***** 1 - тфомс мо

Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Московской области
Финансирование Московской областной
программы обязательного медицинского
страхования
Баженова
Александра Ивановна
Заместитель начальника управления экономических расчетов ТФОМС МО
2014 год
1
Нормативная база в системе ОМС
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации»;
Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья
граждан в Российской Федерации»;
Правила ОМС, утвержденные Министерством здравоохранения и социального
развития
Российской
Федерации
(приказ
от
28.02.2011
№158н),
зарегистрированные Минюстом России;
Типовые договоры о финансовом обеспечении системы ОМС и на оказание и
оплату медицинской помощи по ОМС, утвержденные приказами Министерства
здравоохранения Российской Федерации, зарегистрированные в Минюстом
России;
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи, утвержденная постановлением Правительства РФ ;
Московская областная программа государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи (постановление Правительства МО);
Нормативные документы Правительства РФ, Правительства МО, Министерства
здравоохранения РФ, Министерства здравоохранения МО, Федерального фонда
ОМС и ТФОМС МО;
Генеральное тарифное соглашение по реализации Московской областной
программы ОМС;
Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказанной в рамках
Московской областной программы ОМС.
2
Московская областная программа государственных гарантий бесплатного
оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и на плановый
период 2015 и 2016 годов
(Постановление Правительства Московской области от 25.10.2013 № 876/43 , ред. от 26.05.2014)
Устанавливает:
• виды, условия и формы оказания бесплатной медицинской помощи;
• перечень заболеваний и состояний, оказания медицинской помощи при которых осуществляется бесплатно;
• требования к территориальной программе в части определения порядка, условий предоставления медицинской помощи,
критериев доступности и качества медицинской помощи;
• источники финансового обеспечения оказания медицинской помощи;
• средние нормативы объема медицинской помощи;
• средние нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, средние подушевые нормативы
финансирования, способы оплаты медицинской помощи, порядок формирования и структуру тарифов на оплату медпомощи;
• критерии доступности и качества медпомощи.
Виды помощи, финансируемые
за счет бюджетов всех уровней
•
•
•
•
Медицинская помощь при
социально-значимых
заболеваниях
Высокотехнологичная медицинская помощь ,
являющаяся частью специализированной
медицинской помощи, включенная в
перечень видов высокотехнологичной
медицинской помощи, финансовое
обеспечение которых до 1 января 2015 г
осуществляется за счет бюджетных
ассигнований федерального бюджета и
бюджетов субъектов Российской Федерации
Скорая медицинская помощь в части
расходов, не включенных в структуру
тарифов по ОМС.
Паллиативная медицинская помощь
Программа ОМС
•
•
•
•
•
•
БАЗОВАЯ
Первичная медико-санитарная
медицинская помощь, включая профилактическую
Специализированная медицинская помощь (в том числе высокотехнологичная медицинская
помощь, являющаяся частью специализированной медицинской помощи, включенная до 1 января
2015 г. в перечень видов высокотехнологичной медицинской помощи, финансовое обеспечение
которых осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования), за
исключением медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях
Скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации)
СВЕРХБАЗОВАЯ
скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) при
психических расстройствах и расстройствах поведения;
медицинская помощь больным, страдающим хроническими вирусными гепатитами, в условиях
дневного стационара, включая специфическую противовирусную терапию;
отдельные виды высокотехнологичной медицинской помощи: коронарная реваскуляризация
миокарда с применением ангиопластики в сочетании со стентированием при ишемической
болезни сердца (код МКБ-10: I20.1, I20.8, I25), терапевтическое, хирургическое и
комбинированное лечение злокачественных новообразований молочной железы, предстательной
железы, шейки матки (код МКБ-10: C50.0-C50.6, C50.8, C50.9, C53.0, C53.1, C53.9, C61),
эндопротезирование тазобедренного сустава при переломах шейки бедра (код МКБ-10: S72.0,
S72.1, S72.2) при оказании медицинской помощи застрахованным лицам, имеющим место
жительства в Московской области.
3
Стоимость Московской областной программы
обязательного медицинского страхования на 2014 год
3
79,3
млрд.
руб.
Структура доходов бюджета ТФОМС МО на 2014 год
Субвенция ФОМС = 57, 9 млрд. руб.
Межбюджетный трансферт = 13,2 млрд. руб.
Прочие = 8,2 млрд. руб.
Динамика подушевого норматива финансового обеспечения
Московской областной программы ОМС в 2010-2014 гг. (руб. на 1
застрахованного в год)
Рост 5%
Базовый
Норматив, руб.
