АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ НЕМАССИВНОЙ

Сибирский медицинский журнал, 2012, Том 27, № 2
В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ
ВРАЧУ
УДК 616"06:616.12"008
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ НЕМАССИВНОЙ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ
ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ И ИНФЕКЦИОННОГО
ЭНДОКАРДИТА У ПАЦИЕНТКИ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМ
ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРОМ
О.В. Пермякова1, Л.И. Тюкалова2, С.В. Попов1
1
2
ФБГУ “НИИ кардиологии” СО РАМН, Томск
ГБОУ ВПО “Сибирский государственный медицинский университет” Минздравсоцразвития России, Томск
E9mail:[email protected]
THE ANALYSIS OF A CLINICAL CASE OF RECURRENT NON[MASSIVE PULMONARY
ARTERY THROMBOEMBOLISM AND INFECTIOUS ENDOCARDITIS IN A FEMALE
PATIENT WITH IMPLANTED CARDIAC PACEMAKER
O.V. Permyakova1, L.I. Tyukalova2, S.V. Popov1
1
Federal State Budgetary Institution “Research Institute for Cardiology” of Siberian Branch under the Russian Academy
of Medical Sciences, Tomsk
2
Siberian State Medical University, Tomsk
Изучены и проанализированы клинические феномены, развившиеся после имплантации электрокардиостимуля"
тора (ЭКС). В качестве иллюстрации приведена история болезни пациентки, у которой после имплантирования
ЭКС развились тяжелейшие осложнения в виде немассивной рецидивирующей тромбоэмболии легочной арте"
рии (ТЭЛА), вторичного антифосфолипидного синдрома и вторичного инфекционного эндокардита с тяжелой
формой сердечной недостаточности. В этой связи пациентам с ЭКС для предупреждения развития перечислен"
ных возможных осложнений показан пожизненный прием антитромботических препаратов и регулярное вра"
чебное наблюдение.
Ключевые слова: электрокардиостимуляция, осложнения при постоянной электрокардиостимуляции, тромбо"
эмболия легочной артерии, инфекционный эндокардит, варфарин, актифосфолипидный синдром.
The clinical phenomena developed after cardiac pacemaker implantation (CPI) were studied and analyzed. As an illustration,
the case history of a female patient who developed severe complications including the recurrent non"massive pulmonary
artery thromboembolism, secondary antiphospholipid syndrome, and secondary infectious endocarditis with severe cardiac
failure were discussed. In this regard, the lifelong administration of antithrombotic therapy and continuing follow"up
medical care in CPI patients should be indicated for prevention of the above mentioned complications.
Key words: cardiac pacemaker, complications of permanent cardiac pacing, pulmonary artery thromboembolism, infectious
endocarditis, warfarin, antiphospholipid syndrome.
Пациентка М. впервые обратилась в кардиодиспансер
ФБГУ “НИИ кардиологии” СО РАМН в декабре 2000 г. с
жалобами на эпизоды потери сознания, слабости, чувство
нехватки воздуха. Из анамнеза выяснено, что эпизоды
потери сознания появились в возрасте 6–7 лет и возни"
кали редко – 1–2 раза в год. По этому поводу пациентка
не обследовалась. В течение 1999–2000 гг. эпизоды поте"
ри сознания участились до 2 раз в месяц. В связи с этим в
2000 г. она направлена на госпитализацию в отделение
92
хирургического лечения сложных нарушений ритма сер"
дца и электрокардиостимуляции ФБГУ “НИИ кардиоло"
гии” СО РАМН, где по результатам обследования был ус"
тановлен диагноз: идиопатическое нарушение ритма сер"
дца. Бинодальная болезнь сердца. Синдром слабости си"
нусного узла (СССУ) I типа. Скрытое нарушение прове"
дения по атриовентрикулярному (АВ) соединению. Син"
дром Морганьи–Эдамса–Стокса (МЭС).
Пациентке проведена первичная имплантация ЭКС"
О.В. Пермякова и соавт.
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ НЕМАССИВНОЙ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ...
4000 (VVI). В течение последующих 7 лет пациентка М.
не обращалась за медицинской помощью в кардиологи"
ческий диспансер, лишь регулярно проводила проверку
работы ЭКС амбулаторно в отделении нарушений ритма
сердца и, как выяснилось в дальнейшем, не принимала
никаких препаратов. В июне 2007 г. она поступила по
скорой медицинской помощи в терапевтическое отделе"
ние городской больницы № 1 г. Томска с диагнозом: суб"
массивная ТЭЛА обеих ветвей, рецидивирующее течение.
