Организация и проведение контроля сроков, объемов, качества

Начальник управления организации и
контроля системы ОМС
Территориального фонда ОМС
Новосибирской области
Васильева Г.Е.
 Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании в Российской Федерации»
 Приказ Министерства здравоохранения и социального развития
Российской Федерации от 28.02.2011 №158н «Об утверждении
Правил обязательного медицинского страхования»
 Приказ Федерального фонда обязательного медицинского
страхования от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка
организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и
условий предоставления медицинской помощи по обязательному
медицинскому страхованию»
 медико-экономического контроля
 медико-экономической экспертизы
 экспертизы
помощи
качества
медицинской
(Статья 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»)
Реестров счетов
Сведений о лице,
которому оказана
медицинская помощь
 установленному порядку информационного
обмена в системе ОМС
 базе застрахованных по ОМС граждан
 территориальной программе ОМС
Медицинской помощи
 условиям договора на оказание и оплату
медицинской помощи по ОМС
 действующей
лицензии
медицинской
организации на осуществление медицинской
деятельности;
Стоимости
медицинской помощи
 утвержденным
тарифам
на
оплату
медицинской помощи и методике их расчета
 способам оплаты медицинской помощи
фактических сроков оказания медицинской помощи,
объема предъявленных к оплате медицинских услуг
записям в первичной и учетно-отчетной
документации медицинской организации
(Статья 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации»)
выявление нарушений при оказании
медицинской помощи, в том числе оценка:
 своевременности ее оказания,
 правильности
выбора
методов
профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации,
 степени
достижения
запланированного
результата
(Статья 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации»)
 1. Неоплата или уменьшение
медицинской помощи в виде:
оплаты
— исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате
объемов медицинской помощи;
— уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от
стоимости оказанной медицинской помощи по страховому случаю;
— возврата сумм, не подлежащих
медицинскую организацию;
оплате,
в
страховую
 2. Уплата медицинской организацией штрафов
за неоказание, несвоевременное оказание либо
оказание медицинской помощи ненадлежащего
качества.
 Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата
медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных
дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании
медицинской
помощи
могут
применяться
раздельно
или
одновременно.
 При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи
двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или
уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации
применяется одно — наиболее существенное основание, влекущее
больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера
неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не
производится.
 Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также
уплата медицинской организацией штрафов за неоказание,
несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи
ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию
от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине
медицинской
организации,
в
порядке,
установленном
законодательством Российской Федерации.
 Взаимные обязательства МО и СМО, следствием которых является применение
санкций, предусматриваются заключенным между ними договором и порядком оплаты
медицинской помощи по ОМС, устанавливаемым правилами ОМС
(статья 41 ФЗ «Об Обязательном медицинском страховании в РФ»)
 Взаимные обязательства МО и СМО, следствием которых является применение
санкций, предусматриваются заключенным между ними договором
(пункт 130 правил ОМС, утвержденных приказом МЗ СР РФ от 28.02.2011 №158н)
 МО несет ответственность в соответствии со статьей 41 ФЗ «Об Обязательном
медицинском страховании в РФ»
(пункт 7 типового договора, утвержденного приказом МЗ СР РФ от 24.12.2010 №1184н)
 Ссылка на статью 41 ФЗ «Об Обязательном медицинском страховании в РФ»
исключена из типовой формы договора, утвержденной приказом МЗ РФ от 24.12.2012
№1355н
Правила
ОМС
ФЗ
«Об обязательном
медицинском
страховании в РФ»
Договор на
оказание и оплату
медицинской
помощи по ОМС
(4)
Тарифное
соглашение
(4)
Договор СМО и
МО
Документ,
подписанный
сторонами
Тарифного
соглашения
(1)
Приказ
МЗ и
ТФОМС
(1)
Приказ МЗ и
ТФОМС
Договор
СМО и
МО
(2)
• 11 из 12 регионов включили санкции в дополнительные
соглашения к договорам на оказание
и оплату
медицинской помощи по обязательному медицинскому
страхованию
