Загрузил zubakin_n

BRONKhIAL NAYa ASTMA 0401

Реклама
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
3 курс
Маншеева Е.Б.
Определение
• Бронхиальная астма – хроническое
воспалительное заболевание дыхательных
путей, при котором ведущую роль играют
клетки и клеточные элементы, в
особенности тучные клетки и эозинофилы.
• Хроническое воспаление бронхов не
связано с бактериальной инфекцией,
протекает с периодами обострения, имеет
непрерывное течение.
• Распространенность БА высокая. Среди
детей чаще болеют мальчики, среди
взрослых – женщины.
Этиология
• БА является полиэтиологическим заболеванием,
развивается у предрасположенных лиц. Играют
роль внутренние и внешние факторы.
• Внутренние факторы – врожденные факторы:
атопия, генетическая предрасположенность к
астме, гиперреактивность бронхов.
• Внешние факторы: домашние клещи (на коврах,
матрасах, мягкой мебели), аллергены животных
(кошки, собаки, грызуны), пыльца растений, трав,
профессиональные агенты (латекс), пища,
лекарства (аспирин), вакцины, сыворотки,
химические вещества, укусы пчел.
• Провоцирующие факторы – триггеры
вызывают обострение астмы: это те же
причины, физические и эмоциональные
нагрузки, холод, изменение погоды,
табачный дым, запахи, лекарства,
продукты.
• Усугубляющие факторы: ОРВИ,
атопический дерматит, полютанты (смог,
газы, загрязнения в воздухе), не развитые
дыхательные пути при рождении.
В норме
• Воздух, который мы вдыхаем, проходит в легкие
сначала через трахею - широкую трубку,
начинающуюся сразу за голосовыми связками,
а затем через бронхи. От трахеи отходят два
главных бронха в левое и правое легкое, а
затем они делятся, как ветки на дереве, и их
просвет становится, чем дальше, тем меньше.
Самые тоненькие бронхи заканчиваются
гроздьями мешочков - альвеол. Войдя в
альвеолы, воздух отдает через их стенки в
кровь кислород, принимает углекислый газ и
выходит из легких и бронхов при выдохе.
Органы дыхания
Патогенез
В результате действия внешних и внутренних
факторов, триггеров в бронхах развивается
острый или хронический воспалительный
процесс, повышается активность тучных клеток,
эозинофилов, макрофагов и т.д. Они
вырабатывают медиаторы: гистамин, кинины,
простагландины и т.д. приводящие к спазму,
отёку слизистой, гиперсекреции слизи - к
обструкции бронха.
В результате возникают структурные и
функциональные нарушения, приводящие к
бронхиальной обструкции.
Классификация (ВОЗ, 1992г)
1. Астма
2. Преимущественно аллергическая астма с
установленным внешним аллергеном
3. Неаллергическая астма
4. Смешанная астма при наличии
аллергена и без аллергена
5. Неуточненная астма
6. Астматический статус.
Различают 4 степени тяжести астмы:
• Легкое эпизодическое течение: симптомы
реже 1 раза в неделю, ночные симптомы до 2
раз в месяц, короткие обострения, ПСВ ≥ 80%
от должных величин.
• Легкое персистирующее течение: симптомы
более 1 раза в неделю, ночью более 2 раз в
месяц, ПСВ ≥ 80%.
• Средней тяжести: симптомы ежедневные,
ночью более 1 раза в неделю, ежедневный
прием бета -2 агонистов короткого действия,
ПСВ от 60 до 80%
• Тяжелое течение: ежедневные симптомы,
частые обострения, ограничение физической
активности, ПСВ ≤ 60%.
Клиническая картина БА
• Экспираторная одышка с переходом в удушье,
сопровождается свистящими дистанционными
хрипами, (слышимые на расстоянии),
усиливающиеся на выдохе, купирующиеся
бронхолитиками.
• Непродуктивный сухой кашель
• Чувство давления в грудной клетке
Предшествует приступу зуд под подбородком,
чувство дискомфорта между лопатками,
чихание, першение в горле, страх и др.
• Осмотр: положение ортопноэ – сидя с
