Периоперационные сердечно

Реанимация в операционной.
Самарютель, Ю.Р.
Тартуский Университет,
Эстония
Those, who cannot remember the
past, are condemned to repeat it.
Santayana
Cardiac resuscitation after cardiac arrest or ventricular
fibrillation has been limited by the need for open
thoracotomy and direct cardiac massage. As a result of
exhaustive animal experimentation a method of external
transthoracic cardiac massage has been developed.
Immediate resuscitative measures can now be initiated
to give not only mouth-to-nose artificial respiration but
also adequate cardiac massage without thoracotomy.
The use of this technique on 20 patients has given an
over-all permanent survival rate of 70%. Anyone,
anywhere, can now initiate cardiac
resuscitative
procedures. All that is needed are two hands.
Отделение Общей Анестезиологии
Клиники Анестезиологии и Интенсивной
Терапии
Тартуского Университета 1965-2005
234 915 анестезий
– 61 остановок сердца, связанных
с проведением анестезии
• Возраст б-ых x = 51 л (6 дней – 87 лет)
• M 77%, Ж 23%
• Исключены:
–Операции на сердце, ОИМ, ТЭЛА,
неконтролируемое кровотечение,
неизлечимое основное заболевание
– 34 больных реанимировано успешно
Частота остановок сердца
соответственно методам анестезии
1965-2005
Эндотрахеальный
Масочный
В/в
Региональная
анестезия
Остальные
Остановка
сердца
N= Частота
Реанимация
Смертность
К-во
анестезий
234 915 61
Успеш- Смерть
ная
1 : 3 851
34
27
1 : 8 701
122 801
49
1 : 2 506
28
21
1 : 5 847
59 016
5
1 : 11 803
2
3
1 : 19 672
13 350
1
1 : 13 350
1
0
0
35 175
6
1 : 5 862
3
3
1 : 11 725
4 573
0
0
0
0
0
Основные причины остановок
сердца 1965-2005
Дыхательная гипоксия
29
47.5%
Относительная передозировка или
нерациональный выбор
анестетика
Анафилаксия
22
35%
4
6.6%
Галотан + адреналин
2
3.3%
Декураризация атропинпрозерином
2
3.3%
Сукцинилхолин на фоне
гиперкалиемии
2
3.3%
Results
Mortality rate ratio Mortality rate ratio
(95 % CI)
(95 % CI)
compared to
compared to
1991…1995
1996…2000
Time-period
Deaths/total
anaesthesias
Mortality
1991…1995
29 / 302 600
1 : 10 400
1
1996…2000
15 / 418 806
1 : 27 900
0.37 (0.20…0.69)
p= 0.013
2001…2005
14 / 473 771
1 : 33 800
0.31 (0.15…0.60)
p= 0.0001
1
0.83 (0.37-1.83)
p= 0.604
Results
Identifiable causes of mortality
1991…1995
n=29
1996…2000
n=15
2001…2005
n=14
Respiratory events, hypoxia
12
2
2
Aspiration of gastric contents
2
0
2
Combined respiratory/ cardiovascular events
0
5
1
Relative overdose of anaesthetic agents /
inappropriate technique
4
3
9
Anaphylaxis
1
0
0
Malignant hypertermia
0
1
0
Hypoglycaemia
1
0
0
Neuroinfection after spinal anaesthesia
0
1
0
Not identified
9
3
0
Реанимация при остановке
кровообращения
Остановка кровообращения
• При присутствии медперсонала
• Без присутствия медперсонала
Первичная (угнетение ССС)
Вторичная (дыхательная гипоксия)
ЭКГ диагноз
• ФЖ, ЖТ
• Асистолия
• ЭМД
Приступ МАС
Остановка кровообращения в
операционной
• Рана
• Пульсация магистральных артерии
• ЭКГ – ЭМД и др. проблемы
• AД
• Капнограмма
Максимальное угнетение
сердечно-сосудистой
системы внутривенными
анестетиками наступает
существенно позже
усыпления (угнетения
ЦНС). Опаздывание более
выражено у пожилых.