• 9 из 12 регионов сочли необходимым дополнительно
урегулировать
вопрос
применения
санкций
нормативным документом (для обеспечения единых
размеров санкций в субъекте РФ), их них 89% посчитали более целесообразным согласовать санкции
сторонами, определенными законодательством для
подписания
Тарифного
соглашения
в
системе
обязательного медицинского страхования
 Включение санкций в проект Тарифного соглашения в системе ОМС на
2011 год
Издание приказа МЗ НСО и ТФОМС НСО от 01.08.2011 №1257/150 «Об
утверждении Положения о проведении контроля медицинских организаций,
работающих в системе ОМС на территории Новосибирской области»
 Подписание дополнительных соглашений к договорам на оказание и
оплату медицинской помощи по ОМС
 Исключение санкций из проекта Тарифного соглашения в системе ОМС
на 2011 год
 Подписание в 2012 году Соглашения о применении санкций в системе
ОМС Новосибирской области между ТФОМС НСО, МЗ НСО, СМО,
Новосибирской областной ассоциацией врачей
 Отмена приказа МЗ НСО и ТФОМС НСО от 01.08.2011 №1257/150 «Об
утверждении Положения о проведении контроля медицинских организаций,
работающих в системе ОМС на территории Новосибирской области»
Утверждение санкций решением Комиссии по разработке территориальной
программы ОМС (протокол №1 от 22.01.2013)
Санкции
Виды нарушений
Этапы
контроля
Уменьшение оплаты/
отказ в оплате
Штраф
Нарушения,
ограничивающие
доступность
медицинской
помощи для застрахованных лиц
МЭЭ
частично
да
Отсутствие информированности
застрахованного населения
МЭЭ
нет
да
Дефекты медицинской помощи/
нарушения
при
оказании
медицинской помощи
МЭЭ,
ЭКМП
да
частично
(за исключением доказанных
нарушений врачебной этики,
деонтологии)
(за наиболее значимые
социальные
последствия,
ятрогению)
Дефекты оформления первичной
медицинской документации
МЭЭ,
ЭКМП
да
(отказ в
предоставлении
медицинской
документации,
фальсификацию)
Нарушения в оформлении и
предъявлении на оплату счетов и
реестров счетов
МЭК,
МЭЭ
да
нет
(отказ в предоставлении МП,
взимание денежных средств)
частично
Нарушения,
ограничивающие
доступность медицинской помощи
для застрахованных лиц:
Условия применения санкций
1.1.3.
нарушение
условий
оказания
медицинской помощи, в том числе сроков
ожидания плановой медицинской помощи
Применяется при наличии объективной
возможности медицинской организации на
соблюдение условий оказания медицинской
помощи
1.2.,1.3. необоснованный отказ в оказании
медицинской помощи в соответствии с
территориальной программой ОМС, базовой
программой ОМС
Применяется при наличии объективной
возможности медицинской организации на
соблюдение условий оказания медицинской
помощи
1.4. взимание платы за медицинскую
помощь, предусмотренную территориальной
программой ОМС
Применяется за исключением
указанных в ст. 84 323-ФЗ
случаев,
1.5. приобретение пациентом лекарственных
средств и изделий медицинского назначения
в период пребывания в стационаре…
Применяется
относительно
основного заболевания
лечения
Нарушения
при
медицинской помощи
оказании
Условия применения санкций
3.1. доказанные в установленном порядке
случаи нарушения врачебной этика и
деонтологии работниками медицинской
организации
Применяется по обращению пациента.
Применяется
после
принятия
уполномоченным федеральным органом
нормативно-правового акта.
3.2.4.,
3.2.5.,
Невыполнение,
несвоевременное
или
ненадлежащее
выполнение…
необходимых
пациенту
диагностических, лечебных мероприятий…,
приведших к инвалидизации, летальному
исходу…
Применяется по решению
созданной при ТФОМС.
комиссии,
3.11Действие или бездействие медицинского
персонала, обусловившее развитие нового
заболевания
(развитие
ятрогенного
заболевания)
Применяется по решению
созданной при ТФОМС.
комиссии,
3.10. повторное посещение врача одной и
той же специальности в один и тот же
день…
Применяется за исключением оказания
неотложной или экстренной медицинской
помощи
Дефекты
первичной
документации
оформления
медицинской
Условия применения санкций
4.1. непредоставление медицинской
документации,
подтверждающей
факт
оказания
медицинской
помощи, без объективных причин
Применяется по истечении 30 дней при оказании
амбулаторно-поликлинической
медицинской
помощи
Объективные причины:
1.Запрос уполномоченного органа
2.Заявление застрахованного (2 месяца с момента
подачи или больше по согласованию)
4.3. отсутствие
в первичной
документации информированного
добровольного согласия или отказа
от вмешательства…
Применяется в случаях, прямо предусмотренных
действующим законодательством
4.6.1. включение в счет на
оплату…посещений, койко-дней и
др.,
не
подтвержденных
медицинской документацией
Применяется также при несоответствии кода МЭС
заболеванию, а также дроблении законченного
случая лечения в реестре.
