0602.pps

Коронарная
ангиопластика
при кардиогенном шоке
Профессор А.В. Шпектор
Кафедра кардиологии МГМСУ
Кардиогенный шок:
эпидемиология
• Частота встречаемости -5-8% случаев
STEMI
• Самая частая причина госпитальной
летальности больных STEMI
СОКРАТИМОСТЬ
ПРЕДНАГРУЗКА
СЕРДЕЧНЫЙ ВЫБРОС
ОПСС
АД
ГИПОПЕРФУЗИЯ ТКАНЕЙ
Критерии диагноза
кардиогенного шока
• Гипотония (САД < 90 мм рт ст)
• ДЗЛК > 18 мм рт ст
• Признаки гипоперфузии органов и тканей
– Холодная влажная кожа
– Заторможенность
– Олигурия
Виды шока при остром
инфаркте миокарда
1. Аритмогенный
2. Вагусный ( рефлекс Бецольда-Яриша)
3. Гиповолемический (относительная
гиповолемия)
4. Механический (вутренние разрывы,
дисфункция сосочковых мышц)
5. Истинный кардиогенный
Относительная гиповолемия при
остром инфаркте миокарда
УО
УО
норма
ОИМ
6
12
18
КДД ЛЖ мм.рт.ст.
Лечение кардиогенного шока
 Кислородотерапия
 Инфузионная терапия под контролем
КДДЛЖ ( целевой уровень – 18 мм рт ст)
 Катехоламины
 ВАБК
 Реваскуляризация
SHOCK Registry
P<0.0001
P<0.0001
80
70
N=856
60
50
40
No IABP-mortality
30
IABP-mortality
20
10
■ Rate of revascularization
No IABP
IABP
No IABP
IABP
in subgroup
0
No TT
TT
Sanborn et al. JACC 2000;36; Suppl A: 1123-1129
ВАБК в GUSTO1
1
0.9
310 AMI patients with
cardiogenic shock
Survival
0.8
IABP use in 62 (20%)
0.7
0.6
IABP
0.5
0.4
P=0.04
0.3
no-IABP
0.2
0
50
100
150
200
250
300
350
Days from Randomization
Anderson et al. JACC 1997;30:708-71520
ВАБК в GUSTO 1
Early IABP
(n=62)
No AIBP
(n=248)
P
Value
Inotropic drugs
95
81
0.007
Pacemaker
48
19
0.0001
Swan-Ganz
catheter
83
30
0.0001
Ventilator
81
50
0.0001
PTCA+CABG
62
13
0.0001
Anderson et al. JACC 1997;30:708-715
SHOCK trial
Р=0.027
60
50
53,5
49,7
44
36,9
40
Р=0.025
46,7
33,6
Early
revascularization
30
Initial medical
stabilization
20
10
0
30days
6month 12month
Hochman J et al. N. Engl J. Med 1999;341:625-634
Особенности проведения
ЧКВ при кардиогенном шоке
• Расширенное временное окно
• Гемодинамическая поддержка ВАБК
• Блокаторы IIb/IIIa рецепторов
тромбоцитов
• Полная реваскуляризация
Инфекция и кардиогенный шок
302 Patients in Shock Trial
(CS Complicating
Acute Myocardial Infarction)
59 Patients with Signs of Systemic
Inflammation and Suspected Sepsis
( eg. fever, leucocytosis)
18%
SIRS Group
54 Patients
With Complete Information
Culture
Negative
14 Patients
Culture
Positive
40 Patients
74%
Kohsaka S. et al. Arch Intern Med 2005:165;1643-1650
Прокальцитонин при
кардиогенном шоке
40
У 90% больных с КШ через 12 часов
определяется высокий уровень
прокальцитонина
0C
200
39
150
38
100
P=0.04
37
50
36
Mean plasma level
P=0.03
P=0.01
0
Temperature
IL-6
(pg/ml)
Neopterin
(nmol/l)
Low procalcitonin
TNF-α
(pg/ml)
CRP
(mg/l)
High procalcitonin
Brunkhorst F. et al. Int. J. Cardiol 1999;72:3-10
Выводы
• ЧКВ является основным методом лечения
кардиогенного шока
• В случае кардиогенного шока ЧКВ показано
и в тех случаях, когда от начала инфаркта
прошло > 12 часов
• У больных кардиогенным шоком ЧКВ
проводится на фоне ИАБК, желательно
использовать блокаторы IIb/IIIa рецепторов
• Cледует стремиться к возможно более
полной реваскуляризации миокарда
• Необходимо обеспечить оксигенацию
крови, оптимальное КДДЛЖ (18 мм рт ст),
контроль вторичной инфекции