Оптимизация работы межрайонных центров

ОПТИМИЗАЦИЯ РАБОТЫ
МЕЖРАЙОННЫХ ЦЕНТРОВ
Главный внештатный неонатолог
Министерства здравоохранения
Архангельской области Павловский Н.В.
Формирование трех уровней системы оказания перинатальной
помощи в Архангельской области


Система оказания помощи новорожденным в АО
представлена тремя уровнями перинатальной
медицинской помощи и специализированной
медицинской
помощью
в
педиатрическом
стационаре
АДКБ
(Распоряжение
Минздравсоцразвития Архангельской области от 13
декабря 2011года «О межрайонных центрах
родовспоможения и детства»)
Правила оказания помощи новорожденным в
Архангельской области устанавливаются Порядком
оказания медицинской помощи по профилю
«Неонатология»,
утвержденному
приказом
Министерства
здравоохранения
Российской
Федерации № 921н от 15.11.2012 года




Одним из критериев адекватности организации
перинатальной
помощи
является
индекс
неонатальных
трансферов
(количество
новорожденных потребовавших перевода из
одного учреждения в другое для продолжения
интенсивной терапии в расчете на 100
родившихся живыми).
На территориях с правильно организованной
перинатальной помощью индекс неонатальных
трансферов не должен превышать 1%. (Иванов
Д.О., Евтюков Г.М., 2003)
В Архангельской области в 2014 году родилось
14323 детей. Перегоспитализировано в ОРИТ 168
новорожденных
Индекс неонатальных трансферов составил 1,2%.
Первый уровень оказания перинатальной помощи




Первый уровень перинатальной помощи
оказывается акушерскими отделениями ЦРБ в 14
районах области.
На первом уровне должны происходить роды
при
физиологически
протекающей
беременности у пациенток с низким уровнем
перинатального риска
Всего на первом уровне развернуто 40 коек для
беременных и рожениц.
Работает 2 врача неонатолога и 12 педиатров
Первый уровень оказания перинатальной помощи




На первом уровне развернуто 8 коек
реанимации и интенсивной терапии для
новорожденных детей (по признаку наличия
ИВЛ)
Родилось в акушерских отделениях первого
уровня 1504 новорожденных (10,5% от всех
родившихся в 2014 году)
число
пролеченных
детей
на
койках
реанимации и интенсивной терапии 163 (10,3%
от родившихся на первом уровне)
среднее пребывание 1,5 койко-дня
Первый уровень оказания перинатальной помощи




В раннем неонатальном периоде в ЛПУ 1
уровня умерло 2 новорожденных (10,5%)
Из них с ЭНМТ 1 новорожденный
Перегоспитализировано
из
учреждений
первого уровня на более высокий 56
новорожденных.
Индекс неонатальных трансферов в 2014
году
на
первом
уровне
оказания
перинатальной помощи составил 3,7%.
Неонатальные трансферы на первом уровне оказания
перинатальной помощи
Первый уровень оказания перинатальной помощи
Район
Родилось в
ЛПУ
Переведено
(всего/ОРИТ)
Неонатальный
трансфер (%)
Младенческая
смертность
Виноградовский
99
10/3
10
22,9
Каргопольский
163
19/11
11,6
18,1
Лешуконский
59
1/1
1,7
16,0
Коношский
193
6/6
3,1
13,9
Устьянский
185
15/14
8,1
13,1
Плесецкий
274
5/5
1,8
10,1
Красноборский
91
2/2
2,1
5,9
Шенкурский
8
0/0
0
5,3
Онежский
271
6/5
2,2
4,4
Пинежский
65
5/5
8,0
2,2
Верхнетоемский
92
4/0
4,3
0
Мезенский
60
3/3
5,0
0
Ленский
16
1/1
6,2
0
Вилегодский
5
0
0
0
Случай ранней неонатальной смертности на первом уровне
оказания перинатальной помощи
Новорожденный К. от 6 беременности протекавшей на фоне: ОАА (2
м/аборта, преждевременные роды в 2012 году), поздняя явка в 15 недель,
артериальная гипертензия 2, риск 3, анемия, алкоголизм, табакокурение.
25.02.2014г. на приеме в ЖК пожаловалась на кровянистые выделения из
половых путей. Направлена в акушерское отделение. Диагноз: беременность 24-25
недель. Гестоз. Артериальная гипертензия. Угроза преждевременных родов.
В акушерское отделение ЦРБ поступила 26.02.2014г. Диагноз:
беременность 6, срок 25 недель. 1 период родов, тазовое предлежание плода,
преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Роды 5 (26.02.2014г.), оперативные в сроке 25 недель. Вес при рождении
800грамм, длина 30см, ОША 1-2 балла.
Умер 26.02.2014г. Возраст 1 час 42 минуты.
Патологоанатомический диагноз: синдром дыхательных расстройств на фоне
недоношенности, первичный фетальный ателеказ нижних долей обеих легких.
Асфиксия при рождении.
Таким образом: ребенок с СДР 1 типа, на фоне экстремально низкой массы
тела умер в 1 сутки от нарастающей легочно-сердечной недостаточности. При
гистологическом исследовании воспалительных изменений в органах не
обнаружено. Смерть ребенка была предотвратима в условиях учреждения 3 уровня.
Второй уровень оказания перинатальной помощи




