МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В НЕВРОЛОГИИ

МАНУАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В
НЕВРОЛОГИИ
Академик РАМН
Почетный президент ВАММ
А.А.Скоромец
Москва, 23.10.2010
Вопросы








О головном мозге
Актуальность проблемы Васкулярно-церебральной
патологии
Эпидемиология
Социальная и экономическая значимость
Дефиниция «Инновации»
Позвоночник и его патология
Спондилогенные неврологические синдромы
Инновации в идеологии оказания мануальной
помощи неврологическим больным
ПАМЯТУЯ

всё человечество Думает, что оно ВСЁ знает и
понимает в ИСКУССТВЕ и в МЕДИЦИНЕ!!
Наивное заблуждение.
Закономерен вопрос:
МЕДИЦИНА – ремесло или Искусство?
О настоящем Враче не зря говорят –
от Бога!
Цель органов и систем организма обслуживать МОЗГ









Зубы – измельчать пищу
ЖКТ – разлагать пищу (переваривать)
Печень – обеззараживать кровь от кишечника
Легкие – насыщать кровь кислородом
Сердце – качать кровь к Мозгу и всему телу
Почки - очищать кровь от шлаков
Иммунная система – защищать Мозг от инфекций
Мышцы и кости – переносить Мозг по планете
Череп и позвоночник – надёжный футляр для Мозга
Мозг составляет не более 2% от веса
тела, а потребляет:

50% глюкозы
20% кислорода
20% энергетических материалов
Дебит мозгового кровотока –
80 мл\100 гр ткани\мин
 Прекращение кровотока на 5-8
минут губительно для нейронов
Актуальность проблемы васкулярноцеребральной патологии
• Частота встречаемости (каждые 53 сек. у одного из
людей на нашей планете случается инсульт)
• Частота летальных исходов (каждые 3
умирает от инсульта)
мин. кто-то
• Постарение населения планеты и накопление
факторов риска мозговых инсультов
• Значительная инвалидизация выживших при
инсульте
Спустя 6 мес.: - 48% гемипарез
- 22% не могут ходить
- 18% афазия
- 32% выраженная депрессия
- 24-53% полная или частичная зависимость от
Инновации 



Нововведения
Новые виды деятельности, технологии,
научно-технические разработки
Создание, распространение и
применение новшества, которое
удовлетворяет потребности людей и
вызывает социально значимые
изменения
Используется как противоположное понятию
«традиции»
Известно гипнотизирующее
воздействие модных слов

ПЕРЕСТРОЙКА

ВАУЧЕРИЗАЦИЯ

Чем они закончились?
За 2 десятилетия не расхлебать!
Что нового удалось сделать в С.Петербурге по проблеме мануальной
неврологии?


Изучив мировой опыт патогенеза
неврологических заболеваний и оказания
помощи таким больным разработали
программы обучения неврологов и
мануальных терапевтов: сертификационные
циклы, монотематические семинары по
усовершенствованию учений.
Ввели мануальных терапевтов в
мультидисциплинарные бригады
Оптимальные размеры и штат
МДБ специалистов
инсультного блока
Размещение 14-16
больных в больших
палатах, желательно
наличие небольших
палат для тяжелых
больных
Оснащение инсультного блока
• функциональные кровати
• прикроватные тумбочки
• прикроватные кресла
• кресла-подъёмники
• санитарный блок со
специальными поручнями
Сопоставление результатов эффективности
помощи в инсультном блоке и общем
неврологическом отделении
60
50
40
30
20
10
Смерт-ть
Пролежни
Пневмонии
0
инсультный
блок
отделение
Формирование инфаркта мозга
на фоне снижения
церебрального кровотока
ядро
инфаркта
%
100
80%
75
50
ишемическая
полутень
тром
б
70%
50%
25
0
100
200
минуты от начала ишемии
«терапевтическое
окно»
350
Сосудистые
Центры СПб
ГБ «Елизаветинская»
ГБ «Мариинская»
ГБ
«Покровская»
ГБ
«Александровская
»
ГБ №26
НИИ СП
им.
И.И.Джанелидзе
Норматив - 30 коек
на 200 тыс. населения
Коечный фонд
(неврологические/
ПИТ)
307 / 88
Бюджет РФ - 307 млн.
руб.
Бюджет СПб - 423 млн.
руб.
Всего
- 730 млн.
руб.
Сравнительная обеспеченность
КТ и МРТ в СПб, РФ и странах ЕС
Наименование
аппаратов
Число аппаратов
на 100 тыс. человек
СанктПетербург
РФ
Страны
ЕС
КТ
1,3
0,3
1,7
МРТ
0,9
0,1
5,7
Система экстренной помощи больным
с ишемическим инсультом
Бригады СМП
ОСТРЫЙ ИНСУЛЬТ (90-150 мин.)
нейропротекция
Неврологический осмотр,
транскраниальная УЗДГ
(ОККЛЮЗИЯ)
нейропротекция
КТ головного мозга
ГЕМОРРАГИИ;
ОБШИРНАЯ ГИПОДЕНСИВНОСТЬ
(> 1/3 бассейна СМА)
расширение
«терапевтического окна»
НЕТ ГЕМОРРАГИИ;
НЕТ ОБШИРНОЙ ГИПОДЕНСИВНОСТИ
(> 1/3 бассейна СМА)
r-tPA (0,9 мг/кг)
через 40-60 мин
Интенсивная терапия
нейрохирургия
реканализация
нейропротекция
нет
дуплекс. сканир-е,
ангиография
экстракция тромба
Цель нейропротективной терапии


