ГОУ ВПО ОрГМУ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ КАФЕДРА НЕВРОЛОГИИ И МЕДИЦИНСКОЙ ГЕНЕТИКИ Зав.кафедрой: проф., д.м.н. Долгов А.М. Преподаватель: асс. Вагнер Н.Е. ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ Свешников Валерий Михайлович, 64 года Диагноз: Основное заболевание: ишемический инсульт (лакунарный подтип) от 31.03.17 в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне артериальной гипертонии, церебрального атеросклероза. Легкий правосторонний гемипарез. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертония 3 степени. ОВР. ХСН I. Куратор-студентка 401 группы Проценко М.С. Начало курации: 5.04.17 Окончание курации: 11.04.17 г. Оренбург, 2017 Паспортная часть Ф.И.О.: Свешников Валерий Михайлович. Возраст: 64 года (8.03.1953). Национальность: русский. Профессия: пенсионер. Семейное положение: женат. Место жительства: г. Оренбург, ул. Лабужского д.10/1 кв.21. Дата поступления в клинику: 1.04.2017. Жалобы больного при поступлении: пациент предъявляет жалобы на слабость в правых конечностях, неустойчивость при ходьбе. Жалобы больного на момент курации: жалобы на слабость в правых конечностях. Анамнез заболевания Считает себя больным с 31.03.2017, когда вечером почувствовал слабость в правых конечностях, неустойчивость при ходьбе. Утром 1.04.17 улучшений не наступило, была вызвана скорая помощь. На основании жалоб, резкого повышения АД до 170/100 мм рт.ст. бригадой СМП пациент был доставлен в ПСО ГАУЗ ГКБ им. Н.И. Пирогова, где после осмотра невролога и проведения КТ головного мозга был госпитализирован в неврологическое отделение с диагнозом ишемический инсульт в бассейне средней мозговой артерии. Общий анамнез Родился 8.03.1953г. в Оренбурге. Рос и развивался соответственно возрасту. В 5 лет перенес ветрянку. Учеба в школе давалась легко, к занятиям относился ответственностью. профессиональное (ОТЖТ). удовлетворительные. отрицает. Курение, Полученное Условия образование: работы алкоголизм, и среднее бытовые употребление условия наркотиков Живет с женой, взрослые дочь и сын живут отдельно. Взаимоотношения в семье благоприятные. Наличие хронических заболеваний, перенесенных операций отрицает. В возрасте 18 лет – перелом костей левой голени. Умственного и психического перенапряжения не отмечает. Наследственность отягощена: у матери ИБС, гипертоническая болезнь. Родословная 1. Свешников Валерий Михайлович 2. 64 года (8.03.1953) 3. Национальность: русский 4. Вероисповедание: православие. 5. Место рождения: г. Оренбург 6. Место жительства: г.Оренбург, ул. Лабужского д. д.10/1 кв.21. 7. Профессия: пенсионер (до выхода на пенсию работал машинистом тепловоза). 8. Место рождения отца: г. Соль-Илецк 9. Место рождения матери: г. Оренбург 10.Девичья фамилия матери: Липчанская 11.Состояние здоровья отца удовлетворительное, из заболеваний: ЖКБ. 12.Состояние здоровья матери: ИБС, гипертоническая болезнь. 13.Братья и сёстры больного: есть брат, 60 лет, в настоящий момент здоров, вышел на пенсию. 14.У больного двое детей: дочери 44 года, состояние здоровья удовлетворительное, сыну 38 лет, состояние здоровья удовлетворительное. Аналогичные заболевания не отмечают. 15.Случаи аналогичного заболевания у кого-то из родственников (дяди, тёти, двоюродные дедушки и бабушки, двоюродные сёстры и братья) отрицает. 16.Кровного родства в семье нет. 17.В каком возрасте началось заболевание у пробанда: в 64 года. 18.Первые признаки болезни: слабость конечностей справа, онемение лица слева, неустойчивость при ходьбе. 19.Провоцирующие факторы: подъем АД до 170/110, зафиксированный фельдшером СМП. 20.Впервые обратился к врачу: на следующий день после появления симптомов. 21.Диагноз был установлен через сутки после начала заболевания в ПСО ГАУЗ ГКБ им. Н.И. Пирогова. 22.Диагноз: Основное заболевание: ишемический инсульт (лакунарный подтип) от 31.03.17 в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне артериальной гипертонии, церебрального атеросклероза. Легкий правосторонний гемипарез. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертония 3 степени. ОВР. ХСН I. Общее состояние больного Общее состояние больного средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица обычное. Телосложение правильное, нормостенический конституциональный тип, рост 170 см, вес 70 кг, ИМТ = 24.2 кг/м2. Температура тела 36,6°C. Кожа обычной окраски, умеренной влажности, эластичности, внутрикожные и подкожные образования отсутствуют. Волосы, ногти, слизистые оболочки без патологических изменений. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Поверхностные лимфатические узлы не пальпируются. Позвоночник не деформирован, подвижность сохранена во всех отделах, остистые отростки безболезненны при перкуссии. Мышцы развиты умеренно, безболезненны при пальпации. Видимых искривлений и деформаций костей нет. Суставы безболезненны, не увеличены, объем пассивных движений сохранен, объем активных движений снижен справа. Щитовидная железа не увеличена, нормальной консистенции, безболезненна при пальпации, без узловатых образований. Признаков заболеваний эндокринной системы нет. Грудная клетка обычной формы, симметричная. ЧДД= 16/мин. Дыхание глубокое, ритмичное, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в акте дыхания. Пальпация безболезненная, грудная клетка эластичная, голосовое дрожание симметричное. Крепитация отсутствует. При сравнительной перкуссии выслушивается ясный звук по всем легочный полям. При топографической перкуссии высота стояния верхушек легких: спереди – на 3 см выше ключицы; сзади – на уровне остистого отростка 7-го шейного позвонка. Ширина полей Кренига – 5см. Нижняя граница легких: Опознавательные линии Правое легкое, Левое легкое, межреберье межреберье Окологрудинная 5 межреберье 4 межреберье Среднеключичная 6 межреберье 6 межреберье Передняя подмышечная 7 межреберье 7 межреберье Средняя подмышечная 8 межреберье 8 межреберье Задняя подмышечная 9 межреберье 9 межреберье Лопаточная 10 межреберье 10 межреберье Околопозвоночная Остистый отросток 11 Остистый отросток 11 грудного позвонка грудного позвонка Экскурсия легких: 6 см. При аускультации легких выслушивается везикулярное дыхание по всем легочным полям. Побочные дыхательные шумы: сухие и влажные хрипы, крепитация, шум трения плевры не отрицательна с обеих сторон. Границы относительной тупости сердца: выслушиваются. Бронхофония Правая граница: II межреберье – по правому краю грудины, III межреберье – на 0,5 см кнаружи от правого края грудины, IV межреберье – на 2 см кнаружи от правого края грудины. Левая граница: II межреберье – по левому краю грудины, III межреберье – на 1 см кнаружи от левого края грудины, IV межреберье - на 2,5 см кнаружи от левого края грудины, V межреберье – на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Границы абсолютной тупости сердца: Правая граница - в IV межреберье по левому краю грудины, левая граница в V межреберье на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости, верхняя граница – на уровне IV ребра. Ширина сосудистого пучка 6 см, поперечник сердца – 12 см. При аускультации тоны сердца ритмичные, приглушены, ЧСС = 76 уд/мин. Раздвоения и расщепления, дополнительные тоны не выслушиваются. Систолический и диастолический шумы не определяются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда, плевроперикардиальный шум трения не выслушиваются. Артериальный пульс: на лучевых артериях симметричен, 76 уд/мин, ритмичный, полный, напряженный. Измерение АД: на правой руке 130/90 мм рт. ст., на левой – 130/90 мм рт. ст. Губы розового цвета, без трещин и герпетических высыпаний. Язык розовый, влажный, сосочковый слой без изменений, налет отсутствует. Десны, мягкое небо – розовые, без налета и изъязвлений, кровоточивость отсутствует. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Запах изо рта отсутствует. Слюнные железы не изменены, сухость во рту отсутствует. Живот в объёме не увеличен, симметричный, видимая перистальтика не определяется, венозные коллатерали отсутствуют, грыжи передней брюшной стенки отсутствуют. При поверхностной, ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При глубокой, скользящей, методической, топографической пальпации по методу Образцова-Стражеско сигмовидная кишка, слепая кишка, восходящая нисходящая ободочная ободочная кишка кишка, поперечно-ободочная обнаруживаются в виде кишка, мягких, безболезненных цилиндров. Пальпация желудка безболезненна. Край печени не выступает из-под реберной дуги, безболезненный, поверхность его ровная, консистенция мягкая. Желчный пузырь не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется. Границы печени по Курлову: 1-й размер – среднеключичная линия – 9 см 2-й размер – средняя линия – 8 см 3-й размер – вдоль левого реберного края – 7 см. При аускультации выслушивается умеренный шум перистальтики. Селезенка пальпаторно не определяется Перкуссия селезенки: длинник – 8 см, поперечник – 6 см. Гиперемия кожи, отёчность, припухлость, сглаживание контуров в поясничной области отсутствуют. Болезненность и рези при мочеиспускании, боль в поясничной области отсутствуют. Дизурические расстройства (полиурия, олигурия, анурия, урежение или учащение мочеотделения, никтурия) не отмечаются. Почки не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Неврологический статус: Психика Сознание ясное, в месте и времени ориентирован. Настроение – ровное, склонен к шуткам. Присутствуе критика к своему состоянию. Память сохранена. Бредовые идеи, обманы восприятия отсутствуют. Интеллект развит соответственно возрасту. Менингеальные симптомы Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзинского отрицательные. Черепномозговые нервы: I пара – обонятельный нерв. Обоняние сохранено, обонятельные галлюцинации отрицает. II пара – зрительный нерв. Острота зрения справа и слева: M (-) 2,0 D. Цветоощущение сохранено, поля зрения в норме. III, IV, VI пары – глазодвигательный, блоковый, отводящий нервы. Ширина и равномерность глазных щелей D=S. Объем движений глазных яблок в стороны, вверх, вниз сохранен. Сходящегося косоглазия, диплопии, парезов взора нет. Зрачки обычной формы и величины, равномерные. Реакция зрачков на свет (прямая, содружественная) сохранена. Конвергенция ослаблена. V пара – тройничный нерв. Точки выхода ветвей нерва безболезненны при надавливании. Боль в области лица отсутствует. Болевая, температурная, чувствительность кожи лица снижена справа, чувствительность слизистых языка, носа, рта сохранена. Вкус на передних двух третях языка сохранен. Жевательная мускулатура без патологических изменений. Движение нижней челюсти сохранено. Роговичный, конъюнктивальный, носовой, нижнечелюстной рефлексы сохранены. VII пара – лицевой нерв. Лицо симметричное, чуть сглажена правая носогубная складка. Расположение углов рта в покое и при заданных движениях (наморщивание лба, зажмуривание глаз, нахмуривание бровей, надувание щёк, оскал зубов) в норме. Слёзотечения и сухости глаз нет. VIII пара – слуховой нерв. Острота слуха на разговорную и шепотную речь в норме, D=S. Шум в ушах, обострение слуха головокружение, нистагм отсутствуют. IX-X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы. Глотание – нормальное. Голос звучный. Нёбный, глоточный рефлексы сохранены. XI пара – добавочный нерв. Внешний вид грудино-ключично-сосцевидных и трапецевидных мышц нормальный. Объём активных движений при поворотах головы, при поднимании плеч, при сближении лопаток не ограничен. XII пара – подъязычный нерв. Внешний вид языка нормальный. При высовывании язык по средней линии. Объём активных движений языка в стороны, вниз, вверх сохранен. Произношение слов четкое, ясное. Двигательная сфера Мышцы развиты умеренно, атрофий и гипертрофий нет. Фибриллярные и фасцикулярные подергивания отсутствуют. Объем активных движений снижен в правых конечностях. При верхней