I. Методика определения дифференцированных подушевых

Приложение 3
к Тарифному соглашению на 2015 год
от «30» декабря 2014 года
I. Методика определения дифференцированных подушевых нормативов
финансирования медицинских организаций при оплате медицинской
помощи, оказываемой в амбулаторных условиях
Дифференцированные подушевые нормативы финансирования устанавливают
размер финансовых средств на оплату амбулаторной медицинской помощи, в
расчете на одно застрахованное лицо, прикрепившееся для получения ПМСП к
данной МО, с учетом различия в затратах на оказание медицинской помощи
отдельным группам застрахованных лиц в зависимости от пола и возраста, места
оказания медицинской помощи.
Подушевой норматив финансирования амбулаторной медицинской помощи
(АПНмо) рассчитывается ТФОМС ежемесячно для каждой медицинской
организации в разрезе СМО, по следующей формуле:
АПНмо(смоi)=АПНТПОМС*Кпвз(смоi)*(1+Кфап), где
(1)
АПНТПОМС – среднеобластная ставка финансирования ПМСП, утверждается
ТФОМС в расчете на месяц, исходя из объема финансовых средств,
предусмотренных Программой ОМС на оплату амбулаторной медицинской
помощи по видам, финансовое обеспечение которых осуществляется по
подушевому нормативу, и численности застрахованного прикрепленного населения
Свердловской области на первое число месяца расчетного периода.
При расчете среднеобластной ставки подушевого финансирования
амбулаторной медицинской помощи (АПНтпомс) не учитываются расходы:
- на оплату стоматологической помощи;
- на оплату законченных случаев диспансеризации и профилактических
осмотров отдельных групп населения, проводимых в соответствии с Порядками,
утвержденными нормативными документами МЗ РФ и ТФОМС;
- на оплату медицинской помощи, оказываемой в Центрах здоровья;
- на оплату доврачебной медицинской помощи, оказываемой ФАП.
КПВЗ(смоi) - коэффициент половозрастных затрат для прикрепленных к МО
застрахованных лиц по каждой СМО. Рассчитывается
по каждой МОфондодержателю по формуле:
Кпвзо x Ч
1
смо,1
+ Кпвзо x Ч
2
смо,2
+ … + Кпвзо x Ч
j смо,j
Кпвз(смоi) = ----------------------------------------------------------------, где
Чсмо
(2)
Ч смо,1, Ч смо,2, Ч смо,j –численность застрахованных данной СМО лиц,
прикрепленных к данной МО по каждой половозрастной группе, в соответствии с
Актом сверки между СМО и МО на начало расчетного периода;
Чсмо – общая численность застрахованных лиц данной СМО, прикрепленных
к данной МО;
Кпвзо – относительный коэффициент половозрастных затрат при оказании
амбулаторной помощи, определяется ежеквартально по каждой МОфондодержателю, утверждается Тарифным соглашением; рассчитывается как
отношение суммы, предъявленной на оплату за оказанную медицинскую помощь
(по видам, финансовое обеспечение которых осуществляется по подушевому
нормативу), в расчете на 1 застрахованное лицо, прикрепленное к данной МО, по
каждой половозрастной группе к средней величине затрат на 1 застрахованное в
Свердловской области лицо, без учета пола и возраста. Численность
застрахованных лиц учитывается как средняя за период.
Для МО-фондодержателей, начинающих осуществлять деятельность в системе
ОМС в расчетном периоде, по которым отсутствует статистика потребления
медицинской амбулаторной помощи, применяются среднеобластные значения
относительных коэффициентов половозрастных затрат.
Кфап – поправочный коэффициент на обеспечение деятельности ФАП, входящих в
структуру МО. Рассчитывается ТФОМС по каждой МО-фондодержателю, как
отношение расчетной потребности на возмещение затрат ФАП по оказанию
доврачебной амбулаторной медицинской помощи обслуживаемому населению, к
расчетному объему финансирования медицинской организации по подушевому
нормативу, без учета ФАП (утверждается приказом ТФОМС);
Коэффициенты, применяемые при расчете подушевых нормативов
финансирования, определяются по данным реестров медицинских услуг за период,
предшествующий расчетному.
