия – заболевание детей раннего возраста (от 3 месяцев до 2-х лет), обусловленное расстройством минерального обмена (снижением ионизированного кальция в крови), гипофункцией паращитовидных желез и развитием алкалоза. Оно характеризуется повышенной нервномышечной возбудимостью, наклонностью ребенка к тоническим и клонико-тоническим судорогам и выявляется у детей, больных рахитом. Задача диетотерапии – борьба с алкалозом и повышение уровня ионизированного кальция в крови. При спазмофилии, в период клинически явных проявлений болезни назначают водно-чайную диету на 6–8 часов, во время которой больной получает только обильное питье, ягодные или фруктовые кислые соки, 5% глюкозу из расчета 150–170 мл/кг/сут. Водно-чайная пауза и углеводистая диета способствуют нарастанию ацидоза и тем самым противодействуют имеющемуся при спазмофилии алкалозу. Затем детям на естественном вскармливании дают грудное молоко, детям на искусственном вскармливании – кисломолочные адаптированные смеси. Совершенно неприемлемым в питании детей со спазмофилией является упорное применение цельного коровьего молока (из-за большого количества фосфатов). Наряду с этим, следует увеличить объём овощного прикорма. Каши назначают только безглютеновые (рисовая, гречневая) на овощном отваре. Используют творог как источник кальция. 66 Детям старше года назначают углеводистую пищу в виде чая с сухарями, и каш, овощного пюре, фруктовых и ягодных соков. После 2–3 дней указанной диеты переходят на антирахитическую. При скрытой спазмофилии водно-чайную паузу не назначают, сразу переходят к углеводистой диете (1–2 дня), а затем – к антирахитической. Примерное меню ребенка 7,5 месяцев, больного спазмофилией (вскармливание искусственное) 1 день (в 9ч. приступ гипокальцемических судорог) 6ч адаптированная кисломолочная смесь 200 мл 10 ч -18 ч жидкость (5-10% глюкоза, фруктовые отвары, водноподслащенная вода) чайными ложками дробно чайная пауза 400 мл 18 ч. адаптированная кисломолочная смесь 200 мл 22 ч адаптированная кисломолочная смесь 200 мл 2 день диета Финкельштейна (углеводистая диета) 6ч адаптированная кисломолочная смесь 200 мл 10 ч промышленная рисовая каша на воде 140 г, фруктовое пюре сладкое 50 г 14 ч промышленная гречневая каша на воде 160 г, желток яичный ½, фруктовое сладкое пюре 30г, сухарик белый 5г. 18 ч адаптированная кисломолочная смесь 160 мл, творог 40 г, печенье 5г. 22 ч адаптированная кисломолочная смесь 200 мл Соки между кормлениями по 40 мл 2 раза в течение дня. Фруктово-овощной отвар в течение дня до 200мл. Далее антирахитическая диета. ГИПЕРВИТАМИНОЗ D Гипервитаминоз D – заболевание, обусловленное токсическим действием витамина D, характеризующееся интоксикацией, гиперкальциемией, нарушением обмена веществ. В питании детей с гипервитаминозом D необходимо ограничить употребление коровьего молока и продуктов, богатых кальцием (творог, толокно, фасоль, сыры); смеси, содержащие витамин D, яичный желток, зелень петрушки исключить. Оптимальным питанием является грудное молоко, что обусловливает важность сохранения естественного вскармливания. При отсутствии грудного молока следует использовать адаптированные безмолочные смеси (соевые - при достижении ребенка возраста 5-6 мес., смеси на гидролизатах белка). Детям назначают обильное щелочное питьё, некислые овощные и фруктовые соки. Каши (овсяная, гречневая, рисовая, манная), приготовленные на овощном отваре, вводят до овощного прикорма. Позже рекомендуют пюре из картофеля, кабачков, цветной капусты. 67 Хороший эффект отмечается при добавлении в рацион продуктов, богатых солями магния, фосфатами. Примерное меню ребенка 6 месяцев, больного гипервитаминозом D (вскармливание искусственное) 6 ч адаптированная смесь на изоляте соевого белка 180 мл 10 ч промышленная каша овсяная (манная) на овощном отваре 150 г, фруктовое пюре 30 г 14 ч овощное пюре 180 г 18 ч адаптированная смесь на изоляте соевого белка 160 мл, фруктовое пюре 20 г 22 ч адаптированная смесь на изоляте соевого белка 180 мл Овощные и фруктовые (не кислые) соки между кормлениями 60-70 мл. Щелочное питье: минеральная вода без газа, овощной отвар. ГИПОТРОФИЯ Гипотрофия хроническое расстройство питания, характеризующееся дефицитом массы тела по отношению к росту и возрасту. Это состояние преимущественно наблюдается у детей раннего возраста в связи с высокими темпами роста и активностью обменных процессов, требующих достаточного поступления пищевых веществ. Выделяют 3 основные группы причин, приводящих к развитию гипотрофии у детей: • недостаточное поступление пищевых веществ (дефицитное питание или затруднения при приеме пищи); • нарушение переваривания и усвоения пищи (синдром мальабсорбции); • неадекватное обеспечение повышенных потребностей в нутриентах (недоношенные дети, врожденные пороки сердца, хроническая патология легких, тяжелые инфекции, сопровождающихся катаболическим стрессом и др.) Гипотрофия может развиться под влиянием как экзогенных, так и эндогенных факторов. В настоящее время в нашей стране у детей значительно чаще встречается не алиментарная недостаточность питания, а гипотрофия, обусловленная тяжелыми врожденными или приобретенными патологическими состояниями, приводящими к повышению потребностей в пищевых веществах или нарушению усвоения нутриентов. Такое расстройство нутритивного статуса в западноевропейской терминологии обозначается как undernutrition. Полностью отождествлять понятия гипотрофия и белковоэнергетическая недостаточность (БЭН) нельзя. Термин БЭН был предложен в 1961 г. для обозначения таких тяжелых алиментарнозависимых дефицитных заболеваний, как квашиоркор или маразм, а также переходных к ним состояний. БЭН развивается в результате длительного и 68 выраженного преимущественно белкового (квашиоркор) и/или белковоэнергетического (маразм) голодания и проявляется дефицитом массы тела и/или роста, комплексным нарушением гомеостаза в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, нарушениями нервной регуляции, эндокринным дисбалансом, угнетением иммунной системы, дисфункциями желудочно-кишечного тракта и других органов и систем. Патогенез гипотрофии определяется вызвавшим ее заболеванием, но во всех случаях он включает постепенно углубляющиеся нарушения обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза. Возникает дефицит многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствует отставание в психомоторном развитии задержка речевых и когнитивных навыков и функций высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что в свою очередь усугубляет расстройство питания. До настоящего времени в нашей стране отсутствует общепризнанная и утвержденная на Съезде педиатров классификация гипотрофий у детей. Отечественные педиатры преимущественно дифференцируют гипотрофию по времени возникновения и по дефициту массы тела. Основные подходы к ведению больных с гипотрофией: 1. устранение факторов, обусловливающих нарушение нутритивного статуса; 2. лечение основного заболевания; 3. адекватная диетотерапия включает в себя: • учет возраста, остроты, тяжести и характера основного заболевания; • обеспечение возрастных потребностей ребенка в энергии, макро- и микронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище, а при гипотрофии II-III степени в дальнейшем высококалорийная/ высокобелковая диета; • систематический учет фактического питания с расчетом химического состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам и энергии; • при гипотрофии II-III степени — «омоложение» диеты (увеличение частоты кормлений с преимущественным использованием женского молока или специализированных легкоусвояемых продуктов), в наиболее тяжелых случаях применение постоянного зондового питания в сочетании с частичным парентеральным питанием; • следует избегать необоснованного вытеснения женского молока или детских молочных смесей продуктами прикорма; • последовательное и постепенное введение продуктов прикорма с учетом нутритивного статуса ребенка (в качестве первого прикорма целесообразно введение каш); 69 • использование продуктов прикорма промышленного производства; 4. организация адекватного режима, ухода, массажа; 5. стимуляция сниженных защитных сил организма или заместительная иммунотерапия (по показаниям); 6. лечение сопутствующих заболеваний и осложнений. Гипотрофия I степени развивается под влиянием недостаточного питания или различных соматических и инфекционных заболеваний. В первом случае необходимо наладить общий режим, уход за ребенком, устранить дефекты вскармливания. Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, а при смешанном и искусственном вскармливании - адаптированным молочным смесям, обогащенным про- и пребиотиками, а также кисломолочным смесям в количестве не более 1/2 от общего объема кормления. Неадаптированные кисломолочные продукты (кефир, йогурт и т.п.) не должны назначаться детям ранее 8—9 месячного возраста. Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения квоты белка необходимо своевременное введение прикорма (каши, овощное пюре с мясом и растительным маслом, творог). При гипотрофии, развившейся на фоне соматической или инфекционной патологии, основной продукт питания (грудное молоко и лечебная смесь) назначается с учетом основного заболевания. При гипотрофии I степени расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела (ДМТ), складывающаяся из массы тела при рождении и суммы нормальных ее прибавок за прожитый период (табл. 15). Гипотрофия II степени преимущественно развивается при тяжелой врожденной или приобретенной патологии, недостаточное питание становится его причиной значительно реже. Диетическая коррекция алиментарной гипотрофии II степени условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный) и период усиленного питания. В периоде адаптации (продолжительность 2-5 дней) расчет питания проводится на фактическую массу тела (табл. 15). Число кормлений увеличивается на 1-2 в сутки со снижением объема каждого кормления, при необходимости дополнительно вводится жидкость (5% раствор глюкозы или солевые растворы для оральной регидратации). В этот период предпочтительно использование женского молока, при его недостатке или отсутствии - адаптированных детских молочных смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахаридами и нуклеотидами. Возможно использование смесей с более высоким содержанием белка, например, специализированных молочных смесей для недоношенных и маловесных детей. При выявлении нарушений расщепления/всасывания пищевых ингредиентов целесообразно использование лечебных продуктов 70 (например, низколактозных смесей при лактазной недостаточности, смесей с повышенной квотой среднецепочечных триглицеридов при мальабсорбции жиров). При отсутствии эффекта следует назначать смеси на основе высоко гидролизованного молочного белка со среднецепочечными триглицеридами. Таблица 15. Диетическое лечение гипотрофии Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ, 2010 ДлительЧисло Калорийность Белки Углеводы Жиры ность кормлений ккал/кг/день г/кг/день г/кг/день г/кг/день периода (n) гипотрофия 1 степени Репарационный 7-10 дней по В соответствии с возрастом и и более возрасту долженствующим весом n = 5-6(7) 0-3 мес. 115 2,2 13 6,5 4-6 мес. 115 2,6 13 6,0 7-12мес. 110 2,9 13 5,5 гипотрофия II степени Период Адаптационный 2-5 дня n + 1, n + 2 В соответствии с возрастом и фактической массой тела Репарационный 1-4 недели n +1, n +2, В соответствии с возрастом и на затем долженствующим весом фактический n=5-6(7) вес В соответствии с возрастом и долженствующим весом Усиленного 6-8 недель по Расчеты в соответствии с возрастом и питания возрасту долженствующим весом n = 5-6(7) 130-145 5 14-16 6,5г/кг/день ккал /кг/ день г/кг/день г/кг/день гипотрофия III степени Адаптационный 10-14 дней 1-2день n =10 3-5 день n =7 6-7дней и > n =5-6 Репарационный 2-4 недели по возрасту n = 5-6 (7) 120 ккал/кг/день 1-2 Расчеты в г/кг/день соответствии с возрастом и фактическим весом В соответствии с возрастом и долженствующим весом на фактическ. вес В соответствии с возрастом и Усиленного питания 6-8 недель по Расчеты в соответствии с возрастом и возрасту долженствующим весом n = 5-6(7) 130-145 5 