скачать, ptt - СЗГМУ им. И.И. Мечникова

Артериальная
гипертензия
И.Е. Моисеева
кафедра семейной медицины
СЗГМУ им. И.И. Мечникова
Что такое
артериальная гипертензия?
• состояние, при котором систолическое
АД составляет 140 мм рт. ст. или выше
и/или диастолическое АД – 90 мм рт.
ст. или выше
• синдром повышения АД при
гипертонической болезни и
симптоматических АГ
• фактор риска инсульта, ИБС, ХСН
Классификация АГ
Категория АД
Систолическое
АД
Диастолическое
АД
Оптимальное
<120
и
<80
Нормальное
120-129
и/или
80-84
Высокое
нормальное
130-139
и/или
85-89
АГ 1 степени
140-159
и/или
90-99
АГ 2 степени
160-179
и/или
100-109
АГ 3 степени
≥180
и/или
≥110
Изолированная
систолическая АГ*
≥140
и
<90
* ИСАГ классифицируется на 1, 2 или 3 степень согласно уровню
систолического АД
Диагностика АГ: задачи
• Определение стабильности повышения АД и
степени тяжести АГ
• Исключение вторичной АГ или
идентификация ее формы
• Оценка общего сердечно-сосудистого риска
(выявление других ФР CCЗ, диагностика
поражения органов-мишеней и АКС) – риск
развития ССО и смерти от них в ближайшие 10
лет (по Фрамингемской модели)
–
–
–
–
Низкий – менее 15%
Средний – 15-20%
Высокий – 20-30%
Очень высокий – более 30%
Диагностика АГ: этапы
•
•
•
•
Повторные измерения АД
Выяснение жалоб и сбор анамнеза
Физикальное обследование
Лабораторно-инструментальное
обследование
Способы измерения АД
• Клиническое измерение АД
• Самоконтроль АД (СКАД)
• Суточное мониторирование АД
(СМАД)
• При наличии АД выше 140/90 мм рт.
ст. при клиническом измерении –
показаны СМАД или СКАД
Правила измерения АД
• Положение больного: сидя, рука на столе (на уровне
сердца), ноги не должны быть скрещены
• Манжета накладывается на плечо на уровне сердца,
нижний край – на 2 см выше локтевого сгиба
• Манжета должна иметь соответствующий размер
(резиновая часть не менее 2/3 длины и не менее 3/4
окружности плеча)
• За 1 час до измерения исключить кофе, крепкий чай
• Не курить в течение 30 минут до измерения
• Исключить применение симпатомиметиков, в том
числе - глазных и назальных капель
• Измерение – в покое, после 5 минут отдыха
Правила измерения АД
• Не менее двух измерений АД на каждой руке с
интервалом не менее 1 минуты
• Точность измерения – 2 мм рт.ст.
• За конечное (регистрируемое) значение
принимается среднее из двух измерений
• При разнице АД на одной руке более 5 мм рт. ст.
