Организация обязательного медицинского

Территориальный фонд
обязательного медицинского страхования
Московской области
Качер
Ольга Вениаминовна
Начальник Управления организации ОМС
ТФОМС МО
2014 год
Обязательное медицинское страхование - вид обязательного
социального
страхования,
представляющий
собой
систему
создаваемых
государством
правовых,
экономических
и
организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении
страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному
лицу медицинской помощи за счет средств обязательного
медицинского страхования в пределах территориальной программы
обязательного медицинского страхования и в установленных
настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой
программы обязательного медицинского страхования
Работодатели
Страхователи
За работающее
население
Федеральный
фонд ОМС
Основной страховщик
по ОМС в рамках
базовой программы
ОМС
Орган исполнительной
власти субъекта РФ
За неработающее
население
Застрахованные
лица
Работающие
Неработающие
Статья 10. Застрахованные лица
Застрахованными лицами являются :
Иностранные граждане и
лица без гражданства
постоянно
проживающие в Российской
Федерации
временно проживающие в
Российской Федерации
за исключением высококвалифицированных специалистов и
членов их семей в соответствии с Федеральным законом от 25
июля 2002 года N 115-ФЗ "О правовом положении
иностранных граждан в Российской Федерации"
граждане Российской
Федерации
лица, имеющие право на
медицинскую помощь в
соответствии с
Федеральным законом "О
беженцах"
Статья 16. Права и обязанности
застрахованных лиц
Застрахованные лица имеют право на:
•бесплатное оказание им медицинской помощи
организациями при наступлении страхового случая;
медицинскими
•выбор и замену страховой медицинской организации
•выбор медицинской организации и врача
•и т.д.
Застрахованные лица обязаны:
•предъявить полис обязательного медицинского страхования при
обращении за медицинской помощью, за исключением случаев
оказания экстренной медицинской помощи
•и т.д.
Статья 45. Полис обязательного
медицинского страхования
1.
Полис обязательного медицинского страхования является
документом, удостоверяющим право застрахованного лица на
бесплатное оказание медицинской помощи на всей территории
Российской Федерации в объеме, предусмотренном базовой
программой обязательного медицинского страхования.
2.
Полис обязательного медицинского страхования обеспечивается
федеральным электронным приложением, содержащимся в
универсальной электронной карте, в соответствии с Федеральным
законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации
предоставления государственных и муниципальных услуг". Единые
требования к полису обязательного медицинского страхования
устанавливаются
правилами
обязательного
медицинского
страхования.
Статья 51. Заключительные
положения
территориальные фонды
страховые медицинские
организации
медицинские организации
Статья 15. Медицинские организации в сфере обязательного
медицинского страхования
Медицинская организация включается в реестр медицинских
организаций на основании уведомления, направляемого в
территориальный фонд до 1 сентября года, предшествующего
году, в котором медицинская организация намерена осуществлять
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
Порядок подачи уведомления и перечень содержащихся в нем
сведений установлены разделом VI Правил обязательного
медицинского страхования, утвержденных приказом Министерства
здравоохранения и социального развития Российской Федерации
от 28.02.2011 №158н.
Образец уведомления
(Приложение №7 к
Методическим указаниям
ФОМС от 30.12.2011
№9161/30-1/н)
К уведомлению о включении в реестр медицинских организаций,
осуществляющих деятельность в сфере обязательного
медицинского страхования, предоставляются копии следующих
документов:
Выписка из Единого
государственного реестра
юридических лиц (для
медицинских организаций). Срок
действия выписки из ЕГРЮЛ
должен составлять не более 30
дней со дня ее выдачи;
Лицензия на осуществление
медицинской деятельности (копии
всех действующих лицензий, со
всеми приложениями на
осуществления медицинской
деятельности на дату подачи
уведомления);
Уведомление Территориального
органа Федеральной службы
государственной статистики;
Копии документов должны быть
заверены подписью руководителя
медицинской организации и
печатью медицинской
организации.