При поступлении предъявляла жалобы на выраженную
одышку и приступы удушья. ТЭЛА подтверждена перфу"
зионной сцинтиграфией легких. На сцинтиграммах, вы"
полненных в 4 проекциях, визуализировались оба лег"
ких. Отмечалась гипо"аперфузия 1, 2, 3, 5, 9, 10"го брон"
холегочных сегментов правого легкого и 4, 6, 9, 10"го
сегментов левого легкого (рис. 1).
Эхокардиографическим исследованием (ЭхоКГ) вы"
явлена легочная гипертензия: повышение систолическо"
го давления в правом желудочке (СДПЖ) до 47 мм рт. ст.
и трикуспидальная регургитация 1–2"й степени. По дан"
ным рентгенограммы органов грудной клетки (ОГК) ус"
тановлены признаки острой правосторонней нижнедо"
левой плевропневмонии.
Проведено лечение, включавшее кроме антибактери"
альной терапии гепарин, с дальнейшим переводом на ан"
тикоагулянт непрямого действия (АНД) – варфарин. Па"
циентка выписана с улучшением. Амбулаторно продол"
жила принимать варфарин в суточной дозе 5 мг. Показа"
тель международного нормализованного отношения
(МНО) стабильно держалось в пределах 2,0–3,0. Гемор"
рагических осложнений терапии варфарином не отме"
чалось. Однако спустя месяц в августе 2007 г. пациентка
вновь обращается в кардиодиспансер с жалобами на рез"
кое усиление одышки, повышение температуры тела до
38 °С. Бригадой скорой медицинской помощи ее доста"
вили в терапевтический стационар с диагнозом: рециди"
вирующая тромбоэмболия легочной артерии.
При поступлении в стационар МНО – 1,65 у.е., хотя
пациентка продолжала принимать варфарин в рекомен"
дованной дозе 5 мг/сут. По какой"то причине не были
проведены сцинтиграфия легких и ЭхоКГ. На рентгено"
Рис. 1. На серии сцинтиграмм визуализируются оба легких. Ле"
гочные поля деформированы за счет наличия зон гипо и апер"
фузии 1, 2, 3, 5, 9, 10"го бронхолегочных сегментов правого и
4, 6, 9, 10"го бронхолегочных сегментов левого легкого
граммах ОГК выявлено обеднение легочного рисунка, по
всем легочным полям визуализированы плотные очаги
0,2–0,3 см в диаметре, выбухание дуги легочной артерии.
На данном этапе основной диагноз: идиопатическое на"
рушение ритма сердца. Синдром слабости синусового
узла I типа. Синдром МЭС, корригированный ЭКС"4000.
Осложнение – ТЭЛА мелких ветвей, рецидивирующее
течение. Пациентке проведено лечение цефотаксимом на
фоне приема варфарина в дозе 5 мг/сут Гепаринотера"
пия не назначалась.
В сентябре 2007 г. через несколько дней после выпис"
ки из терапевтического стационара пациентка обрати"
лась в кардиодиспансер с жалобами на покраснение и
боли в области ложа ЭКС. С диагнозом “пролежень ложа
ЭКС” ее направили в отделение нарушений ритма серд"
ца, где ЭКС"4000 был заменен на ЭКС SENSIA DR. Вновь
установленный ЭКС – двухкамерный и обеспечивает бо"
лее физиологический режим электрокардиостимуляции.
По данным ЭхоКГ отмечена положительная динамика
СДПЖ – оно снизилось до нормальных значений – 27
мм рт. ст., однако сохранялась трикуспидальная регурги"
тация 1–2"й степени. На рентгенограммах ОГК визуали"
зированы участки пневмофиброза. Пациентка продолжа"
ла прием варфарина в дозе 3,75 мг/сут. Надо отметить,
что на одной и той же дозе варфарина значения МНО
постоянно колебались от 2,0 до 5,0 у.е., поэтому дозу АНД
приходилось постоянно корректировать. Так, вскоре у
пациентки появились интенсивные метроррагии, врач"
гинеколог расценил это как проявление осложнения ан"
тикоагулятной терапии, и по ее настоянию в начале но"
ября 2007 г. варфарин отменен, и назначен антиагрегант
– кардиомагнил в дозе 75 мг/сут. Как выяснилось позже,
у пациентки обнаружены полипы полости матки, чем,
вероятнее всего, и были вызваны метроррагии на фоне
приема антикоагулянтов непрямого действия. В течение
последующих 10 мес. больная М. не обращалась в карди"
одиспансер, т.к. занималась решением гинекологических
проблем (проводилось диагностическое выскабливание
полости матки).
