здесь - Территориальный Фонд

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Об изменениях в
законодательстве по ОМС
в 2016 году
28.01.2016г.
С.А.Малышева
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Федеральным законом от 30.12.2015 № 432-ФЗ внесены изменения
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском
страховании»,
в части выделения средств ОМС на мероприятия по:
1. дополнительному профессиональному образованию (ДПО) медицинских работников по
программам повышения квалификации;
2. приобретению медицинского оборудования;
3. ремонту медицинского оборудования
Внесение изменений в
приказ ФОМС
от 01.12.2010 №227 «О
порядке использования
средств НСЗ ТФОМС»
Внесение изменений в Приказы Минздрава России
от 09.09.2011 № 1030н
«Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования»
09.09.2011 № 1355н
«Об утверждении формы типового договора на оказание и оплату медицинской
помощи по обязательному медицинскому страхованию»
Заключение дополнительного соглашение к
договору о финансовом обеспечении
обязательного медицинского страхования
между ТФОМС НО и СМО
Заключение дополнительного соглашение к
договору на оказание и оплату медицинской помощи
по обязательному медицинскому страхованию»
между СМО И МО
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Нормативные и правовые акты по формированию и расходованию
средств НСЗ ТФОМС
ПРОЕКТ
Внесение изменений в
Приказ ФОМС
от 01.12.2010 №227 «О
порядке использования
средств НСЗ ТФОМС»
устанавливает:
Направление
использования
средств НСЗ
ТФОМС
Порядок
оплаты
ПРОЕКТ
Постановление Правительства РФ
«О порядке использования
медицинскими организациями средств,
полученных из НСЗ ТФОМС для
финансового обеспечения мероприятий
по организации дополнительного
профессионального образования
медицинских работников по
программам повышения квалификации,
а также по приобретению и проведению
ремонта медицинского оборудования»
устанавливает:
Полномочия Минздрава России по установлению
порядка использования медицинскими
организациями средств НСЗ ТФОМС (условия
использования средств)
ПРОЕКТ
Приказ ФОМС
«Об установлении формы и
порядка предоставления
отчетности об использовании
средств НСЗ ТФОМС на
финансовое обеспечение
мероприятий»
устанавливает:
Формы
отчетности об
использовании
средств НСЗ
ТФОМС
Порядки
предоставления
отчетности
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРОЕКТ
Внесение изменений в Приказ ФОМС
от 01.12.2010 №227 «О порядке использования средств НСЗ ТФОМС»
Приказ ФОМС
от 01.12.2010 №227 «О порядке использования
средств НСЗ ТФОМС»
(действующая редакция)
Приказ ФОМС
от 01.12.2010 №227 «О порядке
использования средств НСЗ ТФОМС»
(ПРОЕКТ)
1) финансовое обеспечение реализации ТП ОМС в виде
дополнительного финансирования СМО
1)
дополнительное
финансовое
обеспечение
реализации
территориальной
программы
обязательного медицинского страхования
2) расчеты за медицинскую помощь, оказанную
застрахованным лицам за пределами территории
субъекта Российской Федерации, в котором выдан
полис обязательного медицинского страхования
3) средства на выплаты стимулирующего характера
медицинским организациям за выполнение целевых
значений доступности и качества медицинской помощи,
установленных территориальным фондом (не более
10% от НСЗ)
4) средства на выплаты вознаграждения СМО за
выполнение условий, предусмотренных договором о
финансовом обеспечении обязательного медицинского
страхования (не более 5 %НСЗ)
2) расчеты за медицинскую помощь, оказанную
застрахованным лицам за пределами территории
субъекта Российской Федерации, в котором выдан
полис обязательного медицинского страхования
3) финансовое обеспечение мероприятий по
организации
дополнительного
профессионального
образования
медицинских работников по программам
повышения квалификации, а также по
приобретению и проведению ремонта
медицинского оборудования
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ФОРМИРОВАНИЕ СРЕДСТВ В НОРМИРОВАННОМ СТРАХОВОМ
ЗАПАСЕ ТФОМС НА РЕАЛИЗАЦИЮ МЕРОПРИЯТИЙ
Доходы (часть 4 статьи 26)
Дополнительное
финансовое обеспечение
ТПОМС
(не более 1/12)
МТР
Санкции (статья 41)
Мероприятия по дополнительному профессиональному
образованию медицинских работников, приобретению и
проведению ремонта медицинского оборудования
ТФОМС
Вид контроля
МЭК
ЭКМП
МЭЭ
в ТПОМС
СМО
на
на
мероприятия мероприятия
целевые
средства на
ТПОМС
собственные
средства
50%
65%
65%
50%
35%
35%
50%
35%
35%
50%
50%
50%
15%
15%
75%
25%
25%
50%
25%
Штрафы за
неоказание
медицинской помощи
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Совершенствование порядка расходования средств, полученных по
результатам проведения контроля объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
По законодательству, действующему до 01.01.2016
Формирование «страхового резерва»
Разделение средств по результатам проводимых СМО
