Микробиологический мониторинг как важная составляющая

Микробиологический мониторинг
как важная составляющая борьбы с
инфекциями, связанными с
оказанием медицинской помощи
Коллектив авторов:
Колосовская Елена Николаевна
Светличная Юлия Сергеевна
Кафтырева Лидия Алексеевна
13.09.2013
База данных (WHONET, 5.4) о структуре микроорганизмов, в
СПб ГБУЗ стационарного типа (154910 штаммов),
2012
Микроорганизмы
2011
2010
2009
абс.
%
абс.
%
абс.
%
абс.
%
1.S. aureus
6966
12,6
6625
13,2
5633
21,5
3259
14,06
2. E. coli
5106
9,2
4429
8,8
3380
12,9
3266
14,03
3. S.epidermidis
2857
5,2
2800
1809
6,9
1577
6,79
4. K. pneumoniae
3371
6,1
2359
4,7
1486
5,6
1249
5,68
5. E. fаecalis
2119
3,8
2054
4,1
1338
5,1
1318
5,38
6. S.viridans
2571
4,6
1884
3,8
1237
4,7
1066
4,59
7. P.aeruginosa
2539
4,6
2191
4,4
1180
4,5
1058
4,56
8. A.baumanii
2259
4,1
1771
3,5
887
3,4
948
4,08
9. C.albicans
1142
2,1
1127
2,2
760
2,9
881
3,79
Всего ведущих
микроорганизмов
28930
52,3
25240
50,4
17710
67,5
14622
63,0
55 414
100
50 096
100
26 179
100
23 221
100
Всего штаммов
штаммов
5,6
Система надзора и контроля за
антимикробной резистентностью в Европе
К «индикаторным», «проблемным», «клинически
значимым» относят:
• Метициллинрезистентные S. aureus (MRSA)
• K. pneumoniae и E. coli, продуцирующие
• ß-лактамазы расширенного спектра (БЛРС)
• P. aeruginosa, резистентные к карбапенемам
• S. pneumoniae, резистентные к пенициллину
Устойчивость таких штаммов к бета-лактамам,
а также ассоциированная резистентность к препаратам
других групп приводит к неэффективности
антибактериальной терапии.
• E. faecalis, E.fecium, резистентные к ванкомицину
Оценка результатов определения
чувствительности к АМП
Отнести штамм к категории (S, I, R)
на сравнении
результатов тестирования
с существующими
• –Основано
основано
на сравнении
полученных2.
утвержденными «пограничными значениями» (clinical breakpoints)
Вероятный механизм резистентности?
(подтверждающие тесты, ПЦР…)
Провести экспертную оценку результатов
Основана на знании механизмов резистентности и на результатах
клинических исследований интерпретировать результат на всю группу
АМП
4
Canton. Curr Opininion Microbiol ,2006.9:466
Резистентность к цефалоспоринам 3-4 пок. и
продукция ESBL у нозокомиальных энтеробактерий
73,7
69,8
Все (n=1032)
89,4
89,4
K.pneumoniae (n=369)
67,8
67,4
% штаммов
E.coli (n=304)
Proteus mirabilis (n=77)
49,4
Enterobacter spp (n=139)
58,4
71,9
57,6
S.marcescens (n=59)
62,7
47,5
Citrobacter spp. (n=18)
83,3
66,7
42,4
40,9
Другие (n=66)
0
10
20
30
ESBL+, %
40
50
60
70
ЦРС-R, %
По данным НИИ антимикробной химиотерапии «СГМА Росздрава», Смоленск
исследование "РЕВАНШ" 2006-2007, 35 центров, 26 городов РФ
80
90
100
Частота выделения K.pneumoniae, резистентных к
АМП, в многопрофильных стационарах СПб, 2009-2012 г.
