HISTORIA FUNKCJONALNEGO ROZWOJU NEUROLOGICZNEGO

ИСТОРИЯ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО НЕВРОЛОГИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ
(бланк обследования, проведенного родителями/родителем)
Имя и фамилия желающих участвовать в лекциях, важно, чтобы присутствовали оба родителя
(пожалуйста, напишите, если это возможно, и латинскими буквами)
1.
2.
фамилия и имя ребенка:
дата рождения ребенка:
имя и фамилия матери:
имя и фамилия отца:
____________
адрес (точный):
номер телефона:
номер факса:
мобильный телефон:
e-mail:
skype:
ИНФОРМАЦИЯ О РЕБЕНКЕ:
1. Диагноз (если есть):
2. Кто первый и когда заметил, что есть проблемы в развитии ребенка
3. Что в развитии ребенка беспокоило
4. Какие методы реабилитации и лечения применялись до сих пор
5. Какие результаты дало предыдущее лечение
6. Принимает ли ребенок таблетки ДА
НЕТ если да, то какие:
7. Были ли у ребенка хирургические операции: ДА НЕТ если да, то какие и когда:
Как проходила беременность:
Кесарево сечение
ДА
НЕТ
Естественным образом
ДА
НЕТ
Искусственно вызванные
ДА
НЕТ
Анестезия (поясничная или какая-то другая)ДА
НЕТ
Продолжительность родов – 18 hours.
Подробно опишите 1, 2, 3 триместр. Приходилось ли лечить зубы во время беременности? Принимала
ли мама медикаменты и какие? Чем болела? Были ли головные боли? Тошнота? Кровотечения?
Приходилось ли принимать меры по сохранению беременности, какие? Были ли проблемы с зачатием
ребенка?
Дополнительная информация о родах.
Кормили ли ребенка грудью (как долго)
Опишите развитие ребенка с рождения до сегодняшнего дня (перечислите болезни, лекарства,
прививки):
Сколько раз в жизни ребенок принимал антибиотики?
Группа крови отца _________, матери __________, ребенка _________
Есть ли проблемы с зубами? Опишите их.
Делали ли ребенку какую-либо анестезию?
Страдает ли ребенок запорами? Как часто у него бывает дефекация? Страдает ли поносом?
Сколько раз в жизни у ребенка была высокая температура?
Были ли инфекции верхних дыхательных путей, мочевыводящих путей, другие инфекции?
Посещает ли ребенок школу или садик?
Мама работает или находится дома и может заниматься с ребенком?
Есть ли у ребенка братья/сестры? Их даты рождения?
Диагностированы ли какие-либо сердечные заболевания?
Диагностированы ли заболевания легких (например, астма)?
Была ли у ребенка когда-либо пневмония?
Проявляется ли у ребенка доминирование одной руки, ноги, глаза, уха?
Если ребенок старше 1 года, приучен ли он к туалету (дает ли он знать, когда ему нужно в туалет?)
Является ли одна сторона его тела более тугой, чем вторая?
Опишите:
Зрение
Слух
Тактильные способности
Двигательные способности
Речь
Мануальные навыки
Есть ли у ребенка судороги? Принимает ли он антиконвульсанты? Какие, в каких дозах, как долго? No
Опишите проблемы ребенка на сегодняшний день: (проблемы со зрением, слухом, тактильными
ощущениями, обонянием, осязанием, движением, речью, мануальными навыками, поведением, сном,
состоянием здоровья, а также любые беспокоящие вас вещи/ситуации)
NEURO- RE-EDUKACJA PROGRAM ORGANIZACJI NEUROLOGICZNEJ™ copyright© (DOMAN PLUS)
Bozena Bejnar-Slawow: bbslawow@yahoo.com , tabozena@gmail.com www.nadzwyczajne-dzieci.org.pl
ПРИМЕЧАНИЕ:
Постарайтесь ответить на вопросы своими словами и как можно подробнее. Чем больше
информации о своем ребенке Вы дадите, тем больше времени ему будет уделено во время
консультации.
По причине того, что нужно делать перевод слишком большого количества анкет, волонтеры не
справляются с такими объемами переводов. И бюджет не позволяет нам платить за выполнение
переводов. Очень важно, чтобы вы подготовили анкету на польском или английском языке до 1го или 2-го дня семинара.