6 - правая ножка пучка Гиса
advertisement
ТЕМА ЛЕКЦИИ: “КРОВООБРАЩЕНИЕ И ЕГО РЕГУЛЯЦИЯ.” Строение сердца Морфо- функциональная организация сердца • Стенка сердца состоит из трех слоев: эндокарда, миокарда и эпикарда. Миокард образуется из отдельных мышечных волокон, которые состоят из последовательно соединенных (конец в конец) клетоккардиомиоцитов, которые имеют общую мембрану, это так называемые нексусы. Нексусы обеспечивают функциональную однородность (функциональный синцитий). Физиологические свойства сердца • • • • • Автоматизм Проводимость Возбудимость Рефрактерность Сократимость Электрофизиологические свойства клеток сократительного миокарда • Уровень потенциала покоя у сократительных кардиомиоцитов • находится в границах -90 - -95 мв и является стабильным. Потенциал покоя клеток сократительного миокарда создается ионами К+ и Сl-, однако в отличие от фазных поперечноисполосованных мышц, хлорная проницаемость мембраны сравнительно с калиевой очень мала. Потенциал действия сократительных кардиомиоцитов разделяют на такие фазы: быстрой деполяризации, начальной реполяризации, медленной реполяризации (плато) и быстрой конечной реполяризации. Межклеточный простор ++ +++ - Мембрана -- -- + Миоплазма фаза 0 - быстрое открытие Na+ -каналов, лавинообразный вход Na+ в клетку; фаза 1 - уменьшение проницаемости для Na+, с одновременным ее повышением для К+ и Сl- . фаза 2 - в клетку входит Са2+ через медленные Са2+-каналы, что предопределяет длительную реполяризацию, фаза 3 - постепенное закрытие Са2+-каналов, при открытии кальцийвозбудимых К+-каналов, что предопределяет выход K+ из клетки, фаза 4 - происходит возобновление исходных концентраций ионов в клетке и вне ее. Электрофизиологические свойства атипичных клеток В клетках проводящей системы отсутствует стабильный потенциал покоя, вместо него присутствует фаза медленной спонтанной диастолической деполяризации, которая обусловлена входом через мембрану кардиомиоцита ионов Са2+, что ведет к накоплению в клетке положительно заряженных ионов. При достижении мембранного потенциала уровня критической точки деполяризации (около -60 мВ), спонтанно возникает потенциал действия, который распространяется проводящей системой, а оттуда на сократительный миокард. Схема потенциала действия атипичных кардиомиоцитов 0 - Фаза быстрой деполяризации, 1 - Фаза начальной реполяризации, 2 - Фаза медленной реполяризации (плато), 3 Фаза быстрой конечной реполяризации, 4 – фаза спонтанной диастолической деполяризации. Межклеточный простор ++ +++ - -- + Мембрана -Миоплазма фаза 0 - быстрое открытие Na+ -каналов, лавинообразный вход Na+ в клетку; фаза 1 - уменьшение проницаемости для Na+, с одновременным ее повышением для К+ и Сl- . фаза 2 - в клетку входит Са2+ через медленные Са2+-каналы, что предопределяет длительную реполяризацию, фаза 3 постепенное закрытие Са2+-каналов, при открытии кальцийвозбудимых К+-каналов, что предопределяет выход K+ из клетки, фаза 4 – фаза спонтанной диастолической деполяризации, которая обусловленна входом через мембрану кардиомиоцита ионов Са2+ и Na+ . Проводящая система сердца • В состав проводящей системы входят: • • синусный узел (синусно-предсердный, синоатриальний), который находится возле места впадение полых вен в правое предсердие. От синусного узла к ушку левого предсердия идет межпредсердный пучок Бахмана. А ко второму узлу проводниковой системы - предсердно-желудочкового (атриовентрикулярного) идут межузловые ведущие тракты (пучки Бахмана, Венкебаха и Тореля). От атриовентрикулярного узла идет межжелудочковой перегородкой пучок Гиса (предсердно-желудочковый пучок), который делится на две ножки праву и левую. Левая ножка в свою очередь делится на передняя и задняя ветви. Правая ножка и ветви левой ножки переходят в волокна Пуркинъе. Кроме основных элементов ведущей системы есть дополнительные ее элементы: пучок Кента, пучок Джеймса и пучок Махейма. Эти пучки могут проводить возбуждение из передсердь к желудочкам. Пучок Кента может проводить возбуждение от передсердь, в обход атриовентрикулярного узла, к правому желудочку. Пучок Джеймса может импульсы из предсердий проводить к пучку Гиса в обход атриовентрикулярного узла. Пучок Махейма может импульсы от атриовентрикулярного узла, обходя пучок Гиса и ниже лежащие отделы, нести к левому желудочку. Схема проводящей системы сердца • • • • • • • • • • • • 1 - синусно-предсердный узел; 2 - межпредсердный пучок Бахмана; 3 - межузловые проводящие тракты (Бахмана, Венкебаха, Тореля); 4 –передсердно-желудочковый узел; 5 - пучок Гиса; 6 - правая ножка пучка Гиса; 7 - передняя ветвь левой ножки пучка Гиса; 8 – задняя ветвь левой ножки пучка Гиса; 9 – пучок Кента; 10 - пучок Джеймса; 11 - пучок Махейма. • Автоматизм сердца - это способность клеток проводящей системы сердца самостоятельно (автономно) производить биоэлектрические импульсы, которые вызывают его возбуждение. • Структуры проводящей системы имеют разную степень автоматизма . Установлено так называемый градиент автоматии . Он проявляется в снижении способности к автоматизма различных структур проводящей системы по мере ее удаления от синусно - предсердного узла. Так, если в синусно - предсердного узла количество потенциалов действия в среднем составляет 6090 имп / мин, а в клетках пучка Гиса - 30-40 имп / мин , то в волокнах Пуркинье - менее 20 имп / мин . Градиент автоматии обусловлен разной спонтанной проницаемостью мембраны клеток проводящей системы к ионам Са2 + . Исходя из того , что сино - предсердный узел навязывает свой ритм ниже лежащим отделам