Месячный
объем
финансирования
МО-фондодержателя
по
дифференцированному подушевому нормативу рассчитывается ТФОМС в разрезе
СМО по формуле:
Рпнф(мо) = ∑АПНмо(смоi) * Чмо(смоi), где
(3)
Рпнф – расчетный месячный объем финансирования МО-фондодержателя по
дифференцированному подушевому нормативу, рассчитывается и утверждается
приказом ТФОМС, доводится до МО и СМО;
Чмо – численность застрахованных лиц, прикрепленных к МО-фондодержателю на
первое число расчетного месяца по данным «Актов сверки численности лиц,
застрахованных в СМО, прикрепленных к участкам МО для получения первичной
медико-санитарной помощи в рамках Территориальной программы ОМС
Свердловской области» (далее Актов сверки между МО и СМО).
II. Методика определения поправочных коэффициентов для оплаты скорой
медицинской помощи по подушевому нормативу финансирования
Поправочный
коэффициент
применяется
для
расчета
объемов
финансирования ССМП, ОСМП с учетом затрат, вызванных различием в условиях
при оказании скорой медицинской помощи (радиус обслуживаемого участка,
мощность службы СМП, урбанизацию территории, и др.) и определяется для
каждой ССМП, МО, имеющей в структуре ОСМП. Поправочный коэффициент
учитывает особенности деятельности, влияющие на увеличение затрат МО по
оказанию скорой медицинской помощи застрахованному населению зоны
обслуживания.
Поправочный коэффициент территориальной дифференциации применяется к
среднеобластной ставке подушевого норматива финансирования скорой
медицинской помощи и учитывает следующие условия деятельности МО:
- структуру СМП (наличие статуса самостоятельной станции, наличие
организационно-методических отделов СМП в межмуниципальных медицинских
центрах)
- профиль бригад
- количество бригад
- радиус зоны обслуживания
- количество подразделений (подстанций, филиалов) в структуре
- занятость бригады (среднесуточная нагрузка, среднее время на один вызов с
госпитализацией)
- урбанизацию (расположена в сельском населенном пункте или в поселке
городского типа).
Поправочный коэффициент (КПтд) для МО определяется по формуле:
КП=1+ (Ксс+Кпр+Кбр+Кподр+Кз+Кс+Комо), где
(1)
Ксс – коэффициент статуса самостоятельной станции (в размере 0,05);
Кпр - коэффициент, учитывающий наличие специализированной
(реанимационной) бригады (в размере 0,1 при наличии специализированной
бригады);
Кбр - коэффициент, учитывающий количество бригад в структуре ОСМП, в
размере 0,05 – при наличии пяти и более бригад;
Кподр - коэффициент, учитывающий наличие структурных подразделений в
составе ССМП, ОСМП (подстанций, филиалов):
при наличии в ОСМП филиалов, при наличии в составе ССМП до 5
подстанций - в размере 0,05,
при наличии в составе ССМП более 5 подстанций - в размере 0,1;
Организация постов бригад СМП в отдаленных районах филиалами не
учитывается, так как они входят в состав количества бригад МО.
Кз - коэффициент, учитывающий занятость бригад (время доезда СМП,
радиус зоны обслуживания, среднесуточная нагрузка на одну бригаду), в размере
0,1 при показателе занятости более 40%, который рассчитывается по формуле:
Кз=Н*Вр*100%/Бсут, где
(2)
Н - среднесуточная нагрузка на одну бригаду (вызовов);
Вр - среднее время, затраченное на один вызов с госпитализацией (мин.);
Бсут – бюджет рабочего времени в сутки в минутах (24часа*60мин=1440мин.)
Кс - коэффициент, учитывающий осуществление деятельности в сельском
населенном пункте или в поселке городского типа - в размере 0,05;
Комо – коэффициент, учитывающий наличие организационно-методических
отделов СМП на базе МО, отвечающих за работу прикрепленных территорий, в
соответствии с приказом МЗ СО № 1355-п от 22 ноября 2012 г. - в размере 0,05.
Расчет поправочных коэффициентов МО (КП) осуществляется ТФОМС по
мере необходимости и размер расчетного суммарного КП не может превышать
уровень 1,35.