Второй уровень представлен 8
учреждениями
родовспоможения,
выполняющих
функции
межрайонных центров родовспоможения
На втором уровне происходят роды при
физиологически протекающей беременности у
пациенток
со
средним
уровнем
перинатального риска и угрозой преждевременных
родов от 32 недель
Развернуто 169 коек для беременных и рожениц
Работает 28 неонатологов (2 реаниматолога)
Второй уровень оказания перинатальной помощи




17 коек реанимации и интенсивной терапии для
новорожденных детей (по признаку наличия
ИВЛ).
Родилось в акушерских отделениях 2 уровня
8095 новорожденных (56% от всех родившихся
в 2014г)
Число пролеченных детей на койках
реанимации и интенсивной терапии 1182
(14,6% от всех родившихся на 2 уровне)
Среднее пребывание 3,5 койко-дня
Второй уровень оказания перинатальной помощи





В раннем неонатальном периоде умерло 7
новорожденных (36.8%).
Из них с ЭНМТ и ОНМТ и сроком гестации
менее 32 недель 3 новорожденных (42,8%)
Перегоспитализировано
из
учреждений
второго уровня 678 новорожденных
Из них в ОРН 112 новорожденных
Индекс неонатальных трансферов в 2014
году
на
втором
уровне
оказания
перинатальной помощи составил 1,4%.
Второй уровень оказания перинатальной помощи
Второй уровень оказания перинатальной помощи
ЛПУ
Родилось в
ЛПУ
Переведено
(всего/ОРИТ)
Неонатальный
трансфер (%)
Младенческая
смертность
ГБУЗ АО
«Няндомская ЦРБ»
291
14/9
3,1
21,0
ГБУЗ АО «Вельская
ЦРБ»
681
50/14
2,0
12,0
2307
356/32
1,5
7,4
ГБУЗ АО
«Коряжемская ЦРБ»
747
20/20
2,6
6,3
ГБУЗ ЦГБ АО
г.Мирный
331
6/5
1,7
5,7
ГБУЗ ОА «Котласская
ЦГБ»
1413
31/16
1,1
5,1
ГБУЗ АО
«Новодвинская ЦРБ»
514
40/4
0,7
2,2
ГБУЗ «АГКБ №7»
1813
161/12
0,6
ГБУЗ АО
«Северодвинский
родильный дом»
Случай младенческой смертности
Новорожденный З. от 3 беременности, протекавшей на фоне
ОАА (м/а, замершая беременность), хронической урогенитальной
инфекции, НЖО 3ст., хронической ФПН, хронической гипоксии
плода. Предварительная госпитализация в сроке 39 недель, с
последующей выпиской в 40 недель.
Роды 1, в сроке 41 неделя, 1 период 8ч 45мин.; 2 период 1 час, 3
период 5 минут. Безводие 3 часа 15 минут. В родах – слабость потуг,
родостимуляция окситоцином.
Вес при рождении 3690гр., Длина 51см., ОША 0-1-3 балла.
Клинический диагноз: острая асфиксия в родах, тяжелой
степени. Церебральная ишемия 3 степени.
ДН III степени. Кома IIIстепени.
Умер в возрасте 2 месяцев 25 дней.
Причина смерти: тяжелое ишемически-геморрагическое
поражение головного мозга.
Смерть ребенка была предотвратима при своевременной
диагностике тяжелой гипоксии плода, своевременном
родоразрешении и адекватно проведенных реанимационных
мероприятиях.
Третий уровень оказания перинатальной помощи