ТФОМС МО
1) ООО "СМК РЕСО-Мед"
2) ЗАО "СМК "МиБ"
3) ОАО "РОСНО-МС"
4) ОАО "МСК "УралСиб"
5) ЗАО ВТБ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
6) ОАО "Страховая компания "СОГАЗ-Мед"
7) ЗАО "МАКС-М"
8) ООО "МСК "МЕДСТРАХ"
9) ООО «Росгосстрах-Медицина»
370 Медицинских
организаций
1) Муниципальные медицинские организации – 227 (61,6%)
2) Государственные медицинские организации Московской
области – 27 (7,3%)
3) Медицинские организации Федерального подчинения – 56
(15,1%)
4) Медицинские организации других министерств и ведомств
– 18 (4,9%)
5) Частные медицинские организации – 42 (11,1%)
Всего медицинских организаций (юридических лиц) - 370
Договоры в сфере обязательного медицинского
страхования
17
ТФОМС МО
Договор о финансовом
обеспечении ОМС (приказ
Минздрава России от 24
декабря 2012 г. N 1355н)
страховые медицинские
организации
Договор на оказание и
оплату медицинской
помощи по ОМС (за
медицинскую помощь,
оказанную
застрахованным в другом
субъекте РФ) (приказ
ТФОМС МО от 28.12.2012
№284)
медицинские организации
Договор на оказание и оплату
медицинской помощи по ОМС
(приказ Минздравсоцразвития
России от 9 сентября 2011 г. N
1030н)
Программа ОМС - составная часть Программы
государственных гарантий
2014 год
Постановление
Правительства РФ
от 18.10.2013
№932
О Программе государственных
гарантий бесплатного
оказания гражданам
медицинской помощи на 2014
год и на плановый период 2015
и 2016 годов
Постановление
Правительства
Московской области
от 25.10.2013
№ 876/46
О Московской областной
программе государственных
гарантий бесплатного
оказания гражданам
медицинской помощи на
2014 год и на плановый
период 2015 и 2016 годов
Письмо МЗРФ от 08.11.2013 №11-9/10/2-8309 «О формировании и экономическом обосновании
территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов
Формирование Московской областной программы
ОМС осуществляется Комиссией по разработке
Московской областной программы ОМС
Часть 9
Статьи 36
326-ФЗ
Для разработки проекта территориальной программы
обязательного медицинского страхования в субъекте
Российской Федерации создается комиссия по разработке
территориальной программы обязательного медицинского
страхования. Комиссия по разработке территориальной
программы обязательного медицинского страхования
формируется и осуществляет свою деятельность в
соответствии с положением, являющимся приложением к
правилам обязательного медицинского страхования.
СОСТАВ КОМИССИИ
УТВЕРЖДЕН ПОСТАНОВЛЕНИЕМ ПРАВИТЕЛЬСТВА МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ОТ 06.02.2012 №129/4 «О КОМИССИИ ПО РАЗРАБОТКЕ МОСКОВСКОЙ
ОБЛАСТНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО
СТРАХОВАНИЯ»
(В РЕД. ПОСТАНОВЛЕНИЙ ПРАВИТЕЛЬСТВА МО ОТ 23.10.2012 N 1322/39, ОТ
16.04.2013 N 249/14)
В Программу ОМС Московской области на 2015 год сверх
базовой программы будет включена медпомощь,
оказываемая при:
болезни органов
пищеварения
зубов и полости рта
врожденные аномалии
(пороки развития)
деформации и
хромосомные нарушения
беременность, роды,
послеродовой период,
аборты
болезни крови,
кроветворных органов
инфекционные и
паразитарные болезни
отдельные нарушения,
вовлекающие иммунный
механизм
новообразования
болезни эндокринной
системы
болезни глаза и его
придаточного аппарата
расстройства питания и
нарушения обмена веществ
болезни уха и сосцевидного
отростка
болезни органов дыхания
болезни системы
кровообращения
болезни кожи и подкожной
клетчатки
симптомы, признаки и
отклонения от нормы, не
отнесенные к заболеваниям
и состояниям
болезни костно-мышечной
системы и соединительной
ткани
болезни мочеполовой
системы
болезни нервной системы
отдельные состояния,
возникающие у детей в
перинатальный период
травмы, отравления и
некоторые другие
последствия воздействия
внешних причин
Нормативные правовые документы в сфере
обязательного медицинского страхования









Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в
Российской Федерации»;
Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации»;
Правила ОМС, утвержденные Министерством здравоохранения и социального развития Российской
Федерации (приказ от 28.02.2011 №158н), зарегистрированные Минюстом России;
Типовые договоры о финансовом обеспечении системы ОМС и на оказание и оплату медицинской
помощи по ОМС, утвержденные приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации,
зарегистрированные в Минюстом России;
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи,
утвержденная постановлением Правительства РФ (с 2013 года утверждается на три года);
Московская областная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам
медицинской помощи (постановление Правительства МО);
Генеральное тарифное соглашение по реализации Московской областной программы ОМС;
Положение о порядке оплаты медицинской помощи, оказанной по Московской областной программе
ОМС;
Нормативные документы Правительства РФ, Правительства МО, Министерства здравоохранения РФ,
Министерства здравоохранения МО, Федерального фонда ОМС и ТФОМС МО.