Мета-анализы против чистого ФСГ… Боярский К.Ю. Центр репродукции «ГЕНЕЗИС» Кафедра детской гинекологии и женской репродуктологии ГОУ СПБГПМА 16 декабря 2012 г. Новосибирск Эволюция мета-анализов и систематических обзоров сравнивающих ФСГ и ФСГ+ЛГ(ХГЧ) Количество Количество РКИ пациентов Daya et al. F.S. 8 527 Преимущество мФСГ перед ЧМГ по уровню клинических беременностей 8,5% на начатый цикл ОШ: 1.71; 95% ДИ: 1.12– 2.62 2002 Daya et al. F.S 6 649 Преимущество рФСГ перед мФСГ по уровню клинических беременностей ОШ:1.21; 95%ДИ: 1.04 - 1.42 2003 Van Wely et al. Cochrane CD003973 4 1214 Различие в частоте родов между рФСГ и ЧМГ перестало быть статистически достоверным 2007 Kolibianakis et al. F.S. 7 701 Нет статистических различий в частоте родов живым плодом между рФСГ и рФСГ + рЛГ в общей группе пациенток ОШ: 0,92; 95% ДИ: 0,65-1,31 2011 Van Wely et al. Cochrane 11 3197 Преимущество ВО-ЧМГ перед рФСГ по показателю – роды живым плодом Год Ссылки 1995 Выводы ОШ: 1.27; 95% ДИ: 0.98–1.64 ОШ: 0.84; 95% ДИ: 0.72–0.99 CD005354 2012 Checa et al. F.S. 11 1068 Назначение ХГЧ в позднюю фолликулярную фазу ассоциировано с большей частотой бер-ти ОШ: 1,32;95%: 1,06-1,64 и меньшим расходом ФСГ -514 мЕд: ДИ 95%: -672 - -356 мЕд 2012 Hill et al. F.S. 7 902 Частота клинической беременности выше при рФСГ+рЛГ по сравнению с рФСГ у пациенток старше 35 лет ОШ: 1.37; 95% CI: 1.03–1.83 Сравнение рФСГ vs. рФСГ+рЛГ по частоте родов живым плодом1 Коэффициент вероятности (фикс.) [95% CI] Вес (%) Коэффициент вероятности (фикс.) [95% CI] 10/17 10.00 0.21 [0.04, 1.05] 0/16 1/14 2.32 0.27 [0.01, 7.25] Humaidan 2004 39/116 31/115 31.00 1.37 [0.78, 2.41] Fabregues 2006 24/60 25/60 22.50 0.93 [0.45, 1.93] Tarlatzis 2006 6/55 10/59 12.90 0.60 [0.20, 1.78] Подитог (95% CI) 72/26 77/265 78.72 0.94 [0.64, 1.39] GnRH antagonists Sauer 2004 9/25 10/24 9.80 0.79 [0.25, 2.49] Griesinger 2005 8/62 9/65 11.48 0.92 [0.33, 2.56] 17/87 19/89 21.28 0.86 [0.40, 1.85] 89/347 96/354 100.00 0.92 [0.65, 1.31] ФСГ + ЛГ n/N ФСГ n/N Sills 1999 3/13 Balasch 2001 GnRH agonists Подитог (95% CI) Итог (95% CI) 0.01 0.1 1 10 Преимущество рФСГ+рЛГ 1. Kolibianakis et al. Hum Reprod Update 2007; 13 (5): 445–452 100 Преимущество рФСГ Только в 2 исследования из 7 доза ЛГ была 150 мЕд. Исследования касающиеся выбора дозы ЛГ были проведены недостаточно тщательно. В исследовании Eur. Rec. LH study group (JCEM, 1998), были изучены дозы рЛГ 0, 25, 75 и 225 мЕд и было признано, что 75 мЕд – есть «минимально эффективная доза». Соотношение ФСГ:ЛГ - 2:1 было признано адекватным и легло в основу схем стимуляции овуляции. Доза150 мЕд – не изучалась!!!! В то же время исследование на эту тему Burgues с соавт. (Human Reprod., 2001), показало, что у части пациенток соотношение 150 мЕд ФСГ и 75 мЕд ЛГ не является адекватным для овариальной стимуляции и может потребоваться большая доза ЛГ. Recombinant human luteinizing hormone (LH) to support recombinant human follicle-stimulating hormone (FSH)-induced follicular development in LHand FSH-deficient anovulatory women: a dose-finding study. The European Recombinant Human LH Study Group. J Clin Endocrinol Metab. 