дегенерация суставного хряща

Винницкий национальний медицинский
университет им. Н.И. Пирогова
Деформирующий
артроз
Деформирующий
артроз ,
или остеоартроз - это
дегенеративно дистрофическое
заболевание суставов , в
основе которого лежит
первичная дегенерация
суставного хряща с
последующими
вторичными
патологическими
изменениями
эпифизарной костной
ткани
В последнее время в патогенезе деформирующего
артроза ведущую роль отводят нарушению
микроциркуляции в субхондральном слое костной
ткани и синовиальной оболочке сустава ,
возникающее при регулярном воздействии чрезмерно
длительных физических перегрузках при наличии
малейших нарушений анатомо - функционального
соответствия суставных поверхностей
ДЕГЕНЕРАЦИЯ СУСТАВНОГО ХРЯЩА
Поскольку суставной хрящ не имеет собственной
сосудистой сетки , его питание происходит за счет
осмоса питательных веществ из субхондрального слоя
кости и внутренне суставной синовиальной жидкости ,
которую производит синовиальная мембрана.
Ангиотрофические расстройства в этих структурах
вызывают нарушения метаболизма и в хрящевой ткани.
При этом проходит распад комплекса гиалуроновой
кислоты с протеогликанами и уменьшается общее
количество протеогликанов в коллагеновой ткани и
мукополисахаридов в покровном хряще ; вследствие
прогрессирующей гипоксии нарушаются процессы
окислительного фосфорирования в хондроцитах . Благодаря
активации лизосомальных ферментов и разрушению мембранных
комплексов проходит аутолиз и распад этих клеток.
В синовиальной оболочке сустава по тем же причинам
происходит ишемический некроз синовиоцитов , в
результате чего она начинает продуцировать
неполноценную , бедную на гиалуроновую кислоту
синовиальную жидкость ; это перекрывает еще один
канал питания хрящевой ткани и углубляет степень ее
дистрофии. Уменьшение эластичности и прочности
суставного хряща , индуцированное нарушением
метаболизма с последующей дегенерацией , ведет к
снижению его сопротивляемости по функциональным
нагрузкам. Параллельно возникают дегенеративные
изменения в суставной капсуле и параартикулярных
тканях
Со снижением сопротивляемости суставного хряща
увеличивается механическая нагрузка на субхондральный слой
костной ткани , в результате чего он постепенно дегенеративно
перерождается , атрофируется и уплощается . Это ведет к
сужению суставной щели , благодаря чему
дегенеративно измененные неполноценные суставные
поверхности при непосредственном контактировании начинают
чрезмерно давить друг на друга ; для снижения этого
механического давления и уменьшения нагрузки на единицу
площади суставной поверхности костей появляются краевые
костные разрастания - остеофиты . Постепенно , благодаря
прогрессированию патологического процесса суставы
испытывают существенную деформацию , в результате чего на
фоне нарушения функции мышечно - связочного аппарата
возникают ограничения движений в суставах -контрактуры
На первом месте по частоте возникновения , по
тяжести течения и последствий среди всех других
поражений суставов стоит коксартроз деформирующий артроз тазобедренного сустава . Это
заболевание , как правило , приводит больных вначале
к долговременной потере трудоспособности , позже - к
стойкой инвалидности . В большинстве случаев
коксартроз возникает в наиболее трудоспособном
возрасте от 35 до 40 и более лет у женщин , чем у
мужчин . Симптомы заболевания возникают
постепенно и находятся в прямой зависимости от
возраста , массы тела , конституции и физической
активности больного. Как правило , испытывает
поражения один сустав
Первая стадия - компенсации , или начальных проявлений: боль
тупого и тянущего характера возникает через несколько лет после
начала патологического процесса , имеет незначительную
интенсивность , возникает после значительных физических нагрузок
и быстро исчезает после отдыха. Боль ноющего характера возникает и
на смену погоды. Длительное время (иногда до 10 лет) боль может
быть чуть ли не единственным признаком заболевания . При
длительном хождении больные начинают похрамывать ; они
начинают чувствовать некоторый дискомфорт в суставе при ходьбе по
лестнице. Характерны так - называемые утренние стартовые боли ,
возникающие в суставе после длительного отдыха , сна. По мере того ,
как больной " расходится " , эти боли исчезают. К вечеру , по мере
того , как нарастают физические нагрузки на сустав , боль возникает
вновь. При объективном обследовании отмечается незначительное
ограничение отведения и внутренней ротации бедра на 10-15 градусов
при сохранении амплитуды других движений, пальпаторно иногда
отмечается болезненность в паховой области под пупартовой связкой ,
или в области большого вертела . Работоспособность - не нарушается.