проводящей системы его называют водителем ритма первого порядка или пейсмекером первого порядка . Водителем ритма второго порядка , является атриовентрикулярных узел. Водителем ритма третьего порядка является пучок Гиса и его разветвления . ПОТЕНЦИАЛЫ ДЕЙСТВИЯ РАЗНЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА Явление, при котором структуры с замедленным ритмом генерации потенциалов действия усваивают более частый ритм других участков проводящей системы называется усвоением ритма. Распространение возбуждения в предсердиях и А-В узле • Распространение возбуждения в предсердиях Возбуждение , возникшее в сино - атриальном узле проводится предсердиями со скоростью 0,8-1,0 м / с. Деполяризация охватывает сначала правое предсердие, а затем – левое. Время охвата возбуждением обоих предсердий - 0,1 с . Проведение возбуждения в предсердножелудочковом узле При передаче возбуждения с предсердий на желудочки наблюдается его задержка в атриовентрикулярном узле. Она связана как с особенностями геометрической структуры узла, так и со спецификой развития в нем электрических потенциалов, объясняется небольшой плотностью Na + - каналов . Эта задержка имеет значение для последовательности возбуждения и сокращения предсердий, а затем желудочков. Скорость проведения возбуждения через атрио - вентрикулярный узел составляет около 0,02 м / с. Распространение возбуждения в желудочках Скорость проведения возбуждения пучком Гиса и волоконами Пуркинье составляет 1-1,5 м/с. Процесс деполяризации желудочков начинается от средней трети межжелудочковой перегородки и распространяется на верхушку и боковые стенки правого и левого желудочка . Последними деполяризируются базальные отделы желудочков и верхняя треть межжелудочковой перегородки. Следующая задержка проведения возбуждения - в месте контакта волокон Пуркинье с сократительными миоцитами . Она является следствием суммирования потенциалов действия, способствует синхронизации процесса возбуждения миокарда . Скорость проведения возбуждения желудочками в среднем 0,3-0,9 м / с. Проведение возбуджения в сердце С-А узел Пучки Бахмана, Вакенбаха, Тореля ЛП ПП А-В узел Пучок Гиса Правая ножка Перегородка пучка Гиса Межпредсердн ый пучок Бахмана Левая ножка пучка Гиса Задняя ветвь ножки пучка Гиса Передняя ветвь левой ножки пучка Гиса • Возбудимость - это способность сердца возбуждаться (или переходить в состояние физиологической активности). Возбудимость характерна клеткам проводящей системы сердца и сократительного миокарда . Изменение возбудимости сердца при возбуждении Возбудимость сердечной мышцы во время возбуждения меняется. Если сопоставить потенциал действия с возбудимостью, то получается что при 0, 1 и 2 фазах, клетка полностью невозбудима или рефрактерная. Это так называемый абсолютный рефрактерный период, когда клетка не способна ответить на действие раздражителя любой силы и обусловлена инактивацией Na + - каналов. В 3 фазе имеет место относительный рефрактерный период. В этот период сверхпороговое раздражение может вызвать возбуждение. То есть в этот период имеет место восстановление возбудимости. • Соотношение между потенциалом действия, сокращением и возбудимостью сократительного миокарда • 0 - быстрая деполяризация; • 1 - ранняя начальная • • • • • • • реполяризация; 2 - медленная реполяризация (плато); 3 - быстрая конечная реполяризация; 4 - абсолютная рефрактернисть; 5 - относительная рефрактернисть; 6 - уязвимый период; 7 - фаза экзальтации. ІСТОРІЯ РОЗВИТКУ ЕЛЕКТРОКАРДІОГРАФІЇ В.Ейнтховен • Наличие электрических явлений в сердечной мышце впервые обнаружили два немецких ученых: Р. Келликер и И. Мюллер в 1856 г. В 1873 английский физиолог А. Уоллер впервые получил запись электрической активности миокарда человека. Он впервые сформулировал основные положения электрофизиологических понятий ЭКГ, предположив, что сердце является диполем. Первым, кто вывел ЭКГ из стен лабораторий во врачебную практику, был голландский физиолог Виллем Эйнтховен. После 7 лет упорного труда, он создал первый электрокардиограф, правда он был очень громоздким сооружением и весил около 270 кг. Его обслуживанием было занято 5 сотрудников. Однако, результаты, полученные Эйтховеном, были революционными. Впервые в руках врача оказался прибор, который так много говорит о состоянии сердца. Схема размещения электродов на руках и ногах предложенная Эйтховеном, используется и по сей день. В 1924 ему была присвоена Нобелевская премия. ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ Формирование электрокардиограммы мышечного волокна сердца Распространение волны деполяризации и реполяризации одиноким мышечным • Распространение волны деполяризации и волны реполяризации одиноким мышечным волокном можно условно представить как перемещение двух зарядов расположенных на границе возбужденного (-) и невозбужденного (+) участка волокна. • Эти заряды, равные по величине и противоположные по знаку, образуют диполи. Одинокое возбужденное волокно можно условно считать диполем. Положительный полюс диполя всегда находится со стороны невозбужденного, а отрицательный полюс - со стороны возбужденного участка миокардиальной клетки. Направление вектора диполя при деполяризации и реполяризации кардиомиоцита Чтобы описать как будет выглядеть электрограмма при любых направлений движения волны де - и реполяризации надо помнить три правила: •1. Если вектор диполя направлен в сторону положительного электрода отведения, то на электрограмме мы получим положительный зубец. •2. Если вектор диполя направлен в сторону отрицательного