2013 - Территориальный фонд обязательного медицинского

1
Количество застрахованных в РБ – 4 071 030 чел.
Филиалы ТФОМС РБ:
•
•
•
•
•
•
•
•
Белорецкий
Белебеевский
Бирский
Дуванский
Сибайский
Стерлитамакский
Туймазинский
Центральный
Страховые
медицинские
организации:
• «УралСиб»;
• «МАКС-М»;
• «Югория-Мед»;
• «РГС-Медицина»;
• «СОГАЗ-Мед»;
• «Спасение-БМСК»;
• «Астра-Металл»
• «Башкортостан
Медицина»
202 медицинские организации: 142 с государственной и 60 с
негосударственной формой собственности
2



Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об
обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации», 9 глава (ст. 40-42);
Приказ Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 №230
«Об утверждении Порядка организации и проведения
контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи по ОМС»,
Приказ Федерального фонда ОМС от 13.12.2011 №230
«Об утверждении Порядка ведения
территориального реестра экспертов качества
медицинской помощи территориальным фондом
ОМС и размещения его на официальном сайте
территориального фонда ОМС в сети «Интернет».
3
медикоэкономический
контроль
экспертиза качества
медицинской
помощи
Программное
обеспечение
АИС «Стамед»
39,5 млн.
счетов
целевая
6,2 тыс.
сс
специалисты
МЭК – 65 чел.
медикоэкономическая
экспертиза
плановая
717 тыс.
сс
специалисты –
эксперты – 55
чел.
плановая
241,8тыс.
сс
целевая
15,3 тыс.
сс
эксперты качества
медицинской
помощи (в реестре
241 чел.)
Экспертиза качества медицинской помощи - выявление
нарушений при оказании медицинской помощи, в том
числе оценка своевременности ее оказания, правильнос
выбора методов профилактики, диагностики, лечения и
реабилитации, степени достижения запланированного
результата.
(ст.64 ФЗ №323 от 21.11.2011, ст.40 ФЗ №326 от 29.11.201
5





Программы государственных гарантий
бесплатного оказания гражданам медицинской
помощи (базовая - 19.12.2015 №1382,
республиканская - 30.12.2015 №565);
Порядки оказания медицинской помощи;
Стандарты медицинской помощи;
Клинические рекомендации (протоколы лечения)
по вопросам оказания медпомощи (www.femb.ru);
Сложившаяся клиническая практика;
6
Количество экспертиз КМП и
страховых случаев в РБ, ед.
Вид экспертизы КМП
Удельный вес внутри
вида экспертизы КМП,
%
РБ
РФ
Количество
экспертиз КМП
Количество
экспертных
случаев
Общее количество ЭКМП, из них:
9290
257 085
100
100
Плановых, в том числе:
7064
241 795
76
89,4
методом случайной выборки
4639
171 022
65,7
75,3
Тематических
2425
70 773
34,3
24,7
Целевых, из них в связи с:
2226
15 290
24
10,6
получением жалоб
483
1467
21,7
2,8
летальным исходом при оказании
медпомощи
1643
12 910
73,8
48,6
первичным выходом на
инвалидность
повторным обоснованным
обращением по поводу одного
заболевания
заболеванием с удлиненным или
укороченным сроком лечения
19
291
0,85
4.1
46
456
2,1
30,5
35
166
1,6
13,8
7
Инфаркт миокарда (ОКС)
(4218 сс)
ОНМК
(2798 сс)
Онкозаболевания III-IY ст.
(1426 сс)
Т
Тематические
ЭКМП
ВМП
(1143 сс)
СМП с тромболизисом
70 сс
Острая пневмония
(1242 сс)
КСГ (КЗксг >3)
(1691 сс)
Профилактические мероприятия
(21 778 сс)
8
Дефекты оказания
медицинской помощи
31
13.4
52.5
3.1
Дефекты оформления
медицинской документации
Несоответствие данных
первичной медицинской
документации данным
реестра счетов
прочие
111,6 тыс. сс (43,4%) –
с нарушениями
9
Выполнение объемов по экспертизе:
1 СМО – штраф за невыполнение объемов при
проведении МЭЭ.
 Повторная экспертиза в плановом порядке:
в 2015 г. расхождение со СМО - 0,1%,
в 2014 г. – 0,2%.
 Повторная экспертиза по претензиям МО:
в 2015 г. рассмотрено претензий от 29 МО по
1118 случаям, обосновано - 81%;
в 2014 г. - от 39 МО по 1110 случаям, обосновано
- 26,5%.

10
241 эксперт качества
медицинской помощи
в реестре
10 гл. внештатных
специалистов
Минздрава РБ
22 ДМН
121 КМН
высшая
категория
222
привлекались к экспертизе качества медицинской помощи
5 гл. внештатных
специалистов
Минздрава РБ
16 ДМН
85 КМН
высшая
категория
152
4 эксперта КМП из
других субъектов РФ
11
Свидетельство
о подготовке
по вопросам
экспертизы в
сфере ОМС
ТФОМС РБ
ТФОМС
Эксперт качества медицинской помощи врач - специалист, имеющий высшее
образование, свидетельство об аккредитации или сертификат
специалиста, стаж работы по врачебной
специальности не менее 10 лет и
прошедший подготовку по вопросам
экспертной деятельности в
сфере ОМС
12
Благодарю
за внимание!
13
кол-во
претензий
к-во МО, подавших
претензию
рассмотрено СС
обоснованные,
абс.
обоснованные, в
%
Астра-Металл
3
3
6
2
33.3%
Башкортостан
Медицина
1
1
5
5
100.0%
МАКС-М
26
14
190
116
61.1%
СОГАЗ-Мед
9
8
690
672
97.4%
СпасениеБМСК
УралСиб
9
6
46
29
63.0%
12
8
86
34
39.5%
Югория-Мед
9
8
95
44
46.3%
7 СМО
69
29
1118
902
80.7%
СМО
14