14-16 6,5/г/кг/день ккал/кг/день г/кг/день г/кг/день 71 Затем, при нормальной переносимости, начинается период репарации. когда объем питания постепенно (в течение 5-7 дней) увеличивается, при этом расчет нутриентов проводят на ДМТ. Сначала повышают углеводную и белковую составляющие рациона, и лишь в последнюю очередь - жировую. Это становится возможным при введении прикорма. Первыми целесообразно назначать безмолочные каши промышленного производства, которые разводятся грудным молоком или смесью, которую получает ребенок, затем вводят мясное пюре, творог, желток. В этот период рекомендуется назначать ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы (элькар, оротат калия, корилип, лимонтар, глицин и др.). Далее следует период усиленного питания, в течение которого ребенок получает высококалорийное питание (130—145 ккал/кг/сут.) в комплексе с лекарственными препаратами, улучшающими переваривание и усвоение пищи. Гипотрофия III степени, как и гипотрофия II степени, как правило, возникает при тяжелых соматических и инфекционных заболеваниях. При этом резко нарушаются все виды обмена, состояние ребенка, как правило, бывает очень тяжелым, поэтому такие дети нуждаются в проведении интенсивной терапии, использовании энтерального и парентерального питания, что требует стационарного лечения. Парентеральное питание начального периода должно быть обоснованным, сбалансированным и максимально кратковременным из-за опасности развития тяжелых осложнений. В первые дни используются аминокислотные препараты и растворы глюкозы, затем добавляются жировые эмульсии. Параллельно проводится парентеральная коррекция дегидратации, нарушений КЩС (как правило, ацидоза) и электролитных нарушений. Наиболее оправданным видом энтерального питания при тяжелых формах гипотрофии является длительное энтеральное зондовое питание, которое заключается в непрерывном медленном поступлении питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку капельно, оптимально - с помощью инфузионного насоса). Белковый компонент смесей для энтерального питания стимулирует секреторную и кислотообразующую функцию желудка, поддерживает адекватную экзокринную функцию поджелудочной железы и секрецию холицистокинина, обеспечивает нормальную моторику билиарной системы и предотвращает развитие таких осложнений, как билиарный сладж и холелитиаз. Для энтерального питания у детей раннего возраста должны использоваться специализированные продукты. Наиболее оправданным является применение смесей на основе высоко гидролизованного 72 молочного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицеридами («Алфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Прегестимил»). Специализированным продуктом для энтерального питания детей первого года жизни является «Инфатрини». Эта готовая к употреблению высокобелковая и высоко энергетическая смесь может использоваться как перорально, так и для зондового питания (белки — 2,6 г, жиры — 5,4 г, углеводы — 10,3 г, энергетическая ценность — 100 ккал в 100 мл продукта). Длительность периода постоянного энтерального зондового питания варьирует от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от выраженности нарушений толерантности к пище (анорексия, рвота, диарея). В течение этого периода адаптации постепенно повышается калорийность рациона до 120 ккал на кг фактической массы и осуществляется медленный переход на порционное введение питательной смеси - 10 раз, а затем 7-8 раз в течение дня с сохранением и равномерным распределением достигнутого объема. С этой целью при переходе на дробное питание можно вначале оставлять постоянную инфузию на ночное время до того момента, когда порционное питание по калорийности не превысит 75% дневной нормы потребления. В репарационный период осуществляется коррекция белков, углеводов и затем жиров, расчет производится на ДМТ, что приводит к повышению энергетической ценности рациона (табл. 15). В питание ребенка постепенно вводятся высококалорийные продукты прикорма, возможно введение адаптированных кисломолочных смесей. При хорошей переносимости назначенного рациона на этапе усиленного питания калорийность увеличивается до 130-145 ккал/кг/сут на долженствующую массу тела, с повышенным содержанием нутриентов, но не более: белки - 5 г/кг/сут, жиры - 6,5 г/кг/сут, углеводы – 14-16 г/кг/сут. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5-2 месяца. Основным показателем адекватности диетотерапии является прибавка массы тела. Оптимальной считается прибавка, если она превышает 10 г/кг/сут, средней – 5-10 г/кг/сут и низкой - менее 5 г/кг/сут. В настоящее время причиной гипотрофии III степени у детей, как правило, является тяжелая хроническая соматическая патология, а не недостаточное питание, поэтому своевременная диагностика и лечение причинно-значимого заболевания является основополагающим фактором профилактики и лечения данного состояния. Следует помнить, что для каждого больного гипотрофией должен быть разработан индивидуальный подход к диете и её расширению. 73 Примеры решения задач: Задача №1. Назначить питание ребенку 6 месяцев с гипотрофией в периоде адаптации, если в настоящее время его масса тела равна 5500 г, а при рождении – 3000 г. Искусственное вскармливание. Решение задачи: Первый этап решения: расчет дефицита массы и определение степени гипотрофии. ДМТ =3000+600+800+800+750+700+650=7300 г. ДМТ (долженствующая масса тела) ДМ (дефицит массы) = 7300-5500=1800 г.- 24,7% - гипотрофия 2 степени Второй этап решения: расчет суточного объема питания, числа кормлений, составление меню на 1 день – при гипотрофии 2 степени в адаптационном периоде рассчитывается на фактическую массу тела (ФМТ) с учетом возраста. Число кормлений увеличивается на 1-2 раза по сравнению со здоровыми детьми – 7 раз в день с интервалом 3 часа. V сут. = 1/8 ФМТ=5500:8=687,5 приблизительно 700 мл. V раз. = 700 : 7=100 мл. Выбирается максимально адаптированная смесь, обогащенная функциональными компонентами, пробиотиками, применяется принцип «омоложения диеты», в данном случае – начальная формула. Меню на 1 день: 6ч. адаптированная смесь (формула 1) 100мл. 9ч. адаптированная смесь (формула 1) 100мл. 12ч адаптированная смесь (формула 1) 100мл. 15ч. адаптированная смесь (формула 1) 100мл. 18ч. адаптированная смесь (формула 1) 100мл. 21ч адаптированная смесь (формула 1) 100мл. 24ч. адаптированная смесь (формула 1) 100мл. Для восстановления водно-солевого обмена допаиваем ребенка 5% глюкозой и солевыми растворами (в т.ч. растворами для пероральной регидратации – Регидрон, Humana Электролит с фенхелем, ORS HiPP) в объеме разницы между суточным объемом на ДМТ и суточным объемом на ФМТ. Vжид.= Vсут. ДМТ - Vсут.ФМТ=912-687=225мл. Жидкость дается дробно между кормлениями по 0,5-1 чайной ложке. Задача №2. Назначить питание ребенку 6 месяцев с гипотрофией в репарационном периоде, если в настоящее время его масса тела равна 5500г., а при рождении – 3000г. Искусственное вскармливание. Решение задачи: Первый этап решения: расчет дефицита массы и определение степени гипотрофии. ДМТ =3000+600+800+800+750+700+650=7300 г ДМ (дефицит массы) = 7300-5500=1800 г.- 24,7% - гипотрофия 2 степени 74 Второй этап решения: расчет суточного объема питания, числа кормлений, составление меню на 1 день – при гипотрофии 2 степени в репарационном периоде рассчитывается на долженствующую массу тела (ДМТ) с учетом возраста. Vсут. = 1/8 ДМТ=7300:8=912 мл. Vраз. = 912:6=150 мл. Число кормлений увеличивается на 1 раз по сравнению со здоровыми детьми – 6 раз в день с интервалом 3,5 часа. Выбирается максимально адаптированная смесь, обогащенная функциональными компонентами в соответствии с возрастом, в данном случае – формула 2. Меню на 1 день: 6.00 адаптированная смесь (формула 2)150 мл. 9.30 промышленная гречневая каша на адаптированной смеси 120 г., 30 г. яблочного пюре 13.00 адаптированная смесь (формула 2)150 мл. 16.30 овощное пюре (кабачок, капуста) 130,0; мясное пюре 20,0 20.00 адаптированная смесь (формула 2) 150 мл. 23.30 адаптированная смесь (формула 2) 200 мл. Между кормлениями: абрикосовый сок 60 мл, яблочного пюре 30 г., фруктово-овощной отвар до 150 мл в сутки. Третий этап: производится оценка адекватности назначенного питания потребностям ребенка в питательных веществах и энергии с учетом степени гипотрофии и этапа диетотерапии (с расчетом потребления по белкам, жирам, углеводам, килокалориям). Расчет питания по белкам, жирам, углеводам, килокалориям продукты белки, г. жиры, г. углеводы, г. Адаптир.смесь, 1,8×6=10,8 3,4×6=20,4 8,1×6=48,6 формула 2, 600 мл. 10% гречневая 3,4×1,2=4,08 4,9×1,2=5,88 16,5×1,2=19,8 каша, 120 г. Овощное пюре, 2,2×1,3=2,86 4,1×1,3=5,33 14,4×1,3=18,72 130 г. Гомогенизированн 16×0,2=3,2 3,1×0,2=0,62 ое мясо, 20 г. Яблочное пюре, 0,6×0,6=0,36 0,1×0,6=0,06 11,1×0,6=6,66 60 г. Абрикосовый сок, 0,6×0,6=0,36 11,8×0,6=7,08 60 мл. всего 21,66 32,29 100,86 на 1кг массы тела 21,66:7,3=2,97 32,29:5,5=5,87 100,86:7,3=13,82 физ.потребность 2,9 5,5 13 75 ккал. 420 148,8 137,8 18,8 28,2 14,1 767,7 105,16 105 Вывод: отмечается незначительный избыток жиров и углеводов, в целом, составленное меню удовлетворяет потребности ребенка в питательных веществах и энергии. Задача №3. Назначить питание тому же ребенку, что и в №1,2 в периоде усиленного питания. Искусственное вскармливание. К третьему этапу дефицит массы тела уже должен быть скоррегирован. На осуществление 1 и 2 этапа диетотерапии затрачено в среднем 4 недели следовательно, ребенку 7 месяцев. Решение задачи: Первый этап решения задачи: расчет долженствующей массы тела. ДМТ =3000+600+800+800+750+700+650+600=7900 г Второй этап решения: расчет суточного объема питания, числа кормлений, составление меню на 1 день – при гипотрофии 2 степени в периоде усиленного питания рассчитывается на долженствующую массу тела (ДМТ) с учетом возраста. Суточный и разовый объем питания выбирается максимальный по возрасту: 1000мл. и 200мл. соответственно. Число кормлений по возрасту – 5 раз в день с интервалом 4 часа. Для повышения калорийности рациона выбирается максимально адаптированная смесь с повышенным содержанием белка и энергии. Меню на 1 день: 6.00 высококалорийная адаптированная смесь 200 мл. 10.00 промышленная рисовая каша на адаптированной смеси 170 г.,30 г. яблочного пюре, ¼ желтка 14.00 овощное пюре (кабачок, капуста) 160,0; мясное пюре 40,0 18.00 творог 40г, высококалорийная адаптированная смесь 160 мл. 22.00 высококалорийная адаптированная смесь 200 мл. Между кормлениями: абрикосовый сок 70 мл, яблочное пюре 30 г., фруктово-овощной отвар до 200 мл в сутки. Третий этап: оценка адекватности назначенного питания потребностям ребенка в питательных веществах и энергии с учетом степени гипотрофии и этапа диетотерапии (с расчетом потребления по белкам, жирам, углеводам, килокалориям). Расчет питания по белкам, жирам, углеводам, килокалориям. продукты белки, г. жиры, г. углеводы, г. Высококалорийная смесь, 14,56 30,24 57,68 560 мл 10%рисовая каша, 170 г. 6,29 8,5 20,74 Овощное пюре, 160 г. 3,52 6,56 23,04 Гомогенизированное мясо, 6,4 1,24 0 40 г. Творог, 40 г. 4,8 3,4 1,32 76 ккал. 560 190,4 169,6 37,6 89,2 1/4 желтка Яблочное пюре, 60 г. Абрикосовый сок, 70 мл. Всего на 1 кг массы тела потребность на 1 кг/день 0,55 0,36 0,42 36,9 4,67 5 1,1 0,06 0 51,1 6,46 6,5 0,025 6,66 8,26 117,725 14,9 14-16 12,5 28,2 32,9 1120,4 141,8 130-145 Вывод: отмечается незначительный избыток жиров и калорий, в целом, составленное меню удовлетворяет потребности ребенка в питательных веществах и энергии. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ Железодефицитная анемия (сидеропеническая) – клиникогематологический симптомокомплекс, характеризующийся нарушением образования гемоглобина вследствие дефицита железа в сыворотке крови и костном мозге, и развитием трофических нарушений в органах и тканях. ЖДА – заболевание преимущественно детей раннего возраста. При анализе причин развития ЖДА на первый план выступает нерациональное питание с преобладанием коровьего молока и большого числа злаковых каш в рационе. Абсорбция железа из коровьего молока ингибируется высоким содержанием белка, солей кальция и фосфора. Дефицит железа также могут усугублять возникающие при употреблении коровьего молока диапедезные кровотечения в кишечнике. Поэтому среди лечебных мероприятий важное место занимает рационально построенная диета. Задача диетотерапии – обеспечение организма необходимыми для кроветворения пищевыми веществами на фоне сбалансированного питания. Полноценная и сбалансированная по основным ингредиентам диета не устраняет дефицит железа, но позволяет покрыть физиологическую потребность организма в этом эссенциальном микроэлементе. Рекомендуемые нормы потребления железа учитывают физиологическую потребность организма и среднюю биодоступность железа из обычного рациона, которая не превышает 10%. Железо всасывается в 2 формах: гемовой (10%) и негемовой (90%). Источниками гемового железа являются гемоглобин и миоглобин в составе продуктов животного происхождения (мясо животных и птицы). В продуктах растительного происхождения (овощи, фрукты, злаки), а также в молоке и рыбе железо содержится в негемовой форме. Доказана зависимость гемопоэза от обеспеченности белком организма ребёнка. Поэтому в суточном рационе детей в возрасте старше 6 месяцев необходимо увеличить содержание белка на 10–15% за счет дополнительного введения мяса при одновременном ограничении жиров. 77 При построении диеты с учетом возраста ребенка следует включить продукты, содержащие микроэлементы, необходимые для нормальной работы кроветворных органов. К продуктам богатым железом, медью, кобальтом, никелем и марганцем относятся: мясо, печень, язык, желток яйца, толокно, гречневая каша, зеленый горошек, картофель, свекла, редис, цветная капуста, орехи, абрикосы, персики, черная смородина, сливы, груши, яблоки, брусника, сухофрукты. Такие продукты, как творог, яичный желток, печень, дрожжи – богаты кобальтом, фолиевой кислотой. Их также следует дополнительно включать в диету как вещества, необходимые для построения эритроцитов и глобина (табл.16, 17). Таблица 16. Содержание железа в продуктах животного происхождения * Продукты Суммарное Основные железосодержащие содержание Fe соединения (мг/100 г) Печень 6,9 Ферритин, гемосидерин Язык говяжий 4,1 Гем Конина 3,3 Гем Мясо кролика 3,3 Гем Говядина 2,8 Гем Мясо индейки 1,8 Гем Мясо курицы 1,6 Гем Скумбрия 1,7 Ферритин, гемосидерин Сазан 0,8 Ферритин, гемосидерин Хек/треска 0,7 Ферритин, гемосидерин Судак 0,5 Ферритин, гемосидерин Таблица 17. Содержание железа в продуктах растительного происхождения * содержание Продукты Fe Продукты (мг/100 г) Морская капуста 16 Петрушка Шиповник свежий 11,5 Укроп Гречка 6,7 Капуста цветная Геркулес 3,6 Капуста брюссельская Толокно 3,0 Свекла Пшено 2,7 Курага Кукуруза 2,7 Инжир Орехи 2,0-5,0 Чернослив Хлеб бородинский 3,9 Хурма Хлеб формовой 3,9 Груша 78 содержание Fe (мг/100 г) 1,9 1,6 1,4 1,3 1,4 3,2 3,2 3,0 2,5 2,3 Сушки простые Батон нарезной Чечевица, зерно Соя, зерно Горох, зерно Шпинат 3,1 2,0 11,8 9,7 6,8 3,5 Яблоки Облепиха Смородина черная Шиповник Земляника Гранаты 2,2 1,4 1,3 1,3 1,2 1,0 * — Химический состав российских пищевых продуктов (под ред. И.М. Скурихина, В.А. Тутельяна), 2002. Идеальным питанием детей с ЖДА является грудное молоко. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, дают адаптированные смеси, обогащенные железом – не менее 0,7-0,8 мг/100 мл готовой смеси в первом полугодии жизни и 1,1 мг/100 мл готовой смеси во втором полугодии жизни, витаминами («Нестожен 1», «НАН-1,2 кисломолочный», «Энфамил LIPIL 1,2», «Фрисолак 1,2», «CELIA-1,2»). Детям, больным ЖДА рекомендуется с 4 мес. введение соков (богатых аскорбиновой кислотой – черешня, рябина, земляника, облепиха, чёрная смородина), овощных и фруктовых пюре. Овощной прикорм вводят раньше злакового прикорма, с ним необходимо ввести мясную добавку в виде гомогенизированного мяса (язык говяжий, мясо кролика, индейки) – 10–20 г., но не ранее 6 мес. Печень и другие паренхиматозные органы хотя и богаты железом, в виде ферритина и гемосидерина, но оно практически не усваивается. В питание ребенка должны включаться каши богатые железом: в первом полугодии незлаковая гречневая, а во втором – овсяная и гречневая, приготовленные на овощном отваре. Следует помнить, что биодоступность железа во всех кашах значительно ниже, чем в продуктах животного происхождения из-за присутствия фитатов, фосфатов, оксалатов, образующих нерастворимые комплексы с железом и цинком. Поэтому единственным надёжным источником железа в пище служат продукты животного происхождения. Важно, что они увеличивают всасывание железа из овощей и фруктов при одновременном их применении. Молочный прикорм – творог, вместо кефира – кисломолочные адаптированные смеси, рекомендовано вводить не ранее 8 месяцев. Многочисленные исследования показали, что использование неадаптированных продуктов (коровьего молока и кефира) в питании детей грудного возраста приводит к возникновению микродиапедезных желудочнокишечных кровотечений, что является фактором риска развития ЖДА. Употребление фруктовых соков во время еды облегчает абсорбцию железа. Наоборот, все виды чая (чёрный, зелёный, травяной) препятствуют усвоению железа, поэтому следует избегать их употребления до 2-х лет, в более старшем возрасте – не пить чай во время еды и сразу после еды. 79 Примерное меню ребенка 6,5 месяцев, больного ЖДА (вскармливание искусственное) 6ч 10 ч 14 ч 18 ч 22 ч адаптированная смесь 180 мл промышленная гречневая каша на овощном отваре 150 г, яблочное пюре 40 г овощное пюре 160 г, мясное пюре (говяжий язык) 30 г адаптированная смесь 180 мл адаптированная смесь 180 мл Сок фруктовый 60 мл (черешня, слива, груша, персик, яблоко) Фруктово-овощные отвары 100,0 ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ НАРУШЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ ГРУДНОГО ВОЗРАСТА И ИХ ДИЕТОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ Анатомо-физиологические особенности пищеварительного тракта, характерные для детей первого года жизни, могут обусловливать развитие пограничных состояний, которые получили название «функциональные нарушения пищеварения». Для них характерно наличие клинических симптомов при отсутствии органических изменений со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): структурных аномалий, воспалительных изменений, опухолей, инфекции. Функциональные нарушения ЖКТ связаны с изменением моторной функции, иногда сопровождаются нарушениями секреции и всасывания. К наиболее распространенным функциональным нарушениям ЖКТ у детей первого года жизни относятся: синдром срыгиваний, кишечные колики и функциональные запоры. Синдром срыгиваний. Лечение синдрома срыгиваний включает ряд этапов: • разъяснительная работа и психологическая поддержка родителей; • позиционная (постуральная) терапия; • диетотерапия, основанная на использовании смесей с загустителем; • медикаментозная терапия, а в ряде случаев хирургическое вмешательство. • немедикаментозное лечение: лечебный массаж, упражнения в воде, сухая иммерсия, музыкотерапия, ароматерапия, аэроионотерапия. Постуральная терапия (изменение положения тела ребенка) направлена на уменьшение степени рефлюкса и способствует очищению пищевода от желудочного содержимого, снижая риск возникновения эзофагита и аспирационной пневмонии. Кормление ребенка должно происходить в позе сидя, при положении тела под углом 45–60°. 80 Удерживать ребенка в вертикальном положении после кормления следует не менее 20–30 мин. Постуральное лечение должно осуществляться не только на протяжении всего дня, но и ночью. Важная роль в лечении регургитаций принадлежит диетотерапии, которая зависит от вида вскармливания ребенка. При естественном вскармливании необходимо создать спокойную обстановку для кормящей матери, направленную на сохранение лактации, нормализовать режим кормления ребенка, исключающий перекорм и аэрофагию. Поскольку срыгивания могут быть проявлением пищевой непереносимости, то матери при необходимости назначается гипоаллергенная диета. При отсутствии эффекта от вышеописанных мероприятий при упорных срыгиваниях используют загустители грудного молока – для этого в небольшую порцию сцеженного грудного молока добавляют безмолочную рисовую кашу или рисовый отвар. Возможно, использование более плотной пищи (каши) непосредственно перед кормлением. Важно помнить, что даже упорные срыгивания не являются показанием для перевода ребенка на смешанное или искусственное вскармливание. Обычно к 3 мес. число эпизодов срыгиваний значительно уменьшается, а если упорные срыгивания сохраняются, то ребенок нуждается в дополнительном обследовании и сочетании диетического лечения с медикаментозной терапией. При искусственном вскармливании также необходимо обратить внимание на режим кормления ребенка, на адекватность выбора молочных смесей, на их объем, который должен соответствовать возрасту и массе тела ребенка. Дети должны получать адаптированную молочную смесь, а если рефлюкс является проявлением пищевой непереносимости, то следует назначить продукт на основе гидролизата молочного белка. При отсутствии положительной клинической динамики ребенка целесообразно перевести на один из специализированных продуктов питания — антирефлюксную молочную смесь (см. табл.31 в приложении), вязкость которой повышается за счет введения в состав загустителей. В качестве таких загустителей используются 2 вида полисахаридов • неперевариваемые (клейковина бобов рожкового дерева – камедь); • перевариваемые (модифицированные крахмалы). Антирефлюксные смеси обладают хорошей переносимостью и обеспечивают потребность детей во всех основных пищевых веществах и энергии. Их следует применять дифференцированно, в зависимости от содержащихся в них загустителей, а также от состояния здоровья ребенка. Смеси, содержащие камедь, смеси «Фрисовом 1,2 с пребиотиками», «Бабушкино лукошко Антирефлюкс БИО», «Беллакт АР», «Нутрилак антирефлюксный», «Нутрилон АР», более показаны при интенсивных срыгиваниях. 81 Температура воды для разведения продуктов («Нутрилак АР», «Нутрилон АР»), содержащих промышленную камедь, составляет 40–50 °С, а смесей с натуральной камедью (Фрисовом 1 и 2) значительно выше – 70–80 °С. Эти продукты одновременно обладают некоторым послабляющим действием, благодаря влиянию неперевариваемых углеводов на моторику кишечника. Антирефлюксные продукты, содержащие камедь, вводят в рацион ребенка постепенно, в каждое кормление. Объем лечебной смеси подбирается индивидуально до прекращения срыгиваний. Возможно ее добавление в бутылочку со стандартной молочной смесью, которую получает ребенок, но более эффективным является самостоятельное применение в начале кормления. Продукты, в состав которых в качестве загустителя введен крахмал (рисовый, кукурузный или картофельный), смеси «НАН Антирефлюкс», «Энфамил АР 1,2», «Сэмпер Лемолак», «CELIA AR» оказывают антирефлюксное действие за счет его набухания в желудке ребенка. Эти смеси показаны детям с менее выраженными срыгиваниями как при нормальном стуле, так и при склонности к неустойчивому стулу. Крахмалосодержащие смеси целесообразно рекомендовать для полной замены ранее получаемой молочной смеси. В состав антирефлюксной смеси «Хумана АР» одновременно введены камедь рожкового дерева и крахмал, что позволяет усилить фкнкциональное действие продукта. Продолжительность применения антирефлюксных смесей индивидуальна, иногда достаточно длительная (до 2–3 мес.), и только после достижения стойкого терапевтического эффекта ребенок переводится на адаптированную молочную смесь. Кишечные колики — это эпизоды болезненного плача, которые занимают не менее 3 ч в день, возникают не реже 3 дней в неделю, продолжаясь не менее 3 нед, что получило название «правило трех». Обычно они начинаются в первые недели жизни, достигают кульминации в возрасте 2 мес. и постепенно уменьшаются, обычно исчезая после 3-4 мес. Вечерние часы – наиболее типичное время для кишечных колик. Первым шагом в лечении колик обычно является психологическая поддержка и разъяснительная работа: родителям объясняют основные причины кишечных колик, их тенденцию уменьшаться с возрастом. Диетотерапия колик должна быть дифференцированной, в зависимости от вида вскармливания. При естественном вскармливании ребенка из питания матери исключают