электрода отведения, то на электрограмме получим отрицательный зубец. •3. Если вектор диполя расположен перпендикулярно оси отведения, то на электрограмме записывается изолиния. Следует подчеркнуть, что основные закономерности формирования электрограммы одинокого мышечного волокна, остаются справедливыми и для формирования электрокардиограммы. •В сердце одновременно происходит возбуждение многих участков миокарда, причем направление векторов деполяризации и реполяризации в этих участках может быть различным. Электрокардиограф записывает некоторую суммарную, результирующую электродвижущую силу сердца для данного момента возбуждения. •Теоретически можно представить себе три случая суммирования векторов и получения суммарного результирующего вектора: •1) Если два вектора источников тока направлены в одну сторону и параллельны друг другу, то результирующий вектор будет составлять сумму векторов и будет направление в ту же сторону. •2 ) Если два вектора источников тока направлены в противоположные стороны, то результирующий вектор равен их разности и ориентирован в сторону большего вектора. •3 ) Если два вектора источников тока направлены под углом друг к другу, то результирующий вектор равен по величине и направлению диагонали параллелограмма , сторонами которого являются два вектора. Формирование ЭКГ Деполяризация правого предсердия (восходящее колено зубца Р) (а) Деполяризация левого предсердия (нисходящее колено зубца Р) (b) Формирование ЭКГ Завершение деполяризации предсердий (с) Задержка проведения возбуждения в А-В-узле (d) Формирование ЭКГ Деполяризация межжелудочковой перегородки (зубец Q), боковых стенок правого и левого желудочков (зубец R) и базальных отделов обеих желудочков и верхней трети межжелудочковой перегородки (зубец S) (e) Полный охват возбуждением миокарда желудочков (сегмент S-T) (f) Формирование ЭКГ Реполяризация желудочков (зубец Т) Формирование ЭКГ Электрокардиографические отведения • Измерение разности потенциалов на поверхности тела, которая возникающей при работе сердца, записывается с помощью различных отведений ЭКГ. Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, где установлены электроды. Электроды, установленные в каждой из выбранных точек на поверхности тела, подключаются к гальванометру электрокардиографа. Один из электродов присоединяется к положительному полюсу гальванометра (это положительный или активный электрод), второй электрод - к его отрицательному полюсу (отрицательный электрод). • В настоящее время в клинической практике наиболее широко используют 12 отведений ЭКГ: 3 стандартных, 3 усиленных и 6 грудных. СТАНДАРТНЫЕ ЭКГ-ОТВЕДЕНИЯ (ЗА ЕЙНДХОВЕНОМ) •I отведение – (+) левая рука – (-) правая рука; •ІІ отведение – (+)левая нога – (-) правая рука; •ІІІ отведение – (+)левая нога – (-)левая рука. УСИЛЕННЫЕ ЭКГ-ОТВЕДЕНИЯ (ЗА ГОЛЬДБЕРГЕРОМ) + Установка электродов на конечности • • Стандартные и усиленные отведения фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля во фронтальной плоскости. Для записи этих отведений электроды накладывают на правую руку (красная маркировка), на левую руку (желтая маркировка) и на левую ногу (зеленая маркировка). Эти электроды попарно подключаются к электрокардиографу. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для подключения заземления (черная маркировка). Усиленные однополюсные отведения , как и стандартные отведения дают возможность зарегистрировать изменения ЭДС сердца во фронтальной плоскости. ГРУДНЫЕ ЭКГ-ОТВЕДЕНИЯ (ПО ВИЛЬСОНУ) •V1 - активный электрод в четвертом межреберье по правому краю грудины; •V2 - активный электрод в четвертом межреберье по левому краю грудины; •V3 - активный электрод на уровне четвертого ребра левой парастернальной линии ; •V4 - активный электрод в пятом межреберье левой срединно ключичной линии ; •V5 - активный электрод в пятом межреберье слева по передней подмышечной линии ; •V6 - активный электрод в пятом межреберье по левой средней подмышечной линии. ЭКГ В СТАНДАРТНЫХ, УСИЛЕННЫХ И ГРУДНЫХ ОТВЕДЕНИЯХ Схема ЭКГ СЕРДЕЧНЫЙ ЦИКЛ •Диастола •предсердий Систола предсердий Систола желудочков •Диастола желудочков СИСТОЛА ЖЕЛУДОЧКОВ ПЕРИОД НАПРЯЖЕНИЯ фазы асинхронного и изометрического сокращения Начало фазы асинхронного сокращения совпадает с началом деполяризации миокарда желудочков. При этом охватывание возбуждением различных участков миокарда идет не одновременно, и, как следствие, асинхронное распространение сократительного процесса в мышцах желудочков. Первыми сокращаются кардиомиоциты расположенные возле волокон проводящей системы. Фаза изометрического сокращения протекает при закрытых атриовентрикулярных и полулунных клапанах и отвечает моменту полного охватывания озбуждением желудочков) СИСТОЛА ЖЕЛУДОЧКОВ Период изгнания Он разделяется на протосфигмический интервал, фазу быстрого и фазу медленного изгнания. Протосфигмический интервал характеризует процесс открытия полулунных клапанов. Фаза быстрого изгнания начинается с момента открытия полулунных клапанов. В эту фазу из сердца выбрасывающая большая часть крови. Фаза медленного изгнания начинается в момент, когда отток крови к периферии начинает превышать ее поступление из сердца и градиент давления между желудочками и сосудами уменьшается. Конец этой фазы наступает с прекращением систолы, когда внутрижелудочковое давление начинает резко падать. Диастола желудочков Период расслабления Он начинается с протодиастолического интервала - переходного междуфазового состояния, которое отвечает времени, затраченному на закрытие полулунных клапанов. Начало