Рентгенологически отмечается едва заметное сужение суставной щели и
наличие незначительных костных
разрастаний по внешнему краю
вертлужной впадины , которые являются
как бы продолжением края суставной
поверхности и обусловлены оссификацией
участка хрящевой губы. Снижение высоты
суставной щели и увеличение площади
суставной поверхности за счет образования
краевых костных разрастаний
свидетельствуют о начале дистрофических
изменений в суставном хряще - при этом
патологический процесс переходит во
вторую стадию
Вторая стадия - субкомпенсации . Имеют место умеренные и
значительные боли в тазобедренном суставе , возникающие при
малейшей физической нагрузке. Боли проектируются в область
паховой складки , иррадиируют в коленный сустав (это связано с
вовлечением в процесс бедренного нерва). Боль уменьшается только
после длительной разгрузки сустава , но в связи с постоянно
повышенным тонусом мышц боль не исчезает полностью даже ночью,
это так называемая " ночная боль " . Уменьшается объем
ротационных, сгибательных, разгибательных движений и отведения
бедра - на 15-35 градусов ; со временем в пораженном тазобедренном
суставе образуется контрактура в положении умеренного сгибания ,
приведения и наружной ротации ; развивается атрофия мышц бедра,
что приводит к некоторому функциональному укорочению
конечности. Больные начинают заметно похрамывать, появляется
перекос таза и компенсаторный сколиоз поясничного отдела
позвоночника. Изменение статики усиливает нагрузку на
межпозвоночные диски и способствует их дегенерации. Больные
начинают передвигаться с помощью костыля ; работоспособность их
резко нарушается они становятся инвалидами 3- й группы.
На рентгенограммах отмечается резкое
сужение суставной щели , краевые костные
разрастания выходят за пределы хрящевой
губы и формируют характерные " наплывы
" , " навесы ", "клювы"обхваты " головки
бедренной кости. Иногда костью хрящевые разрастания в области нижнего
края вертлужной впадины будто
выталкивают головку бедра, что ведет к ее
смещению наружу и подвывиху .
Деформация и костные разрастания по
краю головки бедренной кости
значительно нарушают конгруэнтность
суставных поверхностей ; в самой головке
и основе вертлужной впадины в
субхондральной зоне возникают участки
склероза и овальной формы полости кисты
В третьей стадии деформирующего артроза - стадии
декомпенсации - постоянная боль приносит больным
много страданий. Боль не исчезает в покое и резко
усиливается при малейшей физической нагрузке на
сустав. Резко уменьшается амплитуда движений в суставе
- фактически возможны только качающиеся движения.
Больные ходят на костылях, передвигая больную
нижнюю конечность вместе с тазом; они становятся
инвалидами 1-2 группы, нуждающимися в посторонней
помощи.
Рентгенологически отмечается
почти полное отсутствие
суставной щели; головка
бедренной кости грибовидно
деформирована , уплощена ,
шейка - резко укорочена и
утолщена. Краевые костные
разрастания плотно охватывают
головку и шейку бедра вплоть до
вертлужного участка. Наличие
полиморфных зон склероза в виде
кистозных перерождений костной
ткани головки и шейки бедра ,
участки вертлужной впадины,
свидетельствуют о тотальной
деструкции и полную потерю
функции сустава.
Оптимальная терапия остеоартроза требует
комбинации медикаментозных и не медикаментозных
средств. Медикаментозное лечение направлено на
снятие болевой импульсации , ликвидации
воспалительной реакции , нормализации обменных
процессов в хрящевой ткани , улучшению
микроциркуляции крови и самой структуры
субхондральной костной ткани эпифизарной зоны.
Патогенетически обосновано применение препаратов ,
относящихся к группе так - называемых
хондропртекторов или хондромодуляторов - таких , как
терафлекс , хондросульфат, гиалган , алфлутоп ,
структум и других .
Терафлекс - уникальный
комбинированный хондропротекторный
препарат , в котором в оптимальных дозах
соединяются глюкозамина гидрохлорид (
500 мг) и хондроитина сульфат натрия (400
мг) Натрия хондроитина сульфат является
высокомолекулярным мукополисахарид,
принимает участие в построении
основного вещества хрящевой ткани.