продукты, повышающие газообразование в кишечнике (сахар и кондитерские изделия, сладкий чай с молоком, виноград, сладкие творожные пасты и сырки, безалкогольные сладкие напитки) и богатые экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны, лук, чеснок, 82 консервы, маринады, соленья, колбасные изделия), а также продукты с высоким аллергизирующим потенциалом (см. табл. 10). Цельное молоко следует заменить кисломолочными продуктами. Необходимо исключить перекорм ребенка, особенно при свободном вскармливании. При искусственном вскармливании ребенка необходимо подобрать ребенку адекватную современную детскую молочную смесь, соответствующую особенностям его пищеварительной системы, не допускать перекорма. Возможно введение в рацион адаптированных кисломолочных смесей («НАН Кисломолочный» 1, 2, «Агуша кисломолочная» 1,2). При отсутствии эффекта целесообразно использование продуктов, предназначенных для детей с функциональными нарушениями ЖКТ («НАН Комфорт», «Нутрилон Комфорт» 1,2, «Фрисовом» 1,2 и др.) Если колики связаны с лактазной недостаточностью, ребенку назначают низколактозные, а при более тяжелых случаях — безлактозные смеси (приложение табл. 25). При пищевой аллергии могут быть рекомендованы специализированные смеси на основе гидролизатов молочного белка (приложение табл. 26,27). Функциональная задержка стула и запоры относятся к числу распространенных нарушений функции кишечника и выявляются у 20– 35% детей первого года жизни. Запоры — это увеличение интервалов между актами дефекации по сравнению с индивидуальной физиологической нормой более 36 ч и/или систематически неполное опорожнение кишечника. Лечение функциональных запоров у детей первого года жизни включает в себя диетотерапию и при необходимости медикаментозное лечение. Назначение диетотерапии зависит от вида вскармливания. Основные принципы диетотерапии функциональных запоров у детей первого года жизни: • удовлетворение физиологических потребностей ребенка в пищевых веществах и энергии; • исключение избыточного потребления белков и жиров, которые могут тормозить моторику кишечника; • обогащение рациона пищевыми волокнами; • нормализация кишечной микрофлоры (применение пре- и пробиотиков). У детей, находящихся на грудном вскармливании, необходимо нормализовать режим питания ребенка для исключения недокорма или перекорма. В питании матери следует ограничить продукты с высоким содержанием животных жиров, одновременно включая в рацион растительные масла, также необходимо вводить продукты, 83 стимулирующие моторику кишечника — кисломолочные продукты, продукты с высоким содержанием пищевых волокон (овощи, фрукты, сухофрукты, крупы, хлеб из муки грубого помола и др.), при этом необходимо соблюдать оптимальный питьевой режим. Запоры у детей первых месяцев жизни могут быть проявлением гастроинтестинальной формы пищевой аллергии. При этом из рациона питания матери исключаются продукты с высоким аллергическим потенциалом, в частности цельное коровье молоко, рыба, орехи, которые служат наиболее частой причиной пищевой аллергии у детей первого года жизни. Первыми продуктами прикорма у детей с функциональными запорами должны быть продукты с высоким содержанием пищевых волокон — фруктовые соки с мякотью (яблочный, сливовый, черносливовый, абрикосовый и др.), фруктовые пюре из тех же плодов, затем овощное пюре (пюре из кабачка, цветной капусты и др.), а в качестве зернового прикорма — гречневая, кукурузная каши. При отсутствии эффекта от проводимой диетологической коррекции ее необходимо сочетать с медикаментозной терапией препаратами лактулозы. При искусственном вскармливании необходимо провести коррекцию режима питания ребенка, уточнить объем получаемой смеси для исключения перекорма. Для детей с запорами следует рекомендовать смеси, в состав которых входят пребиотики-олигосахариды, стимулирующие моторику кишечника. Примером их являются: Малютка 1 с пищевыми волокнами; Тёма 2; Нестожен 1 и 2; Фрисолак; Нутрилон Комфорт 1 и 2; Агуша-1; Хуманa 2 и 3 и др. Рацион детей может включать кисломолочные продукты, которые также стимулируют моторику кишечника (в первые месяцы жизни — адаптированные, поскольку цельный кефир ребенок может получать лишь с 8-месячного возраста) (табл.29). У детей с аллергией к БКМ, являющейся причиной запоров, предпочтительнее использовать смеси на основе высоко гидролизованного белка (табл. 26). При недостаточной эффективности указанных мероприятий ребенку необходимо назначить одну из специализированных молочных смесей, предназначенных для вскармливания детей с функциональными запорами. К ним относятся смеси, содержащие лактулозу и клейковину бобов рожкового дерева (с достаточным питьевым режимом). Смесь «Сэмпер Бифидус 1,2» (содержит лактулозу) может быть рекомендована в полном объеме суточного кормления или в количестве 1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью. Смесь назначается до достижения стойкого терапевтического эффекта. После этого вопрос о целесообразности продолжения вскармливания смесью с лактулозой 84 должен решаться индивидуально в зависимости от состояния ребенка Смеси, содержащие камедь, могут быть рекомендованы как в полном объеме, так и частично, в количестве 1/3–1/2 от необходимого объема в каждое кормление в сочетании с обычной адаптированной молочной смесью до достижения стойкого терапевтического эффекта. Дети с функциональными запорами, находящиеся на искусственном вскармливании, должны получать продукты прикорма в соответствии с рекомендуемой схемой вскармливания. В качестве первых продуктов прикорма рекомендуются продукты с высоким содержанием пищевых волокон - фруктовое (яблоко, слива, чернослив) или овощное пюре (кабачок, цветная капуста и др.), соки с мякотью, а в качестве зернового прикорма используются гречневая, кукурузная и овсяная каши. ДИЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРУШЕНИЙ МИКРОБИОЦЕНОЗА КИШЕЧНИКА Стойкие нарушение микроэкологии пищеварительного тракта, чаще обозначаемое в отечественной практике как дисбактериоз кишечника, представляет собой состояние экосистемы, при котором происходят нарушения функционирования ее составных частей и механизмов их взаимодействия. Однако термин «дисбактериоз кишечника» следует рассматривать как симптомокомплекс, но не как заболевание. При длительно существующем дисбалансе кишечной микрофлоры развиваются изменения слизистой оболочки, может возникать повышенная проницаемость кишечного барьера для макромолекул белковой природы, что способствует развитию аллергических реакций, непереносимости определенных пищевых продуктов. В рамках биотической терапии используются преимущественно микроорганизмы, являющиеся симбионтами человека и обозначающиеся термином «пробиотики». Их применение оправданно, поскольку они адаптированы к внутренней среде человека. Пробиотики — это живые микроорганизмы, которые благоприятно влияют на здоровье человека, нормализуя его кишечную микрофлору. При разработке продуктов пробиотического действия используются различные виды микроорганизмов, к которым, как и к продуктам, созданным на их основе, предъявляются строгие требования безопасности, функциональной эффективности, технологичности. Основные требования к безопасности продукта и входящим в него компонентам предусмотрены в документах санитарного законодательства Российской Федерации, а также в международных рекомендациях ФАО/ВОЗ и заключаются: • в использовании штаммов микроорганизмов, выделенных от 85 человека; • в отсутствии патогенности, токсичности и побочных реакций; • стабильность генетического кода; • высокие адгезивные свойствах к эпителию слизистой кишечника. • должны сохранять высокую жизнеспособность и полезные свойства в готовых формах пробиотиков или синбиотиков; • способны к адгезии к кишечному эпителию При создании продуктов — пробиотиков для детского питания используются в основном бифидобактерии и лактобактерии. Каждый штамм бифидобактерии имеет свои характеристики и диапазон действия. Штамм В.lactis (ВВ 12) является в настоящее время наиболее изученным в отношении его безопасности и официально признан «бактерией с абсолютно доказанной безопасностью». Лактобактерии чаще используются в комбинированных заквасках при создании кисломолочных продуктов. Известно, что лактобактерии L. acidofilus, L. reuteri. L. rhamnosus (LGG), L. casei и L. helveticus обладают хорошей сохранностью в продукте, устойчивостью к внешним воздействиям, высоким пробиотическим эффектом. Продукты детского питания пробиотического действия могут быть пресными и кисломолочными. К. пресным продуктам относятся сухие адаптированные молочные смеси в состав которых введены бифидобактерии: В. lactis (ВВ 12) - «Нутрилак-ИММУНО Бифи», «НАН 1», «НАН ГА1», В. longum — «НАН 2», «НАН ГА 2»; L. rhamnosus (LGG) «НАН 2», «НАН ГА 2», L. reuteri - «НАН Комфорт». Большинство продуктов-пробиотиков для детского питания являются кисломолочными. Они способствуют ингибированию роста патогенных микроорганизмов, оказывают иммуномодулирующий эффект. Кисломолочные продукты могут быть жидкими и сухими, они также подразделяются на адаптированные и неадаптированные. Жидкие адаптированные кисломолочные смеси «Агуша 1» и «Агуша 2», а также смесь «Адалакт» предназначены для использования в питании детей первого года жизни. К неадаптированным жидким молочным продуктам относятся: «Ацидолакт», «Наринэ», «Биолакт», «Биокефир», «Бифидокефир». Они выпускаются на детских молочных кухнях или в цехах детского питания и используются в питании детей не ранее 8месячного возраста. Продукты пробиотического действия используются как с профилактической, так и с лечебной целью. К таким продуктам относятся адаптированные молочные смеси, содержащие бифидобактерии: «НАН 1,2», «НАН ГА 1,2», «Нутрилак ИМУННО Бифи», а также адаптированные кисломолочные продукты «Нутрилак кисломолочный»; кисломолочные «Агуша 1,2 кисломолочная», «НАН 1,2 кисломолочный». 86 Разработаны рецептуры каш для детского питания, в состав которых введены полезные микроорганизмы. В настоящее время широко применяются каши «Помогайка» фирмы Нестле, обогащенные специально подобранными штаммами бифидобактерий, а также каши с йогуртом (фирмы ХиПП, ДрогаКолинска, Хумана). Большое внимание уделяется обогащению детских молочных смесей пребиотиками — нутриентами, которые используются полезными микроорганизмами кишечника в процессе их роста и оказывают положительное влияние на микробиоценоз. К пребиотикам относятся олигосахариды грудного молока, галактоолигосахариды, фруктоолигосахариды, лактулоза и инулин, которые не расщепляются в верхних отделах пищеварительного тракта, но подвергаются бактериальной ферментации в толстом кишечнике, способствуя селективному росту полезной для организма микрофлоры. Пребиотическими свойствами обладают многие неперевариваемые углеводы, входящие в состав пищевых волокон (галакто- и фруктоолигосахариды). Они введены в состав «заменителей» женского молока – «Нутрилон 1», «Нутрилон 2», «Нутрилон Комфорт 1», «Нутрилон Комфорт 2», «Нутрилак Премиум 1», «Нутрилак Премиум 2», «Нутрилак 0–12», «Фрисолак 1», «Фрисолак 2», «Фрисопре», «Хумана ГА 2», «Хумана Фольгемильх 2», «Хумана Фольгемильх 3», «Нестожен 1», «Нестожен 2». В настоящее время разработаны новые адаптированные смеси «Агуша GOLD 1,2», «Нутрилак ИМУННО Бифи», «Симилак Премиум 1,2» и «ХиПП Combiotic 1, 2, 3», в состав которых введены как пребиотики галакто- и фруктоолигосахариды, так и пробиотики — бифидобактерий, т.е. продукты с синбиотическим действием. Пребиотическое действие лактулозы учитывается при создании детских молочных смесей. Продуктом, в состав которого впервые была введена лактулоза, является Сэмпер-Бифидус. В настоящее время выпускается «Детское молоко Агуша с лактулозой», которое рекомендуется к использованию в питании детей с функциональными нарушениями желудочно-кишечного тракта. Инулин нашел достаточно широкое применение в детском питании. Он входит в состав смеси «Малютка 1,2,3», а также «Фрисолак 3» для питания детей от 1 года до 3 лет (табл.24 в приложении). Инулин введен также в состав некоторых злаковых продуктов («Лино. Кукуруза с инулином» (Подравка, Хорватия), «Низкоаллергенная рисовая каша с пребиотиками» и «Овсяная каша с пребиотиками» (Хайнц, США), «Гипоаллергенная каша с пребиотиками» (Гречневая и Рисово-кукурузная) (Нутритек, Россия), «Каша Тема рисовая с пребиотиками (Юнимилк, Россия), жидкие молочные кашки «ФрутоНяня с пребиотиками» (ОАО «Прогресс», Россия). Инулин добавлен в детское печенье Сэмпер. 