β 2 -Агонисты длительного действия

Государственное бюджетное образовательное
учреждение среднего профессионального образования
«Челябинский базовый медицинский колледж»
БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Челябинск 2015
Бронхиальная астма
Хроническое
воспаление в
дыхательных
путях
Гетерогенное
заболевание
Ассоциируется с
бронхиальной
гиперреактивностью
Гиперсекреция
слизи
Бронхоспазм
Отек стенки
гортани
В патогенезе
задействованны
клеточные элементы
Тучные
клетки
Т-лимфоциты
Медиаторы
воспаления
Эозинофилы
Факторы развития бронхиальной астмы
Внешние
Профессиональные
факторы
Инфекционые агенты
Внедомашние
Внутридомашние
Грибковые
аллергены
Особенности
питания
Аэропулютанты
Табачный дым
(активное\пассив
ное курение)
Аллергены
Пыльца
растений
Внутренние
1. Озон
2. Диоксид
серы и
азота
3. Продукты
сгорания
дизельного
топлива
Шерсть и эпидермис
домашних животных
Генетическая
предрасположенность к
бронхиальной
гиперреактивности
Клещи
домашней
пыли
Пол
Детский
возраст мальчики
Грибковые
аллергены
Генетичес
-кая
предрасположенность к
атопии
Ожирение
Подростковый
и взрослый женщины
Аллергены
тараканов
Бытовая
химия
Триггеры
Патогенез
Триггерный фактор (активаторы клеток)
Медиаторный фактор (медиаторы иммунной системы)
Воспаление (активизированные эозинофилы)
Бронхиальная гиперреактивность (следствие воспаления)
Бронхоконстрикция (приступ удушья), закупорка бронхов слизью, отек слизистой бронхов
Бронхиальная гиперреактивность
Патогенез
Воспаление
Мед
иато
ры
Мед
иато
ры
Антиген
Патогенез
Иммунологическая
фаза
ЦИК
Тучные клетки
Патофизиологическая
фаза
Не контролируемая
Частично контролируемая
По степени тяжести
Контролируемая
Персистирующая тяжелая
Персистирующая средней
тяжести
Легкая персистирующая
По
этиологии
Интерммитирующая
Не уточненная
Смешанная
Аллергическая
Неаллергическая
Классификация бронхиальной астмы
По степени
контролируемости
Ступень I
интермиттирующая астма:
 симптомы проявляются реже 1 раза в неделю
 обострения заболевания короткие (от нескольких часов до нескольких
дней)
 ночные симптомы 2 раза в месяц или реже
 отсутствие симптомов и нормальная функция легких между
обострениями
 ОФВ] (ПСВ) > 80% от нормы, колебания < 20%
Ступень II
легкая персистирующая астма
 симптомы проявляются 1 раз в неделю или чаще, но реже 1 раза в
день
 обострения заболевания могут нарушать активность и сон
 ночные симптомы возникают более 2 раз в месяц
 ОФВ1 (ПСВ) > 80% от нормы, колебания 20-30%
Ступень III
персистируюшая астма средней тяжести





ежедневные симптомы
обострения нарушают активность и сон
ночные симптомы возникают более 1 раза в неделю
необходим ежедневный прием (b2-агонистов короткого действия
ОФВ1 (ПСВ) от 60 до 80% от нормы, колебания > 30%
Ступень IV
тяжелая персистирующая астма





постоянные симптомы
частые обострения
частые ночные симптомы
физическая активность ограничена
ОФВ (ПСВ) < 60% от нормы, колебания > 30%
Осложнения




Астматический статус
Спонтанный пневмоторакс
Пневмомедиастинум
Беттолепсия (особая форма синкопальных состояний –
кратковременные обмороки во время пароксизма кашля в
результате преходящей гипоксии мозга)
Жалобы




Эпизоды одышки,
Свистящего дыхания,
Кашля (с мокротой или без таковой),
Ощущение стеснения грудной клетки.
При опросе следует задать следующие вопросы:
 Был ли у пациента эпизод (эпизоды) свистящего дыхания?
 Бывает ли у пациента мучительный ночной кашель?
 Бывают ли у пациента свистящее дыхание и/или кашель через 5-10
минут после физической нагрузки?
 Бывают ли у пациента развитие свистящего дыхания, сдавления в
грудной клетке или кашля после контакта с аэроаллергенами или
поллютантами?
 Отмечает ли пациент, что у него часто «простуда опускается в
грудную клетку» или продолжается более 10-ти дней?
Физикальные методы обследования