Глюкозамина гидрохлорид участвует в
биосинтезе протеогликанов , гиалуроновой
и хондроитинсерной кислоты , которые
являются строительным материалом для
хрящевой ткани , суставных оболочек и
внутрисуставной жидкости.
Гиалган и синвиск является высокоактивными
заменителями синовиальной жидкости , поскольку
являются препаратами гиалуроновой кислоты,
относится к глюкозоаминогликанам . В синовиальной
жидкости гиалуроновая кислота определяет ее
реологические свойства и обеспечивает смазывание
поверхности суставного хряща. Гиалуроновая кислота
является также основным компонентом аморфного слоя
хрящевой ткани , в частности ее межклеточного
вещества, обеспечивающего процесс диффузного
питания без сосудистого хряща и обеспечивает его
упругость при максимальном давлении.
Все хондропротекторы :
снижают активность ферментов , разрушающих
суставной хрящ ;
2 ) замедляют процессы биодеградации хрящевой
ткани и активизируют процессы ее репаративной
регенерации ;
3 ) восстанавливают амортизационные свойства хряща ,
способствуют восстановлению эластичности суставной сумки;
4 ) улучшают вязкость синовиальной жидкости ,
стимулируя при этом процесс выработки
синовиальной оболочкой собственной гиалуроновой кислоты
5 ) обладают выраженным местным противовоспалительным и
обезболивающим действием , что значительно уменьшает
потребность в использовании стероидных и нестероидных
противовоспалительных препаратов.
При выраженном болевом синдроме симптоматично
применение противовоспалительных нестероидных
препаратов , таких , как диклофенака натрия , вольтарен
, метиндол , ибупром и других . В нашей клинике есть
положительный опыт использования таких препаратов
этой группы , как диклоберл - ретард и Наклофен - дуо ,
которые являются высококачественными производными
диклофенака натрия и обладают пролонгированным
действием . Целесообразно первые 2 недели лечения
вводить инъекции этих препаратов внутримышечно в
дозе 3 мл в сутки с последующим переходом на
капсульную форму – по одной капсуле 1 раз в сутки в
течение 1- го месяца.
OARSI рекомендации по лечению остеоартрита
коленных и тазобедренных суставов
(медикаментозное лечение)
Парацетамол в дозе 4г/сутки
Уровень доказаности рекомендации:
для коленного сустава - Iа
Для тазобедренного - IV
W. Zhang Ph.D. et al. OARSI recommendations for
the management of hip and knee
osteoarthritis, Osteoarthritis and Cartilage
(2008) 16, 137-162
OARSI рекомендации по лечению остеоартрита
коленных и тазобедренных суставов
(медикаментозное лечение)
НПВП должны назначаться в
минимальной эффективной дозе, с учетом
риска кардиоваскулярних і
гастроэнтестинальних побочных еффектов
Уровень доказаности рекомендации :
для коленного сустава - Iа
для тазобедренного - Iа
ЯЗВЕННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ ВСЛЕДСТВИЕ ТЕРАПИИ
НПВП
ТРИ ЯЗВЫ (ОДНА С КРОВОТЕЧЕНИЕМ)
АНТРАЛЬНОМ ОТДЕЛЕ ЖЕЛУДКА,
ИНДУЦИР. НПВП. ТАКИЕ ЯЗВЕННЫЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ ЯВЛЯЮТСЯ ПРИЧИНОЙ
16 500 СМЕРТЕЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ В США
И 2000 СЛУЧАЕВ В ВЕЛИКОБРИТАНИИ
ЕЖЕГОДНО
SAGER J.M., HAWKEY C.J. //BMJ – 2001. – P.1236-1239
Эффективно , особенно при наличии хронического
реактивного синовиита , интраартикулярно введения в
сустав дипроспан или флостерона , относящихся к
группе нестероидных противовоспалительных
препаратов. Однако этим не следует злоупотреблять ,
поскольку чрезмерное применение кортикостероидов
ведет к стимуляции процессов дегенерации хрящевой
ткани суставных поверхностей .
Необходимо также проводить так называемую
структурно - модифицирующее терапию ,
направленную на улучшение структуры
субхондральной костной ткани в области эпифизов .
Для этого применяют такие препараты кальция , как
миакальцик , остеогенон , кальцемин - адванс , кальций
-Д -3 - никомед и другие.
