Патогенез. Гипероксалурия

МКБ. ЭТИОПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКА,
ЛЕЧЕНИЕ
Дерягина Дина Маратовна
Выпускница Факультета фундаментальной
медицины МГУ имени М.В.Ломоносова
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
2-е место по частоте среди урологических
заболеваний
2 млрд/год (США)
Заболеваемость в России: 520 на 100000
нас.*
Обнаружены корреляции:
Пол (м:ж – 3:1) - протективная роль эсторгенов
 Возраст: 40-60 лет у мужчин, постменопауза – у
женщин
 Расовая принадлежность
 Климатические условия: сухой и жаркий климат
пустынь, гор и тропиков повышает
камнеобразование

* Эпидемиология мочекаменной болезни в различных регионах Российской Федерации. Аполихин
О.И., Сивков А.В., Солнцева Т.В., Комарова В.А., 2011.
ЭТИОЛОГИЯ
Ингибиторы
кристаллизации
Предрасполагающи
е факторы
Защитные
коллоиды
Пересыщение мочи
кристаллобразующи
ми солями
Нефрокальцин,
уропонтин,
альбумин, гепарин,
гепарансульфат
Матрикс
Матрикс – некристаллический компонент конкремента
Состав установить затруднительно;
 На 65% представлен белковым компонентом;
 Может представлять собой слущенный эпителий, инородное
тело, отфильтрованные белки;
 Основа для дальнейшей кристаллизации

ВИДЫ
КОНКРЕМЕНТОВ
60% - оксалат кальция: твердые, тёмные, с шипиками
Микроскопическое
изображение
кристалла оксалата кальция
20% - оксалат кальция + гидроксиапатит
10% - ураты и струвит (аммоний фосфат магния)
2% - брушит
1-2% цистиновые
ПАТОГЕНЕЗ.
ГИПЕРКАЛЬЦИУРИЯ
> 6-7 ммоль/сут
 20-40%: абсорбционная (кишечник)

5-8%: почечная – снижение почечной реабсорбции кальция

3-5%: резорбтивная (кости) - первичный гиперпаратиреоидизм
ГИПЕРОКСАЛУРИЯ
1) Идиопатическая гипероксалурия
2) Первичная гипероксалурия


Тип 1: АГТ-мутация,
нарушено превращение
глиоксилата в глицин,
увелично превращение в
оксалат
Аутосомнорецессивное
заболевание
Приводит к
почечной
недостаточности
в раннем
возрасте (около
15 лет).
Тип 2: Мутация
глиоксилат редуктазе
(ГР), осуществляющей
превращение
глиоксилата в гликолат.
Менее агрессивная
форма.
Патогенез.
Гипероксалурия
3) Энтеральная гипероксалурия
Хроническая стеаторрея
Связывание кальция с жирными кислотами,
а не с оксалатом (в кишке)
Повышение абсорбции оксалатов


Самая частая форма (около 60%)
Причины:
 Воспалительные заболевания
кишечника
 Синдром короткой кишки
 После еюноилеоанастомоза
Патогенез. Гипероксалурия
4) Пищевая гипероксалурия
Повышенное
потребление:
орехов, шоколада, чая, шпината
и зелени, брокколи, клубники,
белков животного происхождения

Снижение потребления кальция
(повышает абсорбцию оксалатов)

Прием аскорбиновой кислоты (не
подтверждено окончательно)