упором на руки, голова втянута в плечи,
грудная клетка в состоянии вдоха,
расширена, вздута, участвует в дыхании
дополнительная мускулатура, имеется
втяжение межреберных промежутков.
Речь прерывистая, цианоз кожи.
• Перкуссия: нижние границы легких
опущены, над легкими коробочный звук.
• Аускультация: на фоне ослабленного
или жесткого дыхания выслушиваются
разнотональные сухие хрипы
(свистящие, жужжащие).
• После купирования приступа
выделяется вязкая, стекловидная
мокрота в виде «слепков» из бронха,
уменьшаются объем грудной клетки,
цианоз, свистящие хрипы.
Астматический статус
• АС – тяжелая форма обострения БА,
характеризуется стойкой и длительной
бронхиальной обструкцией, нарушением
дренажной функцией бронхов, развитием
дыхательной недостаточности.
• Способствующие факторы:
передозировка бета-2 агонистами, резкая
отмена глюкокортикоидов, сильное
воздействие аллергена и др.
• Различают 3 стадии астматического
статуса:
1 стадия – затяжной приступ удушья, не
купируется 12 часов и более. Состояние
тяжелое, нарастает диффузный цианоз,
выраженная экспираторная одышка
(более 25 в мин), тахикардия более 110
в мин, выслушивается жесткое дыхание
с удлиненным выдохом, сухие хрипы,
АД повышено.
2 стадия – стадия «немого легкого»: на
некоторых участках не прослушиваются
свистящие хрипы из-за
прогрессирующей обструкции бронхов.
Состояние крайне тяжелое, сознание
заторможено, цианоз, на коже липкий
пот, резко выражена одышка, пульс 120
в мин, слабого наполнения, АД
повышено или снижено.
3 стадия – характеризуется резким
нарушением ЦНС с развитием
гиперкапнической или гипоксической комы
в результате изменения газового состава
крови. Больной без сознания, кожа
багрово-красная, дыхание поверхностное,
отсутствуют хрипы, АД, пульс не
определяются. При отсутствии
неотложной реанимации – летальный
исход.
Клинические формы БА
• БА физического усилия: Физическая
нагрузка увеличивает вентиляцию легких.
Гипервентиляция приводит к охлаждению
и высыханию дыхательных путей,
активизируются тучные клетки, возникает
бронхоспазм.
• Аспириновая БА: Приступы удушья
возникают от аспирина и других
салицилатов. Триада симптомов: приступ
удушья, полинозный риносинусит,
непереносимость НПВС. Протекает
тяжело, приводит к инвалидности.
• Профессиональная БА: при контакте с
аллергеном на работе, связанной с
красками, химией, с сельским хозяйством.
Для подтверждения – сбор анамнеза,
пикфлоуметрия 4 раза в сутки в течение 2
недель на работе и вне работы.
• При БА в пожилом и старческом возрасте
отсутствуют типичные приступы удушья.
Беспокоят одышка с затрудненным
выдохом, приступообразный кашель.
• Инфекционно-зависимя БА: возраст 3540 лет, тяжелое течение на фоне
воспалительных заболеваний органов
дыхания. Нет острого развития,
постоянный кашель, иногда со слизистогнойной мокротой, с субфебрильной t.
• При беременности обострения в начале
3 триместра, редко – во время родов.
Осложнения при не леченной астме: у
матери – преэклампсия, отслойка
плаценты, гипертония, у плода – риск
преждевременной смерти. Современные
лекарственные средства безопасны.
•Дисгормональная (гормонозависимая
БА) возникает при отмене или
уменьшении гормонов. Наблюдать за
осложнениями гормональной терапии:
синдром Иценко-Кушинга, остеопороз,
переломы костей, гипертония,
гипергликемия, язвы в желудке и 12 –
перстной кишке, склонность к
туберкулезу.
• Ваготонический вариант БА связан с
повышенной активностью парасимпатического
отдела вегетативной нервной системы: пожилой
возраст, возникает через несколько лет течения
БА, одышка при физической нагрузке, в покое,
продуктивный кашель с выделением мокроты