87 Авторы искренне надеются, что учебное пособие по питанию детей раннего возраста, отражающее современные взгляды на питание здорового и больного ребенка, будет широко использоваться в практической деятельности медицинских работников при решении ряда клинических задач и при подготовке врачей педиатров _________________________________________________________________________ 88 ПРИЛОЖЕНИЕ Примерная схема естественного вскармливания детей 1 года жизни. Таблица 18 Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в РФ, 2011 Возраст, мес. Наименование продуктов и блюд прикорма (г, мл) 4-6 7 8 9-12 Овощное пюре 10-150 170 180 200 Молочная каша 10-150 150 180 200 Фруктовое пюре 5-60 70 80 90-100 Фруктовый сок 5-60 70 80 90-100 10-40 40 40 50 0,25 0,5 0,5 30 50 60-70 Творог* Желток, шт. - Мясное пюре* 5-30 Рыбное пюре - - 5-30 30-60 Кефир и др. кисломолочные напитки - - 200 200 Сухари, печенье - 3-5 5 10-15 Хлеб пшеничный - - 5 10 Растительное масло 1-3 5 5 6 Сливочное масло 1-4 4 5 6 * не ранее 6 месяцев 89 Таблица 19 Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для детей раннего возраста Нормы физиологических потребности в энергии и пищевых веществах для различных групп населения Российской Федерации. Утверждены 18 декабря 2008 г. (МР 2.3.1.2432-08) Показатели в сутки Энергия и пищ. вещества Энергия (ккал) Белок, г в т.ч.живот.% г/кг массы тела % по ккал Жиры, г Жир, % по ккал ПНЖК, % по ккал ώ-6% по ккал ώ-3% по ккал Углеводы, г Углеводы% по ккал в т.ч. сахар% по ккал Пищев.волокна, г Витамины Витамин С, мг Витамин В1, мг Витамин В2, мг Витамин В6, мг Ниацин Витамин В12, мкг 0-3 мес. Возрастные группы 0-6 7от 1 до мес. 12мес. 2г. 115* - 115* - 110* - 1200 36 2,2** 2,6** 2,9** - 6,5* 13* - 6* 13* - 5,5* 13* - от 2 до 3г. 1400 42 70 12 40 47 30 5-10 4-9 0,8-1 174 203 58 <10 30 0,3 0,4 0,4 5,0 0,3 35 0,4 0,5 0,5 6,0 0,4 40 0,5 0,6 0,6 4,0 0,5 8 45 0,8 0,9 0,9 8,0 0,7 Показатели в сутки Витамины Фолаты, мг Пантотеновая к-та, мг Биотин, мкг Витамин А, мкг рет. экв. Витамин Е, мг ток экв Витамин D, мкг Витамин К, мкг Минеральные в-ва Кальций, мг Фосфор, мг Магний, мг Калий, мг Натрий, мг Хлориды, мг Железо, мг Цинк, мг Йод, мг Медь, мг Селен, мг Хром, мкг Фтор, мг * - потребности для детей первого года жизни в энергии, белках, жирах, углеводах даны в г/кг массы тела **- потребности для детей первого года жизни, находящихся на искусственном вскармливании 90 0-3 мес. 06мес. 712мес. 50 1,0 от 1 до 2г. 60 2,0 1,5 - от 2 до 3г. 100 2,5 10 400 450 3,0 4,0 10,0 - 30 400 300 55 - 500 400 60 - 600 500 70 - 800 700 80 400 200 280 350 500 300 4,0 450 7,0 550 3,0 4,0 0,06 0,5 0,01 1,0 0,3 0,012 1,0 800 10,0 1,2 5,0 0,07 0,5 0,015 11 1,4 Таблица 20 Начальные адаптированные смеси Состав Нан-1*,***, **** Семпер Бэби -1 Фрисолак Gold 1 *,**,*** Нутрилон 1 Нутрилак *,**,*** Премиум 1 *,**,*** Энфамил Премиум LIPIL 1* Хумана -1 Хумана -1+ Нестожен 1 *, ** Белки, г сыворотка/ /казеин нуклеотиды 1,24 70/30 % 1,3 60/40 % 1,4 60/40 % 1,3 60/40 % 1,4 60/40 % 1,37 60/40 % 1,4 60/40 % 1,4 60/40% 1,41 60/40 % 2,01 мг - 3,3 мг 3,2 мг 3,2 2,7 мг - - - Жиры, г 3,6 3,5 3,5 3,4 3,6 3,7 3,1 3,1 3,3 линолев. к-та 0,53 0,53 0,467 0,446 0,69 0,61 0,56 0,567 0,49 α-линоленовая к-та ARA, мг DHA, мг 0,0645 0,07 0,062 0,082 0,07 0,05 0,072 0,072 0,0574 7,9 7,9 15 9 6,9 6,9 11 10 8 8 23 11,5 - - - Углеводы, г 7,5 7,4 7,3 7,3 7,0 7,1 7,8 7,7 7,7 лактоза МД ФОС/ГОС 7,5 7,4 7,0 7,8 - 0,8 5,8 1,2 0,04/0,36 7,0 - 6,9 0,31 -/0,25 - - 5,6 1,1крахмал - 5,21 2,1 0,41 Пробиотики ВВ12 - - - - - - - Осмоляльность, 282 мОсм/кг 280 310 300 300 260 295 244 272 Энерг. ценность 67 ккал 66 66 65 66 68 65 65 67 * -содержат нуклеотиды, ** - содержит олигосахариды,*** - содержит длинноцепочечные ПНЖК, **** - содержит пробиотики 91 Таблица 21 Начальные адаптированные смеси Симилак формула плюс 1 * Состав Белки, г 1,4 Семпер Агуша -1 Симилак 1 «Бифидус Gold*,**,*** *,**,*** **** 1» ХиПП-1 Малютка-1 * Селия «Эксперт 1» *,**,**** Тёма 1 Aгуша-1 1,3 1,42 1,42 1,4 1,4 1,44 1,4 1,4 60/40% 70/30% 50/50 60/40 % 60/40 % 60/40% 60/40 % 60/40 % 3,5 2,6 мг 3,6 2,6мг 3,65 3,2 2,8 3,5 2,7 3,4 3,1 3,5 линолевая к-та 0,73 линоленовая к-та 0,083 0,53 0,07 0,57 0,079 0,64 0,06 0,35 н/у 0,69 0,1 0,453 0,084 0,559 0,072 455 58 DHA ARA Углеводы лактоза МД 9/1 9 15 7,4 6,5 0,9лактулоза 8,4 8,4 7,2 5,1 1,8 7 7 7,15 7,15 7,7 6,4 7,7 5,7 0,2 инулин 7,6 7,1 7,8 7,8 7,2 5,4 1,8 ФОС ГОС Пробиотики - - 0,24 - - 0,8 - - - 0,19 0,19 ВВ12 - ВВ12 - 66 67 68 65 68 70 65 66,0 280 290 268 н/у 300 320 295 290 сыворотка/казеин 60/40 % нуклеотиды Жиры, г 3 мг 3,65 7,3 7,3 Энерг. ценность 68 Ккал Осмолярность, мОсм/л * -содержат нуклеотиды, ** - содержит олигосахариды,*** - содержит ДПНЖК, ****- содержит пробиотики 92 Детские молочные смеси для вскармливания детей с рождения до 12 месяцев Микамилк Люкс МоскваФранция Состав Микамилк Супер МоскваФранция Микамилк Премиум МоскваФранция Нутрилак Премиум Нутритек, Россия Бэби Дрога Колинска Дания Мамекс плюс** Дания Нутрилак Иммуно бифи Нутритек, Россия Таблица 22 Фрисолак**,*** Ночная формула Фризленд Кампина, Голландия Белки, г 1,5 1,5 1,5 1,5 1,5 1,55 1,5 1,4 сыворотка/казеин 60/40 % 60/40 % 60/40 % 50/50 % 60/40 % 60/40 % 50/50 % нуклеотиды Жиры, г 2,76 3,64 2,8 3,65 2,8 3,65 3,2 3,4 3,6 3,6 3,2 мг 3,4 60/40%, 22мг триптофан 3,3 мг 3,5 линолевая к-та α-линоленов. к-та 0,566 0,0538 0,496 0,049 0,559 0,049 0,65 0,07 0,57 0,081 0,45 0,045 0,66 0,07 0,435 0,062 9,5 18 9 14,1 7,0 7,0 - 6,9 6,9 6,9 5,3 1,6 7,2 6,0 0,62 0,67 крахмал DHA, мг ARA, мг Углеводы, г Лактоза МД 7,88 6,17 1,71 7,88 6,17 1,71 7,44 310 ФОС/ГОС - 0,3 0,4 пробиотики 7,1 7,1 7,25 7,25 6,9 5,3 1,6 - + 0,04/0,36 ВВ12 Осмолярность, мОсм/л 310 300 310 290 Энерг. ценность Ккал 70 68,7 69,3 65 67 67,3 * -содержат нуклеотиды, ** - содержит олигосахариды,*** - содержит длинноцепочечные ПНЖК 93 ВВ12 - 290 - 65 66 Таблица 23 Последующие адаптированные смеси Нан-2*, Хумана -2 Нутрилон 2 Нутрилак Фрисолак Нестле, Хумана Нутриция Премиум 2, Gold 2 Швейцария Германия** Голландия Россия Голландия ***,**** ** *,**,*** *,** Энфамил Премиум LIPIL -2 США*, *** Белки, г 1,5 1,45 1,4 1,6 1,7 1,8 1,8 1,8 2,1 сыворотка/ /казеин нуклеотиды 60/40% 52/48% 50/50% 50/50% 55/45% 20/80% 56/44% 55/45% 20/80% - - 3,2 мг 3,2 3,4 мг 2,8 мг - Жиры, г 3 3,3 3,0 3,4 2,9 3,2 3,5 3,5 3,4 линолевая к-та 0,56 0,603 0, 40 0,64 0,4 0,55 0,5 0,5 0,3 α-линоленовая к-та ARA, мг DHA, мг Углеводы, г 0,0556 0,077 0,074 0,06 0,050 0,044 0,07 0,07 - 4,3 4,3 8,4 7,9 8,6 8,6 8,6 6,5 6,5 7,6 3,2 3,2 9,0 24 11,7 8,3 - - 7,7 7,7 7,6 лактоза МД 5,56 2,89 5,5 2,1 5,8 3,2 4,4 5,2 3,9 глюкоза 2,5 4,3 2,5 5,3 2,3 (крахмал) ФОС/ГОС - 5,3 6,1 0,2 2,2Крахмал 0,5 0,8 0,04/0,36 0,4 - 0,9лактулоза - пробиотики ВВ12, LGG - - - - Состав Эн.ценность 67 Ккал Осмоляльность, 282 мОсм/кг Семпер Бэби 2 Швеция Семпер «Бифидус 2» Швеция ХиПП -2 Хипп Австрия - 67 67 67 70 69 70 70 69 237 290 300 310 273 260 260 295 * - содержат нуклеотиды, ** - содержит олигосахариды,*** - содержит длинноцепочечные ПНЖК,**** - содержит пробиотики 94 Таблица 24 Последующие адаптированные смеси Селия «Эксперт 2» Белки, г 1,55 Малютка-2 Нестожен 2 Нестожен 2 Симилак 2 * **,*** *,**,*** «Счастливых снов» **,*** 1,54 1,5 1,5 1,53 сыворотка/ /казеин нуклеотиды Жиры, г 40/60 % 50/50 % 60/40 % 60/40 % 50/50 % 53/47 % 60/40% 50/50 % 3,0 2,8 3,6 3,28 3,0 2,6 мг 3,6 3,3 2,6 мг 2,9 3,4 0,608 α-линоленовая к-та 0,1013 DHA, мг 12 0,62 0,1 0,53 0,061 0,473 0,0556 0,64 0,06 0,603 0,077 0,64 0,064 420 54 - - - 7 - 8,4 - ARA, мг 6 - - - 7 - 8,4 - Углеводы, г лактоза МД 8,2 6,6 1,6 7,6 90% 7,8 5,2 0,9 рис.мука1,7 8,3 4,6 3,3 7,09 7,09 7,9 5,3 0,3 Крахмал 2,2 7,7 5,4 1,9 8,0 6,0 2,0 ФОС ГОС Пробиотики - 0,4 0,4 0,5 - 0,19 0,19 ВВ12 - 0,24 Осмолярность, мОсм/кг 290 Энерг. ценность Ккал 69 Состав линолевая к-та ВВ12 Тёма 2 Агуша -2 Gold*,**,*** 1,45 1,6 1,8 - LGG 300 220 266 268 237 300 68 67 67 67 67 63 * -содержат нуклеотиды, ** - содержит олигосахариды,*** - содержит длинноцепочечные ПНЖК 95 Aгуша -2 пресная - 70 Таблица 25 Нестожен 3 Несто-ен 4 Фрисолак 3 Нутрилон Джуниор 3 Нутрилон Джуниор 4 Энфамил Премиум 3 ХиПП -3 Нутрилак премиум 3 Хумана 3 Хумана 3 с пребиотиками Малютка 3 Селия «Эксперт 3» Белки, г НАН-4 Состав НАН-3 Специализированные молочные смеси для детей старше 1 года 2,01 2,1 2,0 2,13 2,7 2,2 2,0 2,4 2,7 1,5 1,5 2 2,1 2 - - - - 3,1 2,5 2,8 2,6 2,7 нуклеотиды Жиры, г 2,95 DHA ARA 4,17мг 4,4мг - - 6,9 мг 11 мг 0,9 Углеводы, г 8,06 8,47 7,8 8,13 9,8 лактоза МД 5,63 2,43 5,91 2,56 4,3 3,3 4,5 3,5 2,7 мг 2,6 3,0 3,1 3,9 2,4 11мг 6,6 0,9 - 7мг - - - 5 мг 10 мг 7,4 6,8 9 9,2 9,0 8,9 7,7 7,8 4,0 - 6,8 6,3 3,4 2 8,7 3,5 2,2 3,4 3 5,4 0,3инулин 1,1 крахмал - - 1,9 - 2,3 1,8 - др.сахара ФОС/ГОС 0,42 4,8 0,45 1,2 1,1 сахароза 1,7 - 0,3 рис. 0,6 0,6 0,7 0,8 1,3 0,4 LGG - - - - - - - - ВВ12 280 340 320 - - - - - 261 70 73 63 66 76 71 69 69 пробиотики - 3,0 - 3,4 - 3,1 - 0,4 ВВ12, ВВ12, LGG LGG LGG Осмоляльность, 282 282 280 мОсм/кг Эн.ценность 67 70 67 Ккал 58 8,4 96 82,3 62 Таблица 26 Безлактозные и низколактозные смеси НАН LF Нестле Состав ЭнфамилЛактофри Мид Джонсон Нутрилон безлактозный Нутриция Бабушкино лукошко без лактозы Нутрилак безлактозный + Нутритек Хумана ЛП Хумана Хумана ЛП+СЦТ Хумана Белки, г сыворотка/казеин 1,4 60/40% 1,42 1,3 100% казеин 1,69 100% казеин 1,4 50/50% 1,8 90/10% 1,9 90/10% Жиры, г 3,3 3,7 3,5 3,38 3,45 2,1 2,0 линолевая к-та 0,53 0,474 0,66 0,373 α-линолен. к-та 0,065 0,087 0,07 0.047 лин./ α-линолен. 9/1 6/1 10/1 8/1 DHA/ARA 0,22%/0,23% 6,7/12 7,7/- - СЦТ 1,1г. Углеводы, г 7,8 7,4 7,3 7,4 9,1 8,9 лактоза - <0,1 - - 1,5 0,5 МД 7,8 0,9 7,4 2,8 2,5 10/1 7,56 крахмал Полисахариды 6,1 2,6 3,2 ГОС - 0,5 сахароза 1,4 62 61 Осмоляльность, мОсм/кг 179 Энерг. ценность Ккал 67 170 68 66 57,37 97 66 Лечебные смеси на основе высоко гидролизованных молочных белков Состав Белки, г Субстрат гидролиза Ст. гидролиза нуклеотиды Жиры, г СЦТ,г линоленовая кта α-линоленов. кУглеводы, г ГОС/ФОС Лактоза МД Крахмал Осмоляльность, мОсм/кг Энерг. ценность Ккал Таблица 27 Алфаре Алфаре Нутрамиген Прегестимил Нутрилак Нутрилон Нестле Аллерджи LIPIL LIPIL Пептиди Пепти Аллергия СЦТ 2,1 1,65 1,9 1,89 1,9 1,6 сыв-ный сыв-ный казеиновый казеиновый сывор-ный сыв-ный Нутрилон Фрисопеп Фрисопеп Пепти АС Гастро 1,8 1,6 1,6 сыв-ный сыв-ный казеиновый Пептикейт Нутриция Высокая Полная 80% 100% высокая высокая высокая высокая 3,2 3,5 0,458 3,2 3,5 1,8 0,455 3,25 3,5 нет 0,467 3,2 3,5 нет 0,429 Высокая 90% + 3,5 5% 0,084 7,1 0,088 6,8 0,062 7,0 0,060 7,2 0,8 2,9 3,9 - 0,4 280 Глюкоза 6,7 210 3,4 Глюкоза 3,4 255 Глюкоза 7,2 66 66 66 3,56 50% 0,5 3,43 0,063 7,65 высокая высокая высокая 0,51 3,4 нет 1,5 3,8 + 0,76 3,5 1,4 0,55 0,049 7,33 0,038 7,5 0,054 6,9 0,06 6,7 ДМ, 3,828 Картоф. 3,5 крахмал 217 302 5,8 глюкоза Кукуруз. 70 68 66 Кукур. крахмал 68 6,3 0,4 66 98 1,8 сыв-ный 6,8 205 190 мОсм/л 66 66 Таблица 27 а Лечебные смеси на основе синтетических аминокислот Неокейт Нутриция Неокейт LCP Нутриция Неокейт Эдванс Нутриция Нутрилон Аминокислоты Нутриция Белковый эквивалент, г 1,9 1,95 1,8 2,5 2,0 Нуклеотиды, мкг 1,79 + + + - Жиры, г 3,4 3,5 3,4 3,5 3,5 СЦТ 25% 4% 35% 0,17 линоленовая к-та 0,38 0,55 α-линоленов. к-та 0,03 0,06 Углеводы, г 7,9 Состав Алфаре Амино Нестле Лактоза МД Крахмал Осмоляльность, мОсм/кг 194 Энерг. ценность Ккал 70 8,1 7,2 14,6 8,1 Глюкоза 8,1 71 360 мОсм/л 273 мОсм/л 310 мОсм/л 67 100 71 99 Лечебно-профилактические смеси на основе умеренно гидролизованного белка Состав Нан ГА 1 *,** Нан ГА 2 *,** Нан ГА 3 *,** Белки, г 1,27 1,51 2,0 Субстрат гидролиза Ст. гидролиза Нуклеотиды,м Жиры, г линолевая к-та сывный частич 3,39 0,53 сывный частич 3,08 0,46 α-линоленов. к-та ARA DHA Углеводы, г Лактоза МД ГОС крахмал Эн. ценность Ккал 0,065 Тема ГА 1 1,6 Тема Нутрилак Хумана ГА 2 ГА ГА 1 *** 1,8 1,6 1,5 сыв- казеино сывный -вый ный части частич. высока 3,0 3,9 3,7 0,59 0,92 0,440 сыв-ный 0,055 0,072 0,043 7,8 7,8 7,83 7,83 5,7 5,7 8,31 3,36 4,65 4,3 4,3 7,8 4,9 67 67 67 0,044 7,6 8,9 Кукур. крахмал 72 76 Хумана ГА 2 *** 1,6 Нутрилон ГА 2 *** сыв-ный сыв-ный сыв-ный сыв-ный сыв-ный сыв-ный сыв-ный частичная 3,4 0,56 частична 3,1 0,537 частична 3,2 0,526 Частич. 