Oxalobacter formigenes (ссылка)
ПАТОГЕНЕЗ. КАМНИ МОЧЕВОЙ
КИСЛОТЫ
Три состояния, приводящие к образованию камней:
1.
Низкий pH;
2.
Малый объем мочи;
3.
Гиперурикозурия.
Отсутствие суточных перепадов рН мочи (алкалоз утром и
после еды)
ПАТОГЕНЕЗ.
ЦИСТИНУРИЯ
В норме до 300 мг/сут (у гетерозигот 150-300)
 Аутосомно-рецессивный тип наследования (мутации в
генах SLC3A1 и SLC7A9)*;
 Чаще обнаруживается у детей (12,2 – средний возраст
диагностики*)
 В норме аминокислоты свободно фильтруются и
целиком реабсорбируются
 При заболевании нарушен транспорт двухосновных
аминокислот в кишечнике и почках, что приводит к
накоплению цистина, лизина, орнитина, аргинина
 Цистин плохо растворим в моче
КЛИНИЧЕСКАЯ
КАРТИНА
1
Боль
Постоянная
(тупая)
Причина:
растяжение
капсулы почки
Локализация:
область почки,
рёбернопозвоночный
угол
Иррадиация
боли при
патологии
почки
Мочеточника
Приступообразная
(острая -почечная
колика)
Причина: повреждение
ткани почки или
мочеточника –> отек –>
растяжение нервных
волокон
Локализация: на
уровне повреждения и
в зонах иррадиации
Верхняя треть
мочеточника: боль в
области почки,
иррадиация в
мошонку (Th11-Th12)
Средняя треть
мочеточника: + боль
в подвздошной
области - точка МакБернея (Th12-L1)
Нижняя треть
мочеточника: +
симптомы
дизурии (отек
устья
мочеточника)
Нет положения,
облегчающего страдания
больного!
КАРТИНА
2
Гематурия (макро- и микро-)



3
Механическое повреждение почки и стенок
мочеточника (часто после приступа колики)
Венозное пропотевание
При полной обструкции гематурия отсутствует (1015%)
Повышение температуры,
лейкоцитоз
4
 Вследствие лоханочно-почечного рефлюкса
Лихорадка
5
Симптомы «острого живота»
 Неотложное состояние при обструкции, требует
срочной декомпрессии
 Может сочетаться с тахикардией, гипотонией,
расширением сосудов кожи
 Вследствие пареза кишечника (рефлекторная
реакция)
А
Проводится на основании
Жалоб: на острую приступообразную боль в области поясницы, живота,
наружных половых органов и/или тупую ноющую боль в области проекции
почки, гематурию, метеоризм, повышение температуры;
Данных анамнеза: наличие уролитиаза в прошлом;
Осмотра: положительная проба поколачивания;
Лабораторных данных: клинического анализа крови, мочи,
концентрационной пробы
Результатов инструментальных исследований: УЗИ, обзорной
рентгенограммы, экскреторной урограммы, КТ, МРТ и т.д.
Обзорная рентгенограмма
брюшной полости:
визуализация конкрементов,
кроме рентген-негативных,
показана всем пациентам с
почечной коликой
А
Рентгенологическая диагностика цистиновых
конкрементов
Аналогично
выглядят на
рентгенограммах:
Ксантиновые
Белковые
Уратные
конкременты
А.
Обзорная
рентгенограмма:
множественные,
слегка
контрастные
гомогенные
конкременты
В.
Ретроградная
уретеропиелограмма: камни визуализируются как дефекты
наполнения (цистиновые камни контрастны, но являются более
светлыми образованиями по сравнению с контрастным раствором)
ДИАГНОСТИКА
УЗИ:
Показано при конкрементах
почек, мочевого пузыря и
интрамурального отдела
мочеточника;
Камни мочеточника
визуализирует плохо, так
как они находятся глубоко в
забрюшинном
пространстве;
Позволяет оценить размеры
почки (норма: 90-120 см в
длину, 40-60 см в ширину,
до 35 – толщина);
Признаки конкремента:




гиперэхогенный очаг,
м.б. расширение члс,
коническая/цилиндриче
ская тень позади камня,
повышение эхогенности
почечной капсулы за
счёт отёка клетчатки
ДИАГНОСТИКА
Экскреторная урография
 Снимки производятся на 3, 10,
20, 40 минуте и в зависимости от
рекомендации врача
 Показатель
функций
мочевыделительной системы
 Виден уровень обструкции –
симптом «указующего перста»
 Метод применим для рентгеннегативных камней
Выполнение во время почечной
колики не целесообразно из-за
блокирования почки и отсутствия
контраста в ней
А
Компьютерная томограмма:
позволяет визуализировать
анатомию ЧЛС и произвести
денситометрию
Е
Консервативное лечение, выжидательная
тактика
Медикаментозное растворение конкрементов
(в основном, для уратных камней)
Экстракорпоральное ДЛТ
Хирургическое лечение:
 Эндоскопические вмешательства:
Трансуретральная литотрипсия и
литоэкстракция
Перкутанная литотрипсия и
литоэкстракция