Норматив по Московской
областной программе ОМС, руб.
%
2013 год
5942,5
9108,2
153%
2014 год
6 962,5
10 753,2
154%
5
Структура
Московской областной программы ОМС
Медицинская помощь по
условиям её оказания
Скорая медицинская помощь
Структура
Структура Структура
Программы Программы Программы
ОМС
ОМС
ОМС
в 2012 году в 2013 году в 2014 году
-
6,9%
7,4%
Амбулаторная помощь
37,6%
36,7%
36,6%
Стационарная помощь
54,5%
45,7%
45,5%
В дневных стационарах
5,2%
8,7%
8,78%
Затраты на АУП ОМС
2,7%
2,0%
1,72%
ИТОГО
100%
100%
100%
6
Нормативы объемов медицинской помощи
на 2014 год по Программе ОМС
В соответствии с
постановлением
Правительства РФ
от 18.10.2013
№932
В соответствии с
постановлением
Правительства МО
от 25.10.2013
№876/43
Условие оказания
медицинской помощи
Базовый
Московская
область
0,318
0,318
100%
- с профилактической целью
(посещение)
2,27
2,24
99%
- оказываемой в связи с
заболеваниями (обращение)
1,92
1,95
102%
- оказываемой в неотложной
помощи (посещение)
0,46
0,46
100%
Для медицинской помощи в
условиях дневных
стационаров (пациенто-дни):
0,55
0,55
100%
Для медицинской помощи в
стационарных условиях
0,176
0,169 /
1,66
96%
Для скорой медицинской
помощи (вызов)
%
Для медицинской помощи в
амбулаторных условиях:
(случай госпитализации / койко-день)
7
Средние нормативы финансовых затрат на
единицу объема медицинской помощи на
2014 год, руб.
В соответствии с
постановлением
Правительства
РФ от 18.10.2013
№932
В соответствии с
постановлением
Правительства
МО от 25.10.2013
№876/43
Условие оказания медицинской
помощи
Базовый
Московская
область
1 507,4
2 570,9
190%
- с профилактической целью
(посещение)
318,4
429,13
135%
- оказываемой в связи с
заболеваниями (обращение)
932,8
1 244,53
133%
- оказываемой в неотложной помощи
(посещение)
407,6
549,35
135%
1 227,9
1 226,59
99,9%
19 186,2
28 239,39
/2881,57
147%
113 109
144 000
127%
Для скорой медицинской помощи
(вызов)
%
Для медицинской помощи в
амбулаторных условиях:
Для медицинской помощи в условиях
дневных стационаров (пациентодень):
Для медицинской помощи в
стационарных условиях (случай
госпитализации / койко-день)
Случай применения вспомогательных
репродуктивных технологий
8
Финансовые потоки в системе ОМС
Московской области
Средства бюджета
МО (межбюджетный
трансферт)
Средства ФОМС
(субвенция)
ТФОМС МО субъектов
РФ
(межтерриториальные
расчеты)
ТФОМС МО
-
Счет на оплату «иногородние»;
Оплата медпомощи за
«иногородних»;
Финансовые санкции.
-
Финансирование по ДПН;
Авансирование
медпомощи;
Финансовые санкции.
Страховые
медицинские
организации
Медицинские
организации
-
-
Аванс- окончательный
расчет;
Финансовые санкции.
9
Приказом Министерства здравоохранения РФ от 24.12.2012 №1355н
утверждена форма договора на оказание и оплату медицинской помощи
по ОМС (зарегистрирован Минюстом РФ 29.12.2012 №26421).
Заключается
между
медицинской
организацией
и
страховой
медицинской организацией.
Медицинские
организации
Договор
ООМП
Страховые
медицинские
организации
В соответствии с договором ООМП предусмотрено
авансирование:
В 2014 году – не более 40%;
В 2015 году – не более 30% от среднемесячного объема
средств, направляемых на оплату медицинской помощи
Первые три месяца – расчет авансирования от плановых
показателей, далее – от объема сформированных счетов.
10
Оплата медицинской помощи, оказанной в
рамках Московской областной программы ОМС
Медицинские
организации
Счет на оплату
«иногородние»
Застрахованные в
других субъектах РФ
Счет на оплату
Застрахованные в
Московской области
Страховые
медицинские
организации
ТФОМС
субъектов РФ
Окончательный
расчет
Аванс и
окончательный
расчет
Медицинская помощь, оказанная в рамках
Московской областной программы ОМС
ТФОМС МО
11
ВАЖНО!