Пропофол:
T1/2 для↓ систолического AД
• в возрасте 20-29 лет –
5,7 мин
• в возрасте 70-85 лет –
10,2 мин
Нестандартные приемы
• Массаж кашлем
• Precordial thump/fist pacing
Отделение ортопедии Тарту 2001 –
2005
Прооперировано 4089 больных –
в основном протезирование крупных
суставов
Послеоперационная смертность –
4 чел. (0,1 %)
Anesthesia management of hip
fracture in Estonia 2002
E.Lehepuu, A.Saar, K.Pakkonen, R.Loit
Age
219
200
169
180
160
140
120
96
100
80
51
60
40
43
32
21
20
0
<40
41-50
51-60
61-70
71-80
81-90
>91
Method of anesthesia
507
500
400
300
200
60
100
13
14
31
2
0
Spin
Epid
CSE
CSA
Intub
Other
POP complications
•
•
•
•
•
•
•
Pneumonia : 21 cases – 3%
Myocardial infarction : 3 cases – 0%
Stroke : 6 cases – 1%
TELA : 1 case – 0%
Wound infection : 11 cases – 2%
Reoperation : 16 cases – 3%
Exitus letalis : 10 cases – 2%
Дефибрилляция
ФЖ – Живая, крупноволновая↔
вялая мелковолновая
Характеристики тока
Расположение элетродов
Сила тока
Лекарства: адреналин ↔ антиаритмики
В перспективе - …
Эффективность реанимационных
мероприятий
• Цвет покровов и крови, газы крови
• Пульсация магистральных артерий,
инвазивное AД
• Капнограмма
• Активность ЦНС
– реляксант (+анестезия) для интубации
трахей
– агональные вдохи
– BIS, Entropy etc.
Повышение эффективности
массажа сердца
Насос : сердце ↔грудная клетка (“Vest CPR”)
Нормоволемия
Положение тела
Массаж вдвоем
ACD - CPR (compression – decompression)
ACD + ITD (клапан)
Перемежающееся прижатие живота
Торакотомия, открытый массаж
(+ пережатие нисходящей аорты)
Подключение АИК
Лекарства при СЛР
• Адреналин –
дозировка (?)
(норадреналин,
допамин,
изопротеренол?)
• Вазопрессин
• Атропин
• Са++,Mg++, K+
• NaHCO3
Антиаритмики:
• Лидокаин
• Амиодарон
• Новокаинамид
• Бретилиум (Орнид)
b-блокаторы:
• Пропранолол
• Метопролол
Тромболиз (при вероятной ОИМ или ТЭЛА)
Постишемическое поражение ЦНС
•
•
•
•
•
•
Гипоперфузия, “no-reflow”
Реперфузионное поражение
Эксцитаторные аминокислоты
Ca++
Апоптоз
Отек мозга
«Экстракраниальный» гомеостаз!
Избегать
• Гипотония
• Гипоксемия
• Гиперкапния
• Гипертермия
• Гипо-,
гиперосмолярность
• Гипо-,
гипергликемия
• Судорги
• Венозный застой
Возможны
• Гипертоническая
реперфузия
• Аналгоседация
• Антагонисты Ca++
• Гипотермия (32-34o C,
12-24 часа)
• Гипербарическая
оксигенация
Plasma Conc
g/ml
26
Cardiovascular system
depression
24
22
Respiratory arrest
20
18
16
Coma
14
12
10
8
6
4
2
Convulsions
Unconsciousness
Muscular twitching
Visual disturbances
Lightheadedness
Numbness of tongue
0
t
Why to study mortality
“Counting of dead is a rather crude way to
measure quality of anaesthesia” –
Fasting, 1994
Death – sentinel event, tip of the iceberg.
Measurable “hard” outcome, marker of
uncounted amount of “near misses”,
unsafe policies and practice
Mortality + critical incidents and
accidents!
Anaesthesia- related mortality
data from the literature
•
•
•
•
•
•
•
Ross, Tinker 1990
CEPOD
1987
Eichhorn
1989
Auroy et al
1997
Arbous et al. 2001
Lagasse
2001
Clerque
2002
Low risk pt.-s
1 : 10 000
1 : 185 000
1 : 200 200
1 : 6 800 (spinal)
1 : 5 260
1 : 13 177
1 : 7 140 – 1 : 20 000
1 : 100 000 – 1 : 500 000
Динамика смертности
от анестезии
1965-1978 1979-1988 1989-1993 1994-2005
1 : 3 457
1 : 5 283
1 : 5 769 1 : 32 260
To assure and improve safety:
• Preoperative (ambulatory) evaluation of
patients – “forewarned is forearmed”
• Anaesthesiologists workplace
(Estonian standards since 1998)
• Training, CME, reliability of anaesthesia
providers
- anaesthesiologist No7!
• Recovery rooms
• Monitoring of quality, major and “minor”
adverse outcomes
The price of safety is eternal vigilance.
Важнейший фактор для
успешного развития сердечной
хирургии – это коллективный
опыт отделения.
Дж. Кирклин, 1986
The Truth is rarely pure,
never simple.
Правда редко бывает чистой,
беспримесной, она никогда не
бывает простой.
Oscar Wilde