Российские клинические рекомендации по профилактике и

«Московский научно-исследовательский
онкологический институт им. П.А.Герцена» - филиал
ФГБУ «НМИРЦ » Минздрава России
ТРОМБОГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ
ОСЛОЖНЕНИЯ В ОНКОХИРУРГИИ
В.Э. Хороненко
Новосибирск 2015
ЗНО И ТРОМБОЗ

В РФ ежегодно впервые выявляется более
500 тысяч больных со ЗНО

На учете состоит около 3 миллионов человек

Из их числа в течение 1 года после постановки
диагноза погибает около половины больных

2-ой по частоте причиной смерти являются венозные
тромбоэмболические осложнения (ВТЭО)
Российские клинические рекомендации по профилактике и лечению венозных тромбоэмболических
осложнений у онкологических больных, 2012.
Ambrus JL, Ambrus CM, Mink IB, Pickren JW. Causes of death in cancer patients. J Med 1975.
Donati MB. Cancer and thrombosis. Haemostasis 1994.
Khorana AA, Francis CW, Culakova E, et al. Thromboembolism is a leading cause of death in cancer patients
receiving outpatient chemotherapy. J Thromb Haemost 2007.
ЗНО И ТРОМБОЗ

В 1865 г. A.Trousseau в
лекции «Phlegmasia Alba
Dolens» впервые описал 3
случая сочетания
тромбофлебита со
злокачественной опухолью

Он предположил, что выявив
тромбофлебит, следует
искать еще нераспознанное
злокачественное
новообразование
Armand Trousseau
1801-1867
TROUSSEAU’S SYNDROME
1865
“Spontaneous venous thromboembolism in
association with clinically occult alignant disease”
“ Second most common cause of death in cancer
patients ”
“When you are undecided about the nature of the
disease of the stomach, when you hesitate among
chronic gastritis, simple ulcer, and a carcinoma, a
phlegmatia alba dolens occuring in the leg or arm
will enable you to assert positively that a cancer is
present”
- Armand Trousseau 1865 lecture in Paris
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВТЭО
У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Частота развития ВТЭО от 4% до 20%
ВТЭО и ТЭЛА являются второй по частоте
причиной смерти у пациентов со ЗНО
Agnelli G. Thrombosis and Haemostasis 78, 1997
Риск развития в 6 раз выше
ТЭЛА у оперированных больных со ЗНО - 2,3%
ТЭЛА у оперированных больных без ЗНО- 0,4%
По данным МНИОИ им. П.А.Герцена:
частота выявления ТГВ при УЗ скрининге у
онкологических больных (n=847) – 22%
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВТЭО
У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ





Онкоурология – 35%

Онкогинекология – 30%
Абдоминальная

онкология – 10%
Торакальная онкология –
10%
Общая онкология, ХТ, ЛТ

– 15%
Дистальные – 85%
Бедренноподвздошные – 15%
Билатеральные – 25%
Бессимптомные – 75%
ФАКТОРЫ, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ТО
ПРИ ЗНО И ИХ ЛЕЧЕНИИ


провоспалительные цитокины ( IL-1β, TNFα);
раковый прокоагулянт (α цистеин протеаза) – прямой активатор X
фактора.

Повреждение сосудистой стенки


инвазия сосудистой стенки опухолью;
операционная травма;
противоопухолевая лекарственная и лучевая терапия;
центральный венозный катетер;
инвазивные диагностические и лечебные вмешательства.