проводятся одно дополнительное измерение; за
конечное АД принимается минимальное из трех
измерений
• При разнице АД на разных руках дальнейшие
измерения проводятся на той руке, на которой
АД выше
Техника измерения АД
• Накачать воздух в манжету до уровня, превышающего
САД на 20 мм рт. ст. (момент исчезновения пульса)
• Снижать давление в манжете на 2-3 мм рт. ст. в
секунду
• Уровень давления, при котором появляются тоны,
соответствует систолическому АД (1 фаза тонов
Короткова)
• Уровень давления, при котором происходит
исчезновение тонов (5 фаза тонов Короткова),
соответствует диастолическому АД
• Измерение АД в положении стоя (через 2 минуты):
– пациенты старше 65 лет
– пациенты с сахарным диабетом СД
– пациенты, получающие АГТ
Сбор анамнеза: общая характеристика
и диагностика вторичных форм
• Длительность существования АГ; уровни повышения
АД; наличие кризов
• Диагностика вторичных форм АГ:
– Семейный анамнез заболеваний почек
– Наличие в анамнезе заболеваний почек
– Употребление лекарств и т.п. (оральные контрацептивы,
назальные капли, стероиды, НПВС, кокаин,
циклоспорин, эритропоэтин)
– Эпизоды пароксизмального потоотделения, головных
болей, сердцебиения, тревоги (феохромоцитома)
– Мышечная слабость, парестезии, судороги
(альдостеронизм)
Сбор анамнеза: факторы риска
– Наследственная отягощенность по АГ, ССЗ,
ДЛП, СД
– Наличие в анамнезе ССЗ, ДЛП, СД
– Курение
– Нерациональное питание
– Ожирение
– Низкая физическая активность
– Храп и указания на остановки дыхания во
время сна
– Личностные особенности пациента
Сбор анамнеза: ПОМ и АКС
• Головной мозг и глаза: головная боль,
головокружение, нарушения речи,
нарушения зрения, ТИА, сенсорные и
двигательные расстройства
• Сердце: сердцебиение, боли в грудной
клетке, одышка, отеки
• Почки: жажда, полиурия, никтурия,
гематурия, отеки
• Периферические артерии: похолодание
конечностей, перемежающаяся хромота
Сбор анамнеза: «внешние»
факторы
• Предшествующая АГТ: препараты,
эффективность, переносимость
• Оценка влияния факторов
окружающей среды, семейного
положения, рабочей обстановки
Физикальное обследование:
признаки вторичной АГ
• Симптомы болезни или синдрома ИценкоКушинга
• Нейрофиброматоз кожи (феохромоцитома?)
• Увеличение размера почек (поликистоз?
опухоли?)
• Аускультативные шумы над брюшным
отделом аорты, почечными артериями
• Аускультативные изменения сердечных тонов
• Ослабленный пульс и сниженное АД на
бедренной артерии
Физикальное обследование:
признаки ПОМ и АКС
• Двигательные и сенсорные расстройства
• Изменения сосудов сетчатки
• Увеличение границ сердца, нарушения
ритма, признаки ХСН
• Асимметрия/ослабление пульса на
периферических артериях, похолодание
конечностей
• Систолический шум на сонных артериях
Физикальное обследование:
признаки висцерального ожирения
• Увеличение ОТ (в положении стоя) у
мужчин более 102 см, у женщин более
88 см
• Повышение ИМТ: избыточная масса
тела ИМТ от 25 кг/м2, ожирение ИМТ
от 30 кг/м2
Лабораторно-инструментальные
методы: обязательные
исследования
• Общий анализ крови и мочи
• Глюкоза, холестерин общий, ХС
ЛПВП, ТГ, креатинин*
• Клиренс креатинина (формула
Кокрофта-Голта) или СКФ (формула
MDRD)*
• ЭКГ*
* обязательное исследование по NICE
Лабораторно-инструментальные
методы: дополнительные
исследования
Мочевая кислота, калий
ЭХО-КГ
МАУ
Исследование глазного дна*
УЗИ почек и надпочечников
УЗИ брахицефальных и почечных артерий
Рентгенография органов грудной клетки
СМАД и СКАД
Определение лодыжечно-плечевого индекса