Пп 5.5. ДОГОВОРА на ООМП
Медицинские организации ЕЖЕМЕСЯЧНО
направляют заявку на авансирование в адрес
страховых медицинских организаций в срок до
десятого числа текущего месяца
12
Приложение №13
к Положению о порядке оплаты
Заявка на
получение
авансирования
Ежемесячно
медицинской
до 10 числа
помощи,
текущего
Медицинская
месяца
организация
направляет в СМО
по установленной
(Приложение
№13),
утвержденной
Положением о
порядке оплаты
(приказ ТФОМС
МО
от 31.12.2013
№268)
ЗАЯВКА № ________
на авансирование медицинской помощи
в СМО___________________________________________________________
наименование СМО
от Медицинской организации
_________________________________________________________________
наименование медицинской организации
на _______________20__г.
(месяц)
Размер аванса _______________ % от _________________________________________________
в объеме (стр. 01)* ______________________________________________________________ руб.
(сумма прописью)
Расчет авансирования медицинской помощи, оказываемой вне медицинской организации (скорая медицинская
помощь)
Показатель
1
Численность застрахованных лиц Московской области, чел.
Подушевой норматив финансирования, руб./мес.
Индивидуальный коэффициент, учитывающий особенности структуры и
затрат конкретного подразделения скорой медицинской помощи (восемь
знаков после запятой)
Сумма заявки (02 * 03 * 04), руб.
Сумма заявки на авансирование, руб. (05 * размер аванса)
Стр.
2
02
03
04
Значение
3
05
06
*Сумма аванса (стр. 06), рассчитанная для финансирования скорой медицинской помощи, являющейся структурным
подразделением Медицинской организации, включается в общий объем суммы заявки на авансирование (стр. 01). В случае,
если скорая медицинская помощь является самостоятельным юридическим лицом, то стр. 06 равна стр. 01.
Руководитель ________________________ /________________
(ФИО)
(подпись)
Гл. бухгалтер ________________________ /________________
(ФИО)
(подпись)
Исполнитель ________________________ /________________ / _______________________
(ФИО)
(подпись)
(телефон)
МП
«___»_________20__г.
Согласовано:
Руководитель СМО
Согласовано:
Директор филиала ТФОМС МО
___________________ /________________
(ФИО)
(подпись)
___________________ /________________
(ФИО)
(подпись)
МП
«___»________20__ г.
МП
«___»________20__ г.
13
Приказ ТФОМС МО
от 31.12.2013 №268
Об утверждении Положения о порядке оплаты
медицинской помощи, оказываемой по Московской
областной программе ОМС
Положение о порядке оплаты медицинской помощи
определяет порядок финансового взаимодействия
между территориальным фондом ОМС, страховыми
медицинскими организациями и медицинскими
организациями по организации оплаты медицинской
помощи, оказанной по Программе ОМС
14
ВАЖНО!
В Порядке оплаты
регламентированы
механизмы
корректировки
квартальных объемов,
распределенных в
пределах установленного
годового плана.
Вопрос выделения
дополнительных объемов
медицинской помощи
относится к компетенции
Комиссии по разработке
Московской областной
программы ОМС.
15
Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации»
Статья 36. Территориальная программа обязательного медицинского страхования
Часть 9 Статьи 36 326-ФЗ
•
9. Для разработки проекта территориальной программы
обязательного
медицинского
страхования
в
субъекте
Российской Федерации создается комиссия по разработке
территориальной программы обязательного медицинского
страхования, в состав которой входят представители органа
исполнительной власти субъекта Российской Федерации,
уполномоченного
высшим
исполнительным
органом
государственной власти субъекта Российской Федерации,
территориального фонда, страховых медицинских организаций
и медицинских организаций, представители медицинских
профессиональных некоммерческих организаций или их
ассоциаций (союзов) и профессиональных союзов медицинских
работников
или
их
объединений
(ассоциаций),
осуществляющих деятельность на территории субъекта
Российской Федерации, на паритетных началах. Комиссия по
разработке территориальной программы обязательного
медицинского страхования формируется и осуществляет
свою деятельность в соответствии с положением,
являющимся приложением к правилам обязательного
медицинского страхования.
16
Правила обязательного медицинского
страхования
Утверждены
Приказом МЗиСР РФ
от 28.02.2011 №158н
(приложение №1 к
Правилам)
Положение о деятельности Комиссии по разработке
территориальной программы обязательного медицинского
страхования
Комиссия:
1) разрабатывает проект территориальной программы;
2) распределяет объемы предоставления медицинской помощи
между страховыми медицинскими организациями и между
медицинскими организациями (за исключением медицинских
организаций, находящихся за пределами Российской Федерации,
включенные в реестр медицинских организаций) до 1 января
года, на который осуществляется распределение;
3) осуществляет рассмотрение тарифов и формирование тарифного
соглашения, с указанием размеров санкций, применяемым к
медицинским организациям в соответствии с законодательством
Российской Федерации;
4) устанавливает иные сроки подачи медицинскими организациями
уведомления об осуществлении деятельности в сфере
обязательного медицинского страхования для вновь
создаваемых медицинских организаций;
5) определяет порядок представления информации членами
Комиссии.