светлой, пенистой в большом количестве.
• Нервно-психический вариант БА возникает под
действием нервно-психических факторов.
• Аутоиммунная БА: течение тяжелое,
непрерывно-рецидивирующее, развивается
гормональная зависимость
Дифференциальная диагностика
• С хроническим бронхитом:
возраст старше 40 лет, курение в
анамнезе, наследственность не
характерна, течение прогрессирующее,
отхождение мокроты постоянное,
внешние триггеры воздействуют редко,
ОФВ1 низкий, ПСВ низкая, эозинофилия в
крови и в мокроте не характерна.
• С сердечной астмой:
В анамнезе сердечно-сосудистые
заболевания, акроцианоз, холодный пот,
положение сидя, инспираторная одышка,
обильная пенистая мокрота,
выслушиваются сухие и влажные хрипы в
нижних отделах, тахикардия, аритмия,
тоны сердца глухие, выслушивается 3 тон
(ритм галопа).
Осложнения
•
•
•
•
Пневмоторакс
Эмфизема легких
Дыхательная недостаточность
Легочное сердце
Диагностика
Диагноз ставится на основании жалоб,
анамнеза, оценки аллергологического
статуса, объективных данных.
• ОАК: эозинофилия, в период обострения
– лейкоцитоз (после приема
преднизолона), увеличение СОЭ.
• В мокроте: эозинофилы, эпителий,
спирали Куршмана (слизь, слепки
бронхов), кристаллы Шарко-Лейдена
(кристаллы эозинофиллов).
• Пикфлоуметрия – измерение пиковой
скорости выдоха пикфлоуметром.
Проводится 2 – 3 раза в день, в дневнике
фиксируется наибольшее значение.
Показатели ПСВ уменьшаются гораздо
раньше (меньше 80%), чем появляются
признаки воспаления. В таком случае
пациент увеличивает дозу базисной
терапии. Обратиться к врачу следует в
том случае, если ПСВ ≤ 60% после
приема бронхолитиков.
• Пикфлоуметр:
Лечение
•
Основная цель терапии – поддержать
нормальное качество жизни, физическую
активность.
Лекарственная терапия:
1. Противовоспалительные
противоастматические препараты.
2. Бронхорасширяющие препараты
• Противоспалительные препараты блокируют
тучные клетки и др., припятствуют выходу
медиаторов воспаления. К ним относятся
ГК, кромогликат натрия (интал), недокромил
натрия (тайлед), антилейкотриеновые
препараты.
1 группа - ГК уменьшают гиперактивность
бронхов. Доза зависит от степени тяжести.
Различают ГК:
- Системные ГК: преднизолон, триамсиналон,
бетаметазон
- Ингаляционные ГК имеют меньше побочных
действий, дозу уменьшают через 3 месяца.
После ингаляции полоскать рот.
Ингаляционные:
• Бекламетазон (бекотид, бекломет, беклазон)
• Будесонид (бенакорт, пульмикорт)
• Флутиказон (фликсотид) сильнее бекотида в 2
раза
В 1 ингаляции содержится от 50 до 200 мкг,
применяют 2 раза в день.
2 группа – кромогликаты: интал по 1 мг и 5 мг в
капсулах, в аэрозолях - до 8 доз в сутки; тайлед
по 2 мг. Эффект наступает через 8 недель.
3 группа – антилейкотриеновые препараты:
сингулар, аколат показаны при аспириновой
астме.
Бронхолитическая терапия
• Теофиллины пролонгированные: теопек,
теотард, теодур
• Теофиллины короткого действия:
теофиллин, аминофиллин
• Бета – 2 агонисты пролонгированные:
серевент (сальметерол), формотерол,
сальбутамол (сальтос, вольмакс).
• Бета 2 агонисты короткого действия:
сальбутамол, беротек назначаются при
приступе.
• М-холиноблокаторы – атровент
(ипратропия бромид) в ингаляциях.
• Комбинированные: бета-адреномиметик
+ м-холиноблокатор = беродуал,
комбивент.
•Комбинированные: ингаляционные ГК +
пролангированные бета 2 агонисты =
серетид, симбикорт.
Лечение в зависимости от
ступени бронхиальной астмы
• Ступень1 – интермиттирующее течение: при
необходимости, для профилактики обострений
– бета 2 агонисты короткого действия,
кромогикат натрия, недокромил.
• Ступень 2 – персистирующее течение:
ежедневный прием ИГК по 200 – 500 мкг/сутки,
недокромил, теофиллины продленного
действия
• Ступень 3 - ежедневный прием
противоастматических противовоспалительных
препаратов:
ИГК по 800 – 2000 мкг/с, бронходилататоры
продленного действия, при приступе – бета - 2
агонисты короткого действия.
Ступень 4 - тяжелое течение БА: ИГК в высоких
дозах, ГК внутрь постоянно, длительные курсы,
бронходилататоры длительного действия. Бета
- 2 агонисты короткого действия при
необходимости не более 3 – 4 раз в сутки.
При улучшении состояния пациента через 3
месяца уменьшают дозы препаратов,
переводят на ступень ниже. Эффект от терапии
определяют с помощью спирометрии или
пикфлоумерии.
Неотложная помощь при
приступе БА
• Оценить состояние пациента
• Растегнуть стесняющую одежду, создать
доступ свежего воздуха
• Дать увлажненный кислород
• Организовать прием беротека или
сальбутамола 1 – 2 вдоха
• Ввести эуфиллин 2,4% - 10 мл в 10 – 20 мл
изотонического раствора натрия хлорида в/в
медленно
• Ввести антигистаминный препарат тавегил,
супрастин 2%-1-2 мл в/м, контроль за ЧДД, АД
Неотложная помощь при АС
• Оценить состояние пациента для
определения тактики
• Посадить с упором на руки, расстегнуть
стесняющую одежду, для облегчения
дыхания
• Отменить прием бронходилататоров
• Дать 30-40% увлажненный кислород для
снижения гипоксии. Высокая % кислорода
сушит слизисты оболочки.
• Ввести эуфиллин (аминофиллин) в/в
• Начать введение больших доз ГК в/в
струйно или капельно.
• Контроль за ЧДД, АД, ЭКГ, пульсом.
• Госпитализировать в реанимационное
отделение для полного купирования АС,
из-за опасности развития асистолии,
фибрилляции желудочков.
Профилактика
• Первичная профилактика –
предупреждение развития БА у лиц
группы риска: отказ от курения,
исключить аллергены-питание, контакт с
кошками, собаками, поллютанты
(домашняя пыль) и др.
• Вторичная профилактика –
предупреждение развития обострений и
осложнений: исключить контакт с
аллергенами, лечение атопического
дерматита и экземы, ОРВИ и др.,
диспансерное наблюдение.
Диспансеризация: больные нуждаются в
постоянном наблюдении терапевтом не
реже 1 раза в 3 месяца. При частых
обострениях показано постоянное
наблюдение у пульмонолога. По
показаниям проводят
аллергологическое обследование,
противорецидивное лечение,
дыхательную гимнастиу,
иглорефлексотерапию.
• Третичная профилактика – реабилитация,
восстановление здоровья. ТП
предполагает правильное лечение астмы
и аллергии.
• Для больных БА в поликлинике
организуют астма – школу. Пациентам в
доступной форме объясняют суть
заболевания, методы профилактики
приступов, обучают методике
пикфлоуметрии, ведению дневника,
технике пользования ингалятором,
спейсером, небулайзером.
• Ингалятор:
снять колпачок, хорошо встряхнуть
баллончик, сделать полный выдох,
перевернуть вверх дном, расположить
мундштук перед широко открытым ртом,
медленно вдохнуть и в это время нажать
на ингалятор, продолжить вдох не резко,
задержать дыхание на 10 сек. Через 1 –
2 мин сделать повторную ингаляцию. За
1 вдох – 1 нажатие.
• Спейсер – специальная пластиковая
колба, в ней распыляют аэрозоль перед
вдохом:
снять крышечку с ингалятора, встряхнуть,
вставить ингалятор в специальное
отверстие прибора, взять мундштук в
рот, нажать на баллончик, сделать
медленный и глубокий вдох, задержать
дыхание на 10 сек, затем выдохнуть в
мундштук. Вдохнуть еще раз, не
нажимая на баллончик. Убрать прибор
ото рта. Следующая ингаляция через 30
сек.
Скачать
Случайные карточки
Всякая еда

5 Карточек Cards

Название еды

8 Карточек Cards

Физические термины

8 Карточек Cards

Создать карточки