этого интервала совпадает с началом расслабления миокарда желудочков, а его конец - с моментом полного смыкания заслонок полулунных клапанов. После закрытия клапанов начинается фаза изометрического расслабления миокарда, которая проходит при закрытых атриовентрикулярных клапанах. Открытие этих клапанов свидетельствует об окончании периода расслабления, отвечает на ЭКГ зубцу Т Диастола желудочков Период наполнения фазы быстрого и медленного наполнения Период наполнения желудочков состоит из фазы быстрого наполнения, фазы медленного наполнения и фазы наполнения за счет систолы предсердий. В первые две фазы - наполнение желудочков осуществляется пассивно. Фаза быстрого наполнения начинается одновременно с открытием атриовентрикулярных клапанов. В этот часовой промежуток осуществляется основное наполнение желудочков кровью. В фазу медленного наполнения желудочков кровью не происходит. Эта фаза исчезает, когда частота сердечных сокращений превышает 110-130 уд. мин. Диастола желудочков Период наполнения: фаза активного наполнения, связанная с систолой предсердий Во время систолы предсердий заполнение желудочков происходит активно. Эта фаза отвечает зубцу Р на ЭКГ. СЕРДЕЧНЫЙ ЦИКЛ МЕТОДЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ УДАРНОГО ОБЪЕМА 1. Прямой метод Фика. Суть метода заключается в том, что за количеством кислорода поглощенного за 1 минуту и за артерио-венозной разницей кислорода, можно рассчитать минутный объем кровотока. Артериовенозную разницу высчитывают за разницей содержания кислорода в артериальной и венозной крови сердца во время его зондирования. 2. Непрямой метод Фика отличается от прямого тем, что определение артериовенозной разницы проводится без зондирования сердца. Метод базируется на определении МОК за количеством растворенной в крови не вредного для организма вещества с известным коэффициентом растворимости. 3. Метод терморозведення (термодилюции) заключается в том, что при введении в сосудистое русло известного количества индикатора (5 % раствор глюкозы, изотонический раствор NaС1) низшей температуры наблюдают за изменениями температуры крови. За разницей между исходной и конечной температурой крови и по объему введенной жидкости определяют МОК. 4. Метод разведения веществ, меченых радионуклидами. Строят концентрационную кривую на основе показателей счетчика размещенного над сердцем. 5. Аппаратные (непрямые) методы (сфигмография, балистокардиография, реография, эхокардиография. •Место выслушивания ІІ тона (ІІ межреберье справа и слева от грудины) •Место выслушивания І тона Первый тон, компоненты, что его обусловливают. Первый тон выслушивается как короткий, достаточно интенсивный звук над сердцем, однако оптимально он выражен над верхушкой сердца во время систолы желудочков. Основным его компонентом является клапанный компонент. Он обусловлен колебанием створок предсердно-желудочковых клапанов и сухожильных нитей. Первый тон, компоненты, что его обусловливают. Второй компонент - мышечный - возникает в результате колебания, связанного с напряжением миокарда желудочков. Третий компонент сосудистый - обусловлен колебанием начальных отделов аорты и легочной артерии, открытием полулунных клапанов. Первый тон, компоненты, что его обусловливают. Четвертый компонент - предсердный - возникает в результате колебания, связанного с сокращением предсердий. При аускультации первый тон начинается из этого компонента, поскольку колебания, вызванные систолой предсердий сливаются со звуковыми колебаниями, обусловленными систолой желудочков и аускультативно воспринимаются как один тон. Второй тон, компоненты, что его обусловливают. Второй тон оптимально выслушивается во втором межреберъе слева (над легочной артерией) и справа (над аортой) от грудины во время диастолы. Образуется за счет колебаний, возникающих в начале диастолы при закрытии полулунных клапанов аорты и легочной артерии, током крови, которая ударяется о них. Это первый, клапанный компонент. Второй компонент - сосудистый обусловлен колебанием стенок аорты и легочной артерии. Третий тон, компонент, что его обусловливает. Третий тон можно выслушать иногда у детей, или у лиц с тонкой грудной клеткой. Он обусловлен быстрым наполнением желудочков кровью во время фазы быстрого наполнения. • Гемодинамика - раздел физиологии кровообращения, которое изучает причины, условия и механизмы перемещения крови в сердечно-сосудистой системе. • Движение крови в системе кровообращения определяется двумя силами: • 1) давлением, под которым она находится в сосудах; • 2) сопротивлением, которое возникает при ее движении в сосудах. Ламинарное движение крови • Почти во всех отделах сосудистой системы кровь двигается цилиндрическими слоями. Такое движение крови имеет название ламинарного. Форменные элементы крови составляют центральный, осевой поток, в котором эритроциты находятся в центре, а плазма двигается возле сосудистой стенки. Чем более малый диаметр сосуда, тем ближе форменные элементы находятся к сосудистой стенке и тем более тормозится движение крови. Турбулентное движение крови Кроме ламинарного движения крови существует еще и турбулентное движение с характерными завихрениями. Такое движение крови обычно возникает в местах разветвления или сужения артерий, в участках изгибов сосудов. Это создает дополнительное сопротивление для движения крови в сосудах. Формула Пуазейля и ее производные • Если бы кровь двигалась по системе жестких труб, то соотношение между давлением и характером течения жидкости можно было бы определить формулой Пуазейля: r 4 * P Q , 8 * l • • • • • • где Q - объем протекающей жидкости через трубку радиусом r под давлением Р за единицу времени; l - длина трубки; н- вязкость жидкости. Как известно, вязкость жидкости определяется силой, какая возникает между отдельными ее слоями и выражается в относительных единицах, в сравнении с водой (вязкость воды принимается за 1). У человека вязкость крови равняется 4-5 относительных единиц. При замене выражения (пропускная способность трубки) на обратную величину - сопротивление (R) получаем одно из основных уравнений гемодинамики: 8l R . r где l – длинна сосуда; η – вязкость крови; •4 πτ –диаметр сосуда. Основное сопротивление сосудистой системы сосредоточено в прекапиллярной части, в мелких артериях и артериолах. Гемодинамические парадоксы • • • • • 1. В случае протекания крови через сосуды диаметром более малым 1 мм вязкость крови уменьшается. Здесь зависимость прямо пропорциональна - чем меньший диаметр, тем меньшая вязкость. Это так называемый феномен Фареуса-Линдквиста. В этом случае вязкость очевидно уменьшается за счет продольной ориентации эритроцитов относительно оси сосуда. Такая эритроцитарная цепочка передвигается в оболочке из плазмы, которая имеет низкую вязкость. 2. Установлено, что вязкость крови уменьшается с увеличением скорости ее протекания. Это связано с центральным размещением эритроцитов в потоке. З. Обьем крови, который выбрасывается сердцем заполняет сосудистую систему. Новая порция крови сможет поместиться только за счет розтягнення сосудов. И чем меньше она растягивается, тем большее сопротивление необходимо перебороть сердцу, чтобы кровь текла сосудистым руслом. • Функциональные типы сосудов 1. Компенсирующие или амортизирующие сосуды - это аорта, крупные артерии. В их стенке преобладают эластичные волокна. Их функция прежде всего - это превращение толчкообразных выбросов крови из сердца в равномерный ток крови. • 2. Резистивные сосуды или сосуды сопротивления конечные артерии, артериолы, они находятся в состоянии постоянного тонуса и могут изменять величину просвета. Тонус сосудов состоит из двух компонентов - базального и вазомоторного. Базальный компонент сосудистого тонуса определяется структурными особенностями (наличием коллагеновых волокон) и миогенним фактором - той частью сокращения сосудистой стенки, которая возникает в ответ на розтягнення ее кровью. Вазомоторный компонент тонуса зависит от сосудосуживающей симпатической инервации. Функциональные типы сосудов • • Между резистивними сосудами и капиллярами выделяют сосудысфинктеры, или прекапиллярные сфинктеры. Они регулируют количество открытых (функционирующих) капилляров. 4. Обменные сосуды - капилляры - здесь происходит обмен разных веществ и газов между кровью и тканевой жидкостью. Стенка капилляров состоит из одного слоя клеток. Способность к сокращению у капилляров отсутствует, величина их просвета зависит от давления в резистивних сосудах. Функциональные типы сосудов • 5. Емкостные сосуды составляют венулы и вены. Здесь находится 75 % циркулирующей крови. • 6. В некоторых участках тела (кожа ушей, носа) выделяют шунтирующие сосуды - это артериально-венозные анастомозы, по которых кровь переходит из артериол в венулы, проходя капилляры. Артериальное давление - это давление, которое делает кровь в артериальных сосудах организма. Он отображает взаимодействие многих факторов: первая группа факторов - сердечные: систоличний объем сердца, скорость выбросов крови из желудочков, частота сердечных сокращений; вторая группа факторов -сосудистые: эластичность компенсирующих артерий, тонус резистивних сосудов, объем емкостных сосудов; третья группа факторов кровяные: объем циркулирующей крови, вязкость крови, гидростатическое давление крови. Виды артериального давления : • • • • • • • • • • 1. Систолическое или максимальное давление - это давление, которое создается в результате систолы левого желудочка. У взрослых он должен быть не выше 139 мм рт.ст. 2. Боковое или истинное систолическое давление - это давление, которое делает на боковую стенку артерии кровь во время систолы. 3. Ударное давление (геодинамичний удар) - это давление, необходимое для преодоления сопротивления тока крови артериями. Он выражает кинетическую энергию тока крови. Определяется как разница между систоличним и боковым давлением. 4. Диастолическое или минимальное давление - наименьшая величина давления крови в конце диастолы. Уровень диастолического давления в основном определяется величиной тонуса резистивних сосудов. У взрослых людей это давление должно быть не выше 89 мм рт.ст. 5. Пульсовое давление - это разница между величинами систолического и диастолического давления. 6. Результирующее давление - середнединамическое давление, которое определяется за формулой Хикема: Pc Pd P Pd , 3 Для определения идеального давления у людей в зависимости от возраста рекомендуются формулы Волынского согласно которых: Систолическое давление = 102 + (0,6 * возраст) мм рт.ст. Диастолическое давление = 63 + (0,4 * возраст) мм рт.ст. КЛАССИФИКАЦИЯ ГИПЕРТЕНЗИЙ ПО УРОВНЮ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ В СООТВЕТСТВИИ С РЕКОМЕНДАЦИЯМИ ВОЗ (1999 ГОД) Категория Уровень артериального давления САД, мм рт.ст. ДАД, мм рт.