Презентация 25 декабря 2015 года

ВОЕННО-МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ИМ. С.М.КИРОВА
КАФЕДРА АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ
Клиническая демонстрация:
«СЛУЧАЙ ЛЕЧЕНИЯ ТЯЖЁЛОГО АБДОМИНАЛЬНОГО
СЕПСИСА»
Докладчик:
слушатель ординатуры 3 года обучения капитан м/с Супрун Р.С.
Руководитель: преподаватель кафедры к.м.н. подполковник м/с Белицкий Д.В.
Клиническая база: СПб ГБУЗ «Елизаветинская больница»
г. Санкт-Петербург
2015 г.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Абдоминальный сепсис — одно из наиболее устоявшихся и
получивших признание мирового профессионального сообщества
обозначений
генерализованного
инфекционного
процесса
в
брюшной
полости,
характеризующийся
сочетанием
полиорганной недостаточности и эндотоксикоза (В.А. Руднов, Д.А.
Вишневецкий, 2000; М.В. Гринёв., 2001)
До настоящего времени данная патология является одной из
наиболее сложных проблем медицины критических состояний в силу
трудности лечения, значительной распространенности и чрезмерных
экономических затрат, которые несёт общество (И.А. Ерюхин, А.М.
Светухин, С.А. Шляпников, 2002).
Наиболее часто абдоминальный сепсис развивается при
перитоните различного происхождения и гнойно-воспалительных
осложнениях панкреонекроза (Е.Б. Гельфанд, В.А. Гологорский, 2000,
В.Н. Чернов, А.И. Маслов, Д.В. Мареев, 2008).
Современная классификация сепсиса основана на диагностических критериях и
классификации, предложенных согласительной конференцией Американского колледжа
пульмонологов и Общества специалистов критической медицины (ACCP/SCCM).
Вопросы терминологии и классификации сепсиса были рассмотрены и
утверждены на Калужской согласительной конференции (2004)
Патологический процесс
Синдром системной
воспалительной реакции
-системная реакция организма на воздействие
различных сильных раздражителей (инфекция,
травма, операция и др.)
Сепсис
-синдром системной воспалительной реакции
на инвазию микроорганизмов
Тяжёлый сепсис
Септический шок
Клинико-лабораторные признаки
Характеризуется двумя или более из следующих признаков:




Температура ≥ 38 °С или ≤ 36 °С
ЧСС ≥ 90 в минуту
ЧД > 20 в минуту или гипервентиляция (РаСО2 ≤32 мм рт.ст.)
Лейкоциты крови >12 или <4x109/мл,
или количество незрелых форм >10%
Наличие очага инфекции и двух или более признаков
синдрома системного воспалительного ответа
Сепсис,
сочетающийся
с
органной
дисфункцией,
гипотензией, нарушениями тканевой перфузии (повышение концентрации
лактата, олигурия, острое нарушение сознания)
Тяжёлый сепсис с признаками тканевой и органной гипоперфузии и
артериальной гипотензией, не устраняющейся с помощью
инфузионной терапии и требующей
назначения катехоламинов
Дополнительные определения
Синдром полиорганной
дисфункции
Рефрактерный септический
шок
Дисфункция по двум и более системам
Сохраняющаяся артериальная гипотензия, несмотря на адекватную
инфузию, применение инотропной и вазопрессорной
поддержки.
ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТЯЖЁЛОГО СЕПСИСА
Surviving Sepsis Campaigne 2012
ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС
- сепсис, сопровождающийся органной дисфункцией
или сепсис-индуцированной тканевой гипоперфузией, маркером которых может
быть любое из следующих проявлений, вызванное инфекцией:
• Гипотензия, вызванная сепсисом.
• Лактат выше верхней границы нормы > 2 ммоль/л.
• Диурез < 0,5 мл/кг/ч в течении 2 часов при адекватной гидратации.
• Острое повреждение лёгких:
- ОПЛ с PaO2/FiO2 < 250 при отсутствии пневмонии, как источника
инфекции;
- ОПЛ с PaO2/FiO2 < 200 при наличии пневмонии, как источника
инфекции.
• Креатинин > 2,0 мг/дл или 176,8 мкмоль/л.
• Билирубин > 2 мг/дл или 34,2 мкмоль/л.
• Тромбоциты < 100*109 /л.
• Коагулопатия (МНО > 1,5).
Пациент А. 54 лет доставлен бригадой СМП в СПб ГУЗ
«Елизаветинская больница» 11.11.2015.
При поступлении жалобы на острые боли во всех отделах живота
(преимущественно в нижних отделах), вздутие живота, выраженную общую
слабость, жажду, сухость во рту.
Anamnesis vitae: длительное время страдает гипертонической болезнью,
сахарным диабетом II типа.
Anamnesis morbi: считает себя больным с утра 11.11., когда впервые
почувствовал появление острых схваткообразных болей в нижних отделах
живота. В течение следующего дня появились вышеперечисленные жалобы.
