Regulatory

Фраксипарин: профилактика
тромбозов у больных
нехирургического профиля
Медицинский отдел GSK
Условия, при которых система гемостаза
перестает «работать»:
• Повреждение сосуда (травма,
операция, ожог, воспаление… активация ф-ров III и VIIa
(внешний путь) и тромбина
• Венозный застой
(иммобилизация) –
сосредоточение ф-ров
свертывания и застой клеток на
клапанах вен (следствие
снижения насосной ф-ции
сердца с замедлением
кровотока)
• Нарушения в коагуляционном
равновесии (деф. протеинов C
и S, деф. АТ III + активация фров свертывания) – следствие
операции, травмы, воспаления,
инфильтрации…
Условия, при которых система гемостаза
перестает «работать»:
• Повреждение сосуда (травма,
операция, ожог, воспаление… активация ф-ров III и VIIa
(внешний путь) и тромбина
• Венозный застой
(иммобилизация) –
сосредоточение ф-ров
свертывания и застой клеток на
клапанах вен (следствие
снижения насосной ф-ции
сердца с замедлением
кровотока)
• Нарушения в коагуляционном
равновесии (деф. протеинов C
и S, деф.АТ III + активация фров свертывания) – следствие
операции, травмы, воспаления,
инфильтрации…
Триада Вирхова
(Virchow’s triad)
Нарушения
коагуляции
Повреждение
сосуда
Венозный застой
Условия, при которых система гемостаза перестает
«работать»:
• Повреждение сосуда (травма,
операция, ожог, воспаление… активация ф-ров III и VIIa
(внешний путь) и тромбина
• Венозный застой
(иммобилизация) –
сосредоточение ф-ров
свертывания и застой клеток на
клапанах вен (следствие
снижения насосной ф-ции
сердца с замедлением
кровотока)
• Нарушения в коагуляционном
равновесии (деф. протеинов C
и S, деф.АТ III + активация фров свертывания) – следствие
операции, травмы, воспаления,
инфильтрации…
Триада Вирхова
(Virchow’s triad)
Нарушения
коагуляции
Повреждение
сосуда
Венозный застой
ТРОМБОЗ ГЛУБОКИХ ВЕН
Распространенность ВТЭО в мире и в
России.
• Ежегодно 50—70 новых случаев заболевания на 100
000 населения.
• В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз (до 200 случаев на 100 000 населения в год).
• Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой
35—40 на 100 000 человек.
• Экстраполяция этих данных на население Российской
Федерации свидетельствует о том, что ежегодно когорта «венозных» пациентов в нашей стране увеличивается на 90—100 тыс.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО 2010
Диагностика венозной тромбоэмболии:
часто диагноз ставится слишком поздно
Свыше 70% случаев
легочной
тромбоэмболии
диагностируются
посмертно1,3
Около 80% тромбозов
глубоких вен протекают
без клинических
проявлений2,3
1. Stein PD, et al. Chest. 1995;110:978-981.
2. Lethen H, et al. Am J Cardiol. 1997;80:1066-1069.
3. Sandler DA, et al. J R Soc Med. 1989;82:203-205.
Частота ТЭЛА:
в 10 раз чаще встречается
у госпитальных больных
по сравнению с общей популяцией,
Увеличивается с возрастом
0.5
Годовая статистика,
частота ТЭЛА
0.4
0.3
0.2
0.1
0.0
0–9 10–19 20–29 30–39 40–49 50–59 60–69 70–79 80–89
возраст
Инструкция по медицинскому
применению препарата Фраксипарин®
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ
-
-
Профилактика тромбоэмболических осложнений:
при общехирургических и ортопедических
вмешательствах;
у больных с высоким риском тромбообразования (при
острой дыхательной и/или сердечной недостаточности в
условиях отделения интенсивной терапии)
Лечение нестабильной стенокардии, инфаркта миокарда
без зубца Q.
Лечение тромбоэмболий
Профилактика свертывания крови во время гемодиализа.
На
больных
приходится:
нехирургического
профиля
- 50-70% случаев манифестных тромбозов и
эмболий
- 70-80% случаев эмболии легочной артерии с
летальным исходом*
*
Geerts WH, Pineo GF, Heit JA, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126(3
Suppl):338S-400S.
Эффективность Фраксипарина и НФГ у
нехирургических больных на строгом
постельном режиме*
* Harenberg et al. Subcutaneous low-molecular-weight heparin versus standard heparin and the prevention of
thromboembolism in medical inpatients. The Heparin Study in Internal Medicine Group. Haemostasis 1996;26:127-39
Безопасность Фраксипарина и НФГ у нехирургических
больных на строгом постельном режиме*
Большие кровотечения
Малые кровотечения
Эритема в месте
инъекции
Местная аллергическая
реакция в месте
инъекции
Тромбоцитопения
Повышение
трансаминаз более,
чем в 3 раза от
исходных значений
Фраксипарин
n
5
3
33
8
НФГ
n
4
7
56
16
1,00
0,34
0,02
0,15
0
7
4
21
0,05
0,01
p
* Harenberg et al. Subcutaneous low-molecular-weight heparin versus standard heparin and the prevention of thromboembolism
in medical inpatients. The Heparin Study in Internal Medicine Group. Haemostasis 1996;26:127-39
Фраксипарин® и НФГ у лежачих
больных преклонного возраста*
Фраксипарин
n=146
Преждевре1
(аллергич. реакция)
менное
прекращение
терапии, n
НФГ
n=149
10
р
0,01
(1 ТГВ, 1 ТЭЛА, 4 б.
