Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Московской области Введение в систему ОМС Московской области медицинской помощи при заболеваниях, передаваемых половым путем, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, туберкулезе, психических расстройствах и расстройствах поведения, связанных с употреблением психоактивных веществ (наркологические заболевания) Заместитель директора ТФОМС МО Слиденко Юлия Витальевна Тел. 8-495-223-71-20 * 10-05 или 10-01 E-mail [email protected] 2014 год Финансовые потоки в системе ОМС Московской области при оказании медицинской помощи по социально-значимым заболеваниям (сверхбазовая программа) 65 млн. посещений в год 25 млн . госпитализаций в год Счета на оплату медицинской помощи иногородним гражданам и неидентифицированным Территориальный фонд ОМС Московской области и 44 филиала 9+1 Договор, заявки, финансирование по ДПН, отчетность ВСЕГО 437 мо 68 медицинских организаций (юридических лиц) Договор, заявки, счета на оплату, и оплата медицинской помощи, отчетность Экспертиза МЭК, МЭЭ, ЭКМП 7 374 тыс. застрахованных лиц Оказание медицинской помощи в соответствии со стандартами и порядками •ЗАО ВТБ • "РОСНО-МС» • "СМК РЕСОМЕД» • "МАКС-М» • "РГСМедицина» • "МСК "УралСиб» • "МСК "МЕДСТРАХ» • "СМК "МиБ« • "СОГАЗ-Мед" 9 страховых медицинских организаций Полис ОМС, защита прав застрахованных 1 ТФОМС МО 1 – Железнодорожный 2 – Ивантеевка 3 – Климовск 4 – Лыткарино 5 – Люберцы (Котельники, Дзержинский) 6 – МРФ № 1 (Лобня, Долгопрудный) 7 – МРФ № 3 (Королев, Юбилейный, Фрязино) 8 – МРФ№ 9 (Серпухов, Пущино, Протвино) 9 – Подольск 10 – Реутов 11 – Химки 12 – Электросталь МРФ № 2 (Дубна, Талдом) СергиевПосад Дмитров Лотошино МРФ № 6 (Красногорск, Солнечногорск, Клин) МРФ № 11 (Волоколамск, Шаховская) Истра МРФ № 7 (Руза, Звенигород) МРФ № 10 МРФ № 5 (Пушкино, Краноармейск) (Щёлково, ЛосиноПетровский Мытищи 2 6 Ногинск 7 (Черноголовка) 11 Балашиха 10 1 Одинцово 12 5 Видное Можайск МРФ № 4 (Раменское, Жуковский, Бронницы) 4 3 Наро-Фоминск 9 Павловский Посад Орехово-Зуево (Электрогорск) Домодедово Чехов Шатура (Рошаль) Воскресенск Егорьевск Коломна Ступино 8 Луховицы Серпухов 44 филиала МРФ № 8 (Кашира, Озеры) Зарайск Серебряные Пруды 3 Введение в систему ОМС Московской области медицинской помощи при социально-значимых заболеваниях (СЗЗ) Октябрь 2014 Сентябрь 2014 • Проект постановления О Московской областной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2015 год и плановый период 2016 и 2017 годов. • Приказ по утверждению региональных схем по социально-значимым заболеваниям и Положение об оказании специализированной помощи больным социально-значимыми заболеваниями • Постановление Правительства Московской области о межбюджетном трансферте из бюджета области. • Закон Московской области о бюджете ТФОМС МО. Ноябрь-декабрь 2014 Август-сентябрь 2014 10 медицинских организаций изменение типа учреждения из казенного в бюджетное Рабочая группа: - МЗ МО - ТФОМС МО - Главные специалисты по СЗЗ Разработка и утверждение: • Генерального тарифного соглашения, • Шкалы тарифов по условиям оказания и способам оплаты, • Порядка оплаты медицинской помощи Август 2014 • • • • • • Анализ и оценка деятельности: выполнение гос. задания; структура расходов; кадровый состав; МТБ; информатизация (оснащенность); инвентаризация. 2 Венерология Финансирование: 404 млн.руб. в год Сеть • 16 диспансеров, в том числе стационарные отделения на 250 коек; • Отделения и кабинеты в составе муниципальных медицинских организаций (300 коек); Главным специалистом Московской области Л.Б.