17
Состав Комиссии утвержден постановлением
Правительства Московской области от 06.02.2012 №129/4
«О Комиссии по разработке Московской областной
программы обязательного медицинского страхования» (в
ред. постановлений Правительства МО от 23.10.2012
N 1322/39, от 16.04.2013 N 249/14)
ФОРМИРОВАНИЕ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС
ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ КОМИССИЕЙ ПО РАЗРАБОТКЕ МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЫ ОМС
18
На основании решения Комиссии по разработке Московской областной
программы обязательного медицинского страхования от 15.03.2012
(протокол №1) созданы постоянно действующие группы:
1. Рабочая группа по определению тарифов на оплату медицинской
помощи в системе обязательного медицинского страхования граждан
(приказ МЗМО и ТФОМС МО от 24.04.2012 №474/94);
2. Рабочая группа по проведению согласования и корректировки
объемов медицинской помощи, оказываемой медицинскими
организациями, участвующими в реализации Московской областной
программы обязательного медицинского страхования (приказ МЗМО
и ТФОМС МО от 24.04.2012 №473/93);
19
Тарифная политика ОМС
Тарифы
являются
денежными
суммами,
определяющими уровень возмещения и состав
расходов медицинской организации по выполнению
территориальной программы ОМС.
Тарифы рассчитываются в соответствии с методикой
расчета тарифов на оплату медицинской помощи (11
раздел
Правил
обязательного
медицинского
страхования,
утвержденных
Приказом
Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 №158н).
20
Часть.7 ст. 35 326-ФЗ структура тарифа на оплату
медицинской помощи по ОМС включает в себя расходы на
заработную плату, начисления на оплату труда, прочие
выплаты, приобретение лекарственных средств, расходных
материалов, продуктов питания, мягкого инвентаря,
медицинского инструментария, реактивов и химикатов,
прочих материальных запасов, расходов на оплату стоимости
лабораторных и инструментальных исследований,
проводимых в других учреждениях, организации питания,
расходы на оплату услуг связи, транспортных услуг,
коммунальных услуг, работ и услуг по содержанию
имущества, расходы на арендную плату, оплату
программного обеспечения и прочих услуг, социальное
обеспечение работников, прочие расходы, расходы на
приобретение оборудования стоимостью до 100 тыс. руб.
21
При формировании тарифов на медицинские услуги в состав
расходов не включаются:
- расходы по проведению капитального ремонта;
- расходы на проведение пуско-наладочных работ (кроме пуско-наладочных работ
оборудования, требующего монтажа, стоимостью до ста тысяч рублей за единицу),
капитальный ремонт имущества;
- расходы на проведение ремонта инженерных систем и коммуникаций, в том числе
систем теплоснабжения, водоснабжения, водоотведения, включая работы по
восстановлению эффективности функционирования этих коммунальных систем
путем их гидродинамической, гидрохимической очистки и т.п.;
- расходы на проведение реставрации памятников истории и культуры;
- по проведению научно-исследовательских, опытно-конструкторских, опытнотехнологических, проектных и изыскательских работ;
- разработка проектной и сметной документации для строительства, реконструкции и
ремонта объектов нефинансовых активов;
- пусконаладочные работы по комплексному опробованию и наладке оборудования
стоимостью свыше ста тысяч рублей за единицу;
- монтажные работы по оборудованию, требующему монтажа, стоимостью свыше
ста тысяч рублей за единицу.
22
Пересмотр тарифов осуществляется:
При увеличении доходов бюджета
ТФОМС МО, предназначенных на
финансирование Программы ОМС.
При изменении нормативных и правовых актов Российской
Федерации и нормативных и правовых актов Московской
области, регламентирующих штатную численность, оплату
труда работников медицинских организаций, приобретение
расходных материалов, медикаментов и перевязочных
средств, предметов медицинского назначения и медицинского
инструментария, организацию питания.
ВАЖНО!
Расходование средств ОМС на цели, не
предусмотренные ГТС, подлежат возврату в
бюджет ТФОМС МО в десятидневный срок со
дня предъявления ТФОМС МО
соответствующего требования, согласно Акта
проверки.