При осмотре:
раздувание крыльев носа при вдохе,
прерывистая речь, возбуждение,
участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры
могут быть сухие свистящие (жужжащие) хрипы, усиливающиеся на
выдохе и выслушиваемые на расстоянии (дистанционные хрипы),
 тахипноэ до 25-30,
 тахикардии около 100 в минуту




При аускультации:
ослабление везикулярного дыхания,
удлинение выдоха
наличие свистящих хрипов, прослушивающихся на вдохе и выдохе.
 При перкуссии - коробочный звук (при развитии эмфиземы)
Дополнительные методы исследования











Спирометрия и бронходилатационный тест
Пикфлоуметрия
Оценка бронхиальной гиперреактивности
Неинвазивное определение маркеров воспаления дыхательных путей
Оценка аллергического статуса
Рентгенологическое исследование
Бронхоскопия
ЭКГ
Общий анализ мокроты
ОАК
ОАМ
Спирометрия и бронходилатационный тест
Спирометрия является методом выбора для оценки наличия,
выраженности и обратимости бронхиальной обструкции. Объем
форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) и форсированная
жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) определяют с помощью
спирометра при форсированном выдохе.
Спирометрическим критерием,
подтверждающим наличие обструкции
является отношение ОФВ1/ФЖЕЛ,
составляющее менее 0,7.
Критерием диагностики БА также в
течение длительного времени считалось
наличие обратимости бронхиальной
обструкции после ингаляции 400 мкг
сальбутамола (т.е. после проведения
бронходилатационного теста).
Пикфлоуметрия
Для оценки степени
бронхиальной обструкции и
эффективности терапии
также используется
пикфлоуметрия – измерение
пиковой скорости выдоха
(ПСВ). Обычно ПСВ
измеряют утром, до приема
препаратов; при этом чаще
всего получают близкое к
минимальному значение
ПСВ. Вечером ПСВ
измеряют перед сном, как
правило, получая
более высокие значения.
Оценка бронхиальной гиперреактивности
У пациентов с характерными симптомами БА, но с нормальными
показателями функции легких значительную диагностическую
ценность имеет исследование реакции бронхов на метахолин,
гистамин, маннитол, аденозин, гипертонический солевой раствор или
физическую нагрузку.
Бронхиальная реактивность отражает «чувствительность»
дыхательных путей к так называемым триггерам, т.е. факторам,
способным вызывать появление симптомов БА.
Неинвазивное определение
маркеров воспаления дыхательных путей
Для оценки наличия и активности воспаления в дыхательных путях при
БА проводится специальное цитологическое исследование спонтанно
продуцируемой или индуцированной ингаляцией гипертонического солевого
раствора мокроты. Стандартная микроскопия мокроты не может быть
заменой данному исследованию, так как не позволяет полноценно оценить
характер и интенсивность воспалительных явлений.
Кроме того, в качестве неинвазивных
маркеров воспаления в дыхательных
путях при БА были предложены уровни
оксида азота (FeNO) в выдыхаемом
воздухе. У больных БА отмечается
повышение уровня FeNO по сравнению
с лицами без БА.
Оценка аллергического статуса
У части больных выявляется
тесная взаимосвязь БА с
различными атопическими
состояниями, и особенно
аллергическим
ринитом. Выявление у больных
БА аллергии (подтвержденной
с помощью кожных проб или
определения специфических Ig
E в сыворотке крови) позволяет
установить у них факторы
риска и триггеры ухудшения
течения заболевания.
Лечение
Немедикаментозное
Обучение
пациентов
Исключение
аллергена
Медикаментозное
Симптоматическая
терапия
Базисная терапия
Ингаляционные
глюкокортикостероиды
β2-агонисты короткого действия
Антихолинэргические
Препараты для анти-IgEтерапии
Β-агонисты длительного
действия
Теофиллины длительного
действия
Системные глюкокортикостероиды
Антагонисты
лейкотриеновых рецепторов
М-холинолитики