Бригадой СМП доставлен в приёмное отделение ГБ №3.
Status praesens communis:
• Кожа бледная, сухая, температура тела 37,9оС.
• Пульс 110-115 уд. в мин. АД 165/93 мм рт. ст.
• Тахиппноэ. ЧД 20 – 25 в мин.
• Живот вздут, резко болезненный в нижних отделах, не участвует в акте
дыхания, положительные перитонеальные симптомы, перистальтика не
выслушивается.
ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Врач-терапевт: ГБ II ст, АГ 3 ст., РССЗ-4. СД II типа субкомпенсированный.
УЗИ ОБП 11.11.15: Следов свободной жидкости в БП нет. Гепатомегалия.
Жировой гепатоз. Пневмотизация кишечника.
Rg ОБП: данных за ОКН нет.
Rg ОГК: в пределах нормы.
В ОАК: Лейкоцитоз 21.4*109 /л, п/я 7%, лимфоцитопения 10%,
Эритроциты 4,75*1012 /л, Гемоглобин 143 г/л, Тромбоциты 221*109 /л.
В Б/Х АК: в пределах референсных значений.
ОПЕРАТИВНОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО (1)
Оперативное вмешательство: Лапаротомия. Обструктивная
резекция сигмовидной кишки (по типу Гартмана). Санация и дренирование
брюшной полости.
Послеоперационный диагноз: Дивертикулёзная болезнь. Дивертикулёз,
дивертикулит с перфорацией сигмовидной кишки. Тазовый фибринозногнойный перитонит.
Интенсивная терапия в объёме: Респираторная поддержка, коррекция ВЭБ,
КОС, антисекреторная, антибактериальная терапия (Цефтриаксон 1 г 4 раза/сут,
Метрогил 500 мг 3 раза/сут).
Перевод на самостоятельное дыхание и экстубация в 10 утра на фоне
устойчивой гемодинамики и эффективного дыхания (по результатам анализа газового
составаартериальной крови).
РЕЛАПАРОТОМИЯ (2)
В течение суток отрицательная динамика.
Ухудшение общего самочувствия, тенденция к гипотонии до 95/50 мм рт.ст.,
тахикардия 110-120 мин. В течение короткого времени по дренажам получено 500 мл
отделяемого геморрагического характера.
В ОАК: Лейкоцитоз 10,9*109 /л, Эритроциты 2,36*1012 /л, Гемоглобин 69
г/л, Тромбоциты 136*109 /л.
ОВ: Релапаротомия. Спленэктомия. Резекция 20 см тонкой кишки с
наложением энтероэнтероанастомоза. Санация, дренирование брюшной полости.
Послеоперационный диагноз: Кровотечение из верхнего
селезёнки. Гемоперитонеум. Сегментарный некроз тонкой кишки.
полюса
14.11.
Угнетение сознания до оглушения, неадекватность в поведении,
дезориентация. Гемодинамика неустойчивая, со склонностью к гипотензии,
тахикардия. Перистальтика отсутствует, живот вздут, напряжён, болезненный при
пальпации по всем флангам.
При осмотре п/о раны – колостома не функционирует, синюшная. Повышение
температуры тела до 38,6оС.
В ОАК 14.11.: Лейкоцитоз 10.22*109 /л, п/я 15%, лимфоцитопения 7%, Эритроциты
3,05*1012 /л, Гемоглобин 85 г/л, Тромбоциты 131*109 /л.
В Б/Х АК 14.11.: Глюкоза 10,2 ммоль/л, мочевина 8,3 ммоль/л, креатинин
мкмоль/л, общий белок 54 г/л, Амилаза 691 Ед/л.
111
РЕЛАПАРОТОМИЯ (3)
ОВ: Релапаротомия. Резекция хвоста поджелудочной железы.
Удаление поддиафрагмального абсцесса слева. Резекция участка толстой
кишки в районе колостомы. Санация и дренирование брюшной полости.
Послеоперационный диагноз: Панкреонекроз хвоста поджелудочной
железы.
Парапанкреатит.
Абсцесс
левого
поддиафрагмального
пространства. Некроз колостомы. Распространённый серозный
перитонит. Нагноение лапаротомной раны.
В ПЕРИОД С 14.11. ПО 15.11. ОТРИЦАТЕЛЬНАЯ ДИНАМИКА.
По состоянию на 15.11.(5 сутки):
Сознание: глубокое оглушение – сопор.
Гемодинамика: неустойчивая - АД = 85/55 мм рт.ст., PS = 115/мин.
Начата инотропная поддержка дофамином со скоростью 7-9 мкг/кг/мин (15-16.11.2015) .
Респираторная поддержка аппаратом Drager Savina в режиме SIMV (VC) + PS с параметрами FiO2 = 70%, Vt
= 580 мл, tinsp = 1,2 с., PS = 18 см.водн.ст., PEEP = 5 см.водн.ст.
Живот вздут, напряжён, перистальтика не выслушивается. Отделяемого по колостоме нет. По дренажам –
детрит. Энтеральная недостаточность.