ст. Оптимальное АД < 120 < 80 Нормальное АД < 130 <85 Высокое-нормальное АД 130-139 85-89 Гипертензия І ст (мягкая) 140-159 90-99 140-149 90-94 160-179 100-109 Гипертензия ІІІ ст (тяжелая) >180 >110 Ізолированная систолическая гипертензия Подгруппа - пограничная гипертензия >140 <90 140-149 <90 Подгруппа – пограничная гіпертензія Гипертензия ІІ ст (умеренная) Методика измерения артериального давления по методу Короткова Механизм формирования тонов Короткова ПАЛЬПАТОРНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ АРТЕРІАЛЬНОГО ПУЛЬСА •5 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. А. radialis A. ulnaris A. brachialis A. carotica communis А. temporalis A. femoralis A. dorsalis pedis A. tibialis posterior •4 •3 •1 •2 •6 •8 •7 Графический метод исследования артериального пульса • • На сфигмограмме различают: крутой подъем, восходящее колено анакроту (ana - движение вверх, crotos - удар), который переходит в нисходящее колено - катакроту (cata - вниз), которая имеет дополнительную волну - дикротичну. Анакрота отвечает открытию полулунных клапанов и выхода крови в аорту. Катакрота возникает в конце систолы желудочка, когда давление в нем начинает падать. Нисходящее колено имеет выемку инцизуру и дополнительную волну вторичный, или дикротичний подъем, который совпадает с закрытием полулунных клапанов аорты и отражением крови от них. Свойства артериального пульса • • • • • • 1.Частота - это количество пульсовых ударов за единицу времени, например, за одну минуту. В норме она ровна количеству сердечных сокращений, то есть 75±15. 2.Ритм. В здоровых людей сокращения сердца и пульсовые волны идут одна за другой через ровные промежутки времени. Тогда говорят, что пульс ритмичен. Если промежутки времени между пульсовыми ударами неодинаковы, то пульс называется аритмичным. 3. Напряжение. О напряжении пульса судят по силе, которую следует приложить к пульсирующей артерии, чтобы наступило полное исчезновение пульса. Различают напряженный и мягкий пульс. Определение этого свойства страдает субъективизмом. 4. Наполнение - отображает наполнение исследуемой артерии кровью. Зависит от объема сосудистого русла, количества циркулирующей крови. Различают полный и неполный пульс. Определение этого свойства страдает субъективизмом. 5. Величина или величина пульсового толчка - это понятие объединяет такие свойства как напряжения и наполнения, оценивается сфигмографично. При сфигмограммой различают большой, нормальный, малый, нитевидный пульс. 6. Форма - определяется скоростью пульсового расширения и спадения артерии. Оценивается сфигмографически. Различают быстрый, медленный пульс. Микроциркуляторное русло состоит из трех звеньев: • Первое звено обеспечивает циркуляцию крови и включает 6 компонентов: артериолы, прекапиляри, капилляры, посткапилярные венулы, венулы и артериоло-венулярни анастомозы. Это звено имеет название гемомикроциркуляторного русла. Артериолы - это концевые отделы артериальной кровеносной системы с наиболее выраженными резистивными функциями. Характерная черта их стенки наличие слоя гладкомышечных клеток. Артериолы вместе с прекапиллярами обеспечивают формирование периферического сопротивления сосудов и поддержки артериального давления. Второе звено - это транспорт веществ в интерстиции тканей. Четкого представления об их организации еще не сложилось. Описаны такие пути транспорта тканевой жидкости: перикапиллярный и паравазальный . Интерстициальные пространства заполнены гелем, коллагеновыми волокнами, которые направляют перемещение тканевой жидкости, а также макрофагальными и имунокомпонентными клетками. В интерстиции создается определенное гидростатическое и онкотическое давление. • Третье звено - лимфатические капилляры, так называемое - корень лимфатической системы. Их стенки тоньше стенок гемокапилляров и, как правило, не имеют базальной мембраны. Межэндотелиальные щели - основной путь проникновения тканевой жидкости в просвет лимфатических капилляров. Эти щели могут расширяться. Лимфатические капилляры начинаются пальцеобразными выростами, или петлеобразными образованиями. На некотором расстоянии от начала капилляра в его просвете появляются клапаны, которые определяют направление тока лимфы. Строение капилляра • Стенка капилляров имеет две оболочки: внутреннюю эндотелиальную и внешнюю базальную. На уровне капилляров осуществляется обмен жидкостит, газов и питательных веществ между кровью и клетками организма. ТИПЫ КАПИЛЛЯРОВ • 1. Соматические эндотелиальная и базальная мембраны непрерывные. Пропускают воду и растворенные в ней минеральные вещества. Локализуются эти капилляры в коже, мышцах, коре больших полушарий. ТИПЫ КАПИЛЛЯРОВ • 2. Висцеральные - в их стенке есть окошки "фенестры" - в эндотелии сплошная базальная мембрана. Находятся эти капилляры в почках, системе пищеварения, эндокринных железах. ТИПЫ КАПИЛЛЯРОВ • 3. Синусоидные эндотелиальная мембрана фенестрованна и почти отсутствует базальная мембрана. Через их стенку легко проходят макромолекулы, форменни элементы. Локализуются эти капилляры в костном мозге, печени, селезенке. • Вены - сосуды, которые несут кровь из органов, тканей к сердцу в правое предсердие. Исключение составляют легочные вены, которые несут артериальную кровь от легких в левое предсердие. • Совокупность всех вен составляет венозную систему. • Различают поверхностные и глубокие вены. Поверхностные вены называют еще кожными, поскольку размещенные в подкожно-жировой клетчатке. Глубокие вены сопровождают артерии, почему и получили название вен-спутниц. Для вен характерная высокая способность к розтяжению и относительно низкая эластичность. Внутренняя поверхность большинства вен, за исключением мелких венул, вен системы ворот и полых вен, имеет складки внутренней оболочки клапаны. Кровь в венозной системе двигается против силы притяжения, которое содействует развитию застоя. Механизмы обеспечения движения