Открытые вмешательства:
Уретеролитотомия
Нефролитотомия
ЛЕЧЕНИЕ
Выбор консервативно выжидательной тактики
определяют:
Размер конкремента –
вероятность самопроизвольного
отхождения
Локализация – вероятность
самопроизвольного отхождения
До 4 см – 85%
4 - 5 см – 50%
> 5 см – 10%
Противопоказания:
•Угроза уросепсиса
•Нарушение функции почки
Верхняя треть мочеточника
– 35%
Средняя треть мочеточника
– 49%
Нижняя треть мочеточника –
78%
Большинство конкрементов отходит самостоятельно
в течение 6 недель после почечной колики
Консервативная терапия:
•Анальгетики (НПВС – диклофенак, ибупрофен…)
•Спазмолитики (но-шпа, папаверин)
•Грелка или горячая ванна
КОНКРЕМЕНТОВ
1)Потребление
большого
количества жидкости
и
строгое
соблюдение диеты с
ограничением
белковых продуктов
2) 6-10 ммоль калия гидрокарбоната 3
р/сут (подщелачивает мочу) и 9-18
ммоль натрия цитрата 3 р/сут
(блемарен, солуран)
3) 300 мг аллопуринола
4) Химическое растворение уратов
из аммония невозможно
ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНАЯ
ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ
Принцип:
ударно-волновой
импульс приводит к дроблению
камня
и
последующему
самопроизвольному отхождению.
Наведение
импульса
на
конкремент осуществляется с
помощью УЗИ или рентгена




Преимущества: неинвазивный, наименее травматичный
«каменная дорожка»
Если конкремент больше 2см, то необходима установка
катетера «Стент»
Около 1500-2000 импульсов необходимо для камня до 2
см
ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ
(ВИДЕО)
ДИСТАНЦИОННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ
(ВИДЕО)
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.
ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ЛИТОТРИПСИЯ И
ЛИТОЭКСТРАКЦИЯ
Преимущества:
Визуальный контроль
Там где есть
обструкция
мочеточника
Позволяет
ликвидировать
«каменные дорожки»
Недостатки:
Сложности при аденоме
простаты и девиациях
мочеточника
Осложнения:
Миграция камня в почку (у
мальчиков)
Травма и отрыв мочеточника
ТРАНСУРЕТРАЛЬНАЯ ЛАЗЕРНАЯ
НЕФРОЛИТОТРИПСИЯ (ВИДЕО)
ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ.
ПЕРКУТАННАЯ ЛИТОТРИПСИЯ И
ЛИТОЭКСТРАКЦИЯ

Наиболее эффективный метод удаления крупных, коралловидных и
осложненных камней почек

Недостатки: инвазивность, необходимость наркоза

Литотриптер: ультразвуковой, электрогидравлический, пневматический,
электроимпульсный, лазерный