реанимация
99,4
97,6 97,9
100
94,4
90,5
другие отделения
93,1
89,4
84,5
90
на 100 исследований
79,6
82,1
80
68,5
67,7
70
62,3
60
50
40
30
20
2,8
10
2,2
1,4
2,7
от
ак
си
м
Ц
еф
еп
им
И
м
ип
ен
ем
М
ер
оп
ен
ем
А
м
ик
ац
ин
Ге
нт
ам
Ц
иц
ип
ин
ро
ф
ло
кс
ац
ин
Ц
еф
ик
ла
в
м
ок
с
А
А
м
пи
ц
ил
л
ин
0
72,8
Резистентность к антибиотикам штаммов K.pneumoniae,
устойчивых к цефалоспоринам 3 поколения
(WHONET, Санкт-Петербург)
100
100
100
На 100 исследуемых штаммов
70.3
64.8
70
60
43.4
40
30
20
10
0
76.8
74.3
80
50
86.0
88.4 87.4
86.1
90
9.0 6.9
81.5
2010
2011
2012
Клинический материла
Гной Катетер
7%
7%
Кровь
7%
Мокрота
23%
желчь
3%
Моча
53%
Результаты изучения
механизмов резистентности к ЦСР 3 пок. и
карбапенемам
•
E.coli – продукция «классической» БЛРС
• K.pneumoniae – продукция БЛРС (92,6%),
AmpC (6,7%),
Устойчивость к карбапенемам
(металло-β-лактамазы) – (2,0%) – не VIM, IMP
NDM-1 !!! (одновременно в 4-х стационарах)
Пути распространения штаммов микроорганизмов,
продуцирующих NDM-1
черным цветом отмечены страны-эпицентры,
серым – страны, где зарегистрирован завоз
В Греции – более 50%; в Италии – от 25до 50%
Особенности NDM
4. Большой «резервуар» таких микроорганизмов:
в странах Индийского субконтинента проживает более 1,4 млрд.
человек. В Пакистане до 20% населения могут быть
носителями NDM-1-продуцирующих штаммов.
5. Уровень устойчивости к карбапенемам у штаммов,
продуцирующих NDM-1, колеблется от 0,25 до более 64 мг/л,
что затрудняет детекцию.
6. Плазмиды, несущие ген blaNDM-1, могут содержать
большое количество генов резистентности, в том числе др.
карбапенемаз (OXA-48, VIM), цефалоспориназ и БЛРС, а
также генов устойчивости к аминогликозидам, макролидам,
рифампицину, сульфометоксазолу, тем самым являясь
источником панрезистентности.
Многие штаммы остаются чувствительными только к
колистину, тайгециклину и фосфомицину.
Особенности NDM
1. Ген blaNDM-1 связан не с одним клоном, а с
неродственными штаммами и видами, выявлен у E.coli
и K.pneumoniae , менее распространен у др.
энтеробактерий.
2. Гены выявлены в окружающей среде (водопроводная
вода и вода поверхностных водоемов) в Индии и во
Вьетнаме.
3. Частое приобретение гена blaNDM-1 K.pneumoniae
(типичный возбудитель ВБИ) , а также E.coli (основной
возбудитель внебольничных инфекций и диарей у детей
в Индии).
NDM-1 выявлены у E.coli ST-типа 131, который
является признанным возбудителем внебольничных
инфекций и характеризуется способностью
продуцировать CTX-M-15.
Проблема резистентности, обусловленной
приобретенными карбапенемазами
 Продукция приобретенных карбапенемаз –
– самый эффективный механизм резистентности
к карбапенемам
 Данный механизм АБ-резистентности имеет особое
клиническое и эпидемиологическое значение
• Возможности терапии инфекций, вызванных карбапенемрезистентными возбудителями, критически ограничены
• Гены приобретенных карбапенемаз ассоциированы
с мобильными генетическими элементами, некоторые
выявлены у эпидемических клонов => опасность широкого
распространения
K.pneumoniae и E.coli,
нечувствительные к карбапенемам
• Выявлены в 4-х больницах (для взрослых);
в 5-ти больницах – не зарегистрированы
- K.pneumoniae, продуцирующие NDM-1 (более 50)-
только в Санкт-Петербурге
(моча-53%, мокрота-23%, кровь -7%, ГСИ, желчь– 7%)
стационары: - крупный септический центр
- крупный реабилитационный центр
- отделение онкогематологии
- обычный стационар
Микробиологический мониторинг
в ЛПУ объединяет усилия:
микробиологов
СИСТЕМА
ИНФЕКЦИОННОГ
О
КОНТРОЛЯ
Клинических
фармаколог
ов
ИК
Лечащих врачей
Госпитальных
эпидемиологов