Третий уровень представлен 2 учреждениями
родовспоможения: ГБУЗ АО «АОКБ» и ГБУЗ АО
«Родильный дом им. К.Н.Самойловой» и
специализированной медицинской помощью в
педиатрическом стационаре АДКБ
Развернуто 95 коек для беременных и рожениц
Работает 42 врача (из них 15 реаниматологов)
27 коек реанимации и интенсивной терапии для
новорожденных детей (по признаку наличия
ИВЛ).
Третий уровень оказания перинатальной помощи





Родилось в акушерских отделениях 3 уровня 4724
новорожденных (33% от всех родившихся в 2014
году)
Число пролеченных детей на койках реанимации
и интенсивной терапии новорожденных в
акушерских стационарах 458 (9,7% от родившихся
на 3 уровне)
Среднее пребывание 7,7 койко-дня
В раннем неонатальном периоде умерло 10
новорожденных (52,6%).
Из них с ЭНМТ и ОНМТ 9 новорожденных (90%)
Случай поздней неонатальной смертности
Новорожденный О. от 1 беременности, протекавшей на фоне
отеков, маловодия, гиперплазии ЩЖ, узловатого зоба, тазового
предлежания плода, патологической прибавки веса. На учете в
женской консультации с 10 недель беременности. За время
наблюдения посетила ЖК 14 раз. Проводятся УЗИ в 15, 20, 31
неделю. Признаков врожденных аномалий не выявлено. Роды в
ЛПУ первого уровня.
Роды 1, оперативные, в сроке 40 недель. Вес при рождении
4100гр., длина 54см. Оценка по шкале Апгар 7/8 баллов.
Ухудшение состояния в возрасте 12 часов. Выражена серость
кожи, десатурация до 44%, тахикардия до 180 в минуту.
Аускультативно выслушивается шум над всей поверхностью
сердца. Переведен в АДКБ на 3 сутки жизни.
ЭХО-КГ: ВПС – клапанная форма атрезии легочной артерии,
аномалия трикуспидального клапана. НТК 4 ст. ОАП.
Умер в возрасте 15 суток.
Причина смерти: сердечная недостаточность новорожденного
(Р29.0). Врожденная митральная недостаточность (Q23.3)
Т.о. причиной гибели ребенка является редкий (до 1% всех
ВПС) порок сердца. Роды в данном случае должны проходить в
федеральном ПЦ.
Задачи учреждений первого уровня по оказанию
помощи новорожденным



Выявление беременных с высокой и средней
степенью
риска
и
своевременная
госпитализация их в учреждения 2 и 3 уровней
Роды при физиологически протекающей
беременности
с
низким
уровнем
перинатального риска
Готовность оборудования и медикаментов
для оказания помощи в полном объеме при
родах с любой степенью риска (лист
готовности рабочего места)
Задачи учреждений первого уровня по оказанию
помощи новорожденным




Обязательное присутствие педиатра на всех родах
Адекватная состоянию ребенка первичная и
реанимационная помощь в родильном зале
(методическое письмо № 15-4/10/2-3204 от
21.04.2010)
Адекватное наблюдение за новорожденным
дежурным медперсоналом с применением единых
форм листов динамического наблюдения и
интенсивное терапии
Проведение интенсивной терапии собственными
силами с соблюдением протоколов и
национальных стандартов до приезда
реанимационно-консультативной бригады
(протоколы на сайте РАСПМ)
Задачи учреждений второго уровня по оказанию
помощи новорожденным





Проведение качественной пренатальной диагностики
Роды у пациенток со средним уровнем перинатального
риска и угрозой преждевременных родов сроком от 32
недель
Выбор оптимального способа родоразрешения, с
учетом состояния женщины и плода
Адекватная
состоянию
ребенка
первичная
и
реанимационная
помощь
в
родильном
зале
(методическое письмо от 21.04.2010)
проведение интенсивной терапии с соблюдением
протоколов (протоколы на сайте РАСПМ)
Задачи учреждений второго уровня по оказанию
помощи новорожденным



Своевременная
диагностика
состояний,
требующая
экстренного
хирургического
вмешательства
круглосуточная работа врачей неонатологов
организована
в
3
родовспомогательных
учреждениях второго уровня. Обязательное
присутствие неонатолога (педиатра) на всех
родах
Обязательное присутствие реаниматолога на
патологических родах
«Сегодня мы знаем как выхаживать недоношенных
новорожденных, и для этого есть все технические
возможности, но одна проблема осталась глобальной нехватка квалифицированных специалистов»
Радзинский В.Е.