Лек 23.

ЛЕКЦИЯ 23
ОБЩИЕ ВОПРОСЫ
ФОНИАТРИИ
Фониатрия (от греч. phone – звук, голос и iatreia – лечение),
раздел оториноларингологии и вокальной педагогики,
изучающий физиологию и патологию голосового аппарата
человека, а также профилактику и лечение нарушений голоса.
Полноценный голос может быть сформирован лишь при
координированной работе всех частей, составляющих
голосовой аппарат. Патологическое состояние любой из них
может отрицательно влиять на качество голоса. Недооценка
этого обстоятельства может затруднить понимание и
объяснение причин нарушения голосовой функции у лиц,
которые не жалуются на состояние гортани и у которых при
ларингологическом исследовании изменений в ней не
обнаруживают. Многие хронические заболевания органов и
систем, не входящих в состав голосового аппарата, могут
обусловливать неполноценность его функции в случае
отсутствия каких-либо изменений в гортани. К органам,
заболевания которых могут отрицательно влиять на функцию
голосового аппарата, относится прежде всего нервная система.
Это связано с тем, что пение и речь представляют собой сложный
психофизиологический
процесс,
для
полноценного
осуществления которого требуются точнейшая координация и
регуляция функции ряда структурных образований, относящихся
как к центральной, так и к периферической нервной системе
(соматической и вегетативной). При перенапряжении
корковой
деятельности
происходит
высвобождение
подкорковых центров из-под тормозящего влияния коры.
Повышенная возбудимость подкорковых центров может
привести к развитию разнообразных патологических явлений:
длительному сокращению мускулатуры кровеносных сосудов
внутренних органов, расстройству секреторной и двигательной
фукции желудочно-кишечного тракта, нарушению функции
желез внутренней секреции, развитию болезненных
процессов в тканях внутренних органов, которые оказывают
отрицательное влияние на работу голосового аппарата.
У лиц голосоречевых профессий длительное нарушение голоса
создает психотравмирующую ситуацию, которая при наличии
предрасположенности и астенизирующих факторов приводит к
развитию невротического состояния. Внимание больных
постоянно приковано к качеству звучания голоса. Дисфония у
этих больных сочетается с быстрой не только голосовой, но и
общей утомляемостью, эмоциональной неустойчивостью,
неуверенностью в себе, тревогой, бессонницей.
Продолжая работать, постоянно форсируя голос, они еще больше
ухудшают
свое
состояние.
Лица
с
выраженными
невротическими расстройствами нуждаются в консультации, а
нередко и в лечении у психоневролога. Механизм
возникновения нарушений голосовой функции в связи с
психическими травмами можно объяснить на основе учения о
неврозах. Невроз всегда характеризуется «срывом»
нормальной нервной деятельности, нарушением равновесия
между возбудительным и тормозным процессами. Он
вызывается различными переживаниями, огорчениями и
отрицательными эмоциями. По данным В. А. Куршева (1986),
все
формы
дисфоний
находились
в
монои
полиэтиопатогепетической
зависимости
от
психоэмоционального
и
барометрического
факторов,
переохлаждения, перегревания.
В голосообразовании активное участие принимают ребра,
расширяющие нижний отдел грудной клетки, и диафрагма.
Пение и разговорная речь при выключенной диафрагме
(перерезка диафрагмального нерва) затруднены, а иногда
вообще невозможны. Определенное соответствие в
напряжении «вдыхательных» и «выдыхательных» мышц
является необходимым условием нормального функционирования
голосового аппарата. Обследование больных с функциональным
нарушением голоса с помощью пневмографии позволило
установить нарушение дыхания как в момент фонации, так и в
покое. Результаты пневмографии свидетельствуют о разренней
секреции не только в период роста и развития организма, но и в
течение всей жизни человека. Особая роль при этом отводится
функции половых желез.