Венозный стаз





Гиперкоагуляция (за счет продукции опухолевыми
клетками прокоагулянтных факторов)
компрессия сосудов опухолью, метастазами или
внутрисосудистое распространение опухоли;


асцит;
ограничение подвижности.
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ РИСКА
ВТЭО, СВЯЗАННЫЕ С
СОПУТСТВУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ













хроническая сердечная недостаточность
инфаркт миокарда острый или
перенесенный
фибрилляция предсердий
возраст
заболевания легких (ИВЛ)
варикозная болезнь вен нижних
конечностей
травмы
воспалительные заболевания суставов
нижних конечностей
инсульт головного мозга при наличии
остаточных явлений в виде пареза или
паралича нижних конечностей
воспалительные заболевания
урогенитальной области и толстой кишки
ожирение
длительное положение сидя
сердечно-сосудистые заболевания:
ишемическая болезнь сердца,
артериальная гипертензия











воспалительные заболевания сосудов, в
том числе иммунные воспаления,
вызванные системными заболеваниями
соединительной ткани
нефротический синдром
системные заболевания соединительной
ткани
острая инфекция
курение
недавняя беременность и роды
терапия гормональными
контрацептивными препаратами
заместительная гормональная терапия
врожденные или приобретенные
тромбофилии
миелопролиферативные заболевания
(полицитемия, первичный тромбоцитоз)
кахексия, гиповолемия
РИСК ТРОМБОЗА ЗАВИСИТ ОТ






Локализации
Стадии процесса
Морфологии опухоли
Особенностей противоопухолевой терапии
Характера хирургического вмешательства
Сопутствующей нехирургической патологии
К наиболее опасным в плане тромбогенного эффекта относятся
опухоли:






желудка
поджелудочной железы
цнс
легкого
урогенитальной зоны
лимфомы
ЧАСТОТА ВТЭО В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ЛОКАЛИЗАЦИИ ОПУХОЛИ
P > 0,0001 для всех сравнений относительно
контроля
19,2
20
Больные (%)
15,8
15
13,9
11
10,6
10
8,2
5
1,4
0
легкое
колоректальный
рак
N = 17 284
мочевой яичники поджелупузырь
дочная
железа
желудок контроль
Khorana A, и соавт. Cancer 2013; 119:648–55.
АЛЬТЕРНАТИВНЫЙ ФАКТОР РИСКА –
ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ
Клинические факторы риска ГО в онкохирургии:







наличие массивного опухолевого конгломерата любой локализации с
распадом;
вовлечение в опухолевый процесс магистральных сосудов;
опухоли головы и шеи (в т.ч. ЦНС) с высоким уровнем кровоснабжения;
опухолевый тромб в магистральной вене;
опасность аррозивного кровотечения;
высокая вероятность массивной интраоперационной кровопотери
(более 1 ОЦК);
высокая вероятность образования стрессовых язв ЖКТ.
Чиссов В.И., Осипова Н.А., Ермолаев П.М., Котин М.Ю., Эльдарханов Д.Р., Хованская Т.П.
«Тромбоэмболические и геморрагические осложнения в онкологической хирургии»
«Российский онкологический журнал», 2010
СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ЧАСТОТЫ
ВТЭО и ГО
Цель: выявление групп максимального
риска и определение оптимальной
тактики периоперационной
профилактики ВТЭО антикоагулянтами
у онкологических больных
МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ
Проведен анализ ВТЭО и ГО у 300 онкологических пациентов от 17 до 84 лет
(55,20,82), оперированных в МНИОИ им. П.А. Герцена
Среди них ЗНО III-IV ст. – 51,7%, II ст. – 29,7%, I ст. – 18,7%
Предоперационное противоопухолевое лечение (ХТ,ЛТ, ХЛТ) – 53,3%
Все больные имели высокий риск ВТЭО (ЗНО+доп.факторы)
Ср.продолжительность операций 3,970,12 ч, ср.кровопотеря – 1215,398,9 мл
Распределение больных по профилю онкологического заболевания
онкогинекол.
10%
онкоортопед. неполостные
4%
7%
торакоабдомин.
25%
торакальные
13%
огш 20%
онкоурологические
21%
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ



Все пациенты проходили полное предоперационное
клиническое и лабораторно-инструментальное
обследование.
Состояние системы гемостаза оценивали по
следующим показателям:
- АЧТВ, ПВ, ТВ,
- фибриноген,
- фибринолиз-тест,
- РФМК,
- степень агрегации тромбоцитов.
УЗДАС вен нижних конечностей (52,6 % пациентов).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные предоперационного исследования гемостаза:
гиперкоагуляция – 83,2% (гиперагрегация тромбоцитов, подавление
фибринолиза, увеличение содержания РФМК)
нормокоагуляция – 16,8% (36% - умеренная гиперагрегация
тромбоцитов, 64% - норма)
Данные предоперационного УЗДАС вен нижних конечностей:
тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВНК) - 14,5%
посттромботические изменения вен - 29,1%
изменений не выявлено – 56,4%
Антикоагулянтная профилактика (НФГ, НМГ):
предоперационная – 8%
послеоперационная – 54,3%
АНАЛИЗ ВТЭО/ТЭЛА
Послеоперационные ВТЭО развились у 10 из 300 (3 %) пациентов:
тромбоз глубоких вен нижних конечностей – 7
ТЭЛА – 3
Предоперационную АКП ВТЭО препаратами гепарина эти больные не
получали. В п/о периоде АКП у 8 из 10 пациентов.
Распределение ВТЭО по профилю оперативных вмешательств
онкогинекол.
1
онкоортопед.
1
неполостные 0
торакальные 1
огш 0
онкоурологические
3
торакоабдомин.
4
АНАЛИЗ ГЕМОРРАГИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ
Послеоперационные кровотечения развились у 15 из 300 (5 %)
пациентов:
на фоне применения препаратов гепарина – 10 (оперированы - 3,
консервативная терапия – 7)
без применения антикоагулянтов – 5 (оперированы – 3 ,
консервативная терапия – 2)
Распределение ГО по профилю оперативных вмешательств
онкогинекол.
2
онкоортопед.
1
торакоабдомин.
3
онкоурологические
2
торакальные 2
огш 5
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ЧАСТОТЫ
ВТЭО и ГО (n=300)
1
2,00
1,33
1
0,33
0,33
0,33
0,7
ГО
ВТЭО
ия
он
ко
ор
то
пе
д
он
ко
ур
ол
ог
ия
ка
ль
но
е
то
ра
то
ра
ко
аб
д.
0,00
0,7
ия
0,7
ТЭЛА
ко
ло
г
1
0,33
ин
е
1,7
он
ко
г
1,00
ог
ш
% от 300 больных
3,00
ВЫВОДЫ
1) Частота ГО после обширных онкологических
операций превышает частоту ВТЭО (5 % против
%);
2) ГО преобладают при операциях по поводу ОГШ,
особенно с микрохирургической аутопластикой, а
ВТЭО – при торакоабдоминальных и урологических
операциях;
3) Параллельный анализ ВТЭО и ГО показал:
 ВТЭО развились у пациентов, не получивших
препараты гепарина перед операцией;
 ГО чаще (66,7%) возникали на фоне применения
препаратов гепарина, вдвое реже (33,3%) – без их
применения.
3
ГРУППЫ МАКСИМАЛЬНОГО
РИСКА ВТЭО
Kroger K., Weiland D., Ose C, Neumann N. Risk factors for venous
thromboembolic events in cancer patients // Ann. Oncol. 2006. - Vol. 17. - P. 297-303.





пациенты в процессе госпитализации,
с указаниями на наличие тромбозов в анамнезе или на
высокий семейный риск тромбообразования,
перенесшие химиотерапию,
лихорадящие больные,
реакции воспаления с высоким уровнем С-реактивного белка,
лейкоцитозом и анемией
ГРУППЫ МАКСИМАЛЬНОГО
РИСКА ВТЭО
Khorana A. A., Francis C.W., Culakova E. et al. Thromboembolism
in hospitalized neutropenic cancer patients // J. Clin. Oncol. 2006. - Vol. 24, № 3. - P. 484-490.

тип опухоли (максимальная частота ВТЭО отмечается у
больных с неоплазиями желудка и поджелудочной железы. В
несколько меньшей степени, но существенно повышают риск
тромбозов рак легких, опухоли гинекологической сферы,
мочеполовых органов у мужчин (кроме рака предстательной
железы) и лимфомы

тромбоциты свыше 350·109/л
гемоглобин менее 100 г/л
лейкоцитоз более 11·109/л


ГРУППЫ МАКСИМАЛЬНОГО
РИСКА ВТЭО
Ay C., Dunkler D., Marosi C. et al. Prediction of venous
thromboembolism in cancer patients // Blood. — 2010. — Vol.
116, № 24. - P. S377-8532.