Теофиллины короткого действия
Комбинированные
препараты
Ступенчатый подход к фармакотерапии БА с
целью достижения контроля и минимизации
будущих рисков БА
СТУПЕНЬ 5
СТУПЕНЬ 4
СТУПЕНЬ 3
СТУПЕНЬ 1
Низкие дозы
иГКС
Базисная терапия
первого выбора
Другие варианты
базисной терапии
Препараты для
купирования
приступа
СТУПЕНЬ 2
Низкие дозы
иГКС
Анти-LT
Теофиллин
КДБА по потребности
Низкие дозы
иГКС /ДДБА
Средние/высокие дозы
иГКС /ДДБА
Средние/высокие дозы иГКС,
Низкие дозы
ГКС+ Анти-LT
Добавить
тиотропий.
Высокие дозы
иГКС+ Анти-LT
(или+Теофиллин)
(или+Теофиллин)
Добавить
дополнительную
терапию,
например,
анти-IgE
Добавить
тиотропий.
Добавить низкие
дозы системных
ГКС
КДБА по потребности или низкая доза иГКС
/Формотерол по потребности
Базисная терапия
Являются основой лечения
бронхиальной астмы.
Ингаляционные кортикостероиды
 беклометазона дипропионат
 будесонид, флунизолид,
 флутикозона пропионат,
 ингакорт,
 фликсатид,
 симбикорт,
 альвеско
 Фостер
 Форадил Комби
Базисная терапия
β2-Агонисты длительного действия (сальметерол, формотерол,
сальбутамола гемисукцинат, Онбрез(индакатерол 24ч действий))
широко используются в терапии тяжелой астмы. Препараты
применяются как перорально, так и ингаляционно, а также
парентерально.
Эти препараты не
используются для
купирования
острых симптомов
или обострений!
Базисная терапия
Теофиллины пролонгированного действия:
ТЕОПЭК 0,3 - 2 раза в день благодаря пролонгированному действию
уменьшают частоту ночных приступов, замедляют раннюю и
позднюю фазу астматического ответа на воздействие аллергена.
Способ применения - пероральный.
Базисная терапия
Антагонисты лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст)
- новая группа противовоспалительных противоастматических
препаратов с таблетированной формой выпуска. Препараты улучшают
функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в β2-агонистах
короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма,
спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой.
Базисная терапия
Препараты для анти-IgE-терапии, который подавляет аллергический
каскад в самом начале. Для лечения персистирующей атопической БА
среднетяжелого и тяжелого течения. Ксолар (омализумаб 150мг)
Базисная терапия
М-холинолитики – антихолинергические препараты (ипратропиума
бромид – атровент, тиатропиум бромид – спирива,
сибри(гликопирроний)) – не являются препаратами первой линии в
терапии бронхиальной астмы, так как по эффективности уступают
симпатомиметикам.
Базисная терапия
Комбинированные препараты – сочетания B2-агонистов
пролонгированного действия и ингаляционных
глюкокортикостероидов.
Существуют две лекарственные формы: серетид (сочетание
сальметерола и флутиказона пропионата) и симбикорт (сочетание
формотерола и будесонида). Следует отметить, что эти препараты
потенцируют действие друг друга и в совокупности оказывают
выраженное противовоспалительное действие.
Симптоматическая терапия
B2-Агонисты короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин)
вызывают расслабление гладкой мускулатуры бронхов усиление
мукоцилиарного клиренса снижение сосудистой проницаемости
Способ введения этих препаратов
ингаляционный через спейсер или небулайзер.
Симптоматическая терапия
Антихолинергические препараты (ипратропиума бромид) - менее
мощные бронходилататоры, чем β2-агонисты.и, Способ введения ингаляционный (дозированный аэрозоль, раствор для небулайзера).
Симптоматическая терапия
Системные глюкокортикоиды (преднизолон, метилпреднизолон,
триамсинолон, дексаметазон, бетаметазон).
Способ введения:
парентеральный или
пероральный*Предпочтение отдается
пероральной терапии.
Неотложная помощь при бронхиальной астме
Профилактика бронхиальной астмы
Спасибо за внимание
©ЧБМК 2015