3,3 0,551 частична 3,25 3,5 0,467 частичная 3,45 2,9 0,4 частич. 3,2 3,4 0,421 частичн. 3,3 3 0,385 0,06 0,065 0,067 0,07 0,06 0,05 0,078 0,071 6,2 6,2 7,7 7,7 - - 7,9 4,4 1,1 0,5 2,1 67 8,2 3,6 1,4 0,5 2,7 69 6,9 6,9 7,0 6,1 0,87 6 6 9,1 4,7 0,83 0,39 3,5 70 11 6,4 7,2 6,9 0,8 5,7 5,7 8,4 6,7 0,8 1,4 67 66 *- содержит длинноцепочечные ПНЖК, ** - содержит бифидобактерии, ***- содержит олигосахариды 100 1,8 Нутрилон ГА 1 *,*** 1,6 65 1,6 Фpисолак ГА 2 *,*** 1,5 7,1 3,6 3,1 0,4 66 1,6 Хумана ФpисоГА 3 лак ГА 1 *,*** Таблица 28 65 Таблица 29 Специализированные смеси на основе изолята соевого белка Состав Хумана СЛ Хумана Германия Фрисосой Фризленд Голландия Нутрилак Соя Нутритек Россия Нутрилон Соя Нутриция Голландия MD мил Летри де Краон Франция Энфамил-Соя Мид Джонсон США Белки, г 1,7 1,7 1,8 1,6 2,03 1,76 L-метионин таурин L-метионин таурин L-метионин таурин L-метионин таурин L-метионин таурин L-метионин таурин Жиры, г 3,6 3,5 3,6 3,5 3,71 3,7 растительные линолевая к-та 100% L- карнитин 0,65 100% L- карнитин 0,44 100% L- карнитин 0,7 100% L- карнитин 0,497 100% L- карнитин 0,61 100% L- карнитин 0,58 α-линолен. к-та 0,08 0,063 0,07 0,09 0,06 0,06 лин./ α-линолен. 8/1 7/1 10/1 5/1 10/1 10/1 Углеводы, г 8,3 7,2 6,8 7 6,95 6,8 МД Полимеры глюкозы 6 Мальтоза 2,2 глюкоза 7,2 6,8 0,8 глюкоза, Полисахариды 6,0 сахароза 6,8 Энерг. ценность Ккал 72 67 67 66 68 101 69,32 Таблица 30 Кисломолочные смеси Состав НАН 1 кисломолочный НАН 2 кисломолочный НАН 3 кисломолочный Агуша 1 кисломолочная Агуша 2 кисломолочная Нутрилон кисломолочный 1 Нутрилон кисломолочный 2 Нутрилак Кисломолочный Белки, г 1,34 1,51 1,88 1,4 1,8 1,4 1,5 1,5 сыворотка/ /казеин нуклеотиды 70/30% 70/30% 40/60% 60/40% 50/50% 50/50% 50/50% 50/50% - - - 2,6 мг 2,6мг - - 3,2мг Жиры, г 3,6 3,6 3,2 3,5 3,4 3,1 3,3 3,4 Углеводы, г 7,4 8,0 7,7 7,2 8,0 8,0 8,6 7,3 лактоза МД крахмал бактерии 4,9 1,1 1,3 Бифидобактерии, термофильные бактерии 4,4 2,2 1,3 Термофильные бактерии, бифидобактерии 3,1 2,95 1,3 Бифидобактерии, термофильные бактерии 5,4 1,8 6,0 2,0 5,2 2,8 5,6 3 5,1 2,2 Молочнокислые, бифидобактерии Бифидобактерии лактис 67 67 67 Бифидобактерии лактис, ацидофильная палочка 70 Молочнокислые, бифидобактерии Эн.ценность, ккал Бифидобактерии лактис, ацидофильная палочка 66 66 70 66 278 216 - - 260 280 270 Осмоляльность, 243 мОсм/кг 102 Таблица 31 Смеси для недоношенных и маловесных детей Пре-НАН Нестле Хумана ГА-0 Хумана Белки, г 2/2,3 2,2 сыворотка/ /казеин 70:30 100:1 нуклеотиды - - 3,7/4,2 4,2 линолевая к-та 0,57/0,66 α-линолен. к-та Состав Энфамил Нутрилак Фрисопре Фризленд прематуре Пре Мид Нутритек Джонсон 2,0/2,4 2,2 2,2 Пре 1 Нутрилон Нутриция 2,6 2,0 Симилак Особая забота Эббот 2,2 Симилак Инфатрини Нутриция Неошур Эббот 1,9 2,6 60/40 60/40 60/40 60/40 60/40 3,5 3,84 3,2 3,2 - 3,4/4,1 4,2 4,3 3,9 4,0 5,4 0,731 0,6/0,7 0,7 0,5 0,676 0,513 0,74 0,069/0,079 0,076 0,07/0,09 0,07 0,069 0,056 0,071 0,132 10/1 10/1 9/1 10/1 10/1 9/1 9/1 + - + 16/20мг 20/20мг 19/15мг 17/13мг 1,3/1,4 1 0,88/0,96 1,25 10% 0,8 0,8 Углеводы, г 7,49/8,57 8,2 7,4/7,9 7,7 8,2 8,4 7,5 10,3 МД 3,52/4,03 2,6 4,4/5,3 2,8 1,4 0,3 0,2 0,3 лактоза 3,97/4,54 5,6 2,96/3,96 5,0 5,9 5,6 5,9 5,2 0,03/0,27 0,088 0,8 0,8 0,6 Жиры, г линол./ αлинолен. ARA/DHA СЦТ 60/40 Пре 0 Нутрилон Нутриция ФОС/ГОС Энерг. ценность, ккал Осмоляльность, мОсм/кг + + + 70/80 80 68/81 77 80 79 74 83 74 101 266/266 280 220/260 290 300 310 330 261 250 305 103 Таблица 32 Детские молочные смеси, используемые при функциональных нарушениях ЖКТ Состав Белки, г НАН АР 1,27 НАН Сэмпер Фрисовом Фрисовом комфорт Лемолак 1 2 1,27 сыворотка/ /казеин 1,3 1,4 60/40% 60/40% нуклеотиды, мг 1,8 1,5 Нутрилак Хумана Нутрилон Нутрилон Нутрилон Энфамил АР АР AR Комфорт Комфорт АР 1 2 1,5 1,6 1,6 1,5 1,6 1,7 55/45% 60/40% 50/50% 60/40% 20/80% Част.гидр. Част.гидр. 20/80% сыв.белок сыв.белок 3,3 3,4 Сэмпер Бифидус Жиры, г 3,4 3,4 3,5 3,5 2,9 3,5 3,4 3,8 3,5 3,4 3,1 3,5 линолевая к-та 0,5 0,54 0,53 0,467 0, 4 0,14 0,66 0,7 0,467 0,418 0,381 0,6 α-линоленовая к-та ARA DHA Углеводы, г 0,065 0,065 0,07 0,062 0,05 0,015 0,07 0,08 0,086 0,084 0,076 0,06 15 9 7,4 6,9 6,9 6,8 3,2 3,2 8,9 - 7,8 7,84 7,84 7,83 12 6,7 6,8 11 6,4 7,1 10 5,9 8,2 7,6 лактоза МД ГОС/ФОС крахмал 5,1 2,68 5,15 6,4 6,5 0,26 0,17 - 5,8 3,1 0,17 - 6,1 3,3 0,2 0,8 1,5 3,4 0,3 0,8 2 Камедь 2,7 рисовый Эн.ценность 67 Ккал Осмоляльность, 252 мОсм/кг 0,9 рисовый 0,46 7,3 6,9 7,1 5,1 1,8 - 5,8 1,2 0,42 6 лактулоза 0,4 кукурузный - 0,34 0,5 0,4 - - 2,1 рисовый - - 4,3 67 66 65 69 66 66 69 65 65 67 68 208 280 310 310 280 - 270 290 260 270 210 104 Таблица 33 Содержание основных пищевых ингредиентов и калорий в основных продуктах питания детей раннего возраста (на 100 г продукта) № Наименование Белки Жиры Углеводы Ккал 1. Молоко женское 0,9-1,3 3,3 6,6 63,0 2. Молоко коровье, кефир 2,8 3,2 4,7 59,0 3. Творог детский 5% жирности 9,0 5,0 3,5 95,0 4. Каша манная 10% 3,8 5,9 16,3 137,0 5. Каша гречневая протертая 10% 3,4 4,9 16,5 124,0 6. 1,75 0,25 18 81,3 0,9 0,3 8,9 42 8. Каша рисовая промышленная безмолочная Каша кукурузная промышленная безмолочная Каша овсяная 10% 3,2 5,0 12,6 112,0 9. Каша гречневая промышленная молочная 2,5 1,85 11,8 73,2 7. 10. Каша овсяная промышленная молочная 2,64 2,2 10,8 73,5 11. Отвар рисовый 5% 0,6 - 1,5 8,0 12. Пюре из брокколи 1,0 4,0 20 13. Картофельное пюре 1,9 2,9 16,9 106,0 14. Мясной фарш 16,0 3,1 - 94,0 15. Мясное пюре из говядины промышленное 13,5 9,0 - 135 16. Мясное пюре из свинины промышленное 10,6 6,6 - 101,2 17. Мясное пюре из цыпленка промышленное 14,5 3 - 85 18. Фрикадельки мясные 15,3 2,7 5,0 108,0 19. Котлета мясная 25 г 3,6 4,0 2,0 33,5 20. Кисель фруктовый - - 12,0 50,0 9,0 36,0 13,5 56,0 17,3 73,2 21. Яблочное пюре без сахара 22. Сливовое пюре 0,4 23. Яблочное пюре с творогом 1,0 24. Сок лимонный 0,9 - 8,7 39,0 25. Сок яблочный 0,6 - 11.8 47,0 26. Сок морковный 1,1 - 5,6 26,0 27. Масло растительное - 99,9 - 899,0 28. Масло сливочное 0,6 82,5 0,9 748,0 29. Желток 1 шт. (15 г) 2,2 4,4 0,1 50,0 30. Хлеб белый пшеничный 7,1 1,0 46,4 229,0 - Примечание: Жир 1 г = 9,3 кал ; Белок 1 г = 4,1 кал ; Углеводы 1 г = 4,1 кал 105 Химический состав и энергетическая ценность специализированных продуктов для беременных и кормящих женщин (в 100 мл готовой смеси) Химический состав «Мама и «Беллакт- «Лактамил» «Аннамария «Фемилак» «МD Мил (Нутритек) Я» МАМА» Прима» Мама» (Нестле) (Hochdorf) Таблица 34 «АГУ «ДАМИЛ «Амалтея» Бибиколь МАМА» МАМАм» (ВиммНТИ Дамил Билль-Данн) Белки, г 4,02 4,0 4,5 5,0 4,5 4,3 2,6-2,8 4,8 3,0 Жиры, г 1,76 2,2 3,1 1,2 3,1 2,2 3,5-2,5 1,0 3,7 Углеводы, г 10,8 11,8 10,45 12,1 10,0 10,1 4,7 10,6 4,3 Витамины + + + + + + + + + Минеральные вещества Энергетическая ценность, ккал Основа продукта + + + + + + + + + 75,2 83 87 79,2 90 80 53-62 68 63 Коровье молоко Коровье молоко Коровье молоко Коровье молоко Коровье молоко Коровье молоко Коровье молоко Коровье молоко Козье молоко 106 СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ Задача 1. Педиатр осматривает новорожденного ребенка после выписки из родильного дома. Мать жалуется, что ее грудь переполнена, болит при кормлении, ребенку трудно сосать, и он остается голодным. Женщина не сцеживает остатки молока после кормления. При осмотре - грудь твердая, горячая, болезненная, у матери повысилась t тела до фебрильных цифр. Оцените ситуацию, дайте рекомендации. Задача 2. Педиатр осматривает новорожденного ребенка. Ребенок на грудном вскармливании. Мать жалуется, что у нее болят соски, они воспалены, имеются трещины. Укажите возможные причины развития трещин сосков, дайте рекомендации. Задача 3. Дородовое посещение беременной женской консультации. Вопрос женщины: «Смогу ли я кормить грудью, если у меня соски необычной формы?» Как правильно ответить на вопрос будущей матери? Задача 4. Педиатр осматривает новорожденного ребенка. Мать жалуется, что у ребенка частый, до 8-10 раз в сутки, жидкий стул с примесью комочков и зелени. Ребенок периодически беспокоится, плачет, сучит ножками. У матери много молока, но она кормит ребенка из обеих молочных желез в одно кормление. При осмотре состояние ребенка удовлетворительное, хорошо прибавляет в массе, признаков интоксикации нет, живот несколько вздут, метеоризм. Установите диагноз, дайте рекомендации. Задача 5. Мать с ребенком пришла на прием к педиатру. Ребенку 3 месяца, он на грудном вскармливании, хорошо прибавляет в массе. Мать обеспокоена тем, что ребенку в последнее время не хватает молока, так как он чаще стал просить грудь. Она спрашивает: «Нужно ли докармливать ребенка смесями или вводить прикорм?» Дайте рекомендации. Задача 6. Ребенку 2 недели, находится на грудном вскармливании. У матери острое респираторное заболевание, t тела 39, ей назначены жаропонижающие препараты. Мать спрашивает: «Можно ли продолжить кормление грудью?». Ответьте на вопрос матери и дайте рекомендации по профилактике респираторной инфекции у ребенка. Задача 7. Новорожденный ребенок выписан домой из род.дома на 5 день жизни в удовлетворительном состоянии. Находится на искусственном вскармливании с рождения. В род.доме получал молочную смесь «НАН-1», сосал удовлетворительно, необильно срыгивал, стул - 2-3 в сутки. Однако для его вскармливания мать решила выбрать другую молочную смесь. Рационален ли выбор матери? Дайте рекомендации по вскармливанию. 107 Задача 8. Ребенку 5,5 месяцев. Находится на естественном вскармливании. Ежедневно получает грудное молоко 4 раза, овощное пюре 1 раз, фруктовые соки, фруктовое пюре, 50 г творога. При осмотре - активный, психомоторное развитие - по возрасту, масса 7200 г, длина 66 см (при рождении масса 3200 г, длина 52 см), кожа чистая, по органам - без патологии, стул 2-3 раза в день. Оцените вскармливание ребенка, дайте рекомендации. Задача 9. Врач осматривает ребенка 1 месяца. Ребенок находится на искусственном вскармливании, получает молочную смесь «Хумана-1». Прибавил за месяц 700 г, сосет хорошо, срыгивает редко, на коже щек - яркая гиперемия, на конечностях и туловище - папулезные высыпания, гнейс на головке, со стороны легких и сердца - без патологии, живот мягкий, печень +2 см из-под реберной дуги, стул 2-3 раза в день с примесью комочков и слизи. Семейный анамнез отягощен по атопическому дерматиту со стороны матери и по бронхиальной астме по линии отца. Оцените ситуацию, дайте рекомендации. ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ Задача 1 Комментарии. У матери - нагрубание молочной железы вследствие застоя молока. При переполнении груди молоком она становится напряженной, тугой, и малышу бывает трудно ее правильно захватить, он сосет недостаточно и остается голодным. При отсутствии сцеживания после кормлений количество молока в груди возрастает и нагрубание усиливается. Рекомендации 1. Проконтролировать правильность прикладывания ребенка к груди. 2. Более частое прикладывание ребенка к груди, особенно к болезненной. 3. Сцеживание остатка молока после кормления. 4. Сцедить часть молока перед кормлением, чтобы грудь стала мягче, тогда ребенку будет легче сосать. 5. Можно ограничить прием жидкости матерью. 6. При соблюдении рекомендаций t тела снизится самостоятельно. Если она держится более 2-х дней, нужно думать о мастите. Задача 2 Комментарии. Наиболее частая причина подобного явления - неправильное положение ребенка при кормлении, когда он захватывает и сосет только сосок. К трещинам ведет и частое мытье груди с мылом. Рекомендации 1. Не нужно прекращать кормление грудью, необходимо исправить положение при кормлении, чтобы ребенок захватывал сосок вместе с 108 ареолой. 2. Не нужно мыть грудь с мылом перед каждым кормлением, удаляя с нее натуральные масла и полезную микрофлору. Достаточно обмыть грудь или принимать душ 1-2 раза в день. 3. Делать для сосков воздушные ванны. После кормления смазывать соски каплей заднего молока. 