1998 May;83(5):1507-14. Burgués S; Spanish Collaborative Group on Female Hypogonadotrophic Hypogonadism. The effectiveness and safety of recombinant human LH to support follicular development induced by recombinant human FSH in WHO group I anovulation: evidence from a multicentre study in Spain. Hum Reprod. 2001 Dec;16(12):2525-32. Использование сочетания рФСГ vs. рФСГ+рЛГ у пациенток старше 35 лет: систематический обзор и мета-анализ. В 5 исследованиях из 7 доза рЛГ – 150 мЕд Hill M. et al. The use of recombinant luteinizing hormone in patients undergoing assisted reproductive techniques with advanced reproductive age: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril. 2012 May;97(5):1108-14 Уменьшение концентраций андрогенов в сыворотки крови женщины – один из главных маркеров старения репродуктивной системы, в том числе из-за уменьшения функциональной активности клеток теки Чувствительность клеток теки к действию ЛГ/ХГЧ уменьшается с четвертой декады жизни женщины, что выражается в пониженной продукции андрогенов. Назначение андрогенов (трансдермального тестостерона и ДГЕА), а также препаратов с ЛГ - активностью направлена на повышение продукции андрогенов клетками теки, что должно способствовать повышению чувствительности к ФСГ клетками гранулезы. Эта терапия показана у пациенток старшей возрастной группы и с плохим ответом на овариальную стимуляцию. Spencer JB, Klein M, Kumar A, Azziz R.The age-associated decline of androgens in reproductive age and menopausal Black and White women. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Dec;92(12):4730-3. Piltonen T, Koivunen R, Ruokonen A, Tapanainen JS. Ovarian age-related responsiveness to human chorionic gonadotropin. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Jul;88(7):3327-32. Hugues JN, Massart P, Cedrin-Durnerin I Assessment of theca cell function: a prerequisite to androgen or luteinizing hormone supplementation in poor responders. Fertil Steril. 2012 Oct 9. doi:pii: S0015-0282(12)02260-1. 10.1016/j.fertnstert.2012.09.041. Высокий уровень рождения живым плодом в систематическом Cochrane обзоре рФСГ и ЧМГ(ВО) Исследование или подгруппа рФСГ n/N Jansen 1998 12/54 Gordon 2001 4/19 Westergaard 2001 53/190 Ng 2001 4/20 EISG 2002 67/386 Kilani 2003 11/50 Balasch 2003 8/30 Rashidi 2005 3/30 Andersen 2006 82/368 Hompes 2008 71/317 Bosch 2008 44/140 Subtotal (95% CI) 1604 Total events 359 чМГ/ВО- чМГ n/N 5/35 9/29 67/189 4/20 80/395 12/50 6/30 4/30 97/363 74/312 48/140 1593 406 Heterogeneity: Chi2=3.76, df =10 (p=0.96); I2=0% Test for overall effect: z=2.04 (p=0.04) OR:0.84 (95% CI: 0.72–0.99) p=0.04 Коэффициент вероятности 95% CI Вес (%) Коэффициент вероятности 95% CI 1.0 0.7 6.4 0.5 9.2 1.4 0.8 0.5 10.5 8.6 4.8 44.5 1.66 [0.57–4.87] 0.61 [0.17–2.21] 0.71 [0.46–1.09] 1.00 [0.22–4.62] 0.83 [0.58–1.18] 0.89 [0.35–2.26] 1.44 [0.44–4.73] 0.73 [0.15–3.47] 0.79 [0.56–1.10] 0.93 [0.64–1.35] 0.88 [0.53–1.45] 0.84 [0.72–0.99] 0.1 1.0 10 Преимущество Преимущество чМГ/ВО-чМГ рФСГ 1. van Wely et al. Cochrane Database Syst Rev 2011; (2): CD005354 Содержание ЛГ и ХГч в препаратах с заявленной ЛГ-активностью Менопур (75 мЕд ФСГ и 75 «ЛГ») Пергонал (75 мЕд ФСГ и 75 «ЛГ») Хумегон (75 мЕд ФСГ и 75 «ЛГ») Перговерис (150 мЕд рФСГ и 75 рЛГ) ЛГ (мЕд/амп.) 0.4 13.5 5.8 75 ХГч (мЕд/амп.) 9.9 3.4 6.9 - Биологическая активность ХГЧ в 7 раз выше ЛГ, т.е. 1 ед. ХГЧ = 7 ед рЛГ 1. Wolfenson et al. Reprod BioMed Online 2005; 10 (4): 442–454 2. van de Weijer et al. Reprod BioMed Online 2003; 7 (5): 547– 557 Bosch E. et al. Circulating progesterone levels and ongoing pregnancy rates in controlled ovarian stimulation cycles for in vitro fertilization: analysis of over 4000 cycles. Hum Reprod. 2010 Aug;25(8):2092-100. Kolibianakis EM, Venetis CA, Bontis J, Tarlatzis BC. Significantly lower pregnancy rates in the presence of progesterone elevation in patients treated with GnRH antagonists and gonadotrophins: a systematic review and meta-analysis. Curr Pharm Biotechnol. 2012 Mar;13(3):464-70. Пороговый уровень прогестерона на день назначения ХГЧ ВО-чМГ Прогестерон нмоль/л рФСГ ≤4 >4 ≤4 >4 305 (83) 41 (11) 268 (73) 85 (23) Количество ооцитов, n 9.7 12.9 11.0 14.1 Уровень имплантации, % 24 19 23 11 Доля в выборке (%) Количество ооцитов выше с рФСГ по сравнению с ВО-ЧМГ, но уровень имплантации ниже при концентрации прогестерона > 4 нмоль/л Andersen et al. Hum Reprod 2006; 21 (12): 3217–3227 Fleming R., Jenkins J. «Происхождение и влияние подъема прогестерона в течении фолликулярной фазы при ВРТ», Reproductive BioMedicine Online, т. 21, 446– 449, 2010 Filicori M. с соавт. «Стимуляция и рост антральных фолликулов при назначении препаратов с ЛГ-активностью», JCEM, т. 87б стр. 1156-61, 2002 Baart E., Macklon N., Fauser B. «Овариальная стимуляция и качество эмбрионов», RBM Online, т. 18, прил. 2, стр. 45-50, 2009 Определение показателя цена-эффективность препаратов, содержащих ЛГ/ХГЧ Произведена оценка соотношения цена качества α -фоллитропина и ЧМГ-ВО при применении в длинном протоколе в 53 клиниках Европы и Израиля. Выяснилось, что стоимость родов после ЭКО при применении ЧМГ-ВО была на 253 £ дешевле и дополнительные роды при инвестиции составили +1 на 9,5 циклов. Wechowski J, Connolly M, Schneider D, McEwan P, Kennedy R Costsaving treatment strategies in in vitro fertilization: a combined economic evaluation of two large randomized clinical trials comparing highly purified human menopausal gonadotropin and recombinant folliclestimulating hormone alpha. Fertil Steril. 2009 Apr;91(4):1067-76 . Kosmas IP, Zikopoulos K, Georgiou I, Paraskevaidis E, Blockeel C, Tournaye H, Van Der Elst J, Devroey P. Low-dose HCG may improve pregnancy rates and lower OHSS in antagonist cycles: a meta-analysis. Reprod Biomed Online. 