кровотечения, 1 ГИТ,
3 аллергич. реакции)
* Forette B, Wolmark Y. Calcium nadroparin in the prevention of thromboembolic disease in elderly
subjects. Study of tolerance. Presse Med 1995;24:567-71.
Эффективность и безопасность Фраксипарина и НФГ
при длительном применении у нехирургических
больных преклонного возраста*
*
Фраксипарин
n=129
НФГ
n=127
р
ТГВ, n
0
1
0,99
Большие
кровотечения, n
Гематома в месте
инъекции, n
Преждевременное
прекращение
лечения, n
1
4
0,35
6
11
0,3
19
39
0,004
Manciet G., Vergnes C, Vaissié JJ, et al. A study on the efficacy and tolerance of Fraxiparine® during long-term therapy of the elderly. In: Fraxiparine, Second
International Symposium. Bounameaux H, Samama M, ten Cate JW (eds). Schattauer, New York. 1990: pp 55-62.
Эффективность Фраксипарина у больных
декомпенсированной ХОБЛ на ИВЛ*
Фраксипарин
n-84
n
*
Плацебо
n=85
n
ТГВ
13 (15,5%)
Проксимальный
ТГВ
Дистальный ТГВ
3
7
10
17
р=0,045
24 (28,2%)
Fraisse F, Holzapfel L, Couland JM, et al. Nadroparin in the prevention of deep vein thrombosis in acute decompensated COPD. The Association of Non-University Affilia
Intensive Care Specialist Physicians of France. Am J Respir Crit Care Med 000;161:1109-14
Профилактика ВТЭ у госпитализированных
нехирургических пациентов в острой фазе
заболевания
ACCP 2012
ACCP 2008
профилактик
а
Пациенты с застойной
сердечной
недостаточностью или
тяжелой легочной
недостаточностью или на
постельном режиме с
одним или более
дополнительными
факторами риска, включая
активный рак, ВТЭ в
анамнезе, сепсис, острое
неврологическое
заболевание или
воспалительное
заболевание кишечника
доказате
льность
При высоком риске
тромбоза
НМГ, НДНФГ
или
фондапарину
кс
Geerts et al. Chest 2008;133;381-453.
Kahn et al. Chest 2012;141(suppl 2):195S-226S.
1A
профилактика
доказате
льность
НМГ, НДНФГ 2
р/д или 3 р/д
или
фондапаринукс
1B
Основные клинические факторы риска ВТЭО,
не связанные с травмой и операцией
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Выраженная сократительная дисфункция миокарда (особенно с хронической сердечной недостаточностью III—IV
функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца — NYHA)
Тяжелые заболевания легких (особенно с выраженной дыхательной недостаточностью, искусственной вентиляцией
легких)
Сепсис
Острая инфекция (пневмония и др.)
Онкологические заболевания (рак мозга, поджелудочной железы, толстой кишки, желудка, легких, предстательной
железы, почек, яичника)
Гормонотерапия, химиотерапия, рентгенотерапия у онкологических пациентов
Сдавление вен (опухолью, гематомой и пр.)
Заболевания центральной или периферической нервной системы с плегией или глубоким парезом одной или обеих
нижних конечностей
Возраст >40 лет (с увеличением риск растет; обычные градации >40, >60 и >75 лет)
Постельный режим (более 3 сут), длительное положение сидя (например, авиаперелет продолжительностью более 3 ч)
Применение пероральных контрацептивов, содержащих эстрогены, или гормональная заместительная терапия
Применение селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов
Воспалительные заболевания толстой кишки
Нефротический синдром
Миелопролиферативные заболевания
Пароксизмальная ночная гемоглобинурия
Ожирение
Венозный тромбоз и/или легочная тромбоэмболия в анамнезе
Варикозное расширение вен нижних конечностей
Катетер в центральной вене
Беременность и ближайший (до 6 нед) послеродовой период
Российские клинические рекомендации по
диагностике, лечению и профилактике
ВТЭО 2010
Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений
у нехирургических больных
Профилактику ВТЭО с использованием НФГ, НМГ или фондапаринукса следует проводить как
минимум у остро заболевших нехирургических больных, госпитализированных с
хронической сердечной недостаточностью или тяжелым заболеванием легких, а также
вынужденных соблюдать постельный режим и имеющих как минимум один дополнительный
фактор риска ВТЭО
- активный рак,
- ВТЭО в анамнезе,
- сепсис,
- заболевания центральной или периферической нервной системы, включая
ОНМК, сопровождающиеся глубоким парезом или плегией нижних
конечностей,
- воспалительные заболевания кишечника).
Дополнительное указание на целесообразность профилактики — возраст старше 40 лет.
По-видимому, в профилактике нуждаются и другие категории больных с повышенным
риском ВТЭО... Можно предполагать, что у больных с острым нехирургическим
заболеванием и повышенным риском ВТЭО (например, в периоды ограничения
двигательного режима) оправдано проведение медикаментозной профилактики и при
амбулаторном лечении, однако достаточных фактов, позволяющих сформулировать
показания для профилактики ТГВ у больных вне стационара, пока не накоплено.
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО 2010
Оценка риска венозных тромбоэмболических
oсложнений у нехирургических больных
Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО 2010