4. Могут применяться кремы без запаха и не требующие смывания перед кормлением, например «Д-пантенол», «Бепаптен», облепиховое масло. Не рекомендуется смазывать трещины косметическими кремами, так как посторонний запах может привести к отказу ребенка от груди. 5. Если трещины не заживают в течение 2-7 дней, можно не прикладывать ребенка к этой груди 1-3 дня, но сцеживать из нее молоко и докармливать им ребенка, если молока из другой груди ему не хватает. Задача 3 Комментарии. Форма и длина сосков (плоские, втянутые, длинные) не имеет значения, так как ребенок сосет грудь, а не сосок. Важна способность ареолы и ткани груди вытягиваться по форме соски, т.е. растяжимость соска. Если соски плохо растягиваются, то и в этом случае при терпении матери ребенок сможет приспособиться, захватывая достаточную часть груди, и постепенно соски станут более растяжимыми. Рекомендации 1. Объяснить матери, что какой бы формы ее грудь ни была, ребенок обязательно сможет ее сосать и получать столь необходимое для него молоко матери. 2. При необходимости могут применяться специальные формообразующие накладки во время кормления. Задача 4 Комментарии. У ребенка признаки легкой формы лактазной недостаточности, причиной которой является кормление преимущественно передним молоком, богатым лактозой. Рекомендации 1. Прикладывать ребенка к одной молочной железе в одно кормление. 2. Можно назначить препараты лактазы ребенку. Задача 5 Комментарии. Возможно, у матери - «лактационный криз», т.е. временное сокращение продукции молока или рост ребенка опередил поступление молока. 109 Рекомендации Необходимо успокоить мать, рекомендовать ей соблюдать правильный режим дня и чаще прикладывать ребенка к груди, и количество молока увеличится. Матери назначить продукты, чаи или гомеопатические препараты «Млекоин», повышающие лактацию. Провести контрольное взвешивание ребенка до и после кормления. Задача 6 Комментарии. Вероятность передачи респираторной инфекции через слюну и носовые выделения значительно выше, чем через грудное молоко. Кроме того, грудное молоко содержит антитела и другие факторы, предохраняющие ребенка от инфекций. В обычных дозах жаропонижающие препараты, принимаемые кормящей матерью, не опасны для грудного ребенка. Рекомендации 1. Продолжить грудное вскармливание, предохраняя ребенка от заражения инфекцией воздушно-капельным путем (мать должна носить респираторную маску, тщательно мыть руки). 2. Матери необходим повышенный питьевой режим. 3. Если все же женщина воздерживается от кормления ребенка грудью, необходимо регулярное сцеживание и кормление ребенка сцеженным молоком. 4.Ребенку можно провести профилактику препаратами интерферона. Задача 7 Комментарии. Для искусственного вскармливания здоровых детей первых месяцев жизни целесообразно применять молочные смеси с преобладанием сывороточных белков, а не с преобладанием казеина. Нет необходимости заменять смесь на другую, если первоначально выбранная смесь хорошо усваивается ребенком. Рекомендации Целесообразно продолжить вскармливание ребенка смесью «НАН 1» до 5-6 месяцев и затем перейти на «последующую формулу» - «НАН 2». Если мать хочет заменить смесь, это могут быть «начальные смеси» («НАН-1» (Швейцария), («Нестожен 1» (Швейцария), «Нутрилон 1» (Голландия), «Семпер Бэби-1» (Швеция), «Фрисолак-1» (Голландия), «ХиПП-1» (Австрия), «Хумана-1» (Германия), «Энфамил-1» (США) и др.) Задача 8 Комментарии. В питание ребенка преждевременно и в большом количестве введен творог. Состояние ребенка - удовлетворительное, имеет хорошее физическое и психомоторное развитие. 110 Рекомендации 1. Ребенку ближе к 6 месяцам можно вводить второй прикорм кашей. При отсутствии отягощенности семейного анамнеза по аллергическим болезням можно вводить молочную кашу (на основе молочных смесей), выбрав один из безглютеновых зерновых видов (рис, гречка, кукуруза). Рекомендуется использование детских каш промышленного производства. Начинают вводить кашу с чайной ложки перед кормлением грудью, постепенно (за 2 недели) увеличивают объем каши, заменяя ей одно из грудных кормлений. 2. Творог можно ввести позднее - с 7-8 месяцев - до 30 г в этом возрасте. Задача 9 Комментарии. У ребенка проявления атопического дерматита, который, вероятно, обусловлен аллергией к белкам коровьего молока. Отягощенность семейного анамнеза по аллергическим заболеваниям со стороны отца и матери ухудшает прогноз относительно течения атопии у ребенка и является фактором риска развития аллергических болезней в последующем. Рекомендации 1. Показано вскармливание ребенка смесью на основе гидролизата молочного белка с высокой степенью гидролиза. 2. Необходим внимательный подход к вскармливанию ребенка, соблюдение правил гипоаллергенного питания и в дальнейшем. Для прикорма используются продукты с низким аллергизирующим потенциалом. Переход от лечебных смесей на обычные молочные продукты осуществляется осторожно, с введения кисломолочных смесей, таких как «НАН 2 кисломолочный», «Нутрилак кисломолочный» не ранее 8-9 месяца. На 1 году жизни не применяются ярко окрашенные фрукты и овощи, цельное коровье молоко, творог, яйца, орехи, рыба. Примерное меню детям различного возраста на естественном вскармливании 5,5 месяцев 6 ч. грудное молоко 10 ч. овощное пюре или промышленная безмолочная безглютеновая каша 150 г, яблочное пюре 30 г 14 ч. грудное молоко 18 ч. грудное молоко 22 ч. грудное молоко 6,5 месяцев 6 ч. грудное молоко 10 ч. промышленная гречневая каша 170 г, фруктовое пюре 30 г. 14 ч. грудное молоко 18 ч. овощное пюре 170 г, мясное пюре 20 г. 111 22 ч. грудное молоко В течение дня между кормлениями фруктовый сок 60 мл. 7 месяцев 6 ч. грудное молоко 10 ч. промышленная рисовая каша 150 г, фруктовое пюре 50 г, яичный желток 1/4 14 ч. грудное молоко 18 ч. овощное пюре 170 г, мясное пюре 25 г, сухари 3 г, 22 ч. грудное молоко В течение дня между кормлениями фруктовый сок 70 мл, фруктовоовощные отвары. 8 месяцев 6 ч. грудное кормление 10 ч. промышленная каша из смеси круп 170 г, фруктовое пюре 40 г, яичный желток 1/2 14 ч. овощное пюре 170 г, мясное пюре 30 г, хлеб 5 г 18 ч. творог 30 г, кефир или грудное молоко 150 мл, фруктовое пюре 30 г 22 ч. грудное молоко В течение дня между кормлениями фруктовый сок 80 мл, фруктовоовощные отвары 9 -10 месяцев 6 ч. грудное кормление 10 ч. промышленная овсяная каша 180 г, фруктовое пюре 50 г, яичный желток 1/2 14 ч. овощное пюре 170 г, фрикадельки мясные 50 г, хлеб 5 г 18 ч. творог 50 г, фруктовое пюре 40 г, кефир 130 г, печенье 5 г 22 ч. грудное молоко В течение дня между кормлениями сок фруктовый или овощной 90 мл 11-12 месяцев 6 ч. грудное молоко 10 ч. промышленная мультизлаковая каша 200 г, фруктовое пюре 30 г, яичный желток 1/2 14 ч. овощное пюре 180 г, паровая котлета (мясо или рыба) 50 г, хлеб 5 г 18 ч. творог 50 г, фруктовое пюре 40 г, кефир 150 г, печенье 5 г 22 ч. грудное молоко В течение дня между кормлениями сок фруктовый или овощной 100 мл Примерное меню детям различного возраста на искусственном вскармливании Пример расчета объема питания. Ребёнок 3-х месяцев, родился с массой 3400. Фактическая масса – 5400, находится на искусственном вскармливании с рождения, получает адаптированную смесь. Долженствующая масса 5600. По объемному способу количество смеси 112 составляет 5600:6 = 980 мл, т.е. по 160–165 мл 6 раз в сутки. 6 ч. — начальная адаптированная смесь 165 мл 9 ч.30 мин. — начальная адаптированная смесь 165 мл 13 ч. — начальная адаптированная смесь 165 мл 16 ч.30 мин. — начальная адаптированная смесь 165 мл 20 ч. — начальная адаптированная смесь 165 мл 23 ч.30 мин. — начальная адаптированная смесь 165 мл Между кормлениями жидкость (вода, фруктово-овощные отвары) в объеме до 165 мл 5 месяцев 6 ч — начальная адаптированная смесь 200 г 10 ч — начальная адаптированная смесь 180 г, фруктовое пюре 30 г 14 ч — овощное пюре или каша150 г, фруктовое пюре 20г. 18 ч — начальная адаптированная смесь 200 г. 22 ч — начальная адаптированная смесь 200 г Между кормлениями фруктово-овощной отвар до 200 мл 6 месяцев 6 ч — последующая адаптированная смесь 200 г 10 ч — промышленная гречневая каша 150 г, фруктовое пюре 50 г 14 ч — овощное пюре 150 г 18 ч — последующая адаптированная смесь 200 г 22 ч — последующая адаптированная смесь 200 г Между кормлениями фруктовый сок 60 мл, фруктово-овощной отвар до 200 мл 8 месяцев 6 ч — последующая адаптированная смесь 200 г 10 ч — промышленная мультизлаковая каша 180 г, яичный желток 1/2, фруктовое пюре 40 г 14 ч — овощное пюре 180 г, мясные фрикадельки 30 г, хлеб 5 г. 18 ч — творог 30 г, кефир или адаптированная кисломолочная смесь 150 г, фруктовое пюре 40 г 22 ч — последующая адаптированная смесь 200 г Между кормлениями фруктовый сок 80 мл, фруктово-овощной отвар до 200 мл 10 месяцев 6 ч — последующая адаптированная смесь 200 г 10 ч — промышленная каша-мюсли 180 г, яичный желток 1/2, фруктовое пюре 40 г 14 ч — овощное пюре 170 г, паровая котлета 50 г, хлеб 5 г. 18 ч — творог 40 г, кефир 150 г, фруктовое пюре 40 г, печенье 5 г. 22 ч — последующая адаптированная смесь 200 г Между кормлениями фруктовый сок 100 мл, фруктово-овощной отвар 200 мл 113 Тестовые вопросы по теме «Вскармливание здорового ребенка 1 года жизни» 1. ИСКЛЮЧИТЕЛЬНО ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ - ЭТО: а) вскармливание ребенка только грудным молоком; б) вскармливание ребенка грудным молоком + жидкость по требованию ребенка; в) вскармливание ребенка грудным молоком матери или донорским грудным молоком; г) вид вскармливание ребенка в течение 1 года жизни 2. ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ГРУДНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ - ЭТО: а) вскармливание ребенка грудным молоком в сочетании с адаптированными смесями; б) вскармливание ребенка грудным молоком + жидкость по требованию ребенка; в) вскармливание ребенка грудным молоком матери или донорским грудным молоком; г) вид вскармливание ребенка в течение второго полугодия жизни 3. СООТНОШЕНИЕ СЫВОРОТОЧНЫХ ПРОТЕИНОВ И КАЗЕИНА В БЕЛКОВОЙ ФРАКЦИИ ЖЕНСКОГО МОЛОКА: а) 40% : 60% б) 80% : 20% в) 50% : 50% г) 20% : 80% 4. ОБЩЕЕ СОДЕРЖАНИЕ БЕЛКА В ГРУДНОМ МОЛОКЕ СОСТАВЛЯЕТ: а) 11–12 г/л б) 18-22 г/л в) 5-9 г/л г) 28-32 г/л 5. ПОЛНОТА ВСАСЫВАНИЯ БЕЛКОВ ЖЕНСКОГО МОЛОКА СОСТАВЛЯЕТ: а) 80-85% б) 25-32% в) 55-65% г) 98–99 % 6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВСАСЫВАНИЯ ЖИРОВ МАТЕРИНСКОГО МОЛОКА ДОСТИГАЕТ: а) 45% б) 90 % в) 70% г) 30% 7. К УГЛЕВОДАМ ЖЕНСКОГО МОЛОКА ОТНОСЯТСЯ: а) β-лактоза, фруктоза, сахароза б) глюкоза, олигосахариды, лактоза в) β-лактоза, олигосахариды, галактоза г) α-лактоза, мальтоза, глюкоза 8. СОДЕРЖАНИЕ КАЛЬЦИЯ И ФОСФОРА В ГРУДНОМ МОЛОКЕ НАХОДИТСЯ В СООТНОШЕНИИ: 114 а) 1:1,5 б) 1:1 в) 1:2 г) 2:1 9. НА КАКОМ СРОКЕ ЛАКТАЦИИ У КОРМЯЩЕЙ ЖЕНЩИНЫ ПОЯВЛЯЕТСЯ ЗРЕЛОЕ МОЛОКО а) на 2-3 неделе после родов в) на 3-5 день после родов б) через 1,5 месяца после родов г) сразу после рождения ребенка 10. НАЗОВИТЕ ОПТИМАЛЬНЫЙ РЕЖИМ ВСКАРМЛИВАНИЯ РЕБЕНКА ПЕРВЫХ МЕСЯЦЕВ ЖИЗНИ: а) режим «свободного вскармливания» с ночным перерывом 5-6 часов б) режим «свободного вскармливания» круглосуточно в) режим вскармливания «по часам» г) выбор фиксированного или свободного режима в зависимости от самочувствия матери 11. АБСОЛЮТНЫЕ ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ГРУДНОМУ ВСКАРМЛИВАНИЮ СО СТОРОНЫ РЕБЕНКА ЯВЛЯЮТСЯ: а) наследственные энзимопатии: фенилкетонурия, галактоземия б) резус-конфликт или конфликт по группе крови между матерью и ребенком в) бронхиальная астма или др. аллергические заболевания у матери г) наследственные энзимопатии: целиакия, лактазная недостаточность 12. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПРИЧИНЫ ПЕРВИЧНОЙ ГИПОГАЛАКТИИ: а) нейро-эндокринные нарушениями на почве общего инфантилизма, б) заболевания эндокринных органов в) осложнения беременности и родов, мастит, г) грубые нарушения техники кормления, отсутствие ухода за грудными железами, д) соматические заболевания, е) неполноценное питание, переутомление, стрессы ж) недостаточный психологический настрой на кормление грудью. 