крови в венах • 1. Движение крови обусловлено разницей давления в венозной системе. Кровь течет из области высокого давления, которое создается работой сердца, в область низшего давления. • 2. Большая роль в обеспечении движения крови в венах принадлежит негативному давлению в грудной клетке. При вдохе увеличивается объем грудной клетки и расширяются полые вены. Этим самым облегчается приток венозной крови к сердцу. Влияние дыхательных движений на венозное кровообращение называется дыхательным насосом. Механизмы обеспечения движения крови в венах •3. Определенное влияние на кровоток в венах имеет сокращение скелетных мышц, которые сжимают вены. При этом давление в них повышается и благодаря наличию клапанов, которые предупреждают отток крови к капиллярам, кровоток имеет направление к сердцу. Это явление получило название мышечного насоса. •4. Диафрагмальный насос. Во время вдоха диафрагма сокращается и жмет на внутренние органы. Из них выжимается кровь в воротную вену, и которая дальше течет в полую. •5. В движения крови в венах играют определенную роль и перистальтические сокращения стенок некоторых вен. В венах печени такие сокращения возникают с частотой 2-3 за минуту. Методы измерения венозного давления •Измерение венозного давления (флеботонометрия) дает информацию о деятельности правого желудочка и осуществляется прямым и непрямым способами. Прямое измерение проводят с помощью флеботонометра, который являет собой водяной манометр. •Манометрическую стеклянную трубку с делениями от 0 до 250 мм перед измерением стерилизуют и наполняют стерильным физраствором. Прибор устанавливают так, чтобы нулевая метка шкалы была на уровне правого предсердия (нижний край грудной мышцы). Прокалывают локтевую вену, в горизонтальном положении обследуемого, и иглу соединяют через трубочку с манометром. Наблюдают за уровнем поднятие раствора в манометрической трубке. Венозное давление у здорового человека колеблется от 50 до 100 мм вод. ст. и одинаковый на обеих руках. ФЛЕБОГРАФИЯ • • • • • • Флебограмма состоит из: Волна а - предсердная - обусловленная сокращением правого предсердия, во время чего прекращается отток крови из вен. Волна с - обусловлена передачей пульсации сонной артерии на вену в начале систолы. Волна х - возникает во время систолы желудочков, когда наполняется правое предсердие и вены опоражниваются и спадаются. Волна v - желудочковая - возникает при наполненных предсердиях кровью, которая препятствует опорожнению вен. Это отмечается при изометрическом расслаблении желудочков. Волна y - обусловлена поступлением крови в правое предсердие, в результате чего возникает спадание вен. Определение функционального состояния поверхностных вен •Проба Троянова-Тренделенбурга • В горизонтальном положеннии обследуемого поднять ногу вверх для освобождения от крови вен и в верхней трети бедра наложить джгут. •Обследуемый встает, джгут снимают. •При функциональной неполноценности поверхностных вен наблюдается их быстрое заполнение кровью. Определение функционального состояния перфорантных вен • Проба Шейниса. • В лежачем положеннии на спине, после освобождения от крови поверхностных, наложить 3 джугта: у верхней и середней трети бедра и под коленным суставом. • Обследуемый встает . • Быстрое наполнение вен между джгутами или на голени указывает на неполноценность клапанов перфорантных вен в этих зонах. Определение функционального состояния глубоких вен • Функциональное состояния глубоких вен определяют с помощью маршевой пробы (Дельбе-Пертеса). • В стоячео положении наложить джгут над коленом, обеспечив застой крови в поверхностных венах. • Обследуемый ходит 5-10 мин. • Обратить внимание, освобождаются ли от крови поверхностные вены голени. В норме застойные вены должны быстро освободится от крови. Влияние продуктов метаболизма на просвет сосудов Накопление ионов водорода пирровиноградной и молочной кислот, снижение напряжения кислорода и увеличение напряжения СО2 в тканях Снижение тонуса прекапиллярных сфинктеров Разширение артериол Увеличение кровотока в органах Значение механо- и хеморецепторов в регуляции тонуса сосудов •От механорецепторов дуги аорты чувствительная информация передается левым депресорним (аортальным) нервом, ветвью блуждающего нерва к продолговатому мозгу. •В месте разветвления общей сонной артерии на внутреннюю и внешнюю находится каротидный синус. Возбуждение от механорецепторов зоны каротидного синуса идет синокаротидным нервом (ветвью языкоглоточного нерва) к продолговатому мозгу. Характеристика афферентного звена • Чувствительная инервация сердца и сосудов представленная нервными окончаниями. Рецепторы за своей функцией разделяют на механорецепторы, реагирующие на смену артериального давления и хеморецепторы, чувствительные к изменению химического состава крови. Раздражителем механорецепторов является собственно не давление, а скорость и степень розтягнення тканей, нарастающими или пульсовыми колебаниями кровяного давления. • Ангиорецепторы размещены во всей сосудистой системе и составляют единственное рецепторное поле, их набильше скопление находится в основных рефлексогенных зонах: аортальной, синокаротидний, в сосудах легочного круга кровообращения. В ответ на каждое систоличне повышение артериального давления механорецепторы этих зон генерируют залп импульсов, которые исчезают при диастоличному снижении давления. Минимальный порог возбуждения механорецепторов - 40 мм рт.ст., максимальный - 200 мм рт.