1 - Newdiamed

Оренбургская государственная
медицинская академия
ВЗАИМОСВЯЗЬ
АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ,
ОБМЕННЫХ НАРУШЕНИЙ
У БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ И
ГИПЕРУРИКЕМИЕЙ
О.Ю. Майко
профессор кафедры
поликлинической терапии
К.В. Иванова
аспирант кафедры
поликлинической терапии
Распространенность
коморбидности:
• Молодой возраст (18-44 года) – 69%,
число хронических заболеваний – 2,8
• Старше 65 лет - 98%,
• число хронических заболеваний – 6,4
Больной подагрой
Ожирение
Атеросклероз
(Дисдипидемия)
Подагра
Инсулинорезистентность
или
Сахарный диабет
Артериальная
гипертензия
ПРОБЛЕМА СОЧЕТАНИЯ АГ и ГУ
• Риск развития ИБС или
цереброваскулярной болезни
повышается в 3-5 раз, чем в
популяции.
• Частота АГ у больных подагрой
колеблется от 36% до 54%, а в
сочетании с метаболическим
синдромом увеличивается до 72%.
Лечение больных при сочетании
подагры и АГ
• В 1994 г. в клиническую практику был
внедрен препарат лозартан –
специфический блокатор АТ1-рецепторов,
который устраняет прессорные эффекты
циркулирующего в крови ангиотензина ll, а
также его аутокринно-паракринные
эффекты;
• Оказывает гипоуриемический эффект.
Лечение подагры
• УРИСАН – фитокомплекс из лекарственных трав:
экстракты корневищ имбиря лекарственного (Zingiber
officinale Rose); корневищ альпинии лекарственной
(Alpinia officinarum); листьев ортосифона тычинкового
(Orthosiphon stamineus Benth.); корневищ имбиря
ароматного (Zingiber aromatica); травы хвоща
полевого (Equisetum arvense L.); корневищ куркумы
длинной (Curcuma longa L.)
• Урикозурический, спазмолитический,
противовоспалительный эффекты
• Терапевтическая доза: 2 капсулы X 2 раза в день (550
мг в 1 капсуле), курс 1 месяц.
Цель исследования:
• Выявить взаимосвязи обменных нарушений
и артериальной гипертензии у больных
подагрой и гиперурикемией, оценить
эффективность лечения с использованием
монотерапии лозартаном и его
комбинации с урисаном в амбулаторных
условиях.
Задачи исследования:
• 1. Выявить особенности суточного ритма артериального
давления; уровня мочевой кислоты и липидного
профиля у больных подагрой и гиперурикемией при
наличии артериальной гипертензии.
• 2. Оценить взаимосвязь нарушений липидного обмена
и обмена мочевой кислоты, суточного ритма
артериального давления у больных подагрой и
гиперурикемией с сопутствующей артериальной
гипертензией;
• 3. Оценить эффективность монотерапии лозартаном
(лозап) и его комбинации с урисаном у больных
подагрой и гиперурикемией с сопутствующей
артериальной гипертонией.
Критерии включения в исследование:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Диагностические критерии подагры S.L. Wallace;
Больные находились в межприступном периоде (>2 недель после
купирования острого артрита с поражением не более 4 суставов ), ранее не
принимали антигиперурикемические препараты;
Повышение уровня МК 360 ммоль/л и более и/или увеличение суточной
экскреции МК более 750 мг/24 ч;
Сочетание подагры или гиперурикемии с артериальной гипертензией мягкой
и умеренной степени;
Наличие в анамнезе или наблюдение не менее трех атак опухания и/или
покраснения и сильной боли в суставе (суставах) конечности длительностью
не более 2 недель;
Острый моноартрит сустава большого пальца стопы в анамнезе или статусе;
Тофусы;
Симптом пробойника или крупные кисты на рентгенограмме
Мочекаменная болезнь;
Информированное согласие на лечение.
Критерии исключения:
• Тяжелая артериальная гипертония;
• Сахарный диабет;
• Тяжелые сопутствующие заболевания ЖКТ,
печени и почек, сердечной
недостаточностью, нестабильной
стенокардией, онкологическим анамнезом;
• Больные, принимающие глюкокортикоиды,
колхицин, гипоурикемическую терапию.
Методы обследования пациентов
Клинический осмотр (измерение АД методом Короткова,
ЧСС)
Антропометрия (ИМТ, ОТ/ОБ)
Артрологические тесты ( выраженность боли и ФНС по ВАШ)
Общеклинический анализ крови
Общеклинический анализ мочи, pH и мочевого осадка
Уровень МК, креатинина, мочевины, АСТ, АЛТ, СРБ, глюкозы в
сыворотке крови
Экскреция МК, креатинин за сутки
Липидный профиль (ОХС, ЛПНП, ЛПВП, ТГ, ИА)
ЭхоКГ, ЭКГ
СМАД
Рентгенография суставов
УЗИ суставов
УЗИ почек
Сроки исследования: 0-я, 4-я, 12-я, 24-я недели.