Важбиным начата разработка региональных схем по профилю «венерология» ввиду отсутствия федеральных стандартов Планируемые способы оплаты • В круглосуточном стационаре – по законченному случаю на основе региональных схем; • В амбулаторном звене посещения, обращения по поводу заболевания, комплексные услуги; • В условиях дневного стационара - законченный случай. У всех медицинских организаций имеется опыт работы в системе ОМС по профилю «дерматология», медицинских организаций казенного типа нет. Риски и проблемы при вводе в систему ОМС, не предусмотренные при финансировании • Дооснащение оргтехникой. 3 000 стационарных больных 3 Финансирование: 1 938 млн.руб. в год Сеть • 11 диспансеров, том числе стационарные отделения; • 1 больница; • 1 санаторий; • 1 центр внелегочного туберкулеза; • Отделения (2 038 коек) и кабинеты в составе муниципальных медицинских организаций. Фтизиатрия Главный фтизиатр Московской области Н. В.Антонова Планируемые способы оплаты • В круглосуточном стационаре – по законченному случаю на основе клинико-профильной группы, федеральных стандартов -1; • В амбулаторном звене посещения, обращения по поводу заболевания, комплексные услуги; • В условиях дневного стационара - законченный случай. Риски и проблемы при вводе в систему ОМС, не предусмотренные при финансировании •Переоформление лицензий. • Изменение типа учреждений из казенного в бюджетное. • МТБ не полностью соответствует требованиям Порядка оказания медицинской помощи больным туберкулезом(Приказ МЗ РФ от15.11.2012 №932н,зарегистрирован в Минюсте 7.03.2013 №27557), что затрудняет переоформление лицензий. • Оснащение оргтехникой. 9 000 стационарных больных 35 000 больных на диспансерном учете 4 Психиатрия Финансирование: 4 299 млн.руб. в год Сеть • 5 Психо-неврологических диспансеров, в том числе стационаров на 330 коек; • 21 психиатрическая больница на 7195 коек, в том числе 1 детская ПНБ; • Отделения и кабинеты в составе муниципальных медицинских организаций (540 коек). Главным специалистом Московской области Поддубный В.И. предусматривается разработка региональных схем по профилю «психиатрия» Планируемые способы оплаты • В круглосуточном стационаре – по законченному случаю на основе федеральных стандартов (45) и региональных схем; • В амбулаторном звене посещения, обращения по поводу заболевания, комплексные услуги; • В условиях дневного стационара - законченный случай. Все медицинские организации имеют лицензии на осуществление медицинской деятельности. 6 ГУЗ МО относятся к казенному типу учреждений. У медицинских организаций нет опыта работы в системе ОМС. Риски и проблемы при вводе в систему ОМС, не предусмотренные при финансировании •Изменение типа учреждения из казенного в бюджетное. •Оснащение оргтехникой. 150 000 больных 5 Финансирование: 1 076 млн.руб. в год Наркология Главным наркологом Московской области Котлубием В.П. предусматривается разработка региональных схем по профилю «наркология» Сеть Планируемые способы оплаты • 10 наркологических диспансеров, в том числе стационаров; • 11 наркологических подразделений в психиатрических больницах и психо-неврологических диспансерах; • Отделения и кабинеты в составе муниципальных медицинских организаций. • Общий коечный фонд – 600. • В круглосуточном стационаре – по законченному случаю на основе федеральных стандартов (7) и региональных схем • В амбулаторном звене посещения, обращения по поводу заболевания, комплексные услуги; • В условиях дневного стационара - законченный случай. Все медицинские организации имеют лицензии на осуществление медицинской деятельности. У медицинских организаций нет опыта работы в системе ОМС. Риски и проблемы при вводе в систему ОМС, не предусмотренные при финансировании •Оснащение оргтехникой. • Дефицит коечного фонда 300 коек 120 000 больных 6 ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита Финансирование: 107 млн.