Определение скорости пульсовой волны
Тест на толерантность к глюкозе (при уровне глюкозы
выше 5,6 ммоль/л натощак)
• Количественная оценка протеинурии (при положительном
результате на тест-полоске)*
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
* обязательное исследование по NICE
Лабораторно-инструментальные
методы: углубленное исследование
• Осложненная АГ: оценка состояния
головного мозга, миокарда, почек,
магистральных артерий
• Выявление вторичных форм АГ:
концентрации альдостерона,
кортикостероидов, активность ренина,
катехоламины и их метаболиты в суточной
моче и/или плазме крови, брюшная
аортография, КТ или МРТ надпочечников,
почек и головного мозга, магнитнорезонансная ангиография
Критерии стратификации риска
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Факт оры риска
Величина пульсового АД (у пожилых)
Возраст (мужчины >55 лет; женщины >65 лет)
Курение
Дислипидемия: ОХС>5,0 ммоль/л (190 мг/дл) или ХС
ЛПНП>3,0 ммоль/л (115 мг/дл) или ХС ЛПВП<1,0
ммоль/л (40 мг/дл) для мужчин и <1,2 ммоль/л (46 мг/дл)
для женщин или ТГ>1,7 ммоль/л (150 мг/дл)
Глюкоза плазмы натощак 5,6–6,9 ммоль/л (102–25 мг/дл)
НТГ
Семейный анамнез ранних ССЗ (у мужчин <55 лет; у
женщин <65 лет)
АО (ОТ>102 см для мужчин и >88 см для женщин) при
отсутствии МС*
Критерии стратификации риска
• Сахарный диабет
• Глюкоза в плазме крови натощак ≥7,0 ммоль/л (126 мг/дл) при
повторных измерениях
• Глюкоза в плазме после еды или через 2 ч после приема 75 г
глюкозы >11,0 ммоль/л (198 мг/дл)
• Мет аболический синдром
• Основной критерий – АО (ОТ>94 см для мужчин и >80 см для
женщин)
• Дополнительные критерии:
• АД≥130/85 мм рт. ст.,
• ХС ЛПНП>3,0 ммоль/л, ХС ЛПВП<1,0 ммоль/л для мужчин или <1,2
ммоль/л для женщин, ТГ>1,7 ммоль/л,
• гипергликемия натощак ≥6,1 ммоль/л,
• НТГ – глюкоза плазмы через 2 ч после приема 75 г глюкозы ≥7,8 и
≤11,1 ммоль/л
• Сочетание основного и 2 из дополнительных критериев указывает на
наличие МС
Критерии стратификации риска
•
Поражение органов мишеней
•
•
•
•
•
ГЛЖ
ЭКГ: признак Соколова-Лайона >38 мм; Корнельское произведение >2440 мм × мс
ЭхоКГ: ИММЛЖ ≥125 г/м2 для мужчин и ≥110 г/м2 для женщин
Сосуды
УЗ-признаки утолщения стенки артерии (ТИМ>0,9 мм) или атеросклеротические
бляшки магистральных сосудов
Скорость пульсовой волны от сонной к бедренной артерии >12 м/с
Лодыжечно-плечевой индекс <0,9
Почки
Небольшое повышение сывороточного креатинина:
115–133 мкмоль/л (1,3–1,5 мг/дл) для мужчин или
107–124 мкмоль/л (1,2–1,4 мг/дл) для женщин
Низкая СКФ<60 мл/мин/1,73 м2 (MDRD-формула) или низкий клиренс креатинина
<60 мл/мин (формула Кокрофта-Голта)
МАУ 30–300 мг/сут
Отношение альбумин/креатинин в моче ≥22 мг/г (2,5 мг/ммоль) для мужчин и ≥31
мг/г (3,5 мг/ммоль) для женщин
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Критерии стратификации риска
• Ассоциированные клинические сост ояния
• ЦВБ
– ишемический МИ
– геморрагический МИ
– ТИА
• Заболевания сердца
–
–
–
–
ИМ
стенокардия
коронарная реваскуляризация
ХСН
• Заболевания почек
– диабетическая нефропатия
– почечная недостаточность: сывороточный креатинин >133 мкмоль/л (1,5
мг/дл) для мужчин и >124 мкмоль/л для женщин
• Заболевания периферических артерий
– расслаивающая аневризма аорты
– симптомное поражение периферических артерий
• Гипертоническая ретинопатия
– кровоизлияния или экссудаты
– отек соска зрительного нерва
Стратификация
дополнительного риска
ФР, ПОМ и СЗ
Нет ФР
1-2 ФР
≥ 3 ФР, ПОМ, МС
или СД
АКС
АД (мм рт. cт.)