Следующий визит к кардиологу кардиодиспансера
состоялся 06.10.2008 г. Пациентка М. предъявляла жало"
бы на лихорадку, повышение температуры тела до
38,5 °C, выраженную одышку и сухой кашель в течение
недели. В этот период она принимала только кардиомаг"
нил в дозе 75 мг/сут. По данным ЭхоКГ выявлена резкая
отрицательная динамика внутрисердечных показателей:
дилатация правых отделов сердца, увеличение СДПЖ до
78 мм рт. ст. и трикуспидальной регургитации – до 3"й
степени. Помимо этого на желудочковом электроде ЭКС
визуализированы наложения (тромбоз? вегетации?). Па"
циентка направлена на госпитализацию в отделение на"
рушений ритма сердца с диагнозом: острый инфекцион"
ный эндокардит. Однако этот предполагаемый диагноз
не подтверждается, хотя и клиническая картина, и дан"
ные ЭхоКГ (проведенной в кардиодиспансере) были, не"
сомненно, в пользу этого диагноза. На ЭхоКГ, выполнен"
ной в стационаре, наложений на электродах не увидели,
и диагноз формулировался как “субмассивная ТЭЛА”. Тя"
желое состояние пациентки трактовалось врачом как ре"
цидивирующее течение ТЭЛА. После 7 дней лечения в
93
Сибирский медицинский журнал, 2012, Том 27, № 2
стационаре антибиотиками широкого спектра и гепари"
ном с последующим переводом на АНД – варфарин в дозе
3,75 мг/сут пациентку выписали с незначительным улуч"
шением. Но через 10 дней после выписки из ФГБУ “НИИ
кардиологии” СО РАМН она вновь по скорой помощи по"
ступила в терапевтическое отделение ГБ № 1 с подозре"
нием на инфекционный эндокардит. В это время она
предъявляла жалобы на сильнейшую одышку, повышение
температуры тела до 38 °C с ознобами. Был повторно
проведен курс лечения антибиотиками широкого спект"
ра. Состояние пациентки улучшилось, а после выписки
из стационара она продолжила прием варфарина в дозе
3,75 мг/сут.
В дальнейшем судьба пациентки складывалась не луч"
шим образом, присоединялись все новые и новые ослож"
нения. Спустя еще 3 мес. в феврале 2009 г. она поступила
в Инсультный центр Областной клинической больницы
г. Томска с диагнозом: ишемический инсульт в бассейне
средней мозговой артерии слева. Возникло предположе"
ние, что ишемический инсульт обусловлен развитием вто"
ричного антифосфолипидного синдрома (АФС). Иссле"
дование крови на наличие волчаночного антикоагулян"
та и антител к кардиолипину данное предположение под"
твердило. Следует отметить, что в литературе последних
лет обсуждаются соотношения и патогенетическое взаи"
модействие неинфекционного тромбэндокардита с пос"
ледующим инфицированием, развитием инфекционно"
го эндокардита и так называемого “неинфекционного
эндокардита” у больных с антифосфолипидным синдро"
мом. Показано, что у больных АФС возможно формиро"
вание пороков сердца. С другой стороны, при инфекци"
онном эндокардите в 10–15% случаев выявляется АФС,
который может быть фоном для инфицирования тром"
ботических наложений [2].