тромбоциты свыше 350·109/л
гемоглобин менее 100 г/л
лейкоцитоз более 11·109/л
повышение содержания D-димера
повышение уровня микрочастиц с Р-селектином,
подгруппы онкологических больных сверхугрожаемых по риску
развития тромбозов
При наличии 5 факторов риска вероятность тромбоза
в течение 6 месяцев составила 36%
ВЫВОДЫ
Актуальна разработка рекомендаций по
периоперационному ведению
онкохирургических больных с учетом
факторов риска не только ВТЭО, но и ГО
В этой связи в 2012 г. группой экспертов под
эгидой Ассоциаций флебологов и онкологов России,
при участии хирургов и анестезиологовреаниматологов были разработаны Российские
клинические рекомендации по профилактике и
лечению венозных тромбоэмболических
осложнений (ВТЭО) у онкологических больных
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ДИАГНОСТИКА
ВТЭО В ОНКОХИРУРГИИ

УЗ компрессионное дуплексное ангиосканирование вен
бассейна НПВ
Показано всем онкологическим больным, которым планируется хирургическое
лечение. При выявлении ТГВ необходимо осуществлять лечение.
В п/о периоде УЗАС повторяют в случаях: длительной иммобилизации, развитии
тяжелых п/о осложнений, перед выпиской из стационара для уточнения дальнейшей
тактики антитромботической профилактики.

Лабораторные методы оценки состояния системы
гемостаза
Минимальные тесты - Hb, АЧТВ, количество тромбоцитов крови и МНО.
Для ориентировочного суждения о состоянии гемостаза - коагулография или ТЭГ.

Активное выявление клинических симптомов венозного
тромбоза и ТЭЛА
На всех этапах хирургического лечения онкологического больного, особенно в п/о:
регулярный контроль состояния нижних конечностей для выявления симптомов
тромбоза, оценка качества функционирования механических профилактических
средств, устранение дефектов (таких как локальная странгуляция конечности
эластическим трикотажем, бинтами, приводящая к венозному стазу).
ТАКТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К
ПРОФИЛАКТИКЕ ВТЭО У ПЛАНОВЫХ
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ




Характер операции и предоперационных видов лечения
Наличие дополнительных факторов риска
Оценка риска ВТЭО
Оценка риска ГО
Решение вопроса о
профилактике



Ранняя активизация и адекватная гидратация
Механические способы (компрессионный трикотаж, пневмокомпрессия)
Антикоагулянтная профилактика или терапия
МАЛЫЕ ОПЕРАЦИИ



Длительностью до 30 мин у больных раком I-II стадий наружной
локализации
Риск ГО низкий
Наличие дополнительных факторов риска ВТЭО
НЕТ
Активизация и гидратация
ЕСТЬ
Активизация и гидратация
Механические способы
(компрессионный трикотаж,
пневмокомпрессия)
Антикоагулянтная профилактика НМГ
НЕПОЛОСТНЫЕ ОПЕРАЦИИ



Среднего объема с локорегионарной лимфаденэктомией (типа
радикальной резекции или мастэктомии) длительностью до 1 ч у
больных раком I-IV ст.
Риск ГО низкий
Наличие дополнительных факторов риска ВТЭО
НЕТ
Активизация и гидратация
Механические способы
(компрессионный трикотаж,
пневмокомпрессия)
ЕСТЬ
Активизация и гидратация
Механические способы
(компрессионный трикотаж,
пневмокомпрессия)
Антикоагулянтная профилактика НМГ
НЕЙРОХИРУРГИЯ И ХИРУРГИЯ ОГШ



