Анкета для родителей Ф.И.О. ребенка……………………………………………………………………………………………… Дата и год рождения……………………………………………………………………………………….. Домашний адрес, телефон……………………………………………………………………………….. Ф.И.О. мамы…………………………………………………………………………………………………. Место ее работы, профессия, рабочий телефон……………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………. Ф.И.О. папы………………………………………………………………………………………………….. Место его работы, профессия, рабочий телефон…………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………. Замечаете ли Вы трудности в речи Вашего ребенка?…… ………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………. Каково Ваше отношение к трудностям в речи Вашего ребенка?……… …………………………... …………………………………………………………………………………………………………………. Раннее развитие Голову держит с (в норме: с 1,5 мес) __________________________ Сидит с (в норме: с 6 мес) ______________________________ Ползает с (в норме: с 6—7 мес) ______________________________ Стоит с (в норме: с 10—11 мес) ______________________________ Ходит с (в норме: с 11—12 мес) ______________________________ Узнает близких с (в норме: с 2,5—3 мес) ______________________________ Первые зубы появились в (в норме: в 6—8 мес) ______________________________ Количество зубов к году (в норме: 8 зубов) ______________________________ Речевой анамнез Гуление в _________________________ (в норме: с 2-х мес) Лепет в _________________________ (в норме: с 4—6 мес) Первые слова в _________________________________________________ (в норме: около года) Первые фразы в ___________________________________________ (в норме: от 1,5 до 2-х лет) Прерывалось ли речевое развитие и по какой причине__________________________________ Анкета для родителей Ф.И.О. ребенка……………………………………………………………………………………………… Дата и год рождения……………………………………………………………………………………….. Домашний адрес, телефон……………………………………………………………………………….. Ф.И.О. мамы…………………………………………………………………………………………………. Место ее работы, профессия, рабочий телефон……………………………………………………... …………………………………………………………………………………………………………………. Ф.И.О. папы………………………………………………………………………………………………….. Место его работы, профессия, рабочий телефон…………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………. Замечаете ли Вы трудности в речи Вашего ребенка?…… ………………………………………….. …………………………………………………………………………………………………………………. Каково Ваше отношение к трудностям в речи Вашего ребенка?……… …………………………... …………………………………………………………………………………………………………………. Раннее развитие Голову держит с (в норме: с 1,5 мес) __________________________ Сидит с (в норме: с 6 мес) ______________________________ Ползает с (в норме: с 6—7 мес) ______________________________ Стоит с (в норме: с 10—11 мес) ______________________________ Ходит с (в норме: с 11—12 мес) ______________________________ Узнает близких с (в норме: с 2,5—3 мес) ______________________________ Первые зубы появились в (в норме: в 6—8 мес) ______________________________ Количество зубов к году (в норме: 8 зубов) ______________________________ Речевой анамнез Гуление в _________________________ (в норме: с 2-х мес) Лепет в _________________________ (в норме: с 4—6 мес) Первые слова в _________________________________________________ (в норме: около года) Первые фразы в ___________________________________________ (в норме: от 1,5 до 2-х лет) Прерывалось ли речевое развитие и по какой причине__________________________________