После выписки из Инсультного центра состояние па"
циентки оставалось стабильно тяжелым. У нее сохраня"
лась выраженная одышка, нарастали признаки сердечной
недостаточности, в связи с чем она была госпитализиро"
вана в отделение атеросклероза и ишемической болезни
сердца ФГБУ “НИИ кардиологии” СО РАМН. Основной
диагноз: хронический миокардит с исходом в постмио"
кардитический кардиосклероз. Бинодальная болезнь сер"
дца. СССУ I типа. Скрытое нарушение проведения по ат"
риовентрикулярному соединению. Синдром МЭС. Состо"
яние после имплантации ЭКС"4000 (2000) и его замена
на ЭКС SENSIA DR из"за пролежня ложа ЭКС (2007) НК II
Б. IV ФК ХСН (по NYHA). Осложнение: вторичный ин"
фекционный эндокардит на фоне инородного тела в пра"
вых отделах сердца, подострое течение, активность I. Не"
достаточность трикуспидального клапана III степени. Вто"
ричный антифосфолипидный синдром. Рецидивирующая
ТЭЛА. Легочная гипертензия II ст. Состояние после ОНМК
(2009). При двухкратном посеве крови роста бактериаль"
ной флоры не найдено. На ЭхоКГ от 03.04.09 г. в правых
отделах визуализирован электрод ЭКС; желудочковый
электрод крепится к базальной трети межжелудочковой
перегородки и спаян с септальной створкой трикуспи"
дального клапана. На электроде в полости правого пред"
сердия визуализированы два мобильных образования
размерами 1,7х1 см и 0,5х0,6 см с неровными, нечетки"
94
ми контурами и неоднородной эхоструктурой, что мож"
но трактовать как вегетации и тромбы на электроде. Со"
храняются трикуспидальная регургитация 3"й степени,
выраженная легочная гипертензия (СДПЖ 59 мм рт. ст.),
выраженная дилатация правых отделов сердца (правый
желудочек (ПЖ) – 34, правое предсердие (ПП) – 60х63)
(рис. 2).
После консультации с кардиохирургом принято ре"
шение об оперативном лечении для удаления и смены
электродов, пластики трикуспидального клапана, имплан"
тации противоспаечной мембраны. Операция выполне"
на 21.04.09 г. После оперативного лечения состояние
больной стабилизировалось, ее перевели на АНД – фе"
нилин в дозе 45 мг/сут. Значения МНО при этой дозе АНД
поддерживалось в пределах 2,7–3,0. После выписки из
отделения ЭКС признаков рецидивирования ТЭЛА не от"
мечалось, но сохранялись проявления хронической сер"
дечной недостаточности, соответствующей IV ФК (по
NYHA). В ноябре 2009 г. пациентка госпитализирована в
отделение сердечно"сосудистой хирургии ФГБУ “НИИ
кардиологии”, и 01.12.2009 г. ей выполнена операция про"
тезирования трикуспидального клапана биологическим
протезом “ПериКор”. На контрольной ЭхоКГ спустя 3 нед.
после операции отмечена положительная динамика в
виде уменьшения размеров правых отделов сердца, ис"
чезновения признаков легочной гипертензии.
В настоящее время пациентка чувствует себя хорошо,
принимает АНД фенилин в дозе 30 мг/сут. Средние зна"
чения МНО сохраняются в пределах 2,5–3,0.
Предложенный клинический случай наглядно демон"
стрирует необходимость настороженности врача первич"
ного звена здравоохранения в отношении возможности
развития инфекционного эндокардита (ИЭК) у предрас"
положенных к нему лиц, в частности, после импланта"
ции ЭКС, и необходимости его своевременной диагнос"
тики на амбулаторном этапе. При изолированном ИЭК
правых отделов сердца первые клинические проявления
могут быть обусловлены поражением легких [3]. О диаг"
нозе ИЭК, обусловленного инфекцией с электрода ЭКС,
нужно постоянно помнить после имплантации ЭКС с
манифестирующей лихорадкой, историей местных ос"
Рис. 2. Электрод не входит в полость правого желудочка, спаян
с септальной створкой
О.В. Пермякова и соавт.
АНАЛИЗ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ НЕМАССИВНОЙ РЕЦИДИВИРУЮЩЕЙ...
ложнений или патологией легких. Действительно, пейс"
мекер"эндокардит в половине случаев сопровождается
ТЭЛА. Поэтому при диагностике ИЭК необходимо осмат"
ривать ложе ЭКС, проводить посевы крови (что многими
врачами игнорируется), ЭхоКГ"исследование, перфузи"
онную сцинтиграфию легких и рентгенографию органов
грудной клетки [5]. Необходимость госпитализации боль"
ного с признаками активного ИЭК в терапевтический или
хирургический стационар не вызывает сомнений. Безус"
ловно, в представленном клиническом случае, когда у
больной вследствие ИЭК сформировалась недостаточ"
ность трикуспидального клапана III степени, хирургичес"
кое вмешательство явилось эффективным методом вос"
становления внутрисердечной гемодинамики. Без этого
вмешательства пациентка бы погибла.