13. ПЕРЕЧИСЛИТЕ ПРИЧИНЫ ВТОРИЧНОЙ ГИПОГАЛАКТИИ: а) нейро-эндокринные нарушениями на почве общего инфантилизма; б) заболевания эндокринных органов; в) осложнения беременности и родов, мастит; г) грубые нарушения техники кормления, отсутствие ухода за грудными железами; д) соматические заболевания; е) неполноценное питание, переутомление, стрессы; ж) недостаточный психологический настрой на кормление грудью. 14. ЛАКТАЦИОННЫЙ КРИЗ - ЭТО: а) синоним термина «первичная гипогалактия»; 115 б) субъективное ощущение нехватки молока кормящей женщины вследствие периодического повышения аппетита ребенка; в) синоним термина «вторичная гипогалактия»; г) временное уменьшение количества молока, возникающее без видимой причины. 15. КАКОЙ ВИД ВСКАРМЛИВАНИЯ НАЗЫВАЮТ ИСКУССТВЕННЫМ: а) когда в питании ребёнка грудное молоко полностью отсутствует или доля его составляет менее 150 мл в сутки; б) когда ребенка не прикладывают к груди и кормят сцеженным или донорским грудным молоком, в) когда ребенок получает в течение суток сцеженное грудное молоко и смеси; г) когда ребенок получает питание парентерально. 16. СУТОЧНЫЙ ОБЪЕМ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ 4-6 МЕСЯЦЕВ СОСТАВЛЯЕТ: а) 1/5 от массы тела; в) 1/7 от массы тела б) 1/6 от массы тела г) 1/8 от массы тела 17. СУТОЧНЫЙ ОБЪЕМ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ 2 НЕДЕЛЬ - 2 МЕСЯЦЕВ СОСТАВЛЯЕТ: а) 1/5 от массы тела; в) 1/7 от массы тела б) 1/6 от массы тела г) 1/8 от массы тела 18. СУТОЧНЫЙ ОБЪЕМ ПИТАНИЯ РЕБЕНКА В ВОЗРАСТЕ ДО 10-14 ДНЕЙ ВЫЧИСЛЯЮТ: а) объемным способом в) калорийным способом б) по формуле Зайцевой г) подбирается эмпирически 19. ВВЕДЕНИЕ ПРИКОРМА ЦЕЛЕСООБРАЗНО ПРОВОДИТЬ В ВОЗРАСТЕ: а) 4–6 мес. б) 2- 3 мес. в) после 7 мес. г) 8-10 мес. 20. МОЛОЧНЫЕ ПРОДУКТЫ ВВОДЯТ В РАЦИОН ПИТАНИЯ ЗДОРОВОГО РЕБЕНКА 1 ГОДА ЖИЗНИ: а) с 5 мес. б) с 8–8,5 мес. в) после 1 года г) в 10-11 мес. 21. КАКИЕ КРУПЫ НЕ СОДЕРЖАТ ГЛЮТЕН: а) ячменная, рисовая, пшенная; в) гречневая, перловая, ячневая; б) гречневая, кукурузная, рисовая; г) рисовая, гороховая, манная. 116 22. В КАКОМ СЛУЧАЕ ДОПАИВАНИЕ РЕБЕНКА ВОДОЙ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ ОБЯЗАТЕЛЬНЫМ: а) острое инфекционное заболевание, сопровождающееся токсикозом или эксикозом; б) исключительно грудное вскармливание в) искусственное вскармливание г) жаркое время года 23. НЕАДАПТИРОВАННЫМ ИСКУССТВЕННЫМ ВСКАРМЛИВАНИЕМ НАЗЫВАЕТСЯ: а) вскармливание ребенка цельным или разведенным коровьим (козьим) молоком; б) вскармливание ребенка смесями без учета индивидуальной переносимости; в) вскармливание ребенка смесями, не содержащими функциональных добавок; г) вскармливание ребенка смесями не подходящими ему по возрасту. 24. МАКСИМАЛЬНО ПРИБЛИЖЕНЫ К СОСТАВУ ЖЕНСКОГО ГРУДНОГО МОЛОКА: а) начальные адаптированные смеси; б) последующие адаптированные смеси; в) адаптированные смеси формула 3 г) адаптированные смеси «0-12 месяцев» 25. ПРИ ПОДБОРЕ АДАПТИРОВАННОЙ СМЕСИ ПЕДИАТР ДОЛЖЕН УЧЕСТЬ: а) возраст б) состояние здоровья ребенка в) финансово-экономическое положение семьи г) индивидуальные вкусовые предпочтения ребенка 26. ПОЛНОЕ ОТЛУЧЕНИЕ ОТ ГРУДИ ОСУЩЕСТВЛЯЮТ В ВОЗРАСТЕ а) 12–18 месяцев; в) 2-4 года; б) 9-12 месяцев; г) по желанию ребенка 27. ЧЕМ СТАРШЕ РЕБЕНОК, ТЕМ ПОТРЕБНОСТЬ В КИЛОКАЛОРИЯХ НА 1КГ ВЕСА: а) остается б) становится больше одинаковой в) становится меньше 117 Тестовые вопросы по теме «Лечебное питание при основных заболеваниях детей раннего возраста» 1. ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА ИЗ ДИЕТЫ БЕРЕМЕННОЙ И КОРМЯЩЕЙ МАТЕРИ С ОТЯГОЩЕННЫМ АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИМ АНАМНЕЗОМ ИСКЛЮЧАЮТ: г) крупы а) супы д) филе индейки б) рыбу в) кисломолочные продукты 2. НАИБОЛЬШЕЙ АЛЛЕРГЕННОСТЬЮ ОБЛАДАЮТ ПРОДУКТЫ: г) яйцо а) грудное молоко д) соя б) коровье молоко в) пшено 3. НАИБОЛЬШЕЙ АЛЛЕРГЕННОСТЬЮ ОБЛАДАЮТ СЛЕДУЮЩИЕ БЕЛКИ КОРОВЬЕГО МОЛОКА: г) альбумин а) сывороточные протеины д) нуклеотиды б) казеин в) β – лактоглобулин 4. К БЕЗМОЛОЧНЫМ ЛЕЧЕБНЫМ СМЕСЯМ НА ОСНОВЕ ВЫСОКОГИДРОЛИЗОВАНОГО БЕЛКА ОТНОСЯТСЯ: а) Нэнни г) Пре НАН б) Энфамил ГА д) Нутрилон Соя в) Алфаре 5. В РАЦИОН ДЕТЕЙ 1-ГО ГОДА ЖИЗНИ С ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙ НЕ ВВОДИТСЯ: а) творог г) бульоны б) злаковые каши д) все перечисленное в) рыба 6. КАКИЕ ПРОБИОТИКИ РАЗРЕШЕНЫ ДЛЯ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ В МОЛОЧНЫХ СМЕСЯХ: а) Bifidobacterium infantis г) Lactobacillus acidofilus б) Lactobacillus rhamnosus (LGG) д) L. thermophilus в) Пропионовая палочка (P. е) все перечисленное shermanii) 7. ПРЕДРАСПОЛАГАЮЩИМИ ФАКТОРАМИ РАЗВИТИЯ РАХИТА ЯВЛЯЮТСЯ НЕРАЦИОНАЛЬНОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ, ИЗБЫТОК В ПИТАНИИ: г) овощей а) каш д) коровьего молока б) кисломолочных продуктов в) творога 8. ПРОДУКТЫ, БОГАТЫЕ ВИТАМИНОМ Д: а) сливочное масло б) яичный желток 118 в) творог д) злаковые каши г) растительное масло е) картофельное пюре 9. ИЗ РАЦИОНА ПИТАНИЯ РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО РАХИТОМ, ИСКЛЮЧАЮТ: а) кисломолочные продукты г) злаковые каши б) коровье молоко д) рыбу в) овощи 10. ВОДНО-ЧАЙНУЮ ДИЕТУ ПРИ ЯВНОЙ ФОРМЕ СПАЗМОФИЛИИ НАЗНАЧАЮТ: а) на 3-4 часа в) на 6-8 часов б) на 4-6 часов г) на 9-15 часов 11. РАСЧЕТ ЖИДКОСТИ, ВВОДИМОЙ РЕБЕНКУ В ПЕРИОД ВОДНОЙ ПАУЗЫ: г) 150-170 мл/кг а) 50-70 мл/кг д) 200 мл/кг б) 70-100 мл/кг в) 100-150 мл/кг 12. РЕБЕНКУ С ЯВНОЙ СПАЗМОФИЛИЕЙ НА 1-3 ДНЯ НАЗНАЧАЮТ: г) безмолочную диету а) водно-чайную паузу д) обезжиренную диету б) углеводистую диету в) овощную диету 13. ИЗ РАЦИОНА РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО ГИПЕРВИТАМИНОЗОМ Д, ИСКЛЮЧАЮТ: а) адаптированные молочные смеси г) яичный желток б) коровье молоко д) творог в) сливочное масло е) все перечисленное 14. ПРИ ГИПОТРОФИИ II СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ В ПЕРИОД АДАПТАЦИИ (1 ЭТАП) РАСЧЕТ ПИТАНИЯ ПРОИЗВОДИТСЯ: а) на долженствующую массу тела в) на среднюю массу тела б) на фактическую массу тела г) индивидуально 15. «ОМОЛОЖЕНИЕ» ДИЕТЫ – ЭТО: д) вскармливание грудным а) введение соков молоком или адаптированными б) водно-чайная пауза смесями по программе более в) питание адаптированной смесью раннего возраста г) введение про- и пребиотиков 16. К СМЕСЯМ С ЧАСТИЧНЫМ ГИДРОЛИЗОМ БЕЛКА ОТНОСЯТСЯ: а) Нутрилон ТСЦ Пепти, Алфаре, Нутрамиген б) Нутрилон ГА, НАН ГА, ХиПП ГА в) Нутрилон низколактозный г) НутрилонСоя, НАН соя, Фрисосой д) ПреНутрилон, Пре НАН, Хумана 0 е) Нутрилон АР, НАН АР, Фрисовом 119 17. АДЕКВАТНОСТЬЮ НАЗНАЧЕННОЙ ДИЕТЫ ПРИ ГИПОТРОФИИ ЯВЛЯЕТСЯ ПРИБАВКА МАССЫ ТЕЛА. ХОРОШЕЙ ПРИБАВКОЙ СЧИТАЕТСЯ: а) 20-15 б) 15-10 в) 10-5 г/кг/сут г/кг/сут г/кг/сут г) 5-3 г/кг/сут 18. В ПЕРИОД УСИЛЕННОГО ПИТАНИЯ (ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫЙ ПЕРИОД) РАСЧЕТ КАЛОРИЙ ВЕДЕТСЯ: а) 110б) 120в) 130г) 140120ккал/кг 130ккал/кг 145ккал/кг 150ккал/кг 19. ПРИ ГИПОТРОФИИ II СТ. В ПЕРИОД РЕПАРАЦИИ РАСЧЕТ ЭНЕРГИИ ПРОВОДЯТ НА: а) фактическую массу б) приблизительно долженствующую массу (ФМ+20%) в) долженствующую массу 20. К СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫМ ПРОДУКТАМ ЭНТЕРАЛЬНОГО ПИТАНИЯ РЕБЕНКА, БОЛЬНОГО ГИПОТРОФИЕЙ, ОТНОСЯТСЯ: а) Инфатрини г) НАН кисломолочный б) Альфаре д) Нутрилон АР в) Нутрилон Пепти ТСЦ 21. ДИЕТИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ ГИПОТРОФИИ ПОДРАЗУМЕВАЕТ: а) устранение факторов, вызвавших нарушение нутритивного статуса б) лечение основного заболевания в) адекватная диетотерапия г) организация адекватного режима и ухода д) лечение сопутствующих заболеваний е) все перечисленное 22. ДЛЯ ЭНТЕРАЛЬНОГО ЗОНДОВОГО ПИТАНИЯ РЕБЕНКА БОЛЬНОГО ГИПОТРОФИЕЙ III СТ. ИСПОЛЬЗУЕТСЯ: а) грудное молоко б) смесь низколактозная в) смесь с загустителями г) смесь с высоким гидролизом белка и среднецепочными триглицеридами д) смесь с повышенным содержанием белка 23. РАСЧЕТ ЖИРОВ В ПЕРИОД АДАПТАЦИИ И РЕПАРАЦИИ ПРИ ГИПОТРОФИИ II СТ. ПРОИЗВОДЯТ НА: а) фактическую массу в) долженствующую массу б) среднюю массу 24. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ВЫСОКОЕ И БИОДОСТУПНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЖЕЛЕЗА В СЛЕДУЮЩИХ МЯСНЫХ ПРОДУКТАХ: г) мясо индейки а) печень д) говядина б) мясо кролика в) язык говяжий 120 25. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ВЫСОКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЖЕЛЕЗА В ПРОДУКТАХ РАСТИТЕЛЬНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ: г) чечевица а) греча д) хлеб б) пшено в) толокно 26. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ВЫСОКОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЖЕЛЕЗА ВО ФРУКТАХ И ЯГОДАХ: г) черная смородина а) яблоко д) гранат б) груша в) курага 27. ИНГИБИТОРАМИ ВСАСЫВАНИЯ НЕГЕМОВОГО ЖЕЛЕЗА ЯВЛЯЮТСЯ: г) кальций а) аскорбиновая кислота д) лимонная кислота б) белок мясных продуктов в) фитаты 28. ДЕТЯМ, БОЛЬНЫМ ЖДА НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ВКЛЮЧАТЬ В ПИТАНИЕ: а) коровье молоко г) фруктовые соки б) печень говяжья д) крупяные каши в) кисломолочные продукты е) все перечисленное 29. ДЕТЯМ, БОЛЬНЫМ ЖДА, В РАЦИОН ВКЛЮЧАЮТ БЕЛОК: г) увеличить на 5% а) в возрастной потребности д) увеличить на 10-15% б) уменьшить на 5 % в) уменьшить на 10% 30. ДЕТЯМ, БОЛЬНЫМ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ, ПЕРВЫЙ ПРИКОРМ РЕКОМЕНДУЕТСЯ ВВОДИТЬ: г) овощными пюре а) промышленными кашами монокомпонентными б) фруктовыми пюре д) злаковыми кашами в) овощными пюре 121 Эталоны ответов на тестовые вопросы по теме: «Вскармливание здорового ребенка 1 года жизни»: 1 – а, 2 – б, 3 – б, 4 – а, 5 – г, 6 – б, 7 – в, 8 – г, 9 – а, 10 –б, 11 – а, 12 – а, б, 13 – в, г, д, е, ж, 14 – г, 15 – а, 16 – в, 17 – а, 18 – б, 19 – а, 20 – б, 21 – б, 22 – б, 23 – а, 24 – а, 25 – а, б, в, г, 26 – а, 27 – в Эталоны ответов на тестовые вопросы по теме: «Лечебное питание при основных заболеваниях детей раннего возраста»: 1 – б, 2 – б, г, 3 – б, в, 4 – в, 5 – д, 6 – е, 7 – а, д, 8 – а, б, 9 – б, г, 10 – в, 11 – г, 12 – б, 13 – е, 14 – б, 15 – д, 16 – б, 17 – в, 18 – в, 19 – в, 20 – а, 21 – е, 22 – а, г, 23 – а, 24 – в, 25 – г, 26 – в, 27 – в, г, 28 – а, 29 – д, 30 – г. 122 ЛИТЕРАТУРА 1. Пампура А.Н., Чусляева А.А. Современные подходы к терапии атопического дерматита у детей /Медицинский вестник Башкортостана. Том 9, № 1, 2014, с.93-98 2. ВОЗ. Кормление грудных детей. Программа по разработке политики в области питания, европейско-региональное бюро. Копенгаген. 2003. 3. Детское питание: Руководство для врачей. /Под ред. Тутельяна В.А., Коня И.Я. - М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2013 г.952 с. 4. Клиническая диетология детского возраста: Руководство для врачей /Под ред. Т.Э., Боровик, К.С.Ладодо. - М.: ООО Медицинское информационное агентство, 2008 г.- 608 с. 5. Кондратьева Е.И., Станкевич С.С. Дифференцированный подход к введению прикорма /Вопросы современной педиатрии 2013, т.12, №5, с.66-73 6. Котлуков В. К., Кузьминко Л. Г., Антипова Н. В. Современные технологии для поддержания грудного вскармливания /Педиатрия, 2011; 90: 7. Национальная программа оптимизации вскармливания детей первого года жизни в Российской Федерации. – Москва, 2011, - 68с. 8. Пампура А.Н. и соавт. Оправдано ли применение козьего молока у детей с пищевой аллергией к белкам коровьего молока? /Российский вестник перинатологии и педиатрии, 4 (1), 2012, с.139-146 9. Питание матери и ребенка. - Каталог-справочник для педиатров и специалистов по детскому питанию. - М, 2013 г.-144 с. 10.Пырьева Е.А., Дронова В.И. «Значение специализированных чайных напитков в питании детей первого года жизни». - Практика Педиатра, 2009, октябрь. 123 11.Рациональное питание детей раннего возраста (монография) /Ладодо К.С. - 2 изд., прераб. и доп. - М.: Миклош, 2009. – 320с. 12.СанПиН 2.3.2.1940-05: «Организация детского питания» 2005. 12 с. 13.Специализированные продукты питания для детей с различной патологией: Каталог. - 2 изд., перераб. и доп. - М.: ООО «ПринтЭкспресс», 2008. - 172с. 14.Технический регламент ЕврАзЭС: «Молоко и молочная продукция» (от 09.10.2013, вступившего в силу 01.05.2014 г.). URL:http://www.novotest.ru/information/tech_reglament/doc21489.php 15.Федеральный закон от 12 июня 2008 г. № 88-ФЗ «Технический регламент на молоко и молочную продукцию». М. 2008. 96 с. 124