Медикаментозная терапия
Парацетомол
НПВС
Миорелаксанты
Глюкокортикоиды внутрисуставно
Глюкозамин, хондроитин сульфат и их
комбинации
Гиалуроновая кислота
Омыляющиеся соединения авокадо/сои
(пиаскледин 300)
Антагонисты ИЛ-1 (диацереин)
Большую роль в лечении остеоартроза на ранних стадиях
его развития играют физиотерапевтические факторы .
Общеизвестны противовоспалительные , обезболивающие и
рассасывая свойства аппликаций парафина и озокерита ,
ультразвука , магнитно - лазерной терапии.
Замечательные результаты дает санаторно - курортное
лечение , особенно с использованием бальнео - и
грязетерапии ( Куяльник , Евпатория , Саки ) .
Большая роль массажа и ЛФК , подводного вы притяжения .
Но больные должны быть четко осведомлены и
ориентированы на то , что все эти методы эффективны
только при регулярном длительном применении в виде
ежегодных курсов комплексного лечения разной
продолжительности и интенсивности....
ОПЕРАЦИЯ
Внутривенная инекция




Искуственная
синовиальная
жидкость
Стероиды
Блокаторы энзимов
Хондропротекторы
Внутривенная инъекция
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ







Пересадка собственного хряща
Образование микропереломов
Артроскопия
Остеотомия
Удлинение конечности
Артродез
Эндопротезирование
Коррекция деформации
Коррекция деформации
Удлинение конечности
Артродез голеностопного сустава
Артродез голеностопного сустава
Артродез подтаранного сустава
Артродез подтаранного сустава
Двусторонний коксартроз во 2-3 стадиях является
абсолютным показанием к имплантации
тотального эндопротеза. Абсолютными
противопоказаниями к этой операции является
наличие тяжелой сопутствующей патологии
сердечно - сосудистой системы, легких, почек;
острый воспалительный процесс в области
тазобедренного сустава; наличие очагов
хронической инфекции в организме (тонзиллит,
отит, кариес), очень тонкий и искривленный
костномозговой канал бедренной кости.
Относительным противопоказанием является
молодой и очень преклонный возраст пациентов.
Эндопротезы тазабедренного и коленного суставов
О. Є. Лоскутов ─
автор первых украинских
эндопротезов коленных
суставов
При тотальном двухполюсном эндопротезировании
тазобедренного сустава подлежат замещению обе
суставные поверхности - вертлужной впадины и головки
бедра. До недавнего времени абсолютное большинство
(70-80%) эндопротезов закреплялось в кости с помощью
специального акрил цемента; но теперь отмечается явная
тенденция к увеличению количества случаев
использования безцементного эндопротезирования.
Принципиального отличия в установке различных типов
эндопротезов - нет. Основные этапы этого оперативного
вмешательства:
1) Положение больного
– на здоровом боку.
2) Доступ к
суставу –
как
правило,
боковой
Лангенбека
3) После артротомии
и высечения
капсулы сустава
головку
вывихивают,
выводят из раны и
проводят ее
резекцию вместе с
шейкой.
4) Формируют гнездо в
вертлужной впадине, в
которое вставляют
чашку эндопротеза –
так-названный
ацетабулярный
компонент.
5) Формируют в
бедренной кости канал для
установления ножки
эндопротеза – такназванного феморального
компонента.
6) На шейку
эндопротеза надевают
головку
соответственно по
розмерам чашки
вправляют ее в эту
чашку.
7) Послеоперационную рану дренируют и послойно
зашивают.
После одностороннего тотального эндопротезирования
тазобедренного сустава в течение 8-10 месяцев
проходит восстановление статико - динамической
функции оперированного сустава с положительной
рентгенологической динамикой. Восстановление
работоспособности и активного образа жизни после
эндопротезирования у пациентов в значительной
степени связано с созданием оптимальных условий
труда и быта; весь стиль жизни больных должен быть
скоординирован с ограниченными возможностями их
опорно - двигательной функции Превышение
допустимых нагрузок на искусственный сустав ведет к
его преждевременному старению и износу.
Эндопротезирование плечового
сустава
Тотальное
эндопротезирование
локтевого сустава
Тотальное эндопротезирование
коленного сустава
Тотальное эндопротезирование
голеностопного сустава
Спасибо за внимание!