Схемы назначения препаратов
лозап 50-100 мг/сут
6 месяцев +
l группа
Урисан 2 капсулы (550
мг) 2 раза /сут 1 месяц
Подагра+АГ (n=30)
Число пациентов
лозап 50-100 мг/сут
(n=60)
6 месяцев
ll группа
Гиперурикемия+АГ
(n=30)
лозап 50-100 мг/сут
6 месяцев
Медико-социальная характеристика больных подагрой и
гиперурикемией в сочетании с артериальной гипертонией
Признак
I гр (Подагра +АГ)
Il гр (ГУ+АГ)
Пол: мужчины/женщины
(n,%)
27 (90%)/3 (10%)
2 (7%)/28 (93%) *
50,5 [39, 56]
56 [53, 64]
Работающие
Пенсионеры
73%
27%
47% *
53% *
Регулярное наблюдение у
врача
47%
73% *
Уровень знаний по
профилактике:
Удовлетворительный
Отрицательный
Затруднились ответить
43%
30%
27%
47%
33%
20%
Диетические рекомендации
53%
80% *
Возраст
Клиническая характеристика
сравниваемых групп
Показатель
Подагра +АГ
ГУ+АГ
30
30
Число пациентов
Возраст, годы
50,5 [39, 56]
р
> 0,05
56 [53, 64]
Пол: мужчины/женщины
(n,%)
<0,01
27 (90%)/3 (10%)
2 (7%)/28 (93%)
**
Длительность АГ, годы
5 [ 5, 10]
10 [ 5, 15]*
<0,05
l
9 (30%)
8 (27%)
> 0,05
ll
16 (53%)
15 (50%)
> 0,05
lll
5 (17%)
7 (23%)
> 0,05
ГЛЖ (n,%)
17 (57%)
16 (53%)
> 0,05
Ангиопатия сетчатки (n,%)
17 (57%)
22 (73%)*
<0,01
Степени АГ (n, %)
Клиническая характеристика сравниваемых групп
Показатель
Подагра+АГ
(N=30)
ГУ+ АГ
(N=30)
р
ИМТ, кг/м₂
29,33 [25; 31,2]
33,85 [28,2; 39,8]*
< 0,05
Избыточная масса тела,
(n,%)
Ожирение
19 (64%) **
10 (33%)
<0,01
l
6 (20%)
6 (20%)
> 0,05
ll
4 (13%)
8 (27%) *
<0,05
lll
1 (3%)
6 (20%)**
<0,01
ОТ, см
93 [90; 99]
102 [90; 110]*
<0,05
ОБ, см
57,5 [55; 61]
62 [55; 71]
> 0,05
ОТ/ОБ
1,61 [1,4; 1,75]
1,65 [1,4; 1,85]*
<0,05
Клиническая характеристика сравниваемых групп
Показатель
Длительность подагры,
годы
Подагра+АГ
(N=30)
ГУ+ АГ
(N=30)
5,42±3,89
-
Длительность обострения, 1,75±0,75
недели
-
Число атак (в год)
2,87±0,90
-
Число пораженных
суставов (n)
4,03±1,47
3,47 ±1,7
Тофусы (n,%)
10 (33%)
-
Длительность ремиссии,
мес.
3,33±1,29
-
Уровень МК, ммоль/л
495,86±78,41
459,71±52,22
Экскреция МК за сутки,
ммоль/сут
3,979±1,454
4,2±1,75
Нефролитиаз (n,%)
Кисты
23 (77%)
5 (17%)
20 (67%)
8 (27%)
Боль в суставах по ВАШ,
мм
30,2±20,83
32,67±20,83
Локализация суставного синдрома
у больных подагрой
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Функциональное состояние почек
у больных подагрой и ГУ
Показатель
Подагра+АГ
(N=30)
ГУ+ АГ
(N=30)
Экскреция МК за сутки,
ммоль/сут
3,979±1,454
4,2±1,75
Гиперурикозурия (n,%)
4 (13%)
4 (13%)
Нормоурикозурия (n,%)
23 (77%)
24 (80%)
Гипоурикозурия (n,%)
3 (10%)
2 (7%)
Креатинин
102,61±27,4
94,83±16,45
СКФ*
95,0±23,34
90,5±21,56
Нефролитиаз(n,%)
Кистозные изменения
23 (77%)
5 (17%)
20 (67%)
8 (27%)
*СКФ (мл/мин)/1,73=
минутный диурез
(мл/мин)X креатинин сут.
