Сосудистые заболевания головного мозга

Царенко С.В., Москва
Клиническая картина


Резкая головная боль («удар в голову»), часто
после натуживания или стресса
Чаще у молодых людей и среднего возраста
Классификация Hunt-Hess (степени)





I – бессимптомное течение или минимальная
головная боль, легкая ригидность мышц
затылка, ясное сознание
II – выраженный менингиальный синдром,
средняя или сильная головная боль
III – оглушение, минимальный неврологический
дефицит
IV – сопор, грубая очаговая симптоматика
V - кома
Диагностика
КТ
 КТ-ангиография или прямая
церебральная ангиография
 Дополнительные методы – МРТ, ЭЭГ,
транскраниальная допплерография

Основные осложнения разрыва
церебральных АА




Осложнения
Повторный разрыв
АА
Ишемия вследствие
ангиоспазма
Окклюзионная
гидроцефалия
Неокклюзионная
гидроцефалия
Сроки возникновения
 1- 30 сутки, максимум –
1 сутки и 11-13 сутки
 4-14 сутки, максимум –
7-10 сутки
 1-7 сутки

Позже 14 суток
Повторный разрыв аневризмы


Повторный эпизод резкой головной боли,
чаще с потерей сознания
Летальность растет примерно в 2 раза при
каждом новом эпизоде САК
Профилактика повторного
разрыва АА

Антифибринолитики (уменьшение частоты
повторных кровотечений, нарастание –
ишемических осложнений) – в целом НЕТ

Нормализация АД (если нет нарастающей
ишемии)
Предупреждение натуживаний (постельный
режим, слабительные)

Профилактика повторного
разрыва АА
Ранние операции – клипирование АА
оптимально на 1-3 сут и после 14 сут, тяжесть
состояния больных не более I-II по классификации
Hunt- Hess

Эндоваскулярное лечение (спирали, стенты)
Как единственный способ лечения или его этап


Выбор определяется мастерством хирурга
Окклюзионная гидроцефалия

Следствие
внутрижелудочкового
кровоизлияния:
внезапная глубокая
кома
Лечение окклюзионной
гидроцефалии

Наружный
вентрикулярный
дренаж (закрытая
система, отток не более
300-450мл СМЖ в сут)
Неокклюзионная гидроцефалия
Следствие блокады
всасывания СМЖ
на уровне ворсин
 Триада ХаккимаАдамса:




Нарушения
мочеиспускания
Нижний парапарез
Апатико-абулия
Профилактика и лечение
неокклюзионной гидроцефалии

Ранние операции на аневризмах
Шунтирующие операции:
вентрикуло-перитонеальный или вентрикулоатриальный шунт (низкого, среднего или высокого
давления)

Ишемическая ангиопатия
(ангиоспазм)


Постепенное нарастание очагового
неврологического дефицита и углубление уровня
сознания
Дополнительная диагностика: транскраниальная
доплерография, КТ-ангиография, церебральная
ангиография
Профилактика и лечение
церебральной ишемии

Антагонисты кальция
(нимодипин)
опасность артериальной
гипотензии (доказана
эффективность профилактики,
но не лечения пероральными
формами препарата)
Остальные препараты неэффективны

Нарастание линейной
скорости кровотока в 2
и более раз (80 см/сек
и более)
Профилактика и лечение
церебральной ишемии
3 Н – терапия: hemodilution,
hypervolemia, hypertension –
гемодилюция, гиперволемия и
гипертензия
3 Н – терапия –
«тонкости»
гемодилюции и
гиперволемии

Классические цели:
Ht – 30-33,
Hb – не менее 100 г/л,
ЦВД – 10 –12 см вод. ст.
кристаллоиды+
высокомолекулярные декстраны и ГЭКи
3 Н – терапия – «тонкости»
гемодилюции и гиперволемии


Современные цели: Снижение вязкости плазмы!!!
Купирование явной и скрытой гиповолемии
Кристаллоиды + среднемолекулярные коллоиды:
Реополиглюкин
200/0,5 и 130/0,4 ГЭК
Альбумин
3 Н – терапия - гипертензия


Только при выключенной из кровотока аневризме
Препарат выбора - норадреналин
Трансфузионная тактика
Нет общепринятого трансфузионного
триггера (100 г/л?)
 Чем выраженнее анемия, тем хуже
исходы
 Но, чем больше гемотрансфузий,
тоже тем хуже исходы

Резюме: противоречивые задачи
консервативного лечения


Предупредить повторный разрыв аневризмы
Предупредить нарастание ишемии мозга
Для профилактики разрыва АА лучше АД пониже,
а кровь «погуще», а для предупреждения
ишемии – АД повыше, а кровь «пожиже» 
Резюме: противоречивые
задачи хирургии




Выключить из кровотока аневризму
Удалить гематому (если есть)
Обеспечить отток СМЖ
Предупредить нарастание ангиоспазма и
ишемии
Сегодня – рано, завтра – поздно 
Основные положения лекции

Основные осложнения разрыва артериальной
аневризмы:
Повторный разрыв
 Ангиоспазм с ишемией мозга
 Окклюзионная и неокклюзионная гидроцефалия


Характерные сроки возникновения, особые
подходы к лечению