МО - тфомс рб
advertisement
ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ БУРЯТИЯ БУРЯАД РЕСПУБЛИКЫН УЯЛГАТА МЕДИЦИНЫН ГАРША УРИДШАЛАН ДААЛГЫН НЮТАГАЙ ЖАСА Учет оказанных медицинских услуг в 2014 году Самбуев Дамбинима Нимацыренович Директор Особенности финансирования программы ОМС в 2014 году Фондодержание Поликлиника • Оплата по подушевому нормативу за 1-го прикрепленного с включением расходов на межучрежденческие услуги и дневной стационар • Диспансеризация по тарифам Дневной стационар Стационар • Оплата за законченный случай лечения в соответствии с КПГ и помощи, не включенной в КПГ, за счет фондодержателей • Оплата за законченный случай лечения в соответствии с КПГ и помощи, не включенной в КПГ, по согласованным объемам для отдельных МО по согласованным объемам • Оплата определенных видов ВМП по согласованным объемам • Оплата по тарифам для МО, не имеющих Прикрепленного населения 1 Работа поликлиник – фондодержателей (млн. руб.) 2013 год 2014 год Сумма на подушевой норматив (АПО) Оплата диспансеризации Итого план 2 623,0 270,4 2 893,4 факт 2 689,3 204,1 2 893,4 % выполнение 102,5 % 75,5 % план 2 515,8 477,1 2 992,9 факт (5 мес.) 1050,0 96,8 1146,8 % выполнение 41,7 % 20,3 % 2 МУРы ПО АПО январь-май 2013 сумма январь-май 2014 чел пос чел пос сумма Городская поликлиника №1 10 420 27 032 5 755 401,62 10 139 37 300 8 324 470,61 Городская поликлиника №2 9 272 23 110 4 537 687,18 8 376 27 755 6 215 155,30 Городская поликлиника №3 9 168 25 841 5 450 327,64 8 575 33 085 6 539 513,62 Городская поликлиника №6 11 409 31 517 6 133 630,78 10 869 38 682 7 576 968,47 Городская больница №4 4 557 12 232 2 244 918,38 3 483 12 093 Городская больница №5 4 617 12 358 2 612 512,96 4 286 14 163 2 973 517,67 2 322 309,97 3 МУРы ПО АПО за январь-май 2013-2014 по основным исполнителям 2013 год 2014 год чел ГАУЗ «РКБ им. Н.А.Семашко» 18 877 пос 79 990 53 252 29 183 сумма 17 383 937,45 12 834 990,57 6 995 847,30 чел 18 498 8 019 4 886 пос чел 88 930 21 182 111,09 ─ 379 + 8 940 + 3 798 173,64 98% 75 167 14 915 282,59 ─ 1 535 + 21 915 + 2 080 292,02 84% 19 090 5 148 457,80 ─ 2 382 ─ 10 093 ─ 1 847 389,5 67% пос 111% 141% 65% сумма 122% 116% 74% сумма чел +/- пос сумма % ГАУЗ «ДРКБ» МЗ РБ ГБУЗ «БРКОД» 9 554 7 268 4 Схема информационного взаимодействия при прикреплении застрахованных граждан до Приказа о прикреплении 4 2 МО 1 СМО ТФ 3 Поток 1. Дата 25 число месяца ИсточникПолучатель МО -> СМО 2. Первый рабочий день месяца СМО ->ТФ ТФ -> СМО 3. До 5 числа месяца 4. 5 числа месяца ТФ -> МО Документы Примечание Копии заявлений на прикрепление В электронном виде неустановленного формата сведения о застрахованных лицах на прикрепление к МО Сведения о застрахованных лицах в соответствии со спецификацией файла со сведениями о прикреплении застрахованных лиц к МО Файл ошибок прикрепления по заявлениям Список застрахованных лиц, прикрепленных по территории Сегмент регистра застрахованных лиц, прикрепленных к МО Список застрахованных лиц, прикрепленных к МО в отчетном периоде Список застрахованных лиц, открепленных от МО в отчетном периоде 2 файла: по заявлениям и по территориальному прикреплению Формат CSV Формат DBF Формат DBF 5 Схема информационного взаимодействия при прикреплении застрахованных граждан по Приказу о прикрепление 2014 года 1 4 Дата 1. 25 число месяца 2. 3. 4. Первый рабочий день месяца До 5 числа месяца ТФ СМО МО Поток 2 3 ИсточникПолучатель Документы МО -> СМО Приложение 2. Акт приема-передачи сведений о застрахованных лицах, выбравших МО Приложение 3. Формат файла прикрепления застрахованного населения СМО -> ТФ ТФ -> СМО Примечание Приложение 4. Спецификация файла со 2 файла: по заявлениям и сведениями о прикреплении по территориальному застрахованных прикреплению лиц к МО, получаемого ТФОМС из СМО Формат CSV Приложение 5. Сведения СМО о численности застрахованных лиц, прикрепленных к МО Приложение 6. Уведомление СМО о По заявлениям: прикреплении застрахованных граждан ФЛК (приложение 10), Приложение 10. Структура журнала форматно- протокол (приложение 11) логического контроля прикрепления По территории: застрахованного населения протокол (приложение 11) Приложение 11. Структура файла протокола Формат DBF прикрепления застрахованного населения Приложение 3. Формат файла прикрепления Не позднее 2 застрахованного населения рабочего дня после СМО -> МО Приложение 7. Протокол сверки численности получения 6 Причины перехода на новый формат •Федеральное требование по учету статистических отчетных форм. •Необходимость ускорения внедрения республиканской медицинской информационной системы, создание электронной медицинской карты пациента. •Переход других регионов на XML формат по межтерриториальным расчетам. •Необходимость использования федеральных справочников в целях приведения к однозначности информации об оказанных услугах. 7 Программное обеспечения в медицинских организациях для учета услуг и формирования счетов реестров 1. РМИС, разработчик ООО «КИР» г.Казань. 2. МИС ЗАО «Витакор». 3. ТРИМИС г.Томск. 4. ФК ЦЗ г.Москва. 5. 1С. 6. Собственная разработка – 1 МО (МРТ Ритм). 8 Сумма принятых реестров Сумма принятых реестров за 5 мес. (руб.) Январь 321 445 933,78 Февраль 457 038 798,04 Март 593 485 688,78 Апрель 608 461 244,88 Май 527 739 141,32 Итого в том числе по диспансеризации 2 508 170 806,80 межучрежденские расчеты Январь 0,00 Январь 9 710 444,90 Февраль 410 010,48 Февраль 19 927 076,50 Март 20 041 370,89 Март 24 439 667,90 Апрель 42 316 512,40 Апрель 30 559 613,07 Май 36 005 599,66 Май 20 055 848,44 9 Проверка застрахованных лиц в СРЗ Запись регистра Проверка на совпадения нет Отклонение в протокол нет Отклонение в протокол нет Отклонение в протокол ФИО да СРЗ Проверка на совпадения Дата рождения да Проверка на совпадения Код СМО да Обработка 10 Статистика отказов пациентам в госпитализации с 15.05 по 16.06.2014г. Непредставление необходимого пакета документов 2 1,5% Отказ пациента 14 10,2% Неявка пациента на госпитализацию 55 40,2% Прочее (ошибки операторов ) 66 48,1% Всего отказов 137 100% 11 Благодарю за внимание!