пробе Барре правая рука чуть ниже (сила мышц 4 балла), при нижней пробе Барре – правая нога опускается быстрее (4 балла). Объем пассивных движений в верхних и нижних конечностях сохранен. Мышечный тонус сохранен. Синкинезии, феномен «зубчатого» колеса отсутствуют. Непроизвольные движения (дрожание, хорея, атетоз, хорео – атетоз, судороги, тики, торсионный спазм, миоклонии) отсутствуют. Пальце-носовую пробу выполняет неуверенно из-за правостороннего гемипареза. Пяточно-коленную пробу выполняет неуверенно из-за правостороннего гемипареза. Гиперметрия, адиадохокинез отсутствуют. В позе Ромберга неустойчив. Скандированная речь отсутствует. Походка больного обычная. Рефлекторная сфера Сухожильные и периостальные рефлексы с верхних конечностей (лучезапястный, сухожилия бицепса, трицепса) D>S, c нижних конечностей (коленный, ахиллов) - D>S. Кожные рефлексы (верхние, средние, нижние брюшные, подошвенные нормальной амплитуды, равномерные. Патологические стопные рефлексы Бабинского, Оппенгейма, Шеффера, Россолимо, Гордона, Чаддока, Бехтерева, Жуковского отсутствуют. Клонусы стоп и коленных чашек отсутствуют. (Якобсон-Бехтерева, Бехтерева, Патологические рефлексы на рука Тремнера, хватательный рефлекс) отсутствуют. Рефлексы орального автоматизм (Аствацатурова, МаринескуРадовичи, хоботковый) отсутствуют. Чувствительная сфера Болей нет. Парастезии, симптомы натяжения седалищного нерва, бедренного нерва отсутствуют. Поверхностная чувствительность снижена на лице справа и правой половине туловища. Глубокая чувствительность сохранена. Расстройства корковых функций (афазия, агнозия, апраксия) отсутствуют. Вегетативная нервная система Кожа бледно-розового цвета, сухая, теплая на ощупь, тургор в норме. Дермографизм красный, устойчивый. Акроцианоз отсутствует. Потоотделение – нормальное. Экзофтальм отсутствует. Данные параклинических исследований Аксиальная компьютерная томография головного мозга (1.04.17) При КТ-исследовании головного мозга мелкие участки понижения плотности мозгового вещества в проекции подкорковых ядер с обеих сторон как лакунарные изменения. Срединные структуры не смещены. Цистерны мозга прослеживаются, не расширены. Полости 3-го и 4-го желудочка не изменены. Субарахноидальные борозды выражены. Атеросклероз магистральных артерий головного мозга и вертебральных артерий. Заключение: КТ-данные за ОНМК не получено (сочетать с клиникой). КТпризнаки дисциркуляторной энцефалопатии. Биохимический анализ крови (1.04.17) Билирубин общий 13,4 мкмоль/л Глюкоза 6,0 ммоль/л Холестерин 6,4 ммоль/л АЛТ 24 Ед/л Общий белок 69,1 г/л АСТ 18 Ед/л Мочевина 4,8 ммоль/л Креатинин 98,3 мкмоль/л Калий 4,47 ммоль/л Натрий 142,2 ммоль/л Кальций 1,18 ммоль/л Заключение: гиперхолестеринемия, гипокальциемия. Общий анализ крови (1.04.17) Эритроциты 4,74*1012/л Гемоглобин 132 г/л Гематокрит 42,8% Тромбоциты 46*1012/л Лейкоциты 10,5*109/л Палочкоядерные 2% Сегментоядерные 88% Эозинофилы 1% Лимфоциты 12% Моноциты 3% СОЭ 11 мм/ч Заключение: тромбоцитопения, лейкоцитоз (нейтрофилез), лимфопения. ЭКГ (1.04.17) P- 0,10 с PQ – 0,10 с QRS- 0,04 с R-R – 0,76 с QT- 0,40 с Заключение: Синусовый ритм с ЧСС 80/мин. ЭОС отклонена влево. Нарушение процессов реполяризации нижней стенки левого желудочка. RW (1.04.17) RW отрицательная. Коагулограмма (1.04.17) ПВ – 14,5 с ПО-1,05 ПТИ- 95% МНО – 1,07 АЧТВ – 29,2 с Заключение: показатели соответствуют норме. ОАМ (3.04.17) Цвет- светло - желтый Прозрачность -прозрачная Уд.