Внутричерепные, челюстно-лицевые, орофарингеальные
операции, в том числе с микрохирургической аутопластикой
Риск ГО всегда выше риска ВТЭО
Наличие дополнительных факторов риска ВТЭО
НЕТ
Активизация и гидратация
Механические способы
(компрессионный трикотаж,
пневмокомпрессия)
Антикоагулянтная профилактика не
проводится
ЕСТЬ
Активизация и гидратация
Механические способы
(компрессионный трикотаж,
пневмокомпрессия)
Антикоагулянтная профилактика до и в
1 сутки не проводится, далее в
возможно более ранние сроки НМГ
ТРАДИЦИОННЫЕ ОНКОЛОГИЧЕСКИЕ
ОПЕРАЦИИ


Торакальные и абдоминальные (пневмон-, лобэктомия,
гастрэктомия, экстирпация прямой кишки, гемиколэктомия,
нефрэктомия, простат- и цистпростатэктомия с регионарными л/э,
экстирпация матки с придатками и резекцией большого сальника и
др.), в том числе обширные длительные торакоабдоминальные
операции с многозональной л/э при раке пищевода с
одномоментной пластикой
Риск ВТЭО высокий, риск ГО умеренный
НЕЗАВИСИМО ОТ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
ФАКТОРОВ РИСКА
Активизация и гидратация
Механические способы профилактики
Антикоагулянтная профилактика НФГ или НМГ до полного
восстановления при отсутствии п/п
ОДНОМОМЕНТНЫЕ ОПЕРАЦИИ


При раке IV стадии с отдаленными метастазами (нефрэктомия +
резекция легкого, экстирпация прямой кишки + резекция печени
или др.) в сочетании с расширенными л/э
Риск ВТЭО высокий, риск ГО умеренный/высокий
НЕЗАВИСИМО ОТ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
ФАКТОРОВ РИСКА
Ранняя активизация и адекватная гидратация
Механические способы профилактики
Антикоагулянтная профилактика ДО операции НМГ при отсутствии п/п
Антикоагулянтная профилактика ПОСЛЕ операции НФГ (через
инфузомат) или НМГ при отсутствии п/п до полного восстановления
РАСШИРЕННЫЕ ОПЕРАЦИИ И
ОНКООРТОПЕДИЯ
■ При местно распространенном раке с многозональными л/э,
удалением или резекцией прилежащих органов и тканей
(экзентерация малого таза, панкреатодуоденальная резекция), а
также обширные онкоортопедические операции, в том числе с
эндопротезированием крупных суставов конечностей;
межподвздошно-брюшное, межлопаточно-грудное вычленение и
др.
■ Риск ВТЭО и ГО высокий
НЕЗАВИСИМО ОТ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ
ФАКТОРОВ РИСКА
Ранняя активизация и адекватная гидратация
Механические способы профилактики
Антикоагулянтная профилактика ДО операции НМГ при отсутствии п/п
Антикоагулянтная профилактика ПОСЛЕ операции НФГ (через
инфузомат) или НМГ при отсутствии п/п до полного восстановления
ПЕРИОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВТЭО У ПЛАНОВЫХ ОНКОХИРУРГИЧЕСКИХ
БОЛЬНЫХ
Назначение антикоагулянтной профилактики в периоперационном
периоде осуществляется в зависимости от:






характера опухолевого процесса (локализация и
распространенность опухоли, стадия и длительность
заболевания),
характера и объема предстоящего оперативного вмешательства,
риска развития геморрагических осложнений,
характера проведенного противоопухолевого лечения (химио-,
гормоно-, фотодинамическая, лучевая терапия),
наличия дополнительных факторов риска (ВТЭО/ТЭЛА в
анамнезе, сопутствующие заболевания),
образа жизни пациента (режим, гиподинамия, иммобилизация).
В большинстве случаев для АКП в онкохирургии целесообразно
использовать НМГ, имеющие известные преимущества перед НФГ
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ
АНТИКОАГУЛЯНТОВ








