Приложение 2-3.

620026, г. Екатеринбург, ул. Белинского, 83, оф.310; тел. (343) 216-16-95; e-mail: urall@urall.ru
454091, г. Челябинск, ул. К. Маркса, 38, оф. 210; тел. (351) 23-99-430; e-mail: chel@urall.ru
625062, г. Тюмень, Червишевский тракт,37, 4 этаж; тел. (3452) 36-76-82; e-mail: tum@uralll.ru
614000, г. Пермь, ул. Героев Хасана, 7А, оф. 218; тел. (342) 219-79-71; e-mail: perm@urall.ru
455001, г. Магнитогорск., ул. Герцена, д. 6, оф. 604; тел. (3519) 43-86-94; e-mail: mng@urall.ru
640000, г. Курган, ул. Гоголя, 11, офис 22 (3 эт.); тел. (3522)45-53-12; e-mail: kurgan@urall.ru
450000, г. Уфа, ул. К.Маркса, 37, корсус 4, офис 204; тел. (347)291-13-85; e-mail: ufa@urall.ru
www.urall.ru
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
АНКЕТА ЛИЗИНГОПОЛУЧАТЕЛЯ Индивидуального предпринимателя без образования юридического лица
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________________________________________________
________ __________________________________________________________________________________________________
_____
2.
Дата и место рождения ______________
_________________________________________________________________________
3. Семейное положение___________________
________________________________________________________________________
3.1. Состав семьи: Супруг (супруга) (Ф.И.О и дата рождения)_________
__________________________________________________
Дети (Ф.И.О и дата рождения) _________________________________________________
___________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
4. Паспортные данные (номер, серия, дата выдачи, кем выдан) ________
_______ __________________________________________
______________________________________________________________________
_______
__________________________________
4.1. Адрес прописки____________________________________________________________________________
_________________
4.2. Адрес фактического проживания, телефон __________________________________________
______ ______________________
5. Имущество в собственности семьи:
Квартира (адрес, площадь, кто собственник) _______________________________________________________________________________
Автотранспорт (наименование, год, собственник) ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________
6. Фактический адрес ведения бизнеса, номера телефонов, факса, электронная почта: _____________________________________
__
______________________________________________________________________
_________________________________________
______________________________________________________________
_________________________________________________
7. Серия, номер и дата свидетельства о регистрации, кем и где выдано______________________________________
_____________
__________________________________________________________________________
____________________________________
8. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): ______________ _______
___________________________________________
9. Численность персонала _______________________________
10. Сведения о руководителях (данные приводятся по всем лицам, имеющим право первой, второй подписи и дополнительно
в соответствии с банковской карточкой образцов подписей и оттиска печати):
Должность
ФИО полностью
Дата и место
рождения
Паспортные данные (номер,
серия, кем когда выдан)
Адрес прописки
Адрес фактического
проживания, телефон
11. По лицам, обозначенным в п. 1, 3.1. и 10, дополнительно указать занимаемые должности, а также организации и
предприятия (наименования, адреса), в т. ч. за пределами г. Екатеринбурга и Свердловской области, в которых они входят в
состав органов управления и бухгалтерскими работниками, а также выступают в качестве участников или акционеров:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
12. Наличие филиалов, структурных подразделений, представительств (без права юридического лица) в г. Екатеринбурге и
других городах:
Наименование филиала
Местонахождение филиала, телефоны
Ф.И.О., должность руководителей
2
13. Участие в других хозяйственных обществах:
Наименование хозяйственного общества
Размер вклада в УК, тыс.руб.
Доля в УК, тыс.руб.
14. Принадлежность к финансово-промышленной группе / холдингу (взаимосвязанные предприятия):
наименование ФПГ/холдинга____________________________________________________________________________
предприятия, входящие в ФПГ/ холдинг и их функции:
1) ____________________________________________________________________________________;
2) ____________________________________________________________________________________;
3) ____________________________________________________________________________________;
4) ____________________________________________________________________________________;
15. Основные виды деятельности (в т.ч. лицензируемые с указанием наличия лицензий)
Вид деятельности
Доля, %
Лицензия
16. Описание выпускаемой продукции и оказываемых услуг
Наименование продукции
Товарный знак
Доля в выручке, %
17. Основные поставщики
Наименование контрагента
Наименование услуги
Условия оплаты
Доля в структуре поставок
18. Основные покупатели
Наименование контрагента
Наименование услуги
Условия оплаты
Доля в структуре отгрузок
19. Производственная база (имущество, участвующее в бизнесе):
Объект
Свидетельство о
собственности / арендодатель
1. Офис
2. Склад
3. Произв. помещение
4. Автотранспорт
5. Оборудование
6. Иное
Адрес, телефон / марка
Площадь, м2 /
год выпуска
20. Наличие обязательств перед банковскими учреждениями и третьими лицами по кредитным договорам и договорам займа:
Название
Сумма кредита
Ставка
Дата получения Срок возврата
Целевое
Остаток
Кредитора / договор
по договору
кредита
по договору
назначение /
ссудной
вид кредита задолженности
3
21. Наличие обязательств предприятия по договорам лизинга:
Наименование
Лизингодателя
№ дог
Предмет
лизинга
Дата
договора
Срок
договора
Ср/мес.
платёж
Первоначаль
ная сумма
договора
Остаток
платежей
22. Номера открытых расчетных счетов и наименование банка:
Название банка
Номер расчетного счета
Номер кор. счета
БИК
Среднемесячный
приход за последние
6 мес., руб.
23. Наличие обязательств в качестве ответчика по делам гражданского, арбитражного, третейского судопроизводства;
наличие возбужденных уголовных дел, проверочных материалов правоохранительных и уполномоченных органов, связанных
с хозяйственной деятельностью заявителя:_____________________________________________________________________
24. Прочая информация (дополнительные данные, которые могут повлиять, по мнению Заявителя, на положительное
решение вопроса финансирования) ___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
25. Источник информации о лизинговой компании: ______________________________________________________________
В соответствии с п.3 ст. 5 Федерального закона «О кредитных историях» настоящим подтверждаю:
- Согласие/несогласие на получение кредитных отчетов об
________________________________________________________________________________________________,
(полное наименование юр.лица с указанием организац.-правовой формы)
как о субъекте кредитной истории в Бюро кредитных историй.
Примечание: Вся информация приводится по состоянию на дату обращения в лизинговую компанию.
Заявитель подтверждает, что вся вышеприведенная информация является подлинной и соответствует истинным фактам,
дает согласие на проведение, при необходимости, дополнительной проверки финансово-хозяйственной деятельности предприятия
работниками лизинговой компании.
Ваши ответы должны быть полными и подтверждаться соответствующими документами. Компания хранит в тайне
полученные сведения и вправе проверить их достоверность.
М.П.
“____”___________200__г.
Индивидуальный предприниматель:____________________________