Голосовые расстройства у девочек в период полового созревания
сопровождаются сухостью, першением, покалыванием, иногда
болями в гортани и охриплостью. Такие нарушения чаще всего
связывают с острыми воспалительными заболеваниями, в связи с
чем проводят неправильное лечение. Голосовые расстройства
могут возникать за несколько дней до или непосредственно во
время менструации, при этом голос становится матовым, низким.
В течение 2—3 дней каждого месяца женщины голосоречевых
профессий не могут выполнять работу, связанную с
использованием голоса.
Изменения голоса возникают и в период беременности
вследствие влияния биохимических факторов и нарушения
дыхания из-за высокого стояния диафрагмы Нарушается
механизм
голосообразования
при
внематочной
беременности, дисменорее, применении гормональных
препаратов и контрацептивов. Гормональные контрацептивы
являются синтетическими аналогами женских половых
гормонов (эстрогенов и прогестерона) и их производными.
При введении этих контрацептивов в организм женщины
возникает состояние, схожее с беременностью, — так
называемая псевдобеременность.
В климактерическом периоде у женщин голос понижается,
утрачивает мягкость, высокие звуки становятся резкими.
Понижение голоса проявляется в разговоре, при этом чаще
используется грудной резонатор, чем горловой. Диапазон
голоса суживается вследствие исчезновения в нем высоких
тонов. У певиц с большим стажем эти изменения
незначительны. В этот период щитовидная железа и гипофиз
могут частично компенсировать недостаток гормонов яичника.
Раннее диагностирование заболеваний матки и яичников,
своевременное лечение гинекологических заболеваний могут
предотвратить развитие изменений в голосовом аппарате.
В последнее время в клинической практике при некоторых
инфекционных и других заболеваниях, после тяжелых травм,
ожогов, сопровождающихся потерей белка, стали широко
применять анаболические стероиды— неробол и ретаболил.
Применение этих препаратов в небольших дозах может
привести к голосовым нарушениям
женщин: быстро
возникает утомляемость, снижается выносливость голоса,
исчезают высокие тоны из диапазона, голос снижается на
октаву. У женщин также появляется оволосение на лице и
ногах. Наступившие изменения очень медленно регрессируют
после отмены препарата.
Нарушения в голосовом аппарате, возникающие у лиц старше 60
лет, связаны с потерей эластичности тканей, изменениями в
грудной клетке и позвоночнике, ограничивающими их
подвижность. Изменения голоса зависят от биологического
возраста, степени понижения общего мышечного тонуса,
ограничения подвижности в суставах, в том числе и гортани.
Возникают затруднения при поддержании тоновой высоты
голоса, снижается его интенсивность, уменьшается диапазон,
нижние и верхние границы которого смещаются вниз.
Значительно уменьшается жизненная емкость легких,
увеличивается количество остаточного воздуха, укорачивается
выдох. Голос лиц, не имеющих специального вокального
образования, «стареет» раньше, чем голос
квалифицированных певцов. Снижение остроты слуха в этом
возрасте приводит к неправильному восприятию высоких
звуков и может служить причиной изменения интонации.
На связь между голосовыми расстройствами и нарушением
гормональной функции щитовидной железы первым обратил
внимание L. van der Hoven (1928). Он подробно описал
комплекс симптомов и назвал его щитоголосовым симптомом.
У лиц, страдающих этим заболеванием, особенно у
профессионалов голоса, отмечаются быстрая утомляемость и
слабость голоса, охриплость, понижение диапазона за счет
исчезновения высоких звуков. Голос утрачивает присущий ему
тембр, становится глухим из-за резкого снижения тонуса мышц
голосовых складок. У 60% больных, страдающих
гипотиреозом, наряду с функциональными нарушениями в
мышцах голосовых складок диагностируют студневидный отек
последних. У больных аутоиммунным тиреоидитом
отмечается низкий тембр голоса, его быстрая утомляемость,
охриплость, доходящая до афонии, дискомфорт в глотке и
гортани. При ларингостробоскопии выявляются изменения
слизистой оболочки голосовых складок: полиповидный отек
по их свободному краю, распространяющийся на
подголосовую область, гиперплазия желудочковых складок,
принимающая участие в фонации. Стробоскопическая картина
характеризуется асинхронностью колебаний мышц голосовых
складок и уменьшением времени фонации. При диффузном
токсическом зобе (базедова болезнь) у больных изменяются
высота и тембр голоса, отмечается его быстрая утомляемость,
возникает резкий переход от грудного регистра к
фальцетному.