Высокое
АГ 1 степени
нормальное
140-159/
130-139/85-89
90-99
АГ 2 степени
160-179/
100-109
Незначительны Низкий риск
й риск
Средний риск Высокий риск
Низкий риск
АГ 3 степени
>180/110
Средний риск Средний риск
Очень
высокий
риск
Высокий риск Высокий риск Высокий риск
Очень
высокий
риск
Очень высокий
риск
Очень
Очень высокий
высокий
риск
риск
Очень
высокий
риск
Тактика ведения
пациентов с АГ
• Основная цель терапии:
– максимальное снижение риска сердечнососудистых осложнений и смерти от них
• Направления терапии:
– Снижение АД до целевого уровня
– Коррекция ФР
– Предупреждение/замедление/уменьшение
поражения органов-мишеней
– Лечение ассоциированных и сопутствующих
заболеваний
Целевое АД
• Не выше 140/90 мм рт. ст.
• При хорошей переносимости – не выше 130-139/80-89
мм рт.ст.
• У пациентов с высоким риском – снижение до целевых
значений за 4 недели
• Этапное снижение – на 10-15% от исходного уровня за
2-4 недели (с последующим перерывом для
адаптации)
• Целевое АД по NICE:
– для пациентов моложе 80 лет – не выше 140/90 мм рт. ст.
(135/85 мм рт. ст. по данным мониторирования)
– для пациентов старше 80 лет – не выше 150/90 мм рт. ст.
(145/85 мм рт. ст. по данным мониторирования)
Тактика ведения пациентов с АГ
ФР, ПОМ
и СЗ
АД (мм рт. cт.)
АГ 1 степени
140 - 159/90 - 99
АГ 2 степени
160 - 179/100 - 109
АГ 3 степени
> 180/110
Нет ФР
Изменения ОЖ
несколько месяцев,
при
неэффективности АГТ
Изменения ОЖ
несколько недель, при
неэффективности АГТ
Изменения ОЖ +
немедленное
начало АГТ
1-2 ФР
Изменения ОЖ
несколько недель,
при
неэффективности АГТ
Изменения ОЖ
несколько недель, при
неэффективности АГТ
Изменения ОЖ +
немедленное
начало АГТ
≥ 3 ФР,
ПОМ, МС
или СД
Изменения ОЖ +
немедленное начало
АГТ
Изменения ОЖ +
немедленное начало
АГТ
Изменения ОЖ +
немедленное
начало АГТ
АКС
Изменения ОЖ +
немедленное начало
АГТ
Изменения ОЖ +
немедленное начало
АГТ
Изменения ОЖ +
немедленное
начало АГТ
Немедикаментозные методы
• Отказ от курения
• Нормализация массы тела
• Потребление алкоголя менее 30 г/сут для мужчин и
менее 20 г/сут для женщин (по этанолу)
• Регулярные аэробные (динамические) физические
нагрузки по 30-40 мин. не менее 4 раз в неделю
• Потребление поваренной соли не более 5 г/сут
• Рациональное питание (увеличение потребления
растительной пищи, кальция, калия, магния;
уменьшение потребления животных жиров)
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С АГ
Имеются показания к медикаментозной
терапии АГ
Возраст до 55 лет
Возраст старше 55 лет
высокий/очень
высокий риск
высокий/очень
высокий риск
низкий/средний риск
ИАПФ или БРА
Ступень 1
АКд1
при неэффективности полнодозовой терапии
Ступень 2
ИАПФ или БРА + АКд1
при неэффективности полнодозовой терапии
Ступень 3
ИАПФ или БРА + АКд + диуретик
при неэффективности полнодозовой терапии
Ступень 4
- добавить: спиронолактон (при уровне калия в сыворотке ниже 4,5 ммоль/л) или увеличить
дозу тиазидного диуретика (при уровне калия выше 4,5 ммоль/л) или β-адреноблокатор или
