Ежегодно в мире осуществляется … эндоскопических

БЕЗОПАСНОСТЬ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ С ПРИМЕНЕНИЕМ МОНОПОЛЯРНОЙ ЭЛЕКТРОКОАГУЛЯЦИИ У
ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМ ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ.
Сажин А.В., Нечай Т.В., Тягунов А.Е., Орлов С.Ю.
Кафедра общей хирургии педиатрического факультета РНИМУ
Наличие имплантированного электрокардиостимулятора (ЭКС) часто рассматривается специалистами как противопоказание к манипуляциям с использованием монополярной электрокоагуляции (МЭК). В проблеме воздействия МЭК на систему стимуляции
выделяют два принципиальных вопроса. Первый – влияние токов монополярного электрокоагулятора непосредственно на электронную схему устройства. Второй вопрос –
нагрев проходящим через тело пациента электрическим током при МЭК дистального полюса эндокардиального электрода с возможным повреждением миокарда. Первому вопросу посвящено большое количество публикаций, проблема защиты электронной схемы
ЭКС от токов электрокоагулятора хорошо изучена, разработаны меры профилактики
нарушений в его работе. В то же время в литературе встречаются сообщения о грозных
нарушениях сердечного ритма при операциях с применением монополярной электрокоагуляции, связанные с неэффективной стимуляцией при которой сердце не реагирует на
импульсы ЭКС. Последний эффект теоретически связывается с температурным повреждением периэлектродных тканей в зоне их контакта электродами с локальным повышением
порога стимуляции. Однако, этот эффект не был подтвержден экспериментально, степень
его выраженности и условия для возникновения не были изучены.
Цель работы. Установить эффект температурного нагрева периэлектродных тканей математически и в эксперименте, выявить условия его возникновения и оценить степень его выраженности в стендовом эксперименте и на трупах. На основании экспериментальных данных разработать методику безопасного применения МЭК. Оценить безопасность эндоскопических и лапароскопических хирургических вмешательств с использованием МЭК у больных с ЭКС при соблюдении безопасного алгоритма.
Материалы и методы. Совместно с Томским Государственным Университетом
систем управления и радиоэлектроники теоретически смоделирован температурный эффект в периэлектродных тканях в среде Mathcad. Было установлено, что максимальный
нагрев периэлектродных тканей при 10 секундном воздействии с напряжением на электроде 20 В составляет 100 С, а глубина повреждения по изотерме 50 достигает 2,9 мм.
Нагрев кардиомиоцитов до 44 С ухудшает их электропроводность на 30%, больший
нагрев приводит к обратимым, а после 50 С – необратимым повреждениям кардимомио-
цитов. Вторым этапом проведен стендовый эксперимент. В раствор электролита с параметрами электропроводности, соответствующими таковым у человеческого тела, погружались фрагмент сердца быка с имплантированной системой стимуляции и электроды
электрокоагулятора. Исследовались разные взаимные положения систем стимуляции по
отношению к электродам электрокоагулятора. Электрохирургическое воздействие проводилось в разных мощностях, режимах и продолжительности воздействия. Экспериментально подтверждена принципиальная возможность нагрева тканей. Были установлены
взаимные положения системы стимуляции и электродов коагулятора, вызывающие максимальный и минимальный нагрев. Следующим этапом на 3 трупах дополнительно исследованы безопасные режимы коагуляции. В клинике общей хирургии педиатрического факультета РНИМУ выполнено 70 эндоскопических вмешательств с применением МЭК.
Среди них 20 внутрипросветных (ЭРХПГ с ЭПСТ – 8, полипэктомий из толстой кишки –
5, колоноскопия с биопсией – 1, эндоскопический гемостаз при кровотечении и язв желудка и 12 п. кишки и синдроме Меллори-Вейсса – 6 пациентов) и 50 лапароскопических
вмешательств (46 холецистэктомий, 2 фундопликации по Ниссену, 1 аппендэктомия и 1
гистерэктомия). Электровоздействие в соответствии с разработанным регламентом проводили короткими циклами продолжительностью до 3 секунд, мощностью не более 50 Вт.
Пластина пассивного электрода располагалась в безопасной позиции согласно методике.
Всем пациентам в пред- и послеоперационном периоде проведена оценка параметров стимуляции. Чувствительность ЭКС перепрограммирована в биполярный режим. Во время
вмешательства осуществлен контроль ЭКГ по каналу программатора.
Результаты. От острой сердечной недостаточности на фоне нормальной деятельности ЭКС через 6 суток после успешного вмешательства умер 1 пациент с синдромом
Меллори-Вейсса. При исследовании трупа пациента изменений ткани сердца, характерных для температурного повреждения в зоне фиксации электрода ЭКС не обнаружено.
Остальные пациенты были выписаны в удовлетворительном состоянии.
Мониторирование сердечной деятельности не выявило нарушений работы ЭКС во
время МЭК во всех наблюдениях. Анализ динамики кардиоферментов, выполненный у 20
пациентов, не выявил отличий в их значениях в до- и послеоперационном периоде.
Выводы. Наличие ЭКС не является противопоказанием к применению МЭК во
время лапароскопических операций и внутрипросветных эндоскопических манипуляций с
соблюдением разработанного алгоритма. Для безопасного проведения манипуляции необходима предоперационная оценка параметров стимуляции, с перепрограммированием
чувствительности ЭКС в биполярный режим, расположение пластины пассивного элек-
трода в безопасной позиции, ограничение мощности воздействия 50 Вт, длительности – 3мя секундами.