АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В СТРУКТУРЕ ПРИЧИН МАТЕРИНСКОЙ СМЕРТНОСТИ. Тактика ВОП Новые подходы в области здоровья матери и ребёнка Что Такое Безопасное Материнство? “Способность женщины иметь БЕЗОПАСНУЮ и здоровую беременность и роды ” Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 2 Здоровье Матери: Масштаб Проблемы 180–200 миллионов беременностей в год 87 миллионов нежелательных беременностей 46 миллионов искусственных абортов 18 миллионов криминальных абортов 529,000 случаев материнской смертности (1 в минуту) 1 материнская смерть = 30 материнским заболеваниям Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 3 Здоровье Новорожденных: Масштаб Проблемы 4 миллиона смертей среди новорожденных (в течение 28 дней после рождения) 3,3 миллиона мертворожденных Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 4 Материнская смертность число умерших беременных с началом беременности, рожениц и родильниц в течение 42 дней после родов на 100000 живорожденных. Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 5 Часы Материнской Смертности Каждую минуту... 380 женщин беременеют 190 женщин сталкиваются с незапланированной и нежелательной беременностью 110 женщин проходят через осложнения, вызванные беременностью 40 женщинам делают криминальный аборт 1 женщина умирает от осложнений после беременности Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 6 Материнская Смертность : Глобальная Трагедия Ежегодно 529,000 женщин умирают от осложнений беременности 99% в развивающихся странах ~ 1% в развитых странах Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 7 Показатель материнской смертности в мире Страны Показатель МС Страны Показатель МС Дания 8 Армения 51 Новергия 14 Азербайджан 123 Швеция 4 Казахстан 155 Италия 10 Кыргызстан 113 Австрия 4 Таджикистан 186 Франция 22 Туркменистан 128 Германия 11 Украина 39 Швейцария 6 Грузия 89 Канада 7 Россия 64 Бельгия 10 Узбекистан 115 Глобальные Причины Материнской Смертности Кровотечение 24,% 19,8 Инфекция 14,9% 24 Эклампсия 12,9% 7,9 Затяжные роды 6,9% Криминальный аборт 14,9 12,9 1 2 ,9 % Другие прямые причины 6,9 12,9 7 ,9 % Косвенные причины 19,8 Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 9 Снижение показателей МС Самый яркий пример успеха – дородовая помощь Для достижения оптимальной безопасности каждая женщина должна получать профессиональную квалифицированную помощь Улучшение квалифицированной помощи при родах – в период когда происходит большая часть МС. Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 10 Обеспечение безопасной беременности Обеспечение хорошей дородовой подготовкой Профилактика и лечение последствий нежелательной беременности Улучшение ухода за беременными Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 11 Но ПОЧЕМУ Умирают Эти Женщины? Запоздалое решение обратиться за помощью Недостаточное понимание осложнений Приемлемость материнской смертности Низкий социальный статус женщин Социально-культурные преграды для получения помощи Позднее получение помощи Горы, острова, реки — несовершенная организация транспортировки Позднее получение помощи Ресурсы, персонал Плохо обученный персонал при системе наказуемости Финансовые трудности Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 12 Услуги по Охране Материнского Здоровья Высококвалифицированные услуги по охране материнского здоровья не везде доступны. > 35% не получают дородового ухода ~ 50% родов проходят без помощи квалифицированных медработников ~ 70% не получают послеродового ухода в первые 6 недель после родов Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 13 Акушерские патологии: ПОНРП Предлежание плаценты Гипо- и атония матки Разрыв матки Патология прикрепления плаценты ДВС-синдром Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 14 При неотложных состояниях Позовите на помощь Сохраняйте спокойствие и акцентируйте свое внимание на женщине Не оставляйте женщину одну Поставьте в известность квалифицированного медработника Дайте инструкцию на подготовку необходимого материала и оборудования Проведите быстрое обследование: АД, пульс, дыхание, температуру тела, цвет кожного покрова, объем кровопотери Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 15 ПОНРП Патология эндометрия сосудов ЭГЗ: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ССС и почечные заболевания Гипертензивные нарушения Общее кровопотеря – 600-2500мл. Кровопотеря складывается из 3 частей: Внешней кровопотери Ретроплацентарная гематома (500-1500мл) Внутренней кровопотери за счет секвестрации и депонирования крови Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 16 ПОНРП Напряженность (гипертонус) матки Болезненность матки Отсутствие шевеления плода или слабое шевеление Наличие кровянистых выделений из половых путей, возможно отсутствие кровянистых выделений Шок Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 17 ПОНРП: мероприятия Определить степень тяжести общего состояния больной: пульс, дыхание, АД, шоковый индекс Альговера Выяснить акушерскую ситуацию: срок беременности, родовую деятельность, характер болей Выявить изменение формы матки, тонус, локальную болезненность, характер кровотечения Состояние внутриутробного плода (с\б, шевеление) Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 18 ПОНРП: мероприятия Срочная транспортировка в ближайший род.дом: Ингаляция кислорода! Установить систему для в/в вливаний в две вены Начать струйное вливание физиологического раствора со скоростью 1 л. в течении 15-20 мин. – для восстановления ОЦК. В течении первого часа перелейте не менее 2 л. жидкости. Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 19 Предлежание плаценты ПП Центральное Частичное (боковое и краевое) ПП наблюдается у повторнородящих женщин с анамнезом на: - частые аборты - выскабливание полости матки - после абортные и после родовые септические заболевания Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 20 Предлежание плаценты Клиника: кровотечения с 16-20 недель бер-ти Косвенные признаки: - Высокое стояние предлежащей части плода - Неправильное положение плода - Симптом «пастозности» Объем кровопотери – 1000-2000 мл - Кровотечение появилось ночью или во сне Кровотечение появилось после полового сношения Матка не напряжена ЧСС плода в норме Шок Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 21 Предлежание плаценты: мероприятия Определить степень тяжести общего состояния больной: пульс, дыхание, АД, шоковый индекс Альговера Выяснить акушерскую ситуацию: срок беременности, родовую деятельность, характер болей Выявить изменение формы матки, тонус, локальную болезненность, характер кровотечения Состояние внутриутробного плода (с\б, шевеление) Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 22 Предлежание плаценты: мероприятия Срочная транспортировка в ближайший род.дом: Ингаляция кислорода! Установить систему для в/в вливаний в две вены Начать струйное вливание физиологического раствора со скоростью 1 л. в течении 15-20 мин. – для восстановления ОЦК. В течении первого часа перелейте не менее 2 л. жидкости. Влагалищное исследование и осмотр в зеркалах показаны только в условиях развернутой операционной Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 23 Кровотечение в 3 периоде родов Плотное прикрепление или приращение плаценты Ущемление последа у внутреннего зева шейки матки Травма мягких родовых путей: • разрыв матки • разрыв влагалища и шейки матки • разрыв наружных половых органов • разрыв промежности Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 24 Кровотечение в 3 периоде родов: мероприятия Срочная транспортировка в ближайший род.дом: Ингаляция кислорода! Установить систему для в/в вливаний в две вены Начать струйное вливание физиологического раствора со скоростью 1 л. в течении 15-20 мин. – для восстановления ОЦК. В течении первого часа перелейте не менее 2 л. жидкости. Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 25 После рождения последа необходимо помнить ПРАВИЛО «ЧЕТЫРЕ Т», Т.Е ЧЕТЫРЕ ПРИЧИНЫ КРОВОТЕЧЕНИЯ: Тонус, т.е. снижение тонуса матки Травма, т.е. травма мягких родовых путей Ткань, т.е. остатки последа в полости матки - Тромбин, т.е. нарушение свертывающей системы крови Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 26 Гипо- и атония матки Часторожавщие Крупный плод Переношенная беременность Затяжные и быстрые роды ПОНРП Гипертензивные нарушения ЭГЗ Задержка плаценты в полости матки Объем кровопотери – 2500,0 мл. Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 27 Гипо- и атония матки: мероприятия Вызвать на помощь дополнительный персонал Опорожнить мочевой пузырь, при необходимости установив мочевой катетер Установить систему для в/в вливаний Начать введение инфузионного раствора с добавлением в него 20 ЕД окситоцина со скоростью 60 капель в минуту Начать двуручный массаж матки, в/м ввести 10 ЕД окситоцина. Каждые 15 минут измерять АД, пульс Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 28 Гипо- и атония матки При продолжающемся кровотечении: Срочная транспортировка в ближайщий род.дом Ингаляция кислорода Продолжать в/в вливание раствора окситоцина 20 ЕД/л со скоростью 30 капель в мин. Во время транспортировки проводить прижатие брюшной аорты кулаком. Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 29 Разрыв матки (частота 1:5000 родов) Классификация: 1. По патогенетическим признакам: • Самопроизвольный (механический, гистопатический, комбинированный) • насильственный 2. По клиническому течению: • угрожающий • Начавшийся • Свершившийся 3. По характеру повреждения: • Трещина • Неполный • Полный Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 30 Разрыв матки вагинальное кровотечение или признаки внутрибрюшного кровотечения сильная боль в животе внезапное уменьшение прежней боли ОБЪЕКТИВНО: шок: тахикардия – более 100 уд/мин, гипотония – АД менее 90 мм. Hg. Вздутие живота, свободная жидкость в брюшной полости Ненормальные контуры матки Болезненность живота Пальпация частей плода отдельно от матки Отсутствие сердцебиения плода Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 31 Разрыв матки: мероприятия Срочная транспортировка в ближайший род.дом: Ингаляция кислорода. Установить систему для в/в вливаний в две вены Начать струйное вливание физиологического раствора со скоростью 1 л. в течении 15-20 мин. – для восстановления ОЦК. В течении первого часа перелейте не менее 2 л. жидкости. Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 32 Задержка или дефект последа Опорожните мочевой пузырь. Если во влагалище определяются плацента или фрагменты плаценты удалите её стерильными перчатками. Если плацента не отделяется или вы не можете её определить введите окситоцин 10 ЕД в/м. Если плацента не отделяется в течении 30 мин. после введения окситоцина, а матка сокращена, проведите контролируемое потягивание за пуповину. Если эти мероприятия оказались не эффективными: Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 33 Задержка или дефект последа Срочная транспортировка в ближайший род.дом для ручного отделения и выделения плаценты: Ингаляция кислорода! Установить систему для в/в вливаний в две вены Начать струйное вливание физиологического раствора со скоростью 1 л. в течении 15-20 мин. – для восстановления ОЦК. В течении первого часа перелейте не менее 2 л. жидкости. Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 34 ДВС-синдром При геморрагическом шоке При бактериально-токсическом шоке При травматическом шоке. 4 основные стадии: 1 – гиперкоагуляция 2 – без генерализованной активации фибринолиза (гипокоагуляция) 3 – генерализованный фибринолиз 4 – полное несвертывание крови Current Approach to Reduction of Maternal Mortality 35