2009 Nov;19(5):619-30. Выводы Современные мета-анализы и систематические обзоры показывают, что установка на применение схем овариальной стимуляции с использованием монотерапии ФСГ, как наиболее эффективной стратегии является пережитком 90-х годов прошлого века. Исследования показали. что препараты с добавлением ЛГ-активности (ЧМГ-ВО) позволяют получать более высокую частоту родов, чем при применении только рФСГ. Отсутствие различий в клинической эффективности между рФСГ и рФСГ+рЛГ можно объяснить недостаточной дозой рЛГ (75 мЕд), являющейся «минимально эффективной» и не отражающей реальной потребности в ЛГ при овариальной стимуляции. Применение «чистого» ФСГ может быть ассоциировано с подъемом прогестерона на день ХГЧ и отрицательно влиять на частоту наступления беременности. Также применение «чистого» ФСГ может быть ассоциировано с ростом фолликулов разного размера, что повышает вероятность получения незрелых ооцитов с повышенной вероятностью образования анеуплоидных эмбрионов. Также применение препаратов с ЛГ-активностью может уменьшить необходимую дозу ФСГ, уменьшить время и общую стоимость овариальной стимуляции. Особый интерес представляют собой работы по применению препаратов с ЛГактивностью у пациенток старшей возрастной группы и/или с плохим ответом на овариальную стимуляцию, у которых повышение продукции андрогенов клетками теки может вызвать большую чувствительность клеток гранулезы к действию ФСГ и улучшить результаты стимуляции. Врач в своей ежедневной практике может применять или не применять достижения современной медицины, основанной на доказательствах (мета-анализах и систематических обзорах). Однако при игнорировании достижений доказательной медицины, доктор не должен быть уверен, что применяемая им терапия является наиболее эффективной и современной. www.myivf.spb.ru Уважаемый Константин Юрьевич, добрый вечер!! Высылаю Вам обещанную презентацию по исследованию MEGASET Пожелания для презентации: 1. Озвучить преимущества препарата Менопур ( все следует из исследований MERiT и MEGASET): - Менопур можно и нужно использовать у женщин всех возрастных групп - Менопур – можно использовать в циклах с агонистами и антагонистами - Менопур - Обеспечивает высокое качество эмбрионов и подготовку эндометрия к имплантации, высокий уровень родов живых плодов. 2. Менопур – минимальный риск СГЯ 3. ЛГ – то, что Вы сегодня озвучивали MERIT ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ Рандомизированное, открытое, оценочное-слепое, параллельное, мультицентровое, международное исследование. N=731 женщины , IVF, после агонистов GnRH в длинном протоколе Возрастная стратификация (< 35 и ≥ 35 лет) Лечение МОНОПРОТОКОЛ с: – Высокоочищенный менотропин (МЕНОПУР) – Рекомбинантный ФСГ (ГОНАЛ-Ф) Все пациенты получали идентичные дозы и тип агонистов GnRH, ХГч и прогестерона Перенос 1 или 2 эмбрионов определенного минимального качества на 3 день Первичные