Друзья! К Вашему вниманию предоставляется анкета, в которой мы просим... оценить Ваше состояние по 3х бальной шкале, где:

Друзья! К Вашему вниманию предоставляется анкета, в которой мы просим Вас,
оценить Ваше состояние по 3х бальной шкале, где:
0 – означает отсутствие симптома,
1 – слабая выраженность симптома,
2 – умеренная выраженность симптома,
3 – сильная выраженность симптома.
Обведите, пожалуйста, номер на шкале, соответствующей Вашему состоянию
за прошедший месяц напротив каждого из симптомов. Просим Вас быть
предельно внимательными!
ФИО______________________________________________________________
Группа _______Факультет__________Дата_____________
Состояние
1. Сонливость днем
2. Бессонница ночью
3. Невнимательность
4. Снижение работоспособности
5.Ухудшение памяти
6. Повышенная утомляемость
7. Раздражительность
8. Апатия, сниженный фон настроения
9. Повышенный аппетит
10. Снижение аппетита
11. Головные боли
12. Плаксивость
Нет
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Слабо
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
Умеренно
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
2
Сильно
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
3
Ответьте, пожалуйста, на вопросы:
1.Если Вы страдаете каким – либо хроническим заболеванием, не было ли у Вас
его обострения за прошедший месяц? Если было, то укажите приблизительную
дату обострения:___________________________________________
2.Не было ли у Вас сильных стрессов за последний месяц? Если да, то укажите
примерную дату, когда был стресс:__________________________________
3.Сколько часов в среднем Вы спите в сутки? (указать цифру): __________ часов
4.Болели ли Вы за последний месяц ОРВИ, если да, то укажите примерную дату
начала ОРВИ:_________________________________________________
СПАСИБО!!!