Метаболическая защита нейронов от
факторов ишемии,
уменьшение последствий ишемического
повреждения нейронов (в том числе
отсроченной гибели нервных клеток),
 ускорение восстановления нарушенных
функций нейронов
Кортексин. Показания к применению




Острый и восстановительный периоды
черепно-мозговой травмы.
Ишемический инсульт в остром, раннем
и позднем восстановительном периодах.
Хроническая васкулярно-церебральная
недостаточность.
Синдром деменции различного генеза.
Кортексин
на догоспитальном этапе
1. Удобный путь введения;
2. Воздействие на ранние этапы ишемического
каскада;
3. Эффективность низких дозировок;
4. Высокая органоспецифичность;
5. Доказанная эффективность и безопасность
на догоспитальном этапе инсульта
6. Позволяет увеличить время
«Терапевтического окна» для проведения
тромболизиса до 4-5 часов
С.А.Дамбинова разработала тест
определения уровня пептида NR-2 в
крови

Часть NMDA-рецептора отщепляется в
результате глутамат-кальциевого каскада
при острой ишемии мозга. Пептидные
частицы проникают через ГЭБ в кровь в
первые минуты ишемии мозга и
достигают максимума к концу 1-х суток.
Затем его концентрация в крови
снижается и коррелирует с объёмом
ишемии.
ТЕРМИНОЛОГИЯ
ПОЗВОНОЧНИКА
Позвоночник
 Columna vertebralis
 Spondylos
 Spine
ПДС – позвоночный
двигательный сегмент

ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ПОЗВОНОЧНИКЕ

Воспалительные (спондилиты)
первичные (туберкулёз, бруцеллёз, болезнь Бехтерева)
вторичные (метастастические, гнойные инфекции)

Опухолевые
первичные
метастатические
миеломная болезнь

Травматические
переломы, подвывихи, вывихи

Сосудистые
спондиломаляция
гемангиомы

Дегенеративно-дистрофические поражения
ДЕГЕНЕРАТИВНО –
ДИСТРОФИЧЕСКИЕ
ПОРАЖЕНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА






Деформирующий спондилёз передней
продольной связки
Деформирующий спондилёз задней
продольной связки
Спондилоартроз
Остеохондроз
Остеопороз тел позвонков
Гормональная спондилопатия
БОЛЕЗНИ ДИСКОВ

Остеохондроз

Фиброз диска

Грыжа Шморля

Грыжа диска
ПАТОГЕНЕЗ СПОНДИЛОГЕННЫХ
НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СИНДРОМОВ




Ирритация (“голых” болевых рецепторов)
Иммунологическое асептическое воспаление
Компрессия
Радикуломиелоишемия
артериальная,
венозная,
смешанная
Спондилогенные неврологические
расстройства






Мышечно-гипертонические
Миофасциальные
Корешковые
Спинномозговые
Сосудистые (артериальные, венозные,
сочетанные)
Диагноз: дискогенно-васкулярные
радикуломиелоишемии
Новые технологии диагностики

Артериальные радикуломиелоишемии
1. Селективная спинальная ангиография
2. Симптом артериального толчка:
сдавление брюшной аорты на уровне пупка и
слева – к позвоночнику, 10-15 сек. – появление
боли (локальной или корешковой) на уровне
сосудистой мальформации
КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ
ФАКТОРОВ МИЕЛОИШЕМИИ
1-я группа:
поражения сосудов
врожденные
мальформации, коарктация
приобретенные
атеросклероз и его осложнения
васкулиты (артерииты, флебиты)
2-я группа:
компрессионные
беременной маткой
грыжей диска
опухолью
3-я группа: ятрогенные
операции на позвоночнике
аортография
перидуральная анестезия
манипуляции на позвоночнике
Венозные радикуломиелоишемии

Симптом венозного
толчка: сдавление
нижней полой вены
ниже пупка слева к
передне-боковой
поверхности 10-15 с:
появление парестезий в
ногах и нижней части
тела, боль в пояснице и
ногах

Расширение
подкожных вен в
люмбо-сакральном
ромбе (у женщин –
ромб Михаэлиса) –
признак их участия в
коллатеральном
кровообращении при
эпидуральной
компрессии
Экспериментальные
радикуломиелоишемии
Венозные
в торако-люмбосакральных сегментах:
моделирование грыжи диска с помощью
эпидурального баллон-катетера на уровне L4-L5
- L5-S1
 Нейропротективное действие глиатилина и
кортексина
(докторант К.М.Алиев,
аспирант Д.С.Капитонов)
Экспериментальные
радикуломиелоишемии
Артериальные
в торако-люмбосакральных сегментах:
с помощью двухпросветного баллона-катетера
вводимого в брюшную и нижнегрудную часть
аорты.
Выключение сегментных артерий
нижнегрудного и брюшного отделов аорты с
сохранением кровота к почкам и кишечнику,
задним конечностям
Фазное действие вазоактивных
веществ
Эуфиллин
300
200
100
2’
5’
10’
20’
Реограммы спинальных сегментов:
С5
Д3
Д10
L3
60’
Показания к хирургическому
лечению





Островозникший паралич конечностей или
миотомов
Островозникшее нарушение функции тазовых
органов с анестезией в аногенитальной зоне
Повторные преходящие парезы конечностей с
выявлением грыжи диска (особенно
секвестрированной)
Интенсивная некупируемая более 3-х месяцев
корешковая или проводниковая боль
Спондилолистез с выраженными некупируемыми
корешково-спинномозговыми расстройствами
Методики высокотехнологичной
кинезотерапии






Erigo
GT-1
Lokomat
Armeo
David Back Concept
Huber
Многофакторная концептуальная
модель боли (по J.D. Loeser)
1.
2.
3.
4.
Ноцицепция
Боль
Страдание
Болевое
поведение