23
Тарифы на оплату медицинской помощи по Московской областной
программе ОМС устанавливаются Генеральным тарифным
соглашением по реализации Московской областной программы ОМС
В соответствии со статьей 30 (часть 2)
Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ
«Об обязательном медицинской страховании
в Российской Федерации»
2. Тарифы на оплату медицинской помощи устанавливаются тарифным
соглашением между органом исполнительной власти субъекта Российской
Федерации, уполномоченным высшим исполнительным органом государственной
власти субъекта Российской Федерации, территориальным фондом, страховыми
медицинскими
организациями,
медицинскими
профессиональными
некоммерческими организациями, созданными в соответствии со статьей 76
Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации", и профессиональными союзами
медицинских работников или их объединениями (ассоциациями), включенными в
состав комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации в соответствии с
частью 9 статьи 36 настоящего Федерального закона.
Генеральное тарифное соглашение по реализации
Московской областной программы ОМС от 25.12.2013
(протокол Комиссии №22) (действие с 01.01.2014 года)
24
Способы оплаты медицинской помощи
2013 год
2014 год
В условиях, обеспечивающих
круглосуточное медицинское
наблюдение и лечение (в условиях
стационара)
- по койко-дню;
- по законченному случаю лечения по
стандарту;
- по законченному случаю
лечения по стандарту
- по клинико-статистической
или клинико-затратной
группам;
В условиях, не предусматривающих
круглосуточного медицинского
наблюдения и лечения (в
амбулаторных условиях)
- оплата посещений;
- оплата обращений по поводу
заболевания (в том числе законченного
случая лечения по стандарту);
- оплата простых, сложных и комплексных
медицинских услуг;
- подушевое финансирование
амбулаторной медицинской помощи;
- подушевое финансирование
амбулаторной медицинской
помощи;
- оплата простых, сложных и
комплексных медицинских
услуг;
В условиях дневных стационаров всех
типов
- оплата законченного случая лечения
по стандарту;
- оплата простых, сложных и
комплексных медицинских услуг;
- оплата законченного случая
лечения по стандарту;
- оплата простых, сложных и
комплексных медицинских
услуг;
Вне медицинской организации (по
месту вызова скорой, в транспортном
средстве при медицинской эвакуации)
оплата вызова бригады скорой
медицинской помощи;
- подушевое финансирование;
- вызов бригады СМП.
25
Способы оплаты медицинской помощи при СЗЗ
(планируется)
Виды
медицинской
помощи
Способы оплаты
Венерология
В круглосуточном стационаре – по законченному случаю на основе региональных схем;
В амбулаторном звене - посещения, обращения по поводу заболевания, комплексные
услуги;
В условиях дневного стационара - законченный случай.
Фтизиатрия
В круглосуточном стационаре – по законченному случаю на основе клинико-профильной
группы, федеральных стандартов -1;
В амбулаторном звене - посещения, обращения по поводу заболевания, комплексные
услуги;
В условиях дневного стационара - законченный случай.
Психиатрия
В круглосуточном стационаре – по законченному случаю на основе федеральных
стандартов (45) и региональных схем;
В амбулаторном звене - посещения, обращения по поводу заболевания, комплексные
услуги;
В условиях дневного стационара - законченный случай.
Наркология
В круглосуточном стационаре – по законченному случаю на основе федеральных
стандартов (7) и региональных схем.
В амбулаторном звене - посещения, обращения по поводу заболевания, комплексные
услуги;
В условиях дневного стационара - законченный случай.
ВИЧ-инфекции и
синдром
приобретенного
иммунодефицита
В круглосуточном стационаре – по законченному случаю на основе клинико-профильной
группы, федеральных стандартов -1;
В амбулаторном звене - посещения, обращения по поводу заболевания, комплексные
26
услуги;
В условиях дневного стационара - законченный случай.
Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Московской области
Финансирование Московской областной
программы обязательного медицинского
страхования
Баженова
Александра Ивановна
Заместитель начальника управления экономических расчетов ТФОМС МО
2014 год
27
Добро пожаловать в ОМС!
Управление экономических расчетов
495-223-71-27
Начальник управления
Кулигина Елена Юрьевна
kuligina@mofoms.ru
10-40
Зам. начальника управления
Баженова Александра Ивановна 10-82
bagenova@mofoms.ru
Отдел анализа и планирования
Начальник отдела
Гигиашвили Эра Давидовна
10-43
gigi@mofoms.ru
Отдел тарифного регулирования
Кокорева Оксана Олеговна
10-89
kokoreva@mofoms.ru
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
28