вес- 1020 Реакция кислая Белок – отрицательный Ацетон- отрицательный Сахар – отрицательный Лейкоциты – 1-2 в п/з Эпителий плоский - 1 - 2 в п/з Заключение: показатели соответствуют норме. Рентгенологическое исследование (03.04.17) На рентгенограссе органов грудной клетки в 2-х проекциях видимой активной очагово-инфильтративной патологии не опреляется. Легочный рисунок не изменен; корни структурны, не расширены. Тень средостения не изменена, плевральные синусы свободные, купола диафрагмы не изменены. Заключение: без активной видимой патологии. УЗДС магистральных артерий шеи и основания мозга (6.04.17) Заключение: УЗИ-признаки атеросклероза БЦА с формированием АСБ по длиннику правой ОСА и в бифуркации ОСА с 2-х сторон. Дефицит кровотока по правой ЗМА. Ульразвуковое исследование сердца (7.04.17) Заключение: аневризматическое расширение восходящего отдела аорты. Склероз аорты, аортального клапана сАР I ст. L-тип «аневризмы» МПП без признаков шунтирования крови.Увеличены размеры левого и правого предсердия. Умеренная ГЛЖ. Гипокинезия указанных стенок. ФВ снижена. Склероз МК с МР I ст. ТР I ст. Диастолическая дисфункция ЛЖ по I Типу. Топический диагноз 1 — передняя центральная извилина коры больших полушарий; 2 — зрительный бугор (таламус); 3 — внутренняя капсула; 4 — головка хвостатого ядра; 5 —кортикоспинальный путь; 6 — средний мозг; 7 — корковоядерный путь; 8 — мост; 9 — продолговатый мозг; 10 — боковой (перекрещенный) пирамидный путь; 11 — передний (неперекрещенный) пирамидный путь; 12 — двигательные ядра передних рогов спинного мозга; 13 — мышца; 14 — пирамиды 15 — перекрест пирамид; 16 — чечевицеобразное ядро. Клинический диагноз Учитывая: Жалобы на резкое появление слабости в правых конечностях, нарушении равновесия, помутнения сознания; Данных клинического обследования: легкий правосторонний гемипарез, нарушение поверхностной чувствительности туловища справа, отсутствие менингеальных и общемозговых симптомов. Данные параклинических исследований о наличии признаков на КТ атеросклероза магистральных артерий головного диагноз: ишемический мозга и вертебральных артерий. Можно поставить предварительный инсульт (лакунарный подтип) в бассейне левой средней мозговой артерии, легкий правосторонний гемипарез. Дифференциальный диагноз Симптомы Ишемический инсульт Геморрагический инсульт Начало болезни Постепенное, может Внезапное быть ночью или под утро Вид больного Без особенностей Гиперемия лица, склер, блефароспазм Головная боль, тошнота, Редко Часто рвота Очаговые симптомы Выражены Выражены при внутримозговом кровоизлиянии, субарахноидальном кровоизлиянии при отсутствуют. Нарушение сознания Постепенное Наступает быстро Парезы Часто с самого начала Редко болезни Судорожный припадок Редко Часто Менингеальные Редко Выражены симптомы КТ головного мозга Первые часы: геморрагический позволяет инсульт в установить первые часы, ишемический – только на следующие сутки. Окончательный диагноз Основное заболевание: ишемический инсульт (лакунарный подтип) от 31.03.17 в бассейне левой средней мозговой артерии на фоне артериальной гипертонии, церебрального атеросклероза. Легкий правосторонний гемипарез. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, раствора. Вводить артериальная гипертония 3 степени. ОВР. ХСН I. Лечение Режим: палатный. Стол №12. Rp.: Sol. Ceraxoni 1000 mg/4 ml D.t.d.N. 5 in ampullis. S. Растворить в 200 мл физиологического внутривенно капельно. Группа: ноотропное средство. Rp.: Tab. Aspirini 500 mg N.10 D.S. Принимать внутрь по ¼ таблетке вечером. Группа: антиагреганты. Rp.: Tab. Enalaprili 10 mg N.20 D.S. принимать внутрь по 1 таблетке 2 раза в день. Группа: ингибиторы АПФ, антигипертензивные препараты. Rp.: Tab. Atorvastatini 10 mg N.10 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке вечером. Группа: гиполипидемические средства, ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Дыхательная гимнастика. Кардиотренировка. Упражнения по схеме «Инсульт». Прогноз Прогноз исхода ишемического инсульта зависит от степени поражения мозга и от своевременности и систематичности лечебных мероприятий. Чем раньше была оказана квалифицированная медицинская помощь и правильная двигательная реабилитация, тем более благоприятен будет исход заболевания. Прогноз лакунарного инсульта относительно благоприятен: восстановление утраченных функций происходит при правильном лечении и поведении пациента через 3–6 месяцев.
