Первичная и вторичная профилактика ССЗ

ПЕРВИЧНАЯ И ВТОРИЧНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА СЕРДЕЧНО
–
СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Дембицкая А.Ф.
Главный внештатный кардиолог
Министерства Здравоохранения
Калининградской области
КАЛИНИНГРАДСКАЯ ОБЛАСТЬ
ЕСТЕСТВЕННОЕ ДВИЖЕНИЕ НАСЕЛЕНИЯ
КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
(НА 1000 ЧЕЛОВЕК)
СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ
КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ ВСЕХ ПРИЧИН
(В ПРОЦЕНТАХ) ЗА 2014 ГОД
ХРОНИЧЕСКИЕ НЕИНФЕКЦИОННЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ОБУСЛАВЛИВАЮТ
75% ВСЕХ СМЕРТЕЙ В РФ
СТРУКТУРА СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ
В ТРУДОСПОСОБНОМ ВОЗРАСТЕ
КАЛИНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ ВСЕХ
ПРИЧИН (В ПРОЦЕНТАХ) ЗА 2013 ГОД
СМЕРТНОСТЬ ОТ БСК
НА 100 000 НАСЕЛЕНИЯ
ИНДИКАТИВНЫЕ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ ПОКАЗАТЕЛИ
ПО УКАЗАМ ПРЕЗИДЕНТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 7 МАЯ 2012 Г.
2012 год
2013 год
2014 год
12 мес.
2014 год
2015 год
2018 год
Ожидаемая
 Наименование показателя
продолжительность
жизни
при рождении, лет
70,24
70,8
71,0
71,41
72,02
74,0
Общая смертность (на 1000
населения)
13,31
13,0
13,1
12,8
12,5
11,8
Смертность от болезней
системы кровообращения
(на 100 тыс. населения)
737,1
698,1
653,7
706,6
691,7
649,4
Смертность от
новообразований,
в том числе от
злокачественных
(на 100 тыс. населения)
203,1
203,3
201,1
199,4
197,8
192,8
Смертность от туберкулёза
(на 100 тыс. населения)
12,1
11,3
9,8
11,9
11,9
11,8
Смертность от дорожнотранспортных
происшествий
(на 100 тыс. населения)
14,4
14,3
14,0
13,5
12,9
10,6
Младенческая смертность
(на 1 тыс. родившихся
живыми)
8,6
8,2
7,4
8,1
8
7,5
Наименование показателя
СМЕРТНОСТЬ ОТ БОЛЕЗНЕЙ СИСТЕМЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ
(НА 100 ТЫС. НАСЕЛЕНИЯ)
ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ПРОФИЛАКТИКИ
ССЗ





1.ССЗ –основная причина преждевременной смерти,
инвалидности, ВУТ и высоких затрат здравоохранения.
2.В основе патологии наиболее часто лежит
атеросклероз, протекающий многие годы скрытно и, как
правило, уже сильно выраженный при появлении
симптомов.
3.Смерть от ССЗ, обусловленных атеросклерозом,
инфаркт миокарда и инсульт часто развиваются
внезапно, когда медицинская помощь не может быть
оказана и по-этому многие эффективные клинические
вмешательства в этих ситуациях не применимы.
4.Широкая распространенность ССЗ достоверно связана
с образом жизни и модифицируемыми факторами риска.
5.Научно доказано, что модификация ФР снижает
смертность и заболеваемость как среди лиц без
признаков болезни, так и среди больных ССЗ.
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ССЗ
Курение (17,1%), нездоровое питание
(недостаточное потребление овощей и фруктов,
избыточное потребление насыщенных жиров и
поваренной соли – 12,9%), низкая физическая
активность (9%) и избыточное потребление
алкоголя (11,9%).
 Длительное негативное действие
поведенческих факторов приводят к развитию
т.н. биологических факторов риска ссз – АГ
(35,5%), дислипидемии (23%), избыточной
массы тела (12,5%), сахарного диабета.
 По данным ВОЗ более ¾ всех смертей от ССЗ
можно предотвратить за счет оздоровления
образа жизни и коррекции поведенческих фров.

ОСОБЕННОСТИ ОБРАЗА ЖИЗНИ, СНИЖАЮЩИЕ
ВЕРОЯТНОСТЬ ССЗ, ОБУСЛОВЛЕННЫХ
АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
Отказ от потребления табака.
 Достаточный уровень физической активности.
 Здоровое питание.
 Контроль массы тела, отсутствие ожирения.
 Контроль АД ниже 140/90 мм рт ст.
 Контроль уровня холестерина крови ниже
5мм/л.
 Контроль уровня глюкозы крови (глюкоза
плазмы крови натощак не выше 6,1 ммоль/л,
HbA менее 7,0%).
 Контроль психоэмоционального состояния
( преодоление псиоэмоционального стресса,
напряжения).

РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ
НАГРУЗКЕ




Физические нагрузки должны выполняться в несколько
подходов продолжительностью не менее 10 минут.
Здоровые взрослые всех возрастов должны тратить 2,5-5
часов в неделю на обычную физическую активность
умеренной интенсивности или 1-1,5 часа в неделю на
интенсивные физические упражнения.
Пациенты с перенесенным ИМ, АКШ, ЧКВ, со
стабильной стенокардией, ХСН должны пройти
аэробные тренировки от умеренной до энергичной
интенсивности с выполнением упражнений 3 р в неделю
по 30 минут.
Настоятельно рекомендовать больным с сидячим
образом жизни начать выполнение программ
физических упражнений легкой интенсивности после
адекватной оценки рисков и переносимости физических
нагрузок.
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ЗДОРОВОМУ ПИТАНИЮ








Снижение потребления насыщенных жиров (менее 10%
от общего калоража пищи) путем замены их на
полиненасы-щенные жирные кислоты,
Максимально возможное ограничение потребления
транс-жиров (менее 1% от общего калоража пищи),
Потребление менее 5г соли в сутки,
Потребление 30-40г клетчатки (пищевых волокон) в
день из цельнозерновых продуктов, фруктов и овощей,
Потребление 200 г фруктов и 200 г овощей в день,
Потребление рыбы не менее 2х р в неделю, один из
которых будет жирная рыба,
Ограничение потребления алкогольных напитков до 20г
в день (в пересчете на чистый спирт) для мужчин и до 10
г в день для женщин,
Энергетическая ценность пищи должна быть
ограничена количеством калорий для сохранения ИМТ
25 кг/м2.
ВЕЛИЧИНА СНИЖЕНИЯ АД В ЗАВИСИМОСТИ ОТ
ПРИМЕНЯЕМОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
Снижение массы тела на 2-10кг снижает
уровень А/Д на 4-15 ммртст,
 Умеренное повышение физической активности
приводит к снижению САД на 5-7 ммртст,
 Снижение потребления соли приводит к
снижению САД в среднем на 5,8 ммртст,
 Сокращение на 50% потребления алкоголя у
лиц, употреблявших 200-400мл алкогольных
напитков в неделю (в перерасчете на чистый
этанол) снижает САД на 3,3 ммртст,
 У лиц, получающих вмешательство по
управлению стрессом САД снижается на 910мм

РОЛЬ УЧАСТКОВОГО ВРАЧА, ВОП В ПРОФИЛАКТИКЕ
ССЗ
Профилактика ССЗ должна быть системной и
проводится в постоянном режиме при всех
обращениях за медицинской помощью по
любому поводу.
 Большое значение придается участковым
терапевтам, ВОП, фельдшерам т.к. именно они
имеют наиболее тесные контакты с населением
и в большинстве случаев хорошо
информированы о социальном окружении
своих пациентов и особенностях
прикрепленного населения. Необходимо, чтобы
все пациенты знали уровни своих ФР и
величину СС риска и в зависимости от
конкретного состояния проводить
поддерживающие краткие профилактические
консультирования.

ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ССЗ
Вторичная профилактика проводится у
пациентов с ИБС или другими ССЗ,
обусловленными атеросклерозом с целью
предупреждения прогрессирования болезни и
предупреждения последующих осложнений и
подразумевает:
 - предупреждение преждевременной смерти,
 - снижение скорости (торможение)
прогрессирования атеросклероза коронарных
артерий или достижение его частичного
регресса,
 - предупреждение клинически значимых
осложнений,
 - уменьшение к-ства случаев госпитализации.

РЕАБИЛИТАЦИЯ И ВТОРИЧНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА АНТИАГРЕГАНТЫ



Должна включать в себя немедикаментозную терапию,
направленную на улучшение клинического течение
болезни и коррекцию ФР.
Все больные с ИБС при отсутствии противопоказаний
должны принимать аспирин в дозе 75-325 мг/сутки,
независимо от кардиальных симптомов. Это приводит к
снижению риска повторного ИМ на 20-40%, после КШ
снижает частоту тромбоза шунтов на 50%, при
стабильной стенокардии снижает частоту ССО на 3035%.
Противопоказания - язвенная болезнь,
геморрагический васкулит, индивидуальная
непереносимость, почечно-печеночная недостаточность.
Двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая
кислота 75мг + клопидогрель 75мг) назначается после
ОКС, ЧКВ, КШ. Тикагрелор, тиклопидин,
антикоагулянты (варфарин).
РЕАБИЛИТАЦИЯ И ВТОРИЧНАЯ
ПРОФИЛАКТИКА В-БЛОКАТОРЫ
Препараты считаются обязательными при всех
формах ИБС, особенно после перенесенного
ИМ, снижают риск повторных ИМ и
смертности у больных ИБС на 25%.
 Предпочтение отдается кардиоселективным
бета-блокаторами с пролонгированным
действием.

РЕАБИЛИТАЦИЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА



Прием гиполипидемических препаратов улучшает
отдаленный прогноз больных ИБС. Применяются
статины, фибраты, секвестранты желчных кислот,
никотиновая кислота.
Действие статинов связано со стабилизацией
атеросклеротических бляшек, уменьшением их
наклонности к разрыву ,улучшением эндотелиальной
функции, уменьшением наклонности к коронароспазму,
подавлением реакции воспаления. Статины
положительно влияют на вязкость крови, агрегацию
тромбоцитов и эритроцитов, концентрацию
фибриногена.
Важно назначение адекватной дозы и стремление к
целевым уровням холестерина (ЛПНП). Согласно
мониторингу Минздрава РФ, целевой уровень ХС у бных ИБС менее 5 ммоль/л, после ОКС – 4 ммоль/л,
ЛПНП 1,8
РЕАБИЛИТАЦИЯ И ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ИНГИБИТОРЫ АПФ


Действие кардиопротекторное,
ангиопротективное и антипролиферативное.
Показаны для лечения больных ИБС в
сочетании с гипертонической болезнью,
сахарным диабетом, перенесшим инфаркт
миокарда, имеющим признаки ХСН.
Предотвращают ремоделирование левого
желудочка, снижают частоту МИ, у больных,
перенесших ИМ уменьшают риск смерти на
7%.
Реваскуляризация миокарда.
МЕРОПРИЯТИЯ, СНИЖАЮЩИЕ РИСК СМЕРТНОСТИ
ОТ ССЗ
Профилактика АГ -35%,
 Эффективная терапия ИБС (вторичная
профилактика) – 31%,
 Применение статинов при нарушениях
липидного обмена – 30%,
 Тромболитическая терапия при ОИМ -25%,
 Реабилитация после ОИМ – 24%,
 Ангиопластика при ОКС – 15%,
 Применение аспирина после ОИМ – 13%

МОНИТОРИНГ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛЕВЫХ ЦИФР АРТЕРИАЛЬНОГО
ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
Число больных артериальной гипертонией, достигших целевого уровня АД 140/90 мм рт ст.
по данным анализа амбулаторных карт больных артериальной гипертонией группой
независимых экспертов по отношению к общему числу проверенных карт (проверено более
600 карт в 10 поликлиниках каждого региона)
Подлежит
уточнению
В Калининградской области показатель достижения целевых значений уровня АД (23%) ниже
среднероссийского (64%) и среднего по СЗФО (62%)
МОНИТОРИНГ ДОСТИЖЕНИЯ ЦЕЛЕВЫХ ЦИФР ОБЩЕГО
ХОЛЕСТЕРИНА
ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ С ИБС
Число больных ишемической болезнью сердца, регулярно принимающих статины и
достигших уровня общего холестерина менее 5 ммоль/л по отношению ко всем больным
ИБС принимающим статины, по данным анализа карт группой экспертов (проверено
более 600 карт в 10 поликлиниках каждого региона)
Подлежит
уточнению
В Калининградской области показатель достижения целевых уровней холестерина у пациентов
с ИБС составляет 43%
УСТАНОВЛЕНИЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПО
РЕЗУЛЬТАТАМ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
64%
58%
47%
47%
46%
39%
29% 31%
30%
Не представили
корректные данные:
Республика Карелия,
Республика Коми,
Архангельская область,
Вологодская область
Мурманская область,
Новгородская область,
Псковская область,
Hенецкий авт.округ
20%
10%
0%
Северо-Западный Калининградская
федеральный
область
округ
БСК ДН %
Ленинградская г.Санкт-Петербург
область
ЗНО ДН%
В Калининградский области низкие показатели постановки на диспансерное наблюдение пациентов с
злокачественными новообразованиями(47%) и болезнями системы кровообращения (39%)
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ
Приказ Минздрава России от 21.12.2012 №1344н
«Об утверждении порядка диспансерного
наблюдения». В приказе дано определение
диспансерному наблюдению – это динамическое
наблюдение за состоянием здоровья лиц,
страдающих хр.заболеваниями, функциональными
расстройствами, иными состояниями, в целях
своевременного выявления, предупреждения
осложнений, обострений заболеваний, их
профилактики и осуществления мед.реабилитации.
 Приказ определяет, кто осуществляет
профилактику- врач терапевт, врачи специалисты
по профилю заболевания, врач (фельдшер)
отделения (кабинета) мед.профилактики или
центра здоровья, фельдшер ФАПа в случае
возложения на него отдельных функций лечащего
врача.

ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ








Определен порядок проведения диспансеризации,
основания для прекращения диспансерного
наблюдения, критерии эффективности:
1.Уменьшение количества случаев и количества дней
ВН,
2.Уменьшение числа госпитализаций, в т.ч. по
экстренным показаниям,
3.Сокращение числа случаев инвалидности,
4.Снижениен показателей смертности,
5.Уменьшение частоты обострений хронических
заболеваний,
6.Снижение числа вызовов СМП.
Определен перечень заболеваний, при которых
устанавливается «Д» наблюдение, периодичность
осмотров и длительность наблюдения
ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ


«Диспансерное наблюдение больных
хроническими неинфекционными
заболеваниями и пациентов с высоким риском
их развития». Методические рекомендации
под редакцией Бойцова С.А. и Чучалина А.Г.
«Рекомендации по диспансерному наблюдению
больных с сердечно - сосудистыми
заболеваниями.» Под руководством академика
Чазова Е.И.