точки: показатель развивающейся беременности (транс- вагинальное УЗИ: как минимум 1 внутриматочный живой плод 10-11 недель после переноса эмбриона) Nyboe Andersen A, et al. Hum Reprod 2006, 21, 3217 MERIT ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ СХЕМА МОНОПРОТОКОЛА MERIT Nyboe Andersen A, et al. Hum Reprod 2006, 21, 3217 MERIT ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ ЭМБРИОНА Деление: • 0,1,2,3,4,5,6,7,8...... Степень фрагментации: • • • • • • фрагментации нет ≤ 10% фрагментации 11-20% фрагментации 21-50% фрагментации > 50% фрагментации полная фрагментация (бластомеров нет) Локализация фрагментов: • • локально рассредоточено Nyboe Andersen A, et al. Hum Reprod 2006, 21, 3217 Единообразие бластомеров : • • Одинаковый размер Неодинаковый размер (>25% разницы) Наличие в цитоплазме: • • Гомогенная цитоплазма Темная, гранулированная, вакуолизированная цитоплазма (“негомогенная”) Визуальные признаки полинуклеации: • • Отсутствие визуальных признаков полинуклеациии Наличие визуальных признаков полинуклеациии MERIT ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ ПАРАМЕТРЫ ОЦЕНКИ ЭМБРИОНА ОЦЕНКА Локальная Централизованная 1, 2, 3 ЦЕНТРАЛИЗОВАННАЯ ОЦЕНКА 660 пациентов с ~20,000 фотографиями эмбриона Централизованная оценка: 27 дней ПРЕЗЕНТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Локальная Централизованная Комбинированная (алгоритм локальной и централизованной оценки) Nyboe Andersen A, et al. Hum Reprod 2006, 21, 3217 MERIT ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ КЛАССИФИКАЦИЯ КАЧЕСТВА ЭМБРИОНОВ Удовлетворительны е ≥ 4 клетки (день 3) нет остановки деления (деление имело место в течение последних 24 часов) Нормальное развитие ≥ 6 клеток (день 3) ≤ 20% фрагментация (день 3) ≤ 20% фрагментация (день 3) Nyboe Andersen A, et al. Hum Reprod 2006, 21, 3217 ВЫСОКОГО КАЧЕСТВА 4 - 5 клеток (день 2) ≥ 7 клеток (день 3) ≤ 20% фрагментация (день 3) Одинаковый размер бластомеров (день 3) Нет признаков полинуклеациии MERIT ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ ЗАБОР ООЦИТОВ И ОПЛОДОТВОРЕНИЕ HP-hMG rFSH N=363 N=368 Забор ооцитов 344 (95%) 347 (94%) Забранные ооциты 10.0 ± 5.4 11.8 ± 5.7 <0.001 Оплодотворенные (2pn) 5.1 ± 4.0 6.0 ± 4.3 0.003 51.6% 52.5% 0.650 Степень оплодотворения P РАЗВИТИЕ ООЦИТОВ И ЭМБРИОНОВ HP-hMG rFSH N=363 N=368 Забранные ооциты 10.0 ± 5.4 11.8 ± 5.7 <0.001 Оплодотворенные (2pn) 5.1 ± 4.0 6.0 ± 4.3 0.003 Частота оплодотвореия 51.6% 52.5% NS 1.1 ± 1.6 1.1 ± 1.6 NS 11.3% 9.0% <0.05 50% 47% NS Перенесенные эмбрионы 1.7 ± 0.5 1.7 ± 0.5 NS 1 эмбрион 94 (32%) 93 (31%) 2 эмбриона 203 (68%) 208 (69%) 3 эмбриона 1 (<1%) 2 (1%) Эмбрионы Высокого Качества (ВКЭ) % ВКЭ / забранным ооцитам Пациенты w/ ВКЭ Nyboe Andersen A, et al. Hum Reprod 2006, 21, 3217 P MERIT ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ КАЧЕСТВО ЭМБРИОНА % 20 2 клетки за 28ч / забранные ооциты 17,3 15 16,7 14,9 14,3 10 5 0 Локальная оценка МЕНОПУР Nyboe