Возвращаясь к представленной истории болезни, не"
обходимо помнить тот факт, что наряду с инфекцион"
ным эндокардитом, у пациентки диагностировали еще и
ТЭЛА. ТЭЛА является одним из нередких осложнений,
которые развиваются при имплантации постоянного ЭКС.
ТЭЛА у пациентов с имплантированными ЭКС, как пра"
вило, носит немассивный, в редких случаях – субмассив"
ный характер и склонна к рецидивированию. В этой свя"
зи при общении с пациентами с синдромом ЭКС необ"
ходимо обращать внимание на проявления бронхообст"
рукции, пневмонии, развитие ИБС с симптомами хрони"
ческой сердечной недостаточности. Эти заболевания
могут быть либо “масками”, либо скрывать проявления
сопутствующей ТЭЛА [5]. Определение клинической ве"
роятности ТЭЛА служит основанием для дальнейшей ин"
струментальной диагностики ТЭЛА с целью ее подтвер"
ждения или исключения. Поскольку тромбоэмболия ле"
гочной артерии у больных с ЭКС, как правило, является
немассивной, характеризуется постоянно рецидивирую"
щим течением, а в большинстве случаев патогенетичес"
кие факторы, приводящие к окклюзии в артериальном
сосудистом русле легких, не устранимы, пациентам с ЭКС
и постоянно"рецидивирующей немассивной ТЭЛА пока"
зано пожизненное лечение антитромботическими пре"
паратами.
Литература
ник аритмологии. – 2004. – № 35. – С. 74–80.
2. Виноградова Т.Л. Инфекционный эндокардит: современное
течение, вопросы и проблемы // Сердце. – 2003. – Т. 2, № 5.
– С. 222–225.
3. Гиляревский С.Р. Тактика ведения больного инфекционным
эндокардитом в амбулаторных условиях // Сердце. – 2003.
– Т. 2, № 5. – С. 250–251.
4. Кудряшова Н.Е. Перфузионная сцинтиграфия легких в ди"
агностике тромбоэмболии легочной артерии // Актуаль"
ные вопросы ядерной медицины и радиофармацевтики :
Всероссийская науч."практич. конф. – Дубна : ОИЯИ, 2004.
– С.156–158.
5. Тюкалова Л.И., Посохов И.Н., Попов С.В. Немассивная тром"
боэмболия легочной артерии при постоянной электрокар"
диостимуляции в клинике внутренних болезней. – Томск :
STT, 2006. – С. 44–46.
6. Тюрин В.П. Острый инфекционный эндокардит: тактика
ведения и лечения // Сердце. – 2003. – Т. 2, № 5. – С. 226–
228.
7. Яковлев В.Б. Тромбоэмболия легочной артерии. Диагнос"
тика, лечение, профилактика // Рус. мед. журнал. – 1998. –
Т. 6, № 16. – С. 12–14.
8. Kaulbach M.G., Krukonis E.E. Pacemaker electrode"induced
thrombosis in the superior vena cava with pulmonary
embolization. A complication of pervenous pacing // Am. J.
Cardiol. – 1970. – Vol. 26. – P. 205–207.
Поступила 18.11.2011
Сведения об авторах
Пермякова Оксана Владимировна, врач"кардиолог
высшей категории амбулаторно"поликлинического
отделения ФБГУ “НИИ кардиологии” СО РАМН.
Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.
E"mail: [email protected].
Тюкалова Людмила Ивановна, д.м.н., профессор, зав.
кафедрой поликлинической терапии ГБОУ ВПО “Сиб"
ГМУ” Минздравсоцразвития России.
Адрес: 634050, г. Томск, ул. Московский тракт, 2.
Попов Сергей Валентинович, д.м.н., чл."корр. РАМН,
профессор, руководитель отдела интервенционной
кардиологии ФБГУ “НИИ кардиологии” СО РАМН.
Адрес: 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а.
E"mail: [email protected].
1. Вотчал Ф.Б., Костылева О.В. Наблюдение за больными с
имплантированным электрокардиостимулятором // Вест"
95