Описанные
изменения
объясняются
повышенным уровнем в крови больных холинэстеразы,
которая через ацетилхолин тормозит прохождение нервных
импульсов к мышцам голосовых складок.
При недостаточности функции коры надпочечников, состоящих
из двух отделов: кортикального и мозгового слоев, отмечаются
голосовая слабость, легко наступающая истощаемость голоса,
особенно к вечеру, резкое сужение диапазона. Заболевание
диагностируют, когда проявляется пигментация кожи (болезнь
Аддисона). Это часто совпадает с нарушением дыхания и
возникновением афонии. Гиперфункция коры надпочечников
приводит к вирилизации у женщин: голос становится низким,
похожим на мужской, происходит сужение его диапазона.
Мозговой слой надпочечников продуцирует адреналин,
который регулирует мышечный тонус и нейтрализует
токсичные вещества, образующиеся в мышце во время работы
и обусловливающие их утомление. Если адреналина
вырабатывается недостаточно, то даже небольшая голосовая
нагрузка приводит к быстрому утомлению голосового аппарата
и возникновению голосовых расстройств. Вследствие
ослабления тонуса мышц голосовых складок последние
смыкаются не полностью. При гиперсекреции адреналина
развивается состояние у артистов, называемое сценической
лихорадкой, характеризующееся усилением сердечной
деятельности, увеличением количества эритроцитов и сахара в
крови, сухостью в глотке и гортани. Это состояние чаще
наблюдается у молодых вокалистов, начинающих лекторов,
дикторов, экскурсоводов, преподавателей.
Охриплость, быстрая утомляемость голоса, доходящая до
афонии, наблюдаются у лиц, страдающих сахарным диабетом,
особенно в декомпенсированной форме. Основываясь на
результатах
ларингостробоскопического
исследования,
проведенного у больных сахарным диабетом, установлен
функциональный характер нарушений голосообразующей
функции гортани.
Для развития голоса любого человека большое значение имеет
слух. Особенно важную роль играет он у лиц голосоречевых
профессий. Человек с неполноценным слухом может
приспособиться к окружающей обстановке, ему может быть
произведена электроакустическая коррекция слуха, но
музыканты и лица голосоречевых профессий становятся при
этом профессионально непригодными. При односторонней
тугоухости артист вынужден ориентироваться на сцене так,
чтобы звуковые раздражители — музыка, пение, слова
партнера, подсказка суфлера — всегда доносились со стороны
здорового уха. В зависимости от характера поражения
звукового анализатора у лиц голосоречевых профессий
показано патогенетически обусловленное лечение.
Известно, что полость носа выполняет важную резонаторную
функцию, улучшая тембровую окраску голоса. Раздражение
тройничного нерва, иннервирующего полость носа и
околоносовые пазухи, вызывает сокращение гортанных мышц
и способствует повышению силы и яркости голоса при
нормальном состоянии резонирующих полостей. Все острые и
хронические заболевания полости носа и околоносовых пазух,
сопровождающиеся отеком слизистой оболочки, нарушением
носового дыхания, неблагоприятно сказываются на состоянии
голоса и речи, при этом создаются условия для возникновения
функциональных нарушений голосового аппарата и ухудшения
динамических свойств голоса: понижения звучности и
полетности голоса, уменьшения в нем «металла», появления
некрасивых оттенков и матовости звука. В. Г. Ермолаев и соавт.
