Клинико-экономическая оценка применения карбапенемов в

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минзрава России
Кафедра клинической фармакологии
Клинико-экономическая оценка
применения различных
карбапенемов в лечении
нозокомиальной пневмонии
Л.Л.Штейнберг
Ю.Б.Белоусов
Актуальность проблемы
• Нозокомиальная пневмония (НП) является
одной из самых частых нозокомиальных
инфекций в стационаре. Смертность от НП
составляет 30 – 76%.
• Выбор оптимального режима АБ терапии НП
является необходимым условием, приводящим к
снижению смертности, сокращению
продолжительности стационарного лечения и
затрат на лечение.
Актуальность проблемы
• Российские и зарубежные руководства
рекомендуют для лечения НП карбапенемы с
антисинегнойной активностью (имипенем,
меропенем, дорипенем), подразумевая их равную
эффективность.
• Данные сравнительных исследований
карбапенемов (in vitro, клинических,
фармакоэкономических) - противоречивы.
• Таким образом, вопрос о наиболее
эффективном, безопасном и
фармакоэкономически приемлемом
карбапенеме в лечении НП остается открытым.
Цель исследования
Оценка клинической эффективности,
безопасности и фармакоэкономической
приемлемости применения карбапенемов
(имипенем, меропенем, дорипенем) в
лечении нозокомиальной пневмонии
Материалы и методы
• Дизайн исследования – сравнительное
ретроспективное
• Выборка производилась сплошным методом, путем
анализа медицинских карт стационарных больных с
диагнозом НП в 5-ти многопрофильных
стационарах г.Москвы за период 2008 – 2011 гг.
• Включено 87 больных.
• Сформировано 3 группы в соответствии с
проведенной терапией:
Имипенем (n=31), Меропенем (n=31),
Дорипенем (n=25).
Материалы и методы
• Критерии включения:
• наличие подтвержденной НП,
• терапия одним из карбапенемов (дорипенем,
меропенем, имипенем/циластатин) по поводу НП;
• включались больные, которые получали
оригинальные препараты (Дорипрекс, Меронем,
Тиенам).
• Критерии исключения: туберкулез легких,
онкологические заболевания легких,
метастатическое поражение легких.
Характеристика больных
Группа
Меропенема
Группа
Имипенем
Группа
Дорипенем
Различия
(р)
Средний
54,1 ±19,1 лет 54,8±17,8 лет 60,9± 17,6 лет
возраст
0,3
Мужчин
21 (68%)
23 (73%)
14 (56%)
0,35
Женщин
10 (32%)
8 (27%)
11(44%)
0,35
Характеристика больных
Длительность
стационарного
лечения (дни)
Длительность
нахождения в
ОРИТ
Медиана
длительности ИВЛ
Поздняя НП и/или
НПивл
Шкала CPIS
Общая
летальность
Группа
Меропенема
Группа
Имипенема
Группа
Дорипенема
Различия
(р)
40,5 (±19,7)
36,1(±15,8)
44,3 (±24,6)
0,5
20,1 (±11,8)
14,8(±12,1)
21,2 (±16,9)
0,3
14,9 дня
12,2 дня
16,2 дня
0,5
94%
87%
96%
0,6
9,1
7,6
8,9
0,1
29%
23%
44%
0,21
Основные заболевания
50%
45%
45%
40%
35%
30%
25%
20%
36%
28%
24%
19% 19%
16% 16% 13%
26%
16%
16%
16%
15%
10%
3% 3%
5%
0%
Хирург.
патология
Травма
меропенем
Невролог.
патология
имипенем
Терапевт.
патология
Онкологич.
заболевания
дорипенем
Клиническая картина
Тяжесть по шкале
APACHE II
Сепсис
Бактериемия
Поражение более
1 доли
ССН
ДНIII
Гипотермия или
гипертермия
Лейкоцитоз более
24 тыс
Лейкопения
Группа
меропенема
Группа
имипенема
Группа
дорипенема
Стат. значимость
различий (р)
17,1
14,2
17,9
0,1
45%
26%
71%
32%
16%
65%
48%
20%
64%
0,42
0,64
0,81
74%
87%
58%
65%
61%
45%
88%
72%
49%
0,12
0,06
0,37
32%
32%
32%
0,9
23%
3%
16%
0,053
Выделенная микрофлора
меропенем
имипенем
дорипенем
55%
48%
55%
42%44%
36%
20%
19%
16%
12%
6%
23%
16%
3%
0%
16%
19%
16%
6%8%
16%
Резистентность к карбапенемам
(меропенему, имипенему)
42%
группа меропенема
28%
19%
группа имипенема
группа дорипенема
Схемы применения исследуемых
препаратов
Меропенем
1000 мг х 3 раза
в/в капельно
67%
Имипенем
500 мг х 4 раза
500 мг х 3 раза
в/в капельно
500 мг х 3 раза
4-часовая инфузия
3-часовая инфузия
2- часовая инфузия
1-часовая инфузия
62%
25,8%
Дорипенем
100%
40%
20%
12%
28%
Проведенная терапия
Группа
меропенема
Группа
имипенема
Группа
дорипенема
Стат.значи
мость (р)
Количество дней терапии
исследуемым АБ
10,4±4,4
8,8±3,6
8,96±4,1
0,32
Стартовая терапия иссл.