мочи (мкмоль/л)
/креатинин сыворотки
крови (мкмоль/л)
Функциональное состояние почек
у больных подагрой и ГУ
Показатель
Подагра+АГ
(N=30)
ГУ+ АГ
(N=30)
ОАМ
Удельный вес
1014,67±3,09
1018,8±4,80
Лейкоцитурия n,%
14 (47%)*
8 (27%)
Микрогематурия
5 (17%)
3 (10%)
Макрогематурия
6 (20%)*
-
Протеинурия
5 (17%)*
-
рН мочи
5,31±0,65
5,77±0,48
Ураты
17 (57%)
14 (47%)
Почечные колики
10 (33%)*
4 (13%)
Отеки
2 (7%)
4 (13%)
Никтурия
3 (10%)
2 (7%)
Показатели липидного профиля у
больных подагрой и ГУ в сочетании с АГ
Показатель
Подагра+АГ
(N=30)
ГУ+ АГ
(N=30)
р
ОХ
6,06±1,18
6,25±1,05
> 0,05
ЛПВП
1,28±0,36
1,3±0,41
> 0,05
ЛПНП
3,54±0,77
3,76±0,95
> 0,05
ТГ
1,6±0,73
1,57±0,62
> 0,05
Индекс
атерогенности
3,99±1,23
4,09±1,34
> 0,05
Средний уровень систолического и
диастолического АД по данным СМАД
Показатель
Подагра+АГ
(N=30)
ГУ+ АГ
(N=30)
Контроль
р
САД днем, мм.рт.ст.
161,26±22,85*
157,67±28,9 *
< 140
<0,05
САД ночью
мм рт.ст.
141,69±24,81*
141,4±29,21*
< 120
<0,05
ИВ САД %
59,65±30,19**
53,12±37,78**
< 20%
<0,01
Вариабельность САД
мм рт. ст.
17,76±5,37
16,36±3,42
< 15
>0,05
ДАД днем
мм рт. ст.
90,96±14,87
94,53±15,66
<90
>0,05
ДАД ночью
мм рт. ст.
92,35±16,36 *
89,87±16,48
<70
<0,05
ИВ ДАД %
70,27±29,11**
68,6±33,49**
< 15
<0,01
Вариабельность ДАД
мм рт.ст.
11,65±3,59
9,72±3,13
< 13
<0,05
Количество больных
с повышенным уровнем САД (абс., %)
Показатель
Подагра+АГ
(N=30)
ГУ+ АГ
(N=30)
САД днем мм рт. ст.
22 (73,3%) *
18 (60%)
<0,05
САД ночью мм рт. ст.
24 (80%)
22 (73,3%)
>0,05
ИВ САД днем %
26 (86,7%) *
20 (66,7%)
<0,05
ИВ САД ночью %
28 (93,3%)
26 (86,7%)
>0,05
Вариабельность САД д
мм рт. Ст.
20 (66,7%) *
24 (80%)
<0,05
Вариабельность САД н
мм рт. Ст.
20 (66,7%) *
10 (33,3%)
<0,05
ВУП САД мм рт. ст.
10 (33,3%) *
6 (20%)
<0,05
25 (83,3%)
26 (86,7%)
>0,05
СУП САД мм рт. ст./ч
р
Количество больных
с повышенным уровнем САД (абс., %)
Показатель
Подагра+АГ
(N=30)
ГУ+ АГ
(N=30)
р
ДАД днем
мм рт. ст.
14 (46,7%)
14 (46,7%)
>0,05
ДАД ночью мм рт. ст.
24 (80%)
22 (73,3%)
>0,05
ИВ ДАД днем %
29 (96,7%)
28 (93,3%)
>0,05
ИВ ДАД ночью %
30 (100%)
26 (86,7%)
>0,05
Вариабельность ДАД д мм рт.
ст.
15 (50%)
14 (46,7%)
>0,05
Вариабельность ДАД н мм рт.
ст.
17 (56,7%)
15 (50%)
>0,05
ВУП ДАД мм рт. ст.