проверок на целевые, собственные и средства для
финансирования мероприятий, связанных с устранением
нарушений, выявленных при проведении контроля
объемов, сроков, качества и условий предоставления
медицинской помощи
При изменении законодательства
Формирование в составе средств НСЗ ТФОМС средств
дополнительного финансирования медицинских
организаций, участвующих в реализации базовой
программы ОМС
Осуществлять дополнительное финансирование
медицинских организаций на мероприятия по:
- дополнительному профессиональному образованию
медицинских работников
- приобретению и проведению ремонта медицинского
оборудования
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
МЕХАНИЗМ ФИНАНСОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ МЕРОПРИЯТИЙ ИЗ
СРЕДСТВ НСЗ ТФОМС
2
ТФ ОМС
План
мероприятий
до 01.04
4
7
ОТЧЕТ
Средства НСЗ
на оплату
услуги (товара)
со II квартала
МЕДИЦИНСКАЯ
ОРГАНИЗАЦИЯ
Орган исполнительной власти
субъекта РФ в сфере
здравоохранения
1
ЗАЯВКА
до 20.02
ПОСТАВЩИК
УСЛУГИ (товара)
3
ВРАЧ
МЕДИЦИНСКОЕ
ОБОРУДОВАНИЕ
ПОСТАКА
(ремонт)
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
СРЕДСТВ ИЗ НСЗ
1. МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ОСУЩЕСТВЛЯЕТ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ В СФЕРЕ ОМС В ТЕКУЩЕМ
ФИНАНСОВОМ ГОДУ
2. МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ВКЛЮЧЕНА В ПЛАН РЕАЛИЗАЦИИ МЕРОПРИЯТИЙ,
УТВЕРЖДЕННЫЙ ОРГАНОМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ СУБЪЕКТА РФ В СФЕРЕ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ
НА ТЕКУЩИЙ ФИНАНСОВЫЙ ГОД
3. МЕДИЦИНСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗАКЛЮЧИЛА КОНТРАКТ (ДОГОВОР) НА ПОСТАВКУ ТОВАРОВ
(УСЛУГ) В ТЕКУЩЕМ ФИНАНСОВОМ ГОДУ
ДПО медицинских работников по
программам повышения
квалификации
Приобретение медицинского
оборудования
Проведение ремонта
медицинского оборудования
СООТВЕТСТВИЕ ПОРЯДКАМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
• высшее
медицинское
образование
• наличие трудовых отношений
• заявление
от
врача
о
направлении на обучение
РЕГИСТРАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ НА МЕДИЦИНСКОЕ
ИЗДЕЛИЕ
Наличие медицинского работника
для работы на оборудовании
Наличие помещения для установки
оборудования
Акт о вводе в эксплуатацию
Акт о выходе из строя
Истекший гарантийный срок
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
По данным за 2015 год размеры финансовых санкций к медицинским
организациям составили (млн.рублей) :
Возвращено в
ТП ОМС
Направлено
на ведение
дела СМО
Отклонено по
результатам
проведения МЭК
1 368,4
1 368,4 (100%)
0
Отклонено по
результатам МЭЭ и
ЭКМП
288,7
202,1(70%)
86,6 (30%)
23,2
11,6 (50%)
11,6 (50%)
1 680,3
1 582,1
98,2
Уплачено штрафов
ИТОГО
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
По измененному закону по ОМС с 1 января 2016 года (млн.рублей)
В
резервный
фонд
В
ТП ОМС
На
ведение
дела СМО
Отклонено по
результатам
проведения
МЭК
1 368,4
684,2 (50%)
684,2 (50%)
0
Отклонено по
результатам
МЭЭ и ЭКМП
288,7
101,05 (35%)
144,35(50%)
43,3 (15%)
Уплачено МО
штрафов
23,2
5,8 (25%)
11,6 (50%)
5,8 (25%)
ИТОГО
1 680,3
840,15
49,1
791,05
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Сравнительная структура основных нарушений,
выявленных в результате МЭК
2014 НО
2015 НО
РФ
60%
53.4%
50%
32.5%
40%
31.1%
30%
25.2%
24.0%
17.0%
20%
12.5%
12.2%
10%
0%
Ошибки в
счетах
7.9%
Неправильная
принадлежность
к СМО
10.2%
6.1%
МП сверх
Территориальной
программы
9.3%
Необоснованное
применение
тарифа
17.3% 15.4%
12.1%
Необоснованное
включение в
реестр счетов
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
В связи с вышеизложенным, главным врачам необходимо:
• проанализировать акты МЭК и выявить наиболее частые
виды нарушений по каждой медицинской организации;
• разработать алгоритм работы, обеспечивающий снижение
количества ошибок в предъявляемых реестрах;
• принять меры по представлению реестров в 1-ый рабочий
день месяца, для резерва времени и возможности внесения
исправлений в рамках формато-логического контроля.
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном
медицинском страховании», в части осуществления единовременных
компенсационных выплат медицинским работникам в размере одного
миллиона рублей на одного указанного медицинского работника
часть 12.1. статьи 51 Федерального закона от 29.11. 2010 № 326-ФЗ
распоряжения Правительства Российской Федерации от 30.12. 2015
№ 2768-р
медицинским работникам в возрасте до 50 лет, имеющим высшее образование
прибывшим в 2016 году на работу в сельский населенный пункт, либо рабочий
поселок, либо поселок городского типа или переехавшим на работу в сельский
населенный пункт, либо рабочий поселок, либо поселок городского типа из
другого населенного пункта
заключившим с уполномоченным органом исполнительной власти субъекта
Российской Федерации договор