Andersen A, et al. Hum Reprod 2006, 21, 3217 Централизованная оценка ГОНАЛ-Ф MERIT ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ КАЧЕСТВО ЭМБРИОНА 44h (N=5642) HPhMG rFSH 68h (N=4738) HPhMG rFSH Фрагментация ≤ 20% 83% 77% p<0.001 79% 73% p<0.001 > 20% 17% 23% 21% 27% 60% 61% 58% 55% 92% 92% 94% 94% Однородность бластомеров Клетки одинаковых размеров Полинуклеация Отсутствие признаков Nyboe Andersen A, et al. Hum Reprod 2006, 21, 3217 MERIT ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ КАЧЕСТВО ЭМБРИОНА локально HP-hMG rFSH центрально HP-hMG rFSH Эмбрионы высокого качества (TQE) среднее ± SD % ооцитов Показатель w/ ВКЭ * p<0.05 Nyboe Andersen A, et al. Hum Reprod 2006, 21, 3217 1.1±1.6 11.3% * 50% 1.1±1.6 9.0% 0.9±1.3 9.5% 0.9±1.5 8.0% 47% 45% 41% MERIT ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ КАЧЕСТВО ЭМБРИОНА % 12 11,3 Эмбрионы высокого качества / забранные ооциты 10,2 10 9,5 9,0 8,6 8,0 8 6 4 2 0 Локально * p<0.05 Централизовано HP-hMG Nyboe Andersen A, et al. Hum Reprod 2006, 21, 3217 Комбинировано rFSH MERIT ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ ЭМБРИОНЫ НАИВЫСШЕГО КАЧЕСТВА (чХГ на 6 день – МЕНОПУР) МЕНОПУР Среднее к-во TQE hCG на 6 день (IU/L) 0 – 1.5 (N=33) 1.5 – 2.0 (N=71) 2.0 – 2.5 (N=99) 2.5 – 3.0 (N=77) > 3.0 (N=75) 0.67 0.62 0.77 1.14 1.24 p=0.009 КОРРЕЛЯТИВНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ TQE и УРОВНЕМ чХГ (на 6 день МЕНОПУР) МЕНОПУР Показатель w/ ВКЭ hCG на 6 день (IU/L) 0 – 1.5 (N=33) 1.5 – 2.0 (N=71) 2.0 – 2.5 (N=99) 2.5 – 3.0 (N=77) > 3.0 (N=75) Nyboe Andersen A, et al. Hum Reprod 2006, 21, 3217 39% 37% 43% 44% 60% p=0.012 MERIT ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ КОРРЕЛЯТИВНАЯ ЗАВИСИМОСТЬ МЕЖДУ ЧАСТОТОЙ РАЗВИВАЮЩЕЙСЯ БЕРЕМЕННОСТИ и УРОВНЕМ чХГ (на 6 день МЕНОПУР) HP-hMG развивающаяся беременность hCG на 6 день (IU/L) 0 – 1.5 (N=33) 1.5 – 2.0 (N=71) 2.0 – 2.5 (N=99) 2.5 – 3.0 (N=77) > 3.0 (N=75) Nyboe Andersen A, et al. Hum Reprod 2006, 21, 3217 15% 20% 25% p=0.04 35% 32% MERIT ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ СОСТОЯНИЕ ЭНДОМЕТРИЯ HP-hMG N=363 rFSH N=368 P 10.7 ± 1.9 10.8 ± 2.0 0.780 Трехслойная структура 96% 97% 0.532 Эхогенный характер гипоэхогенный изоэхогенный гиперэхогенный 42% 48% 10% 36% 49% 16% Плотность эндометрия (мм) Nyboe Andersen A, et al. Hum Reprod 2006, 21, 3217 р=0.02 3 MERIT ОСНОВНЫЕ ФАКТЫ ЧАСТОТА БЕРЕМЕННОСТИ И ИМПЛАНТАЦИИ % 50 40 Частота развивающейся 48 беременности p<0.05 35 30 27 25 50 41 40 30 20 20 10 10 0 0 ВКЭ Другие МЕНОПУР Nyboe Andersen A, et al. Hum Reprod 2006, 21, 3217 Частота имплантации % p<0.05 27 19 ВКЭ ГОНАЛ-Ф 18 Другие МЕНОПУР отличие от рекомбинантов Dr. Norbert Gleicher (США Нью Иорк) Иейльский университет Р<0,01 ЛГ активность МЕНОПУРА положительно влияет на плойдность в протоколах стимуляции и повышает вероятность наступления беременности при IVF В группе пациенток с рекФСГ наблюдалось большее количество анеуплоидных и аномальных