(1970), М. С. Михайловский и соавт. (1972), Т. Е. Шамшева
(1976), основываясь на результатах обследования большого
числа больных с нарушенным носовым дыханием, пришли к
выводу, что у них возникают функциональные нарушения
голоса, объясняемые нервно-рефлекторным механизмом.
После восстановления дыхания через нос у лиц голосоречевых
профессий авторы отметили значительное улучшение
акустических показателей голоса.
При выборе лечения предпочтение следует отдавать
консервативным методам. Органы надставной трубы у
человека в норме обладают широким диапазоном
резонирования, участвуют в формировании формантного состава
гласных. Большие небные миндалины могут мешать при
пении, если они являются причиной нарушения подвижности
мягкого неба и функции мышц — сжимателей глотки.
Увеличенные миндалины оказывают влияние на тембр голоса.
В этом случае показано их удаление, но только у начинающих
певцов. При хроническом тонзиллите, когда в лакунах
миндалин имеется гнойное содержимое, консервативные
методы лечения не дают эффекта и могут развиться опасные
для
здоровья
больного
осложнения,
показана
тонзиллэктомия, но производить ее должен специалист,
знающий особенности голосообразования у певцов.
Обсуждая вопрос о хирургических вмешательствах на органах
надставной трубы и их влиянии на состояние голосового
аппарата, следует отметить, что при определении показаний к
операции необходимо решить вопрос: не окажет ли
оперативное вмешательство отрицательное влияние на
голосовой аппарат, который до операции функционировал
нормально, поскольку, какой бы щадящей ни была
тонзиллэктомия, после нее обязательно происходит процесс
рубцевания в области небных дужек и мягкого неба, что
может привести к нарушению голосовой функции. В. Г. Ермолаев
и соавт. (1970) предъявляют повышенные требования к
технике тонзиллэктомии: инфильтрационную анестезию
производят одним уколом в заминдаликовое пространство с
оттягиванием миндалины внутрь, вводя в указанное
пространство
10
мл
анестезирующей
жидкости.
Целесообразно начинать операцию через 5—7 мин, чтобы за
это время введенная жидкость лучше выполнила роль
гидротампонады, благодаря которой произошла бы некоторая
отслойка миндалины от боковой стенки глотки, в результате
чего заметно облегчается процесс отсепаровки миндалины от
боковой стенки глотки, передней и задней дужек, особенно в
области надминдаликовой ямки, где происходит соединение
этих дужек.
Важным
моментом
является
правильное
ведение
послеоперационного периода. С 3-го дня после операции
больной занимается мелодекламацией по 3 раза в день,
начиная с 5 мин и доводя постепенно продолжительность
сеанса до 20 мин. С 5-го дня он приступает к выполнению
певческих упражнений и исполнению произведений средней
сложности в течение 10 мин 2-3 раза в день. Такие мероприятия
в
послеоперационном периоде позволяют предотвратить
значительные изменения формы глотки как резонаторного
органа. Л. А. Зарицкий и соавт. (1984) считают более
рациональным вмешательством на небных миндалинах у лиц
голосоречевых
профессий,
особенно
у
вокалистов,
криотонзиллотомию.
Из других хронических заболеваний глотки у лиц голосоречевых
профессий часто наблюдаются различные формы фарингитов.
Сухость, першение и царапание в горле, ощущение
инородного тела в глотке, рефлекторный сухой кашель
приводят к быстрой утомляемости голоса. Перечисленные
явления могут ограничить возможности профессионального
использования голосового аппарата, а иногда даже исключить
его.
Следует обратить внимание врачей всех специальностей на то,
что функциональные нарушения голоса нередко являются
только симптомом какого-либо заболевания, поэтому больной
с голосовыми расстройствами нуждается в тщательном и
всестороннем обследовании, комплексном лечении и
своевременном проведении реабилитационных мероприятий.