Угроза или признаки кровотечения из опухоли;
Клинические признаки активного или хронического
кровотечения из любого источника (снижение уровня Hb, Ht,
тахикардия, гипотензия);
Недавний эпизод внутримозгового кровотечения, очаговые
изменения в головном или спинном мозге с высоким риском
геморрагии;
Тромбоцитопения (<50000/мкл)
Выраженная дисфункция тромбоцитов (уремия, медикаменты,
нарушения гемопоэза)
Предшествующая коагулопатия
Гипокоагуляция по данным лабораторного обследования
(гемостазиограмма, тромбоэластограмма)
Операция с высоким риском массивного кровотечения
ВОЗМОЖНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ
АНТИКОАГУЛЯНТАМИ ПРИ
КРОВОТЕЧЕНИЯХ


ЗАВИСИТ ОТ ЛОКАЛИЗАЦИИ ОПУХОЛИ
опухоль мочевого пузыря - антикоагулянтную терапию
в большинстве случаев следует продолжать;
опухоль ЦНС, головы, шеи – немедленная отмена
антикоагулянтной терапии, имплантация кава-фильтра.
При прекращении кровоточивости антикоагулянтную
терапию следует возобновить предпочтительно НМГ.
Профилактика рецидивов венозных тромбозов у
онкологических больных должна продолжаться не
менее 6 месяцев
ПРОТИВОТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
Антитромбины, прямые и непрямые
антикоагулянты, антиагреганты и тромболитики
 Гепарины (прямые антикоагулянты)
 НФГ - первоначальное введение 5.000 ЕД в/в или п/к,
последующие введения в/в капельно до 30.000 ЕД/сут. Контроль
АЧТВ. При неосложненном ВТ 5 дней, при ТЭЛА или ее угрозе –
до 10 дней, далее терапия оральными АК. Продолжительное
введение НФГ - контроль уровня тромбоцитов.
 Пентасахариды – фондапаринукс,однократно, п/к, в течение 4-6
недель п/о. Не требует лабораторного контроля, не вызывает
тромбоцитопении и оказывает хороший противотромботический
эффект.
 НМГ - не требуют лабораторного контроля – эффект
определяется дозой препарата. Могут вводиться один раз в
сутки.
ВЛИЯНИЕ НМГ НА ГЕМОТРАНСФУЗИИ
Необходимость постоперационных трансфузий
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
НАДРОПАРИН 0,3 МЛ (N = 643)
800
750 мл
16%
700
600 мл
10,9%
600
500
400
300
200
Объем (мл)
Кол-во больных (%)
ЭНОКСАПАРИН 40 МГ (N = 628)
100
0
ПОСЛЕ
ОПЕРАЦИИ
СРЕДНИЙ ОБЪЕМ
Simonneau G, и соавт. J Thromb Haemost 2006; 4:1693–700.
ПРОТИВОТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ
ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
 Непрямые и прямые (“оральные”) антикоагулянты



Варфарин - АВК, до 5 мг/сут. Контроль дозы - МНО, рекомендуется
МНО в диапазоне 1,9-2,8. (На фоне ацетилсалициловой кислоты – не
более 1,9-2,0).
Дабигатран (Прадакса) – прямой ингибитор тромбина, до 220 мг/сут. Не
требуется мониторирования МНО и соблюдения диеты.
Ривароксабан (Ксарелто) - АК прямого действия, селективный прямой
ингибитор фактора Ха – 10 мг/сут. Не требуется мониторирования МНО
и соблюдения диеты.
 Антиагреганты


Аспирин, дипиридамол, тиклид и плавикс (клопидогрель) – ингибиторы
функциональных свойств тромбоцитов, активно применяются для
профилактики обострений атеротромботического процесса
Реополиглюкин, пентоксифиллин
 Тромболитические средства

Стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа, др. - ферментные
препараты. Вызывают лизис нитей фибрина кровяных сгустков,
деградацию фибриногена и других плазменных протеинов.
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ТЭЛА

1. НФГ - 5.000-10.000 ЕД в/в струйно, затем постоянной
инфузией 10-15 ЕД/кг/мин, под контролем АЧТВ до его
увеличения в 1,5-2,0 раза.