Осложнения: повреждение лоханки, ранение сосудов, образование
гематомы, тампонада лоханки сгустками крови, неадекватность
нефростомического дренажа
ОПЕРАЦИИ
Установка мочеточникого катетера
1. Операционный ригидный цистоскоп с
отклоняющим механизмом
2. Мочеточниковый катетер для выполнения
ретроградной пиелографии
3. Мочеточниковый стент
Пункция чашечки и дилятация пункционного хода
1. Пункционная игла и струна
2. Металлические телескопические
дилятаторы
3. Тефлоновый кожух « Amplatz » диаметром
28 по Шарьеру
Поиск и фрагментация камней, установка нефростомического
дренажа
1. Нефроскоп
2. Жесткие операционные щипцы
ОТКРЫТЫЕ
ОПЕРАЦИИ
Уретеролитотомия:
Классический доступ:
при локализации в верхней/средней
трети мочеточника – доступ по Фёдорову
(4);
 Нижней трети – доступ по Пирогову или
Израэлю
(3). имеют историческое
В настоящее
время
значение, так как пременяется
лапароскопическая техника
Внебрюшинный
доступ к
Удаление камня
Ушивание дефекта
стенки мочеточника
Показания:
в сочетании с
другими операциями
в этой области,
после трех
неэффективных
сеансов ДЛТ и
конкременте
превышающем 1,5
см
ПИЕЛОЛИТОТОМИ
Я
Показания:
 Cочетанное выполнение сразу нескольких
операций
 Необходимость тщательного удаления всех
инфицированных камней
 Неудачные попытки ДЛТ, эндоскопических
вмешательств
 Техническая невозможность выполнения
литотрипсии (наличие неустранимого сужения в
мочевыводящем тракте)
ЭТАПЫ
ОПЕРАЦИИ
ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ
ПИЕЛОЛИТОТОМИЯ (ВИДЕО)
СЕКЦИОННАЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ
Показания:
 При коралловидном конкременте глубоко
проникающем в чашечно-лоханочную систему, часто
инфицированном;
 Многократные неэффективные попытки ДЛТ и
контактной литотрипсии
В настоящее время очень редко применяется на
практике
Техника выполнения:
1. Разрез в 11
межреберье
Полное выделение почки
СЕКЦИОННАЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ
Техника выполнения:
2. Наложение зажима на
почечную ножку (20-50 мин
без кровоснабжения)
3. Нефротомия по ребру с
последующей экстрацией
камня
4. Ушивание межшеечных
промежутков, переналожение
СЕКЦИОННАЯ НЕФРОЛИТОТОМИЯ
Техника выполнения:
5. Ушивание паренхимы и
установка трубчатого
дренажа
6. Узлы на швах не
затягиваются до снятия
зажима с сосудов, так как
почка увеличится в
объеме после наполнения
кровью
ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ ПОВТОРНОГО
КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ
 Исследование
состава конкремента
 Спектральный анализ
 Исследование метаболизма в
зависимости от типа конкремента (при
рецидивах)
МЕТАФИЛАКТИКА
УРОЛИТИАЗА
Метафилактика направлена на предупреждение
рецидива заболевания
Гиперкальциурия
Тиазидные диуретики
увеличивают реабсорбцию
кальция, при непереносимости
рекомендованы бисфосфонаты
Брушитные камни (кальций фосфатные) – дополнительно препараты
магния (с препаратами витамина К)
Гипоцитратурия, кишечная гипероксалурия - цитратные смеси
(эффект за счёт ощелачивания мочи и снижения выделения кальция)
Гиперурикозурия – аллопуринол
Гипероксалурия – пиридоксин (его недостаточность нарушает
превращение гиоксилата в глицин)
МЕТАФИЛАКТИКА УРОЛИТИАЗА
Уратная форма



Контроль диеты – белковой пищи (мясо…)
3-7 ммоль калия гидрокарбоната и/или 9 ммоль
натрия цитрата по 2-3 раза в сутки (подщелачивание
мочи)
300 мг аллопуринола (при гиперурикемии)
МЕТАФИЛАКТИКА
УРОЛИТИАЗА
Цистиновая форма




Обильное питьё (около 3-4 л в
сутки)
Подщелачивание
мочи:
3-10
ммоль KHCO3 три раза в сутки,
до значений около 7,5 (так как в
щелочном растворе цистин лучше
растворим)
При
необходимости дополнительной терапии показано
назначение
D-пеницилламина
и
альфамеркаптопропионилглицина, каптоприл, типронин. Они
переводят цистин в растворимый цистеин, но применение
ограничено из-за наличия побочных эффектов
Камни лучше всего фрагментируются при перкутанной или
уретероскопической ультразвуковой литотрипсии