руб. в год Прирост в год 3000 больных (15%) 27 000 больных 31 000 больных Главный специалист по ВИЧ и СПИД Московской области А.Ю. Пронин Сеть • Областной центр СПИД (казенный тип учреждения) (амбулаторные условия). • Центр СПИД г. Пушкино (казенный тип учреждения). • 90 коек в составе 31 инфекционных отделений в составе муниципальных медицинских организаций. Риски при вводе в систему ОМС • Опасность исключения субсидирования на медикаментозное обеспечение препаратами и диагностическими средствами на основе софинансирования по Федеральной программе (70% средства МО и 30% РФ (160 млн.руб.)) • Изменение типа учреждения из казенного в бюджетное. •Оснащение оргтехникой. Деятельность регламентирована ФЗ от 30.03.1995 №38-ФЗ О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧинфекции), ст. 43. ФЗ от 21.11.2011 №323-ФЗ определено, что особенность организации оказания медицинской помощи при отдельных заболеваниях устанавливается отдельными федеральными законами 7 Информатизация 68 медицинских организаций, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях Задачи Мероприятия Расходы (прогноз) Создание рабочих мест операторов Приобретение ПК, серверов, формирование сети , точек доступа и т.д. В расчете на 1 медицинскую организацию - 12,1 млн.руб. Аттестация ПК (рабочих мест) В расчете на 1 медицинскую организацию – 1,5 млн.руб. Расчет штатных должностей (операторов) Годовой фонд оплаты труда на штатную должность 1 оператора 468 тыс. руб. Осуществление мер по защите персональных данных Введение штатных должностей в пределах утвержденной штатной численности (в т.ч. операторов (не менее 2х должностей на 1 юридическое лицо) 8 Контрольно – ревизионная деятельность Контрольно-ревизионное управление Территориальный фонд ОМС Московской области Медицинская организация уплачивает сумму нецелевого использования в бюджет территориального фонда в течение 10 рабочих дней со дня предъявления соответствующего требования и уплачивает штраф в размере 10 процентов от суммы нецелевого использования средств. Проведение проверок Не реже 1 раза в 2 года 68 медицинских организаций • Правильность формирования штатного расписания • Правильность начисления заработной платы • Питание (соблюдение физиологических норм) • Медикаментозное обеспечение, предусмотренное региональными схемами и федеральными стандартами) • Соблюдение норм обеспечения мягким инвентарем • Проверка расходования средств на текущий ремонт, содержание помещения, коммунальные услуги и т.п. (юридических лиц) 9 Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в соответствии с Федеральным законом от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляется ТФОМС по медицинской помощи, оказанной застрахованным в других субъектах и неидентифицированных МЭК – медико- экономического контроля Технический контроль реестра счетов в автоматическом режиме. СМО при оказании медицинской помощи застрахованным в Московской области Путём проведения МЭЭ – медико-экономической экспертизы Установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации плановая стационарной мед. помощи мед. помощи в дневном стац-ре амбулаторно-поликлинич. мед.пом. НЕ МЕНЕЕ: МЭЭ 8% 8% 0,8% ЭКМП – экспертизы качества мед.помощи Выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи целевая ЭКМП 5% 3% 0,5% отбор по определённым критериям, в том числе при получении жалоб, при повторном обращении за медицинской помощью, при удлинении и сокращении сроков лечения . 10 Схема информационного взаимодействия по реестрам счетов АОС ПУ МО ТФОМС МО РЕЕСТРЫ СЧЕТОВ более 730 ежемесячно МО СМО СМО СМО АОС ПУ – автоматизированная обработка сведений персонифицированного учёта МО – медицинская организация СМО – страховая медицинская организация ТФОМС МО – Территориальный фонд ОМС Московской области 11