17 (56,7%) *
6 (20%)
>0,05
СУП ДАД
мм рт. ст./ч
23 (76,7%)
22 (73,3%)
>0,05
Число больных с нарушенным
суточным ритмом АД (абс., %)
Форма
Подагра+АГ
(N=30)
ГУ +АГ
(N=30)
САД
ДАД
САД
ДАД
Дипер
11 (36,7%)
8 (26,7%) *
8 (26,7%)
16
(53,3%)
Нон-дипер
11 (36,7%)*
8 (26,7%)
18 (60%)
8 (26,7%)
Овер-дипер
-
5 (16,7%)
-
2 (6,7%)
Найт-пикер
8 (26,7%)*
9 (30%)*
4 (13,3%)
4 (13,3%)
* р<0,05
Параметры эхокардиографии
Показатель
Подагра+АГ
(N=30)
ГУ+ АГ
(N=30)
р
КДР, мм
52,53±6,13
47,87±4,97
>0,05
КСР, мм
34,57±4,01
31,27±3,72
>0,05
ТМЖП, мм
11,73±1,93
11,5±2,0
>0,05
ТЗСЛЖ, мм
11,07±1,8
10,4±1,28
>0,05
ГЛЖ (n,%)
14 (46,6%) *
9 (36%)
<0,05
ИММЛЖ, г/м₂
137,5±5,23
140,0±5,05
>0,05
ФВ, %
66,5±7,1
68,07±4,82
>0,05
РЛП, мм
35,9±6,95
35,0±6,17
>0,05
РПП, мм
46,2±2,76
43,47±4,05
>0,05
РПЖ, мм
23,34±5,02
23,13±3,89
>0,05
Корреляционная взаимосвязь уровня МК с
лабораторными показателями
Показатели
П+АГ
ГУ+АГ
у больных подагрой
и ГУ
r
р
r
р
ХС общий, ммоль/л
0,32
<0,01
0,27
<0,01
ХС ЛПНП, ммоль/л
0,37
<0,01
0,36
<0,01
ХС ЛПВП, ммоль/л
0,07
>0,05
0,01
>0,05
ТГ, ммоль/л
0,35
<0,05
0,36
<0,05
Креатинин, ммоль/л
0,32
<0,001
0,21
<0,05
Сахар крови, ммоль/л
0,25
<0,05
0,21
<0,05
ИМТ, кг/м₂
0,32
<0,01
0,31
<0,01
ОТ/ОБ
0,29
<0,01
0,27
<0,01
ИММ ЛЖ, г/м₂
0,14
>0,05
0,12
>0,05
САД 24, мм рт. ст.
0,06
>0,05
0,06
>0,05
ДАД 24, мм рт. ст.
0,03
>0,05
0,06
>0,05
r- коэффициент корреляции метод Спирмена;
достоверность корреляционной связи.
Динамика уровня общего холестерина у
больных подагрой и ГУ на фоне лечения
7
6
5
подагра 1
4
подагра 2
3
ГУ
2
норма
1
0
ИП
4 нед
12 нед
24 нед
Динамика уровня триглицеридов у больных
подагрой и ГУ на фоне лечения
1.8
1.6
1.4
1.2
подагра1
1
подагра 2
0.8
ГУ
0.6
норма
0.4
0.2
0
ИП
4 нед
12 нед
24 нед1
Динамика уровня мочевой кислоты
в крови у больных подагрой и ГУ
600
500
400
Подагра1
300
Подагра 2
ГУ
200
Контроль
100
0
ИП
4 нед
12 нед
24 нед
Количество больных подагрой,
которым добавлен аллопуринол
35
30
25
20
аллопур
15
10
5
0
Подагра1 Подагра 2
ГУ
Динамика экскреции мочевой кислоты
4.5
0
4.68
0
4.2
0
4.23
3.8
3.38
4.52
0
Столбец1
3.46
ГУ
Подагра 2
3.23
ИП
3.93
4 нед
3.87
12 нед
3.75
24 нед
Подагра 1
Динамика САД 24ч у больных подагрой
и ГУ в сочетании с АГ на фоне лечения
180
160
140
120
Подагра 1
100
Подагра 2
80
ГУ
60
Контроль
40
20
0
ИП
4 нед
12 нед
24 нед
Динамика ДАД 24 у больных подагрой и ГУ в
сочетании с АГ на фоне терапии
120
100
80
Подагра 1
Подагра 2
60
ГУ
40
контроль
20
0
ИП
4 нед
12 нед
24 нед
•
•
•
•
Выводы
Полученные данные показали существование взаимосвязей ГУ с ожирением,
уровнем липидов(увеличением уровня ОХ, ЛПНП, ТГ), а также нарушением
суточного профиля АД и поражением органов мишеней у больных подагрой и
ГУ в сочетании с АГ.
Показана целесообразность обследования больных, имеющих сочетание
подагры или гиперурикемии и артериальной гипертензии, включающее
детальное исследование суточного профиля АД, эхокардиологическое
исследование, липидного спектра, уровня МК крови и мочи;
У больных подагрой и при гиперурикемии с сопутствующей артериальной
гипертензией при недостаточном контроле за уровнем АД рекомендуется
проводить терапию препаратом лозартан (лозап) в дозе 50-100 мг в сутки, т.к.
препарат оказал благоприятное влияние на суточный профиль АД, липидный
профиль и уровень урикемии ;
Монотерапия с использованием лозартана (лозап) достоверно снижает
уровень МК у больных подагрой и ГУ с сопутствующей артериальной
гипертензией, а также увеличивает экскрецию МК с мочой. Добавление
препарата урисан в течение 1 месяца способствовало усилению
урикозурического эффекта у больных подагрой в сочетании с АГ.
Благодарю за внимание!