ст. Повышение давления выше этого уровня не ведет к дополнительному учащению импульсации. Центральное звено в регуляции сосудистого тонуса • Центральные механизмы, которые регулируют взаимодействие между величиной сердечного выброса и тонусом сосудов, осуществляются за счет совокупности нервных структур, которые принято называть вазомоторным центром. Структуры, которые относятся к вазомоторному центру, локализуются в спинном, продолговатом мозге, гипоталамусе, коре больших полушарий. • Спинальний уровень регуляции находится в боковых рогах грудных и первых поясничных сегментов и представленный нервными клетками, аксоны которых образуют сосудистосужающие волокна. Эти нейроны поддерживают свой уровень возбудимости в основном за счет импульсов от вышележащих структур нервной системы. • Сосудистодвигательный центр продолговатого мозга является основным центром регуляции кровообращения. Размещен он на дне четвертого желудочка в его верхней части. Сосудистодвигательный центр разделяется на прессорную и депрессорную зоны. Прессорная зона обеспечивает повышение артериального давления. Это связано с увеличением тонуса резистивних сосудов. Параллельно растут частота и сила сердечных сокращений и соответственно минутный объем кровотока. Регуляторное влияние нейронов прессорной зоны, осуществляется путем повышения тонуса симпатической нервной системы на сосуды и сердце. • Депрессорная зона способствует снижению артериального давления, уменьшению деятельности сердца. Она является местом переключения импульсов, которые поступают сюда из механорецепторов рефлексогенных зон и вызывают центральное торможение тонических разрядов вазоконстрикторов. Параллельно информация из этой зоны парасимпатическими нервами поступает к сердцу, что вследствие чего уменьшается ЧСС и ударный объм крови. Кроме этого, депресорна зона вызывает рефлекторное торможение прессорной зоны. Нервное эфферентное звено регуляции сосудистого тонуса • Нервный механизм эфферентной регуляции кровообращения осуществляется, во-первых, при участии преганглионарных симпатических нейронов, тела которых размещены в передних рогах грудного и поясничного отделов спинного мозга и постганглионарных нейронов, которые лежат в пара- и превертебральных симпатических ганглиях. Особенности влияния катехоламинов на просвет сосудов •Мозговый слой надпочечников •Адреналин Взаимодействие с β-адренорецепторами сосудистой стенки Розширение сосудов •Норадреналин Взаимодействие с α-адренорецепторами сосудистой стенки Розширение сосудов мышц, мозга, сердца Взаимодействие с α-адренорецепторами сосудистой стенки Сужение сосудов кожи, органов пищеварения, почек и легких Характер влияния вазопрессина (АДГ) на сосудистый тонус и объем циркулирующей крови Повышение осмолярности крови Образование вазопрессина Нейрогипофиз Осморецепторы гипоталамуса Супраоптичесое ядро гипоталамуса Выделение вазопрессина в кровь Взаимодействие с V2-рецепторами клеток дистальных канальцев почек Взаимодействие с V1-рецепторами сосудистой стенки Повышение активности гиалуронидазы Усиление реабсорбции воды в почках Увеличение объема циркулирующей Сужение артериол Повышение артериального Ренин–ангиотензинальдостероновая система Клетки печени ЮГ-клетка почки Ангиотензиноген Ренин Ангиотензин І Ангиотензинконвертирующий фермент Ангиотензин ІІ Вазоконстрикция Ангиотензин ІІІ Повышение АД Надпочечники Альдостерон Реабсорбция воды в почках Задержка воды Изменение просвета сосудов при рефлекторных влияниях из хеморецепторов • Рефлексы из хеморецепторов аортальных и синокаротидных телец на сердечно-сосудистую систему нельзя отнести подобно рефлексам из механорецепторов, к истинной ауторегуляции кровообращения, они вызывают незначительные сдвиги в системе кровообращения. Адекватными раздражителями для хеморецепторов является снижение напряжения О2, повышения напряжения СО2 и увеличение концентрации ионов Н+ в крови. В обеспечении хеморецепторных рефлексов принимают участие те же структуры, что и соответствующих механорецепторов. Вследствие этого возникает рефлекторное повышение частоты сердечных сокращений и сужения сосудов. И наоборот, при насыщении крови кислородом, снижении напряжения СО2 и уменьшении концентрации ионов Н+ возникает уменьшение частоты сердечных сокращений и расширения сосудов. Изменения кровообращения при изменении положения тела Переход из вертикального положения тела в горнизонтальное Увеличение притока крови к сердцу Увеличение ударного объема Увеличение импульсации от механорецепторов дуги аорты Активация депрессорного отдела сосудистодвигательного центра Угнетение прессорного отдела сосудистодвигательного центра Уменьшение ЧСС и силы сердечных сокращений, росширение сосудов Изменения кровообращения при изменении положения тела Переход из горизонтального положения тела в вертикальное Депонирование крови в венах нижней половины тела Уменьшение притока крови к сердцу Уменьшение ударного объма Уменьшение импульсации от механорецепторов дуги аорты Активация прессорного отдела сосудистодвигательного центра Увеличение частоты и силы сердечных сокращений, сужение сосудов Восстановление кровотока при кровопотере Кровопотеря Уменьшение импульсации от механорецепторов и увеличение от хеморецепторов дуги аорты и каротидного синуса Усиление влияния симпатических нервов на сердце Увеличение частоты и силы сердечных сокращений Активация прессорного отдела сосудистодвигательного центра Сужение сосудов и уменьшение емкости сосудистого русла Уменьшение фильтрации в почечных клубочках Активация ренинангиотензинальдостероновой системы Ангиотензин ІІ Увеличение реабсорбции Na+ и воды Увеличение ОЦК •Спасибо за внимание !