АБ
Терапия иссл. АБ в кач-ве
2 -ой схемы
Терапия иссл. АБ в кач-ве
3-5 -ой схемы
Комбинированная терапия
с исследуемым АБ
35%
48%
24%
0,15
39%
48%
32%
0,12
26%
3%
36%
0,01
18 (58%)
13 (42%)
14 (56%)
0,48
1(3%)
1 (3%)
10 (40%)
<0,001
Терапия другим
карбапенемом до иссл. АБ
Другие схемы стартовой АБТ
В комбинации
%
Абс. число
больных
-
8%
7
+ метронидазол
2,3%
2
+ амикацин
1,1%
1
+азитромицин
1,1%
1
+ципрофлоксацин
3,4%
3
+метронидазол+ами
кацин
2,3%
2
Ампициллин/сульбактам
-
5,7%
5
Ампициллин/клавуланат
-
1,1%
1
-
5,7%
5
+амикацин
1,1%
1
+ванкомицин
1,1%
1
Цефалоспорины III поколения
(цефотаксим, цефтриаксон)
Цефалоспорины I поколения
(цефазолин)
Цефалоспорины IV поколения
(цефепим)
Другие схемы стартовой АБТ
В комбинации
Цефтазидим
Цефоперазон/сульбактам
Ципрофлоксацин
Ванкомицин
%
Абс. число
больных
+ципрофлоксацин
+оксациллин
1,1%
1
-
5,7%
5
+ванкомицин
1,1%
1
+ампициллин/сульбакт
ам
2,3%
2
+линезолид
1,1%
1
-
3,4%
3
+метронидазол
1,1%
1
+амикацин
2,3%
2
-
1,1%
1
Динамика клинико-лабораторных показателей
(дни)
меропенем
имипенем
дорипенем
р
Нормализация Тº тела
8 (5-15)
7,5 (4-12)
4 (2-6)
0,026
Исчезновение
интоксикации
Исчезновение одышки,
нормализация PaO2/FiO2
Прекращение кашля
8 (4-12)
7 (4-11)
4 (3-9)
0,25
7 (4-11)
8 (4-11)
5 (4-10)
0,61
15,5 (6,5-32)
11 (7-15)
4 (4-6)
0,053
Исчезновенине влажных
хрипов
8 (4-35)
8,5 (2-13)
5 (3-7)
0,21
«+»динамика Р-гр легких
8 (5-11)
9 (5,5-13)
6 (3-12)
0,14
Нормализация лейкоцитов
6,5 (3-9)
7 (3-13)
5,5 (2-11)
0,7
* Медиана (25-75 квартиль)
Исходы терапии
90%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
71%
72%
29%
24%
10%
Клиническая
эффективность
меропенем
Отсутствие эффекта
имипенем
3%
0%
8%
Летальность от НП
дорипенем
Бактериологическая эффективность
меропенем
80%
имипенем
дорипенем
72%
52%
26%
6% 8%
35%
13% 13%
4%
10%
8%
Фармакоэкономический анализ
Группа
меропенема
Группа
имипенема
Группа
дорипенема
Прямые медицинские затраты
Стоимость упаковки препарата
(реестр предельных отпускных цен)
14102,4 руб
(1000 мг, №10)
Средняя стоимость курса основной
АБТ (на 1 больного)
Затраты на дополнительную АБТ
(на 1 больного)
15928,85 руб
(500 мг, №10)
38484,36 руб
5924,6 мг
(500+500 мг,
№10)
9736,7 руб
932,14 руб.
497,0 руб.
2351, 16 руб.
42817,2 руб
Прямые немедицинские расходы
Средние затраты на госпитализацию
(на 1 больного)
20286 руб
15 042 руб
18 786 руб
ИТОГО (прямые затраты, DC)
59702,5 руб
25275,7 руб
63954,36 руб
Количество проведенных лабораторно-инструментальных исследований статистически значимо не
различались, поэтому при расчетах затраты на них не учитывались. Непрямые затраты не
расчитывались ввиду ретроспективного дизайна исследования
Анализ затраты/эффективность
затраты
67988
эффективнсть
71260
CEA
47328
39416
26763
0,71
0,72
меропенем
дорипенем
CEA = DC/Ef
10233 0,91
имипенем
Фармакоэкономический анализ
• Применение имипенема по сравнению с
применением меропенема и дорипенема
является доминантным, так как сопряжено с
меньшими затратами и большей
эффективностью.
• Поскольку показатели Ef для дорипенема и
меропенема оказались равны, для этих групп
был применен анализ минимизации затрат:
CMA = DC1 – DC2 = 47328 – 39416 = 4251 руб.
Клиническая и бактериологическая
эффективность карбапенемов
(меропенема, имипенема, дорипенема)
в лечении НП была высокой,
различия не были статистически
значимыми
Фармакоэкономически применение
имипенема для лечения НП оказалось
выгоднее применения меропенема и
имипенема (в основном за счет более
низкой стоимости препарата).
Применение меропенема по
сравнению с дорипенемом экономит
4251 руб. на одного пролеченного
пациента