2. Непрямыми антикоагулянтами 1-2 р/сут. В течение 5 сут,
необходимо их сочетание с гепарином.

3. Тромболизис - Стрептокиназа – по 250.000 МЕ в/в в течение
30 мин, затем 100.000 МЕ/ч в течение суток. Тромболитики
нельзя вводить одновременно с гепарином.

Хирургическое лечение - эмболэктомия (закрытая эмболэктомия
с помощью аспирационного катетера),
- установление кава-фильтра для профилактики миграции
тромба из бассейна нижней полой вены.
НЕЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ПОСЛЕДСТВИЯ
КРОВОТЕЧЕНИЙ












КРОВОПОТЕРЯ
коагулопатия (дефицит естественных прокоагуляционных и
антикоагуляционных факторов)
нарушение баланса между свертывающей,
противосвертывающей и фибринолитической системами
ТРАНСФУЗИЯ
гемолиз
иммуносупрессия
инфицирование
повышение риска послеоперационных осложнений
ГЕМОДИЛЮЦИЯ
гипергидратация
накоплением избытка жидкости в организме
острое повреждение легких вплоть до острого респираторного
дистресс синдрома
ПРОФИЛАКТИКА КРОВОПОТЕРИ
Периоперационное использование ингибиторов
фибринолиза:



Аминокапроновая кислота
Транексамовая кислота
Апротинин полипептид
положительные результаты клинического применения апротинина и
транексама для ограничения объема кровопотери и сокращения
потребности в препаратах донорской крови подтверждены в
кардиохирургии и ортопедической хирургии
1.Самсонова Н. Н., Климович Л. Г., Ярустовский М. Б., Лобачева Г. В. и др. Диагностика и коррекция
тромбогеморрагических осложнений у кардиохирургических больных в раннем
послеоперационном периоде. Анестезиол. и реаниматол. 2010;5:56-59 и др.
2.Ekback G, Alesson K., Ryttberg L. Tranexamic acid reduces blood loss in total hip replacement surgery.
Anesth. Analg. 2000;91:1124-1130
МАТЕРИАЛ ИССЛЕДОВАНИЯ
ТРАНЕКСАМ vs АПРОТИНИН
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА АНТИФИБРИНОЛИТИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ И
ТРОМБООБРАЗОВАНИЯ
Б-ые раком предстательной железы II-III ст. n=60
Операция: радикальная внутриполостная простатэктомия с тазовой л/а
Анестезия: сочетанная (ОА+ЭА) с ИВЛ
I группа (n = 30) – АПРОТИНИН, ср. доза 42500±4330,13 КИЕ
(ср.возраст 63,5±6,7 лет, масса тела 88,7± 9,7 кг)
II группа (n = 30) - ТРАНЕКСАМ, ср.доза 1057,78±164,01 мг
(ср.возраст 64,9±4,7 лет, масса тела 82,5±11 кг)
IA, IIA - антикоагулянтная профилактика НМГ
(эноксапарин 0,4 мг за 12 часов до операции, 1-7 сутки после операции)
IБ, IIБ – без АКП
МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ




Клинические данные:
возраст, масса тела, продолжительность операции, объем
интраоперационной КП, инфузии жидкостей и препаратов крови,
отделяемого по дренажам в 1 сутки п/о, диурез
Динамика лабораторных показателей:
гематологических (Hb, Ht, эритроциты, тромбоциты, лейкоциты)
коагуляционных (агрегация тромбоцитов, АЧТВ, ПВ, ТВ,
фибриноген, активность ATIII, фибринолиз, плазминоген, РФМК)
биохимических (билирубин, АСТ, АЛТ, ЩФ, креатинин,
мочевина)
Этапы: I – исходный фон, II – по окончании операции, III – 1-е сутки
после операции