4.4.
наличие
документации
фальсификации
Сформулированы признаки фальсификации
в
первичной
признаков
Дописки - вписывание текста в свободные места
другим почерком.
Исправления (дат, текста, результатов анализов) внесение новых записей поверх механически удаленных
либо зачеркнутых ранее сделанных при несовпадении с
данными в другой медицинской документации (журналы,
талоны пациента и т.д.)
Вклейки – наличие в медицинской документации
листов отличающихся по фактуре, цвету, размеру, за
исключением карт однократного приема.
Полное переоформление – несовпадение текста
медицинской документации с заверенной в установленном
порядке копией данного документа, сделанной ранее.
СМО
Направление
результатов
контроля
(5 рабочих дней
после проведения
контроля)
Согласование
результатов
контроля
(15 рабочих дней
после получения
результатов контроля)
Медицинская организация
Обжалование
Решение
решения
ТФОМС
ТФОМС
по итогам
проведения
повторной МЭК,
МЭЭ, ЭКМП
Обжалование
заключения СМО
по результатам
контроля
(15 рабочих дней
после получения
результатов контроля)
(30 рабочих дней
после получения претензии)
ТФОМС
Суд
В соответствии с пунктом 2 статьи 42 Федерального закона
от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании в Российской Федерации» претензия
оформляется в письменной форме и направляется вместе
с необходимыми материалами в ТФОМС
(Рекомендуемый образец претензии – приложение
утвержденному Приказом ФФОМС от 01.12.2010 №230)
9
к
Порядку,
Необходимые материалы (приложение к претензии):
а) обоснование претензии;
б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;
в) материалы внутреннего и ведомственного контроля
качества медицинской помощи в медицинской организации.
(пункт 73 Порядка, утвержденного Приказом ФФОМС от 01.12.2010
№230)
Структура выявленных в 2012 году
нарушений в сравнении с 2011 годом
нарушения при оказании
медицинской помощи
16.4
%
непредоставление
медицинской документации
35.4%
43.8%
7.7%
10.3%
несоответствие
данных
первичной
документации
данным счетов
41.8%
27.0%
прочие
83.6
%
выявлены нарушения
без нарушений
0.0%
2012 год
15.1%
18.9%
20.0%
40.0%
2011 год
60.0%
Структура выявленных в 2012 году
нарушений в сравнении с 2011 годом
Результаты МЭЭ
8.8%
нарушения, связанные с
предъявлением счетов на
оплату
12.9%
17.3%
непредоставление
медицинской документации
11.8%
13.8%
56.4%
несоответствие
данных
первичной документации
данным счетов
91.2%
выявлены нарушения
без нарушений
прочие
0.0%
2012 год
27.6%
18.9%
41.3%
20.0%
40.0%
2011 год
60.0%
Реэкспертиза-
это повторная МЭЭ или ЭКМП,
проводимая параллельно или последовательно с первой тем же
методом, но другим специалистом-экспертом или экспертом качества
медицинской помощи
Задачи реэкспертизы:
а) проверка обоснованности и достоверности заключения
специалиста-эксперта или эксперта качества медицинской помощи,
первично проводивших МЭЭ, ЭКМП;
б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов
или экспертов качества медицинской помощи
ОСОБЕННОСТЬ:
В случае выявления ТФОМС при проведении реэкспертизы
нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе
МЭЭ, ЭКМП, медицинская организация возвращает средства в сумме,
определенной актом реэкспертизы, в бюджет ТФОМС
ДГКБСМП
ГНОКБ
59
11
14
1
4
5
2
9
РД №2
39
ГКБСМП №2
2
3
Чановская ЦРБ
ДГКБ №1
Обская ЦГБ
ГКБ №34
8
ДКБ
Искитимская ЦРБ
Черепановская ЦРБ
Каргатская ЦРБ
220
НОГВВ №2
Структура претензий
медицинских
организаций
4.4%
40.1%
46.7%
Результаты реэкспертиз
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
55.6%
51.8%
60.2%
41.7%
8.8%
дефекты медицинской помощи
нарушения в оформлении и предъявлении
счетов на оплату
дефекты медицинской документации
обоснованные
дефекты
ограничение доступности медицинской
помощи
необоснованные
дефекты
Спасибо за внимание