α-адреноблокатор
- консультация кардиолога
Медикаментозная терапия
• ИАПФ: уменьшают ГЛЖ, снижают выраженность
МАУ и протеинурии, снижают риск ССО
• БРА: улучшают состояние органов-мишеней и
снижают риск развития ССО
• Антагонисты кальция: оказывают
органопротективное и антиангинальное действие,
тормозят агрегацию тромбоцитов, уменьшают риск
развития инсульта, рекомендованы при ИСАГ
• Тиазидные диуретики: снижают сердечнососудистую смертность
• β-адреноблокаторы: снижают риск развития ССО
ИАПФ
• Показания:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
ХСН
ИБС
Нефропатия (диабетическая и недиабетическая)
Протеинурия/МАУ
ГЛЖ
Мерцательная аритмия пароксизмальная
СД
МС
Дисфункция ЛЖ
Атеросклероз сонных артерий
–
–
–
–
Беременность
Гиперкалиемия
Двусторонний стеноз почечных артерий
Ангионевротический отек
• Абсолютные противопоказания:
БРА
• Показания:
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
ХСН
ИБС
Нефропатия (диабетическая и недиабетическая)
Протеинурия/МАУ
ГЛЖ
Мерцательная аритмия пароксизмальная
СД
МС
Дисфункция ЛЖ
Пожилой возраст
Кашель при приеме ИАПФ
• Абсолютные противопоказания:
– Беременность
– Гиперкалиемия
– Двусторонний стеноз почечных артерий
β-адреноблокаторы
• Показания:
–
–
–
–
–
–
ИБС
Перенесенный ИМ
ХСН
Тахиаритмии
Глаукома
Беременность
• Абсолютные противопоказания:
– АВ-блокада 2-3 степени
– Бронхиальная астма
• Относительные противопоказания
–
–
–
–
–
Заболевания периферических артерий
МС
НТГ
Спортсмены и физически активные пациенты
ХОБЛ
Антагонисты кальция
(дигидропиридиновые)
• Показания:
–
–
–
–
–
–
Пожилой возраст
ИСАГ
ИБС
ГЛЖ
Атеросклероз сонных и коронарных артерий
Беременность
• Относительные противопоказания
– Тахиаритмии
– ХСН
Антагонисты кальция
(недигидропиридиновые)
• Показания:
– ИБС
– Атеросклероз сонных артерий
– Суправентрикулярные тахиаритмии
• Абсолютные противопоказания
– АВ-блокада 2-3 степени
– ХСН
Тиазидные диуретики
• Показания:
– Пожилой возраст
– ИСАГ
– ХСН
• Абсолютные противопоказания:
– Подагра
• Относительные противопоказания
–
–
–
–
МС
НТГ
ДЛП
Беременность
Диуретики – антагонисты
альдостерона
• Показания:
– ХСН
– Перенесенный ИМ
• Абсолютные противопоказания:
– Гиперкалиемия
– ХПН
Выбор АГТ
Поражение органов-мишеней
ГЛЖ
БРА/ИАПФ/АКд
Бессимптомный атеросклероз
АК/ИАПФ
МАУ, поражение почек
ИАПФ/БРА
Ассоциированные клинические состояния
Предшествующий МИ
Любые АГП
Предшествующий ИМ
β-АБ/ИАПФ/БРА
ИБС
β-АБ/АК/ИАПФ/БРА
ХСН
ТД/β-АБ/АК/ИАПФ/БРА/ДАА
Мерцательная аритмия пароксизмальная
ИАПФ/БРА
Мерцательная аритмия постоянная
β-АБ/АКн
Почечная недостаточность / протеинурия
ИАПФ/БРА/петлевые диуретики
Заболевания периферических артерий
АК
Особые клинические ситуации
Пожилые
БРА/АКд/ТД
ИСАГ
АКд/ТД
МС
БРА/ИАПФ/АК
СД
БРА/ИАПФ
Беременность
АКд/метилдопа/β-АБ
Рациональные комбинации
ИАПФ
ИАПФ
Н
БРА
В
ТД
Р
β-АБ
В
АКд
Р
АКнд
Р
БРА
В
Н
Р
В
Р
Р
ТД
Р
Р
Н
Р
Р
Р
ТД
β-АБ
β-АБ
В
В
Р
Н
Р
Н
АКд
Р
Р
Р
Р
Н
В
БРА
АКндгп
АКдгп
ИАПФ
АКнд
Р
Р
Р
Н
В
Н
Выбор АГТ по NICE