АД, ЧСС, ЭКГ, SpO2, КЩС, газы периферической крови, уровень
электролитов, глюкозы плазмы крови
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Уровень кровопотери (мл):
I A - 675,0±367,71*
I Б - 933,33±484,19*
II A - 525,0±284,39
II Б - 700±316,23
* - р<0,05
Максимальная кровопотеря (мл):
I A - 1500
I Б – 2500
II A – 1200
II Б – 1100
Трансфузия СЗП:
Снижение уровня плазминогена:
IА - 25%
IА - 23,3%
IБ - 27,7%
IБ - 26,1%
IIА - 10%
IIА - 33,9%,
IIБ - 20%
IIБ - 36,8%
Отделяемое по дренажам в 1 сут п/о:
IА - 262,5±40,23*
IБ - 272,22±46,01*
IIА - 184,0±31,05
IIБ - 210,0±55,23
ТГВ по данным УЗАС вен нижних конечностей у 2/60 больных по 1 в каждой группе (3,3%) на фоне АКП
Выписка из стационара - 12-15 сут п/о
ВЫВОДЫ
1)
Использование ингибиторов фибринолиза апротинина и
транексама во время и в 1 сутки после радикальной
простатэктомии безопасно и целесообразно.
2)
Транексам проявляет достоверно более выраженное
кровесберегающее действие в сравнении с апротинином, что
выражается в меньшем объеме КП и более редком
использовании трансфузии СЗП.
3)
Применение ингибиторов фибринолиза транексама и
апротинина в составе лекарственного обеспечения
радикальной простатэктомии не увеличивает частоту
венозных тромбозов; последняя составила в обеих группах
(3,3%), что значительно меньше приводимой в литературе
для данного типа операций (в среднем 25%).
ТКАНЕВОЙ ФАКТОР И ОПУХОЛЬ




ТФ усиливает коагуляцию и
злокачественность опухолевых клеток
Стимулирует пролиферацию, ингибирует и
тормозит апопотоз опухолевых клеток
Улучшает взаимодействие тромбина с Par
рецепторами тромбоцитов и стимулирует
метатстазирование
Фибриновая сетка может служить подложкой
для роста опухолевых клеток
Гепарин вызывает высвобождение
ингибитора ТФ, блокирует
тромбин и селектины
АНТИНЕОПЛАСТИЧЕСКИЙ
ЭФФЕКТ АНТИКОАГУЛЯНТОВ



Антипролиферативный эффект
- Ингибирование некоторых протоонкогенов
- Связывание факторов роста
Антиангиогенное действие
- Торможение формирования ангиогенного матрикса
(фибриновых структур)
- Предотвращение активизации протеаз
коагуляционного каскада (тромбина,
способствующего повышению продукции VEGF)
Торможение метастазирования
- Блокада селектинов
АНТИНЕОПЛАСТИЧЕСКИЙ
ЭФФЕКТ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
Снижение смертности в группе больных с
распространенными опухолями
устойчивыми к ХТ , в том числе без
тромбозов
1.
Miller G.J., Bauer K.A., Howarth D J. et al. Increased incidence of neoplasia of the digestive
tract in men with persistent activation of the coagulant pathway. J Thromb Haemost 2004.
2. Green D., Hull R.D., Brant R., Pineo G.F. Lower mortality in cancer patients treated with
low-molecular-weight versus standard heparin. Lancet 1992.
3. Ginsberg J.S. Low-molecular-weight heparins and unfractionated heparin in the treatment of
patients with acute venous thromboembolism: results of a meta-analysis. Am J Med 1996.
4. Zacharski L.R., Ornstein D.L., Mamourian A.C. Low-molecular-weight heparin and cancer.
Semin Thromb Hemost 2000.
5. Bobek V., Kovarik J. Antitumor and antimetastatic effect of warfarin and heparins. Biomed
Pharmacother 2004.
6. Wang A., Templeton D. M. Inhibition of mitogenesis and c-fos induction in mesangial cells by
heparin and heparan sulfates // Kidney Int. - 1996.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Тактика противотромботической
профилактики и терапии в онкохирургии
требует дифференцированного подхода
с учетом прогнозируемой степени
эффективности и безопасности.
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