эмбрионов (р<0,01) European Sotiety of Human Reproduction and Embriology 2008 Дизайн исследования Ход исследований Антагонист ГнРг 0.25 мг rhCG 250 μg 150 IМЕ x 5 дней Оценка ооцита/эмбриона/блас тоциста Коррекция мин. дозой 75 МЕ в течении не менее 4 дней 1 β-чХГ Овариальный перенос 6 Овариальный перенос Развивающаяся беременность Прогестерон 3 x 200 мг Клиническая беременность Менопур или Пурегон 13-15 дней 5-6 нед. после ЭТ после ЭТ Key design features: •Женщины 18-34 лет •ИМТ 18-24.9 кг/м2 •Антагонист ГтРГ •No programming •150 МЕ стартовая доза •ИКСИ •Культура бластоцист •Трансфер на 5 день •Non-elective SET •2 недели поддержка лютеиновой фазы •Витрификация •Перенос замороженных эмбрионов в естественный цикл •Frozen non-elective SET 10-11 нед. после ЭТ +5 3 фолликула ≥17мм Исследования (все пациенты) •Уровень гормонов •Развитие фолликулов •Овариальный ответ •Характеристика эндометрия •Паказатели беременности •Появление клеток кумулюса •Созревание ооцитов, оплодотворение •Качество эмбрионов •Качество бластоцистов эмбриотрансфер 1 бластоцисты Дополнительные исследования (подгруппы пациентов) •Уровень гормонов в Early- mid фолликулярную фазу •Intrafollicular endocrine profile •Сокращение матки •Фолликулярное моделирование •Моделирование эндометрия •Генетические отклонения в клетках кумулюса (механическое разделение и энзимная денудация) Последующие наблюдения Однолетние наблюдения циклов с переносом замороженных эмбрионов Беременность развивается Беременность не развивается 1 бластоциста в натуральный цикл Беременность развивается Исход беременности и последующее неонатальное здоровье Беременность не развивается Исход беременности и последующее неонатальное здоровье Возражения после исследования MERIT Использование метода ИКСИ 225 МЕ - слишком высокая стартовая доза Мы не использовали длинный протокол с агонистами ГтРг Один перенос эмбриона Результаты могут отличаться при использовании других рФСГ It was not required to handle the frozen cycles consistently Лучшие результаты при переносе на стадии бластоцисты Сравнение дизайна исследований MERIT и MEGASET MERIT Menotrophin vs. Recombinant FSH in vitro fertilisation Trial MEGASET MENOPUR in GnRH Antagonist Cycle with Single Embryo Transfer Длинный протокол с агонистами ГтРГ Протокол с антогонистами ГтРГ Менопур 75 МЕ Менопур1200 Gonal-F, Merck Serono Puregon, MSD Стартовая доза 225 IU 150 IU Процедуры ВРТ Только ЭКО Только ИКСИ Максимально 2 эмбриотрансфера 1 эмбриотрансфер День 3 (стадия деления яйцеклетки) День 5 (стадия бластоциста) Особенности исследования Протоколы лечения Гонадотропин производства компании FERRING Активный конкурент Количество эмбриотрансферов Дни трансфера Significantly Lower Ongoing Pregnancy Rate in rFSH Patients With Higher Progesterone Levels at the End of Stimulation p=0.95 30 29 30 p=<0.05 Progesterone ≤4nmol/L 29 Ongoing pregnancy rate/cycle initiated (%) Progesterone >4nmol/L 25 20 16 15 10 5 0 HP-hMG rFSH