Диурез: Темп снижен. За сутки - 700 мл.
В ОАК 15.11.: Лейкоцитоз 31,07*109 /л, п/я 12%, лимфоцитопения 7%, Эритроциты 2,73*1012 /л,
Гемоглобин 76 г/л, Тромбоциты 143*109 /л.
В Б/Х АК 15.11.: Глюкоза 9,2 ммоль/л, мочевина 17,9 ммоль/л, креатинин 172 мкмоль/л, общий белок 51 г/л,
Амилаза 359 Ед/л.
ПКТ 15.11. = 11, 57 нг/мл.
Анализ газового состава артериальной крови: pO2= 95,27 мм рт.ст., pCO2 = 43,0 мм рт.ст., рH = 7,31, BE = -4,6,
PaO2/FiO2 = 136,1.
На основе полученных данных поставлен диагноз ТЯЖЁЛЫЙ
СЕПСИС.
17.11.
Постановка временной трахеостомы.
19.11.
РЕЛАПАРОТОМИЯ (4)
ОВ: Релапаротомия. Санация и дренирование брюшной полости. Резекция большого
сальника.
Послеоперационный
диагноз:
Разрешающийся
панкреонекроз.
Парапанкреатит.
Распространённый фибринозно-гнойный перитонит. Гнойный оментит. Нагноение
послеоперационной раны.
20.11.
РЕЛАПАРОТОМИЯ (5)
ОВ: Релапаротомия. Санация и дренирование брюшной полости.
Послеоперационный диагноз: Разрешающийся панкреонекроз. Парапанкреатит.
27.11.
РЕЛАПАРОТОМИЯ (6)
ОВ: Релапаротомия. Дренирование поддиафрагмального абсцесса слева. Санация и
дренирование брюшной полости.
29.11.
РЕЛАПАРОТОМИЯ (7)
ОВ: Релапаротомия. Ушивание острой язвы подвздошной кишки.
Послеоперационный диагноз: Острая язва подвздошной кишки, осложнённая перфорацией.
Ограниченный каловый перитонит. Параколостомический свищ.
02.12.
РЕЛАПАРОТОМИЯ (8)
ОВ: Релапаротомия. Ушивание острой язвы тонкой кишки.
Послеоперационный диагноз: Острая язва тонкой кишки, осложнённая перфорацией.
СУТКИг
1
3
5
Эритроциты
Гемоглобин
Лейкоциты
П/я формы
Лимфоциты
ПКТ
Мочевина
Креатинин
Общий белок
Амилаза
МНО
Т тела
4,75
2,36
2,73
147
69
76
7
9* 11 13 15 17 19 21 23 25
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
2,65 2,69
76
74
21,4 10,22 31,07 20,5 19,2
2,57 2,63
2,9
3,13
2,61 2,81
2,46 2,54
27
29
31
33
35
2,7
2,73
2,99
3,33
3,27
75
76
87
90
76
80
68
71
75
75
83
92
92
16,3
12,2
18,8
14,3
16,2
17,7
14,1
16,6
17,1
13,8
13,4
12,4
11,0
7
15
12
14
12
6
14
17
6
8
8
10
13
10
8
9
4
6
10
7
7
7
12
2
2
10
5
9
10
7
8
11
15
2
14
19
11,57
4,25
1,20
8,86
8,3
9,4
15,3
17,5 12,4
10
11,9
4,3
3,2
4,4
-
4,8
3
2,8
4,4
3,7
3,5
3,9
84
112
154
134
117
70
165
54
62
67
-
54
40
52
77
68
74
77
61
55
47
43
47
44
44
51
53
47
-
49
51
54
55
60
60
62
68
-
691
394
120
84
59
53
50
34
-
38
-
39
-
-
38
48
-
1,19
1,36
1,28 1,43
37,9
37,8
38,6
37,6 39,3
38,2
38,3
38,5
37,7
38,0
37,6
39,6
38,5
37,5
36,9
37,2
37,2
36,8
АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
АБТ
SOFA
Цефтриаксон 1 г *4
Метрогил 500 мг *3
5 суток
6
Цилапенем 0,5 г *4
Ванкорус 1г *2
10 суток
6
5
4
3
2
Ципрова 400 мг *2
Амикацин 1,5 г
10 суток
2
3
2
2
1
Тиенам 0,5 г *4
Ванкомицин 1г *2
10 суток
1
1
2
1
ГЕМОДИНАМИКА
АД
ЧСС
140-150/
80-90
100-110
85/
55
120
Устойчивая 110-150/ 65-95
80-105
ПИТАНИЕ
ЭП
ПЭП
х
0
х
х
ЗОНД
Парентеральное питание
ЗОНД > PER OS
PER OS
ПЭП
ПЭП
РЕСПИРАТОРНАЯ ПОДДЕРЖКА
Респираторная
SIMV
PSV
PSV
Отл.
Самостоятельное
дыхание
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!