• Препарат первого выбора у пациентов
до 55 лет – ИАПФ или БРА (не
рекомендуется сочетать их)
• Препарат первого выбора у пациентов
старше 55 лет – АКд или ТД
• β-АБ рекомендованы молодым
пациентам:
– при непереносимости ИАПФ/БРА
– женщинам детородного возраста
– при повышенной симпатической активности
• Сочетать β-АБ лучше не с ТД, а с АК
Выбор АГТ по NICE:
комбинированная терапия
• АК + ИАПФ или БРА
• При невозможности применения АК – ТД +
ИАПФ или БРА
• При неэффективности – тройная терапия:
ИАПФ или БРА + АК + ТД
• β-АБ рекомендованы молодым пациентам:
– при непереносимости ИАПФ/БРА
– женщинам детородного возраста
– при повышенной симпатической активности
• Сочетать β-АБ лучше не с ТД, а с АК
Динамическое наблюдение
пациентов с АГ
• При назначении терапии – каждые 3-4
недели
• При адекватном контроле у пациентов с
низким и средним риском – каждые 6 мес.
• У пациентов с высоким и очень высоким
риском; у пациентов, получающих только
немедикаментозное лечение; у пациентов с
низкой приверженностью к лечению – не
реже 1 раза в 3 мес.
• Контрольное обследование для выявления
ПОМ/АКС – 1 раз в год
Гипертонический криз
• Осложненный
Гипертоническая энцефалопатия
МИ
ОКС
Острая левожелудочковая недостаточность
Расслаивающая аневризма аорты
ГК при феохромоцитоме
Преэклампсия беременных
Тяжелая АГ, ассоциированная с субарахноидальным
кровоизлиянием или травмой головного мозга
– АГ у послеоперационных больных и при угрозе
кровотечения
– ГК на фоне приема амфетаминов, кокаина и т.п.
–
–
–
–
–
–
–
–
• Неосложненный (без клинически значимого нарушения
функций органов-мишеней)
Гипертонический криз
• Осложненный: снижение АД на 25% за 1-2 часа (при аневризме
аорты и острой ЛЖ-недостаточности – на 25% за 5-10 мин.)
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Парентеральные препараты:
Эналаприлат (при острой ЛЖ-недостаточности)
Нитроглицерин (при ОКС и острой ЛЖ-недостаточности)
Нитропруссид натрия
β-адреноблокаторы (метопролол, эсмолол – при ОКС и аневризме аорты)
Антиадренергические препараты (фентоламин при феохромоцитоме)
Диуретики (фуросемид при острой ЛЖ-недостаточности)
Нейролептики (дроперидол)
Ганглиоблокаторы (пентамин)
• Неосложненный (без клинически значимого нарушения функций
органов-мишеней):
–
–
–
–
–
Нифедипин
Каптоприл
Клонидин
Пропранолол
Празозин
Показания к госпитализации
• Плановая госпитализация:
• Неясность диагноза и необходимость
обследования
• Трудности в подборе терапии (частые ГК,
рефрактерная АГ)
• Экстренная госпитализация:
• ГК, не купирующийся на догоспитальном этапе
• ГК с гипертонической энцефалопатией
• Осложнения ГК: ОКС, отек легких, МИ,
субарахноидальное кровоизлияние, острые
нарушения зрения и пр.
• Злокачественная АГ
Ссылки
• Диагностика и лечение артериальной
гипертензии. Российские рекомендации
(четвертый пересмотр)
• Hypertension.The clinical management of
primary hypertension in adults. Clinical
Guideline 127
• Кардиоваскулярная профилактика.
Национальные рекомендации